Stratificazione del rischio. Stratificazione del rischio in chirurgia cardiovascolare. II. Danni agli organi bersaglio

Questa scala si basa sul famoso modello Framingham e viene utilizzata per valutare il rischio cardiovascolare totale a dieci anni e influenza la tattica del trattamento e la selezione di alcuni farmaci. Al contrario, mostra non solo il rischio di morte per malattie cardiovascolari malattie vascolari... La stratificazione del rischio totale determina la possibilità di qualsiasi evento cardiovascolare: la comparsa di una nuova malattia e la morte per qualsiasi causa cardiaca entro i prossimi 10 anni. La valutazione del rischio può essere effettuata solo al termine di un esame completo. Allo stesso tempo, a basso rischio - meno del 15%, media 15-20%, alto 20-30% e molto alto oltre il 30% corrispondono.
Nella maggior parte dei casi, questa scala richiede tempo e risorse mediche per essere utilizzata. Pertanto, il post è destinato più al personale medico e agli studenti di medicina.

Criteri di stratificazione del rischio

Nota: * nella diagnosi della SM vengono utilizzati i criteri specificati in questa tabella nella sottosezione "Sindrome metabolica".

Stratificazione del rischio nei pazienti ipertesi *

Nota:
* L'accuratezza della determinazione del rischio cardiovascolare generale dipende direttamente dalla completezza dell'esame clinico, strumentale e biochimico del paziente. Senza dati ecografici cardiaci e vascolari per diagnosticare LVH e ispessimento della parete (o placca) delle arterie carotidi, fino al 50% dei pazienti ipertesi può essere erroneamente classificato come rischio basso o medio invece che alto o molto alto;
** Inserisci. - rischio aggiuntivo

Abbreviazioni e spiegazione dei termini:
PA - pressione arteriosa: superiore - sistolica (SBP) e inferiore - diastolica (DBP).
impulso BP = SBP - DBP (normalmente 60 mm Hg e meno).
DLP - dislipoproteinemia: qualsiasi disturbo nel metabolismo dei grassi nel corpo.
TC, colesterolo totale. Il suo aumento è spesso interpretato come DLP nelle piccole città.
Colesterolo LDL - colesterolo lipoproteico a bassa densità, colesterolo aterogenico, "colesterolo cattivo". Un aumento di questo indicatore è attualmente più correlato con un aumento del rischio ed è più spesso stimato. È il colesterolo LDL che si deposita nelle pareti delle arterie, formando placche. Altri tipi di colesterolo non si depositano praticamente nei vasi.
Colesterolo HDL - colesterolo lipoproteico ad alta densità, colesterolo non aterogenico, "colesterolo buono". Non solo non si deposita nelle pareti dei vasi sanguigni, ma rallenta anche la penetrazione del colesterolo LDL nella parete vascolare. Una diminuzione di esso, insieme ad un aumento del colesterolo LDL, aumenta il rischio.
TG - trigliceridi. Possono essere depositati nella parete vascolare, come il colesterolo LDL.
Glucosio plasmatico - il risultato di un esame del sangue per il glucosio ("zucchero") "punta delle dita".
IGT - ridotta tolleranza al glucosio. Una condizione in cui la glicemia a digiuno è normale e dopo un pasto / carico di glucosio è aumentata.
CVD - malattie cardiovascolari.
AO - obesità addominale.
OT - circonferenza della vita.
SD - diabete.
SM - sindrome metabolica (o "quartetto della morte") - aumento del glucosio + aumento della pressione sanguigna + metabolismo lipidico alterato + obesità addominale.
LVH - ipertrofia ventricolare sinistra. L'ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro è quasi sempre un fattore sfavorevole.
Il segno di Sokolov-Lione (la somma di S in V1 e il rapporto tra R in V5 e R in V6), così come il prodotto di Cornell (la somma di R in AVL e S in V3, moltiplicata per la durata QRS) sono calcolato dall'ECG.
Ultrasuoni - esame ecografico.
L'ecocardiografia è il nome corretto per l'ecografia del cuore.
LVMI - indice di massa miocardica ventricolare sinistraTIM è lo spessore delle arterie intima-media. In generale, questo è lo spessore dello strato interno delle arterie. Più grande è la placca aterosclerotica, più grande è.
La velocità di propagazione dell'onda impulsiva viene misurata da un apposito dispositivo.
Indice caviglia/spalla - Il rapporto tra la circonferenza della caviglia e la circonferenza della parte superiore del braccio.
GFR è la velocità di filtrazione glomerulare. Quelli. quanto velocemente i reni convertono il plasma sanguigno in urina.
Formula MDRD (mg / dl / 1,72 mq) (Non adatto a bambini di età inferiore a 18 anni e anziani di età superiore a 70 anni, nonché per la valutazione della salute dei reni):

CHF - insufficienza cardiaca cronica.
RF - i fattori di rischio sono elencati nell'intestazione appropriata.
POM - danno agli organi bersaglio. Disfunzione dei singoli organi dovuta a ipertensione arteriosa.
ACS - le condizioni cliniche associate compaiono quando i POM diventano una malattia separata.
AH - ipertensione arteriosa.
Il rischio aggiuntivo significa che per qualsiasi variante di fattori di rischio, danno d'organo bersaglio e condizioni cliniche associate, il rischio di un evento cardiovascolare sarà superiore alla media nella popolazione.

Esistono due scale per valutare il rischio di CVD: una scala basata sui risultati dello studio di Framingham, che consente di calcolare il rischio a 10 anni di eventi coronarici maggiori (morte per malattia coronarica, infarto miocardico non fatale) e il PUNTEGGIO scala (Systematic Coronary Risk Evaluation), che consente di determinare il rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari fatali. La scala SCORE è progettata per determinare la strategia prevenzione primaria tra i pazienti della popolazione europea. Tiene conto del rischio non solo di malattia coronarica, ma di tutti gli eventi cardiovascolari, tenendo conto dei fattori di rischio coronarici e non coronarici.

Per valutare il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, è ottimale utilizzare la scala SCORE, fornita nelle linee guida europee per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.

SCORE Sistema di valutazione del rischio

Tutti questi indicatori di questo sistema sono stati calcolati sulla base dei dati di 12 studi epidemiologici europei. Il sistema è rappresentato da due tabelle per il calcolo del rischio nei paesi a basso e alto livello di rischio. Oltre alla divisione del colore per livello di rischio, ogni cella del grafico contiene un numero per una valutazione quantitativa del rischio più accurata. L'indicatore di rischio è la probabilità di morte per CVD nei prossimi 10 anni di vita di un paziente. Una cifra del 5% o più è accettata come un rischio elevato.

Gruppi di pazienti prioritari per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (linee guida europee 2003):

1. Pazienti con manifestazioni di aterosclerosi coronarica, periferica o cerebrale.
2. Pazienti senza sintomi di CVD, ma con un alto rischio di sviluppare eventi vascolari fatali a causa di:
   • una combinazione di diversi fattori di rischio (la probabilità di sviluppare eventi vascolari fatali nei prossimi 10 anni è ≥ 5%)
   • Fattori di rischio singoli significativamente pronunciati (colesterolo totale ≥ 8 mmol/l, colesterolo LDL ≥ 6 mmol/l)
   • PA ≥ 180/110 mmHg. Arte.
   • diabete mellito di tipo 2 o di tipo 1 con microalbuminuria.
3. Parenti stretti di pazienti con sviluppo precoce CVD.

