Alimentarea cu sânge a membranelor măduvei spinării. Diagrama surselor de alimentare cu sânge a măduvei spinării. Discuție Schema surselor de alimentare cu sânge a măduvei spinării

), pleacă din artera subclaviană imediat după ce părăsește cavitatea toracică. În cursul său, artera este împărțită în patru părți. Pornind de la peretele medial superior al arterei subclaviei, artera vertebrală este îndreptată în sus și oarecum posterior, situată în spatele arterei carotide comune de-a lungul marginii exterioare a mușchiului gâtului lung. (partea prevertebrală, pars prevertebralis).

Apoi intră în deschiderea procesului transversal al vertebrei cervicale VI și se ridică vertical prin orificiile cu același nume ale tuturor vertebrelor cervicale. [partea procesului transversal (cervical), pars transversaria (cervicalis)].

Ieșind din deschiderea procesului transversal al vertebrei cervicale II, artera vertebrală se întoarce spre exterior; urcând până la deschiderea procesului transversal al atlasului, urcă și trece prin el (partea atlantinei, pars atlantis)... Apoi urmează medial în șanțul arterei vertebrale de pe suprafața superioară a atlasului, se întoarce în sus și, străpungând membrana atlanto-occipitală posterioară și dura mater a creierului, intră prin foramen magnum în cavitatea craniană, în spaţiul subarahnoidian (partea intracraniană, pars intracranialis).

În cavitatea craniană, îndreptându-se spre panta în sus și oarecum anterior, arterele vertebrale stânga și dreaptă converg, urmând suprafața medulei oblongate; la marginea posterioară a podului creierului sunt conectate între ele, formând un vas nepereche - artera bazilară, a. basilaris... Acesta din urmă, continuându-și drumul de-a lungul pantei, este adiacent șanțului bazilar, suprafața inferioară a podului și la marginea sa anterioară este împărțită în două - dreapta și stânga - arterele cerebrale posterioare.

Din artera vertebrală se ramifică următoarele ramuri.

1. Ramuri musculare, rr. musculare, la mușchii prevertebrali ai gâtului.
2. Ramuri spinale (radiculare), rr. spinales (radiculare), pleacă din acea parte a arterei vertebrale care trece prin foramenul arterial vertebral. Aceste ramuri trec prin foramenul intervertebral al vertebrelor cervicale în canalul spinal, unde furnizează sânge măduvei spinării și membranelor acesteia.
3. , baie de aburi, pleacă de fiecare parte a arterei vertebrale din cavitatea craniană, puțin deasupra foramenului magne. Coboară, intră în canalul rahidian și de-a lungul suprafeței din spate măduva spinării, de-a lungul liniei de intrare în ea a rădăcinilor posterioare (sulcus lateralis posterior), ajunge în regiunea caudei equina; alimentarea cu sânge a măduvei spinării și a membranelor acesteia.

   Arterele spinale posterioare se anastomozează între ele, precum și cu ramurile spinale (radiculare) din arterele vertebrale, intercostale și lombare (vezi Fig.).

Artera spinală anterioară, a. spinal anterior, începe de la artera vertebrală deasupra marginii anterioare a foramenului magnum.

Coboară, la nivelul intersecției piramidelor, se conectează cu artera cu același nume pe partea opusă, formând un singur vas nepereche. Acesta din urmă coboară de-a lungul fisurii mediane anterioare a măduvei spinării și se termină în regiunea filamentului terminal; Furnizează sânge măduvei spinării și membranelor acesteia și se anastomozează cu ramurile spinale (radiculare) din arterele vertebrale, intercostale și lombare.

Artera cerebeloasă posterioară inferioară, a. cerebelul posterior inferior(vezi fig.), ramuri în partea posterioară inferioară a emisferelor cerebeloase. Artera emite un număr de ramuri mici: către plexul coroid al ventriculului IV - ramură viloasă a ventriculului al patrulea, r. choroideus ventriculi quarti; La medular oblongata – ramuri cerebrale laterale si mediale (ramuri pana la medula oblongata), rr. medulares laterale et mediales (rr. ad medullam oblongatum); la cerebel - ramura amigdalei, r, amigdalele cerebelului.

Din partea interioară a arterei vertebrale pleacă ramuri meningeale, rr. meningei care alimentează cu sânge dura mater a fosei posterioare.

Din artera bazilară(vezi fig.,) se ramifică următoarele ramuri.

1. Artera labirintului, a. labirint, este îndreptată prin deschiderea auditivă internă și trece împreună cu nervul cohlear vestibular, n. vestibulocohlear, până la urechea internă.
2. Artera cerebeloasă anterioară inferioară, a. cerebelul anterior inferior, - ultima ramura a arterei vertebrale, poate pleca si din artera bazilara. Furnizează sânge în partea anteroinferioară a cerebelului.
3. Arterele de pod, aa. pontis, sunt incluse în substanța podului.
4. Artera cerebeloasă superioară, a. cerebelul superior, pleacă de la artera bazilară de la marginea anterioară a punții, merge spre exterior și înapoi în jurul pedunculilor și ramurilor cerebrale în regiunea suprafeței superioare a cerebelului și în plexul coroid al ventriculului trei.
5. Arterele cerebrale medii, aa. mezencefalice, pleacă din partea distală a arterei bazilare, simetric cu 2-3 trunchiuri către fiecare picior al creierului.
6. Artera spinală posterioară, a. spinal posterior, baie de aburi, se află medial de la rădăcina posterioară de-a lungul șanțului posterolateral. Se începe din artera bazilară, coboară, anastomozându-se cu artera cu același nume pe partea opusă; alimentarea cu sânge a măduvei spinării.

