Stratificarea riscului. Stratificarea riscului în chirurgia cardiovasculară. II. Afectarea organelor țintă

Această scală se bazează pe celebrul model Framingham și este utilizată pentru a evalua riscul cardiovascular total de zece ani și afectează tactica tratamentului și selectarea anumitor medicamente. În schimb, acesta prezintă nu numai riscul de deces din cauza sistemului cardiovascular boli vasculare... Stratificarea riscului total determină șansa oricărui eveniment cardiovascular: apariția unei boli noi și decesul din orice cauză cardiacă în următorii 10 ani. Evaluarea riscurilor poate fi efectuată numai la sfârșitul unei examinări complete. În același timp, corespund un risc scăzut - mai puțin de 15%, mediu 15-20%, mare 20-30% și foarte mare mai mult de 30%.
În majoritatea cazurilor, această scală necesită timp și resurse medicale pentru a fi utilizate. Prin urmare, postul este destinat mai mult personalului medical și studenților la medicină.

Criterii de stratificare a riscurilor

Notă: * în diagnosticul SM, se utilizează criteriile specificate în acest tabel în subsecțiunea „Sindrom metabolic”.

Stratificarea riscului la pacienții hipertensivi *

Notă:
* Acuratețea determinării riscului cardiovascular general depinde în mod direct de cât de completă este examinarea clinică, instrumentală și biochimică a pacientului. Fără date cu ultrasunete cardiace și vasculare pentru a diagnostica VSH și îngroșarea pereților (sau placa) a arterelor carotide, până la 50% dintre pacienții hipertensivi pot fi clasați în mod eronat ca fiind un risc scăzut sau mediu în loc de mare sau foarte mare;
** adăuga. - risc suplimentar

Abrevieri și explicații ale termenilor:
TA - presiune arterială: superioară - sistolică (SBP) și inferioară - diastolică (DBP).
impuls BP = SBP - DBP (în mod normal 60 mm Hg și mai puțin).
DLP - dislipoproteinemie: orice tulburare a metabolismului grăsimilor din organism.
TC, colesterol total. Creșterea sa este interpretată cel mai adesea ca DLP în orașele mici.
Colesterol LDL - colesterol lipoproteic cu densitate mică, colesterol aterogen, „colesterol rău”. O creștere a acestui indicator este în prezent cea mai corelată cu o creștere a riscului și este cel mai adesea estimată. Colesterolul LDL este depus în pereții arterelor, formând plăci. Alte tipuri de colesterol nu sunt practic depuse în vase.
HDL colesterol - colesterol lipoproteic de înaltă densitate, colesterol non-aterogen, „colesterol bun”. Nu numai că nu se depune în pereții vaselor de sânge, dar încetinește și penetrarea colesterolului LDL în peretele vascular. O scădere a acestuia, împreună cu o creștere a colesterolului LDL, crește riscul.
TG - trigliceride. Ele pot fi depuse în peretele vascular, cum ar fi colesterolul LDL.
Glucoza plasmatică - rezultatul unui test de glucoză din sânge („zahăr”) „vârful degetului”.
IGT - toleranță la glucoză afectată. O afecțiune a glicemiei în repaus alimentar este normală, iar după o masă / glucoză este crescută.
BCV - boli cardiovasculare.
AO - obezitate abdominală.
OT - circumferința taliei.
SD - Diabet.
SM - sindrom metabolic (sau „cvartet al morții”) - creșterea glucozei + creșterea tensiunii arteriale + afectarea metabolismului lipidelor + obezitate abdominală.
LVH - hipertrofie ventriculară stângă. Îngroșarea pereților ventriculului stâng este aproape întotdeauna un factor nefavorabil.
Semnul Sokolov-Lyon (suma lui S în V1 și raportul dintre R în V5 și R în V6), precum și produsul Cornell (suma lui R în AVL și S în V3, înmulțită cu durata QRS) - sunt calculate din ECG.
Ecografie - examen cu ultrasunete.
Ecocardiografia este numele corect pentru ultrasunetele inimii.
LVMI - indicele de masă miocardic ventricular stângTIM este grosimea arterelor intima-medii. În general, aceasta este grosimea stratului interior al arterelor. Cu cât este mai mare placa aterosclerotică, cu atât este mai mare.
Viteza de propagare a undei pulsului este măsurată de un dispozitiv adecvat.
Indicele gleznei / umărului - raportul dintre circumferința gleznei și circumferința brațului superior.
GFR este rata de filtrare glomerulară. Acestea. cât de repede rinichii transformă plasma sanguină în urină.
Formula MDRD (mg / dl / 1,72 mp) (Nu este concepută pentru copii sub 18 ani și vârstnici peste 70 de ani, precum și pentru evaluarea rinichilor sănătoși):

CHF - insuficiență cardiacă cronică.
RF - factorii de risc sunt enumerați în rubrica corespunzătoare.
POM - deteriorarea organelor țintă. Disfuncția organelor individuale din cauza hipertensiunii arteriale.
ACS - condițiile clinice asociate apar atunci când POM devin o boală separată.
AH - hipertensiune arterială.
Riscul suplimentar înseamnă că pentru orice variantă de factori de risc, afectarea organelor țintă și afecțiunile clinice asociate, riscul unui eveniment cardiovascular va fi mai mare decât media din populație.

Există două scale pentru evaluarea riscului de BCV - scala bazată pe rezultatele studiului Framingham, care permite calcularea riscului de 10 ani de evenimente coronariene majore (deces din boală coronariană, infarct miocardic non-fatal) și scala SCORE ( Evaluarea sistematică a riscului coronarian), care face posibilă determinarea riscului de 10 ani de evenimente cardiovasculare fatale. Scara SCORE este concepută pentru a determina strategia prevenirea primarăîn rândul pacienților din populația europeană. Se ia în considerare riscul nu numai al bolilor coronariene, ci și al tuturor evenimentelor cardiovasculare, luând în considerare factorii de risc coronarieni și non-coronarieni.

Pentru a evalua riscul de a dezvolta BCV, este cel mai optim să se utilizeze scara SCORE, care este dată în orientările europene pentru prevenirea BCV.

SCORE Sistem de evaluare a riscurilor

Toți acești indicatori ai acestui sistem au fost calculați pe baza datelor din 12 studii epidemiologice europene. Sistemul este reprezentat de două tabele pentru calcularea riscului în țările cu niveluri de risc scăzute și ridicate. În plus față de împărțirea culorii în funcție de nivelul de risc, fiecare celulă a graficului conține un număr pentru o evaluare cantitativă a riscului mai precisă. Indicatorul de risc este probabilitatea de deces din orice BCV în următorii 10 ani de viață a pacientului. O cifră de 5% sau mai mult este acceptată ca un risc ridicat.