Di seguito sono riportate le tabelle colorate per il calcolo del rischio CVD. Tengono conto del sesso del paziente, dell'età, del livello di colesterolo totale, della pressione sanguigna, del fumo. In verde si nota un rischio basso, marrone scuro - alto (Tabella 3).

Tabella 3. Tabella del rischio cardiovascolare fatale a 10 anni (European Society of Cardiology, 2003 (12 coorti europee, inclusa la Russia))

Va notato che il rischio di CVD calcolato da SCORE può essere sottostimato quando:

• Visita di un paziente anziano
• Aterosclerosi preclinica
• Eredità sfavorevole
• Diminuzione del colesterolo HDL, aumento di TG, CRP, apoB/Lp (a)
• Obesità e inattività fisica.

Criteri per determinare la gravità del rischio CVD

: la presenza di 2 o più fattori di rischio in combinazione con cardiopatia ischemica (infarto miocardico, angina pectoris instabile, angina pectoris stabile, precedente intervento di bypass coronarico o angioplastica coronarica transluminale, ischemia miocardica clinicamente significativa documentata). Ad alto rischio si intende anche la presenza di 2 o più fattori di rischio in associazione a patologie equivalenti in termini di rischio di malattia coronarica: aterosclerosi periferica degli arti inferiori, aneurisma aortico, aterosclerosi delle arterie carotidi (attacco ischemico transitorio o ictus dovuto a danno alle arterie carotidi o restringimento del lume dell'arteria carotide > 50%), diabete mellito. Il rischio di sviluppare una grave malattia coronarica entro 10 anni è > 20%.

: la presenza di 2 o più fattori di rischio. Il rischio di sviluppare una grave malattia coronarica entro 10 anni è del 10-20%.

la presenza di 2 o più fattori di rischio. Il rischio di sviluppare una grave malattia coronarica entro 10 anni<10%.

: 0-1 fattore di rischio. La valutazione del rischio di IHD in questo gruppo non è richiesta.

I principali fattori di rischio che influenzano i livelli target di LDL-C sono (NCEP ATP III):

• Fumare sigarette
• Ipertensione (BP superiore a 140/90 mm Hg) o terapia antipertensiva
• Colesterolo HDL basso (<40 мг/дл)
• Storia familiare di sviluppo precoce della malattia coronarica (1 grado di parentela; fino a 55 anni negli uomini, fino a 65 anni nelle donne)
• Età (uomini sopra i 45 anni, donne sopra i 55 anni)

Si precisa che i cosiddetti nuovi fattori di rischio lipidici e non lipidici sono attualmente generalmente riconosciuti:

• Trigliceridi
• Resti di lipoproteine
• Lipoproteina (a)
• Piccole particelle di LDL
• sottotipi HDL
• Apolipoproteine: B e A-I
• Rapporto: colesterolo LDL / colesterolo HDL

• omocisteina
• Fattori trombogenici/antitrombogenici (piastrine e fattori della coagulazione, fibrinogeno, fattore VII attivato, inibitore dell'attivazione del plasminogeno-1, attivatore tissutale del plasminogeno, fattore di von Willebrand, fattore V di Leiden, proteina C, antitrombina III)
• Fattori di infiammazione
• Aumento della glicemia a digiuno

Il livello di colesterolo, colesterolo LDL, colesterolo HDL può essere utilizzato anche per determinare il rischio di CVD (Tabella 4).

Tabella 4. Determinazione del rischio CVD in base al profilo lipidico del colesterolo LDL (mmol/l)

Figura 8. Tattiche di gestione dei pazienti senza manifestazioni cliniche di malattia coronarica e altre malattie cardiovascolari, basate sul calcolo della categoria di rischio


Pertanto, il calcolo del rischio per un particolare paziente dovrebbe essere effettuato in tutti i casi. Di conseguenza, le raccomandazioni e le tattiche di trattamento dovrebbero essere sviluppate tenendo conto del rischio, poiché questo approccio riduce la probabilità di malattie cardiovascolari e delle loro complicanze.

Bibliografia

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2. NCEP ATPIII: JAMA, 16 maggio 2001, 285 (19), pagine 2486-97

© S. Zh. Urazalina, 2012 UDC 616.1-02]: 005

S. Zh. Urazalina *

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE, STATO ATTUALE DEL PROBLEMA

Istituzione statale federale Complesso russo di ricerca e produzione cardiologica del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia, Mosca

* Urazalina Saule Zhaksylykovna, Cand. miele. scienze, dottorando. E-taD: [email protected]

La previsione basata sulla contabilità e sulla valutazione del rischio è fondamentale per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD), compresi gli eventi cardiovascolari acuti (infarto miocardico - IM, ictus e morte cardiaca improvvisa - SCD), che rimangono le principali cause di morbilità e mortalità nei paesi sviluppati . Gli studi europei più recenti mostrano che fino al 7% di tutti i decessi di persone di età compresa tra 1 e 35 anni sono associati a SCD, questa cifra è significativamente più alta rispetto agli studi precedenti.

Allo stesso tempo, vi è una certa incoerenza nella sistematizzazione dell'elenco e nella classificazione del sistema di rischio CVD da parte di autori nazionali e stranieri.

Fattori di rischio cardiovascolare, il loro contributo all'entità del rischio

Un fattore di rischio è una caratteristica ed essenziale di un individuo e del suo ambiente, che determina l'aumento della probabilità di insorgenza, sviluppo e esito sfavorevole in una persona di qualsiasi malattia.

Si noti che un fattore di rischio separato determina solo una delle varie cause dello sviluppo della malattia e quindi differisce dal fattore causale. In relazione alle CVD, il fattore di rischio determina l'aumento della probabilità di CVD o di un decorso complicato (evento cardiovascolare acuto) di una malattia esistente.

Sulla base della definizione di cui sopra, le dicotomie dei fattori di rischio più evidenti sono:

♦ fattori interni (caratteristiche dell'organismo e della personalità) ed esterni (habitat e stile di vita);

♦ fattori semplici e complessi (composti);

♦ fattori di rischio per morbilità e mortalità;

♦ significativi e non significativi (primari e secondari), ovvero fattori che incidono direttamente sul rischio di sviluppare la malattia, e fattori secondari che modulano i valori del primario;

modificabili e immutabili, ovvero fattori che possono essere influenzati (stile di vita) e quelli che non possono essere modificati (genere, età, genetica). Ulteriore classificazione dei fattori intrinseci

rischio di CVD porta all'assegnazione di biochimici, fisiologici, psicologici (soprattutto nervi -

organizzazione) e fattori individuali (genere ed età, sociali, ecc.). I fattori di rischio esterni sono divisi in due grandi gruppi: caratteristiche dello stile di vita di una persona (alimentazione, regime di attività) e habitat (fattori ambientali e sociali).

