Насоки за клинична практика за лечение на усложнения на hobl. Степени и фенотипове на Hobble: различия, особености на диагнозата, лечение Национални препоръки за ваксинация за предотвратяване на инфекциозни заболявания

Основната задача на лечението е да се предотврати прогресията на заболяването. Целите на лечението са следните (Таблица 12)

Таблица 12. Основни цели на лечението

Основните направления на лечение:

I. Нефармакологични ефекти

• · Намаляване влиянието на рисковите фактори.
• · Образователни програми.

II. Медикаментозно лечение

Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.

Таблица 13. Нефармакологични методи на експозиция

При пациенти с тежък ход на заболяването (ЗЛАТО 2 - 4) като необходимите меркитрябва да се приложи белодробна рехабилитация.

II. Медикаментозно лечение

Изборът на количеството фармакологична терапия се основава на тежестта клинични симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на обострянията на заболяването.

Таблица 14. Принципи медикаментозна терапиястабилни пациенти с ХОББ според нивата на доказателства

Таблица 15. Списък на основните лекарства, регистрирани в Русия и използвани за основна терапия на пациенти с ХОББ

1DAI - дозиран инхалатор; 2DPI - инхалатор на прах с дозирана доза

Схеми на фармакологична терапия за пациенти с ХОББ, съставени, като се вземе предвид цялостна оценка на тежестта на ХОББ (честотата на обострянията на заболяването, тежестта на клиничните симптоми, етапа на ХОББ, определен от степента на увреждане на бронхиалната проходимост ) са дадени в таблица 16.

Таблица 16. Схеми на фармакологична терапия на ХОББ (GOLD 2013)

* - KDAH - антихолинергици с кратко действие; KDBA-β2-агонисти с кратко действие; LABA-β2-агонисти с продължително действие; DDAH - антихолинергици с продължително действие; ICS - инхалаторни глюкокортикостероиди; PDE -4 - инхибитори на фосфодиестеразата - 4.

Други лечения:кислородна терапия, поддръжка на вентилация и хирургично лечение.

Кислородна терапия

Установено е, че продължителното приемане на кислород (> 15 часа на ден) увеличава преживяемостта при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и тежка хипоксемия в покой (В, 2 ++).

Вентилацияподдържа

Неинвазивната вентилация се използва широко при пациенти с изключително тежка стабилна ХОББ.

Комбинацията от NIV с продължителна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено при наличие на явна дневна хиперкапния.

Хирургия:

Операция за намаляване на обема на белия дроб (LUOL) и белодробна трансплантация.

Операцията OUOL се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб, за да се намали хиперинфлацията и да се постигне по -ефективно изпомпване на дихателните мускули. Използва се при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към упражнения.

Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и производителността при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за подбор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg при дишане на въздух в стаята и белодробна хипертония (Pra> 40 mm Hg).

Класификацията на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) е широка и включва описание на най -често срещаните етапи на заболяването и вариантите, при които се проявява. И въпреки че не всички пациенти прогресират до ХОББ следват същия сценарий и не всички могат да различат определен тип, класификацията винаги остава релевантна: повечето пациенти се вписват в нея.

Етапи на ХОББ

Първата класификация (спирографска класификация на ХОББ), която определя етапите на ХОББ и техните критерии, е предложена още през 1997 г. от група учени, обединени в комитет, наречен „Световна инициатива по ХОББ“ (на английски името звучи „Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест "и съкратено до ЗЛАТО). Според нея има четири основни етапа, всеки от които се определя главно от FEV - тоест от обема на принудителното издишване през първата секунда:

• ХОББ 1 степен не се различава по специални симптоми. Просветът на бронхите се стеснява доста, въздушният поток също не е много забележимо ограничен. Пациентът няма трудности при Ежедневието, диспнея се наблюдава само по време на активна физическа активност, а влажна кашлица - само от време на време, с голяма вероятност през нощта. На този етап само няколко отиват на лекар, обикновено поради други заболявания.
• ХОББ степен 2 става по -изразена. Задухът започва веднага, когато се опитвате да се занимавате с физическа активност, сутрин се появява кашлица, придружена от забележимо отделяне на храчки - понякога гнойни. Пациентът забелязва, че е станал по -малко издръжлив и започва да страда от повтарящи се респираторни заболявания- от прости ARVI до бронхит и пневмония. Ако причината за посещение на лекар не се превърне в подозрение за ХОББ, тогава рано или късно пациентът все пак стига до него поради съпътстващи инфекции.
• ХОББ степен 3 се описва като тежък етап - ако пациентът има достатъчно сили, той може да кандидатства за увреждане и уверено да изчака да му бъде издадено удостоверение. Задухът се появява дори при малки физически натоварвания - до изкачване на стълбище. Пациентът е замаян, потъмнява в очите. Кашлицата се появява по -често, поне два пъти месечно, става пароксизмална и е придружена от болки в гърдите. В същото време външният вид се променя - гърдите се разширяват, вените набъбват по шията, кожата променя оттенък или в синкав, или в розов цвят. Телесното тегло намалява или рязко.
• Етап 4 на ХОББ означава, че можете да забравите за всеки работен капацитет - въздушният поток, постъпващ в белите дробове на пациента, не надвишава тридесет процента от необходимия обем. Всяко физическо усилие - до смяна на дрехи или хигиенни процедури - причинява задух, хрипове в гърдите, замаяност. Дишането само по себе си е тежко, грубо. Пациентът трябва постоянно да използва бутилка с кислород. В най -лошите случаи се изисква хоспитализация.

Въпреки това през 2011 г. GOLD стигна до заключението, че подобни критерии са твърде неясни и е неправилно да се поставя диагноза единствено въз основа на спирометрия (с която се определя обемът на издишване). Нещо повече, не всички пациенти развиват болестта последователно, от леки до тежки стадии - в много случаи беше невъзможно да се определи стадият на ХОББ. Разработен е въпросникът CAT, който се попълва от самия пациент и позволява да се определи по -пълно състоянието. В него пациентът трябва да се определи по скала от един до пет, колко тежки са неговите симптоми:

• кашлица - едно съответства на твърдението „без кашлица“, пет „постоянно“;
• храчка - едната е „няма храчки“, пет е „храчките напускат постоянно“;
• усещане за стягане в гърдите - съответно „не“ и „много силно“;
• недостиг на въздух - от „изобщо няма задух“ до „задух при най -малкото натоварване“;
• ежедневна дейност - от „без ограничения“ до „много ограничено“;
• напускане на къщата - от „уверено от необходимост“ до „дори не от необходимост“;
• сън - от "добър сън" до "безсъние";
• енергия - от „пълна с енергия“ до „изобщо без сила“.

Резултатът се определя чрез точкуване. Ако има по -малко от десет от тях, болестта няма почти никакъв ефект върху живота на пациента. По -малко от двадесет, но повече от десет - има умерено въздействие. По -малко от тридесет - има силно въздействие. Повече от тридесет - оказва огромно влияние върху живота.

Също така се вземат предвид обективните показатели за състоянието на пациента, които могат да бъдат записани с помощта на устройства. Основните сред тях са кислородното напрежение и насищането с хемоглобин. При здрав човек първата стойност не пада под осемдесет, а втората не пада под деветдесет. При пациентите, в зависимост от тежестта на състоянието, цифрите варират:

• с относително лека - до осемдесет и деветдесет при наличие на симптоми;
• в течение на умерена тежест - до шестдесет и осемдесет;
• в тежки случаи - по -малко от четиридесет и около седемдесет и пет.

След GOLD 2011 ХОББ вече няма етапи. Има само степени на тежест, които показват колко въздух влиза в белите дробове. И общият извод за състоянието на пациента изглежда не като „е на определен етап от ХОББ“, а като „е в определена рискова група за обостряния, неблагоприятни последици и смърт поради ХОББ“. Те са четири.

• Група А - нисък риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако не е имал повече от едно обостряне за една година, той е вкарал по -малко от десет точки на CAT, а задух се появява само по време на натоварване.
• Група В - нисък риск, много симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако не е имало повече от едно обостряне, но задухът се появява често и CAT отбелязва повече от десет точки.
• Група С - висок риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако е имал повече от едно обостряне годишно, задух се появява по време на натоварване и при CAT по -малко от десет точки.
• Група D - рискът е висок, има много симптоми. Повече от едно обостряне, задух възниква при най -малкото физическо натоварване, а при CAT повече от десет точки.

Класификацията, въпреки че е направена по такъв начин, че максимално да отчита състоянието на конкретен пациент, все пак не включва два важни показателя, които влияят върху живота на пациента и са посочени в диагнозата. Това са фенотипове на ХОББ и съпътстващи заболявания.

ХОББ фенотипове

При хронична обструктивна белодробна болест има два основни фенотипа, които определят как изглежда пациентът и как заболяването протича.

Бронхитен тип:

• Причина. Причинява се от хроничен бронхит, който се рецидивира най -малко две години.
• Промени в белите дробове. Флуорографията показва, че стените на бронхите са удебелени. Спирометрията показва, че въздушният поток е отслабен и само частично навлиза в белите дробове.
• Класическата възраст за откриване на болестта е петдесет или повече години.
• Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът се отличава с подчертан цианотичен цвят на кожата, гърдите са с форма на бъчви, телесното тегло обикновено се увеличава поради повишен апетити може да се доближава до границата на затлъстяването.
• Основният симптом е кашлица, пароксизмална, с отделяне на обилна гнойна храчка.
• Инфекциите са често срещани, тъй като бронхите не са в състояние да филтрират патогена.
• Белодробната деформация на сърдечния мускул е често срещана.