Grupuri prioritare de pacienți pentru prevenirea BCV (liniile directoare europene 2003):

1. Pacienți cu manifestări de ateroscleroză coronariană, periferică sau cerebrală.
2. Pacienți fără simptome BCV, dar cu un risc ridicat de a dezvolta evenimente vasculare fatale din cauza:
   • o combinație de mai mulți factori de risc (probabilitatea de a dezvolta evenimente vasculare fatale în următorii 10 ani este ≥ 5%)
   • Factori de risc singuri semnificativ pronunțați (colesterol total ≥ 8 mmol / l, colesterol LDL ≥ 6 mmol / l)
   • TA ≥ 180/110 mm Hg. Artă.
   • diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie.
3. Rudele apropiate ale pacienților cu dezvoltare timpurie CVD.

Mai jos sunt tabele colorate pentru calcularea riscului de BCV. Acestea iau în considerare sexul pacientului, vârsta, nivelul colesterolului total, tensiunea arterială, fumatul. În verde se observă un risc scăzut, maro închis - ridicat (Tabelul 3).

Tabelul 3. Tabelul riscului de BCV letal pe 10 ani (Societatea Europeană de Cardiologie, 2003 (12 cohorte europene, inclusiv Rusia))

Trebuie remarcat faptul că riscul de BCV calculat de SCORE poate fi subestimat atunci când:

• Examinarea unui pacient în vârstă
• Ateroscleroza preclinică
• Ereditate nefavorabilă
• Scăderea colesterolului HDL, creșterea TG, CRP, apoB / Lp (a)
• Obezitatea și inactivitatea fizică.

Criterii pentru determinarea gravității riscului de BCV

: prezența a 2 sau mai mulți factori de risc în combinație cu boala cardiacă ischemică (infarct miocardic, angina pectorală instabilă, angina pectorală stabilă, operație anterioară de bypass coronarian sau angioplastie coronariană transluminală, ischemie miocardică semnificativă clinic documentată). Riscul ridicat include, de asemenea, prezența a 2 sau mai mulți factori de risc în combinație cu boli echivalente în ceea ce privește riscul de boală coronariană: ateroscleroza periferică a extremităților inferioare, anevrismul aortic, ateroscleroza arterelor carotide (atac ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral datorat afectarea arterelor carotide sau îngustarea lumenului arterei carotide> 50%), diabet zaharat. Riscul de a dezvolta boli coronariene severe în decurs de 10 ani este> 20%.

: prezența a 2 sau mai mulți factori de risc. Riscul de a dezvolta boli coronariene severe în decurs de 10 ani este de 10-20%.

prezența a 2 sau mai mulți factori de risc. Riscul de a dezvolta boli coronariene severe în decurs de 10 ani<10%.

: 0-1 factor de risc. Evaluarea riscului IHD în acest grup nu este necesară.

Principalii factori de risc care afectează nivelurile țintă LDL-C sunt (NCEP ATP III):

• Fumand tigari
• Hipertensiune arterială (TA mai mare de 140/90 mm Hg) sau terapie antihipertensivă
• Colesterol HDL scăzut (<40 мг/дл)
• Antecedente familiale de dezvoltare precoce a bolii coronariene (1 grad de relație; până la 55 de ani la bărbați, până la 65 de ani la femei)
• Vârstă (bărbați peste 45 de ani, femei peste 55 de ani)

Trebuie remarcat faptul că așa-numiții noi factori de risc lipidici și non-lipidici sunt în prezent recunoscuți în general:

• Trigliceride
• Resturi de lipoproteine
• Lipoproteine ​​(a)
• Particule mici de LDL
• Subtipuri HDL
• Apolipoproteine: B și A-I
• Raport: colesterol LDL / HDL colesterol

• Homocisteina
• Factori trombogeni / antitrombogeni (trombocite și factori de coagulare, fibrinogen, factor VII activat, inhibitor de activare plasminogen-1, activator plasminogen tisular, factor von Willebrand, factor V Leiden, proteină C, antitrombină III)
• Factori de inflamație
• Creșterea glucozei de post

Nivelul colesterolului, colesterolului LDL, colesterolului HDL poate fi, de asemenea, utilizat pentru a determina riscul de BCV (Tabelul 4).

Tabelul 4. Determinarea riscului de BCV pe baza profilului lipidic al colesterolului LDL (mmol / l)

Figura 8. Tacticile de gestionare a pacienților fără manifestări clinice ale bolii coronariene și a altor BCV, pe baza calculului categoriei de risc


Astfel, calculul riscului pentru un anumit pacient ar trebui făcut în toate cazurile. În consecință, recomandările și tacticile de tratament ar trebui elaborate luând în considerare riscul, deoarece această abordare reduce probabilitatea de BCV și complicațiile acestora.

Bibliografie

1. ORIENTĂRI EUROPENE PRIVIND PREVENIREA BCV Al treilea grup de lucru comun al societăților europene comune pentru prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică, 2003
2. NCEP ATPIII: JAMA, 16 mai 2001, 285 (19), p. 2486-97

© S. Zh. Urazalina, 2012 UDC 616.1-02]: 005

S. Zh. Urazalina *

STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR, STAREA ACTUALĂ A PROBLEMEI

Institutul Federal de Stat Complexul de Cercetare și Producție Cardiologie Rusă al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia, Moscova

* Urazalina Saule Zhaksylykovna, Cand. Miere. științe, doctorand. E-taD: [email protected]

Predicția bazată pe contabilitate și evaluarea riscurilor este esențială pentru prevenirea bolilor cardiovasculare (BCV), inclusiv a evenimentelor cardiovasculare acute (infarct miocardic - IM, accident vascular cerebral și moarte subită cardiacă - SCD), care rămân principalele cauze ale morbidității și mortalității în țările dezvoltate . Cele mai recente studii europene arată că până la 7% din totalul deceselor persoanelor cu vârsta cuprinsă între 1 și 35 de ani sunt asociate cu SCD, această cifră este semnificativ mai mare decât în ​​studiile anterioare.

În același timp, există o anumită inconsecvență în sistematizarea listei și clasificarea sistemului de risc al BCV atât de autorii autohtoni, cât și de cei străini.

Factorii de risc cardiovascular, contribuția lor la amploarea riscului

Un factor de risc este o trăsătură caracteristică și esențială a unei persoane și a mediului său, care determină creșterea probabilității de apariție, dezvoltare și rezultate nefavorabile la o persoană a oricărei boli.

Rețineți că un factor de risc separat determină doar una dintre diferitele cauze ale dezvoltării bolii și, prin urmare, diferă de factorul cauzal. În raport cu BCV, factorul de risc determină creșterea probabilității de BCV sau a unui curs complicat (eveniment cardiovascular acut) al unei boli existente.

