Полифармация: гериатричният аспект на проблема. Руска медицинска академия за продължаващо професионално образование Комбинирана терапия и полифармация

Полифармацията е медицински термин, обикновено известен само на фармакологи и лекари.

Въпреки това хората с хронични заболявания и особено възрастните хора се сблъскват с него доста често.

Какво е това, как се проявява полифармацията при възрастните хора, какви са причините за развитието на болестта, как да коригираме ситуацията - ще ви разкажем за всичко по -долу.

Какво е полифармация

Лекарствената полифармация е медицински термин, който означава, че на пациента се предписват много лекарства наведнъж, които той приема.

Най -често се среща при тежко болни хора и възрастни хора.

При лечение на заболяване в болница средно на един пациент се предписват поне 7 лекарства, а в интензивното отделение тази цифра е дори по -висока.

Проблемът с полифармацията в медицината става все по -важен и тревожи мислещите лекари.

Причините за това явление са следните:

фармацевтичната индустрия произвежда все повече лекарства за различни заболявания, повечето от които могат да бъдат закупени без рецепта;
тясна специализация на лекари, които в предписанията си не винаги вземат предвид лекарствата, предписани от други специалисти;
безотговорно отношение на пациентите към собственото им тяло, когато не информират лекаря за лекарствата, които приемат сами;
нарастващата популярност на самолечението.

Често множество заболявания при възрастен човек принуждават лекаря да предпише голям брой лекарства, а след това говорят за принудителна полифармация поради здравословното състояние.

Но видовете полифармация включват и фармакомания, когато възрастен човек продължава по навик да се лекува с лекарство, което отдавна е неефективно в неговото състояние или приема нещо по съвет на приятели, защото им е помогнало. Такова самолечение е много опасно, особено ако има няколко лекарства.

Полифармация и старост

Полифармацията се среща по -често при по -възрастни пациенти по няколко причини:

номер хронични болестиувеличава се с напредване на възрастта;
функционалността на органите намалява, което също провокира предписването на допълнителни лекарства;
количеството кръв, циркулиращо в тялото, намалява и метаболитната функция на черния дроб отслабва;
появата на фармакомания, когато пациентът приема лекарства, които не са предписани от лекаря.

Към лекарствата трябва да се добавят и хранителни добавки, които също могат да взаимодействат с лекарства.

Много възрастни хора се лекуват с билки. Такъв „коктейл“ от различни достатъчно активни вещества не може да не представлява опасност за организма.

Статистическите данни показват, че полифармацията на лекарства при пациенти под 65 години е 56%, а след преминаването на тази възрастова граница - вече в 73%.

Тежките последици от взаимодействието на няколко лекарства се проявяват най -често именно в напреднала възраст. Ако възрастен пациент приема повече от 3 лекарства едновременно, те се появяват 10 пъти по -често от младите.

Какви са опасностите от приемането на множество лекарства при възрастни хора?

Всяко лекарство има не само индикации за употреба, но и противопоказания, както и странични ефекти.

Много е трудно да се предвиди какво ще се случи, ако тялото срещне дузина различни химикали, които могат да взаимодействат помежду си.

В болници и гериатрични центрове, където лекар прави срещи, проблемът с полифармацията се решава от специалист - фармаколог. Той е извикан за консултация, ако пациентът се нуждае от много лекарства наведнъж.

На амбулаторна база това не се прави и ако възрастен пациент сам си назначи лечение, катастрофалните последици са просто неизбежни:

алергични реакции, до анафилактичен шоки епидермална некроза;
намален имунитет;
преход остро заболяванев хронична форма;
лекарствен.

Поради старостта всички тези последици от полифармакотерапията са трудни за лечение, което удължава нейната продължителност, а в някои случаи приемането на много лекарства води до смърт на пациента.

Фармацевтите и лекарите отдавна са известни лекарства, които могат едновременно да засилят действието един на друг и да го неутрализират. А някои от тях са просто несъвместими помежду си.

Как взаимодействат някои лекарства

Ето примери за лекарства, които са несъвместими помежду си:

бензилпеницилин не се използва заедно с витамини от група В и Е, с хлорамфеникол и хепарин;
бикарбонат не се прилага едновременно с аскорбинова киселина, хлорпромазин, инсулин;
калциеви, магнезиеви и алуминиеви соли намаляват абсорбцията на антибиотици в чревния тракт;
еуфилин и строфантин се инактивират взаимно;
терапевтичната активност на лекарствата, абсорбирани в червата, ще бъде по -ниска, когато едновременно назначаванеслабителни;
аспирин и кофеин, приети едновременно, взаимодействат, образувайки токсични вещества;
ако пиете едновременно сънотворни и успокоителни, витамин D се унищожава в организма, който е отговорен за усвояването на калция - за състоянието на зъбите и ставите;
НСПВС и сулфонамидите, взети заедно, повишават токсичността на последните;
Циклофосфамидът усилва действието на инсулина, което може да доведе до диабетна кома.

Дори обикновените билки, когато се комбинират с лекарства, могат да причинят нежелани ефекти:

коренът на валериана и антидепресантите са несъвместими;
ехинацеята не се пие с противогъбични средства;
не комбинирайте антидепресанти и жълт кантарион, той също може да намали ефекта на контрацептивите;
женшен с кофеин предизвиква раздразнителност, а с МАО инхибитори - маниакална психоза.

В инструкциите за лекарства винаги има раздел за тяхната съвместимост с други лекарства, но се произвеждат все повече и повече, така че е невъзможно да се вземат предвид напълно лекарствените взаимодействия. И индивидуалната реакция на всеки организъм към лекарства не може да бъде пренебрегната.

Заключение

Лекарствена полифармация в напреднала възраст - сериозен проблем.

Елиминирането му зависи не само от правилните медицински предписания, но и от здравия разум на самия пациент.

Видео: Консилиум д -р Крилов - Полифармация

Полифармацията е едновременното назначаване на значителен брой процедури или лекарства на едно и също лице. Най -често това явление изпитват бременни жени, хора с увреждания или възрастни хора. По принцип лекарите препоръчват на пациентите няколко лекарства, които те трябва да приемат.

Определение

Всеизвестен факт е, че фармацевтичният бизнес се счита за един от най-печелившите. В днешно време аптеките работят практически на всеки ъгъл, често дори денонощно. Трябва да се отбележи, че е възможно да се закупи всяко лекарство без проблеми, но цените им се увеличават с 20-25% годишно, но това не плаши съвременните хора, тъй като рекламата е структурирана по такъв начин, че всеки човек може да постави диагноза и да предпише лечение.

В резултат на това след посещение на лекар, предписващ терапия, много често значително количество от допълнителни лекарствапациентът сам си предписва и дори се добавя използването на орални хормонални контрацептиви. Събирането на толкова много лекарства е това, което полифармацията е във фармакологията.

Защо не смесите?

Много хора вярват, че различни лекарства с естествен произход могат значително да подобрят лечебния процес. Затова толкова често хората започват да се самолекуват, купувайки естествени лекарства. Но не бива да правите това. Трябва да знаете, че дори билкови екстракти са включени с други компоненти. В резултат на това комбинация от неправилно подбрани лекарства понякога прилича на неуспешен химически експеримент и може да причини „експлозия“ в тялото. Например, ако пациентът вземе "Парацетамол" и заедно с него реши да изпие на напитка растителен екстракт от гинко билоба, тогава такава лекарствена полифармация перфектно ще разрежда кръвта и естествено ще предотврати съсирването й. Това може да причини сериозен проблем в случай на нараняване, което ще доведе до тежко кървене.

Същото важи и за хранителните добавки. На пръв поглед няма да причини нищо опасно да се приемат няколко капсули, които не съдържат нищо химично, но когато са изложени на компонентите на лекарството, те могат да влязат в неправилна реакция.

Причини

1. Липса на знания и умения, несигурност на диагнозата, липса на информация за оптималния подход за подходяща диагноза у лицето, което предписва лекарството - всичко това в крайна сметка води до полифармация в медицината.
2. Неестетично и неподходящо популяризиране на наркотици. Повечето от хората, които предписват лекарства, получават информация най -често от, а не от независими източници. Това често води до прекомерна употреба на компоненти.
3. Печалба от продажбата. В много страни търговците на дребно продават лекарства на гише, тъй като техният доход е пряко свързан с броя на продажбите. Това също води до прекомерната им употреба от населението.
4. Неограничено количество - в много страни те се пускат без необходимия документ, това се отнася предимно за антибиотици. В бъдеще всичко това води до прекомерната им употреба и неспазване на дозировките.
5. Тежка тежест върху здравните работници. Много предписващи лекари имат много малко време за качествен преглед, което води до погрешна диагноза.
6. Доста скъпи лекарства. В случай, че човек няма достатъчно средства за предписаното лекарство, вместо това се купуват алтернативни, включително тези с негарантирано качество.

Видове лекарствени взаимодействия

Полифармацията е смесване, което може да бъде полезно или не:

1. Лекарствата се допълват взаимно.
2. Ефектите се умножават (потенциране). Например, можем да предложим комбинация от "Варфарин" и "Аспирин", които могат да причинят активно кървене.
3. Ефективността намалява или намалява до нула след въвеждането на второто лекарство (инхибиране / антагонизъм). Някои лекарства за киселини (антиациди) активно намаляват притока на антибиотици в кръвта, както и лекарства, които разреждат кръвта, като по този начин намаляват тяхната ефективност.

Самолечение

Основният проблем на държавните поликлиники е наличието на определени трудности при достигането до лекари. Има много причини за това, но в резултат на това пациентът не иска да чака и се самолекува. Най -често потребителите получават информация от интернет, в резултат на тяхното незнание те сами предизвикват полифармация с лекарства.

Най -популярните медицински сайтове стават по време на обостряне настинки... Най -често се препоръчва да се вземат:

имуномодулатори;
антивирусни средства;
антихистамини;
препарати за възстановяване на чревната микрофлора.

Въпреки че по принцип нито едно от лекарствата не е необходимо на пациента. В резултат на това при обикновена настинка човек приема 5 или повече лекарства. Това е полифармация, която се причинява от самолечение, може да бъде доста проблематична и да носи много отрицателни резултати.

недостатъци

Рискът от нежелани последици се увеличава 6 пъти. Ако пациентът приема повече от 3 компонента едновременно, вероятността от нежелани реакции се увеличава 10 пъти.
Когато се използват 2 лекарства, лекарствените взаимодействия се провокират в 6% от случаите. Ако вземете 5 лекарства заедно, този параметър достига 50%, в случай на 10 - 100%.
Страничните ефекти увеличават смъртността при възрастни хора (над 80 години).

Полифармация при възрастни хора

Много често такава ситуация е принудителна, когато такива пациенти имат няколко заболявания. В този случай лекарят се опитва да излекува всички заболявания едновременно и да предотврати възможни усложнения... Но те рядко отчитат намаляването на терапевтичния резултат на фона на промяна в метаболизма на лекарствата поради свързани с възрастта променив организма.

Повечето лекарства се произвеждат чрез синтетично превръщане от различни химични компоненти. Неправилната употреба на лекарства обаче провокира неочаквани лекарствени взаимодействия. В резултат на това химичните реакции протичат не само между оригиналните лекарства, но и между техните активни метаболити. Поради това се предизвиква образуването на силно алергенни комплекси, които могат да провокират тежък булозен генерализиран дерматит и епидермална некролиза, особено в напреднала възраст.