Cor pulmonale е съпътстващ симптом, при който дясната камера се увеличава и сърдечната честота се ускорява - по този начин тялото се опитва да компенсира недостига на кислород в кръвта:

• Рентгенов. Може да се види, че сърцето се деформира и увеличава, а рисунката на белите дробове се засилва.
• Дифузният капацитет на белите дробове - тоест времето, необходимо на молекулите на газа да влязат в кръвта. Обикновено, ако намалее, то само леко.
• Прогноза. Според статистиката бронхитният тип има по -висока смъртност.

Хората наричат ​​бронхитния тип „син оток“ и това е доста точно описание - пациент с този тип ХОББ обикновено е бледосин, с наднормено тегло, постоянно кашля, но енергичен - задухът не го удря толкова, колкото пациентите с друг вид.

Емфизематозен тип:

• Причина. Причината е хроничен белодробен емфизем.
• Промени в белите дробове. При флуорографията ясно се вижда, че преградите между алвеолите се разрушават и се образуват кухини, пълни с въздух - були. При спирометрия се записва хипервентилация - кислородът влиза в белите дробове, но не се абсорбира в кръвта.
• Класическата възраст за откриване на болестта е шестдесет и повече години.
• Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът има розов цвят на кожата, гърдите също имат бъчвообразна форма, вените се подуват по шията, телесното тегло намалява поради намален апетит и може да се доближи до границата на опасните стойности.
• Основният симптом е задух, който може да се появи дори в покой.
• Инфекциите са редки, тъй като белите дробове все още се справят с филтрацията.
• Белодробната деформация е рядка, липсата на кислород не е толкова изразена.
• Рентгенов. Снимката показва були и сърдечни деформации.
• Капацитет на дифузия - очевидно значително намален.
• Прогноза. Според статистиката този тип има по -голяма продължителност на живота.

Хората наричат ​​емфизематозния тип „розов буфер“ и това също е доста точно: пациент с този тип ходл обикновено е слаб, с неестествено розов цвят на кожата, постоянно се задушава и предпочита да не излиза от къщата за пореден път.

Ако пациентът комбинира признаци от двата типа, те говорят за смесен фенотип на ХОББ - той се среща доста често в голямо разнообразие от вариации. също в последните годиниучените са идентифицирали няколко подтипа:

• С чести обостряния. Той се поставя, ако пациентът е изпратен в болница с обостряния поне четири пъти годишно. Среща се на етапи C и D.
• С бронхиална астма. Среща се в една трета от случаите - при всички симптоми на ХОББ пациентът изпитва облекчение, ако използва лекарства за борба с астмата. Той има и астматични пристъпи.
• По-рано. Различава се с бързия напредък и се обяснява с генетична предразположеност.
• В млада възраст. ХОББ е заболяване на възрастните хора, но може да се появи и при по -млади хора. В този случай той като правило е многократно по -опасен и има висока смъртност.

Свързани заболявания

С ХОББ пациентът има голям шанс да страда не само от самата обструкция, но и от болестите, които я съпътстват. Между тях:

• Сърдечно -съдови заболявания, от коронарна артериална болест до сърдечна недостатъчност. Те се срещат в почти половината от случаите и се обясняват много просто: при липса на кислород в организма, сърдечно -съдовата система изпитва големи натоварвания: сърцето се движи по -бързо, кръвта тече по -бързо по вените и съдовият просвет се стеснява. След известно време пациентът започва да забелязва болки в гърдите, биене на пулса, главоболие и повишен задух. Една трета от пациентите с ХОББ, придружени от сърдечно -съдови заболявания, умират от тях.
• Остеопороза. Среща се в една трета от случаите. Не фатално, но много неприятно и също провокирано от липса на кислород. Основният му симптом е чупливите кости. В резултат на това гръбначният стълб на пациента се огъва, стойката се влошава, болят гърба и крайниците, наблюдават се нощни крампи в краката и обща слабост. Намалява издръжливостта, подвижността на пръстите. Всяка фрактура заздравява много дълго време и може да бъде фатална. Проблеми с стомашно-чревния тракт- запек и диария, които са причинени от натиска на извития гръбначен стълб върху вътрешните органи.
• Депресия. Среща се при почти половината от пациентите. Често опасностите му остават подценявани, а междувременно пациентът страда от нисък тон, липса на енергия и мотивация, мисли за самоубийство, повишена тревожност, чувство на самота и трудности в обучението. Всичко се вижда в мрачна светлина, настроението остава постоянно потиснато. Причината е както липсата на кислород, така и въздействието, което ХОББ оказва върху целия живот на пациента. Депресията не е фатална, но е трудна за лечение и значително намалява удоволствието, което пациентът би могъл да измъкне от живота.
• Инфекции. Среща се при седемдесет процента от пациентите и причинява смърт в една трета от случаите. Това се обяснява с факта, че белите дробове, засегнати от ХОББ, са много уязвими към всеки патоген и е трудно да се премахне възпалението в тях. Освен това всяко увеличаване на отделянето на храчки е намаляване на въздушния поток и риска от развитие на дихателна недостатъчност.
• Синдром на сънна апнея. При апнея пациентът спира да диша през нощта за повече от десет секунди. В резултат на това той страда от постоянен недостиг на кислород и дори може да умре от дихателна недостатъчност.
• Рак. Той е често срещан и причинява смърт във всеки пети случай. Тя се обяснява, подобно на инфекцията, с уязвимостта на белите дробове.

При мъжете ХОББ често е придружена от импотентност, а при възрастните хора причинява катаракта.

Диагностика и увреждане

Формулирането на диагнозата ХОББ предполага цяла формула, която лекарите следват:

1. името на болестта - хронично заболяванебели дробове;
2. ХОББ фенотип - смесен, бронхитен, емфизематозен;
3. тежестта на нарушението на бронхиалната проходимост - от лека до изключително тежка;
4. тежест на симптомите на ХОББ - определя се от CAT;
5. честотата на обострянията е повече от две чести, по -рядко;
6. придружаващи заболявания.

В резултат на това, когато прегледът по плана е преминал, пациентът получава диагноза, която звучи например така: „хронична обструктивна белодробна болест от бронхитен тип, II степен на нарушена бронхиална проходимост с тежки симптоми, чести обостряния , влошено от остеопороза. "

Въз основа на резултатите от изследването се съставя схема на лечение и пациентът може да претендира за увреждане - колкото по -тежка е ХОББ, толкова по -голяма е вероятността първата група да бъде доставена.

И въпреки че ХОББ не се лекува, пациентът трябва да направи всичко по силите си, за да поддържа здравето си на определено ниво - и тогава и качеството, и продължителността на живота му ще се увеличат. Основното е да останете оптимисти в процеса и да не пренебрегвате съветите на лекарите.

27 януари 2017 г. Излязла е нова глобална стратегия за диагностика, лечение и превенция на ХОББ (GOLD) за 2017 г., която е резултат от сътрудничеството на 22 експерти в областта на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Този доклад се основава на научни публикации по този въпрос, публикувани преди октомври 2016 г. Той беше публикуван едновременно онлайн в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и публикуван на уебсайта GOLD. Актуализираните насоки се отнасят до последните развития в диагностиката, стратегиите за деескалация на терапията, възможностите за лечение без лекарства и ролята на съпътстващите заболявания при лечението на пациенти с ХОББ.

Както и преди, новият доклад препоръчва скрининг за ХОББ при пациенти с анамнеза за рискови фактори за ХОББ, задух, хронична кашлица или образуване на храчки. В този случай, като диагностичен критерий, се препоръчва да се използва стойността на съотношението на обема на принудителното издишване за 1 секунда (FEV1) към принудителния жизнен капацитет (FVC) след вдишване на бронходилататор, равно на< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Една от ключовите промени в новия документ е отделянето на оценката на симптомите от оценката на спирометрията. Въпреки факта, че изследването на функцията външно дишанеостава необходимо за диагнозата, основните цели на изследването са да се оценят симптомите, рискът от обостряне, както и степента на влияние на заболяването върху общото здравословно състояние на пациентите. Въз основа на тези параметри пациентите могат да бъдат класифицирани в групи А, В, С и D, според които е предписано лечение. По този начин спирометрията остава диагностичен инструмент и маркер за тежестта на обструкцията, но вече не е необходима за решения за лекарствена терапия, освен предписване на рофлумиласт. Също така, спирометричните прагове остават релевантни за нефармакологични лечения като намаляване на обема на белия дроб и белодробна трансплантация.

Друга промяна се отнася до дефиницията на влошаване, която сега е формулирана по по -прост и по -практичен начин. Разширена е и доказателствената база за лечение на профилактика на обостряне.

Друг нов аспект на доклада GOLD е подробно обсъждане на стратегиите за интензифициране на лечението и деескалация, докато по-ранните доклади се фокусират главно върху препоръки за започване на терапия. Заедно с включването на алгоритми за усилване и деинтензифициране на лечението, експертите модифицираха обсъждането на възможностите за лечение и премахнаха първия ред от алтернативни вариантитерапия. Документът сега включва допълнителна обосновка за препоръчаните лекарства за започване на терапия и възможни алтернативи за всички категории пациенти (ABCD). Насоката също така се фокусира върху използването на комбинирани бронходилататори като първа линия на лечение.