Pe baza definiției de mai sus, cele mai evidente dihotomii ale factorilor de risc sunt:

♦ factori interni (caracteristici ale organismului și personalității) și externi (habitat și stil de viață);

♦ factori simpli și complecși (compuși);

♦ factori de risc pentru morbiditate și mortalitate;

♦ semnificative și nesemnificative (primare și secundare), adică factori care afectează în mod direct riscul de a dezvolta boala și factori secundari care modulează valorile primarului;

♦ schimbătoare și neschimbătoare, adică factori care pot fi influențați (stilul de viață) și cei care nu pot fi modificați (sex, vârstă, genetică). Clasificarea ulterioară a factorilor intrinseci

riscul de BCV duce la alocarea de substanțe biochimice, fiziologice, psihologice (în special nervii -

organizare) și factori individuali (sex și vârstă, social etc.). Factorii de risc externi sunt împărțiți în două grupuri mari - caracteristici ale stilului de viață al unei persoane (dietă, mod de activitate) și habitat (factori de mediu și sociali).

În practică, pacienții au adesea doi sau trei sau mai mulți factori de risc care acționează simultan, dintre care majoritatea sunt corelați. Rolul fiecăruia dintre acești factori poate fi nesemnificativ, cu toate acestea, datorită influenței lor combinate unul pe celălalt, poate exista un risc ridicat de a dezvolta BCV. În acest sens, evaluarea riscului cardiovascular general (CVR) are o mare importanță, al cărei grad depinde de prezența sau absența factorilor de risc concomitenți, de afectarea organelor țintă și de condițiile clinice asociate. În prezent, există mai mult de 200 de astfel de factori.

O analiză a literaturii disponibile arată că, în practica străină, pe lângă cele de mai sus, s-a dezvoltat o clasificare suplimentară a factorilor de risc pentru BCV, ceea ce implică divizarea acestora în cei tradiționali (adică în general recunoscuți, convenționali) și noi (noi). Până în prezent, au fost propuși peste 100 de noi factori de risc diferiți pentru a îmbunătăți sistemele de stratificare existente, cu toate acestea, conferințele de consens din 1998 și 2002 nu au recomandat niciunul dintre noii factori din cauza lipsei unei baze de date convingătoare care să prevadă dezvoltarea de complicații. Prin urmare, luând în considerare în continuare factorii de risc ai BCV, vom adera la diviziunea specificată.

Factori de risc tradiționali

O analiză a lucrărilor disponibile ale autorilor autohtoni și străini ne permite să afirmăm discrepanțe semnificative în atribuirea anumitor factori CVD față de cei tradiționali. Astfel, o serie de factori care au devenit deja tradiționali pentru cercetătorii străini nu au primit încă recunoaștere în literatura rusă. Cu toate acestea, analiza intersecțiilor listelor de factori propuse de diferiți autori a făcut posibilă identificarea următoarei liste de factori de risc tradiționali ai BCV (prezentată în conformitate cu clasificarea discutată mai sus). I. Factori de risc interni 1. Fiziologic ♦ Creșterea indicelui de masă corporală (IMC) și obezitate. Boli însoțitoare,

în special cardiovasculare, de regulă, se dezvoltă la pacienții obezi la o vârstă fragedă. Acest factor este asociat cu 44% din cazurile de diabet și cu 23% din bolile coronariene (CHD). În Rusia, acest factor este cel mai frecvent; în studiu, s-a remarcat la 35,3% dintre cei chestionați.

♦ Nivel crescut tensiune arteriala(TA), hipertensiune arterială (AH). AH este detectat la 25-30% din populația adultă din țările industrializate și este unul dintre cei mai importanți factori de risc. Ca rezultat al studiului, creșterea tensiunii arteriale în Rusia a fost observată la 12,7% din cei chestionați. Hipertensiunea în diferite grupe de vârstă determină în mare măsură morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Dintre hipertensiunea cu un nivel mai ridicat al tensiunii arteriale, scade proporția persoanelor cu risc scăzut de deces (mai puțin de 5%) din cauza bolilor cardiovasculare, iar proporția persoanelor cu risc crescut de deces, care depășește 5%, crește. Tensiunea arterială sistolică crescută este asociată cu 51% din accidentele vasculare cerebrale (boli cerebrovasculare) și cu 45% din decesele cauzate de boala coronariană.

♦ Boli, inflamații și infecții concomitente (diabet, rezistență la insulină, poliartrită reumatoidă, leziuni asimptomatice ale organelor țintă). Pacienții cu diabet zaharat comparativ cu cei fără diabet au un risc crescut (de 2-8 ori) de evenimente cardiovasculare viitoare. 75% din toate decesele cauzate de boala coronariană sunt asociate cu diabetul la pacienți. BCV preexistente sau afecțiuni renale (hipertrofie ventriculară, îngroșarea peretelui arterei carotide, placă, rigiditate arterială crescută, microalbuminurie sau proteinurie etc.) sunt criterii pentru clasificarea persoanelor ca fiind cu risc ridicat și foarte mare.

2. Biochimic

♦ Hipercolesterolemie. La nivel global, o treime din cazurile de boli coronariene sunt asociate cu niveluri ridicate de colesterol total (TC) în sânge, ceea ce crește și riscul de BCV, accident vascular cerebral și alte boli vasculare. Hipercolesterolemia se găsește la 4,4% dintre cei examinați în timpul examenului clinic în Rusia.

♦ Hiperglicemie. Glicemia ridicată este asociată cu toate decesele cauzate de diabet, 22% din decesele cauzate de boala coronariană și 16% din decesele provocate de accident vascular cerebral. Hiperglicemia se găsește la 1,6% dintre cei examinați în timpul examenului clinic în Rusia.

♦ Încălcări ale spectrului lipoproteinelor (LP), dislipidemiei, hiperhomocisteinemiei. Acest factor este exprimat într-un nivel scăzut de densitate mare LP (HDL), un nivel ridicat de densitate mică LP (LDL) și trigliceride - TG (apolipoproteina A - apoA și apolipoproteina B - apoB). Un nivel scăzut de HDL caracterizează o rată scăzută a metabolismului colesterolului (CS) la nivelul membranei celulare, modificând potențialul transmembranar și agravând deficitul de energie celulară. În general, o creștere a HDL de 1 mg / dl este asociată cu o reducere de 2-3% a riscului de BCV total. Dislipidemia joacă un rol primordial în dezvoltarea aterosclerozei și a BCV asociate. Acești factori de risc sunt în prezent controversați și un număr de cercetători îi clasifică drept noi.

3. Personalizat

Un grup de factori individuali se caracterizează prin invariabilitatea lor, adică imposibilitatea de a modifica valorile indicatorilor lor.

♦ Sex. La bărbați, riscul de BCV este mai mare.