Arterele cerebrale posterioare, aa. cerebri posteriores(vezi fig. Apoi sunt înfășurați înapoi și în sus, se îndoaie în jurul periferiei exterioare a pedunculilor cerebrali și se ramifică pe suprafața bazală și parțial pe suprafața laterală superioară a lobilor occipital și temporal ai emisferelor cerebrale. Ele dau ramuri părților indicate ale creierului, precum și substanței perforate posterioare nodurilor creierului mare, picioarelor creierului - ramuri de picioare, rr. pedunculare, și plexul coroid al ventriculilor laterali - ramuri corticale, rr. corticale.

Fiecare arteră cerebrală posterioară este împărțită condiționat în trei părți: cea de pre-comunicare, care merge de la începutul arterei până la confluența arterei comunicante posterioare și. communicans posterior (vezi fig.,,); postcomunicație, care este o continuare a celei precedente și se transformă în a treia, finală (corticală), porțiune care dă ramuri către suprafețele inferioare și mediale ale lobilor temporal și occipital.

A. Din partea pre-comunicare, pars precommunicalis, pleacă arterele centrale mediale posterioare, aa. centrales posteromediales... Ele pătrund în substanța perforată posterioară și se dezintegrează într-o serie de tulpini mici; alimentează cu sânge nucleii ventrolaterali ai talamusului.

B. Partea postcomunicare, pars postcommunicalis, trimite următoarele ramuri.

1. Arterele centrale posterolaterale, aa. centrales posterolaterales, sunt reprezentate de un grup de ramuri mici, dintre care unele furnizează sânge către corpul geniculat lateral, iar unele se termină în nucleii ventrolaterali ai talamusului.
2. Ramuri talamice, rr. talamici, mici, mai des se îndepărtează de cele anterioare și alimentează cu sânge părțile mediale inferioare ale talamusului.
3. Ramuri viloase posterioare mediale, rr. choroidei posteriores mediales, mergeți la talamus, furnizând sânge la nucleii săi medial și posterior, abordați plexul coroid al ventriculului trei.
4. Ramuri viloase posterioare laterale, rr. choroidei posteriores laterales, ajung la părțile posterioare ale talamusului, ajungând la plexul coroid al ventriculului trei și la suprafața exterioară a glandei pineale.
5. Ramuri de picioare, rr. pedunculare, alimentează mezencefalul cu sânge.

B. Parte terminală (corticală), pars terminalis (corticalis), artera cerebrală posterioară eliberează două artere occipitale - laterală și medială.

1. Artera occipitală laterală, a. occipitalis lateralis, îndreptat posterior și spre exterior și, ramificându-se în ramurile anterioare, intermediare și posterioare, le trimite către suprafețele inferioare și parțial mediale ale lobului temporal:

• ramuri temporale anterioare, rr. temporales anteriores, pleacă într-o cantitate de 2-3, iar uneori cu un trunchi comun și apoi, ramificându-se, mergi anterior, mergi de-a lungul suprafeței inferioare a lobului temporal. Acestea furnizează sânge în secțiunile anterioare ale girusului parahipocampal, ajungând la cârlig;
• ramuri temporale (medial intermediar), rr. temporale (intermedii mediales), sunt îndreptate în jos și anterior, fiind distribuite în zona girusului occipitotemporal lateral, și ajung la girusul temporal inferior;
• ramuri temporale posterioare, rr. temporale posteriores, doar 2-3, sunt îndreptate în jos și posterior, trec de-a lungul suprafeței inferioare a lobului occipital și sunt distribuite în regiunea girusului occipital-temporal medial.

2. Artera occipitală medială, a. occipitalis medialis, este de fapt o continuare a arterei cerebrale posterioare. Un număr de ramuri pleacă de la acesta către suprafețele mediale și inferioare ale lobului occipital:

• ramul dorsal corp calos, r. corporis callosi dorsalis, - o ramură mică, îndreptată în sus de-a lungul părții posterioare a girusului cingulat și ajunge la creasta corpului calos, alimentează această zonă cu sânge, se anastomozează cu ramurile terminale ale arterei corpului calos și. callosomarginalis;
• ramură parietală, r. parietails, se poate ramifica atât din trunchiul principal, cât și din ramura anterioară. Trimis oarecum înapoi și în sus; furnizează sânge în zona suprafeței mediale a lobului temporal, în regiunea părții anteroposterioare a pre-penei;
• ramura parieto-occipitală, r. parietooccipitalis, pleacă de la trunchiul principal în sus și posterior, culcat de-a lungul șanțului cu același nume, de-a lungul marginii anterioare-superioare a panei; furnizați această zonă cu sânge;
• ramură pinten, r. calcarinus, - o ramură mică, care pleacă din artera occipitală medială posterior și în jos, repetă cursul șanțului inghinal. Trece de-a lungul suprafeței mediale a lobului occipital; alimentarea cu sânge în partea inferioară a panei;
• ramura occipital-temporal, r. occipitotemporalis, pleacă de la trunchiul principal și merge în jos, înapoi și în exterior, culcat de-a lungul girusului occipitotemporal medial; aprovizionează această zonă.