In pratica, i pazienti hanno spesso due o tre o più fattori di rischio che agiscono simultaneamente, la maggior parte dei quali sono correlati. Il ruolo di ciascuno di questi fattori può essere insignificante, tuttavia, a causa della loro influenza combinata l'uno sull'altro, potrebbe esserci un alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. A questo proposito, è di grande importanza la valutazione del rischio cardiovascolare generale (CVR), il cui grado dipende dalla presenza o assenza di fattori di rischio concomitanti, danno d'organo bersaglio e condizioni cliniche associate. Attualmente, ci sono più di 200 di questi fattori.

Un'analisi della letteratura disponibile mostra che nella pratica straniera, oltre a quanto sopra, si è sviluppata un'ulteriore classificazione dei fattori di rischio CVD, che implica la loro divisione in tradizionali (cioè generalmente riconosciuti, convenzionali) e nuovi (nuovi). Ad oggi, sono stati proposti più di 100 nuovi diversi fattori di rischio per migliorare i sistemi di stratificazione esistenti, tuttavia, le conferenze di consenso del 1998 e del 2002 non hanno raccomandato nessuno dei nuovi fattori a causa della mancanza di una base di prove convincenti per prevedere lo sviluppo di complicazioni. Pertanto, in ulteriore considerazione dei fattori di rischio CVD, aderiremo alla divisione specificata.

Fattori di rischio tradizionali

L'analisi delle opere disponibili di autori nazionali e stranieri consente di rilevare significative discrepanze nell'attribuzione di alcuni fattori CVD a quelli tradizionali. Pertanto, una serie di fattori che sono già diventati tradizionali per i ricercatori stranieri non hanno ancora ricevuto riconoscimento nella letteratura russa. Tuttavia, l'analisi delle intersezioni degli elenchi di fattori proposti da diversi autori ha permesso di individuare il seguente elenco di fattori di rischio CVD tradizionali (presentati secondo la classificazione sopra discussa). I. Fattori di rischio interni 1. Fisiologico ♦ Aumento dell'indice di massa corporea (BMI) e obesità. malattie che accompagnano,

soprattutto cardiovascolare, di regola, si sviluppa in pazienti obesi in giovane età. Questo fattore è associato al 44% dei casi di diabete e al 23% delle malattie coronariche (CHD). In Russia, questo fattore è il più comune, nello studio è stato notato nel 35,3% degli intervistati.

♦ Livello aumentato pressione sanguigna(BP), ipertensione arteriosa (AH). L'AH viene rilevata nel 25-30% della popolazione adulta dei paesi industrializzati ed è uno dei più importanti fattori di rischio. Come risultato dello studio, è stato notato un aumento della pressione sanguigna in Russia nel 12,7% degli intervistati. L'ipertensione in vari gruppi di età determina in larga misura morbilità e mortalità cardiovascolare. Tra gli ipertesi con un livello più alto di pressione sanguigna, diminuisce la percentuale di persone con basso rischio di morte (meno del 5%) per malattie cardiovascolari e aumenta la percentuale di persone con un alto rischio di morte, superiore al 5%. L'elevata pressione sanguigna sistolica è associata al 51% degli ictus (malattie cerebrovascolari) e al 45% dei decessi per malattia coronarica.

♦ Malattie, infiammazioni e infezioni concomitanti (diabete, insulino-resistenza, artrite reumatoide, danno d'organo asintomatico). I pazienti con diabete mellito rispetto a quelli senza diabete hanno un rischio aumentato (2-8 volte) di futuri eventi cardiovascolari. Il 75% di tutti i decessi per malattia coronarica sono associati al diabete nei pazienti. Malattie cardiovascolari o renali preesistenti (ipertrofia ventricolare, ispessimento della parete carotidea, placca, aumento della rigidità arteriosa, microalbuminuria o proteinuria, ecc.) sono criteri per classificare le persone ad alto e molto alto rischio.

2. Biochimica

Ipercolesterolemia. A livello globale, un terzo dei casi di malattia coronarica è associato a livelli elevati di colesterolo totale (TC) nel sangue, che aumenta anche il rischio di malattie cardiovascolari, ictus e altre malattie vascolari. L'ipercolesterolemia si trova nel 4,4% di quelli esaminati durante l'esame clinico in Russia.

Iperglicemia. La glicemia alta è associata a tutti i decessi per diabete, il 22% dei decessi per malattia coronarica e il 16% dei decessi per ictus. L'iperglicemia si trova nell'1,6% di quelli esaminati durante l'esame clinico in Russia.

♦ Violazioni dello spettro delle lipoproteine ​​(LP), dislipidemie, iperomocisteinemia. Questo fattore si esprime in un basso livello di LP ad alta densità (HDL), un alto livello di LP a bassa densità (LDL) e trigliceridi - TG (apolipoproteina A - apoA e apolipoproteina B - apoB). Un basso livello di HDL caratterizza un basso tasso di metabolismo del colesterolo (CS) a livello della membrana cellulare, alterando il potenziale transmembrana e aggravando il deficit energetico cellulare. In generale, un aumento dell'HDL di 1 mg/dL è associato a una riduzione del 2-3% del rischio di CVD totale. La dislipidemia svolge un ruolo primario nello sviluppo dell'aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari associate. Questi fattori di rischio sono attualmente controversi e numerosi ricercatori li classificano come nuovi.

3. Personalizzato

Un gruppo di fattori individuali è caratterizzato dalla loro invariabilità, cioè dall'impossibilità di modificare i valori dei loro indicatori.

Genere. Nei maschi, il rischio di CVD è maggiore.

Età. Il rischio di morbilità e mortalità da CVD aumenta con l'età.

Storia familiare e individuale, come una storia familiare di aterosclerosi coronarica precoce.

♦ predisposizione genetica. I fattori genetici possono determinare virtualmente tutti gli altri fattori di rischio interni.

II. Fattori di rischio esterni

1. Stile di vita

♦ Fumo di tabacco, compreso il fumo passivo. L'IHD è associato al 35-40% di tutti i decessi correlati al fumo. Un altro 8% dei decessi è associato al fumo passivo. La prevalenza di questo fattore di rischio in Russia è del 25,3%.

♦ Fattori dietetici. Una dieta ricca di grassi saturi porta ad un aumento dei livelli di colesterolo. Un consumo insufficiente di frutta e verdura, secondo alcune stime, potrebbe essere la causa di circa l'11% dei decessi per malattie coronariche. Mangiare cibi salati aumenta il rischio di ipertensione e, di conseguenza, di malattie cardiovascolari.

Il livello e la natura dell'attività fisica. L'inattività fisica e uno stile di vita sedentario sono responsabili fino al 30% dei casi di malattia coronarica e del 27% dei casi di diabete. Numerosi studi recenti hanno sfidato la saggezza convenzionale sui benefici di un esercizio prolungato e vigoroso nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Quindi, per uomini e donne, vengono mostrati solo 30 minuti di camminata quotidiana per garantire la condizione necessaria. del sistema cardiovascolare.

2. Fattori ambientali

♦ Fattori psicosociali e ambientali. La presenza di depressione e stress mentale favorisce un aumento della CVR. Lo stress neuropsichico aumenta significativamente il fabbisogno di ossigeno del cuore e aggrava l'ischemia miocardica, è associato allo sviluppo della sindrome metabolica e all'induzione di aritmie ventricolari. Lo stress è un fattore di rischio riconosciuto per eventi cardiovascolari acuti. Un aumento del livello di ansia si osserva nel 10,5-21% della popolazione (19-20% delle donne e 8-10% degli uomini), mentre i pazienti con ipertensione hanno un aumento del livello sia di ansia reattiva (moderata - nel 48%, alta - 43,5%) e ansia personale (moderata - nel 41,5%, alta - nel 55,5%).