♦ Vârstă. Riscul de morbiditate și mortalitate prin BCV crește odată cu înaintarea în vârstă.

♦ Istoricul familial și individual, cum ar fi istoricul familial de ateroscleroză coronariană timpurie.

♦ Predispoziție genetică. Factorii genetici pot determina practic toți ceilalți factori de risc interni.

II. Factori de risc externi

1. Stilul de viață

♦ Fumatul de tutun, inclusiv fumatul pasiv. IHD este asociat cu 35-40% din toate decesele legate de fumat. Alte 8% din decese sunt asociate cu fumatul pasiv. Prevalența acestui factor de risc în Rusia este de 25,3%.

♦ Factori dietetici. O dietă bogată în grăsimi saturate duce la creșterea nivelului de colesterol. Consumul insuficient de fructe și legume, potrivit unor estimări, poate fi cauza a aproximativ 11% din decesele cauzate de bolile coronariene. Consumul de alimente sărate crește riscul de hipertensiune și, ca rezultat, BCV.

♦ Nivelul și natura activității fizice. Inactivitatea fizică și stilul de viață sedentar sunt responsabile de până la 30% din cazurile de boli coronariene și 27% din cazurile de diabet. O serie de studii recente au pus la îndoială înțelepciunea convențională cu privire la beneficiile exercițiilor fizice prelungite și viguroase în prevenirea BCV. Deci, pentru bărbați și femei, se arată doar 30 de minute zilnice de mers pe jos pentru a asigura starea necesară. a sistemului cardio-vascular.

2. Factori de mediu

♦ Factori psihosociali și de mediu. Prezența depresiei și a stresului mental favorizează creșterea CVR. Stresul neuropsihic crește semnificativ nevoia de oxigen a inimii și agravează ischemia miocardică, este asociată cu dezvoltarea sindromului metabolic și inducerea aritmiilor ventriculare. Stresul este un factor de risc recunoscut pentru evenimentele cardiovasculare acute. Un nivel crescut de anxietate se observă la 10,5-21% din populație (19-20% dintre femei și 8-10% dintre bărbați), în timp ce pacienții cu hipertensiune au un nivel crescut atât de anxietate reactivă (moderată - în 48%, mare - 43,5%) și anxietate personală (moderată - în 41,5%, mare - în 55,5%).

7 factori de risc - fumatul de tutun, hipertensiunea arterială, IMC ridicat, hipercolesterolemie, hiperglicemie, consum redus de fructe și legume și inactivitate fizică - reprezintă 61% din decesele cauzate de BCV, care, la rândul lor, reprezintă aproximativ 30% din toate decese la nivel mondial ... Aceiași factori de risc determină împreună mai mult de 75% din decesele cauzate de bolile cardiace ischemice și hipertensive. O combinație de factori de risc, inclusiv fumatul și obezitatea, cu rate scăzute ale indicelui ratei de activare ventriculară este asociată cu cele mai scăzute rate de supraviețuire a pacienților.

Un anumit număr de decese cauzate de boala coronariană poate fi prevenit prin scăderea tensiunii arteriale sau a nivelului colesterolului, dar în prezența oricărei forme de boală coronariană la bărbații cu vârsta peste 60 de ani, factorii de risc tradiționali nu contribuie semnificativ statistic la creșterea mortalității și doar nivelurile scăzute de colesterol HDL, nivelurile scăzute sunt semnificative.apoA1 și o creștere a raportului apoB / apoA1.

Cu toate acestea, în condițiile moderne, definiția factorilor de risc tradiționali nu este suficientă pentru a prezice apariția complicațiilor cardiovasculare. În special, monitorizarea doar a factorilor de risc tradiționali nu va permite identificarea majorității pacienților despre care se prevede că vor avea un atac de cord în viitorul apropiat. Prin urmare, nu li se va oferi un tratament preventiv adecvat. Prin urmare, în ultimii ani, au apărut dovezi că stratificarea riscului poate fi îmbunătățită prin evaluarea unui număr de factori de risc noi.

Noi factori de risc

O cantitate semnificativă de publicații medicale științifice din ultimul deceniu a fost dedicată noilor factori ai BCV, care sunt, în primul rând, predictori promițători ai bolii coronariene, aterosclerozei și evenimentelor cardiovasculare acute, precum și date pentru prezicerea rezultatului BCV la pacienți. Inițial, noii factori de risc au fost considerați doar suplimentari în modelele standard existente pentru calcularea riscurilor pe baza factorilor tradiționali, deoarece se corelează în mare măsură cu aceștia și servesc la îmbunătățirea acurateței calculelor în subgrupuri de boli, în special pentru a crește fiabilitatea Test Bayesian. Recent, însă, au fost propuși o serie de factori noi ca candidați la rolul semnelor bolilor cardiovasculare și al factorilor de risc pentru BCV și complicațiile acestora, care pot fi utilizați în sistemele de stratificare a riscurilor la persoanele fără manifestări clinice ale BCV.

Markerii biochimici ai inflamației cronice, starea activității electrice a inimii ca marker integral al stabilității membranelor celulare a cardiomiocitelor, factorii imunologici și alți alții sunt considerați ca factori noi ai CVR. Pe baza diviziunii de mai sus, lista celor mai discutați factori de risc noi este următoarea.

1. Markeri biochimici (de laborator)

♦ Nivel crescut de extrem de sensibil proteina C-reactiva(SRB). S-a demonstrat că o creștere a nivelului CRP este un factor independent al riscului aterosclerotic și rezultatul slab la pacienți după un eveniment cardiovascular.

♦ Niveluri ridicate de fosfolipază asociată lipoproteinelor (LP-PLA2), care joacă un rol important în patogeneza instabilității plăcii aterosclerotice și, prin urmare, este un potențial marker de risc.

♦ Nivelurile crescute de homocisteină sunt măsurate în ser din ficat. Acest indicator poate fi utilizat ca variabilă continuă în evaluarea CVR.

♦ Concentrația medicamentului (a). Concentrația acestui LP în sânge determină incidența BCV.

Acesta arată nivelul CVR la populația adultă, indiferent de vârstă, dietă, activitate fizică, fumat sau lipsa fumatului, consumul de alcool și sex.

♦ Spectrul lipidic (apoproteine ​​apoA, apoB, apoC, TG, resturi de LP, particule mici de LDL, subtipuri HDL, raportul colesterol LDL la colesterol HDL - colesterol LDL / colesterol HDL).

♦ Factori trombogeni / antitrombogeni (trombocite și factori de coagulare, fibrinogen, factor VII activat, inhibitor plasminogen activator-1, activator plasminogen tisular, factor von Willebrand, factor Leiden V, proteină C, antitrombină III).