Комбинираната терапия и полифармацията в този случай са едно и също и произтичат от грешен избор на лекарствени компоненти, когато на пациента се предписват незадължителни и еднопосочни лекарства. И също така сред възрастните граждани на обществото има такъв проблем като фармакомания. Това състояние е навикът да се използват определени лекарства, дори ако те не са необходими в момента или просто са неефективни.

Рискова категория, бременни жени и деца

Предписването на голям брой лекарства за възрастни хора е лесно обяснимо. Обикновено тези, които са достигнали уважавана възраст, имат няколко хронични заболявания наведнъж, всяко от които изисква терапия. Но как можем да обясним полифармацията във фармакологията, която засяга бременни жени и деца? След като се свържат с детска клиника с ARVI, родителите получават списък с пет или дори повече лекарства. Антипиретици, антивирусни средства, интерферони, отхрачващи средства, локални анестетици, витамини и няма край на списъка.

Положението в акушерството не е много по -добро. Въпреки факта, че ефектът на повечето лекарства по време на бременността не е проучен достатъчно, лекарствата се предписват без ограничение. През последните 30 години броят на бременните жени, приемащи повече от четири лекарства едновременно, се е увеличил с повече от 30%. Още през първия триместър повечето жени с нормална бременност използват мултивитамини, прогестерон, калциеви добавки, спазмолитици и успокоителни. За по -сериозни периоди абсорбцията на таблетките се увеличава само. Трябва да се отбележи, че водещи експерти препоръчват за употреба само фолиева киселина, останалите компоненти се приемат само според показанията.

Правила за приемане на наркотици

Полифармацията и комбинираната терапия във фармакологията са две подобни понятия, между които понякога е много трудно да се проследи линията. Такива състояния не винаги имат положителен ефект върху човешкото здраве, поради което правилното приложение на лекарства е много важно за пациентите:

Необходимо е стриктно да се следват препоръките на лекаря и инструкциите за лекарството.
Не трябва да се самолекувате, статиите за здравето или рекламите по телевизията не са причина да си предписвате лично лечение. Необходима е консултация с лекар.
Ефектът на лекарството ще бъде само когато се приема по едно и също време, в този случай концентрацията на компонентите ще бъде еднаква през целия ден.
Трябва да обърнете внимание на това в колко часа трябва да приемате лекарството, тъй като различните лекарства нямат изразен терапевтичен ефект през нито един ден или нощ. Болкоуспокояващите се препоръчват да се използват през нощта, тъй като болката обикновено се увеличава по това време, а вазодилататорите - сутрин. Антихистамините се използват вечер, тъй като през нощта се образува по -малко от хормона, който инхибира алергичните реакции.
Започнатото лечение винаги трябва да бъде завършено, дори ако няма симптоми на заболяването и здравословното състояние се е подобрило.
Когато се предписват няколко лекарства, те трябва да се приемат отделно, с кратък интервал от време.
Препоръчва се таблетките да се дъвчат, тъй като ефектът им ще започне още в устната кухина.
Полифармацията на заболявания на стомашно -чревния тракт е много честа, затова при лечение на такива заболявания е наложително да се консултирате с лекар.
Всички лекарства трябва да се приемат с напитка.
Категорично е забранено използването на продукти с изтекъл срок на годност. Безвредният резултат ще бъде неефективността на лечението, а най -лошото е непоправима вреда за здравето.

Дейности на СЗО

Полифармацията е сериозен проблем в момента. Следователно, за да се подобри употребата на здравни лекарства), се извършват следните дейности:

следи глобалната употреба на лекарствени компоненти;
предоставя и подкрепя страните в контрола върху употребата на наркотици, както и нови разработки в правилната употреба на наркотици;
разпространява и разработва програми за обучение на национални здравни специалисти за подобряване и контрол на употребата на хапчета на всички нива.

Заключение

Днес проблемът с полифармацията е много остър. Трябва да знаете, че лечението ще бъде успешно само ако използвате възможно най -малко лекарства и стриктно според предписанието на лекаря. Проучванията показват, че при възрастни хора, които имат тежки прояви на заболявания, с премахването на всички лекарства, се наблюдава значително подобрение на тяхното състояние.

Не случайно СЗО подкрепя здравословния начин на живот и физическата активност. Отбелязва се, че спортистите и хората, които следят физическото си здраве, употребяват много по -малко лекарства, а колкото повече остаряват, толкова повече броят им намалява.

Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев, В. Н. Дроздов, Л. И. Ефремов
Катедра по геронтология и гериатрия, Московски държавен университет по медицина и стоматология; Организационно -методически отдел за терапия на Министерството на здравеопазването в Москва; Централен изследователски институт по гастроентерология

Полифармация [от "поли" - много и "прагма" - обект, нещо; синоним - политерапия, излишно лечение, полифармация, „полифармация“ (английски)] - излишъкът от медицински рецепти е бил и остава много разпространен и слабо проучен проблем в съвременната клинична медицина.

Най -известното лекарство или лекарствена полифармация (полифармация, полифармакотерапия) - едновременното назначаване на няколко лекарства при пациенти в напреднала възраст. "Масивна лекарствена стачка" (терминът на автора), като правило, получава най -уязвимия контингент от пациенти, т.е. хора, страдащи от полиморбидност - няколко заболявания, протичащи едновременно в различни фази и етапи. Най -често това са пациенти в напреднала възраст.

Броят на заболяванията на пациент в гериатрична болница е показан на фиг. 1.

Прави впечатление, че с увеличаване на възрастта индексът "брой заболявания / един пациент" намалява. Има няколко причини за това. Първо, хората с по -малко хронични заболявания преживяват до старост. Второ, известно е, че някои хронични заболявания с възрастта претърпяват инволюция или изчезват (например дуоденална язва). Трето, под влиянието на лечението много заболявания придобиват различна клинична форма („лекарство“ или „ятрогенна полиморфоза“). Примери са трансформацията на формата на болката. исхемична болестсърце при безболезнено при продължително лечение с антиангинални лекарства или изчезване на пристъпи на стенокардия и нормализиране на кръвното налягане след имплантиране на пейсмейкър.

Именно полиморбидността, която принуждава пациента да бъде наблюдаван едновременно от лекари от няколко специалности, е причината за лекарствената полифармакотерапия като утвърдена практика, тъй като всеки от специалистите, наблюдаващи пациента, съгласно стандартите или установената практика, е длъжен да изпълнете целевите предписания.

На фиг. 2 показва профилите на лекари, които едновременно наблюдават възрастен амбулаторен пациент в една от московските поликлиники.

Дългогодишният ни опит в клиничната експертна оценка на качеството на медицинските и диагностични грижи показва, че в повечето случаи принципът, от който се ръководи лекуващият лекар при предписване на няколко лекарства на пациента едновременно, отразява желанието му да излекува всички болести при пациента наведнъж (за предпочитане възможно най -скоро) и в същото време за предотвратяване на всички възможни усложнения (за предпочитане по -надеждни).

Воден от тези добри намерения, лекарят предписва известните му лекарства по обичайните схеми (понякога "от натиск", "от запек", "от слабост" и т.н.), като в същото време безмислено комбинира като цяло правилни препоръкимножество консултанти, които, както вече беше споменато по -горе, считат за задължително да се въведе допълнително лечение според техния профил.

Като пример даваме едновременното назначаване на ветеран с увреждания от Великата отечествена война ( идваотносно осигуряването на лекарства по системата DLO) 27 различни лекарства в количество над 50 таблетки на ден, а пациентът не само настояваше да ги получи, но и приемаше всичко! Пациентът страда от дванадесет заболявания и е наблюдаван от осем специалисти (терапевт, кардиолог, гастроентеролог, невролог, ендокринолог, уролог, офталмолог и оториноларинголог), всеки от които предписва „своето“ лечение, без дори да се опитва да го свърже по някакъв начин с препоръките на други специалисти. Естествено, терапевтът вдигна тревога. Повярвайте ми, беше необходима много работа, за да се убеди пациентът да откаже приемането на огромно количество лекарства. Основният аргумент за него беше необходимостта да „съжалява за черния дроб“.

Проблемът с полифармакотерапията възниква отдавна.

Като ръководител на катедрата по фармакология на ВМА през 1890-1896 г., И. П. Павлов веднъж пише: „... Когато видя рецепта, съдържаща рецепта за три или повече лекарства, си мисля: каква е тъмната сила в то!" Прави впечатление, че сместа, предложена от И. П. Павлов в същия период, кръстена на него, съдържа само две лекарства (натриев бромид и кофеин), действащи в различни посоки върху функционалното състояние на централната нервна система.

Друг лауреат на Нобелова награда, германски лекар, бактериолог и биохимик Пол Ерлих мечтаел да създаде лекарство, което като „вълшебен куршум“ да убива всички болести в тялото, без да причинява и най -малка вреда.

Според И. П. Павлов едновременното прилагане на три или повече лекарства на пациента трябва да се счита за полифармация, а според П. Ерлих за повече от едно.

Има няколко причини за лекарствена полифармакотерапия, както обективни, така и субективни.

Първата обективна причина е, както вече посочихме, старческа полиморбидност („излишна патология“). Втората обективна причина в гериатрията е отсъствието, отслабването или обръщането на очаквания краен ефект на лекарството поради промяна в метаболизма на лекарството в увяхващо тяло с естествено развиващи се промени - отслабване на метаболитните процеси в черния дроб и тъканите (включително активност на цитохром Р450), намаляване на обема на циркулиращата кръв, намален бъбречен клирънс и др.

Получавайки недостатъчен или извратен ефект от предписаните лекарства, лекарят често променя лечението в посока увеличаване на броя на таблетките или замяна на лекарството с "по -силно". В резултат на това се развива ятрогенна патология, която преди това е била наричана "болест на наркотиците". Сега такъв термин не съществува: те говорят за "нежелани" или "странични" ефекти на лекарствата, криейки зад термините невъзможността или нежеланието да се види системното действие на активното вещество върху човешкото тяло като цяло.

Внимателният анализ на постепенното развитие на множество заболявания при възрастните хора дава възможност да се идентифицират синдроми, характеризиращи системните ефекти на лекарствата в организма на възрастен човек - психогенни, кардиогенни, пулмогенни, храносмилателни, ентерогенни, хепатогенни, отогенни и др.

Тези синдроми, причинени от продължително излагане на лекарства върху тялото, изглеждат клинично и се разглеждат от лекаря като заболяване само по себе си или като проява на естествено стареене. Вярваме, че лекарят, който мисли за същността на нещата, трябва да обърне внимание на ускорените темпове на развитие на новозаписания синдром и да се опита поне хронологично да го свърже с времето на започване на приема на това лекарство. Скоростта на развитие на "болестта" и тази връзка може да каже на лекаря истинския генезис на синдрома, въпреки че задачата не е лесна.

Тези крайни системни ефекти, които се развиват при продължителна, често продължителна употреба на лекарства от възрастни хора, почти винаги се възприемат от лекаря като проява на стареене на тялото или добавяне на ново заболяване и винаги водят до допълнително предписване на лекарства, насочени към при излекуване на „новооткритата болест“.

