По водещия проводник се преминава полиетиленов катетър с ротационно-транслационни движения на дълбочина 5-10 cm до горната куха вена. Водещият проводник се отстранява, докато контролирате позицията на катетъра във вената със спринцовка. Катетърът се промива и напълва с разтвор на хепарин. На пациента се предлага да задържи дъха си за кратко и в този момент спринцовката се отделя от канюлата на катетъра и се затваря със специална тапа. Катетърът се фиксира към кожата и се поставя асептична превръзка. За да се контролира положението на края на катетъра и да се изключи пневмоторакс, се извършва рентгенова снимка.
1. Пункция на плеврата и белия дроб с развитието във връзка с този пневмоторакс или хемоторакс, кожен емфизем, хидроторакс, поради интраплеврална инфузия.
2. Пункция на субклавиалната артерия, образуване на паравазален хематом, хематом на медиастинума.
3. При пункция вляво - увреждане на гръдния лимфен канал.
4. Повреда на елементите брахиалния плексус, трахея, щитовидна жлеза при използване на дълги игли и избор на грешна посока на пункцията.
5 Въздушна емболия.
6. Проходна пункция на стените на подключичната вена с еластичен проводник по време на въвеждането й може да доведе до нейното извънсъдово местоположение.
Пункция на субклавиалната вена.
а - анатомични ориентири на мястото на пробиване, точки:
1 (снимка по -долу) - точка на Ioffe; 2 - Aubaniac; 3 - Уилсън;
b - посока на иглата.
Ориз. 10. Точката на пункция на подключичната вена и субклавиалната методика, посоката на инжектиране на иглата
Ориз. 11. Пункция на подключичната вена по субклавионен метод
Пункция на субклавиалната вена по супраклавикуларен метод от точката на Йофе
Пункция на субклавиалната вена.
Катетеризация на субклавиалната вена според Селдингер. а - провеждане на водача през иглата; б - отстраняване на иглата; в - задържане на катетъра по водача; d - фиксиране на катетър.
1-катетър, 2-игла, 3- "J" -образна водач, 4-дилататор, 5-скалпел, 6-спринцовка- 10 ml
1. Интерстициално пространство на шията: граници, съдържание. 2. Подключична артерия и нейните клони, брахиален сплит.
Третото междумускулно пространство е междускаленната празнина (spatium interscalenum), пространството между предните и средните скалени мускули. Тук се намира вторият участък на субклавиалната артерия с изходящия реберно -цервикален ствол и снопчетата на брахиалния сплит.
Вена лежи медиално от артерията, отзад, отгоре и навън на 1 см от артерията - снопове на брахиалния сплит. Страничната част на субклавиалната вена е разположена отпред и надолу от субклавиалната артерия. И двата съда пресичат горната повърхност на първото ребро. Зад подключичната артерия е куполът на плеврата, който се издига над гръдната част на ключицата.
Техники за катетеризация на бедрени вени
Най -лесният и бърз начин за достъп до въведението лекарства- да се извърши катетеризация. Те използват главно големи и централни съдове, като вътрешната горна куха вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.
Защо се извършва
Феморалната вена се намира в областта на слабините и е една от основните магистрали, които осъществяват изтичането на кръв от долните крайницичовек.
Катетеризацията на бедрената вена е животоспасяваща, тъй като е на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.
Показанията за тази процедура са:
- невъзможност за прилагане на лекарства в югуларната, горната куха вена;
- хемодиализа;
- извършване на реанимационни действия;
- съдова диагностика (ангиография);
- необходимостта от инфузионни инфузии;
- сърдечна стимулация;
- ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.
Подготовка за процедурата
За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на диван в легнало положение и се иска да се протегне и леко да разтвори краката си. Под долната част на гърба се поставя гумена ролка или възглавница. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, ако е необходимо, косата се обръсва и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вена с пръст и проверете за пулсация.
Оборудването на процедурата включва:
- стерилни ръкавици, превръзки, салфетки;
- болкоуспокояващо;
- 25 игли за катетеризация, спринцовки;
- размер на иглата 18;
- катетър, гъвкав проводник, разширител;
- скалпел, шев материал.
Елементите за катетеризация трябва да са стерилни и достъпни за лекаря или медицинската сестра.
Техника, поставяне на катетър на Seldinger
Селдингер е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризация на големи съдове с помощта на проводник и игла. Пункция на бедрената артерия по неговия метод се извършва и до днес:
- Пространството между срамната артикулация и предната илиачна част на гръбначния стълб условно е разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната третина на тази област. Съдът трябва да се избута странично, тъй като вената тече успоредно.
- Мястото на пункция се инжектира от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или други обезболяващи.
- Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсацията на вената, в областта на ингвиналната връзка.
- Когато се появи кръв с тъмен черешов цвят, пункционната игла се води по съда с 2 мм. Ако няма кръв, трябва да повторите процедурата от самото начало.
- Иглата се държи с лявата ръка неподвижна. Гъвкав проводник се вкарва в нейната канюла и напредва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда; ако има съпротива, е необходимо леко да завъртите инструмента.
- След успешно поставяне, иглата се отстранява чрез натискане на мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
- На проводника се поставя дилататор, който предварително изрязва мястото на въвеждане със скалпел и се вкарва в съда.
- Дилататорът се отстранява и катетърът се поставя на дълбочина 5 cm.
- След успешна подмяна на водещия проводник с катетър, към него е прикрепена спринцовка и буталото е издърпано към себе си. Ако се подава кръв, тогава инфузията с изотоничен разтвор се свързва и фиксира. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е била правилна.
- След манипулация на пациента се предписва почивка в леглото.
Поставяне на катетър под ЕКГ контрол
Използването на този метод намалява броя на усложненията след манипулация и улеснява наблюдението на състоянието на процедурата, чиято последователност е следната:
- Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав проводник. Иглата се вкарва през щепсела и тръбата се напълва с разтвор на NaCl.
- Олово „V“ се довежда до канюлата на иглата или се фиксира със скоба. Устройството включва режим "гръден кабел". Друг начин предлага свързване на проводник дясна ръкакъм електрода и включете проводник номер 2 на кардиографа.
- Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, комплексът QRS на монитора става по -висок от нормалното. Намалете комплекса, като регулирате и дърпате катетъра. Висока P вълна показва местоположението на апарата в атриума. По -нататъшната посока до дължина 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното разположение на катетъра във вената кава.
- След извършените манипулации тръбата се зашива или фиксира с превръзка.
Възможни усложнения
При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:
- Най -честата неприятна последица е пункция на задната стена на вената и в резултат на това образуване на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани кръвта, която се е натрупала между тъканите. На пациента се предписва почивка на легло, плътно превръзка, топъл компрес към областта на бедрото.
- Образуване на кръвни съсиреци в бедрена венаима висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя върху повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписани лекарства, които разреждат кръвта и насърчават резорбцията на кръвни съсиреци.
- Слединжекционният флебит е възпалителен процес върху венозната стена. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканите около нея се подуват и стават горещи. На пациента се дава антибиотична терапияи лечение с нестероидни лекарства.