2. Factori fiziologici (instrumentali)

♦ Grosimea complexului intima-media (TIM) al arterelor carotide. Indicatorul este măsurat în centre specializate într-o ecografie de înaltă rezoluție în punctele arterelor carotide. În prezent se discută despre proprietățile predictive și uniformitatea măsurătorii acestui indicator.

♦ Indicele glezne-brahial (ABI), calculat ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la fiecare gleznă și tensiunea arterială sistolică în brațul drept.

♦ Indicele de calciu coronarian, care evaluează conținutul de calciu din pereții arterelor coronare. Se calculează în puncte pe baza rezultatelor procesării imaginilor cu raze X sau prin măsurarea prin metoda tomografiei computerizate cu fascicul de electroni. În prezent, nu au fost stabilite standarde pentru acest indicator.

♦ Viteza undei pulsului (PWV). Multe studii arată semnificația ridicată a acestui indicator ca un marker al deteriorării aterosclerozei peretelui vascular și, în consecință, al riscului de morbiditate și mortalitate prin BCV, inclusiv la pacienții cu ateroscleroză asimptomatică.

În practică, evaluarea și contabilitatea oricărui factor de risc nu este promițătoare și se realizează într-un complex, care se reflectă într-o serie de scale de evaluare a riscului BCV. În același timp, este recomandabil să se ia în considerare conținutul și caracteristicile scalelor de stratificare a riscului BCV aplicate.

Analiza comparativă a scalelor moderne utilizate pentru stratificarea SSR

În prezent, evaluarea riscului total devine o condiție necesară pentru determinarea fiabilă a probabilității evenimentelor cardiovasculare în următorii 5-10 ani la pacienții cu BCV existentă și la cei fără manifestări clinice de patologie cardiovasculară.

Există mai multe modele pentru calcularea riscului populației. Toate acestea se bazează pe analiza multivariată a riscului de îmbolnăvire la populațiile mari, care sunt supuse urmăririi pe termen lung.

Aceste sisteme cu siguranță nu pot fi considerate perfecte. În primul rând, ei iau în considerare nu toți factorii de risc cunoscuți în prezent. Accentul se pune pe factori precum tensiunea arterială, colesterolul total seric, fumatul, vârsta și sexul și nu sunt luați în considerare factori de risc nu mai puțin importanți, cum ar fi istoricul familial, obezitatea, supraponderalitatea și alții.

Xia. Același lucru se poate spune despre factorii de risc emergenți; utilizarea lor în evaluarea riscurilor utilizând sisteme cunoscute nu este furnizată. O altă problemă este că majoritatea acestor sisteme nu iau în considerare caracteristicile regionale, tiparele dietetice și alți factori care afectează, fără îndoială, prognoza. Și, în cele din urmă, un dezavantaj semnificativ al multor sisteme este că acestea iau în considerare în principal evenimentele coronariene, IM, angina pectorală și, prin urmare, sunt concentrate în principal pe determinarea riscului nu al tuturor BCV, ci al bolilor coronariene.

1. Scala de evaluare a riscului Framingham

Scala de evaluare a riscurilor Framingham (RRF) este

un tip de evaluare intelectuală multivariată a nivelului de risc al evenimentelor cardiovasculare pe baza factorilor tradiționali ai CVR, care sunt utilizați cu succes de către profesioniștii din domeniul sănătății ca predictori ai BCV; eficacitatea intervențiilor pentru a schimba factorii în aceste modele a fost dovedită, prin urmare se recunoaște că scale precum SDF ar trebui utilizate pentru a determina riscul la indivizii fără simptome BCV.

Multe studii au dovedit valoarea ridicată a acestui sistem de evaluare a riscurilor în diferite grupuri demografice și etnice. Puterea predictivă a SDF variază în funcție de locația pacienților. Deci, direct în Framingham este 0,79 pentru bărbați și 0,83 pentru femei, iar în New York - 0,68 pentru ambele sexe. Puterea predictivă a RCF în Danemarca este de 0,75, în Italia - 0,72, în Franța - 0,68, în Marea Britanie - 0,62. O revizuire a 27 de studii care au folosit RCF în puncte a arătat că raportul dintre evenimentele prezise și cele reale a variat de la o subestimare de aproximativ 0,43 la o populație cu risc ridicat la un exces de aproximativ 2,87 la o populație cu risc scăzut.

Deoarece SDF a fost compilat pe baza unui studiu realizat în Statele Unite în Framingham, datele sale sunt cele mai fiabile direct pentru acest domeniu. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că nu poate fi aplicat în alte regiuni și chiar în țări. Multe modificări ale acestui sistem fac posibilă utilizarea acestuia în întreaga lume și aplicarea acestuia la populațiile de alb-negru din Europa, americanii asiatici, indienii, precum și rezidenții unor țări asiatice (de exemplu, China).

În prezent, există un număr suficient de publicații care indică faptul că, atunci când se utilizează date SDF, de exemplu, în regiunea europeană, riscul absolut observat este adesea semnificativ mai mic decât cel prevăzut folosind algoritmul Framingge, adică riscul absolut real este supraestimat.

De-a lungul anilor, Societatea Europeană

hipertensiunea arterială (ESH) și Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) au fost ghidate de recomandările emise de OMS și Societatea Internațională de Hipertensiune (ISH), adaptându-le ușor pentru a ține cont de situația din Europa. În 2003, s-a decis publicarea propriilor recomandări ESH / ESC, deoarece orientările OMS / ISH sunt destinate țărilor care diferă semnificativ în ceea ce privește organizarea asistenței medicale și statutul economic și conțin câteva recomandări de diagnostic și tratament care ar putea fi insuficiente.

dar adecvat pentru țările europene. Orientările ESH / ESC din 2003 au fost bine primite de comunitatea medicală și au fost citate pe larg în literatura medicală în ultimii ani. Cu toate acestea, din 2003, abordările privind diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale s-au schimbat, ceea ce a servit ca bază pentru revizuirea acestor recomandări.

Pentru o lungă perioadă de timp, singurul sau principalul criteriu pentru evaluarea necesității terapiei antihipertensive și alegerea schemei sale a fost tensiunea arterială. Deși această abordare a continuat în raportul JNC 7, liniile directoare ESH / ESC din 2003 au indicat faptul că CVR general ar trebui luat în considerare în diagnosticul și tratamentul hipertensiunii. Acest lucru se datorează faptului că doar o mică parte din pacienții hipertensivi au o creștere izolată a tensiunii arteriale, în timp ce marea majoritate a pacienților au factori CVR suplimentari.