Актуализираните насоки предоставят и подробен анализ на нефармакологични възможности за лечение, различни от грипна и пневмококова ваксинация, за да се намали рискът от инфекции на долните дихателни пътища. Прекратяването на тютюнопушенето остава най -важният аспект на всеки план за лечение, а белодробната рехабилитация също е изключително полезна. Последното се разбира като сложна интервенция, основана на задълбочена оценка на състоянието на пациента и адаптирана към неговите нужди. Тя може да включва компоненти като физическо обучение, образование (включително самопомощ), интервенции, насочени към постигане на поведенчески промени за подобряване на физическото и психологическото благосъстояние и повишаване на придържането към лечението. Белодробната рехабилитация има потенциал да намали риска от болнична реадмисия и смъртност при пациенти след скорошно обостряне, но има доказателства, че започването преди изписването на пациента може да доведе до увеличаване на смъртността.

Вдишването на кислород може да подобри преживяемостта при пациенти с тежка хипоксемия в покой, но дългосрочната кислородна терапия при тези с стабилна ХОББи умерената или индуцирана от стрес хипоксемия не удължава живота им и не намалява риска от хоспитализация. Полезността на асистираната вентилация остава неясна, въпреки че пациентите с доказана обструктивна сънна апнея трябва да използват непрекъснати апарати с положително налягане в дихателните пътища, за да увеличат преживяемостта и да намалят риска от хоспитализация.

Както бе споменато по -горе, важна част от новия документ е посветена на диагностиката и лечението на съпътстващи заболявания при пациенти с ХОББ. В допълнение към важността на идентифицирането и лечението на обструктивна сънна апнея, разгледана по -горе, докладът GOLD обсъжда значението на осведомеността за съпътстващите сърдечно -съдови заболявания, остеопорозата, тревожността и депресията, гастроезофагеалния рефлукс и тяхното подходящо лечение.

В сравнение с предишните доклади, доказани хирургични техники се обсъждат по -подробно, като хирургия за намаляване на обема на белия дроб, булектомия, белодробна трансплантация и някои бронхоскопски интервенции. Всичко трябва да се има предвид при избрани пациенти с подходящи показания.

Разделът за палиативните грижи също стана по -подробен. Обсъждат се хосписните грижи и други проблеми в края на живота, както и оптималните стратегии за управление на симптоми като задух, болка, тревожност, депресия, умора и хранителни разстройства.

По принцип новите GOLD отчети се публикуват ежегодно, ако е необходимо, но текстът претърпява значителни промени само веднъж на няколко години, тъй като се натрупва значително количество нова информация, което трябва да се вземе предвид в клинична практика... Тази актуализация е резултат от друго планирано голямо преразглеждане и авторите се надяват, че в резултат на тяхната работа ръководството ще бъде по -практично и по -лесно за използване в различни клинични ситуации.

5
1 FSBEI В RNIMU им. N.I. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Русия, Москва
2 ФГБОИ „Изследователски институт по пулмология“ FMBA на Русия, Москва
3 FSBEI HE USMU Министерство на здравеопазването на Русия, Екатеринбург
4 FSAEI VO Първи Московски държавен медицински университет на името на М.В. И. М. Сеченов, Министерство на здравеопазването на Русия (Университет Сеченов), Москва
5 ФГСБУ "ЦНИИТ", Москва

За цитиране:Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Авдеев С. Н., Лещенко И. В., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Федерален клинични насокиза диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест // BC. 2014. No5. С. 331

1. Методология

1. Методология
Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства:
... търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране / подбор на доказателства:
... доказателствената база за препоръките са публикациите, включени в базата данни Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата:
... консенсус на експерти;
... оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 1).
Методи, използвани за анализ на доказателства:
... прегледи на публикувани мета-анализи;
... систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата.
При избора на публикации като потенциални източници на доказателства се изследва методологията, използвана във всяко изследване, за да се гарантира, че е валидна. Резултатът от проучването се отразява на нивото на доказателства, присвоено на дадена публикация, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които следват от нея.
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които оказват значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси могат да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценяване на публикации. Насоките използваха въпросника на Министерството на здравеопазването на NSW MERGE. Този въпросник е предназначен за подробна оценка и адаптация в съответствие с изискванията на Руското дихателно дружество, за да се постигне оптимален баланс между методологична строгост и практическа приложимост.
Процесът на оценяване несъмнено може да бъде повлиян от субективния фактор. За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване се оценява независимо, тоест от поне двама независими членове на работната група. Всички разлики в оценките вече са обсъждани от цялата група като цяло. Ако е невъзможно да се постигне консенсус, се включва независим експерт.
Доказателствени таблици:
... таблиците с доказателства са попълнени от членовете на работната група.
Методите, използвани за формулиране на препоръките:
... консенсус на експертите.
Основни препоръки:
Силата на препоръките (AD), нивата на доказателства (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) и показателите за добри практики са дадени в текста на препоръките (Таблица 1 и 2).

2. Определение на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и епидемиология
Определение:
ХОББ е заболяване, характеризиращо се с обструктивно увреждане на вентилационната функция, частично обратимо, което обикновено прогресира и е свързано с повишен хроничен възпалителен отговор на белите дробове към действието на патогенни частици или газове. При някои пациенти обострянията и съпътстващите заболявания могат да повлияят на общата тежест на ХОББ.
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и белодробен емфизем.
Хроничният бронхит обикновено се дефинира клинично като имащ кашлица, произвеждаща храчки в продължение на поне 3 месеца. през следващите 2 години. Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на постоянно разширяване респираторен трактдистално от терминалните бронхиоли, свързани с разрушаване на стените на алвеолите, не свързани с фиброза. При пациенти с ХОББ най -често са налице и двете състояния и е доста трудно да се направи разлика между тях клинично.
ХОББ не включва бронхиална астма(BA) и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).

Епидемиология
Разпространение
ХОББ в момента е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по -ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот на хората, тяхното поведение и контакт с различни вредни агенти.
Едно глобално проучване (проект BOLD) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове при възрастни популации над 40 години както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространението на ХОББ етап II и по -високо (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1 ± 4,8%, включително за мъжете - 11,8 ± 7,9%и за жените - 8,5 ± 5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на 30 и повече години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5%(сред мъжете - 18,7%, сред жените - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското население - 6,6%. Разпространението на ХОББ нараства с възрастта: във възрастовата група от 50 на 69 години 10,1% от мъжете в града и 22,6% в селските райони страдат от болестта. Почти всеки втори мъж на възраст над 70 години, живеещ в селски райони, е диагностициран с ХОББ.

Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е четвъртата водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което представлява 4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително: от 0,2 на 100 хиляди от населението в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 хиляди в Украйна и Румъния.
В периода от 1990 до 2000 г. смъртността от сърдечно-съдови заболявания(ССЗ) като цяло и инсулт намаляват съответно с 19,9%и 6,9%, докато смъртността от ХОББ нараства с 25,5%. Особено изразено увеличение на смъртността от ХОББ се отбелязва сред жените.
Предикторите на смъртността при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесна маса (ИТМ)), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на задух, честотата и тежестта на обостряния, белодробна хипертония.
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, ССЗ и тумори от друга локализация.
Социално-икономическо значение на ХОББ
В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ в структурата на белодробните заболявания, заемат 2 -ро място след рака на белия дроб и 1 -во място по преки разходи, надвишавайки преките разходи на BA с 1,9 пъти. Икономическите разходи на пациент, свързани с ХОББ, са 3 пъти по -високи, отколкото при пациент с астма. Няколко доклада за преки медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% материални ресурсипредставлява болнична помощ за пациенти и по -малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите - за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най -големите икономически щети се причиняват от лечението на обостряния на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително отсъствията (отсъствия) и присъстващите (по -малко ефективна работа поради лошо здраве), е 24,1 милиарда рубли.