- Въздушната емболия е навлизането на въздух във венозен съд чрез игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт... Симптомите на емболия са слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение и се свързва с дихателния апарат на белите дробове. С навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
- Инфилтрация - въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до некроза на тъканите и хирургическа интервенция... Симптомите са подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрация, е необходимо да се направят абсорбиращи се компреси и да се отстрани иглата, като се спре потока на лекарството.
Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най -много животи. Не винаги е възможно да се предостави помощ навреме, но с въвеждането на най -новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации се намаляват.
За катетеризация на субклавиалните и вътрешните шийни вени пациентът се поставя в позиция Тренделенбург (главата на масата се спуска под ъгъл най -малко 15 °), за да се предизвика подуване на вените на шията и да се избегне въздушна емболия
След катетеризация вените винаги се затварят, за да се избегне въздушна емболия.
Подгответе операционното поле, като спазвате правилата на асептиката
J-края на водещия низ
водеща телена игла
скалпел с острие No11
катетър (с вграден разширител)
лидокаин и игла за локална анестезия
шев за фиксиране на катетър
Определете точката на инжектиране и лекувайте с бетадин
Ако пациентът е буден, изтръпнете кожата и подкожните тъкани
Изтеглете 0,5 ml лидокаин в спринцовка и се свържете с игла за поставяне на направляваща връв, за да премахнете евентуална запушалка на кожата след преминаване на иглата през кожата
свободният поток на венозна кръв в спринцовката показва, че иглата е в лумена на съда
Поставете водещата струна през иглата, докато възникне съпротивление или докато само 3 cm останат извън иглата
ако се усети съпротивление, преди водачът да влезе в съда, съдът се изтегля, отново се установява, че съдът е правилно катетеризиран и поставен отново
Прави се малък разрез с края на скалпела близо до водача.
През водещия проводник се вкарва катетър (с вграден дилататор)
Хванете проксималния край на водача, който излиза от проксималния край на катетъра
Ротационно преместете катетъра по направляващата през кожата в съда
Уверете се, че венозната кръв тече свободно от катетъра
Свържете катетъра към IV тръбата
Фиксирайте катетъра с конци и наложете превръзка
Усложнения на съдовата катетеризация по метода на Селдингер:
Разкъсване на гръдния канал
Неправилно поставяне на катетъра
Видео техника за катетеризация на централната вена - Поставяне на подклавиален катетър
Материали, подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се приложи на практика без консултация с Вашия лекар.
Материали за поставяне се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахване от проекта.
Пункция на артерия според Селдингер
Катетеризация на бедрената артерия по техниката на Селдингер
NB. Ако пациентът се подложи на ангиография чрез A. femoralis непосредствено преди операцията с изкуствена циркулация, НИКОГА не отстранявайте катетъра (въвеждащия), през който е извършена процедурата. Премахвайки катетъра и прилагайки компресионна превръзка, вие излагате пациента на риск от развитие на неоткрито артериално кървене („под чаршафите“) на фона на тотална хепаринизация. Използвайте този катетър за контрол на налягането.
Авторско право (в) 2006 г., Кардиохирургично отделение в областната болница в Ленинград, всички права запазени.
4. Прожекционни линии на кръвоносни съдове в човешкото тяло.
1. Горен крайник. A. brachialis - изпъкнало по линията от средата на подмишницата до средата на лакътя. A. radialis - от средата на лакътя до стилоидния израстък osradialis.A.ulnaris - от средата на лакътната кост до външната ръб на писиформна кост (на границата на вътрешната и средната трета на линията, държана между стилоидните израстъци.
2. Долен крайник. A. femoralis - от средата на ингвиналната връзка до вътрешния кондил на белата. В подколенната ямка е разделена на –A.tebialis ant.– от средата на подколната ямка до средата на разстоянието между глезените на задната част на стъпалото. A. tebialis post.– от средата на подколенната кост. ямка до средата на разстоянието между вътрешния глезен и калканеалната туберкула.
3.A.carotis communis - от ъгъла на долната челюст към стерноклавикуларната става.
Практически изводи. Съдова пулсация, съдова аускултация, натиск на пръста, съдова пункция.
5. Пункция на големите съдове. Техниката на Селдингер.
1958 г. - Техниката на Селдингер. Необходимо е да имате - игла за бира, водач - въдица, катетри, оборудвани със заключващо устройство, спринцовка.
Етап 1 - съдът се пробива с бирена игла.
Етап 2 - свалете дорника, поставете водача.
Етап 3 - иглата се изважда и през направляващия проводник се вкарва флуоропластична тръба.
Етап 4 - проводникът се отстранява, тръбата може да бъде в лумена на съда до една седмица, през нея могат да се инжектират контрастни вещества и лекарства.
С терапевтична цел П. може да се използва за прилагане на лекарства, кръв и нейните компоненти, кръвни заместители, продукти за парентерално хранене във съдовото легло (венепункция, катетеризация на субклавиалната вена, интраартериално приложение, регионална интраартериална инфузия, перфузия ); Въведение наркотицив различни тъкани (интрадермално, подкожно, интрамускулно, вътрекостно инжектиране), кухини, както и в патологичния фокус; за локална анестезия, новокаинови блокади и др., за изливане на кръв при донори, за автохемотрансфузия, хемодиализа, заместващи кръвопреливания (за хемолитична жълтеница на новородени); за евакуация от кухина или фокус на гной, ексудат, транссудат, излята кръв, газ и др.
Практически няма противопоказания за провеждането на P.
6. Топографско и анатомично обосноваване на рентгеновата ангиография.
Ангиографията (гръцки ангелиански съд + графикаō запис, изобразяване, синоним вазография) е рентгеново изследване на съдовете след въвеждането на рентгеноконтрастни вещества в тях. Разграничете артериите на A. (артериография), вените (венография или флебография), лимфни съдове (лимфография). В зависимост от целите на изследването се извършва общ или селективен (селективен) А. При общ А. се контрастират всички основни съдове на изследваната област, със селективни - отделни съдове.
За да се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество в съда, който се изследва, той се пробива или катетеризация . В А. на съдовете на артериалната система рентгеноконтрастното вещество преминава през артериите, капилярите и навлиза в пяните на изследваната област. Съответно се разграничават фази А. - артериална, капилярна (паренхимна), венозна. Според продължителността на А. фазите и скоростта на изчезване на рентгеноконтрастното вещество от съдовете, може да се прецени регионалната хемодинамика в изследвания орган.
Церебрална ангиографияви позволява да идентифицирате, по -специално, аневризми , хематоми, тумори в черепната кухина, съдова стеноза и тромбоза. А. Вътрешна каротидна артерия (каротидна ангиография) се използва за диагностика на патологични процеси в мозъчните полукълба. За разпознаване на патологични процеси в областта на задната черепна ямка се изследват съдовете на вертебробазиларната система (вертебрална ангиография) чрез катетеризация на гръбначната артерия.
Селективният общ мозъчен А. се извършва по метода на катетеризация; всички съдове, участващи в кръвоснабдяването на мозъка, се редуват последователно. Методът обикновено е показан за пациенти, претърпели субарахноидален кръвоизлив за откриване на източника на кървене (обикновено артериална или артериовенозна аневризма), както и за изследване на колатералната циркулация при церебрална исхемия.