7 fattori di rischio - fumo di tabacco, pressione alta, indice di massa corporea elevato, ipercolesterolemia, iperglicemia, basso consumo di frutta e verdura e inattività fisica - rappresentano il 61% dei decessi per CVD, che a loro volta rappresentano circa il 30% di tutti morti nel mondo... Gli stessi fattori di rischio insieme determinano più del 75% dei decessi per cardiopatia ischemica e ipertensiva. Una combinazione di fattori di rischio, tra cui fumo e obesità, con bassi tassi di indice di frequenza di attivazione ventricolare è associata ai più bassi tassi di sopravvivenza dei pazienti.

Un certo numero di decessi per malattia coronarica può essere prevenuto abbassando la pressione sanguigna o i livelli di colesterolo, ma in presenza di qualsiasi forma di malattia coronarica negli uomini di età superiore ai 60 anni, i fattori di rischio tradizionali non danno un contributo statisticamente significativo alla sono significativi l'aumento della mortalità, e solo bassi livelli di colesterolo HDL, bassi livelli di apoA1 e un aumento del rapporto apoB/apoA1.

Tuttavia, nelle condizioni moderne, la definizione dei fattori di rischio tradizionali non è sufficiente per prevedere l'insorgenza di complicanze cardiovascolari. In particolare, il monitoraggio dei soli fattori di rischio tradizionali non consentirà di identificare la maggior parte dei pazienti per i quali si prevede un infarto nel prossimo futuro. Pertanto, non verrà loro offerto un trattamento preventivo adeguato. Pertanto, negli ultimi anni, sono emerse prove che la stratificazione del rischio può essere migliorata valutando una serie di nuovi fattori di rischio.

Nuovi fattori di rischio

Una quantità significativa di pubblicazioni medico scientifiche nell'ultimo decennio è stata dedicata a nuovi fattori di CVD, che sono, prima di tutto, promettenti predittori di malattia coronarica, aterosclerosi ed eventi cardiovascolari acuti, nonché dati per predire l'esito di CVD nei pazienti. Inizialmente, i nuovi fattori di rischio sono stati considerati solo come aggiuntivi nei modelli standard esistenti per il calcolo dei rischi basati su fattori tradizionali, poiché sono ampiamente correlati con essi e servono a migliorare l'accuratezza dei calcoli in sottogruppi di malattie, in particolare, per aumentare l'affidabilità dell'applicazione il criterio bayesiano. Recentemente, tuttavia, sono stati proposti numerosi nuovi fattori come candidati per il ruolo di segni di lesioni cardiovascolari e fattori di rischio per CVD e loro complicanze, che possono essere utilizzati nei sistemi di stratificazione del rischio in persone senza manifestazioni cliniche di CVD.

I marcatori biochimici dell'infiammazione cronica, lo stato dell'attività elettrica del cuore come marcatore integrale della stabilità delle membrane cellulari dei cardiomiociti, i fattori immunologici e molti altri sono considerati nuovi fattori di CVR. Sulla base della suddetta suddivisione, l'elenco dei nuovi fattori di rischio più discussi è il seguente.

1. Marcatori biochimici (di laboratorio)

♦ Aumento del livello di alta sensibilità proteina C-reattiva(SRB). È stato dimostrato che un aumento del livello di CRP è un fattore indipendente di rischio aterosclerotico e scarso esito nei pazienti dopo un evento cardiovascolare.

♦ Elevati livelli di fosfolipasi associata alle lipoproteine ​​(LP-PLA2), che svolge un ruolo importante nella patogenesi dell'instabilità della placca aterosclerotica e quindi è un potenziale marker di rischio.

♦ Elevati livelli di omocisteina vengono misurati nel siero del fegato. Questo indicatore può essere utilizzato come variabile continua nella valutazione del CVR.

Concentrazione del farmaco (a). La concentrazione di questo LP nel sangue determina l'incidenza di CVD.

Mostra il livello di CVR nella popolazione adulta indipendentemente da età, dieta, attività fisica, fumo o meno, consumo di alcol e sesso.

♦ Spettro lipidico (apoproteine ​​apoA, apoB, apoC, TG, residui di LP, piccole particelle di LDL, sottotipi di HDL, rapporto tra colesterolo LDL e colesterolo HDL - colesterolo LDL/colesterolo HDL).

♦ Fattori trombogenici/antitrombogenici (piastrine e fattori della coagulazione, fibrinogeno, fattore VII attivato, inibitore dell'attivatore 1 del plasminogeno, attivatore tissutale del plasminogeno, fattore di von Willebrand, fattore V di Leiden, proteina C, antitrombina III).

2. Fattori fisiologici (strumentali)

Lo spessore del complesso intima-media (TIM) delle arterie carotidi. L'indicatore viene misurato in centri specializzati in un'ecografia ad alta risoluzione nei punti delle arterie carotidi. Attualmente è in corso la discussione sulle proprietà predittive e sull'uniformità di misurazione di questo indicatore.

♦ Indice caviglia-braccio (ABI), calcolato come rapporto tra la pressione arteriosa sistolica di ciascuna caviglia e la pressione arteriosa sistolica del braccio destro.

♦ Indice di calcio coronarico, che valuta il contenuto di calcio nelle pareti delle arterie coronarie. Viene calcolato in punti in base ai risultati dell'elaborazione delle immagini a raggi X o misurando con il metodo della tomografia computerizzata a fascio di elettroni. Attualmente non sono stati stabiliti standard per questo indicatore.

Velocità dell'onda di impulso (PWV). Molti studi mostrano l'elevata significatività di questo indicatore come marker di danno aterosclerotico alla parete vascolare e, di conseguenza, il rischio di morbilità e mortalità da CVD, anche in pazienti con aterosclerosi asintomatica.

In pratica, la valutazione e la contabilizzazione di un qualsiasi fattore di rischio è poco promettente e viene eseguita in modo complesso, il che si riflette in una serie di scale di valutazione del rischio CVD. Allo stesso tempo, è opportuno considerare il contenuto e le caratteristiche delle scale di stratificazione del rischio CVD applicate.

Analisi comparativa delle moderne scale utilizzate per la stratificazione di SSR

Attualmente, la valutazione del rischio totale sta diventando una condizione necessaria per la determinazione affidabile della probabilità di sviluppare eventi cardiovascolari nei prossimi 5-10 anni in pazienti con CVD esistente e in persone senza manifestazioni cliniche di patologia cardiovascolare.

Esistono diversi modelli per il calcolo del rischio di popolazione. Tutti si basano su un'analisi multivariata del rischio di malattia in grandi popolazioni, che sono in fase di follow-up a lungo termine.

Questi sistemi non possono certo essere considerati perfetti. Innanzitutto, tengono conto non di tutti i fattori di rischio attualmente noti. L'accento è posto su fattori come la pressione sanguigna, il colesterolo totale sierico, il fumo, l'età e il sesso, e non meno importanti fattori di rischio come la storia familiare, l'obesità, il sovrappeso e altri non vengono presi in considerazione.