3. Клиничната картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (пушене, активно и пасивно, екзогенни замърсители, биоорганични горива и др.), ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, с които пациентите отиват на лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и / или задух. Тези симптоми са най -изразени сутрин. В студените сезони се случват „чести настинки“. Това е клиничната картина на началото на заболяването.
Хроничната кашлица - обикновено първият симптом на ХОББ - често се подценява от пациентите и лекарите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушенето и / или излагането на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено при пациенти се отделя малко количество вискозна храчка. Увеличаването на производството на кашлица и храчки се случва най -често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Задухът е най -важният симптом на ХОББ (4; D). Често това е причината за търсене на медицинска помощ и основната причина, която ограничава работната дейност на пациента. Въздействието на диспнея върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския съвет за медицински изследвания (mMRC). Диспнея първоначално се отбелязва със сравнително високи нива на физическа активност, като например бягане на равен терен или ходене по стълби. С напредването на болестта задухът се увеличава и дори може да ограничи ежедневната активност, а по -късно се появява в покой, принуждавайки пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея по скалата на mMRC е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Когато се описва клиника за ХОББ, е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това конкретно заболяване: неговото субклинично начало, липсата на специфични симптоми и постоянното прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на протичане на заболяването (стабилен ход или обостряне). Стабилно трябва да се счита за състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при продължително (6-12 месеца) динамично наблюдение на търпелив.
Специален ефект върху клиничната картина оказват обострянията на заболяването - периодично възникващо влошаване на състоянието (продължаващо поне 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на обостряне се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и т. Нар. „Въздушни капани“ в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишена диспнея, която обикновено е придружена от появата или засилено хрипове, усещане на компресия в гърдите и намаляване на толерантността към упражнения. В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, количеството на храчките, естеството на отделянето им, цветът и вискозитетът се променят (увеличават или намаляват рязко). В същото време индикаторите за функцията на външното дишане (FVD) и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (обем на принудителното издишване за 1 s (FEV1) и т.н.) намаляват, може да възникне хипоксемия и дори хиперкапния. Обострянията могат да започнат постепенно, постепенно и могат да се характеризират с бързо влошаване на състоянието на пациента с развитие на остра дихателна недостатъчност, по -рядко - дясно -вентрикуларна недостатъчност.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и обостряне на заболяването, но при различни хорапротича неравномерно. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на вдишани патогенни частици или газове. Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви на ХОББ. В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозни и бронхитни фенотипове.
Бронхитният тип се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит (кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по -слабо изразен. При емфизематозен тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко се разграничава емфизематозният или бронхитният фенотип на ХОББ в така наречената „чиста“ форма (по-правилно би било да се говори за преобладаващо бронхитен или предимно емфизематозен фенотип на заболяването). По -подробно характеристиките на фенотиповете са представени в таблица 4.
Ако е невъзможно да се изолира преобладаването на един или друг фенотип, трябва да се говори за смесен фенотип. В клинични условия пациентите със смесен тип заболяване са по -чести.
В допълнение към горното, в момента се разграничават други фенотипове на заболяването. Това се отнася преди всичко до така наречения фенотип на припокриване (комбинация от ХОББ и БА). Необходимо е внимателно да се разграничат пациентите с ХОББ и БА. Но въпреки значителните разлики в хроничното възпаление при тези заболявания, при някои пациенти ХОББ и БА могат да присъстват едновременно. Този фенотип може да се развие при пациенти с астма, които пушат. Наред с това, в резултат на мащабни проучвания, беше показано, че около 20-30% от пациентите с ХОББ може да имат обратима бронхиална обструкция, а еозинофилите се появяват в клетъчния състав по време на възпаление. Някои от тези пациенти също могат да бъдат приписани на фенотипа на ХОББ + ВА. Тези пациенти реагират добре на кортикостероидна терапия.
Друг фенотип, за който се говори напоследък, са пациенти с чести обостряния (2 или повече обостряния годишно или 1 или повече обостряния, водещи до хоспитализация). Значението на този фенотип се определя от факта, че пациентът напуска обострянето с намалени функционални параметри на белите дробове, а честотата на обострянията влияе пряко върху продължителността на живота на пациентите, е необходим индивидуален подход към лечението. Изолирането на много други фенотипове изисква допълнително изясняване. Няколко скорошни проучвания обърнаха внимание на разликата в клинични проявленияХОББ между мъже и жени. Както се оказа, жените се характеризират с по -изразена свръхреагираност на дихателните пътища, те отбелязват по -изразен недостиг на въздух при същите нива на бронхиална обструкция, както при мъжете и пр. При същите функционални параметри, оксигенацията се среща при жените по -добре, отколкото при мъжете . При жените обаче развитието на обостряния се отбелязва по -често, те демонстрират по -малък ефект от физическата подготовка в програмите за рехабилитация и оценяват качеството на живот (QoL) по -ниско според стандартните въпросници.
Добре известно е, че пациентите с ХОББ имат многобройни извънбелодробни прояви на заболяването поради системния ефект на хроничното възпаление, присъщо на ХОББ. На първо място, това се отнася до дисфункцията на периферните скелетни мускули, което допринася значително за намаляването на толерантността към упражнения. Хроничното персистиращо възпаление играе важна роля в увреждането на съдовия ендотел и развитието на атеросклероза при пациенти с ХОББ, което от своя страна допринася за растежа на ССЗ ( артериална хипертония(AH), исхемична болестсърдечна недостатъчност (CHD), остър миокарден инфаркт (AMI), сърдечна недостатъчност (HF)) при пациенти с ХОББ и увеличава риска от смъртност. Промените в хранителния статус са ясно видими. На свой ред намаленият хранителен статус може да служи като независим рисков фактор за смъртта на пациентите. Системното възпаление също допринася за развитието на остеопороза. Пациентите с ХОББ имат по -изразени признаци на остеопороза в сравнение със същите възрастови групи хора без ХОББ. Напоследък се обърна внимание на факта, че освен полицитемия при пациенти с ХОББ, анемия се среща в 10-20% от случаите. Причината му не е напълно изяснена, но има основание да се смята, че е резултат от системния ефект на хроничното възпаление при ХОББ.
Значително влияние върху клиничната картина на заболяването оказват невропсихичните разстройства, проявяващи се с намаляване на паметта, депресия, поява на „страхове“ и нарушения на съня.
Пациентите с ХОББ се характеризират с честото развитие на съпътстващи заболявания, които се срещат при пациенти в напреднала възраст, независимо от наличието на ХОББ, но ако е налице, е по -вероятно (ИБС, АХ, съдова атеросклероза долните крайниции т.н.). Други съпътстващи заболявания (захарен диабет (DM), гастроезофагеална рефлуксна болест, аденом на простатата, артрит) могат да съществуват съвместно с ХОББ, тъй като те са част от процеса на стареене и също оказват значително влияние върху клиничната картина при пациент с ХОББ.
В хода на естественото развитие на ХОББ клиничната картина може да се промени, като се вземат предвид усложненията на заболяването: пневмония, пневмоторакс, остра ДН (ARF), тромбоемболия белодробна артерия(PE), бронхиектазии, белодробен кръвоизлив, развитие на cor pulmonale и неговата декомпенсация с тежка циркулаторна недостатъчност.
Обобщавайки описанието на клиничната картина, трябва да се подчертае, че тежестта на клиничните прояви на заболяването зависи от много от горните фактори. Всичко това, заедно с интензивността на въздействието на рисковите фактори, скоростта на прогресия на заболяването, създава външния вид на пациента в различни периоди от живота му.

4. Принципи на диагностика
За правилната диагноза на ХОББ е необходимо преди всичко да се разчита на ключовите (основни) разпоредби, произтичащи от дефиницията на болестта. Трябва да се обмисли диагноза ХОББ при всички пациенти с кашлица, храчки или диспнея и рискови фактори за ХОББ. В реалния живот продължава ранни стадиизаболявания, пушачът не се смята за болен, тъй като счита кашлицата за нормално състояние, ако работната му активност все още не е нарушена. Дори появата на недостиг на въздух, който се появява по време на упражнения, се разглежда от него като резултат от старост или от тренировка.
Ключовият анамнестичен фактор, който помага за установяване на диагнозата ХОББ, е установяването на факта на инхалационно излагане на дихателните органи на патогенни агенти, предимно тютюнев дим. При оценката на състоянието на тютюнопушене винаги се посочва индексът на пушене (години на опаковка). При събирането на анамнеза трябва да се обърне голямо внимание и на идентифицирането на епизоди на пасивно пушене. Това се отнася за всички възрастови групи, включително излагането на плода на тютюнев дим in utero в резултат на тютюнопушенето от самата бременна или от хората около нея. Професионалното излагане на вдишване, заедно с тютюнопушенето, се счита за допринасящ фактор за появата на ХОББ. Това се отнася различни формивъздушно замърсяване на работното място, включително газове и аерозоли и излагане на изпарения от изкопаеми горива.
По този начин диагностиката на ХОББ трябва да включва следните области:
- идентифициране на рискови фактори;
- обективиране на симптомите на обструкция;
- проследяване на дихателната функция на белите дробове.
От това следва, че диагнозата на ХОББ се основава на анализа на няколко етапа:
- създаване на словесен портрет на пациента въз основа на информация, получена от разговор с него (внимателно събиране на анамнеза);
- обективен (физически) преглед;
- резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Диагнозата на ХОББ винаги трябва да се потвърждава от данни от спирометрия. Постбронходилататорни стойности на FEV1/ принудителен жизнен капацитет (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Поради факта, че ХОББ няма специфични прояви и спирометричният индикатор служи като диагностичен критерий, болестта може да остане недиагностицирана за дълго време. Проблемът с недодиагностиката е свързан и с факта, че много хора с ХОББ не се чувстват болни поради липсата на задух в определен етап от развитието на болестта и не попадат в полезрението на лекаря. От това следва, че в по -голямата част от случаите диагностиката на ХОББ се извършва на инвалидизиращите стадии на заболяването.
Ранното откриване на заболяването ще бъде улеснено от подробен разговор с всеки пушач, тъй като с активно разпитване и отсъствие на оплаквания е възможно да се идентифицират признаци, характерни за развитието на хронично възпаление в бронхиалното дърво, предимно кашлица.
По време на разговора с пациента можете да използвате въпросника за диагностика на ХОББ * (Таблица 5).
В процеса на образуване на необратими промени в бронхиалното дърво и белодробния паренхим се появява задух (в разговор с пациент е необходимо да се оцени неговата тежест, връзка с физическа активност и др.).
В ранните стадии на заболяването (ако по някаква причина пациентът все пак попадне в полезрението на лекаря), прегледът не открива никакви аномалии, характерни за ХОББ, но липсата на клинични симптоми не изключва наличието му. С увеличаване на емфизем и необратим компонент на бронхиалната обструкция, издишването може да се случи през плътно затворени или сгънати устни, което показва изразен експираторен колапс на малките бронхи и забавя потока на издишания въздух, което улеснява състоянието на пациентите. Други признаци на хиперинфлация могат да имат бъчвообразна форма гръден кош, хоризонтална посока на ребрата, намаляване на сърдечната тъпота.
Включването на мускулите Scalenae и Sternocleidomastoideus в акта на дишане е индикатор за по -нататъшно влошаване на нарушението на механиката на дишането и увеличаване на натоварването на дихателния апарат. Друг признак може да бъде парадоксалното движение на предната коремна стена - прибирането й по време на вдишване, което показва умора на диафрагмата. Изравняването на диафрагмата води до прибиране на долните ребра по време на вдишване (знак Хувър) и разширяване на кифостерналния ъгъл. При умора на дихателните мускули често се появява хиперкапния, което изисква подходяща оценка.
При физически преглед на пациентите е възможно да се обективизира наличието на бронхиална обструкция чрез слушане на сухо хрипове, а при перкусия, перкусионен звук в кутия потвърждава наличието на хиперинфлация.
От лабораторните диагностични методи тестовете, които трябва да се извършат, включват клиничен кръвен тест и цитологично изследване на храчки. При тежък емфизем и възраст на млад пациент трябва да се определи α1-антитрипсин. При обостряне на заболяването най -често се наблюдават неутрофилна левкоцитоза с пробиване и увеличаване на СУЕ. Наличието на левкоцитоза служи като допълнителен аргумент в полза на инфекциозен фактор като причина за обостряне на ХОББ. Могат да се открият както анемия (резултат от общ възпалителен синдром), така и полицитемия. Полицитемичен синдром (повишен брой червени кръвни клетки, високи нива на хемоглобин -
> 16 g / dl при жените и> 18 g / dl при мъжете, повишаване на хематокрита> 47% при жените и> 52% при мъжете) може да показва наличието на тежка и продължителна хипоксемия.
Цитологичното изследване на храчките дава информация за естеството на възпалителния процес и степента на неговата тежест. Определянето на атипични клетки повишава онкологичната бдителност и изисква използването на допълнителни методи за изследване.
Препоръчва се културно микробиологично изследване на храчките с неконтролирано прогресиране на инфекциозния процес и използване за подбор рационална антибиотична терапия... За същата цел се провежда бактериологично изследване на бронхиалното съдържание, получено по време на бронхоскопия.
При всички пациенти с предполагаема диагноза ХОББ трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош. Този метод не е чувствителен инструмент за поставяне на диагноза, но ви позволява да изключите други заболявания, придружени от подобни клинични симптоми (тумор, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др.), И по време на обостряне, за идентифициране на пневмония, плеврален излив, спонтанен пневмоторакс и др. Освен това могат да се открият следните рентгенологични признаци на бронхиална обструкция: сплескване на купола и ограничаване на подвижността на диафрагмата по време на дихателни движения, промени в предно-задния размер гръдна кухина, разширяване на ретростерналното пространство, вертикално разположение на сърцето.
Бронхоскопското изследване служи като допълнителен метод за диагностициране на ХОББ за изключване на други заболявания и състояния със сходни симптоми.
Електрокардиографията и ехокардиографията се извършват за изключване на сърдечния произход на респираторни симптоми и за идентифициране на признаци на хипертрофия на дясното сърце.
Всички пациенти със съмнение за ХОББ трябва да имат спирометрия.