Pentru funcționarea normală a sistemului nervos central, alimentarea cu sânge a măduvei spinării trebuie să fie suficientă și fără nicio perturbare. Deoarece aceasta asigură furnizarea de nutrienți și oxigen către țesutul nervos. De asemenea, cu aportul normal de sânge, metabolismul este efectuat și produsele metabolice sunt excretate. Pentru a sprijini toate aceste procese, măduva spinării are o anatomie complexă.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că măduva spinării este responsabilă pentru corectitudinea contracțiilor musculare, datorită cărora articulațiile se mișcă. Dacă apare o disfuncție articulară, problema poate fi ascunsă în spatele unui aport insuficient de sânge a celulelor măduvei spinării.

Schema arterelor măduvei spinării este destul de complicată, deoarece sunt conectate între ele datorită unui număr mare de anastomoze. Este o rețea care literalmente se înfășoară în jurul suprafeței măduvei spinării. Se numește Vasa corona. Anatomia și structura sa sunt complexe. Deja din acest inel pleacă vasele, care sunt situate perpendicular pe trunchiurile principale, ele intră în canalul spinal prin vertebre. Există și multe anastomoze la mijloc între aceste trunchiuri. Din ele se formează o rețea capilară. În mod caracteristic, substanța cenușie are o rețea de capilare mai densă decât substanța albă.

Vasele

Alimentarea cu sânge a măduvei spinării se datorează:

Artera spinală anterioară este un vas nepereche care conține diverse ramuri segmentare ale mai multor artere. Arterele perforante pleacă din anterioară și în apropierea fiecărui segment al CM există un gol în care intră aceste vase. Și apoi intră în parenchimul măduvei spinării.

Rețeaua circulatorie comunică și cu alte vase situate în spatele coloanei vertebrale. Aceste vase furnizează sânge în principal substanței albe a CM.

Cele 3 artere spinale sunt esențiale pentru alimentarea adecvată cu sânge a măduvei spinării, dar nu sunt suficiente. Acest lucru se datorează faptului că, cu cât arterele se îndepărtează de coloana cervicală. Cu cât lumenul lor devine mai mic și rezistența la fluxul sanguin crește.

În părțile coloanei vertebrale, care sunt situate sub cervical, din acest motiv, există o alimentare suplimentară cu sânge. Aceste vase suplimentare se extind din ramurile aortei. Se numesc radicular-spinal.

V regiunea toracică aceste vase primesc sânge din ramurile arterelor vertebrale și ascendente. Și în părțile inferioare ale măduvei spinării, sângele provine din arterele tipurilor intervertebrale și lombare. Astfel de vase trec prin deschiderile dintre vertebre și intră în rețeaua care învăluie măduva spinării.

Artera intercostală are o ramură numită artera dorso-spinală. Acesta, la rândul său, este împărțit în 2 artere radicular-spinale - anterioară și posterioară. Anatomia lor constă în faptul că trec prin deschiderea dintre vertebre împreună cu rădăcinile nervoase.

Zone de alimentare cu sânge

În interiorul măduvei spinării, sângele este furnizat în funcție de tipul de împărțire în 3 zone. Prima zonă conține cea mai mare parte a materiei cenușii. Și anume, este o substanță gelatinoasă, coarne din față, laterale și din spate (doar baza lor), stâlpii lui Clark. Aceste structuri ocupă aproximativ 2/3-4/5 din diametrul măduvei spinării. Locația lor este individuală pentru fiecare persoană. Această zonă include și o parte materie albă... Structuri de substanță albă - cordoane anterioare și posterioare (profunde și ventrale). Prima zonă se hrănește cu sânge în principal din ramurile arterei spinale de tip anterior.

A doua zonă include structuri precum coarnele și corzile posterioare, dar în coarnele posterioare acestea sunt doar secțiunile lor exterioare. În această zonă, mănunchiul lui Gaull este alimentat cu mai mult sânge, iar mănunchiul lui Burdakh este mai puțin. Aceste fascicule sunt alimentate din ramuri de tip anastomotic care se extind din artera spinală posterioară.

A treia zonă include structuri precum diviziunile superficiale ale substanței albe. Și alimentați-l cu arterele marginale.

Vase radiculomedulare

Arterele radiculomedulare ale măduvei spinării sunt vasele care furnizează sânge în zonele măduvei spinării situate dedesubt.
vertebrele C3-C4. Fiecare dintre aceste vase este împărțită în 2 ramuri: descendentă și ascendentă. Aceasta este o diviziune dihotomică. Aceste ramuri, la rândul lor, se conectează și la aceleași ramuri ale altor artere radiculomedulare, care sunt situate deasupra și dedesubt.

Din aceste vase se formează tracturi anastomotice. Ele aleargă de-a lungul măduvei spinării - 1 în față și 2 în spate. Acestea sunt arterele spinale anterioare și posterioare. De-a lungul acestor 3 tracturi, sunt situate zone cu flux sanguin opus. Astfel de locuri sunt situate în locuri în care arterele radiculomedulare se împart în ramuri.

Vasele radiculomedulare pot fi de la 2 la 27. În fața lor pot fi 6-28, iar numărul celor posterioare ajunge la 15-20.

Structura vaselor măduvei spinării poate fi principală și liberă. Cu tipul principal de artere radiculomedulare, sunt mai puține până la 5 anterioare și până la 8 posterioare. Dar tipul liber se caracterizează printr-un număr mai mare de artere - până la 12 anterioare și mai mult de 22 posterioare.