Xia. Lo stesso si può dire dei fattori di rischio emergenti; non è previsto il loro utilizzo nella valutazione del rischio utilizzando sistemi noti. Un altro problema è che la maggior parte di questi sistemi non tiene conto delle caratteristiche regionali, dei modelli alimentari e di alcuni altri fattori che indubbiamente influenzano la previsione. E infine, uno svantaggio significativo di molti sistemi è che tengono conto principalmente di eventi coronarici, IM, angina pectoris e, quindi, sono principalmente focalizzati sulla determinazione del rischio non di tutte le malattie cardiovascolari, ma della malattia coronarica.

1. Scala di valutazione del rischio Framingham

La Framingham Risk Assessment Scale (RRF) è

un tipo di valutazione intellettuale multivariata del livello di rischio di eventi cardiovascolari basata sui tradizionali fattori CVR, utilizzati con successo dagli operatori sanitari come predittori di CVD; L'efficacia degli interventi per modificare i fattori in questi modelli è stata dimostrata, pertanto è riconosciuto che scale come l'SDF dovrebbero essere utilizzate per determinare il rischio in individui senza sintomi di CVD.

Molti studi hanno dimostrato l'alto valore di questo sistema di valutazione del rischio in vari gruppi demografici ed etnici. Il potere predittivo dell'FSH varia a seconda di dove vivono i pazienti. Quindi, direttamente a Framingham è 0,79 per gli uomini e 0,83 per le donne, e a New York - 0,68 per entrambi i sessi. Il potere predittivo dell'RCF in Danimarca è 0,75, in Italia - 0,72, in Francia - 0,68, nel Regno Unito - 0,62. Una revisione di 27 studi che hanno utilizzato RCF in punti ha mostrato che il rapporto tra eventi previsti ed effettivi variava da una sottostima di circa 0,43 in una popolazione ad alto rischio a un eccesso di circa 2,87 in una popolazione a basso rischio.

Poiché la SDF è stata compilata sulla base di uno studio condotto negli Stati Uniti a Framingham, i suoi dati sono più affidabili direttamente per quest'area. Tuttavia, ciò non significa che non possa essere applicato in altre regioni e persino paesi. Molte modifiche di questo sistema consentono di utilizzarlo in tutto il mondo e applicarlo alle popolazioni bianche e nere in Europa, asiatici americani, indiani e residenti in alcuni paesi asiatici (ad esempio la Cina).

Al momento, esiste un numero sufficiente di pubblicazioni che indicano che quando si utilizzano dati SDF, ad esempio, nella regione europea, il rischio assoluto osservato è spesso significativamente inferiore a quello previsto utilizzando l'algoritmo di Framingge, ovvero il rischio assoluto reale è sovrastimato.

Nel corso degli anni, la Società Europea

alta pressione sanguigna (ESH) e la Società Europea di Cardiologia (ESC) sono state guidate dalle raccomandazioni emesse dall'OMS e dalla Società Internazionale di Ipertensione (ISH), adattandole leggermente per tenere conto della situazione in Europa. Nel 2003 si è deciso di pubblicare le proprie raccomandazioni ESH/ESC, poiché le linee guida OMS/ISH sono destinate a paesi che differiscono in modo significativo nell'organizzazione dell'assistenza medica e nella situazione economica e contengono alcune raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche che potrebbero essere insufficienti.

ma adeguata per i paesi europei. Le linee guida ESH/ESC del 2003 sono state ben accolte dalla comunità medica e sono state ampiamente citate nella letteratura medica negli ultimi anni. Tuttavia, dal 2003, sono cambiati gli approcci alla diagnosi e al trattamento dell'ipertensione, che sono serviti come base per la revisione di queste raccomandazioni.

Per molto tempo, l'unico o il principale criterio per valutare la necessità di una terapia antipertensiva e scegliere il suo schema era la pressione sanguigna. Sebbene questo approccio sia continuato nel rapporto 7 del JNC, le linee guida ESH/ESC del 2003 hanno indicato che la CVR complessiva dovrebbe essere considerata nella diagnosi e nel trattamento dell'ipertensione. Ciò è dovuto al fatto che solo una piccola percentuale di pazienti ipertesi presenta un aumento isolato della pressione sanguigna, mentre la stragrande maggioranza dei pazienti presenta fattori CVR aggiuntivi.

Le linee guida ESH/ESC del 2003 classificano la CVR totale in base alle linee guida OMS/ISH, compresi i pazienti con PA "normale" o "alta normale". Questa classificazione è mantenuta in queste linee guida. I termini rischio "basso", "medio", "alto" e "molto alto" riflettono il rischio approssimativo di CVD e mortalità nei prossimi 10 anni, simile all'aumento della CVR, che è stimato sulla base dei dati dello studio Framingham o il modello SCORE. Il termine "aggiuntivo" o "aggiunto" indica che in tutte le categorie il rischio relativo è superiore alla media.

I principali parametri clinici che dovrebbero essere utilizzati per la stratificazione del rischio includono fattori di rischio (demografici, antropometrici, storia familiare di CVD precoce, pressione sanguigna, fumo, livelli di glucosio e lipidi), danno agli organi bersaglio, diabete mellito e condizioni cliniche associate evidenziate nelle linee guida 2003 (vedi tabella).

L'attuazione delle raccomandazioni ESH / ESC implica le seguenti fasi dell'esame diagnostico: misurazione della pressione sanguigna, creazione di un'anamnesi familiare e medica, esame obiettivo, test di laboratorio, analisi genetica e identificazione di segni di danno agli organi bersaglio (cuore, vasi sanguigni , reni, cervello e fondo).

È necessario prestare attenzione ai seguenti punti:

1. La sindrome metabolica è una combinazione di fattori che sono spesso associati all'ipertensione e che aumentano significativamente la CVR. Ciò non significa che sia una forma nosologica indipendente.

2. Viene inoltre sottolineata l'importanza di identificare i danni agli organi bersaglio, poiché le loro modificazioni asintomatiche indicano la progressione degli spostamenti all'interno del continuum cardiovascolare e un aumento significativo del rischio rispetto a quello in presenza di soli fattori di rischio.

3. L'elenco dei marker di danno renale è stato ampliato per includere la clearance della creatinina, calcolata con la formula di Cockcroft-Gault, o la velocità di filtrazione glomerulare, calcolata

Il sistema dei fattori predittivi secondo la scala EOAG/EOK 2003

Fattori di rischio

♦ Valori della pressione arteriosa sistolica e diastolica

Pressione sanguigna pulsata (per gli anziani)

♦ Età > 55 per gli uomini e > 65 per le donne

Fumare

♦ Dislipidemia (CS > 5,0 mmol/L o colesterolo LDL > 3,0 mmol/L) o colesterolo HDL< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol / L

♦ Glicemia a digiuno 5,6-6,9 mmol/l

♦ Ridotta tolleranza al glucosio

♦ Obesità addominale (circonferenza vita > 102 cm negli uomini e > 88 cm nelle donne)

♦ Storia familiare di CVD precoce (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Danno asintomatico degli organi bersaglio

♦ Segni ECG di ipertrofia ventricolare sinistra - LV (indice di Sokolov-Lyon > 38 mm, indice di Cornell > 2440 mm ms)