Суперселективен церебрална ангиография(катетеризация на отделни клони на средната, задната или предната мозъчна артерия) обикновено се използва за идентифициране на съдови лезии и за извършване на ендоваскуларни интервенции (например инсталирането на запушващ балон в аферентния съд на аневризмата, за да се изключи от циркулация).
Гръдна аортография(А. гръдна аорта и нейните клони) е показан за разпознаване на аневризма на гръдната аорта, коарктация на аортата и други аномалии на нейното развитие, както и недостатъчност на аортната клапа.
Ангиокардиография(изследване на големите съдове и кухини на сърцето) се използва за диагностициране на малформации на големите съдове, вродени и придобити сърдечни дефекти, за изясняване на локализацията на дефекта, което дава възможност да се избере по -рационален метод за хирургическа интервенция.
Ангиопулмонография(A. белодробен ствол и неговите клони) се използва при съмнения за малформации и тумори на белите дробове, белодробна емболия.
Бронхиална артериография, при който се получава изображение на артериите, доставящи белия дроб, е показано за белодробни кръвоизливи с неясна етиология и локализация, увеличени лимфни възли с неясна природа, вродени сърдечни дефекти (тетрада Fallot), малформации на белите дробове, се извършва с диференциална диагнозазлокачествени и доброкачествени тумории възпалителни процеси в белите дробове).
Коремна аортография(А. коремна аортаи неговите клони) се използва за лезии на паренхимни органи и ретроперитонеално пространство, кървене в коремната кухина или стомашно-чревния тракт... Коремната аортография позволява откриване на хиперваскуларни тумори на бъбреците; в същото време, метастази в черния дроб, друг бъбрек, Лимфните възли, покълване на тумор в съседни органи и тъкани.
Целиакография(A. celiac ствол) се извършва, за да се изясни диагнозата за тумори, наранявания и други лезии на черния дроб и неговите съдове, далака, панкреаса, стомаха, жлъчния мехур и жлъчните пътища, по -голям омент.
Горна мезентерикография(A. горната мезентериална артерия и нейните разклонения) е показана при диференциалната диагноза на фокални и дифузни лезии на тънките и дебелите черва, тяхната мезентерия, панкреаса, ретроперитонеалната тъкан, както и за идентифициране на източници на чревно кървене.
Бъбречна артериография(A. бъбречна артерия) е показан при диагностицирането на различни бъбречни лезии: наранявания, тумори. хидронефроза, уролитиаза.
Периферна артериография, при който се получава изображение на периферните артерии на горните или долните крайници, се използва за остри и хронични оклузивни лезии на периферните артерии, заболявания и наранявания на крайниците.
Горна кавография(A. superior vena cava) се извършва, за да се изясни локализацията и разпространението на тромб или компресия на вена, по -специално с белодробни тумори или медиастинум, за да се определи степента на туморна инвазия в горната куха вена.
Долна кавография(A. inferior vena cava) е показан за тумори на бъбреците, предимно вдясно, използва се също за разпознаване на илеофеморална тромбоза, идентифициране на причините за оток на долните крайници, асцит с неизвестен произход.
Портография(A. портална вена) е показан за диагностика на портална хипертония, чернодробно увреждане, панкреас, далак.
Бъбречна флебография(A. бъбречна вена и нейните клони) се извършва с цел диагностициране на бъбречни заболявания: тумори, камъни, хидронефроза и др. Изследването ви позволява да идентифицирате тромбоза на бъбречната вена, да определите локализацията и размера на тромба.
За да продължите изтеглянето, трябва да съберете снимка:
Пункция на артерия според Селдингер
МЕТОДЪТ НА СЕЛДИНГЕР (С. Селдингер; син. пункционна катетеризация на артериите) - въвеждане на специален катетър в кръвоносен съд чрез неговата перкутанна пункция за диагностични или терапевтични цели. Предложен от Селдингер през 1953 г. за артериална пункция и селективна артериография. Впоследствие S. of m започна да се използва и за пункция на вени (виж. Катетеризация на вена пункция).
S. of m се използва за целите на катетеризация и контрастно изследване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, аортата и нейните клони, въвеждането на багрила, радиофармацевтици, лекарства, донорска кръв и кръвни заместители в артериалното легло, както и като, ако е необходимо, множество изследвания на артериална кръв.
Противопоказанията са същите като при сърдечна катетеризация (вж.).
Изследването се провежда в рентгенова операционна (виж. Операционна единица) с помощта на специални инструменти, включени в комплекта на Seldinger - троакар, гъвкав водач, полиетиленов катетър и др. Вместо полиетиленов катетър, вие може да използва катетър Edman - радионепрозрачна еластична пластмасова тръба с червен, зелен или жълт цвят в зависимост от диаметъра. Дължината и диаметърът на катетъра се избират въз основа на целите на изследването. Вътрешният остър край на катетъра е плътно прикрепен към външния диаметър на водещия проводник, а външният - към адаптера. Адаптерът е свързан към спринцовка или глюкомер.
Обикновено S. of m се използва за селективна артериография, за която перкутанната пункция се извършва по -често от дясната бедрена артерия. Пациентът се поставя по гръб на специална маса за сърдечна катетеризация и се отвежда настрани. десен крак... Предбръснатите десни слабини се дезинфекцират и след това се изолират със стерилни чаршафи. Лявата ръка изследва дясната бедрена артерия точно под ингвиналната връзка и я фиксира с показалеца и средните пръсти. Анестезията на кожата и подкожната тъкан се извършва с 2% разтвор на новокаин с помощта на тънка игла, за да не се загуби усещането за артериална пулсация. Кожата над артерията се врязва със скалпел и се вкарва троакар, с върха на който се опитват да усетят пулсиращата артерия. Накланяйки външния край на троакара към кожата на бедрото под ъгъл 45 °, предната стена на артерията се пробива с бързо кратко движение напред (фиг. А). След това троакарът се накланя още повече към бедрото, дорникът се отстранява от него и се вкарва проводник към потока от алена кръв, чийто мек край се издига в лумена на артерията под ингвиналната връзка с 5 см ( Фиг., В). Чрез кожата с показалеца на лявата ръка проводникът се фиксира в лумена на артерията и троакарът се отстранява (фиг., В). Чрез натискане на пръста проводникът се фиксира в артерията и се предотвратява образуването на хематом в областта на пункцията.
На външния край на водещия проводник се поставя катетър със заострен връх, който е плътно прикрепен към диаметъра на водещия проводник; Катетърът, заедно с изпъкналия от него мек връх на водещия проводник, се прокарва под контрола на рентгенов екран, в зависимост от целите на изследването (обща или селективна артериография), в лявото сърце, аортата или един от клоновете му. След това се инжектира рентгеноконтрастно вещество и се прави серия рентгенови снимки. Ако е необходимо да се регистрира налягане, да се вземе кръвна проба или да се приложат лекарствени вещества, проводникът се отстранява от катетъра и последният се измива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. След края на изследването и отстраняването на катетъра се поставя превръзка под налягане върху мястото на пункция.
Усложнения (хематом и тромбоза в областта на пункция на бедрената артерия, перфорация на стените на артериите, аортата или сърцето) рядко се срещат с технически правилен S. of m.