Cele mai mari vase radiculomedulare sunt situate în mijloc coloana cervicală CM. Una dintre ele este artera de îngroșare a colului uterin. Și pot fi localizate și în regiunile toracice inferioare și lombare superioare. Acestea includ arterele îngroșării lombare a lui Lazort și artera mare anterioară Adamkevich.

De asemenea, arterele radiculomedulare mari includ:

• Artera inferioară a lui Desprozh-Gatteron. Nu toată lumea o are, dar aproximativ 15% dintre oameni.
• Artera accesorie superioară, care este situată la nivelul D2-D. Această arteră este prezentă numai cu structura principală a aportului de sânge.

Nu toți oamenii au toate aceste artere enumerate mai sus. Uneori sunt doar câteva dintre ele și acest lucru nu este considerat o patologie. Și uneori au de toate, dar diametrul lor este mult mai mic. Locația intrării acestor artere este de asemenea individuală. Adică, pot intra în canalul spinal în zona diferitelor segmente. De exemplu, vasul lui Adamkevich poate intra în regiunea celei de-a 9-a vertebre toracice și mai jos până la a 2-a vertebre lombară.

Lichior și granulare de pahion

Alimentarea cu sânge a măduvei spinării are propriile sale caracteristici. Acestea includ faptul că sângele nu intră direct în măduva spinării în forma sa originală. Sângele trece prin multe membrane și diviziuni și în procesul acestei treceri trece într-o altă stare. Adică se descompune și acei nutrienți pe care îi conține intră în lichidul cefalorahidian. El este cel care le livrează măduvei spinării.

LCR este un lichid cefalorahidian care circulă între măduva spinării și creier. Acest fluid este produs de plexurile coroidiene, care sunt localizate în ventriculii creierului. Lichiorul umple ventriculii și apoi intră canalul spinal. Această substanță înconjoară complet CM. Adică, prin structura sa, este în limb. LCR protejează măduva spinării, prevenind deteriorarea prin crearea de absorbție a șocurilor. Dar, pe lângă aceasta, conține și nutrienți care sunt absorbiți uniform țesut moale creier.

Și deja scurgerea lichidului cefalorahidian în sinusurile venoase are loc datorită granulării, care are loc în membrana arahnoidă.

Neuromidatori

Neurotransmițătorii joacă, de asemenea, un rol foarte important în alimentarea cu sânge a măduvei spinării. Aceste structuri promovează, de asemenea, excreția din sânge. nutrienți... Și anume, funcția lor este de a dezvolta un secret. Acest lucru se datorează sintezei compușilor proteici și polipeptidelor.

Orice tulburări în procesul de alimentare cu sânge a măduvei spinării sunt asociate cu neuromidiatorii. Sau mai bine zis, cu numărul și activitatea lor. Ele sunt localizate în celulele țesutului nervos.

Încălcări

Hipotensiune arterială - scăzută tensiune arteriala

Există mai multe motive pentru care apare alimentarea cu sânge a măduvei spinării. Acestea pot fi diferite tulburări și boli ale sistemului cardiovascular. Acești factori includ:

• hipotensiune arterială - tensiune arterială scăzută;
• boala de inima;
• boală vasculară aterosclerotică;
• tromboză vasculară;
• anevrism al arterelor măduvei spinării.

Destul de des, o încălcare a alimentării cu sânge a măduvei spinării are loc din 2 motive. Acestea includ osteocondroza și ateroscleroza. Aceste patologii sunt foarte frecvente astăzi chiar și în rândul tinerilor.

Un alt motiv pentru încălcarea alimentării cu sânge a acestei structuri importante a corpului poate fi leziunile sistemului musculo-scheletic. Acest motiv este adesea diagnosticat.

Este foarte important ca aportul de sânge să fie complet, deoarece fiecare vas joacă un rol foarte important în funcționarea CM. Dar destul de des există diverse tulburări ale aportului de sânge. Alimentarea cu sânge este inhibată din cauza spasmului muscular sever, herniei, creșterii țesut osos, proliferarea tumorilor, prezența cicatricilor. De asemenea, strângerea poate apărea din cauza fracturilor coloanei vertebrale, în timp ce o bucată de os poate întrerupe alimentarea cu sânge.

Alimentarea cu sânge a creierului și măduvei spinării este afectată semnificativ dacă artera vertebrală este inhibată sau blocată complet, în special la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Deoarece furnizează sânge acestor 2 structuri importante ale corpului uman.

Leziuni ale măduvei spinării

Un alt factor care poate duce la o încălcare a alimentării cu sânge a SM este cauzele iatrogene. Acesta este momentul în care apar încălcări din cauza diverselor cercetarea diagnosticului sau intervenție chirurgicală... De exemplu, acestea includ puncția lombară necorespunzătoare, terapia manuală.

Condițiile critice includ hemoragii cauzate de anevrism, fractură. În această stare, există o mare probabilitate ca pacientul să moară.

Hematomielie

Această boală este o încălcare acută a alimentării cu sânge a măduvei spinării. Mai des, are loc inhibarea fluxului sanguin, iar hemoragia apare mai rar. Adică, hematomielia este distrugerea peretelui vasului situat în canalul spinal, în timp ce hemoragia are loc în măduva spinării. Acest lucru se datorează diferitelor deteriorări mecanice.