Така, дългосрочен приемспазмолитици или някои антихипертензивни лекарства могат да доведат до атоничен запек, последван от продължителен и неуспешен, най-често самолечение с лаксативи, след това до чревна дивертикулоза, дивертикулит и др. В същото време лекарят не предполага, че запекът е променил чревната флора, степента на хиперендотоксинемия се е увеличила, което влошава сърдечната недостатъчност. Тактиката на лекаря е да се засили лечението на сърдечна недостатъчност. Прогнозата е ясна. Има десетки такива примери.

Едновременното приложение на лекарства води до лекарствени взаимодействия при 6%от пациентите, 5 увеличава честотата им до 50%, при прием на 10 лекарства рискът от лекарствени взаимодействия достига 100%.

В Съединените щати годишно се хоспитализират до 8,8 милиона пациенти, от които 100-200 хиляди умират поради развитието на нежелани лекарствени реакции.

Средният брой лекарства, приемани от пациенти в напреднала възраст (и двете предписани от лекари и приети независимо) е 10,5, докато в 96% от случаите лекарите не знаят какво точно приемат техните пациенти.

На фиг. 3 показва среднодневното количество лекарства, приемани от пациенти в гериатрична болница (според нашия служител О. М. Михеев).

Физически по-активните хора са приемали по-малко лекарства, а с увеличаване на възрастта количеството на консумираните лекарства намалява, което потвърждава добре известната истина: по-малко болни хора живеят по-дълго.

Обективните причини за лекарствена полифармакотерапия са субективни - ятрогенни, причинени от предписанието на медицински работник и несъответстващи, поради действията на пациента, лекуван.

Основата на ятрогенните причини е преди всичко модел на терапевтична и диагностична тактика - лечението трябва да бъде комплексно, патогенетично (с въздействие върху основните звена на патогенезата), а изследването трябва да бъде възможно най -пълно. Тези по принцип абсолютно правилни основи са положени в програмите за бакалавърско обучение на лекар, програмите и следдипломното образование.

Преподаването на взаимодействието на лекарствата не може да се счита за достатъчно; лекарите са изключително слаби по въпросите за връзката между лекарствата, хранителните добавки и времето за хранене. Често лекар взема решение за назначаването на лекарство, като е под внушителното влияние на наскоро получената информация за чудодейните свойства на друга фармацевтична новост, потвърдена от „уникалните“ резултати от следващото многоцентрово проучване. За рекламни цели обаче се премълчава фактът, че пациентите са били включени в такова проучване по строги критерии, изключвайки като правило сложен ход на основното заболяване или наличието на други „съпътстващи“ заболявания.

Със съжаление трябва да признаем, че в програмите за пред- и следдипломно образование много малко внимание се обръща на проблема за съвместимостта на лекарствата in vivo и на въпросите за дългосрочната употреба на това лекарство или лекарства от тази фармакологична група изобщо не са адресирани. Възможностите за самообразование на лекар в тази област са ограничени. Не всеки има достъп до таблиците за съвместимост на две лекарства, а що се отнася до три или повече, изглежда, че съвременната клинична фармакология все още не е започнала да търси отговор на този жизненоважен въпрос.

В същото време трябва да се отбележи, че ние самите можем да формираме представа за това само въз основа на дългогодишен опит. Разумните аргументи, основани на дългосрочно наблюдение, направиха възможно да се изоставят препоръките за доживотна употреба на естроген заместваща терапия; внимавайте с препоръките за употреба през целия живот на инхибитори на протонната помпа и др.

Volens nolens, дори високообразован мислещ лекар, който започва да лекува пациент с полиморбидност, всеки път е принуден да работи в кибернетичната система на „черната кутия“, т.е. ситуации, когато вземащият решение знае какво въвежда в системата и какво трябва да получи на изхода, но няма представа за вътресистемните процеси.

Основната причина за полифармакотерапията от страна на пациента е липсата на съответствие с лекарските предписания.

Според нашите проучвания до 30% от пациентите не са разбрали обясненията на лекаря относно имената, режима на лечение и целите на лечението и затова са започнали да се самолекуват. Около 30%, след като изслушат лекаря и се съгласят с него, независимо отказват предписаното лечение по финансови или други причини и го променят, като предпочитат да допълнят препоръчаното лечение с обичайни (всъщност неефективни) лекарства или средства, които са били посъветвани да употреба от приятели, съседи, роднини или други медицински (включително линейка) работници.

Значителна роля в извращението на лечението играе и агресивната реклама на хранителни добавки, които са представени от медиите като „уникално лекарство ...“ („поръчвайте спешно, наличностите са ограничени ...“). Ефектът на уникалността се засилва чрез позоваване на мистериозния древноизточен, африкански или „кремълски“ произход. "Гаранцията" на ефекта понякога се поставя в името на продукта или лицемерна препоръка да се консултирате с лекар, който дори с голямо желание няма да намери никаква обективна информация за това чудотворно лекарство. Препратките към популярността на „древното лекарство от“ в декларираната страна на произход се оказват несъстоятелни: въпросите, задавани в тази страна относно това „лекарство“, предизвикват недоумение сред местното население.

В нашата практика ние призоваваме здравия разум: съветваме нашите пациенти да не вярват на рекламите, излъчвани от медиите за тези чудотворни средства, убеждаваме ги, че производителят преди всичко ще информира професионалната общност за реалната ефективност на лекарството, а не по радиото или телевизията.

Като се има предвид всичко по -горе, не можем да не приветстваме създаването на ръководения член -кореспондент. РАМН проф. В. К. Лепахин от Федералния център за мониторинг на безопасността на лекарствата на Росздравнадзор.

Дългогодишният ни опит ни позволява да представим нашето виждане за възможностите за фармакотерапия за полиморбидност (фиг. 4).

Открояваме рационални и ирационални варианти на фармакотерапия за полиморбидност. Условието за успешно прилагане и постигане на целта с рационален вариант е компетентността на лекаря и пациента. В този случай ефектът е постижим с използването на обоснована технология, когато поради клинична необходимост и фармакологична безопасност на пациента се предписват едновременно няколко лекарства или форми.

При наличието на няколко заболявания е необходимо да се предписват лекарства с доказана липса на взаимодействие. За да се постигне по-голям ефект при лечението на едно заболяване, за да се засили един ефект, се предписват еднопосочни лекарства под формата на няколко лекарствени форми с различни наименования или под формата на готови лекарствени форми от фабрично производство (например, ангиотензин конвертиращ ензимен инхибитор и диуретик в една таблетка - "полипили", под формата на таблетки от няколко лекарства, различни по химичен състав, но запечатани в един блистер и дори с указание за времето на приложение и др.).

Друг вариант за рационална фармакотерапия при полиморбидност е принципът на многофункционалната монотерапия, която разработваме, т.е. едновременно постигане терапевтична целако лекарството има системен ефект.

По този начин показанията, включени в европейските и националните препоръки за назначаването на α-адренергичния блокер доксазозин при мъже, страдащи от артериална хипертонияи хиперплазия простатата, бяха разработени подробно от нашия служител Е. А. Климанова, която също показа, че с назначаването на това лекарство е възможна корекция на леките форми на инсулинова резистентност и хипергликемия. Друг наш служител, М. И. Кадиская, беше първият, който показа системните неантилипидемични ефекти на статините, по -късно наречени плейотропни.

Вярваме, че именно многофункционалната монофармакотерапия ще позволи до голяма степен да се избегнат онези нерационални варианти на фармакотерапия за полиморбидност, които са представени в десните колони на схемата и които бяха споменати по -горе.

По този начин смятаме, че полифармакотерапията трябва да се счита за назначаването на повече от две лекарства с различен химичен състав едновременно или за 1 ден.

Оправданата лекарствена полифармакотерапия в съвременната клинична практика, при условие че е безопасна и подходяща, е не само възможна и приемлива, но и необходима в трудни и трудни ситуации.

Неразумните, несъвместимите, едновременни или в рамките на 1 ден предписани голям брой лекарства на един пациент трябва да се считат за нерационална полифармакотерапия или "лекарствена полифармация".

Уместно е да припомним мнението на известния терапевт И. Маджар (1987), който, изхождайки от принципа на единството на терапевтичния и диагностичен процес, предложи по -широко тълкуване на понятието "полифармация". Той вярва, че терапевтичната полифармация често се предхожда от диагностична полифармация (прекомерни действия на лекар, насочени към диагностициране на заболявания, включително използване на ултрамодерни, като правило, скъпи методи на изследване), и диагностична и терапевтична полифармация, тясно преплитащи се и се провокиращи, пораждат безброй ятрогении. И двата вида полифармация се генерират, като правило, от „недисциплинирано медицинско мислене“.

Струва ни се, че този много сложен въпрос изисква специално проучване и дискусия.

От една страна, трябва да се признае, че много лекари, особено млади, слабо владеещи техниките на клиничната диагностика, неразменяемостта и допълняемостта на различните диагностични методи, предпочитат да предписват „допълнителни“ изследвания („инструментализъм“ от незнание! ), След като сте получили заключение, често дори не се притеснявайте да се запознаете с него. В допълнение, рядък лекар в съвременната практика придружава пациент по време на диагностични манипулации, ограничава се до готово заключение и не се задълбочава в структурата на оригиналните показатели.

Огромното натоварване на лабораториите и услугите за техническа диагностика се дължи на одобрените стандарти и диагностични схеми, които не винаги отчитат материалните, техническите и икономическите възможности на дадено здравно заведение.

Диагностичният компонент на разходите за лечение и диагностичен процес непрекъснато се увеличава, финансовите нужди на съвременното здравеопазване не могат да бъдат издържани от икономиките дори на високо развитите страни.

От друга страна, всеки лекар може лесно да докаже, че предписаният от него „допълнителен“ диагностичен преглед е бил изключително необходим като имащ цел и по принцип ще бъде правилен.

Всеки лекар може да даде повече от един пример, когато при случайна („за всеки случай“!) Диагностична манипулация е открито тежко или прогностично неблагоприятно заболяване! Всеки от нас е поддръжник на ранно и продължаващо търсене на рак.

Съвременните диагностични системи са практически безопасни за здравето, манипулациите, използвани при тяхното прилагане, се понасят лесно, така че понятието „полза-вреда“ става условно.

Очевидно, говорейки за съвременните аспекти на "диагностичната полифармация", трябва да се има предвид обосновката "цена-цена".

Умишлено използваме термина „цел“, който е заменен с термина „целесъобразност“ в някои ръководства по фармакоекономика. Някои политици-икономисти, които не са готови за ключови роли, лесно заместват икономическата "целесъобразност" с етичната концепция за "цел". Така че според мнението на някои от тях държавното осигуряване на лечебно -диагностичния процес е неподходящо и т.н.

Целта е да се открие хронично заболяване възможно най -рано. Така заключението подсказва, че е необходимо да се проведе подробен медицински преглед, който е многократен през целия живот на човек, т.е. клиничен преглед, който предполага задължително получаване на резултати с помощта на лабораторни, ендоскопски и радиационни технологии.

Въз основа на московския опит смятаме, че този вариант за развитие на здравеопазването е възможен.

Предлагаме нашата класификация различни опцииполифармация (фиг. 5).