Ghidurile ESH / ESC din 2003 clasifică CVR total pe baza ghidurilor OMS / ISH, incluzând pacienții cu TA „normală” sau „normală ridicată”. Această clasificare este păstrată în aceste linii directoare. Termenii „scăzut”, „mediu”, „ridicat” și „foarte mare” risc reflectă riscul aproximativ de BCV și mortalitate în următorii 10 ani, similar cu creșterea CVR, care este estimată pe baza datelor din studiul Framingham sau modelul SCORE. Termenul „suplimentar” sau „adăugat” indică faptul că în toate categoriile riscul relativ este mai mare decât media.

Principalii parametri clinici care ar trebui utilizați pentru stratificarea riscului includ factori de risc (demografici, antropometrici, antecedente familiale de BCV timpurie, tensiune arterială, fumat, niveluri de glucoză și lipide), leziuni ale organelor țintă, diabet zaharat și condițiile clinice asociate evidențiate în ghiduri 2003 (vezi tabelul).

Implementarea recomandărilor ESH / ESC implică următoarele etape ale examinării diagnostice: măsurarea tensiunii arteriale, stabilirea unui istoric familial și medical, examinarea fizică, teste de laborator, analiza genetică și identificarea semnelor de deteriorare a organelor țintă (inimă, vase de sânge) , rinichi, creier și fundus).

Trebuie să acordați atenție următoarelor puncte:

1. Sindromul metabolic este o combinație de factori care sunt adesea asociați cu hipertensiunea arterială și cresc semnificativ CVR. Aceasta nu înseamnă că este o formă nosologică independentă.

2. În plus, este subliniată importanța identificării leziunilor organelor țintă, deoarece modificările lor asimptomatice indică progresia schimbărilor în continuumul cardiovascular și o creștere semnificativă a riscului comparativ cu cea în prezența numai a factorilor de risc.

3. Lista markerilor de afectare a rinichilor a fost extinsă pentru a include clearance-ul creatininei, care este calculat prin formula Cockcroft-Gault, sau rata filtrării glomerulare, calculată

Sistemul factorilor predictivi conform scalei EOAG / EOK 2003

Factori de risc

♦ Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice

♦ Tensiunea arterială pulsată (pentru vârstnici)

♦ Vârstă> 55 de ani pentru bărbați și> 65 de ani pentru femei

♦ Fumatul

♦ Dislipidemie (CS> 5,0 mmol / L sau colesterol LDL> 3,0 mmol / L) sau colesterol HDL< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol / L

♦ Glucoza plasmatică în repaus alimentar 5,6-6,9 mmol / l

♦ Toleranță la glucoză afectată

♦ Obezitate abdominală (circumferința taliei> 102 cm la bărbați și> 88 cm la femei)

♦ Istoricul familial al BCV timpurie (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Afectarea asimptomatică a organelor țintă

♦ Semne ECG ale hipertrofiei ventriculare stângi - VS (indicele Sokolov-Lyon> 38 mm, indicele Cornell> 2440 mm ms)

♦ Semne ecocardiografice ale hipertrofiei VS (indicele masei miocardice VS> 125 g / m2 la bărbați și> 110 g / m2 la femei)

♦ Îngroșarea peretelui arterei carotide (IM> 0,9 mm) sau a plăcii

♦ kfSPV> 12 m / s

♦ Indicele glezne-brahial (ABI)< 0,9

♦ O ușoară creștere a nivelurilor plasmatice de creatinină - până la 115- 133 mmol / l la bărbați și 107-124 mmol / l la femei

♦ Rată de filtrare glomerulară scăzută estimată (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Microalbuminurie 30-300 mg / zi sau raport albumină / creatinină> 22 mg / g la bărbați și> 31 mg / g la femei

Diabet

♦ Glucoza plasmatică în post> 7,0 mmol / L la măsurători repetate

♦ Glucoză plasmatică după efort> 11 mmol / L

Boala cardiovasculară și nefropatia

♦ Boli cerebrovasculare: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitor

♦ Boală cardiacă: IM, angina pectorală, insuficiență cardiacă, revascularizare coronariană

♦ Afectare renală: nefropatie diabetică, afectarea funcției renale, proteinurie

♦ Leziunea arterelor periferice

♦ Retinopatie severă: hemoragii și exudate, umflarea papilei optice

conform formulei MNL, deoarece acești indicatori permit o evaluare mai precisă a CVR asociată cu disfuncția renală.

4. Microalbuminuria este considerată în prezent o componentă necesară a evaluării afectării organelor țintă, având în vedere simplitatea și relativitatea ieftină a metodei pentru determinarea acesteia.

5. Hipertrofia ventriculară stângă concentrică este un parametru structural care determină o creștere mai semnificativă a CVR.

7. Factorii de risc includ o creștere a vitezei undei pulsului, care este semn timpuriu creșterea rigidității arterelor mari, deși această metodă nu este disponibilă pe scară largă în practica clinică.

8. Indicele glezne-brahial scăzut (ABI< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Se recomandă evaluarea deteriorării organelor țintă nu numai înainte (în scopul stratificării riscului), ci și în timpul tratamentului, deoarece regresia hipertrofiei ventriculare stângi și scăderea proteinuriei reflectă un efect protector asupra sistemului cardiovascular.

10. Există motive să includem ritmul cardiac crescut (FC) ca factor de risc, deoarece este asociat cu riscul de BCV și mortalitate, precum și cu mortalitatea generală. O creștere a ritmului cardiac crește riscul de a dezvolta hipertensiune și este adesea combinată cu tulburări metaboliceși sindromul metabolic. Cu toate acestea, având în vedere gama largă valori normale Ritmul cardiac în repaus (60-90 / min), în prezent este imposibil să se identifice indicatori care ar putea îmbunătăți acuratețea stratificării CVR general.

11. Principalele criterii pentru identificarea grupurilor cu risc ridicat și foarte ridicat în scara în cauză sunt:

♦ tensiune sistolică> 180 mm Hg. Artă. și / sau tensiunea arterială diastolică> 110 mm Hg. Art., Precum și tensiunea arterială sistolică> 160 mm Hg. Artă. combinat cu tensiunea arterială diastolică scăzută< 70 мм рт. ст.;

♦ diabet zaharat;

♦ sindrom metabolic;

♦ BCV sau boli renale existente;

♦ trei sau mai mulți factori PCC;

♦ cel puțin unul dintre următorii indicatori de afectare asimptomatică a organelor țintă: semne electrocardiografice (în special cu suprasarcină) sau ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculare stângi; semne ecografice ale îngroșării peretelui sau plăcii arterei carotide; rigiditate arterială crescută; creșterea moderată a nivelurilor serice de creatinină; scăderea ratei de filtrare glomerulară sau clearance-ul creatininei; microalbuminuria sau proteinuria. Trebuie remarcat faptul că prezența multiplelor

factorii de risc, diabetul zaharat sau deteriorarea organelor țintă indică în mod clar un risc ridicat, chiar și cu tensiune arterială normală ridicată.