Pentru sistemul nervos central, formarea unui hematom în măduva spinării este foarte periculoasă. Motivele unei astfel de leziuni pot fi nu numai acțiunea mecanică, ci și tumorile, boli infecțioase, tulburări de coagulare a sângelui, flebită. Există și cazuri în care hemoragia apare din cauza anumitor proceduri medicale.

Complexitatea acestei boli constă în faptul că nu există factori externi. Simptomele apar:

• tulburări de sensibilitate;
• lipsa de coordonare;
• paralizia membrelor;
• urinarea și defecarea involuntară.

Pentru a detecta o încălcare acută a alimentării cu sânge a măduvei spinării, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografie computerizata... Un alt studiu important este analiza lichidului cefalorahidian.

Sistemul venos

Sistemul venos din măduva spinării este foarte dezvoltat. Acest lucru se datorează numărului mare de vase de sânge care îl hrănesc cu sânge. Trunchiurile venoase principale se desfășoară în același mod ca și trunchiurile arteriale, adică în paralel. Aceste trunchiuri sunt conectate la vene care sunt situate la baza craniului. Astfel, se obține o cale continuă. Anatomia sistemului venos este similară cu cea a sistemului arterial.

Coloana vertebrală la un adult este formată din 32-33 de vertebre - 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, sacrum și coccis. Sacrul este format din 5 vertebre sacrale fuzionate, iar coccisul este format din 3-4 vertebre coccigiene. Fiecare vertebră este formată dintr-o parte mai masivă (corpul vertebral) situată kp ...

Știri despre Diagrama surselor de sânge din măduva spinării

• Yu. A. Zozulya, Yu. A. Orlov Institutul de Neurochirurgie numit după AP Romodanova AMS din Ucraina, Kiev Malformațiile congenitale sunt una dintre principalele cauze ale mortalității și dizabilității infantile. În 2001, aproape 400 de mii de copii s-au născut în Ucraina, dintre care 48 de mii aveau deformări. Locuri semnificative
• L. S. Manvelov Candidat la Științe Medicale, Institutul de Cercetare de Neurologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova leziuni vasculare ale creierului și măduvei spinării ”, dezvoltat de Institutul de Cercetare de Neurologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, manifestările inițiale ale alimentării insuficiente cu sânge a creierului (NPNCM) includ un sindrom care include semne de

Discuție Schema surselor de alimentare cu sânge a măduvei spinării

• Din păcate, informațiile scanate sub formă de imagini și UZDG în sine nu s-au putut încadra nu numai în cadrul acestui forum, dar nici nu a fost posibilă trimiterea lui Yuri Kushel prin poștă. Trimit doar concluzii: (poate că în UZDG am rescris că ceva nu era în regulă - o scriere de mână teribil de neînțeles). CONCLUZIA USDG

Măduva spinării primește sânge în principal din două surse: din nepereche artera spinală anterioară și o pereche de artere spinale posterioare(Figura 16-8). Arterele spinale posterioare pereche au o rețea colaterală bogată și furnizează substanța albă și cenușie a măduvei spinării posterioare. Arterele spinale posterioare se extind din arterele cercului lui Willis și au numeroase colaterale cu arterele subclavie, intercostale, lombare și sacrale.

Orez. 16-4. Măduva spinării

Rns. 16-5. Vertebra, măduva spinării învelitoare, nervii spinali: secțiune transversală. (De la: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, ed. 22. Appieton & Langc, 1995. Retipărit cu permisiunea.)

Datorită rețelei colaterale bogate, cu afectarea segmentului arterial, ischemia măduvei spinării în bazinul arterei spinale posterioare este puțin probabilă. Situația este diferită în bazinul arterei spinale anterioare nepereche, care furnizează sânge părții ventrale a măduvei spinării, se formează ca urmare a fuziunii a două ramuri ale arterei vertebrale și are numeroase colaterale cu ramuri segmentare și radiculare. a coloanei vertebrale cervicale, toracice (artere intercostale) și lombosacrale (Fig. 16-9). Arterele spinale posterior-laterale - ramurile arterei vertebrale, care trec în jos, furnizează sânge către segmentele toracice superioare. Ramura aortică segmentară nepereche (artera lui Adamkevich sau artera radiculară mare) asigură aproape toată aportul de sânge în segmentele toracice inferioare și lombare. Afectarea acestei artere implică riscul de ischemie a întregii jumătăți inferioare a măduvei spinării. Artera lui Adamkevich trece prin foramenul intervertebral, cel mai adesea pe stânga,

Fiziologie

Efectele fiziologice ale blocajului central se datorează întreruperii impulsurilor aferente și eferente la structurile vegetative și somatice. Structurile somatice primesc inervație senzorială (senzorială) și motrică (motorie), în timp ce structurile viscerale primesc inervație vegetativă.

Orez. 16-6. Diagrama interpunerii corpurilor vertebrale, segmentelor, măduvei spinării și rădăcinilor nervoase spinale care ies din ele. (Din: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, ed. 22. Appieton & Lange, 1995. Reproducere cu modificări, cu permisiunea.)