Ние вярваме, че за да се предотврати неоправданата диагностична и терапевтична полифармация при лица от по -възрастни възрастови групи, лекуващият лекар трябва да се придържа към следните основни разпоредби.

Рискът от изследване трябва да бъде по -малък от риска от неидентифицирано заболяване.
Предварителният преглед трябва да бъде назначен предимно за потвърждаване, но не и за отхвърляне на предварителната диагноза, която трябва да бъде обоснована.
Следвайте правилото, формулирано от известния терапевт и клиничен фармаколог Б. Е. Вотчал: „По-малко лекарства: само това, което е абсолютно необходимо“. Липсата на директни индикации за предписване на лекарството е противопоказание.
Придържайте се към "режим на ниски дози" за почти всички лекарства, с изключение на антибактериалните лекарства ("само една доза прави отрова за лекарство"; обаче е вярно и обратното: "само една доза прави отровата лекарство").
Правилно е да се избират начините за отстраняване на лекарства от тялото на възрастен човек, като се дава предпочитание на лекарства с два или повече начина на екскреция.
Всяко назначаване на ново лекарство трябва внимателно да се претегля, като се вземат предвид характеристиките на действието на лекарството (фармакокинетика и фармакодинамика) и така наречените странични ефекти. Имайте предвид, че самият пациент трябва да бъде запознат с тях. Когато предписвате ново лекарство, трябва да помислите дали си струва да отмените някое "старо".

Наличието при възрастен пациент на множествена патология, мозаицизъм и замъгляване на клиничните прояви, сложно и странно преплитане на оплаквания, симптоми и синдроми, причинени от клиничните прояви на процесите на стареене, хронични заболявания и лекарствени ефекти (фиг. 6) превръщат лечението в творчески процес, при който най -доброто решение е възможно само чрез мисленето на лекаря.

За съжаление съвременните специалисти, особено тесните, започнаха да забравят отдавна установеното просто правило, което позволява да се избегне полифармацията на лекарствата: пациентът (разбира се, с изключение на спешни ситуации) не трябва да приема повече от 4 лекарства едновременно, а проблемите на увеличаването на обема на лечението трябва да се решава съвместно от няколко специалисти (консултация) ... Със съвместна дискусия е по -лесно да се предскаже възможно лекарствено взаимодействие, реакция на целия организъм.

Когато лекувате всеки отделен пациент, човек трябва да действа според старите заповеди: „est modus in rebus“ (спазвайте мярката) и „non nocere“ (не причинявайте вреда).

Литература

Енциклопедичен речник на медицинските термини. MEDpress, 1989 г.
Лазебник Л.Б. Практическа гериатрия. М., 2002 г.
Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многофункционална монотерапия с α-адренорецептори в гериатричната практика. М., 2006.
Лий Е.Д. Диагностика и лечение на безболезнена миокардна исхемия. Дис. ... д -р мед. Науки, 2005.
Токмачев Ю. К., Лазебник Л. Б., Терещенко С. Н. Промени във функционалното състояние на тялото при пациенти с исхемична болест на сърцето след имплантиране на различни видове пейсмейкъри. Тираж. 1989; 1: 57-9.
Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимост на броя на дневните лекарства, приемани от функционалната активност на възрастните хора. Клиника. геронтол. 1998; 4: 38-42.
Мохов А.А. Проблеми на съдебния процес в случаи на обезщетение за вреди, причинени на здравето или живота на гражданин по време на предоставянето на медицински грижи... Пчелен мед. надясно. 2005; 4.
Остроумова О.Д. Характеристики на лечението сърдечно-съдови заболяванияв напреднала възраст. Сърце. недостатъчен 2004; 2: 98-9.
Климанова Е. А. Монотерапия с алфа-адренергичен блокер доксазозин за артериална хипертония и доброкачествена простатна хиперплазия при възрастни мъже. Дис. ... канд. пчелен мед. науки. 2003 г.
Кадиская М.И. Нелипидни ефекти на статини и фибрати при вторична профилактика на коронарна болест на сърцето при жени. Дис. ... канд. пчелен мед. науки. 1999 г.
Bleuler 1922 (цитирано от: Elshtein N.V. Грешки в гастроентерологията. Талин, 1991; 189-90).
Magyar I. Диференциална диагностика на заболявания на вътрешните органи. Ed. Академия на науките на Унгария, 1987; I-II: 1155.
Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и други организационни мерки за борба с артериалната хипертония. Израснах. кардиология zhurn. 2005; 5: 5-11.
БЪДА. Проблеми и методи на съвременната терапия. Сборник от 16-ти Всесъюзен конгрес на лекарите. М.: Медицина, 1972; 215-9.

Броят на заболяванията на пациент в гериатрична болница е показан на фиг. 1.

Прави впечатление, че с увеличаване на възрастта индексът "брой заболявания / един пациент" намалява. Има няколко причини за това. Първо, хората с по -малко хронични заболявания преживяват до старост. Второ, известно е, че някои хронични заболявания с възрастта претърпяват инволюция или изчезват (например дуоденална язва). Трето, под влиянието на лечението много заболявания придобиват различна клинична форма („лекарство“ или „ятрогенна полиморфоза“). Примерите включват трансформация на болезнена форма на коронарна болест на сърцето в безболезнена след продължително лечение с антиангинални лекарства или изчезване на пристъпите на стенокардия и нормализиране на кръвното налягане след имплантиране на пейсмейкър.

Воден от тези добри намерения, лекарят предписва известните му лекарства по обичайните схеми (понякога "от натиск", "от запек", "от слабост" и т.н.), като в същото време безмислено комбинира общоприетите препоръки на многобройни консултанти, които обмислят как вече е споменато по -горе, задължителното въвеждане на допълнително лечение според техния профил.

Като пример цитираме едновременното предписване на 27 различни лекарства на инвалид от Великата отечествена война (говорим за осигуряване на лекарства по системата DLO) в количество над 50 таблетки на ден, а пациентът не само настояваше да ги получи, но също така взе всичко! Пациентът страда от дванадесет заболявания и е наблюдаван от осем специалисти (терапевт, кардиолог, гастроентеролог, невролог, ендокринолог, уролог, офталмолог и оториноларинголог), всеки от които предписва „своето“ лечение, без дори да се опитва да го свърже по някакъв начин с препоръките на други специалисти. Естествено, терапевтът вдигна тревога. Повярвайте ми, беше необходима много работа, за да се убеди пациентът да откаже приемането на огромно количество лекарства. Основният аргумент за него беше необходимостта да „съжалява за черния дроб“.

Проблемът с полифармакотерапията възниква отдавна.

Има няколко причини за лекарствена полифармакотерапия, както обективни, така и субективни.

Така че, продължителната употреба на спазмолитици или някои антихипертензивни лекарства може да доведе до атоничен запек, последван от продължително и неуспешно най-често самолечение с лаксативи, след това до чревна дивертикулоза, дивертикулит и т.н. В същото време лекарят не предполага, че запекът е променил чревната флора, степента на хиперендотоксинемия се е увеличила, което влошава сърдечната недостатъчност. Тактиката на лекаря е да се засили лечението на сърдечна недостатъчност. Прогнозата е ясна. Има десетки такива примери.

Според нашите проучвания до 30% от пациентите не са разбрали обясненията на лекаря относно имената, режима на лечение и целите на лечението и затова са започнали да се самолекуват. Около 30%, след като изслушат лекаря и се съгласят с него, независимо отказват предписаното лечение по финансови или други причини и го променят, предпочитайки да допълнят препоръчаното лечение или с обичайните (всъщност неефективни) лекарства или средства, които са били се препоръчва да се използва от приятели, съседи, роднини или други медицински (включително линейки) работници.

Друг вариант за рационална фармакотерапия при полиморбидност е принципът на многофункционалната монотерапия, която разработваме, т.е. едновременно постигане на терапевтичната цел при наличие на системен ефект на даденото лекарство.

По този начин показанията, включени в европейските и националните препоръки за назначаването на α-адренергичен блокер доксазозин при мъже, страдащи от артериална хипертония и простатна хиперплазия, бяха подробно разработени от нашия служител Е. А. Климанова, която също показа, че с назначаването на това лекарство , е възможно да се коригират леките форми на инсулинова резистентност и хипергликемия. Друг наш служител, М. И. Кадиская, беше първият, който показа системните неантилипидемични ефекти на статините, по -късно наречени плейотропни.

Струва ни се, че този много сложен въпрос изисква специално проучване и дискусия.

Въз основа на московския опит смятаме, че този вариант за развитие на здравеопазването е възможен.

Предлагаме нашата класификация на различни варианти на полифармация (фиг. 5).

Рискът от изследване трябва да бъде по -малък от риска от неидентифицирано заболяване.
Предварителният преглед трябва да бъде назначен предимно за потвърждаване, но не и за отхвърляне на предварителната диагноза, която трябва да бъде обоснована.
Следвайте правилото, формулирано от известния терапевт и клиничен фармаколог Б. Е. Вотчал: „По-малко лекарства: само това, което е абсолютно необходимо“. Липсата на директни индикации за предписване на лекарството е противопоказание.
Придържайте се към "режим на ниски дози" за почти всички лекарства, с изключение на антибактериалните лекарства ("само една доза прави отрова за лекарство"; обаче е вярно и обратното: "само една доза прави отровата лекарство").
Правилно е да се избират начините за отстраняване на лекарства от тялото на възрастен човек, като се дава предпочитание на лекарства с два или повече начина на екскреция.
Всяко назначаване на ново лекарство трябва внимателно да се претегля, като се вземат предвид характеристиките на действието на лекарството (фармакокинетика и фармакодинамика) и така наречените странични ефекти. Имайте предвид, че самият пациент трябва да бъде запознат с тях. Когато предписвате ново лекарство, трябва да помислите дали си струва да отмените някое "старо".

Литература

Енциклопедичен речник на медицинските термини. MEDpress, 1989 г.
Лазебник Л.Б. Практическа гериатрия. М., 2002 г.
Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многофункционална монотерапия с α-адренорецептори в гериатричната практика. М., 2006.
Лий Е.Д. Диагностика и лечение на безболезнена миокардна исхемия. Дис. ... д -р мед. Науки, 2005.
Токмачев Ю. К., Лазебник Л. Б., Терещенко С. Н. Промени във функционалното състояние на тялото при пациенти с исхемична болест на сърцето след имплантиране на различни видове пейсмейкъри. Тираж. 1989; 1: 57-9.
Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимост на броя на дневните лекарства, приемани от функционалната активност на възрастните хора. Клиника. геронтол. 1998; 4: 38-42.
Мохов А.А. Проблеми на съдебния процес в случаи на обезщетение за вреди, причинени на здравето или живота на гражданин при предоставянето на медицинска помощ. Пчелен мед. надясно. 2005; 4.
Остроумова О.Д. Особености при лечението на сърдечно -съдови заболявания в напреднала възраст. Сърце. недостатъчен 2004; 2: 98-9.
Климанова Е. А. Монотерапия с алфа-адренергичен блокер доксазозин за артериална хипертония и доброкачествена простатна хиперплазия при възрастни мъже. Дис. ... канд. пчелен мед. науки. 2003 г.
Кадиская М.И. Нелипидни ефекти на статини и фибрати при вторична профилактика на коронарна болест на сърцето при жени. Дис. ... канд. пчелен мед. науки. 1999 г.
Bleuler 1922 (цитирано от: Elshtein N.V. Грешки в гастроентерологията. Талин, 1991; 189-90).
Magyar I. Диференциална диагностика на заболявания на вътрешните органи. Ed. Академия на науките на Унгария, 1987; I-II: 1155.
Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и други организационни мерки за борба с артериалната хипертония. Израснах. кардиология zhurn. 2005; 5: 5-11.
БЪДА. Проблеми и методи на съвременната терапия. Сборник от 16-ти Всесъюзен конгрес на лекарите. М.: Медицина, 1972; 215-9.