Recomandările sugerate au limitări conceptuale specifice. Astfel, CVR general depinde în mare măsură de vârstă. Adulții tineri (în special femeile) au rareori un risc ridicat chiar și cu mai mult de un factor de risc, dar au un risc relativ clar crescut (comparativ cu colegii). În schimb, majoritatea persoanelor cu vârsta peste 70 de ani au adesea un risc general ridicat, deși nu este semnificativ crescut în comparație cu pacienții de aceeași vârstă. Ca urmare, fondurile sunt cheltuite în principal pentru persoanele în vârstă care au o speranță de viață limitată în ciuda tratamentului, în timp ce se acordă puțină atenție tinerilor cu un risc relativ ridicat. Dacă nu este tratată, expunerea prelungită la factorii de risc poate duce la modificări parțial ireversibile și la o posibilă reducere a speranței de viață.

risc relativ. Pentru aceasta, indicele HeartScore (www.escardio.org) poate fi utilizat, ținând cont de recomandările pentru prevenirea BCV în practica clinică, propuse de al patrulea grup de lucru comun al societăților europene. 3. Scala SCORE (2003)

Cel mai ușor de utilizat este sistemul european SCORE propus în prezent. Acest sistem, adoptat în 2003 de Societatea Europeană de Cardiologie și ale cărui rezultate au fost deja raportate la Congresul European de Cardiologie din 2005, a fost creat pe baza rezultatelor a 12 studii epidemiologice europene, inclusiv rusă, care au implicat 250.000 de pacienți, 3 milioane de ani-persoană de observare și înregistrare a 7000 de evenimente cardiovasculare fatale.

Sistemul este reprezentat de două tabele pentru calcularea riscului în țările cu niveluri de risc scăzute și ridicate. În plus față de împărțirea culorii în funcție de nivelul de risc, fiecare celulă a graficului conține un număr pentru o evaluare cantitativă a riscului mai precisă. Scara include factori de BCV, cum ar fi vârsta, sexul, nivelul colesterolului total, tensiunea arterială sistolică și fumatul. Indicatorul de risc este probabilitatea de deces din orice BCV în următorii 10 ani de viață a pacientului. Riscul este considerat scăzut (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Acest sistem este mai progresiv, deoarece este lipsit de unele dezavantaje ale altor sisteme. În primul rând, poate fi folosit pentru a calcula CVR, și nu doar riscul de boală coronariană, care își extinde aplicabilitatea. În plus, este primul care încearcă să țină cont de diferențele regionale, deoarece oferă tabele diferite de calcul al riscului pentru diferite regiuni cu risc ridicat și scăzut din Europa.

O diferență semnificativă a acestui sistem este că indicatorii de risc au fost calculați nu pe baza studiului Framingham, ci pe baza datelor din 12 studii epidemiologice europene.

Caracteristicile sistemului SCORE includ aplicabilitatea sa numai la persoanele fără manifestări clinice ale BCV, ușurința utilizării și disponibilitatea versiunilor speciale pentru țările cu mortalitate cardiovasculară crescută și scăzută. Pentru țările care aparțin zonei cu risc ridicat (țările din Europa de Nord și de Est, fostele republici ale URSS), riscul ridicat depășește 5%, moderatul (intermediar) este de 2-4%, iar cel scăzut este mai mic de 2 % din probabilitatea de deces din orice BCV în următorii 10 ani. Cu toate acestea, acest sistem ia în considerare doar riscul unui rezultat fatal al bolii.

Scala de evaluare a riscului SCORE, inclusă în ghidurile europene pentru prevenirea BCV în practica clinică, 2003, în ciuda tuturor avantajelor sale evidente, are o serie de limitări. Riscul de BCV, calculat prin SCORE, poate fi subestimat atunci când: examinarea unui pacient în vârstă, ateroscleroza preclinică, ereditatea nefavorabilă, o scădere a colesterolului HDL, o creștere a conținutului de TG, CRP, apoV / Lp (a), obezitate și hipodinamie. În ciuda acestui fapt, se poate concluziona că în

Medicii au un instrument simplu pentru determinarea riscului total de BCV letală care poate fi utilizat direct la locul de muncă în timpul programărilor ambulatorii - scara SCORE.

4. Scala ATP III

Programul național de educație a colesterolului Panoul de tratament pentru adulți III a fost dezvoltat ca un instrument pentru evaluarea riscului de severitate a BCV pe o perioadă de 10 ani pe baza SDF, utilizând date privind dimensiunea populației și rentabilitatea evaluării.

Studiile anterioare acestui program au validat conceptul de vârstă vasculară. În același timp, s-a observat că ART III plasează femeile și tinerii în grupul cu risc scăzut de BCV (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

Cea mai recentă versiune a NCEP ATP III (bazată pe studii de 5 și 10 ani) a inclus factori CVR precum vârsta (pentru bărbații cu vârsta peste 45 de ani, pentru femeile cu vârsta peste 55 de ani), sexul, nivelul colesterolului total, colesterolul HDL, colesterolul sistolic tensiunea arterială și fumatul. Nivelul GCS a fost inclus în acest sistem datorită faptului că baza de date obținută în studiul Framingham a arătat o asociere mai mare cu CVR decât nivelul LDL. Diabetul zaharat conform acestui sistem este considerat echivalent cu BCV, prin urmare pacienții cu această boală sunt clasificați ca fiind cu risc ridicat.

Diferența dintre acest sistem constă în faptul că distinge riscul „mediu-ridicat” (care este determinat de 10% din riscul mortalității pe 10 ani), spre deosebire de riscul ridicat (risc de 20%). Această categorie, conform autorilor, este necesară pentru a îmbunătăți calitatea prevenirii și tratamentului BCV atât la nivelul serviciului medical, cât și al organizației de îngrijire a sănătății.

Pentru aproape toate combinațiile de factori de risc, chiar și cu valori extreme, nefumătorii sub 45 și aproape toate femeile sub 65 au un risc de 10 ani sub 10%. Astfel, mulți pacienți tineri cu risc crescut se numără printre cei care nu necesită terapie preventivă. Astfel de date, desigur, necesită reclasificare pentru a determina mai sigur nivelul de risc.

Sistemul de identificare a grupurilor de risc din programul ATP III coincide cu sistemul de identificare a grupurilor de risc în scara SCORE.

NCEP-ATP III constată necesitatea și importanța ridicată a căutării biomarkerilor care cresc sau scad nivelul HDL.