♦ Segni ecocardiografici di ipertrofia LV (indice di massa miocardica LV > 125 g/m2 negli uomini e > 110 g/m2 nelle donne)

♦ Ispessimento della parete dell'arteria carotide (IM> 0,9 mm) o placca

kfSPV> 12 m/s

♦ Indice caviglia-braccio (ABI)< 0,9

♦ Leggero aumento dei livelli di creatinina plasmatica - fino a 115-133 mmol/l negli uomini e 107-124 mmol/l nelle donne

♦ Bassa velocità di filtrazione glomerulare stimata (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Microalbuminuria 30-300 mg/die o rapporto albumina/creatinina > 22 mg/g negli uomini e > 31 mg/g nelle donne

Diabete

♦ Glicemia a digiuno > 7,0 mmol/L su misurazioni ripetute

♦ Glicemia dopo esercizio > 11 mmol/L

Malattie cardiovascolari e nefropatie

Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, emorragia cerebrale, attacco ischemico transitorio

Malattie cardiache: IM, angina pectoris, insufficienza cardiaca, rivascolarizzazione coronarica

♦ Danno renale: nefropatia diabetica, funzionalità renale compromessa, proteinuria

♦ Lesione delle arterie periferiche

♦ Retinopatia grave: emorragie ed essudati, gonfiore della papilla ottica

secondo la formula MNL, poiché questi indicatori consentono una valutazione più accurata della CVR associata a disfunzione renale.

4. La microalbuminuria è attualmente considerata una componente necessaria della valutazione del danno d'organo bersaglio, data la semplicità e la relativa economicità del metodo per la sua determinazione.

5. L'ipertrofia ventricolare sinistra concentrica è un parametro strutturale che causa un aumento più significativo della CVR.

7. I fattori di rischio includono un aumento della velocità dell'onda del polso, che è segno precoce aumentando la rigidità delle grandi arterie, sebbene questo metodo non sia ampiamente disponibile nella pratica clinica.

8. Indice caviglia-braccio basso (ABI< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Si raccomanda di valutare il danno agli organi bersaglio non solo prima (ai fini della stratificazione del rischio), ma anche durante il trattamento, poiché la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e una diminuzione della proteinuria riflettono un effetto protettivo sul sistema cardiovascolare.

10. Vi è motivo di includere l'aumento della frequenza cardiaca (HR) come fattore di rischio, poiché è associato al rischio di malattie cardiovascolari e mortalità, nonché alla mortalità complessiva. Un aumento della frequenza cardiaca aumenta il rischio di sviluppare ipertensione ed è spesso associato a disturbi metabolici e sindrome metabolica. Tuttavia, data la vasta gamma valori normali Frequenza cardiaca a riposo (60-90/min), è attualmente impossibile identificare indicatori che possano aumentare l'accuratezza della stratificazione del CVR generale.

11. I principali criteri di individuazione dei gruppi ad alto e altissimo rischio nella scala in esame sono:

♦ pressione arteriosa sistolica > 180 mm Hg. Arte. e/o diastolica > 110 mm Hg. Art., così come la pressione sanguigna sistolica> 160 mm Hg. Arte. combinato con bassa pressione sanguigna diastolica< 70 мм рт. ст.;

♦ diabete mellito;

♦ sindrome metabolica;

malattie cardiovascolari o renali esistenti;

♦ tre o più fattori CCP;

almeno uno dei seguenti indicatori di danno d'organo asintomatico: segni elettrocardiografici (soprattutto con sovraccarico) o ecocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra; segni ecografici di ispessimento della parete o placca dell'arteria carotidea; aumento della rigidità arteriosa; moderato aumento dei livelli di creatinina sierica; diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare o della clearance della creatinina; microalbuminuria o proteinuria. Va notato che la presenza di più

fattori di rischio, diabete mellito o danni agli organi bersaglio indicano chiaramente un rischio elevato, anche con una pressione sanguigna normale elevata.

Le raccomandazioni suggerite presentano limitazioni concettuali specifiche. Pertanto, la CVR complessiva è fortemente dipendente dall'età. I giovani adulti (soprattutto le donne) raramente hanno un rischio elevato anche con più di un fattore di rischio, ma hanno un rischio relativo chiaramente aumentato (rispetto ai coetanei). Al contrario, la maggior parte delle persone di età superiore ai 70 anni ha spesso un rischio complessivo elevato, sebbene non sia significativamente aumentato rispetto ai pazienti della stessa età. Di conseguenza, i fondi vengono spesi principalmente per le persone anziane che hanno un'aspettativa di vita limitata nonostante il trattamento, mentre viene prestata poca attenzione ai giovani con un rischio relativo elevato. Se non trattata, l'esposizione prolungata a fattori di rischio può portare a cambiamenti parzialmente irreversibili e una possibile riduzione dell'aspettativa di vita.

rischio relativo. Per questo può essere utilizzato l'indice HeartScore (www.escardio.org), che tiene conto delle raccomandazioni per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica, proposte dal quarto gruppo di lavoro congiunto delle società europee. 3. Scala PUNTEGGIO (2003)

Il più semplice da usare è il sistema SCORE europeo attualmente proposto. Questo sistema, adottato nel 2003 dalla Società Europea di Cardiologia, e i cui risultati sono già stati riportati al Congresso Europeo di Cardiologia nel 2005, è stato creato sulla base dei risultati di 12 studi epidemiologici europei, tra cui quello russo, che hanno coinvolto 250.000 pazienti, 3 milioni di anni-persona di osservazione e registrazione di 7000 eventi cardiovascolari fatali.

Il sistema è rappresentato da due tabelle per il calcolo del rischio nei paesi a basso e alto livello di rischio. Oltre alla divisione del colore per livello di rischio, ogni cella del grafico contiene un numero per una valutazione quantitativa del rischio più accurata. La scala include fattori CVD come età, sesso, livello di colesterolo totale, pressione sanguigna sistolica e fumo. L'indicatore di rischio è la probabilità di morte per CVD nei prossimi 10 anni di vita di un paziente. Il rischio è considerato basso (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Questo sistema è più progressivo, poiché è privo di alcuni degli svantaggi di altri sistemi. In primo luogo, può essere utilizzato per calcolare la CVR, e non solo il rischio di malattia coronarica, che ne amplia l'applicabilità. Inoltre, è il primo a tentare di tenere conto delle differenze regionali, poiché offre diverse tabelle di calcolo del rischio per diverse regioni ad alto e basso rischio in Europa.

Una differenza significativa di questo sistema è che gli indicatori di rischio sono stati calcolati non sulla base dello studio Framingham, ma sulla base dei dati di 12 studi epidemiologici europei.

Le caratteristiche del sistema SCORE includono la sua applicabilità solo per le persone senza manifestazioni cliniche di CVD, la facilità d'uso e la disponibilità di versioni speciali per i paesi con mortalità cardiovascolare aumentata e diminuita. Per i paesi appartenenti alla zona ad alto rischio (paesi dell'Europa settentrionale e orientale, ex repubbliche dell'URSS), l'alto rischio supera il 5%, il moderato (intermedio) è 2-4% e il basso è inferiore a 2 % della probabilità di morte per CVD nei prossimi 10 anni. Tuttavia, questo sistema considera solo il rischio di un esito fatale della malattia.