5. Функционални диагностични тестове
наблюдение на хода на ХОББ
Спирометрията е основният метод за диагностициране и документиране на промени в белодробната функция при ХОББ. Въз основа на показателите за спирометрия е изградена класификацията на ХОББ според тежестта на обструктивните вентилационни нарушения. Позволява ви да изключите други заболявания със сходни симптоми.
Спирометрията е предпочитаният първоначален тест за оценка на наличието и тежестта на запушването на дихателните пътища.

Методология
... Съществуват различни препоръки за използването на спирометрия като метод за диагностика и определяне на тежестта на обструктивната белодробна болест.
... Изследването на белодробната функция по метода на принудителната спирометрия може да се счита за завършено, ако се получат 3 технически приемливи дихателни маневри. В този случай резултатите трябва да бъдат възпроизводими: максималният и следващите индекси на FVC, както и максималният и следващите индекси на FEV1, трябва да се различават с не повече от 150 ml. В случаите, когато стойността на FVC не надвишава 1000 ml, максимално допустимата разлика както за FVC, така и за FEV1 не трябва да надвишава 100 ml.
... Ако след 3 опита не се получат възпроизводими резултати, дихателните маневри трябва да се продължат до 8 опита. Повече дихателни маневри могат да доведат до умора на пациента и в редки случаи до намаляване на FEV1 или FVC.
... Ако стойностите спаднат с повече от 20% от първоначалната стойност в резултат на многократни принудителни маневри, следващите тестове трябва да бъдат прекратени в интерес на безопасността на пациентите, а динамиката на показателите трябва да бъде отразена в доклада. Докладът трябва да представя графични резултати и числени стойности на поне 3 най -добри опита.
... Резултатите от опити, които са технически приемливи, но не отговарят на критерия за възпроизводимост, могат да бъдат използвани при писане на доклад, показващ, че те не могат да се възпроизведат.
Спирометрични прояви на ХОББ
По време на спирометрията ХОББ се проявява като ограничаване на въздушния поток при издишване поради повишено съпротивление на дихателните пътища (Фиг. 1).
Обструктивният тип нарушения на вентилацията се характеризира с намаляване на съотношението на показателите FEV1 / FVC<0,7.
Има депресия на експираторната част на кривата „поток - обем“, а низходящото й коляно придобива вдлъбната форма. Нарушаването на линейността на долната половина на кривата поток-обем е характерна особеност на обструктивните вентилационни нарушения, дори когато съотношението FEV1 / FVC> 0,7. Тежестта на промените зависи от тежестта на обструктивните разстройства.
С прогресирането на бронхиалната обструкция настъпва по -нататъшно намаляване на експираторния поток, увеличаване на „въздушните капани“ и хиперинфлация на белите дробове, което води до намаляване на индексите на FVC. За да се изключат смесените обструктивно-рестриктивни разстройства, е необходимо да се измери общия белодробен капацитет (TEL) чрез bodyplethysmography.
За да се оцени тежестта на емфизем, трябва да се изследват OEL и дифузна DSL.

Тест за обратимост (бронходилатационен тест)
Ако по време на първоначалното спирометрично изследване се регистрират признаци на бронхиална обструкция, тогава е препоръчително да се направи тест за обратимост (бронходилататорен тест), за да се установи степента на обратимост на обструкцията под въздействието на бронходилататорни лекарства.
За да се проучи обратимостта на обструкцията, се извършват тестове с инхалаторни бронходилататори, оценява се ефектът им върху индекса на FEV1. Не се препоръчва използването на други индикатори на кривата „дебит - обем“, които се извличат и изчисляват основно от FVC.

Методология
... При провеждане на теста се препоръчва да се използват краткодействащи бронходилататори в максималната единична доза:
- за β2 -агонисти - салбутамол 400 мкг;
- за антихолинергични лекарства - ипратропиев бромид 160 mcg.
... В някои случаи е възможно да се използва комбинация от антихолинергични лекарства и краткодействащи β2-агонисти в посочените дози. Аерозолните инхалатори с дозирана доза трябва да се използват с дистанционер.
... След 15 минути трябва да се проведе повторно спирометрично изследване. след вдишване
β2-агонисти или след 30-45 минути. след вдишване на антихолинергични лекарства или комбинацията им с
β2-агонисти.

Критерии за положителен отговор
Бронходилататорният тест се счита за положителен, ако след вдишване на бронходилататора коефициентът на бронходилатация (CBD) достигне или надвиши 12%, а абсолютното увеличение е 200 ml или повече:
CBD = (FEV1 след (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Абсолютна печалба (ml) = FEV1 след (ml) - FEV1 ref. (ml),
където FEV1 ref. - стойността на спирометричния индикатор преди вдишване на бронходилататора, FEV1 след - стойността на индикатора след вдишване на бронходилататора.

За да се приключи положителен бронходилататорен тест, трябва да бъдат изпълнени и двата критерия.
При оценката на бронходилататорен тест е важно да се вземат предвид нежеланите реакции от на сърдечно-съдовата система: тахикардия, аритмия, повишено кръвно налягане, както и появата на симптоми като възбуда или тремор.
Техническата променливост на резултатите от спирометрията може да бъде сведена до минимум с редовно калибриране на оборудването, внимателно инструктиране на пациентите и обучение на персонала.