Библиография: Петровски Б. В. и др. Коремна аортография, Вестн. hir., т. 89, № 10, стр. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Катетърна смяна на иглата при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.)., В. 39, стр. 368, 1953 г.
Ангиография на Селдингер - метод за диагностика на състоянието на кръвоносните съдове
Ангиография със средно рентгеново изследване на кръвоносните съдове. Тази техника се използва при компютърна томография, флуороскопия и рентгенография, основната цел е да се оцени кръговия кръвоток, състоянието на съдовете, както и продължителността на патологичния процес.
Това проучване трябва да се провежда само в специални рентгенови ангиографски кабинети, базирани на специализирани лечебни заведения, които разполагат с модерно ангиографско оборудване, както и с подходящо компютърно оборудване, което може да регистрира и обработва получените изображения.
Агиографията е един от най -точните медицински прегледи.
Този диагностичен метод може да се използва за диагностика на исхемична болест на сърцето, бъбречна недостатъчност и за откриване на всякакви мозъчно -съдови инциденти.
Видове аортография
За да се контрастира аортата и нейните клони в случай на запазване на пулсацията на бедрената артерия, най -често се използва методът за перкутанна катетеризация на аортата (ангиография по Селдингер); с цел визуална диференциация на коремната аорта, използва се транслуминална пункция на аортата.
Важно е! Техниката включва въвеждане на йод-съдържащ водоразтворим контрастен агент чрез директна пункция на съда, най-често чрез катетър, който се вкарва в бедрената артерия.
Техника на катетеризация на Селдингер
Перкутанната катетеризация на бедрената артерия според Seldinger се извършва с помощта на специален набор от инструменти, който включва:
- пункционна игла;
- разширител;
- въвеждащ;
- метален проводник с мек край;
- катетър (френски размер 4-5 F).
Иглата се използва за пробиване на бедрената артерия, за да премине метален проводник под формата на струна. След това иглата се отстранява и специален катетър се вкарва през проводника в лумена на артерията - това се нарича аортография.
Поради болезнеността на манипулацията, пациентът в съзнание се нуждае от инфилтрационна анестезия с разтвор на лидокаин и новокаин.
Важно е! Перкутанната аортна катетеризация на Seldinger може да се извърши и през аксиларните и брахиалните артерии. Преминаването на катетъра през тези артерии се извършва по -често в случаите, когато има запушване на бедрените артерии.
Ангиографията на Селдингер в много отношения се счита за универсална, поради което се използва най -често.
Транслюмбална пункция на аортата
С цел визуална диференциация на коремната аорта или артериите на долните крайници, например, когато те са засегнати от аорто-артериит или атеросклероза, предпочитание се дава на такъв метод като директна транслумбална пункция на аортата. Аортата се пробива със специална игла отзад.
Ако е необходимо да се получи контрастиране на клоните на коремната аорта, тогава се извършва висока транслуминална аортография с аортна пункция на нивото на 12 -ия гръден прешлен. Ако задачата включва процеса на контрастиране на бифуркацията на артерията на долните крайници или на коремната аорта, тогава транслуминалната пункция на аортата се извършва на нивото на долния ръб на 2 -рия поясен прешлен.
По време на тази трансулуминална пункция е много важно да бъдете особено внимателни при изследователската техника, по-специално се извършва двуетапно отстраняване на иглата: първо, тя трябва да бъде отстранена от аортата и едва след няколко минути- от пара- аортно пространство. Благодарение на това е възможно да се избегне и предотврати образуването на големи пара-аортни хематоми.
Важно е! Техники като транслумбална пункция на аортата и ангиография на Seldinger са най -широко използваните процедури за контрастиране на артериите, аортата и нейните клони, което позволява да се получи изображение на почти всяка част от артериалното легло.
Използването на тези техники в условията на специални лечебни заведения позволява да се постигне минимален риск от усложнения и в същото време е достъпен и високо информативен диагностичен метод.
Info-Farm.RU
Фармацевтика, медицина, биология
Метод на Селдингер
Методът на Seldinger (катетеризация на Seldinger) се използва за получаване на безопасен достъп до кръвоносни съдове и други кухи органи. Използва се за ангиография, катетеризация на централните вени (субклавиална, вътрешна югуларна, бедрена) или катетеризация на артерии, определяне на гастростомия по метода на перкутанна ендоскопска гастростомия на някои техники за коникостомия, поставяне на електроди за изкуствени пейсмейкъри и кардиовертерни дефибрилатори и други интервенционни медицински процедури.
История на изобретението
Методът е предложен от Свен Ивар Селдингер) - шведски рентгенолог, изобретател в областта на ангиографията.
Ангиографските изследвания се основават на техника, в съда се вкарва катетър с игла за дозирано прилагане на контрастно вещество. Проблемът беше, че от една страна беше необходимо да се достави веществото на необходимото място, но в същото време да се сведат до минимум щетите по съдовете, особено на мястото на изследването. Преди изобретението на Свен Селдингер бяха използвани две техники: катетър с игла и игла през катетър. В първия случай катетърът може да се повреди при преминаване през тъканта. Във втория случай е необходима голяма игла, причинявайки много повече щети на съда на мястото на катетеризацията. Свен Селдингер, роден в семейство на механици, се опита да намери начин да подобри ангиографската техника, като постави най -големия катетър с най -малката игла. Техниката по същество се състои в поставянето на иглата първо, вкарване на водача през нея, след това отстраняване на иглата и поставяне на катетъра върху водача. По този начин отворът не е по -голям от самия катетър. Резултатите бяха представени на конференция в Хелзинки през юни 1952 г., а след това Селдингер публикува тези резултати.
Методът на Зелдингер намалява броя на усложненията в ангиографията, което допринася за по -голямото разпространение на последните. Това също означава, че катетърът може да бъде по -лесно ориентиран към желаното място в тялото. Изобретението полага основите за последващото развитие на интервенционалната радиология.
Класификация на методите за катетеризация
В момента има най -малко три метода на катетеризация:
- катетър с игла;
- катетър за уши;
- Катетеризация на Селдингер;
Техниката катетър върху игла се използва широко за периферна съдова катетеризация. В момента са разработени много различни периферни венозни катетри. Съд се пробива с игла с катетър върху нея, иглата се държи в едно положение и катетърът се издига напред. Иглата се отстранява напълно. Когато се използва за пункция на дълбоко разположени органи (по -специално централни вени), катетърът може да се повреди при преминаване през тъканите.
Техниката катетър в игла се използва за катетеризиране на епидуралното пространство по време на епидурална анестезия (операция) и аналгезия (раждане, остър панкреатит, някои случаи чревна обструкция, облекчаване на болката в следоперативен периоди пациенти с рак), за удължена спинална анестезия. Той се състои в това, че първо органът се пробива с игла и вътре в него се поставя катетър. По -късно иглата се отстранява. В този случай иглата е значително по -дебела от катетъра. Ако се използват катетри с голям диаметър, при използване на тази техника се получава увреждане на тъканите.
Всъщност катетеризация според Селдингер.
Метод на метода
Катетеризацията на Селдингер се извършва в следния ред:
- а. Органът се пробива с игла.
- б. Гъвкав метален или пластмасов проводник се прокарва в иглата и се прокарва по -нататък в органа.