Катедра по психиатрия и наркология, Федерална държавна бюджетна образователна институция висше образованиеСанкт Петербургския държавен университет

РЕЗЮМЕ:Статията разглежда проблема с използването на комбинации от антипсихотици. Към днешна дата разликата между резултатите от доказаната медицина и реалната ежедневна практика на лекаря по комбинирана терапия с антипсихотици е доста голяма. Въз основа на литературните данни е представен преглед на причините и отрицателните последици от антипсихотичната полифармация, както и са описани клинични ситуации, в които тя е оправдана. Резултатите от изследванията позволяват препоръката за комбинирана антипсихотична терапия за пациенти, на които не са помогнали поне три курса на антипсихотична монотерапия, включително клозапин; ако е възможно, увеличете антипсихотичната терапия с лекарства от други класове; ако антипсихотичната полифармация е неизбежна, вземете предвид дозите лекарства (рисперидон и еквиваленти на хлорпромазин). Струва си да се подчертае, че повечето пациенти на комбинирана антипсихотична терапия са в състояние безопасно да преминат към антипсихотична монотерапия, като по този начин намаляват разходите за лечение и увеличават съответствието.

Комбинираната терапия на психотични разстройства на различни етапи от лечението може да бъде поне три вида: комбинация от антипсихотици и психотерапевтични техники за рехабилитация; метод на потенциране - комбинация от антипсихотици и други видове психотропни лекарства - антидепресанти, стабилизатори на настроението и транквиланти; комбинация от две или повече антипсихотични лекарства. Характерна особеност на съвременния етап на психофармакотерапията е масивната полифармация, тоест широкото използване на различни комбинации от психотропни лекарства. До 80-90% от пациентите, както в болница, така и на амбулаторна база, получават две или повече психотропни лекарства едновременно.

Клиничните насоки за оптимална употреба на психотропни лекарства са широко достъпни, но предписването им в реалния свят на ежедневната практика обикновено се различава от предложените алгоритми. Полифармацията, употребата на високи дози антипсихотични лекарства и поддържащото лечение с бензодиазепини или антихолинергици не са добре документирани и могат да причинят сериозни нежелани реакции.

Антипсихотичната полифармация се разбира като комбинирано назначаване на две или повече антипсихотични лекарства. Мненията за времевия критерий за установяване на полифармация се различават: някои автори смятат комбинираната терапия за 14 дни като полифармация, други - 60 или 90 дни. E. Leckman-Westin et al (2014) изрази мнение, че най-подходящата и целесъобразна мярка е период от повече от 90 дни с възможна пауза от 32 дни, тъй като този период се характеризира с чувствителност от 79,4% и специфичност от 99,1%. Кратки епизоди на приемане на комбинация от антипсихотици могат да възникнат при смяна на терапията, преминаване от едно лекарство към друго, което е в съответствие с настоящите стратегии за лечение.

Антипсихотичната полифармация продължава да бъде широко разпространено явление както във вътрешната, така и в чуждестранната клинична практика. Разпространението на антипсихотичната полифармация, според различни проучвания, варира от 7 до 50%, а в повечето източници варира от 10 до 30%. Анализ на значителен брой проучвания с почти 1,5 милиона участници (82,9% - пациенти с шизофрения) показа, че средната честота на антипсихотична полифармация в света е 19,6%. Най -често използваният вариант на комбинирана терапия е комбинация от антипсихотици от първо и второ поколение (42,4%), последвана от комбинация от два антипсихотика от първо поколение (19,6%), последвана от антипсихотици от второ поколение (1,8%). През периода от 70 -те до 2000 -те години средната честота на използване на антипсихотична полифармация не се е променила значително (1970–1979: 28,8%; 1980–1989: 17,6%; 1990–1999: 22,0%; 2000– 2009: 19,2% , р = 0,78). Има обаче забележими разлики в регионите: в Азия и Европа полифармацията може да се намери по -често, отколкото в Северна Америка, в Азия - по -често, отколкото в Океания. Разликите в разпространението на полифармацията могат да се обяснят с различни демографски и клинични характеристики на пробите, както и с различна продължителност на изследването. Най -голямото разпространение на антипсихотичната полифармация се наблюдава при пациенти в психиатрични болници (повече от половината от пациентите). Неговото предписание корелира с употребата на антипсихотици и коректори от първо поколение, наличието на диагноза шизофрения, по -рядка употреба на антидепресанти и по -честа употреба на продължителни форми на антипсихотици.

Резултатите от проучване на местни психиатри направиха възможно да се обори предположението, че причината за употребата на високи дози и комбинации от антипсихотици, както и причината за развитието на неуспешни резултати от лечението, в повечето случаи е само неблагоприятен ход на заболяването и / или относителната резистентност на някои пациенти към антипсихотична монотерапия в умерени дози. ... Според наличните данни 40% от психиатрите предпочитат да използват комбинация от „класически“ антипсихотици, когато облекчават обострянията. 10% от лекарите предпочитат да добавят втори антипсихотик към схемата на лечение, ако първият не е ефективен, а по -голямата част от специалистите увеличават дозата. 7,5% от анкетираните лекари се обявиха за използването на комбинации от антипсихотици за предотвратяване на рецидив на заболяването. Оказа се, че психиатрите, работещи в мъжки отделения, предпочитат да използват комбинации от два или повече антипсихотици (предимно традиционни) за облекчаване на обострянията на шизофренията, но на практика не използват монотерапия с антипсихотици от второ поколение за тези цели. Вероятно този вид предпочитание се дължи на желанието за бързо намаляване на дезорганизираното поведение, импулсивността и агресивността, за които е известно, че са по -изразени при пациентите от мъжки пол. Очевидно определена роля играе дистресът, който възниква при психиатрите при работа с най -тежкия контингент от пациенти. Повечето лекари, работещи в женските отделения на болницата, предпочитат да използват монотерапия с антипсихотик от първо поколение, въпреки че сред тях има и привърженици на полифармацията. Само психиатрите, работещи в отделението за рехабилитация, са избрали монотерапия. Сред психиатрите с повече от 10 години трудов стаж делът на „полипрагматиката“ достига своя максимум, очевидно поради остарели стереотипи на лечение.

Липсата на валидност на антипсихотичната полифармация е извън съмнение. Комбинираната терапия често се предписва без достатъчно основание и възможността за лекарствени взаимодействия се подценява. По този начин около една пета от амбулаторните пациенти с шизофрения, заедно с продължителни антипсихотици, допълнително получават традиционни антипсихотици или наскоро атипични антипсихотици през устата, което може напълно да неутрализира положителните черти на тяхното клинично действие.

Доказателства за ефективността на полифармацията се намират само в малки рандомизирани контролирани клинични проучвания, съобщения за случаи и често се основават на личния опит на лекаря. Предклиничните проучвания на антипсихотичните комбинации отсъстват до голяма степен, въпреки че се проучват възможности за увеличаване на антипсихотичната терапия с лекарства от други класове. Доста голямо внимание се отделя на идентифицирането на антипсихотичния потенциал на съединенията, изследват се животни странични ефектитова обаче не се отнася за комбинирана антипсихотична терапия.

Понастоящем няма консенсус относно последствията от антипсихотичната полифармация. Повечето проучвания показват, че антипсихотичната полифармация е свързана с редица негативни последици, включително повишен риск от странични ефекти в сравнение с монотерапията и увеличени разходи за здравеопазване.

На примера от анализа на 575 истории на случая Е.В. Снедков и К. Бадри демонстрират, че използването на комбинации от антипсихотични лекарства е свързано с по -ниско качество на ремисии, което може да се дължи на редица фактори, включително по -голямата тежест на психичното състояние, наличието на терапевтична резистентност и ниския пациент съответствие. Вероятността от развитие на странични ефекти се увеличава пропорционално на броя на предписаните лекарства.

Най -убедително нежеланите ефекти на антипсихотичната полифармация са показани за екстрапирамидни странични ефекти, свързани с употребата на антихолинергични лекарства за повишаване на нивата на пролактин. И двата странични ефекта могат да се дължат на по -високата обща доза и блокадата на допаминовите рецептори. Въпреки че намаляването на дозата на всяко лекарство, когато се комбинира, може да помогне за намаляване на страничните ефекти, вероятността от тяхната ефективност може да бъде намалена по -вероятно. Разминаването в данните за честотата на акатизия в антипсихотичната полифармация е доказателство в полза на хипотезата, че тя е свързана предимно не с допаминергичната система. Това е в съответствие с честата липса на ефект на антихолинергичните лекарства, за разлика от бета-блокерите и бензодиазепините. В допълнение, антипсихотичната полифармация е свързана с повишен риск от метаболитен синдром. Необходимостта от избягване на антипсихотична полифармация се подкрепя от доказателства за повишен риск от странични ефекти като паркинсонизъм, хиперпролактинемия, хиперсаливация, седация и сънливост, когнитивно увреждане, захарен диабет и евентуално дислипидемия.

Отбелязва се, че при едновременното назначаване на два или повече антипсихотици, повечето лекари не вземат предвид еквивалентите на хлорпромазин, което става най -много обща причинаирационална терапия и в резултат на това - невротоксичен ефект на високи и свръхвисоки общи дози върху интегративни (фронтални) функции, забавяне на възстановителните процеси, влошаване на качеството на ремисии, развитие на психични и соматоневрологични странични ефекти.

В същото време ефектът от кохортата не може да бъде изключен: моралната и психологическата ориентация на индивида към стандарта на поведение, характерен за социалната група, към която принадлежи (това предполага начин на живот, неспазване на диетата и тютюнопушенето, по -ниско ниво на образование на пациентите). Данните се считат за двусмислени по отношение на наддаване на тегло, удължаване на QT интервала и повишен риск от смъртност. Липсват убедителни данни относно потенциалните свойства на пристрастяване и възможните негативни последици като късна дискинезия, злокачествен невролептичен синдром, агранулоцитоза, внезапна сърдечна смърт, гърчове и повишени нива на чернодробните ензими.

Предполага се, че полифармацията е свързана с повишен риск от смъртност при психично болни. Според литературата той достига два пъти по -честота в сравнение с общата популация и не може да се обясни с повишения риск от самоубийство. Хората с шизофрения са по -склонни да страдат от сърдечно -съдови заболявания и диабет. Това се дължи както на начина на живот, хранителните навици, тютюнопушенето, по -ниското образователно ниво, така и на антипсихотичната терапия, която причинява например удължаване на QT интервала и камерна тахикардия от типа „пирует“. Доказано е, че рискът от смърт от сърдечно -съдова патология се увеличава с увеличаване на дозата на антипсихотик, независимо от неговото генериране. Въпреки това, при пациенти с шизофрения, които не получават антипсихотици, смъртността е 10 пъти по -висока, отколкото при тези, подложени на фармакотерапия. Дългосрочните ефекти на полифармацията от тази гледна точка не са добре разбрани. Има данни за повишен риск от смърт с увеличаване на броя на използваните антипсихотици.