Orez. 16-7. Diferențele regionale în structura măduvei spinării

Blocada somatică

Prevenirea durerii și relaxarea mușchilor scheletici sunt cele mai importante obiective ale blocajului central. Un anestezic local cu durata de acțiune adecvată (selectat în funcție de durata operației) este injectat în spațiul subarahnoidian după puncția lombară. Anestezicul este amestecat cu lichidul cefalorahidian și acționează asupra măduvei spinării. Răspândirea anestezicului de-a lungul axei lungi a măduvei spinării depinde de o serie de factori, inclusiv gravitația, presiunea lichidului cefalorahidian, poziția corpului pacientului, temperatura soluției etc. Anestezicul local se amestecă cu lichidul cefalorahidian. , difuzează și pătrunde în substanța sistemului nervos central. Pentru blocare, este necesar ca anestezicul să pătrundă în membrana celulară și să blocheze canalele de sodiu ale axoplasmei. Acest proces are loc numai la o anumită concentrație minimă de prag de anestezic local (Km, din engleză, concentrație minimă - concentrație minimă). Dar fibrele nervoase nu sunt uniforme. Există diferențe structurale între fibrele care asigură inervația motorie, senzorială și simpatică.

Există trei tipuri de fibre, denumite A, B și C. Tipul A are subgrupe α, β, γ și δ . Funcțiile fibrelor, în funcție de tip și subgrup, sunt date în tabel. 16-1. Rădăcina nervoasă este alcătuită din diferite tipuri de fibre, astfel încât debutul anesteziei nu va fi instantaneu. Cu alte cuvinte, concentrația minimă de anestezic local (Km) necesară pentru a întrerupe un impuls nervos variază în funcție de tipul de fibră (Capitolul 14). De exemplu, fibrele mici și mielinizate sunt mai ușor de blocat decât cele mari și nemielinizate. Acum este clar de ce A γ- iar fibrele B sunt mai ușor de blocat decât fibrele mari Aα și c fără mielină. Deoarece are loc difuzia și diluarea anestezicului local, este posibil să nu aibă loc blocarea completă a fibrelor cele mai rezistente. Ca urmare, granița blocadei simpatice (care se judecă după sensibilitatea la temperatură) poate fi cu două segmente mai înaltă decât granița blocării senzoriale (durere și sensibilitate tactilă), care, la rândul său, este cu două segmente mai sus decât granița bloc motor. Se numesc segmente în care s-a primit o blocare a unora și nu s-a produs blocarea altora zona de blocare diferentiala. La evaluarea anesteziei este important să se țină cont de ce bloc s-a realizat: temperatură (simpatică), durere (senzorială, senzitivă) sau motorie (motorie), deoarece severitatea maximă a fiecăruia dintre ele nu este aceeași în diferite segmente.

Diverse grade de blocare a fibrelor somatice pot crea probleme clinice. Senzația de presiune puternică sau de mișcare semnificativă se transmite prin fibrele C, care sunt greu de blocat. La fel, limita pentru blocarea motorie poate fi mult mai mică decât cea pentru blocarea senzorială. În consecință, pacientul își păstrează capacitatea de a se mișca în membrul operat, ceea ce poate interfera cu munca chirurgului. În plus, pacienții în special anxioși pot percepe tactil

Orez. 16-8. Aportul de sânge arterial la măduva spinării

senzații de la atingere ca durere. Sedarea și contactul psihologic bun cu pacienții anxioși împiedică percepția nedorită a recepției proprioceptive ca fiind dureroasă.

Blocul visceral

Majoritatea efectelor viscerale ale blocajului central se datorează întreruperii inervației autonome a diferitelor organe.

Circulaţie

Întreruperea impulsurilor simpatice determină modificări hemodinamice ale sistemului cardiovascular, a căror severitate este direct proporțională cu gradul de simpatectomie medicamentoasă. Trunchiul simpatic este asociat cu torul-coabdominal măduva spinării. Fibrele care inervează muşchii netezi ai arterelor şi venelor pleacă din măduva spinării la nivelul segmentelor T V -L I. La simpatectomia medicală cu ajutorul unui anestezic local, tonusul arterial este preponderent păstrat (datorită acțiunii mediatorilor locali), în timp ce tonusul venos este redus semnificativ. Simpatectomia totală a medicamentului determină o creștere a capacității patului vascular, urmată de o scădere a întoarcerii venoase și a hipotensiunii arteriale. Modificările hemodinamice în timpul simpatectomiei parțiale (blocare până la nivelul T VIII) sunt de obicei compensate de vasoconstricție mediată de fibrele simpatice deasupra nivelului de blocare. La persoanele cu pielea deschisă, vasoconstricția poate fi observată cu ochiul liber. Fibre simpatice, care fac parte din nervii cardiaci toracici (T 1 -T 4), transportă impulsuri care accelerează bătăile inimii. Cu blocarea centrală mare, activitatea tonică a nervului vag devine dezechilibrată, ceea ce provoacă bradicardie. Capul în jos și perfuzia de lichid provoacă o creștere a preîncărcării, întoarcerea venoasă este crescută și debitul cardiac se normalizează. Holi-blocantele elimină bradicardia.

Expresivitate hipotensiune arterială determină alegerea măsuri de tratament... Cele mai sensibile organe țintă sunt inima și creierul. O scădere moderată a livrării de oxigen către inimă este compensată de o scădere a activității miocardului și a consumului său de oxigen. Postsarcina este redusă semnificativ, iar munca inimii, asociată cu depășirea rezistenței vasculare periferice totale, scade și ea. Cu o scădere semnificativă și netratată a preîncărcării, aceste reacții compensatorii se dovedesc a fi insuportabile. Autoreglarea circulației cerebrale este un mecanism prin care creierul este în mare măsură protejat de hipotensiunea arterială.