Дължими стойности
Правилните стойности зависят от антропометричните параметри, главно ръст, пол, възраст, раса. Трябва обаче да се вземат предвид и отделните вариации в нормата. Така че, при хора с изходни показатели над средното ниво, с развитието на белодробна патология, тези показатели ще намалят спрямо изходното ниво, но все пак могат да останат в рамките на популационната норма.
Мониторинг (серийни проучвания)
Мониторингът на спирометричните параметри (FEV1 и FVC) надеждно отразява динамиката на промените в белодробната функция по време на дългосрочно наблюдение, но е необходимо да се вземе предвид вероятността от техническа и биологична променливост на резултатите.
При здрави индивиди промените в FVC и FEV1 се считат за клинично значими, ако при повторни проучвания в рамките на 1 ден разликата надвишава 5%, в рамките на няколко седмици - 12%.
Увеличаването на скоростта на намаляване на белодробната функция (повече от 40 ml / година) не е задължителен признак на ХОББ. В допълнение, тя не може да бъде потвърдена индивидуално, тъй като допустимото ниво на променливост на показателя FEV1 в рамките на едно проучване значително надвишава тази стойност и е 150 ml.
Мониторинг на пиков експираторен поток (PSV)
PSV се използва за изключване на повишената дневна променливост на показателите, която е по -характерна за астмата и отговора на лекарствената терапия.
Най -добрият индикатор се записва след 3 опита за извършване на принудителна маневра с пауза, не по -голяма от 2 s след вдишване. Маневрата се извършва, докато седите или стоите. Повече измервания се извършват, ако разликата между 2 -те максимални стойности на PSV надвишава 40 l / min.
PSV се използва за оценка на променливостта на въздушния поток при множество измервания, направени за най -малко 2 седмици. Повишената променливост може да бъде записана с двойни измервания в рамките на 1 ден. По -честите измервания подобряват резултата. Повишаване на точността на измерване в този случай се постига особено при пациенти с намалено съответствие.
Променливостта на PSV се изчислява най -добре като разликата между максималните и минималните стойности като процент от средния или максималния дневен PSV.
Горна граница нормални стойностиза променливост от максималния показател е около 20%, когато 4 или повече измервания се извършват в рамките на 1 ден. Тя обаче може да бъде по -ниска при използване на двойни измервания.
Променливостта на PSV може да се увеличи при заболявания, с които най -често се извършва диференциална диагноза на астма. Следователно, в клиничната практика има по -ниско ниво на специфичност на повишената вариабилност на PSV, отколкото при популационни проучвания.
Стойностите на PSV трябва да се тълкуват, като се вземе предвид клиничната ситуация. Проучването за PSV е приложимо само за наблюдение на пациенти с вече установена диагноза ХОББ.

6. Диференциална диагноза на ХОББ
Основната задача диференциална диагнозаХОББ - изключване на заболявания със сходни симптоми. Въпреки съвсем категоричните различия между БА и ХОББ в механизмите на развитие, клиничните прояви и принципите на превенция и лечение, тези две заболявания имат някои общи черти. Освен това е възможна и комбинация от тези заболявания при един човек.
Диференциалната диагноза на ВА и ХОББ се основава на интегрирането на основни клинични данни, резултати от функционални и лабораторни тестове. Характеристиките на възпалението при ХОББ и AD са показани на Фигура 2.
Водещи отправни точки за диференциалната диагноза на тези заболявания са дадени в Таблица 6.
На определени етапи от развитието на ХОББ, особено при първата среща с пациент, се налага да се разграничи от редица заболявания със сходни симптоми. Основното им Характеристикаса показани в таблица 7.
Диференциалната диагноза на различни етапи от развитието на ХОББ има свои характеристики. При леко протичане на ХОББ основното е да се идентифицират разликите от други заболявания, свързани с фактори на агресия на околната среда, протичащи субклинично или с ниски симптоми. На първо място, това се отнася за различни варианти на хроничен бронхит. Трудността възниква при провеждане диференциална диагнозапри пациенти с тежка ХОББ. Определя се не само от тежестта на състоянието на пациента, тежестта на необратимите промени, но и от голям набор от съпътстващи заболявания (коронарна артериална болест, хипертония, метаболитни заболявания и др.).

7. Съвременна класификация на ХОББ.
Цялостна оценка на тежестта на заболяването
Класификацията на ХОББ (Таблица 8) през последните години се основаваше на показатели функционално състояниебелите дробове, въз основа на постбронходилататорните стойности на FEV1, в него бяха разграничени 4 етапа на заболяването.
Експертната комисия в програмата GOLD 2011 отказа да използва термина „етапи“, тъй като този показател се основава само на стойността на FEV1 и не е адекватен за характеризиране на тежестта на заболяването. Последните проучвания показват, че стадирането не присъства във всички случаи на заболяването. Няма доказателства за реалното съществуване на етапи на ХОББ (преход от един стадий в друг със съвременна терапия). В същото време стойностите на FEV1 остават релевантни, тъй като отразяват степента (от лека - съответно етап I до изключително тежка - етап IV) на тежестта на ограничението на скоростта на въздушния поток. Те се използват при цялостна оценка на тежестта на пациентите с ХОББ.
При преразглеждането на документа GOLD през 2011 г. беше предложена нова класификация въз основа на интегралната оценка на тежестта на пациентите с ХОББ. Той взема предвид не само тежестта на бронхиалната обструкция (степента на нарушена бронхиална проходимост) според резултатите от спирометрично проучване, но и клиничните данни за пациента: броя на обострянията на ХОББ годишно и тежестта на клиничната симптоми според резултатите от mMRC (Таблица 3) и Тест за оценка на ХОББ (CAT) (Таблица 9).
Известно е, че „златният стандарт“ за оценка на ефекта на симптомите върху QoL са резултатите от респираторния въпросник на болница „Свети Георги“ (SGRQ), неговите скални „симптоми“. В клиничната практика тестът за оценка на CAT е намерил по -широко приложение, а наскоро и клиничният въпросник за ХОББ (CCQ).
В GOLD 2013 оценката на симптомите е по -разширена чрез използване на скалата CCQ, което дава възможност да се обективират симптомите както за 1 ден, така и през последната седмица и да им се дадат не само качествени, но и клинични характеристики (Таблица 10).
Крайният резултат се изчислява от сумата от точките, получени при отговорите на всички въпроси, и се дели на 10. Със своята стойност<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Класификацията на ХОББ, като се вземат предвид препоръките на програмата GOLD, е представена в Таблица 11.
При оценката на риска се препоръчва да се избере най -високата степен според ограничението на въздушния поток GOLD или историята на обострянията.
Новото издание на GOLD 2013 добави разпоредба, според която ако пациентът е имал дори едно обостряне през предходната година, което е довело до хоспитализация (т.е. тежко обостряне), пациентът трябва да бъде насочен към група с висок риск.
По този начин интегралната оценка на силата на въздействието на ХОББ върху конкретен пациент комбинира оценката на симптомите със спирометрична класификация с оценка на риска от обостряния.
С това казано, диагнозата на ХОББ може да изглежда така:
„Хронична обструктивна белодробна болест ...“, последвана от оценката:
- тежест (I-IV) нарушения на бронхиалната проходимост;
- тежест на клиничните симптоми: тежки (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), леки (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- честота на обостряния: редки (0-1), чести (≥2);
- фенотип на ХОББ (ако е възможно);
- съпътстващи заболявания.
Ролята на съпътстващите заболявания е изключително голяма при оценката на тежестта на ХОББ, но дори и в последната препоръка на GOLD през 2013 г. тя не намери достойно място в горната класификация.
8. Стабилна ХОББ терапия
Основната задача на лечението е да се предотврати прогресията на заболяването. Целите на лечението са описани в Таблица 12.
Основните направления на лечение:
I. Нефармакологични ефекти:
- намаляване на влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми.
Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.
При пациенти с тежко заболяване (GOLD 2-4) белодробната рехабилитация трябва да се използва като необходима мярка.