Проучването на когнитивния дефицит показа, че то зависи от дозата на лекарствата (еквиваленти на рисперидон и хлорпромазин), а не директно от броя на предписаните лекарства (дози от над 5-6 mg еквиваленти на рисперидон са свързани с по-ниски стойности на BACS). Важно е да се отбележи, че при комбинация от антипсихотични лекарства предписаните дози често са по -високи от препоръчаните.

Данните за неблагоприятните ефекти на антипсихотичната полифармация са оскъдни и непоследователни. Повечето от проучванията са или базирани на случая, или описателни проучвания, често с малък размер на извадката и без контролна група. Някои изследователи не са показали ефект или дори подобрение в състоянието на пациентите по отношение на страничните ефекти при терапия с определени комбинации от антипсихотици и / или след добавяне на втори антипсихотик или когато дозата на първия антипсихотик е намалена. Например, комбинация от два антипсихотика с намаляване на дозата на оригиналното лекарство може да помогне за нормализиране на нивата на глюкозата по време на лечението с клозапин или нивата на пролактин и тежестта на екстрапирамидни нарушения, свързани с терапията с рисперидон, като същевременно се поддържа достатъчно ниво на блокиране на предаването на допамин, и следователно терапевтична ефективност. Много проучвания съобщават, че увеличаването на антипсихотичната терапия с второ поколение антипсихотичен арипипразол води до намаляване на страничните ефекти като седация и сънливост, хиперсаливация, наддаване на тегло, дислипидемия, хиперпролактинемия и сексуална дисфункция, вероятно поради свойствата на частичен агонист на рецептори на допамин 2. тип. Остава неясно как употребата на арипипразол може да допринесе за загуба на тегло и намаляване на метаболитните нарушения, свързани с клозапин и оланзапин. Някои проучвания показват положителен ефект върху нивото на глюкозата при добавяне на кветиапин към схемата на лечение, като същевременно се намалява дозата на клозапин, върху нивото на пролактин и екстрапирамидни нарушения - комбинацията от зипразидон или ниски дози халоперидол с ниски дози рисперидон. Проучване, в което се предписва рисперидон или зипразидон в комбинация с клозапин, показва, че пациентите продължават да наддават на тегло и няма значителни разлики в страничните ефекти. Не е известно дали антипсихотично лекарство с нисък риск от странични ефекти ще се наблюдава при антипсихотици с нисък риск от странични ефекти, когато се увеличава с клозапин или оланзапин без намаляване на дозата. Резултатите от мета-анализ показват положителен ефект на антипсихотичната полифармация с клозапин.

Популярността на полифармацията се обяснява с факта, че за съжаление една трета от пациентите не успяват да постигнат пълен отговор на антипсихотичната терапия. В Насоките за психофармакотерапия на групата резултати от шизофреничните пациенти препоръките относно стратегиите за увеличаване показват, че много пациенти имат непълен отговор на монотерапията. В тези случаи полифармацията е част от стратегиите за клозапин. В клиничната практика в 60% от случаите клозапин се предписва не като монотерапия, а в комбинация с други антипсихотици. Въпреки че основните научни изследвания показват, че увеличаването на клозапин с други антипсихотици насърчава по -голямо свързване на допаминовите рецептори, неговата ефективност не е доказана достатъчно в клинични проучвания. Повечето от изследванията са фокусирани върху комбинацията от клозапин и рисперидон. Комбинацията от рисперидон с клозапин е проучена в рандомизирани, плацебо контролирани проучвания. Само при един от тях комбинираната терапия се различава значително по своя ефект върху тежестта на психопатологичните разстройства. Като цяло проучванията на тази комбинация от лекарства не са показали адекватно ниво на ефикасност и безопасност за включване в препоръките за лечение на пациенти с терапевтично резистентна шизофрения. Не е установена разлика от плацебо с увеличаване на клозапин и за амисулприд и арипипразол. Последните мета-анализи на увеличаването на клозапин и ефективността на полифармацията предполагат, че може да има малка или никаква полза. Има повече причини за увеличаване на антипсихотик с психотропни лекарства от други класове, като нормотимици.

Като примери за използване на полифармация в клиничната практика има няколко схеми, обсъдени в печат въз основа на резултатите от ретроспективни клинични наблюдения. По този начин добавянето на тиоридазин към рисперидон или оланзапин в началния период на терапията направи възможно спирането на тревожността и възбудата. Други доклади предоставят положителен опит с краткосрочното добавяне на антипсихотик за облекчаване на атипични манийни симптоми след приложението на рисперидон или оланзапин. В този случай е невъзможно да се прецени дали този ефект е следствие от фармакологично действие или е спонтанен феномен в рамките на динамиката на шизоафективната патология. Той не обсъжда възможността за преминаване към друго нетипично антипсихотично лекарство, добавяне на стабилизатор на настроението или оптимизиране на дозата на първоначално избрания агент.

Комбинацията от два или повече типични антипсихотика в повечето случаи няма индикации. Има малко доказателства в подкрепа на използването на комбинации от антипсихотици, когато монотерапията е била ефективна. Въпреки че такива стратегии за комбинирани лекарства са широко използвани в клиничната практика, те са извън фокуса на насоките за диагностика и лечение на шизофрения.

Преходът от антипсихотична полифармация към антипсихотична монотерапия е разгледан в много ограничен брой проучвания. При някои от тях 50–67% от пациентите успешно са преминали такава корекция на психофармакотерапията. Няма значителни разлики в броя на хоспитализациите и тежестта на симптомите между групите пациенти, които продължават да получават двете лекарства и преминават към монотерапия. По -голямата част от пациентите от тези, които са били подложени на допълнителна корекция на лечението, след преминаване към монотерапия, се връщат към терапията с първоначалната комбинация от лекарства. В същото време има доказателства, че в случаите на смяна на лекуващия лекар при пациенти, получаващи повече от един антипсихотик, психиатрите не са склонни да ги прехвърлят на монотерапия.

Трябва да се отбележи, че във вътрешните стандарти за лечение на шизофрения няма препоръки за броя на предписаните лекарства, а са дадени само препоръчителните дози антипсихотици. Има индикации за използването на комбинирана терапия с клозапин с друг антипсихотик от второ поколение (за предпочитане амисулприд [доказателства С], рисперидон [С], арипипразол [D]) за резистентна на лечение шизофрения, което може да има предимства пред монотерапията.

Според местни експерти в националните стандарти за антипсихотична терапия трябва да се установят определени ограничения по отношение на дозировката на лекарствата и използването на полифармация; Препоръчителните диапазони на дозите за класическите антипсихотици трябва да бъдат преразгледани надолу и засилване на седативния ефект, ако е необходимо, за предпочитане трябва да се постигне чрез комбиниране на антипсихотици с психотропни лекарства от други класове (например със стабилизатори на настроението и / или анксиолитици).

Като цяло резултатите от систематичен анализ на страничните ефекти, свързани с антипсихотичната полифармация, показват, че тази област остава слабо разбрана. В допълнение, не всички антипсихотични лекарствени комбинации са създадени равни. Антипсихотиците се използват за намаляване на психопатологичните симптоми и страдания на пациента и в идеалния случай за подобряване на качеството на живот и социалното функциониране. Тъй като няма доказателства, че антипсихотичната полифармация е по -добра от тази, наблюдавана при монотерапия, нейното използване не може да се препоръча.

Въпреки че много организации и институции са започнали да прилагат политики за предотвратяване на употребата на антипсихотична полифармация, има малко доказателства в подкрепа на забраната им в отделни случаи. Понастоящем няма достатъчно данни за оценка на потенциалните рискове, ползи и медииращи фактори на резултата, свързан с антипсихотичната полифармация.

Изглежда разумно да се препоръча комбинирана антипсихотична терапия за пациенти, на които не са помогнали поне три курса на антипсихотична монотерапия, включително клозапин. В други случаи продължителността на полифармацията трябва да се основава на клиничната необходимост: при промяна на терапията или при преодоляване на терапевтичната резистентност. Важно е да се има предвид, че повечето пациенти, подложени на комбинирана антипсихотична терапия, могат да преминат към антипсихотична монотерапия.

Методологически препоръки за премахване на практиката на неоптимално предписване на лекарства, разработени на базата на насоки Maudsley (2001) относно предписването показва, че полифармацията, т.е. използването на две вещества от един и същи клас, трябва да се избягва, освен ако няма или база данни, която да подкрепя практиката (например комбинация от стабилизатори на настроението), или доказателства за специфична полза към пациента.

По този начин можем да констатираме разлика между резултатите от доказаната медицина и реалната ежедневна практика на лекар във връзка с комбинираната терапия с антипсихотици. Повечето психиатри използват полифармация, но трябва да се има предвид, че последователното преминаване от едно антипсихотично лекарство към друго може да бъде по -ефективно от комбинираната терапия, а комбинираното антипсихотично лечение може да бъде един от начините за преодоляване на терапевтично резистентни състояния. За предпочитане е да се обмисли добавянето на ниски дози антипсихотици към антипсихотици от второ поколение за кратък период от време.