La scala di valutazione del rischio SCORE, inclusa nelle linee guida europee per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica, 2003, nonostante tutti i suoi evidenti vantaggi, presenta una serie di limitazioni. Il rischio di CVD, calcolato da SCORE, può essere sottostimato quando: esame di un paziente anziano, aterosclerosi preclinica, ereditarietà sfavorevole, diminuzione del colesterolo HDL, aumento del contenuto di TG, CRP, apoV/Lp (a), obesità e ipodynamia. Nonostante questo fatto, si può concludere che in

I medici dispongono di uno strumento semplice per determinare il rischio totale di CVD fatale che può essere utilizzato direttamente sul posto di lavoro durante gli appuntamenti ambulatoriali: la scala SCORE.

4. Scala ATP III

Il National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III è stato sviluppato come uno strumento per valutare il rischio di gravità cardiovascolare su un periodo di 10 anni sulla base dell'SDF utilizzando i dati sulla dimensione della popolazione e l'efficacia in termini di costi della valutazione.

Negli studi che hanno portato a questo programma, il concetto di età vascolare è stato convalidato. Allo stesso tempo, è stato osservato che l'ART III colloca donne e giovani uomini nel gruppo a basso rischio di CVD (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

L'ultima versione di NCEP ATP III (basata su studi di 5 e 10 anni) includeva fattori CVR come età (per uomini di età superiore a 45 anni, per donne di età superiore a 55 anni), sesso, livello di colesterolo totale, colesterolo HDL, sistolica pressione sanguigna e fumo. Il livello GCS è stato incluso in questo sistema poiché il database ottenuto nello studio Framingham ha mostrato un'associazione più elevata con CVR rispetto al livello LDL. Il diabete mellito secondo questo sistema è considerato equivalente alla CVD, pertanto i pazienti con questa malattia sono classificati come ad alto rischio.

La differenza tra questo sistema è che distingue il rischio "medio-alto" (che è definito dal 10% del rischio di mortalità a 10 anni), rispetto al rischio alto (20%). Questa categoria, secondo gli autori, è necessaria per migliorare la qualità della prevenzione e del trattamento delle malattie cardiovascolari a livello sia del servizio medico che dell'organizzazione sanitaria.

Per quasi tutte le combinazioni di fattori di rischio, anche con valori estremi, i non fumatori sotto i 45 anni e quasi tutte le donne sotto i 65 anni hanno un rischio a 10 anni inferiore al 10%. Pertanto, molti pazienti giovani e ad alto rischio sono tra quelli che non richiedono una terapia preventiva. Tali dati, ovviamente, richiedono una riclassificazione al fine di determinare in modo più affidabile il livello di rischio.

Il sistema di identificazione dei gruppi a rischio nel programma ATP III coincide con il sistema di identificazione dei gruppi a rischio nella scala SCORE.

NCEP-ATP III rileva la necessità e l'elevata importanza della ricerca di biomarcatori che aumentano o diminuiscono i livelli di HDL.

5. Modello PROCAM

Questo modello, raccomandato dalla International Society for Atherosclerosis per il calcolo del rischio, si basa sui risultati di uno studio epidemiologico a cui hanno partecipato 40.000 pazienti. Con l'aiuto di nuovi algoritmi, è diventato possibile riconoscere lo stadio preclinico dell'aterosclerosi. La scala PROCAM è più importante per l'uso in pazienti con disturbi metabolici o diabete mellito. Questo sistema tiene conto dell'età, del fumo, dei livelli di LDL e HDL, della pressione sanguigna sistolica, della storia familiare di CVD (MI), del diabete mellito e dei livelli di trigliceridi. In questo caso vengono calcolati i punti assegnati per ogni fattore di rischio: età - da 0 a 26, livello di colesterolo LDL - da 0 a 20, colesterolo HDL - da 0 a 11, TG - da 0 a 4, fumo - da 0 a 8, diabete mellito - da 0 a 6, ereditarietà -

da 0 a 4, pressione sistolica - da 0 a 8. Alla fine, i dati vengono sommati e il risultato viene confrontato con la tabella, che indica il rischio a 10 anni per un dato numero di punti.

6. Sistema di stratificazione del rischio D "Agustino Una recente pubblicazione di R. D" Agostino et al. apre la possibilità di introdurre nella pratica clinica un nuovo algoritmo unificato di valutazione del rischio CVD. Gli autori ritengono che questo algoritmo sia uno strumento universale per la valutazione del rischio cardiovascolare e sarà utile per i medici. pratica generale... Gli autori dello studio hanno sviluppato un algoritmo per valutare separatamente la CVR complessiva per uomini e donne. Secondo i dati ottenuti, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari è stato determinato da fattori quali età, livello di colesterolo totale nel sangue, livello di colesterolo HDL, livello di pressione sistolica, uso di farmaci antipertensivi, fumo, diabete mellito. A seconda della presenza (gravità) di questo o quel fattore, è stato effettuato il calcolo dei punti, la cui somma consente di determinare il grado di rischio e l'"età cardiovascolare" del paziente.

Questa scala consente di stimare approssimativamente la CVR anche alla prima visita dal medico e determinare la necessità di ulteriori studi. Tuttavia, questo algoritmo per la determinazione del CVR non ha preso piede nella pratica reale a causa della sua bassa accuratezza, poiché ha un carattere puramente indiretto, poiché non contiene un singolo parametro che descriva direttamente le proprietà della parete arteriosa.

Pertanto, nelle condizioni moderne, la definizione dei fattori di rischio tradizionali non è sufficiente per prevedere l'insorgenza di complicanze cardiovascolari. Pertanto, è promettente l'utilizzo di una serie di nuovi fattori come candidati per il ruolo di segni di danno al sistema cardiovascolare, che possono essere utilizzati nei sistemi di stratificazione del rischio in persone senza manifestazioni cliniche di CVD. I moderni sistemi di stratificazione SSR considerati non possono essere considerati perfetti, poiché in essi non vengono presi in considerazione tutti i fattori di rischio attualmente noti, ma l'accento è posto sui fattori tradizionali. Allo stesso tempo, il più promettente dal punto di vista del raffinamento e dell'uso di nuovi fattori di rischio CVD è la scala delle Raccomandazioni EHS/ESC (2003, 2007).

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Ipertensione arteriosa. Definizione. Classificazione. Stratificazione del rischio.

L'ipertensione arteriosa è una sindrome caratterizzata da un aumento della pressione sanguigna superiore a 140/90 mm Hg. L'ipertensione arteriosa può essere diagnosticata sia nell'ambito dell'ipertensione che rilevata nell'ipertensione sintomatica.

CLASSIFICAZIONE ipertensione arteriosa in base al livello di PA.

Ipertensione arteriosa sistolica isolata 140 o più; Meno di 90

Stratificazione del rischio

Fattori di rischio: Danno agli organi bersaglio, Pressione sanguigna sistolica e diastolica, Età superiore a 55 anni per gli uomini e 65 anni per le donne, Fumo, Dislipidemia (concentrazione totale di colesterolo superiore a 6,5 ​​mmol/L, o colesterolo LDL superiore a 4,0 mmol/L, o HDL inferiore a 1,0 mmol/L negli uomini e meno di 1.2 mmol/L nelle donne) *

* Questi livelli di colesterolo totale e colesterolo LDL vengono utilizzati per stratificare il rischio di ipertensione.