II. Медикаментозно лечение
Изборът на количеството фармакологична терапия се основава на тежестта на клиничните симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на обострянията на заболяването (Таблици 14, 15).
Схеми на фармакологична терапия за пациенти с ХОББ, съставени, като се вземе предвид цялостна оценка на тежестта на ХОББ (честотата на обострянията на заболяването, тежестта на клиничните симптоми, етапа на ХОББ, определен от степента на увреждане на бронхиалната проходимост ), са дадени в таблица 16.
Други лечения включват кислородна терапия, дихателна подкрепа и хирургия.
Кислородна терапия
Установено е, че продължителното приемане на кислород (O2) (> 15 h / ден) увеличава преживяемостта при пациенти с хронична DN и тежка хипоксемия в покой (B, 2 ++).
Дихателна подкрепа
Неинвазивната вентилация (NVL) се използва широко при пациенти с изключително тежка стабилна ХОББ.
Комбинацията от NVL с продължителна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено при наличието на очевидна хиперкапния през деня.
Хирургия
Хирургия за намаляване на обема на белия дроб (LUOL)
OUOL се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб, за да се намали хиперинфлацията и да се постигне по -ефективно изпомпване на дихателните мускули. Използва се при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към упражнения.
Белодробна трансплантация
Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и ефективността при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за подбор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Изкуство. въздух в стаята за дишане и белодробна хипертония (Pra> 40 mm Hg).
9. Обостряне на ХОББ
Определение и значение на обострянията на ХОББ
Развитието на обострянията е характерна черта на хода на ХОББ. Според дефиницията на GOLD (2013): "Обострянето на ХОББ е остро събитие, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми, които надхвърлят нормалните им дневни колебания и водят до промяна в използваната терапия."
Обострянето на ХОББ е една от най -честите причини пациентите да търсят спешна медицинска помощ. Честото развитие на обостряния при пациенти с ХОББ води до продължително влошаване (до няколко седмици) на показателите на дихателната функция и газообмена, по -бързо прогресиране на заболяването, значително намаляване на QoL на пациентите и е свързано с значителни икономически разходи за лечение. Освен това обострянията на ХОББ водят до декомпенсация на съпътстващи хронични заболявания. Тежките обостряния на ХОББ са водещата причина за смърт при пациенти. През първите 5 дни от началото на обострянията рискът от развитие на ОМИ се увеличава повече от 2 пъти.
Класификация на обострянията на ХОББ
Една от най-известните класификации на тежестта на обострянията на ХОББ, предложена от работната група за определяне на обострянията на ХОББ, е представена в таблица 17.
Steer et al. разработи нова скала за оценка на прогнозата на пациенти с обостряне на ХОББ, приети в болницата. Идентифицирани са 5 -те най -силни предиктора на смъртта: 1) тежестта на диспнеята според скалата на eMRCD; 2) еозинопения на периферна кръв (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Тази скала демонстрира отлична дискриминационна способност за предсказване на смърт по време на обостряне на ХОББ.
Причини за обостряне
Най-честите причини за обостряне на ХОББ са бактериални и вирусни респираторни инфекции и атмосферни замърсители, но причините за около 20-30% от обострянията не могат да бъдат установени.
Сред бактериите при обостряне на ХОББ най -голяма роля играят нетипизираният Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Изследванията, включващи пациенти с тежки обостряния на ХОББ, показват, че е възможно тези пациенти да имат по-голяма вероятност да имат грам-отрицателни ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa (Таблица 18).
Риновирусите са една от най -честите причини за остри респираторни вирусни инфекции и могат да бъдат значителна причина за обостряне на ХОББ. Забелязано е, че обострянията на ХОББ най-често се развиват през есенно-зимните месеци. Увеличаването на броя на обострянията на ХОББ може да бъде свързано с увеличаване на разпространението на респираторни вирусни инфекции през зимните месеци и повишаване на чувствителността на епитела на горните дихателни пътища към тях през студения сезон.
Условия, които могат да наподобяват обостряния и / или да влошат хода им, включват пневмония, ПЕ, застойна сърдечна недостатъчност, аритмии, пневмоторакс, плеврален излив. Тези състояния трябва да се диференцират от обострянията и ако има такива, трябва да се проведе подходящо лечение.
10. Терапия за обостряне на ХОББ
Тактиката за лечение на пациенти с ХОББ с различна тежест на обостряне е представена в Таблица 19.
Инхалаторни бронходилататори
Прилагането на инхалаторни бронходилататори е една от основните връзки в лечението на обостряне на ХОББ (А, 1 ++). Традиционно на пациенти с обострена ХОББ се предписват или бързодействащи β2-агонисти (салбутамол, фенотерол), или бързодействащи антихолинергици (ипратропиев бромид). Ефикасността на β2-агонистите и ипратропиум бромид при обостряне на ХОББ е приблизително еднаква (B, 2 ++), предимството на β2-агонистите е по-бързото начало на действие, а антихолинергичните лекарства са с висока безопасност и добра поносимост. Днес много експерти считат комбинираната терапия с β2-агонист / ипратропиев бромид като оптимална стратегия за справяне с обострянията на ХОББ (В, 2 ++), особено при лечението на пациенти с ХОББ с тежки обостряния.
ГКС
Според клинични проучвания за обостряне на ХОББ, изискващи хоспитализация на пациенти, системните кортикостероиди съкращават времето на ремисия, подобряват белодробната функция (FEV1) и намаляват хипоксемията (PaO2), а също така могат да намалят риска от ранен рецидив и неуспех на лечението, да съкратят продължителност на престоя в болница (A, 1+). Обикновено се препоръчва курс на перорална терапия с преднизолон в доза 30-40 mg / ден за 5-14 дни (В, 2 ++). Според последните данни, пациентите с обостряне на ХОББ и кръвна еозинофилия> 2% имат най -добър отговор към системните GCS (C, 2+).
По -безопасна алтернатива на системните кортикостероиди по време на обостряне на ХОББ са инхалаторните кортикостероиди, особено пулверизираните кортикостероиди (В, 2 ++).
Антибиотична терапия (ABT)
Тъй като бактериите не са причина за всички обостряния на ХОББ (50%), важно е да се определят показанията за предписване на АБТ при развитието на обостряния. Настоящите насоки препоръчват предписване на антибиотици на пациенти с най -тежките обостряния на ХОББ, например с обостряне тип I според класификацията на Anthonisen (т.е. при наличие на повишена диспнея, увеличен обем и степен на гнойна храчка) или с тип II ( наличие на 2 от 3 от изброените функции) (B, 2 ++). При пациенти със сходни сценарии на обостряне на ХОББ, антибиотиците са най -ефективни, тъй като причината за такива обостряния е бактериална инфекция. Препоръчва се също така да се предписват антибиотици на пациенти с тежко обостряне на ХОББ, които се нуждаят от инвазивна или NVL (D, 3). Използването на биомаркери като С-реактивен протеин (CRP) помага за подобряване на диагнозата и подходите за лечение при пациенти с обострена ХОББ (С, 2+). Увеличаването на нивата на CRP от ≥15 mg / L по време на обостряне на ХОББ е чувствителен признак на бактериална инфекция.
Изборът на най -подходящите антибиотици за лечение на обостряния на ХОББ зависи от много фактори, като тежестта на ХОББ, рискови фактори за лоши резултати от лечението (например старост, ниски стойности на FEV1, предходни чести обостряния и съпътстващи заболявания от предишния ABT (D, 3)).
За леки и умерени обостряния на ХОББ без рискови фактори се препоръчва предписване на съвременни макролиди (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорини (цефиксим и др.) (Таблица 18). Амоксицилин / клавуланат или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин или моксифлоксацин) се препоръчват като лекарства от първа линия за пациенти с тежки обостряния на ХОББ и рискови фактори (В, 2 ++). При висок риск от инфекция с P. aeruginosa - ципрофлоксацин и други лекарства с антипсевдомонална активност (В, 2 ++).

Кислородна терапия
Хипоксемията представлява реална заплаха за живота на пациента; следователно кислородната терапия е приоритет при лечението на ARF в присъствието на ХОББ (В, 2 ++). Целта на кислородната терапия е да се постигне PaO2 в рамките на 55-65 mm Hg. Изкуство. и SaO2 88-92%. За ARF при пациенти с ХОББ най -често се използват назални канюли или маска на Вентури за доставяне на O2. Когато O2 се прилага чрез канюли, потокът O2 от 1-2 l / min е достатъчен за повечето пациенти (D, 3). Маската на Вентури се счита за предпочитан метод за доставка на О2, тъй като позволява да се осигурят доста точни стойности на фракцията на О2 във вдишаната смес (FiO2), която не зависи от минутната вентилация и инспираторния поток на пациента. Средно, кислородната терапия с FiO2 24% увеличава PaO2 с 10 mm Hg. Чл., И с FiO2 28% - с 20 mm Hg. Изкуство. След започване или промяна на режима на кислородна терапия в рамките на следващите 30-60 минути. Препоръчва се анализ на артериална кръв за контрол на PaCO2 и рН (D, 3).

NVL
NVL - помощ за вентилация без настройване на изкуствени дихателни пътища. Развитието на тази нова посока на дихателна подкрепа дава възможност за безопасно и ефективно разтоварване на дихателните мускули, възстановяване на газообмена и намаляване на диспнеята при пациенти с ARF. По време на НВЛ връзката пациент - респиратор се осъществява с помощта на маски за нос или лице (по -рядко - каски и мундщуци), пациентът е в съзнание, като правило не се изисква употребата на успокоителни и мускулно релаксиращи лекарства. Друго важно предимство на NVL е възможността за бързото му прекратяване, както и незабавно възобновяване, ако е необходимо. Показания и противопоказания за NVL са дадени по -долу.
Критериите за включване на NVL в ARF в присъствието на ХОББ са:
1. Симптоми и признаци на ARF:
- тежък задух в покой;
- честота на дишане> 24, участие на спомагателни дихателни мускули в дишането, коремен парадокс.
2. Признаци за нарушение на газообмена:
- PaCO2> 45 mm Hg. Чл., РН<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Критериите за изключване за NLV при ARF са:
1. Спиране на дишането.
2. Нестабилна хемодинамика (хипотония, неконтролирани аритмии или миокардна исхемия).
3. Невъзможност за защита на дихателните пътища (кашлица и преглъщане).
4. Прекомерна бронхиална секреция.
5. Признаци на нарушено съзнание (възбуда или депресия), неспособност на пациента да си сътрудничи с медицински персонал.
Пациентите с ARF, които се нуждаят от спешна интубация на трахеята и инвазивна дихателна подкрепа, се считат за неподходящи кандидати за този метод на дихателна подкрепа (C, 2+). NVL е единствената доказана терапия, която може да намали смъртността при пациенти с ХОББ с ARF (A, 1 ++).
Инвазивна дихателна подкрепа
Механичната вентилация е показана при пациенти с ХОББ с ARF, при които медицинска или друга консервативна терапия (NVL) не води до по -нататъшно подобряване на състоянието (B, 2 ++). Показанията за вентилация трябва да вземат предвид не само липсата на ефект от консервативните методи на терапия, тежестта на функционалните показатели, но и скоростта на тяхното развитие и потенциалната обратимост на процеса, предизвикал ARF.
Абсолютните индикации за механична вентилация при ARF на фона на обостряне на ХОББ са:
1) спиране на дишането;
2) изразени нарушения на съзнанието (ступор, кома);
3) нестабилна хемодинамика (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / мин.);
4) умора на дихателните мускули.
Относителни индикации за механична вентилация при ARF на фона на обостряне на ХОББ са:
1) честота на дишане> 35 / мин;
2) рН на артериалната кръв<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
По правило при предписване на дихателна подкрепа се извършва цялостна клинична и функционална оценка на състоянието на пациента. Отбиването от механична вентилация трябва да започне възможно най-рано при пациенти с ХОББ (В, 2 ++), тъй като всеки допълнителен ден на инвазивна дихателна подкрепа значително увеличава риска от усложнения от механичната вентилация, особено като пневмония, свързана с вентилатор (А, 1+) ...
Методи за мобилизиране и изхвърляне
бронхиален секрет
Свръхпроизводството на секрет и лошата му евакуация от дихателните пътища могат да бъдат сериозен проблем за много пациенти с тежко обостряне на ХОББ.
Според последните проучвания терапията с мукоактивни лекарства (ацетилцистеин, карбоцистеин, ердостеин) ускорява разрешаването на обострянията на ХОББ и има допълнителен принос за намаляване на тежестта на системното възпаление (С, 2+).
При обостряне на ХОББ може да се постигне значително подобрение на състоянието, като се използват специални методи за подобряване на дренажната функция на дихателните пътища. Например, високочестотната перкусионна вентилация на белите дробове е метод на дихателна терапия, при който малки обеми въздух („перкусия“) се доставят на пациента с висока регулируема честота
(60-400 цикъла / мин.) И контролирано ниво на налягане чрез специална отворена дихателна верига (фазитрон). Перкусията може да бъде доставена чрез маска, мундщук, ендотрахеална тръба и трахеостомия. Друг метод са високочестотните трептения (трептения) на гръдната стена, които се предават през гръдния кош към дихателните пътища и преминаващия през тях газов поток. Високочестотните вибрации се създават с помощта на надуваема жилетка, която прилепва плътно около гърдите и е свързана с въздушен компресор.