Библиография

1. Мосолов С.Н. Биологични терапии психични разстройства... Доказателствена медицина - клинична практика / изд. S.N. Мосолов. - М., 2012.
2. Мосолов С.Н. Настоящият етап от развитието на психофармакотерапията // РМЖ. - 2002. - No 12. - С. 560.
3. Мосолов С.Н., Цукарзи Е.Е., Капилети С.Г. Антипсихотична фармакотерапия за шизофрения: от научни доказателства до клинични насоки// Биологични методи на терапия за психични разстройства. Доказателствена медицина - клинична практика / изд. S.N. Мосолов. - М., 2012. - С. 11–61.
4. Lelliott P., Paton C., Harrington M. et al. Влиянието на променливите на пациента върху полифармацията и комбинираната висока доза антипсихотични лекарства, предписани за стационарни пациенти // Психиатричен бюлетин. - 2002. - Т. 26. - С. 411-414.
5. Gallego J.A., Bonetti J., Zhang J., Kane J.M., Correll C.U. Разпространение и корелати на антипсихотичната полифармация: систематичен преглед и метарегресия на глобалните и регионалните тенденции от 70-те до 2009 г. // Изследвания на шизофренията. - 2012. - Т. 138 (1). - Р. 18–28. - doi: 10.1016 / j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R., Kotzan J. A., Miller L.S., et al. Разпространение, тенденции и фактори, свързани с антипсихотичната полифармация сред приемливи за Medicaid пациенти с шизофрения, 1998-2000 // J Clin Psychiatry. - 2004. - Т. 65 (10). - Р. 1377-1388.
7. Morrato E. H., Dodd S., Oderda G. et al. Разпространение, модели на използване и предсказатели на антипсихотичната полифармация: опит в многостепенна Medicaid популация, 1998–2003 г. // Clin Ther. - 2007. - Т. 29 (1). - Р. 183-195. - doi: 10.1016 / j. clinthera.2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. и др. Дългосрочна антипсихотична полифармация в здравната система на VA: характеристики на пациента и модели на лечение // Psychiatr Serv. - 2007. - Т. 58 (4). - Р. 489–495. - doi: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E., Kealey E., Gupta N. et al. Валидиране на претенция Въз основа на антипсихотична полифармация мярка // Фармакоепидемиология и безопасност на лекарствата. - 2014. - Т. 23 (6). - Р. 628-635. - doi: 10.1002 / pds.3609. 10. Masand P.S., Berry S.L. Превключване на антипсихотични терапии // Ann Pharmacother. - 2000. - Т. 34. - С. 200–207.
11. Lambert T.J. Превключване на антипсихотичната терапия: какво да очакваме и клинични стратегии за подобряване на терапевтичните резултати // J Clin Psychiatry. - 2007. - Т. 68 (Доп. 6). - Р. 10-13.
12. Buckley P.F., Correll C.U. Стратегии за дозиране и превключване на антипсихотици за оптимално клинично управление // J Clin Psychiatry. - 2008. - Т. 69 (Доп. 1). - Р. 4-17.
13. Снедков Е.В., Бадри К. Фактори, свързани с резултатите от употребата на антипсихотици при лечението на пациенти с шизофрения // Руски психиатричен вестник. - 2007. - No 5. - С. 83–89.
14. Constantine RJ, Andel R., Tandon R. Тенденции в антипсихотичната полифармация при възрастни: напредък и предизвикателства в програмата Medicaid на Флорида // Community Ment Health J. - 2010. - No. 46 (6). - С. 523- 530.-doi: 10.1007 / s10597-009-9288-2.
15. Константин Р. Дж., Боаз Т., Тандън Р. Антипсихотична полифармация при лечението на деца и юноши в компонента за такса за обслужване на голяма държавна програма Medicaid // Clin Ther. - 2010. - Т. 32 (5). - Р. 949–959. - doi: 10.1016 / j. клинта. 2010.04.021.
16. Gilmer T.P., Dolder C.R., Folsom D.P. и др. Антипсихотични полифармацевтични тенденции сред бенефициентите на Medicaid с шизофрения в окръг Сан Диего, 1999-2004 г. // Psychiatr Serv. - 2007. - Т. 58 (7). - Р. 1007-1010. - doi: 10.1176 / appi. пс.58.7.1007.
17. Correll C.U., Frederickson AM, Kane J.M. и др. Повишава ли антипсихотичната полифармация риска от метаболитен синдром? // Schizophr Res. - 2007. - Т. 89 (1-3). - Р. 91-100. - doi: 10.1016 / j.schres.2006.08.017.
18. Faries D., Ascher-Svanum H., Zhu B., et al. Антипсихотична монотерапия и полифармация в натуралистичното лечение на шизофрения с атипични антипсихотици // BMC Psychiatry. - 2005. - Т. 5.-С. 26.-doi: 10.1186 / 1471-244X-5-26.
19. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. и др. Ефективност на антипсихотичните лекарства при пациенти с хронична шизофрения // N Engl J Med. - 2005. - Т. 353 (12). - Р. 1209-1223. - doi: 10.1056 / NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. и др. Дългосрочна антипсихотична полифармация в здравната система на VA: характеристики на пациента и модели на лечение // Psychiatr Serv. - 2007. - Т. 58 (4). - Р. 489–495. - doi: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Антипсихотични комбинации срещу монотерапия при шизофрения: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания // Schizophr Bull. - 2009. - Т. 35 (2). - Р. 443–457. - doi: 10.1093 / schbul / sbn018.
22. Correll C.U., Gallego J.A. Антипсихотична полифармация: цялостна оценка на съответните корелати на дългогодишна клинична практика // Psychiatr Clin North Am. - 2012. - Т. 35 (3). - Р. 661–681. - doi: 10.1016 / j.psc.2012.06.007.
23. Uttaro T., Finnerty M., White T. et al. Намаляване на едновременните практики за предписване на антипсихотици чрез използването на PSYCKES // Adm Policy Ment Health. - 2007. - Т. 34 (1). - С. 57–61. DOI: 10.1007 / s10488-006-0075-x.
24. Точилов В.А., Снедков Е.В., Бадри К. Влияние на ятрогенните фактори върху ефикасността и безопасността на антипсихотичното лечение // Матем. conf. „Психиатрия и наркология през XXI век“. - 2008. - С. 205-213.
25. Goff D.C., Freudenreich O. Фокус върху полифармацията при шизофрения: има ли наистина някой полза? // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - Т. 7 (2). - С. 109-111. - doi: 10.1017 / S1461145704004183. 26. Megna J. L., Kunwar A. R., Mahlotra K. et al. Изследване на полифармацията с второ поколение антипсихотици при пациенти с тежки и продължителни психични заболявания // J Psychiatr Pract. - 2007. - Т. 13 (2). - Р. 129-137. - doi: 10.1097 / 01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В., Еремин А.В., Сулимов Г.Ю. Анализ на ефекта на атипичните антипсихотици върху 5-факторния модел на шизофрения // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - Т. 13, No 3. - С. 45–52.
28. Stahl S.M., Grady M.M. Критичен преглед на атипичното използване на антипсихотици: сравняване на монотерапия с полифармация и увеличаване // Curr Med Chem. - 2004. - Т. 11 (3). - Р. 313–327.
29. Tranulis C., Skalli L., Lalonde P. et al. Ползите и рисковете от антипсихотичната полифармация: доказателствен преглед на литературата // Drug Saf. - 2008. - Т. 31 (1). - Р. 7–20.
30. Zink M., Englisch S., Meyer-Lindenberg A. Полифармация при шизофрения // Curr Opin Psychiatry. - 2010. - Т. 23 (2). - С. 103-111. - doi: 10.1097 / YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F., Ventriglio A., Vincenti A., et al. Промени в лекарствените практики за хоспитализирани психиатрични пациенти: 2009 спрямо 2004 г. // Hum Psychopharmacol. - 2010.- 25 (2). - С. 179-186. doi: 10.1002 / hup.1095.
32. Geyer M.A., Ellenbroek B. Модели на поведение на животните на механизмите, лежащи в основата на антипсихотичната атипичност // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2003. - 27. - С. 1071-1079.
33. Honer W.G., Procyshyn R.M., Chen E.Y.H., MacEwan G.W., Barr A.M. Подход на транслационно изследване за лош терапевтичен отговор при пациенти с шизофрения: клозапин - антипсихотична полифармация // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. - 2009. - Т. 34 (6). - Р. 433–442.
34. Misawa F., Shimizu K., Fujii Y., et al. Дали антипсихотичната полифармация е свързана с метаболитен синдром дори след коригиране на ефектите върху начина на живот?: Изследване на напречно сечение // BMC Psychiatry. - 2011. - Т. 11.-С. 118.-doi: 10.1186 / 1471-244X-11-118.
35. Centorrino F., Masters G. A., Talamo A. et al. Метаболитен синдром при психиатрично хоспитализирани пациенти, лекувани с антипсихотици и други психотропни лекарства // Hum Psychopharmacol. - 2012. - Т. 27 (5). - С. 521-526. - doi: 10.1002 / hup.2257.
36. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P., et al. Шизофрения, невролептични лекарства и смъртност // Br J Психиатрия. - 2006. - Т. 188. - С. 122-127.
37. Carlson A., Lekrubye I. Допаминова теория за патогенезата на шизофренията: ръководство за лекари / изд. S.N. Мосолов. - Лондон, 2004 г.
38. Miller C.H., Fleischhacker W.W. Управление на антипсихотично индуцирана остра и хронична акатизия // Drug Saf. - 2000. - Т. 22. - С. 73–81.
39. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболитни нарушенияв антипсихотичната терапия // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - Т. 13, No 2. - С. 162-172.
40. Windfuhr K., Turnbull P., While D., et al. Честотата и свързаните с тях рискови фактори за внезапна необяснима смърт при психиатрични болни в Англия и Уелс // J Psychopharmacol. - 2011. - Т. 25 (11). - Р. 1533-1542. - doi: 10.1177 / 0269881110379288.
41. Мосолов С.Н., Ривкин П.В., Сердитов О.В., Ладиженски М.Я., Потапов А.В. Метаболитни странични ефекти на съвременната антипсихотична фармакотерапия // Социална и клинична психиатрия. - 2008. - Т. 18, No 3. - С. 75–90.
42. Langan J., Shajahan P. Антипсихотична полифармация: преглед на механизмите, смъртността и управлението // Психиатърът. - 2010. - Т. 34 (2). - Р. 58–62. - doi: 10.1192 / pb.bp.108.024257.
43. Elie D., Poirier M., Chianetta J., Durand M., Gregoire C., Grignon S. Когнитивните ефекти на антипсихотичната доза и полифармация: проучване с BACS при пациенти с шизофрения и шизоафективно разстройство // J Psychopharmacol. - 2010. - Т. 24. - С. 1037-1044. - doi: 10.1177 / 0269881108100777.
44. Gallego J.A., Nielsen J., De Hert M., Kane J.M., Correll C.U. Безопасност и поносимост на антипсихотичната полифармация // Експертно становище относно безопасността на лекарствата. - 2012. - Т. 11 (4). - Р. 527-542.
45. Lin C. H., Kuo C. C., Chou L. S., et al. Рандомизирано, двойно-сляпо сравнение на рисперидон срещу ниски дози рисперидон плюс ниска доза халоперидол при лечение на шизофрения // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Т. 30. - С. 518-525.
46. Reinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Jones L.E. и др. Ефект на комбинираната терапия с клозапин-кветиапин върху теглото и гликемичния контрол: предварителни резултати // Клинично лекарствено изследване. - 1999. - Т. 18. - С. 99-104.
47. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Комбинация от клозапин и зипразидон в лечението Орезистентна шизофрения: отворено клинично проучване // Clin Neuropharmacol. - 2005. - Т. 28. - С. 220-224.
48. Rocha F.L., Hara C. Ползи от комбинирането на арипипразол с клозапин: три доклада за случая // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2006. - Т. 30. - С. 1167-1169.
49. Fleischhacker W.W., Heikkinen M.E., Olie J.P. и др. Ефекти на допълнителното лечение с арипипразол върху телесното тегло и клиничната ефикасност при пациенти с шизофрения, лекувани с клозапин: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Int J Neuropsychopharmacol. - 2010. - Т. 13. - С. 1115-1125.
50. Henderson DC, Fan X., Copeland P.M. и др. Арипипразол, добавен към пациенти с шизофрения, лекувани с наднормено тегло и затлъстяване // J Clin Psychopharmacol. - 2009. - Т. 29. - С. 165-169.
51. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. Дали комбинацията клозапин-арипипразол е полезен режим при лечението на резистентна на лечение шизофрения? // J Psychopharmacol. - 2007. - Т. 21. - С. 453–456. 52. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. и др. Проучвателно открито проучване на арипипразол като адювант към клозапиновата терапия при хронична шизофрения // Acta Psychiatr Scand. - 2006. - Т. 113. - С. 142-147.
53. Chang J.S., Ahn Y.M., Park H.J. и др. Увеличаване на арипипразол при пациенти, лекувани с клозапин с рефрактерна шизофрения: 8-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // J Clin Psychiatry. - 2008. - Т. 69. - С. 720-731.
54. Chen C.K., Huang Y.S., Ree S.C. и др. Диференциални ефекти на арипипразол при разрешаване на хиперпролактинемия, индуцирана от рисперидон в сравнение с бензамидни антипсихотици // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2010. - Т. 34. –П. 1495-1499.
55. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Дългосрочна ефикасност и поносимост на клозапин, комбиниран със зипразидон или рисперидон // Фармакопсихиатрия. - 2010. –Том. 43. - С. 216-220.
56. Мир А., Шивакумар К., Уилямсън Р. Дж. и др. Промяна в сексуалната дисфункция с арипипразол: превключване или проучване // J Psychopharmacol. - 2008. - Т. 22. –П. 244-253.
57. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. и др. Допълнително лечение с частичен агонист на допамин, арипипразол, за антипсихотик Индуцирана хиперпролактинемия: плацебо-контролирано проучване // Am J Psychiatry. - 2007. - Т. 164. - С. 1404-1410.
58. Шорс Л.Е. Нормализиране на индуцирана от рисперидон хиперпролактинемия с добавяне на арипипразол // Психиатрия (Edgmont). - 2005. - Т. 2. - С. 42–45.
59. YasuiO Furukori N., Furukori H., Sugawara N. et al. Дозозависими ефекти на допълнителното лечение с арипипразол върху хиперпролактинемия, индуцирана от рисперидон при жени с шизофрения // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Т. 30. –П. 596-599.
60. Zink M., Kuwilsky A., Krumm B. et al. Ефикасност и поносимост на зипразидон спрямо рисперидон като увеличаване при пациенти, частично реагиращи на клозапин: рандомизирано контролирано клинично изпитване // J Psychopharmacol. - 2009. - Т. 23. - С. 305-314.
61. Shiloh R., Zemishlany Z., Aizenberg D. et al. Увеличаване на сулпирида при хора с шизофрения, частично реагиращи на клозапин. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Br J Psychiatry. - 1997. - Т. 171. - С. 569-573.
62. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Дългосрочна ефикасност и поносимост на клозапин, комбиниран със зипразидон или рисперидон // Фармакопсихиатрия. - 2010. –Том. 43. - С. 216-220.
63. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H. E. Комбинация от клозапин и зипразидон при резистентна на лечение шизофрения: отворено клинично проучване // Clin Neuropharmacol. –2005 г. - кн. 28. - С. 220-224.
64. Lin C. H., Kuo C. C., Chou L. S., et al. Рандомизирано, двойно-сляпо сравнение на рисперидон с ниски дози рисперидон плюс ниски дози халоперидол при лечение на шизофрения // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Т. 30. - С. 518-525.
65. Freedman R. Лекарствена терапия: шизофрения // N Engl J Med. - 2003. - Т. 349. - С. 1738–49.
66. Мосолов С.Н. Някои актуални теоретични проблеми на диагностиката, класификацията, невробиологията и терапията на шизофрения: сравнение на чуждестранни и местни подходи // Journal of Neurology and Psychiatry. C.C. Корсаков. –2010 г. - Т. 110, № 6. - С. 4–11.
67. Мосолов С.Н., Цукарзи Е.Е., Оленева Е.В., Алфимов П.В. Съвременни методи за преодоляване на терапевтичната резистентност при шизофрения // Биологични методи за терапия на психични разстройства. Доказателствена медицина - клинична практика / изд. S.N. Мосолов. - М., 2012. - С. 102-117.
68. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L. и др. Препоръки и обобщени изявления за психофармакологично лечение на шизофрения PORT от 2009 г. // Бюлетин за шизофренията. - 2010. - Т. 36 (1). - Р. 71–93. doi: 10.1093 / schbul / sbp116.
69. Naber D., Holzbach R., Perro C. et al. Клинично управление на пациенти с клозапин във връзка с ефикасността и страничните ефекти // Br J Психиатрия. - 1992. - Т. 17 (Доп.) - С. 54–59.
70. Paton C., Lelliott P., Harrington M. et al. Модели на антипсихотично и антихолинергично предписване за болнични стационари // J Psychopharmacol. - 2003. - 17. - С. 223-229.
71. Peacock L., Gerlach J. Лечение с клозапин в Дания: съпътстващи психотропни лекарства и хематологично наблюдение в система с либерални политики за употреба // J Clin Psychiatry. - 1994. - Т. 55. - С. 44–49.
72. Procyshyn R.M., Honer W.G., Wu T.K.Y. и др. Устойчива антипсихотична полифармация и прекомерно дозиране в общността за психиатрично лечение // J Clin Psychiatry. - 2010. - Т. 71 (5). - Р. 566-573. - doi: 10.4088 / JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R. M., Kennedy N. B., Tse G. et al. Антипсихотична полифармация: проучване на рецепти за изписване от психиатрична институция за третични грижи // Can J Psychiatry. - 2001. - Т. 46.- С. 334-9.
74. Procyshyn R.M., Thompson B. Моделите на антипсихотично използване в психиатрична институция за третични грижи // Фармакопсихиатрия. - 2004. - 37. - С. 12-7.
75. Anil Yagcioglu A.E., Kivircik Akdede B.B., Turgut T.I. и др. Двойно-сляпо контролирано проучване на допълнително лечение с рисперидон при пациенти с шизофрения, частично реагиращи на клозапин: ефикасност и безопасност // J Clin Psychiatry. - 2005. - 66. - С. 63–72.
76. Freudenreich O., Henderson D.C., Walsh J.P. и др. Увеличаване на рисперидон при шизофрения, частично реагиращо на клозапин: двойно-сляпо, плацебоКонтролирано проучване // Schizophr Res. - 2007. - Т. 92. - С. 90-4.
77. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. и др. Само клозапин срещу клозапин и рисперидон с огнеупорна шизофрения // N Engl J Med. - 2006. - Т. 354. - С. 472–482.
78. Josiassen R. C., Joseph A., Kohegyi E. et al. Клозапин, увеличен с рисперидон при лечението на шизофрения: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Am J Psychiatry. - 2005. - Т. 162. - С. 130-136.
79. Taylor D.M., Smith L. Увеличаване на клозапин с втори антипсихотик-мета-анализ на рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания // Acta Psychiatr Scand. - 2009. - Т. 119. - С. 419-425.
80. Barbui C., Signoretti A., Mule S. et al. Подобрява ли добавянето на второ антипсихотично лекарство лечението с клозапин? // Шизофрен бик. - 2009. - Т. 35. - С. 458–468.
81. Алфимов П.В., Оленева Е.В., Мосолов С.Н. Прогностични фактори за терапевтичната ефикасност на клозапин при шизофрения // Съвременна терапия на психични разстройства. - 2013. - No 2. - С. 21–29.
82. Goss J.B. Едновременна употреба на тиоридазин с рисперидон // Am J Health Syst Pharm. - 1995. - Т. 52 (9). - С. 1012.
83. Waring E. W., Devin P. G., Dewan V. Лечение на шизофрения с антипсихотици в комбинация // Can J Psychiatry. - 1999. - Т. 44 (2). - Р. 189-190.
84. Lane H.Y., Lin Y.C., Chang W.H. Мания, индуцирана от рисперидон: свързана с дозата? // J Clin Psychiatry. - 1998. - Т. 59 (2). - С. 85–86.
85. Lindenmayer J.P., Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome // J Clin Psychiatry. - 1998. - Т. 59 (6). - Р. 318–319.
86. Essock S.M., Schooler N.R., Stroup T.S., McEvoy J.P., Rojas I., Jackson C., Covell N.H. Ефективност на преминаването от антипсихотична полифармация към монотерапия // Am J Psychiatry. - 2011. - Т. 168 (7). - Р. 702–708.
87. Suzuki T., Uchida H., Tanaka KF, Nomura K., Takano H., Tanabe A., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. Преразглеждане на полифармацията до един -единствен антипсихотичен режим за пациенти с хронична шизофрения // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - Т. 7 (2). - С. 133-142.
88. Suzuki T., Uchida H., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. Серия от клинични случаи на преминаване от антипсихотична полифармация към монотерапия с лекарство от второ поколение при пациенти с хронична шизофрения // Prog Neuropsychopharmacol Biol Психиатрия. - 2004. - Т. 28 (2). - Р. 361–369.
89. Correll C.U., Shaikh L., Gallego J.A., et al. Антипсихотична полифармация: Анкета, проучваща нагласите, знанията и поведението на предписващите // Изследвания за шизофрения. - 2011. - Т. 131. - С. 58–62. - doi: 10.1016 / j.schres.2011.02.016.
90. Стандарт на специализирана медицинска помощ за шизофрения, остра (подостра) фаза, с резистентност, непоносимост към терапията. - URL: http: // psychiatr.ru/download/864?view=1&name=%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1% 82_% D1% 88% D0% B8% D0% B7% D0% BE% D1% 84% D1% 80% D0% B5% D0% BD% D0% B8% D1% 8F_% D0% BE% D0% B1% D0% BE% D1% 81% D1% 82% D1% 80_% D1% 80% D0% B5% D0% B7% D0% B8% D1% 81% D1% 82.pdf (дата на достъп 11.03.2016).
91. Мосолов С.Н., Цукарзи Е.Е., Алфимов П.В. Алгоритми за биологична терапия на шизофрения // Съвременна терапия на психични разстройства. - 2014. - No 1. - С. 27–36.
92. Goren J.L., Parks J.J., Ghinassi F.A. и др. Кога антипсихотичната полифармация се подкрепя от доказателства от изследванията? Последици за QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2008. - Т. 34. - С. 571–582. 93. Тейлър Д., Макконъл Х., Макконъл Д., Кервин Р. Насоките за предписване на Модсли от 2001 г. - 6 -то изд. - Лондон: Martin Dunitz Ltd., 2001.