La persoanele sănătoase, fluxul sanguin cerebral rămâne neschimbat până când presiunea arterială medie scade sub 60 mm Hg. Artă. (cap. 25).

Tratamentul și prevenirea hipotensiunii arteriale sunt legate organic de înțelegerea mecanismelor dezvoltării acesteia. Lichidul este perfuzat imediat înainte de blocare și ulterior în timpul anesteziei.

Orez. 16-9. Alimentarea cu sânge segmentară a măduvei spinării (A, B)

TABELUL 16-1. Clasificarea fibrelor nervoase

Infuzia de cristaloizi în doză de 10-20 ml/kg compensează parțial depunerea de sânge în vene din cauza simpatectomiei medicamentoase.

Tratamentul include o serie de măsuri. Coborârea capătului capului (sau ridicarea capătului piciorului) potențează acțiunea soluțiilor de perfuzie, ceea ce contribuie la creșterea rapidă a preîncărcării. Cu bradicardie severă, se utilizează anticolinergice. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente sau există contraindicații pentru perfuziile masive, atunci se folosesc agonişti adrenergici cu acţiune directă sau indirectă. Agoniştii adrenergici direcţi (de exemplu fenilefrina) restabilesc tonusul venos, induc vasoconstricţia arteriolară şi măresc preîncărcarea. Teoretic, dezavantajul adrenomimeticelor cu acțiune directă este o creștere a postsarcinii, ceea ce duce la o creștere a activității miocardului. Agoniştii adrenergici indirecti (ex. efedrina) cresc contractilitatea miocardică (efect central) şi provoacă vasoconstricţie (efect periferic). Efectul periferic al adrenomimeticelor indirecte nu poate fi realizat atunci când catecolaminele endogene sunt epuizate (de exemplu, cu tratament pe termen lung cu rezerpină). În cazul hipotensiunii arteriale profunde, administrarea de adrenalină permite restabilirea perfuziei coronariene și prevenirea stopului cardiac cauzat de ischemia miocardică.

Suflare

Întreruperea impulsului prin nervii motori trunchi, blocarea centrală afectează respirația. Mușchii intercostali asigură atât inspirația cât și expirația, iar mușchii peretelui abdominal anterior asigură expirația forțată. Blocajul va perturba functia muschilor intercostali la nivelul segmentelor corespunzatoare, iar functia muschilor abdominali va avea de suferit in toate cazurile (cu exceptia, poate, a unui blocaj deosebit de scazut). Funcția diafragmei nu are de suferit, deoarece transmiterea impulsurilor nervoase de-a lungul nervului frenic este rareori întreruptă, chiar și cu blocaje mari la nivelul coloanei cervicale. Această stabilitate nu se datorează faptului că soluția de anestezic local nu poate ajunge în segmentele măduvei spinării din care pleacă rădăcinile nervului frenic (C 3 -C 5), ci unei concentrații insuficiente a anestezicului. Chiar și în cazul rahianesteziei totale, concentrația de anestezic este semnificativ mai mică decât cea la care este posibilă blocarea fibrelor de tip Aα în nervul frenic sau blocarea centrului respirator din trunchiul cerebral. Apneea, combinată cu blocul central ridicat, este tranzitorie, durează mult mai puțin decât continuă să acționeze anestezicul și se datorează cel mai probabil ischemiei trunchiului cerebral din cauza hipotensiunii.

Chiar și cu un blocaj ridicat la nivelul segmentelor toracice, compoziția gazelor din sângele arterial nu diferă de normă. Volumul curent, minutul curent și volumul inspirator maxim depind de obicei de funcția diafragmei. Capacitatea reziduală funcțională și volumul expirator forțat scad proporțional cu scăderea activității mușchilor abdominali și intercostali. La persoanele sănătoase nu apar tulburări de ventilație, ceea ce nu se poate spune despre pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, care trebuie să folosească mușchii accesorii pentru expirația activă. Pierderea tonusului mușchilor drepti abdominali îl face dificil de reparat cufăr, iar pierderea tonusului mușchilor intercostali împiedică expirarea activă, prin urmare, în boala pulmonară obstructivă cronică, blocarea centrală poate duce la scăderea ventilației. Semnele timpurii ale acestui declin includ o senzație subiectivă de dificultăți de respirație și o creștere a dificultății respiratorii. Aceste fenomene pot evolua rapid spre o senzație de sufocare și panică, deși oxigenarea și ventilația rămân la nivelurile inițiale. În cele din urmă, hiper-capnia se poate transforma în hipoxie acută chiar și cu oxigenoterapie. Pacienții cu boli pulmonare restrictive severe sau bronhospasm acut, la care mușchii auxiliari sunt implicați în actul de inspirație, sunt, de asemenea, expuși riscului din cauza scăderii tonusului mușchilor intercostali și abdominali.

Anestezia regională este indicată pacienților cu afecțiuni pulmonare concomitente (nu sunt necesare manipulări la nivelul căilor respiratorii, nu este necesară ventilația mecanică, nu există creșterea raportului ventilație-perfuzie) - ci numai cu condiția ca limită superioară blocajul motor nu se extinde peste nivelul segmentului T VII. În cazurile în care este necesar un nivel mai ridicat de blocare (operații pe organele etajului superior cavitate abdominală), anestezia regională izolată nu este tratamentul de elecție pentru boala pulmonară concomitentă.