11. ХОББ и съпътстващи заболявания
ХОББ, наред с хипертонията, исхемичната болест на сърцето и захарния диабет, съставляват водещата група от хронични заболявания - те представляват повече от 30% от всички други човешки патологии. ХОББ често се комбинира с тези заболявания, което може значително да влоши прогнозата при пациентите.
Най -честите съпътстващи заболявания при ХОББ са представени в Таблица 20.
При пациенти с ХОББ рискът от смърт се увеличава с броя на съпътстващите заболявания и не зависи от стойността на FEV1 (Фиг. 3).
Всички причини за смърт при пациенти с ХОББ са показани в Таблица 21.
Според големи популационни проучвания рискът от смърт от ССЗ при пациенти с ХОББ е 2-3 пъти по-висок, отколкото при пациенти от същата възрастова група и без ХОББ и е приблизително 50% от общия брой смъртни случаи.
Сърдечно -съдовите заболявания са основната патология, която придружава ХОББ. Това вероятно е групата на най -често срещаните и най -сериозните заболявания, които съществуват едновременно с ХОББ. Сред тях трябва да се откроят исхемична болест на сърцето, хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, хипертония, която най -вероятно е най -честият спътник на ХОББ.
Често лечението на такива пациенти става противоречиво: лекарства (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, β-блокери), използвани за коронарна артериална болест и / или хипертония, могат да влошат хода на ХОББ (рискът от развитие на кашлица, задух, появата или увеличаване на бронхиалната обструкция), а лекарствата, предписани за ХОББ (бронходилататори, GCS), могат да повлияят неблагоприятно на хода на сърдечно -съдовата патология (риск от развитие на сърдечни аритмии, повишено кръвно налягане). Въпреки това, лечението на ССЗ при пациенти с ХОББ трябва да се извършва в съответствие със стандартните препоръки, тъй като няма доказателства, че те трябва да се лекуват по различен начин в присъствието на ХОББ. Ако е необходимо да се предписват β-блокери на пациенти с ХОББ със съпътстваща сърдечно-съдова патология, трябва да се даде предпочитание на селективните β-блокери.
Остеопорозата и депресията са важни съпътстващи заболявания, които често се пренебрегват. Те обаче са свързани с по -ниски показатели за здравословно състояние и лоша прогноза. Назначаването на повторни курсове на системни кортикостероиди за обостряне трябва да се избягва, тъй като употребата им значително увеличава риска от остеопороза и фрактури.
През последните години случаите на комбинация от метаболитен синдром и диабет при пациенти с ХОББ зачестиха. Захарният диабет оказва значително влияние върху протичането на ХОББ и влошава прогнозата на заболяването. При пациенти с ХОББ в комбинация с диабет тип 2, ДН е по -изразено, обострянията са по -чести, има по -тежък ход на коронарна болест на сърцето, наличието на хронична СН и АХ, белодробната хипертония се увеличава с по -малка тежест на хиперинфлацията.
При пациенти с лека ХОББ ракът на белия дроб е най -честата причина за смърт. При пациенти с тежка ХОББ намалената белодробна функция значително ограничава възможността за операция за рак на белия дроб.

12. Рехабилитация и обучение на пациенти
Белодробната рехабилитация е едно от препоръчителните допълнителни лечения за пациенти с ХОББ, започвайки от етап II на заболяването. Доказано е, че той е ефективен при подобряване на толерантността към упражнения (A, 1 ++), ежедневната активност, намаляване на възприемането на задух (A, 1 ++), тежестта на тревожност и депресия (A, 1+), намаляване на броя и продължителността на хоспитализациите (A, 1 ++), времето за възстановяване след изписване от болницата и като цяло увеличаване на QoL (A, 1 ++) и преживяемостта (B, 2 ++).
Белодробната рехабилитация е цялостна програма от интервенции, базирана на терапия, насочена към пациента, която включва, освен физическа подготовка, образователни и психосоциални програми, предназначени да подобрят физическото и емоционалното благосъстояние на пациентите и да гарантират дългосрочното придържане на пациента към здравето- насърчаване на поведението.
В съответствие с препоръките на ERS / ATS 2013 курсът за рехабилитация трябва да продължи за
6-12 седмици (поне 12 урока, 2 рубли / седмица, продължителност 30 минути или повече) и включват следните компоненти:
1) физическа подготовка;
2) корекция на хранителния статус;
3) обучение на пациентите;
4) психосоциална подкрепа.
Тази програма може да се извършва както амбулаторно, така и в болнични условия.
Основният компонент на белодробната рехабилитация е физическата подготовка, която може да увеличи ефективността на дългодействащите бронходилататори (В, 2 ++). Особено важен е интегрираният подход към тяхното изпълнение, съчетаващ упражнения за сила и издръжливост: ходене, трениране на мускулите на горните и долните крайници с помощта на ленти за съпротива, гири, степ тренажори, упражнения на велоергометър. В хода на тези тренировки в работата се включват и различни групи стави и се развиват фините двигателни умения на ръката.
Всички упражнения трябва да се комбинират с дихателни упражнения, насочени към разработване на правилния модел на дишане, което носи допълнителни ползи (C, 2+). Освен това дихателните упражнения трябва да включват използването на специални симулатори (Threshold PEP, IMT), които по различен начин включват вдишващите и експираторните дихателни мускули в работата.
Корекцията на хранителния статус трябва да бъде насочена към поддържане на мускулната сила с достатъчно протеини и витамини в храната.
В допълнение към физическата рехабилитация, голямо внимание трябва да се обърне на мерки, насочени към промяна на поведението на пациентите, като ги научат на умения за саморазпознаване на промените в хода на заболяването и методи за тяхната корекция.

* Хронични заболявания на дихателните пътища, Ръководство за лекари в първичната медицинска помощ, 2005.

Новите клинични насоки за лечение на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) при амбулаторни пациенти препоръчват използването на перорални кортикостероиди и антибиотици за лечение на обостряния. Освен това актуализираните препоръки се отнасят до използването на неинвазивна механична вентилация при хоспитализирани пациенти с остра хиперкапнична дихателна недостатъчност, възникнала по време на обостряне на ХОББ.

Новият документ е публикуван в мартския брой на European Respiratory Journal и се основава на преглед на наличните изследвания от експерти от Европейското дихателно дружество и Американското гръдно общество. Това ръководство за клинична практика разширява настоящите насоки за GOLD, публикувани по -рано тази година.

При разработването на тези препоръки експертната комисия се фокусира върху 6 основни въпроса, свързани с лечението на ХОББ: използването на перорални кортикостероиди и антибиотици, употребата на орални или интравенозни стероиди, използването на неинвазивна механична вентилация, рехабилитация след изписване от болницата и използването на програми за домашно лечение за пациенти.

1. Кратък курс ( Days14 дни) пероралните кортикостероиди са показани за амбулаторни пациенти с обострена ХОББ.
2. Показано е предписването на антибиотици за амбулаторни пациенти с обостряне на ХОББ.
3. При пациенти, хоспитализирани за обостряне на ХОББ, пероралните кортикостероиди се предпочитат пред интравенозните лекарства, освен ако не е нарушена стомашно -чревната дисфункция.
4. Пациентите, които са били в спешното отделение или в общото отделение, трябва да бъдат информирани за лечението, което трябва да им се даде у дома.
5. Белодробната рехабилитация трябва да започне в рамките на 3 седмици след изписването от болницата, където пациентите са имали обостряне на COULD
6. или след края на адаптационния период след изписването, но не и по време на болничния престой.

Дискусия

• Експертният комитет отбелязва, че прилагането на кортикостероиди за 9-14 дни е свързано с подобрена белодробна функция и намален прием в болница. Данни за ефекта върху смъртността обаче не са получени.
• Изборът на антибиотик трябва да се основава на местната чувствителност към лекарства. В този случай антибиотичната терапия е придружена от увеличаване на времето между обострянията на ХОББ, но в същото време увеличаване на честотата на нежеланите събития (предимно от стомашно -чревния тракт).
• Белодробната рехабилитация, която включва упражнения, се препоръчва да започне между 3 и 8 седмици след изписването от болницата. Въпреки че рехабилитацията, започнала по време на лечението, увеличава способността за упражнения, тя се свързва с повишена смъртност.