АНТИПСИХОТИЧНА ПОЛИФАРМАЦИЯ: ЗА И ЗА

Наталия Петрова, Мария Дорофейкова

Катедра по психиатрия и наркология, Държавен университет в Санкт Петербург, Санкт Петербург, Русия

РЕЗЮМЕ.Този преглед разглежда проблема с антипсихотичната полифармация. Понастоящем има голяма разлика между резултатите от доказаната медицина и ежедневната практика на лекар относно комбинираната употреба на антипсихотици. Въз основа на прегледа на литературата е представен преглед на причините и отрицателните последици от антипсихотичната полифармация, случаите, в които тя е оправдана. Резултатите от изследването позволяват да се препоръча комбинирано антипсихотично лекарство при пациенти, които са пропуснали поне три курса на монотерапия, включително клозапин; ако е възможно, да се увеличи антипсихотичната терапия с други класове лекарства; когато полифармацията е неизбежна, вземете предвид дозите (еквиваленти на рисперидон и хлорпромазин). Струва си да се подчертае, че по -голямата част от пациентите, преминали курс на комбинирани антипсихотични лекарства, могат безопасно да преминат към антипсихотична монотерапия, като по този начин намалят разходите за лечение и увеличат спазването.

КЛЮЧОВИ ДУМИ:шизофрения, антипсихотици, полифармация.

КОНТАКТ:[защитен имейл]