În perioada imediat după operaţiile de organe cavitatea toracică iar cavitatea abdominală superioară, anestezia regională (care se efectuează numai dacă blocarea senzorială fără blocaj motor este posibilă din punct de vedere tehnic) previne durerea și respirația superficială reflexă asociată. În acest caz, sunt posibile tuse productivă și respirație profundă, ceea ce vă permite să evacuați secrețiile din tractului respiratorși pentru a preveni apariția atelectaziei.

Alimentarea cu sânge a măduvei spinării, a membranelor și rădăcinilor acesteia este efectuată de numeroase vase care se extind la nivelul gâtului arterelor vertebrale, tiroidiene și subclaviei, la nivelul măduvei spinării toracice și lombare - din ramurile aortă (arterele intercostale și lombare). Peste 60 de artere radiculare segmentare pereche care se formează în apropierea foramenului intervertebral au un diametru mic (150-200 microni) și furnizează sânge doar rădăcinilor și membranelor adiacente acestora. În alimentarea cu sânge a măduvei spinării în sine sunt implicate 5-9 artere nepereche de calibru mare (400-800 microni), care pătrund în canalul rahidian la diferite niveluri, fie prin foramenul intervertebral stâng, fie prin foramenul intervertebral drept. Aceste artere sunt numite vase radicular-medulare sau trunchi ale măduvei spinării. Arterele radicular-medulare mari sunt variabile ca număr și se găsesc în măduva spinării cervicale de la 2 la 5, în cea toracală - de la 1 la 4, iar în cea lombară - de la 1 la 2.

Începând din partea intracraniană a arterei vertebrale, artera spinală anterioară se extinde caudal până la doar câteva segmente cervicale. Dedesubt nu reprezintă un singur vas, ci este un lanț de anastomoze a mai multor artere radicular-medulare mari. Nu este o coincidență faptul că fluxul de sânge în artera spinală anterioară se efectuează în direcții diferite: în măduva spinării cervicale și toracice superioare de sus în jos, în toracica mijlocie și inferioară - de jos în sus, în zona lombară și sacră. - în jos și în sus.

Există 3 regiuni vasculare ale măduvei spinării:

1. Superior (cervico-dorsal), alimentând măduva spinării în zona segmentelor C 1 - Th 3.

2. Mijloc sau intermediar - segmente Th 4 - Th 8.

3. Inferioară, sau lombară - sub segmentul Th 9.

Bazinul vascular superior are cele mai bune conditii circulație colaterală datorită întăririi arterei spinale anterioare cu mai multe (până la 5) ramuri nepereche ale arterelor vertebrale și subclaviei. Colateralele la nivelul bazinului mijlociu sunt mult mai sărace, iar aportul de sânge la segmentele Th 4 - Th 8 este semnificativ mai prost. Îngroșarea lombară a măduvei spinării și secțiunea sacrală sunt uneori alimentate cu sânge de o singură arteră Adamkevich mare (până la 2 mm în diametru), care intră cel mai adesea în canalul spinal dintre vertebrele lombare I și II. Într-un număr de cazuri (de la 4 la 25%), o arteră suplimentară Degrozh-Gotteron este implicată în alimentarea cu sânge a conului măduvei spinării, care intră în canalul dintre vertebrele lombare IV și V.

În consecință, condițiile de alimentare cu sânge a diferitelor părți ale măduvei spinării nu sunt aceleași. Cervical și lombar sunt alimentate cu sânge mai bine decât sângele de la sân. Colateralele sunt mai pronunțate pe suprafețele laterale și posterioare ale măduvei spinării. Aportul de sânge este cel mai nefavorabil la joncțiunea bazinelor vasculare.

În interiorul măduvei spinării, pot fi distinse 3 zone relativ discrete de alimentare cu sânge:

1. Zona alimentata de arterele centrale - ramuri ale arterei spinale anterioare. Ocupă de la 2/3 până la 4/5 din diametrul măduvei spinării, incluzând cea mai mare parte a substanței cenușii (coarnele anterioare, baza coarnelor posterioare, substanță gelatinoasă, coarnele laterale, stâlpii lui Clark) și substanța albă (coarnele anterioare, adânci). frânghii posterioare laterale și ventrale).

2. Zona furnizată de artera șanțului posterior - o ramură a arterei spinale posterioare. Include părțile exterioare ale coarnelor posterioare și cordoanele posterioare. În acest caz, fasciculul Gaulle este alimentat cu sânge mai bine decât fasciculul Burdach - datorită ramurilor anastomotice din artera spinală posterioară opusă.

3. Zona furnizată de arterele marginale care ies din coroana permedulară. Acesta din urmă este format din artere mici care sunt colaterale ale arterelor spinale anterioare și posterioare. Asigură alimentarea cu sânge părților superficiale ale substanței albe ale măduvei spinării, precum și o conexiune colaterală între vascularizația extra- și intramedulară, adică vasele membranei moi și arterele centrale și periferice ale măduvei spinării. .

Venele care intră în plexul venos al măduvei spinării sunt interconectate în spațiul subarahnoidian cu arterele radiculare. Ieșirea din venele radiculare este efectuată în plexul venos epidural, care comunică cu vena cavă inferioară prin plexul venos paravertebral.