- ° С. Иглата се отстранява.
- д. На проводника се поставя катетър. Катетърът се прокарва през водача в органа.
- д. Кондукторът се изважда.
- Увреждане на стената на съответния орган с игла, проводник, разширител или катетър.
- Увреждане на околните структури с игла, проводник, разширител или катетър (в зависимост от мястото на катетеризация, това могат да бъдат артерии, нерви, бели дробове, лимфен канал и др.) С последващо развитие на съответни усложнения.
- Въвеждането на катетъра извън желания орган, последвано от въвеждане на съответното вещество там.
- Инфекциозни усложнения.
- Загуба на части от повреден проводник или катетър в орган, например. части от централния венозен катетър.
- Други усложнения, дължащи се на продължителното наличие на катетри в съдовете и органите.
Фигура 3 Изваждане на иглата
Фигура 4 Въвеждане на катетър
Фигура 5 Премахване на проводник
Колкото по -тънка е иглата, толкова по -малко увреждане на тъканите. Ако катетърът е значително по -дебел от иглата, преди да го поставите върху направляващия проводник, през направляващия проводник се прокарва разширител, което увеличава диаметъра на прохода в тъканите. Дилататорът се отстранява и след това самият катетър се вкарва през проводника.
Фигура 1 пункция на орган с игла
Фигура 2 Поставяне на водещия проводник в иглата
Фигура 3 Изваждане на иглата
Фигура 4 Използване на разширителя
Фигура 5 Въвеждане на катетър
Фигура 6 Премахване на проводник
Дилататорът се използва особено често при поставяне на централни венозни катетри с множество лумени. Всеки лумен в катетъра завършва с отвор за доставка на лекарство. Един от лумените започва от върха на катетъра (обикновено неговият порт е маркиран в червено), а другият / другите страни (обикновено неговият порт е маркиран в синьо или друг цвят, различен от червен). Двулуменните катетри се използват за прилагане на различни лекарства (предотвратяват смесването им колкото е възможно повече) и за провеждане на методи за екстракорпорална терапия (например хемодиализа).
Възможни усложнения
В зависимост от условията на катетеризацията на Seldinger, тя може да се извърши както без допълнителни методи за визуализация, така и под ултразвуков или рентгенологичен контрол. Във всеки случай следните усложнения могат да се развият с различна честота:
Пункция на артерия според Селдингер
Пункцията според Селдингер се извършва с цел въвеждане на катетър в аортата и нейните клони, чрез който е възможно да се извърши съдово контрастиране, за да се изследват сърдечните кухини. Инжектирането на игла с вътрешен диаметър 1,5 mm се извършва непосредствено под ингвиналния лигамент по протежение на феморалната артерия. Чрез просвета на иглата, вкарана в артерията, първо се вкарва водач, след това иглата се отстранява и вместо това се поставя полиетиленов катетър с външен диаметър 1,2-1,5 mm.
Катетърът заедно с проводника се прокарва по протежение на бедрената артерия, илиачните артерии в аортата до правилното ниво... След това проводникът се отстранява и към катетъра се прикрепя спринцовка с контрастно вещество.
Ще се радваме да получим вашите въпроси и обратна връзка:
Материали за поставяне и желания, моля изпратете на адреса
Изпращайки материали за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас
При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com
Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с лекуващия лекар.
Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя.
2.4. Ангиографска диагностика
Ангиографските изследвания до голяма степен допринесоха за бързото развитие съдова хирургия... Днес обаче вече не е възможно да се каже недвусмислено, че в момента ангиографията е "златният стандарт" за диагностициране на заболявания на аортата и периферните съдове. Най -новите неинвазивни методи за изобразяване: ултразвуково дуплексно сканиране, компютърна томография, магнитно -резонансна ангиография - не само намаляват риска от диагностични изследвания, но и имат по -висока разделителна способност в някои случаи. Глобална тенденция на развитие лъчева диагностикасе състои в нарастващото използване на неинвазивни техники за избор на тактика и метод хирургично лечение... На настоящия етап от развитието на медицинските технологии ангиографията все повече се превръща в медицинска процедураи се използва в хода на рентгенови хирургични, ендоваскуларни интервенции.
Въпреки това, относително високата цена на такова диагностично оборудване като рентгенови, компютърни, електронно-емисионни или магнитно-резонансни томографи ограничава широкото използване на тези методи. В същото време, ангиографията, поради развитието на компютърни технологии за обработка и съхранение на изображения, синтеза на нови нискотоксични рентгеноконтрастни лекарства, продължава да бъде един от основните диагностични методи, които при сравнително ниска цена позволяват получаването на интегрално изображение на всяка част от съдовото легло, служещо като метод за проверка на данните, получени чрез други методи за радиационна визуализация. Въвеждането на цифрова изваждаща ангиография (DSA) увеличи информационното съдържание на ангиографските данни. Това направи сложните инвазивни процедури по -бързи и по -малко опасни, с тяхна помощ броят на контрастните вещества, инжектирани в съдовото легло за диагностични и интервенционни процедури, беше значително намален.
Показания и противопоказания за диагностична ангиография. Подготовка на пациента. Етапи на ангиографско изследване:
Определяне на показания и противопоказания;
Подготовка на пациента за изследване;
Пробиване или излагане на съда;
Въвеждането на контрастно вещество;
Рентгеново ангиографско изображение;
Премахване на катетъра, спиране на кървенето;
Общи индикации за диагностична ангиография са необходимостта да се определи естеството, локализацията на патологичния процес и да се оцени състоянието на артериалното или венозното легло във фокуса на лезията, да се проучат компенсаторните възможности на колатералния кръвен поток, да се определи тактиката на хирургично лечение във всяка специфична случай, и улесняват избора на рационален метод на операция. Частни индикации за ангиографско изследване са вродени аномалии на кръвоносните съдове и органи, травматични наранявания, оклузивни и стенозиращи процеси, аневризми, възпалителни, специфични, туморни съдови заболявания.
Няма абсолютни противопоказания за ангиографско изследване. Относителни противопоказания са остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, активна туберкулоза в отворена форма и други специфични заболявания в острия стадий на протичане, остра инфекциозни заболявания, индивидуална непоносимост към йодни препарати.
Подготовка на пациента за изследване. Ангиографското изследване е хирургична манипулация, свързана с инвазията на игли, водачи, катетри и други инструменти в съдовото легло, придружена от въвеждане на рентгеноконтрастно вещество, съдържащо йод. В тази връзка тя трябва да се извърши след обстоен общ клиничен и инструментален преглед, включително ултразвук и, ако е необходимо, компютърна томография, ядрено -магнитен резонанс.
Подготовката на пациента включва преди всичко обясняване на пациента необходимостта от рентгеново ангиографско изследване. След това трябва да разберете подробно историята на пациента, за да определите индикации за възможни минали прояви на алергия към новокаин и йод-съдържащи лекарства. Ако подозирате индивидуална непоносимост и установите чувствителността на пациента към йод, трябва да се направи тест на Демяненко. Ако тестът е положителен, изследването трябва да се изостави, да се проведе десенсибилизираща терапия и тестът да се повтори отново.