Malattia cardiovascolare precoce in parenti stretti (inferiore a 55 anni per gli uomini e 65 per le donne)

Obesità addominale (circonferenza della vita 102 cm o più negli uomini, 88 cm o più nelle donne)

La concentrazione di proteina C-reattiva nel sangue è di 1 mg/dl e oltre**

Danno agli organi bersaglio:

Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG: indice di Sokolov-Lyon superiore a 38 mm, indice di Cornell superiore a 2440 mm/ms; EchoCG: indice di massa miocardica ventricolare sinistra pari o superiore a 125 g/m2 negli uomini, pari o superiore a 110 g/m2 nelle donne)

Segni ecografici di ispessimento della parete arteriosa o presenza di placca aterosclerotica

Un leggero aumento della concentrazione di creatinina nel sangue (115-133 μmol / l), Microalbuminuria.

Condizioni cliniche associate:

Diabete mellito: glucosio plasmatico venoso a digiuno 7,0 mmol/L o più, Malattia cerebrovascolare: ictus ischemico, ictus emorragico, accidente cerebrovascolare transitorio

Malattie cardiache: infarto del miocardio, angina pectoris, insufficienza cardiaca cronica

Malattia renale: nefropatia diabetica, insufficienza renale (la concentrazione di creatinina nel sangue è superiore a 133 μmol/L negli uomini, superiore a 124 μmol/L nelle donne), proteinuria (più di 300 mg/die)

Malattia delle arterie periferiche

Retinopatia grave: emorragie o essudati, gonfiore del capezzolo ottico.

2. Ipertensione: eziologia, patogenesi, fattori di rischio,.

L'ipertensione è una malattia a flusso cronico, la cui principale manifestazione è la sindrome dell'ipertensione arteriosa, che non è associata alla presenza di processi patologici,

I fattori di rischio includono un consumo eccessivo sale da tavola, obesità, aumento dell'attività di renina-angiotensione-aldosterone e sistemi simpatici... una condizione come la resistenza all'insulina - una condizione in cui

c'è una violazione della sensibilità dei tessuti all'insulina. Di conseguenza, compensativo

la produzione di insulina e il suo contenuto nel sangue aumentano. Questo fenomeno è chiamato iperinsulinismo. , predisposizione genetica, disfunzione endoteliale (espressa da cambiamenti nel livello di endotslin e ossido nitrico), basso peso alla nascita e natura della nutrizione intrauterina, anomalie neurovascolari.

Il principale causa dell'ipertensione- una diminuzione del lume dei piccoli vasi. Al centro della patogenesi: un aumento del volume del minuto gittata cardiaca e la resistenza del letto vascolare periferico. Ci sono disturbi nella regolazione del tono vascolare periferico da parte dei centri superiori del cervello (ipotalamo e midollo allungato). C'è uno spasmo delle arteriole nella periferia, compreso il rene, che provoca la formazione di sindromi discinetiche e discircolatorie. La secrezione di neuroormoni del sistema renina-angiotensina-aldosterone aumenta. L'aldosterone, coinvolto nel metabolismo minerale, provoca ritenzione di acqua e sodio nel letto vascolare. Le pareti vascolari inerti si ispessiscono, il loro lume si restringe, il che fissa un alto livello di resistenza vascolare periferica totale e rende irreversibile l'ipertensione arteriosa.

Fattori di rischio: stress psicoemotivo, aumento dell'assunzione di sale, ereditarietà, diabete mellito, aterosclerosi, obesità, malattie renali, menopausa, età, alcolismo, fumo, inattività fisica.

3 Quadro clinico e test diagnostici con ipertensione arteriosa.

Fase I (facile)- aumento periodico della pressione sanguigna (pressione diastolica - superiore a 95 mm Hg) con possibile normalizzazione dell'ipertensione senza trattamento farmacologico... Durante una crisi, i pazienti si lamentano di male alla testa, vertigini, sensazione di rumore alla testa. La crisi può essere risolta con una minzione abbondante. Oggettivamente, senza altre patologie organiche, è possibile rilevare solo il restringimento delle arteriole, l'espansione delle venule e le emorragie nel fondo. Non c'è ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro.

Fase II (moderata)- un aumento stabile della pressione sanguigna (pressione diastolica - da 105 a 114 mm Hg). La crisi si sviluppa sullo sfondo dell'ipertensione, dopo la risoluzione della crisi, la pressione non torna alla normalità. Vengono determinati i cambiamenti nel fondo, i segni di ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro, il cui grado può essere valutato indirettamente mediante raggi X ed esami ecocardiografici.

Stadio III (grave)- un aumento stabile della pressione sanguigna (la pressione diastolica è superiore a 115 mm Hg). La crisi si sviluppa anche sullo sfondo dell'ipertensione, che non si normalizza dopo che la crisi è stata risolta. I cambiamenti nel fondo rispetto allo stadio II sono più pronunciati, si sviluppano arterio- e arteriolosclerosi, la cardiosclerosi si aggiunge all'ipertrofia ventricolare sinistra. I cambiamenti secondari compaiono in altri organi interni.

Clinica - mal di testa - si verificano principalmente al mattino, possono essere accompagnati da vertigini, barcollamento quando si cammina, sensazione di soffocamento o rumore nelle orecchie, ecc. - lampi di mosche, comparsa di cerchi, macchie, sensazione di velo, nebbia davanti agli occhi, con un decorso grave della malattia - progressiva perdita della vista

Il dolore nella regione del cuore è moderatamente intenso, più spesso nella regione dell'apice del cuore, appare dopo lo stress emotivo e non è associato allo stress fisico; possono essere nitrati a lungo termine, che non alleviano, ma diminuiscono dopo l'assunzione di sedativi

palpitazioni

2. Oggettivamente: è possibile rilevare un aumento del peso corporeo, con lo sviluppo di CHF - acrocianosi, mancanza di respiro, edema periferico, percussione dei bordi del cuore - la loro espansione a sinistra con ipertrofia miocardica.

Nella diagnosi di ipertensione si distinguono due livelli di esame del paziente:

A) ambulatorio - piano di indagine:

1) Metodi di laboratorio: UAC, OAM, BAC (lipidi totali, colesterolo, glucosio, urea, creatinina, proteinogramma, elettroliti - potassio, sodio, calcio)

2) Metodi strumentali: - ECG (per valutare il grado di ipertrofia miocardica, determinare alterazioni ischemiche)

Reoencefalografia (per determinare il tipo di emodinamica cerebrale) - radiografia del torace, - esame del fondo da parte di un oftalmologo, - test da sforzo

Se possibile, si consiglia inoltre di eseguire: Eco-KG, ecografia renale, esame della tiroide, reoplatismografia tetrapolare (per determinare il tipo di disturbo emodinamico)

B) stazionario: un esame aggiuntivo del paziente viene eseguito da tutti metodi possibili al fine di confermare l'ipertensione e stabilirne la stabilità, escluderne l'origine secondaria, identificare fattori di rischio, danni agli organi bersaglio, condizioni cliniche concomitanti.

Prevalenza. Cause dell'evento

Fisiopatologia

Stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa

Prevenzione della morte cardiaca improvvisa