В навечерието на изследването се извършва почистваща клизма, предписват се транквиланти през нощта. В деня на изследването пациентът не яде; косата му в областта на пункцията на съда се обръсва внимателно. Непосредствено преди изследването (30 минути) се започва премедикация. Обикновено изследването се извършва под местна анестезия. При свръхчувствителност към йодни препарати може да се използва интубационна анестезия за ангиографско изследване.
Ориз. 2.22. Преглед на аортограмата.
След края на изследването катетърът се отстранява от съда и се извършва задълбочена хемостаза чрез натискане на дупката за пробиване. Посоката на натискане трябва да съответства на посоката на предишната пункция на съда. След това нанесете асептична превръзка под налягане с гумен надуваем маншет за 2 часа (малки инструменти) или плътна марля от ролка (големи инструменти).
По време на транслуминалната аортография и отстраняването на катетъра от аортата, кръвта се отстранява от параорталната тъкан със спринцовка и се прилага асептична превръзка или лепило. Пациентът се нуждае от строга почивка на легло в легнало положение за 24 часа, контрол на кръвното налягане и надзор на дежурния лекар.
Ангиографски методи. Достъп до съдовото легло. На мястото на прилагане на контрастно вещество и последваща регистрация на ангиограми има:
Прави линии - инжектирани директно в изследвания съд;
Непряко - въвежда се в артериалната система за получаване на венозна или паренхимна фаза на контрастиране на органи. С развитието на дигиталната изваждаща ангиография, индиректната артериография с въвеждането на контрастно вещество във венозното легло започна да се използва доста често.
Според метода на приложение на контрастното вещество се разграничават следните методи:
▲ пункция - въвеждане директно през пункционната игла;
Обикновена аортография - контрастно вещество се инжектира през катетър в коремната или гръдна аорта... Често този метод на контрастиране се нарича „обзорна аортография“, тъй като е последван от по -подробно - селективно ангиографско изследване на всеки конкретен артериален басейн (фиг. 2.22).
Полуселективна ангиография - в големия съд се инжектира контрастно вещество, за да се получи контрастно изображение както на тази артерия, така и на близките й клони (фиг. 2.23).
Ориз. 2.23. Полуселективна ангиограма.
Селективната ангиография съответства на основния принцип на ангиографията - целенасоченото подаване на контрастно вещество възможно най -близо до мястото на патологията (фиг. 2.24).
Видове съдова катетеризация. Антеградната катетеризация е метод за селективен подход към съдовете: перкутанна катетеризация на бедрената, подколенната или общата каротидна артерия и поставяне на симулиран катетър в съдовете от засегнатата страна.
Ретроградна катетеризация - задържане на катетър срещу притока на кръв по време на ангиография чрез пункция на бедрената, подколенната, подоперкуларната, лакътната или радиалната артерии според Селдингер.
Ангиография на артериалната система. Техника на транслуминална пункция на коремна аорта. Положението на пациента лежи по корем, ръцете са свити в лактите и поставени под главата му. Ориентири за пункция са външният ръб на левия m.erector spinae и долният ръб на XII реброто, пресечната точка на което е мястото, където е поставена иглата. След кожна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин се прави малък разрез на кожата (2-3 mm) и иглата се насочва напред, навътре и медиално под ъгъл 45 ° спрямо повърхността на тялото на пациента (приблизителна посока надясно рамо). В хода на иглата се извършва инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин.
Ориз. 2.24. Селективна ангиограма (дясна бъбречна артерия).
При достигане на парааортната тъкан ясно се усещат трансмисионните вибрации на аортната стена, потвърждаващи правилността на пункцията. В пара-аортната тъкан се създава "възглавница" от новокаин (40-50 ml), след което аортната стена се пробива с кратко, рязко движение. Доказателство, че иглата е в лумена на аортата, е появата на пулсираща струя кръв от иглата. Движението на иглата се следи постоянно чрез флуороскопия. През лумена на иглата се вкарва водач в аортата и иглата се отстранява. Най -често се използва средна пункция на аортата на ниво L 2. Ако има съмнение за запушване или аневризматично уголемяване на инфрареналната аорта, се показва висока пункция на надбъбречната коремна аорта на ниво Th 12 -Lj (фиг. 2.25).
Техниката на транслумбална пункция за ангиография на коремната аорта почти винаги е необходима мярка, тъй като необходимия обем и скорост на прилагане на контрастно вещество на конвенционално ангиографско оборудване (50-70 ml при скорост 25-30 ml / s) може само да се въвеждат чрез катетри с доста голям диаметър-7-8 F (2.3-2.64 mm). Опитите за използване на тези катетри за трансаксиларни или кубитални артериални подходи са придружени от различни усложнения. Въпреки това, с развитието на дигитална изваждаща ангиография, когато стана възможно чрез компютърни методи да се подобри рентгеноконтрастното изображение на съдовете след въвеждането на относително малко количество контрастно вещество, катетри с малки диаметри 4-6 F или 1,32-1,98 mm започна да се използва все повече и повече. Такива катетри позволяват безопасен и целесъобразен достъп през артериите на горните крайници: аксиларни, брахиални, лакътни, радиални. Техниката на пункция на общата бедрена артерия според Селдингер.
Ориз. 2.25. Нива на пробиване за извършване на транслуминална аортография. a - високо, b - средно, c - ниско; 1 - целиакия ствол; 2 - горната мезентериална артерия; 3 - бъбречни артерии; 4 - долна мезентериална артерия.
Пункцията на бедрената артерия се извършва на 1,5-2 см под пупарния лигамент, на мястото на най-ясната пулсация. След като се определи пулсацията на общата бедрена артерия, се извършва локална инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин 0,25-0,5%, но за да не се загуби пулсацията на артерията; слой по слой инфилтрира кожата и подкожната тъкан отдясно и отляво на артерията до периоста на срамната кост. Важно е да се опитате да повдигнете артерията от костното легло до костта, което улеснява пункцията, тъй като приближава артериалната стена до повърхността на кожата. След приключване на анестезията се прави малък разрез на кожата (2-3 мм), за да се улесни преминаването на иглата. Иглата се прекарва под ъгъл 45 °, фиксирайки артерията със средния и показалеца на лявата ръка (с пункция на дясната бедрена артерия). Когато краят му е в контакт с предната стена на артерията, можете да почувствате пулсовите тремори. Пробиването на артерията трябва да се извърши с рязко кратко движение на иглата, като се опитва да се пробие само предната й стена. След това поток от кръв влиза веднага през лумена на иглата. Ако това не се случи, иглата се изтегля бавно назад, докато се появи струя кръв или докато иглата излезе от пробиващия канал. След това пункцията трябва да се опита отново.
Ориз. 2.26. Пробиване на съда според Селдингер. а: 1 - пробиване на съда с игла; 2 - проводник се вкарва ретроградно в съда; 3 - иглата се отстранява, бугито и въвеждащият елемент са поставени; 4 - въвеждащ в артерията; b: 1 - правилно мястопункция на бедрената артерия; 2 - нежелано място на пробиване.
Артерията се пробива с тънка игла с външен диаметър 1 - 1,2 мм без централен дорник с косо заточване както в антеградна, така и в ретроградна посока, в зависимост от целта на изследването. Когато се появи струя кръв, иглата се накланя към бедрото на пациента и през канала се вкарва проводник в лумена на артерията. Положението на последния се контролира чрез флуороскопия. След това проводникът се фиксира в артерията и иглата се отстранява. По време на водещите проводници в лумена на артерията се поставя катетър или въвеждащ елемент при продължителни интервенции със смяна на катетри (фиг. 2.26).
В случаите, когато бедрените артерии не могат да бъдат пробити, например след операция на байпас или при оклузивни заболявания, когато просветът на бедрената артерия, тазовите артерии или дисталната аорта е затворен, трябва да се използва алтернативен подход.
Такива подходи могат да бъдат аксиларни или брахиални артерии, транслуминална пункция на коремната аорта.
Ориз. 2.27. Контралатерален бедрен достъп.
Контралатерален бедрен достъп. Повечето процедури с ендоваскуларна илиачна артерия могат да се извършват с помощта на ипсилатералната бедрена артерия. Някои лезии, включително стеноза на дисталната външна илиачна артерия, не са достъпни от ипсилатералната обща бедрена артерия. В тези случаи се предпочита контралатералният подход; освен това ви позволява да извършите интервенция за многостепенна стеноза на феморопоплитеалната и илио-феморалната зона. За преминаване през аортна бифуркация обикновено се използват катетри Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатералният достъп по време на стентиране и артериална ендопротезиране може да бъде труден, когато се използват разширяващи се с балон стентове с относително твърда структура. В тези случаи трябва да използвате дълъг въвеждащ елемент върху твърда жица „Amplatz syper stiff“ и други (фиг. 2.27).
Техниката на контралатералния подход има някои предимства пред антеградния подход за интервенции в бедрената-подколенната област. Първо - ретроградна проводимосткатетърът позволява намеса в проксималната част на бедрената артерия, която би била недостъпна с антеградна пункция. Вторият аспект е притискането на артерията за хемостаза и налагането на асептична превръзка под налягане след настъпване на интервенцията от противоположната страна на операцията, което в крайна сметка намалява честотата на ранните следоперативни усложнения.
Антеграден бедрен достъп. Техниката на антеграден достъп се използва от много автори. Този вид интервенция осигурява по-директен достъп до много наранявания в средната и дисталната част на бедрено-подколенния сегмент на артерията. Най -близкият подход към стенозата и запушванията в артериите на подбедрицата осигурява по -прецизен контрол на инструмента. Въпреки това, в допълнение към потенциалните предимства, антеградната техника има и недостатъци. Необходима е по -висока пункция на общата бедрена артерия за точно насочване към повърхностната бедрена артерия. Пробиването на артерията над ингвиналната връзка може да доведе до страхотно усложнение - ретроперитонеален хематом. Техники като инжектирането на контрастно вещество през пункционна игла помагат да се идентифицира анатомията на бифуркацията на общата бедрена артерия. За по -доброто му показване се използва наклонена проекция за отваряне на ъгъла на бифуркация (фиг. 2.28).
Ориз. 2.28. Антеграден бедрен достъп. А - ъгъл и посока на иглата с антеграден достъп; LU - ингвинална връзка; R - ретрограден подход; 1 - мястото на правилната пункция на бедрената артерия; 2 - нежелано място на пробиване.
Поплитеален достъп. В приблизително 20-30% от стандартните случаи техниката на антеграден и контралатерален подход към бедрената артерия не е в състояние да осигури доставка на инструменти до запушените области на повърхностните бедрени артерии. В тези случаи е посочена техниката на подколенния подход, която се използва само при пациенти с патентни дистални сегменти на повърхностната бедрена артерия и проксимални сегменти на подколенната артерия. Безопасно пробиване на подколенната артерия може да се извърши само с по-тънки инструменти с диаметър не повече от 4-6 F. При използване на инструменти като свредла, дилатационни балони със стентове е допустимо да се използват въвеждащи обвивки 8-9 F , тъй като диаметърът на артерията на това място е 6 мм. Техниката на пункция на подколенната артерия е подобна на техниката на гореописаните пункции. Подколенната артерия, заедно с нерва и вената, тече отгоре по диагонала на подколенния триъгълник. Повърхностното разположение на артерията на това място позволява нейната ретроградна пункция, която се извършва точно над ставата. В този случай пациентът лежи по корем или на една страна. Манипулациите се извършват под местна упойка (фиг. 2.29).
Достъп през брахиалната артерия. Брахиалният подход е алтернативна техника за преминаване на инструменти в аортата и нейните клони, често използвана за диагностични процедури, когато е невъзможно да се пробие бедрената артерия или транслумбална пункция на аортата. В допълнение, този подход може да бъде алтернативен подход към ендоваскуларни интервенции върху бъбречните артерии. За предпочитане е лявата брахиална артерия. Това се дължи на факта, че катетеризацията на дясната брахиална артерия значително увеличава риска от мозъчна емболизация при преминаване на инструменти през аортната дъга. Пункцията на брахиалната артерия трябва да се извърши в дисталната й част над кубиталната ямка. На това място артерията лежи най -повърхностно, хемостазата може да бъде облекчена чрез притискане на артерията към раменната кост (фиг. 2.30).
Радиалният достъп през радиалната артерия е придружен от травма на съд, по -малък от бедрената артерия, което прави възможно да се отървете от незаменимата продължителна хемостаза, период на почивка и почивка в леглото след ендоваскуларна намеса.
Показания за радиален достъп: добра пулсация на радиалната артерия с адекватна колатерална циркулация от лакътната артерия през палмарната артериална арка. За това се използва „тестът на Алън“, който трябва да се извърши на всички пациенти, които са кандидати за радиален достъп. Проучването се извършва по следния начин:
Радиалната и лакътната артерии са притиснати надолу;
6-7 флексиално-екстензорни движения на пръстите;
С изпънати пръсти продължава едновременното притискане на лакътната и радиалната артерии. Кожата на ръката става бледа;
Облекчаване на компресията на лакътната артерия;
Продължавайки да натискате радиалната артерия, цветът на кожата на ръката се контролира.
В рамките на 10 s цветът на кожата на ръката трябва да се нормализира, което показва достатъчно развитие на колатералите. В този случай "тестът на Алън" се счита за положителен, радиалният достъп е приемлив.
Ако цветът на кожата на ръката остава блед, тестът на Алън се счита за отрицателен и радиалният достъп не е приемлив.
Ориз. 2.29. Поплитеален достъп.
Противопоказания за този достъп са липсата на пулс на радиалната артерия, отрицателен "тест на Алън", наличие на артериовенозен шънт за хемодиализа, много малка радиална артерия, наличие на патология c. проксимални артерии, са необходими инструменти по -големи от 7 F.
Ориз. 2.30. Достъп през брахиалната артерия.
Ориз. 2.31. Достъп през радиалната артерия.
Техника на радиален артериален подход. Преди извършване на пункция се определя посоката на радиалната артерия. Пробиването на артерията се извършва на 3-4 см проксимално от стилоидния отросток на радиуса. Преди пункцията се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин или лидокаин през игла, успоредна на кожата, така че да се изключи пункция на артерията. Разрезът на кожата също трябва да се направи много внимателно, за да се избегне нараняване на артерията. Пробиването се прави с отворена игла под ъгъл 30-60 ° спрямо кожата по посока на артерията (фиг. 2.31).
Техника на директна катетеризация на сънните артерии. Пункцията на общата каротидна артерия се използва за селективно изследване на сънните артерии и мозъчните артерии.
Ориентири са m.ster-nocleidomastoideus, горният ръб на щитовидния хрущял, пулсация на общата каротидна артерия. Горният ръб на щитовидния хрущял показва местоположението на бифуркацията на общата каротидна артерия. След анестезия се прави кожна пункция с върха на скалпел, m. sternocleidomastoideus се изтласква навън и иглата се изтласква напред по посока на пулсация на общата каротидна артерия. Много е важно пулсът да се усеща не отстрани на върха на иглата, а точно пред нея, което показва ориентацията на иглата към центъра на артерията. Това избягва тангенциални наранявания на стената на артерията и образуване на хематоми. Артерията се пробива с кратко, дозирано движение. Когато поток от кръв се появи през лумена на иглата, проводник се вкарва в артерията и иглата се отстранява. По протежение на водещия проводник в лумена на артерията се поставя катетър, чийто вид зависи от целта на изследването (фиг. 2.32).
Отворени достъпи. Инструменти с голям диаметър не се използват поради риск от увреждане на артерията; отворен достъп до съдовете се извършва чрез артериотомия.
Инструментиране, доза и скорост на прилагане на контрастно вещество.
За гръдна и коремна аортография са необходими катетри с калибър 7-8 F и дължина 100-110 cm, които осигуряват скорост на приложение на контрастно вещество до 30 ml / s; и за периферна и селективна ангиография-катетри 4-6 F с дължина 60-110 см. Обикновено за инжектиране на контрастни вещества в аортата се използват катетри с конфигурация „свинска опашка“ и множество странични дупки. Контрастното вещество обикновено се инжектира с автоинжектор. За селективна ангиография се използват катетри от други конфигурации, всеки от които осигурява селективна катетеризация на устата на която и да е артерия или група от клони на аортата - коронарна, брахиоцефална, висцерална и др. В същото време ръчното инжектиране на контрастно вещество често е достатъчно за получаване на ангиограми.
Ориз. 2.32. Пункционен достъп през общите съдови артерии и - общ достъп; б - антеградна и ретроградна пункция.
Понастоящем по-често за ангиография се използват нееонни водоразтворими контрастни вещества, съдържащи от 300 до 400 mg йод в 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak-320, Xenetics-350 и др.). . В редки случаи се използва преди това широко използваният водоразтворим йонно контрастно средство 60-76% Urografin, което поради изразените си болезнени, нефро- и невротоксични ефекти трябва да се ограничи до диагностициране на дистални артериални лезии или да се използва при интраоперация ангиография под интубационна анестезия.
Скоростта на прилагане на контрастното вещество трябва да бъде съизмерима с техниката на снимане и скоростта на кръвния поток. За инжекции в гръдната аорта е достатъчна скорост от 25 до 30 ml / s; за коремната аорта - от 18 до 25 ml / s; за периферни артерии (тазова, бедрена) - скоростта е от 8 до 12 ml / s при използване на 80 до 100 ml контрастно вещество. Това осигурява визуализация на артериите на долните крайници до краката. Скоростта на снимане при гръдна аортография обикновено е 2 до 4 кадъра / сек; за коремна аортография - 2 кадъра / сек; за крайниците в съответствие с дебита на кръвта - 1-2 кадъра / сек; за таза - 2-3 кадъра / сек и за съдовете на краката - от 1 до 1 кадър / 3 секунди.
Дигиталната ангиография за изваждане изисква по -малък обем и по -бавна скорост на инжектиране на контрастна среда. Така че, за коремна аортография, е достатъчно да се приложат 20-25 ml рентгеново контрастно вещество със скорост 12-15 ml / s. А в някои случаи е възможно да се получат аортограми с въвеждането на рентгеноконтрастно контрастно вещество във венозното легло. Трябва да се отбележи, че това изисква доста голям обем контрастно вещество - до 50-70 ml, а получените ангиограми ще съответстват на качеството на изследването - общи ангиограми. Най-високата разделителна способност на DSA се постига с директно селективно инжектиране на контрастно вещество в изследвания съд с т. Нар. Постпроцесна компютърна обработка на изображения-изваждане на маска (скелет и меки тъкани), сумиране на изображението, подобряване и подчертаване на съдовия модел ангиограми, надлъжна или обемна реконструкция на изображения на няколко анатомични области. в едно цяло. Важно предимство на съвременните ангиографски апарати е възможността за директно интраоперативно измерване на диаметъра на съдовете, параметрите на стеноза или аневризма на артерията. Това ви позволява бързо да определите тактиката на рентгеновата хирургична интервенция, точно да изберете необходимите инструменти и имплантируеми устройства.
Усложнения. Всички рентгенови контрастни изследвания не са напълно безопасни и включват определен риск. Възможните усложнения включват външно и вътрешно кървене, тромбоза, артериална емболия, перфорация на непробитата съдова стена с направляваща тел или катетър, екстравазално или интрамурално приложение на контрастно вещество, счупване на направляващ проводник или катетър, реакции, свързани с токсичното ефект на контрастни вещества. Честотата и видът на усложненията, възникнали по време на артериалната пункция, се различават в зависимост от мястото на катетеризация. Степента на усложнение е различна: например при бедрен подход - 1,7%; с полулумбален - 2,9%; с рамен достъп - 3.3%.
кървенето може да бъде външно и вътрешно (скрито) с образуване на пулсиращ хематом и по -късно псевдоаневризма;
тромбоза възниква при продължително запушване на съда или неговата дисекция; честотата му обаче е намаляла значително с използването на катетри и проводници с по -малък диаметър, намаляване на времето за работа и подобряване на антикоагулантните лекарства;
емболия се развива с разрушаване на атеросклеротични плаки или отделяне на кръвни съсиреци от артериалната стена. Характерът на усложнението зависи от размера на ембола и специфичния съд, доставящ този артериален басейн;
артериовенозни фистули могат да се образуват в резултат на едновременна пункция на артерия и вена, най -често с бедрен подход.
Условията за безопасност на аорто-артериографията са стриктно спазване на показанията, противопоказанията и рационален избор на методи на изследване, редица превантивни мерки, насочени към борба с потенциалните усложнения (измиване на игли, катетри и свързване на епруветки с изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин, внимателна проверка на инструментите). Манипулациите с проводника и катетъра трябва да са краткотрайни и леко травматични. По време на всички диагностични изследванияили медицинска рентгенова хирургична интервенция, е необходимо да се следи ЕКГ, кръвното налягане, времето на кръвосъсирване. Антикоагулантите, спазмолитиците, десенсибилизиращите лекарства също помагат за предотвратяване на усложнения и са ключът към намаляване на риска от ангиография.
Ориз. 2.33. Пункция на вътрешната югуларна вена, а - първият начин; b - вторият начин.
При подходящи техники за пробиване и катетър, както и използването на нейонионни или ниско осмоларни контрастни вещества, степента на ангиографско усложнение е по-малка от 1,8%)