5. Modelul PROCAM

Acest model, recomandat de Societatea Internațională pentru Ateroscleroză pentru calcularea riscului, se bazează pe rezultatele unui studiu epidemiologic la care au participat 40.000 de pacienți. Cu ajutorul noilor algoritmi, a devenit posibil să se recunoască stadiul preclinic al aterosclerozei. Scara PROCAM este mai importantă pentru utilizare la pacienții cu tulburări metabolice sau diabet zaharat. Acest sistem ia în considerare vârsta, fumatul, nivelurile de LDL și HDL, tensiunea arterială sistolică, istoricul familial de BCV (IM), diabetul zaharat și nivelurile de TG. În acest caz, se calculează punctele atribuite pentru fiecare factor de risc: vârsta - de la 0 la 26, nivelul colesterolului LDL - de la 0 la 20, colesterolul HDL - de la 0 la 11, TG - de la 0 la 4, fumatul - de la 0 la 8, diabet zaharat - de la 0 la 6, ereditate -

de la 0 la 4, tensiunea arterială sistolică - de la 0 la 8. În cele din urmă, datele sunt adunate și rezultatul este verificat în comparație cu tabelul, care indică riscul de 10 ani pentru un număr dat de puncte.

6. Sistem de stratificare a riscurilor D "Agustino O publicație recentă a lui R. D" Agostino și colab. deschide posibilitatea introducerii unui nou algoritm de evaluare a riscului BCV unificat în practica clinică. Autorii cred că acest algoritm este un instrument universal pentru evaluarea riscului cardiovascular și va fi util pentru medici. practică generală... Autorii studiului au dezvoltat un algoritm pentru evaluarea CVR globală separat pentru bărbați și femei. Conform datelor obținute, riscul apariției BCV a fost determinat de factori precum vârsta, nivelul colesterolului total din sânge, conținutul de colesterol HDL, nivelul tensiunii arteriale sistolice, utilizarea medicamentelor antihipertensive, fumatul și diabetul zaharat. În funcție de prezența (severitatea) unui factor sau altul, s-au calculat puncte, suma cărora face posibilă determinarea gradului de risc și a „vârstei cardiovasculare” a pacientului.

Această scală vă permite să estimați aproximativ CVR chiar la prima vizită la medic și să determinați necesitatea unor studii suplimentare. Totuși, acest algoritm pentru determinarea CVR nu a luat rădăcini în practica reală datorită preciziei sale reduse, datorită faptului că are un caracter pur indirect, deoarece nu conține un singur parametru care descrie direct proprietățile peretelui arterial.

Astfel, în condițiile moderne, definiția factorilor de risc tradiționali nu este suficientă pentru a prezice apariția complicațiilor cardiovasculare. Prin urmare, promite să se utilizeze o serie de factori noi ca candidați la rolul semnelor de deteriorare a sistemului cardiovascular, care pot fi utilizați în sistemele de stratificare a riscurilor la persoanele fără manifestări clinice ale BCV. Sistemele moderne considerate de stratificare SSR nu pot fi considerate perfecte, deoarece nu toți factorii de risc cunoscuți în prezent sunt luați în considerare în acestea, dar se pune accent pe factorii tradiționali. În același timp, cel mai promițător din punct de vedere al rafinării și utilizării noilor factori de risc pentru BCV este amploarea recomandărilor EHS / ESC (2003, 2007).

LITERATURĂ

1. AkchurinR. S., Borisenko A.P., BurakovskyV. I. Boli ale inimii și ale vaselor de sânge: Un ghid pentru medici / Ed. E. I. Chazova. - M.: Medicină, 1992. - T. 2.

2. Antonysheva OV, Kozlovsky VI // Vestn. VSMU - 2010. - T. 9, nr. 2. - P. 1-8.

3. Barbarash L. S., Shafranskaya K.S., Ivanov S.V., și colab. // Patologia circulatorie și cardiohir. - 2010. - Nr. 2. - S. 52-56.

4. Davidovich IM, Afonasov OV, Zubok VA și alții // Consilium medicum. - 2010. - T. 12, nr. 1. - S. 19-22.

5. Kukharchuk V. V., Susekov A. V., Zubareva M. Yu. Et al. // Kardiova-Skur. ter. și prevenirea. - 2009. - Nr. 8 (6). - S. 192-276.

6. Lazebnik LB, Gainullin Sh. M. Probleme de actualitate de cardiologie, neurologie și psihiatrie. - M., 2005 .-- S. 78-85.

7. Levashov S. Yu. Caracteristicile relației factorilor de risc „tradiționali” și primul derivat al ECG în dezvoltarea aterosclerozei coronariene, a infarctului miocardic primar și a prezicerii rezultatelor anginei pectorale stabile (cercetări clinice, epidemiologice și experimentale): Rezumat al tezei. dis. ... Dr. med. științe. - M., 2009.

8. Oganov RG, Fomina IG Bolile de inimă: Un ghid pentru medici. - M.: Litterra, 2006.

9. Raifay N. // Laborator clinic. consultare. - 2009. - Nr. 4. - S. 10-11.

10. Simonova GI, Nikitin Yu. P., Glushanina OM și colab. // Bul. RAM RAM. - 2006. - Nr. 4. - S. 88-92.

11. Storozhakov G. I., Gorbachenkov A. A. Liniile directoare pentru cardiologie: Tutorial... - M.: GEOTAR-Media, 2008. - T. 1.

12. Tantsyreva I. V. Contribuția factorilor de risc „tradiționali” și „noi” la prezicerea supraviețuirii la bărbații cu vârsta de 60 de ani și peste cu boli coronariene: Rezumat al tezei. dis. ... Dr. med. științe. - Tyumen, 2010.

13. Chepurina N.A., Shalnova S.A., Deev A.D. // Boala ischemică inimile. - 2009. - Nr. 1. - S. 15-20.

14. Altunkan S., Oztas K., Seref B. // Eur. J. Intern. Med. - 2005. - Vol. 16, nr. 8. - P. 580-584.

15. BonowR. O., MannD. L., ZipesD. P. și colab. Boala cardiacă a lui Braunwald: Un manual de medicină cardiovasculară. - Ediția a IX-a - Elsevier, 2011.

16. Buckley D. I., Fu R., Freeman M. și colab. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, nr. 7. - P. 483-495.

17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. și colab. // J. Clin. Epidemiol. - 2003. - Vol. 56, nr. 9. - P. 880-890.

18. Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. // Eur. Inima. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Circulation. -

2008. - Vol. 117. - P. 743-753.

20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. și colab. // J. Am. Col. Cardiol. - 2009. - Vol. 54, nr. 25.- P. 2396-2406.

21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. și colab. // Sunt. Heart J. - 2002. - Vol. 144, nr. 2. -P. 233-238.

22. Riscuri globale pentru sănătate: Mortalitatea și povara bolii atribuite riscurilor majore selectate. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății, 2009. - P. 62.

23. Groenlanda P., Alpert J. S., Beller G. A. și colab. // J. Am. Col. Cardiol. -

2010. - Vol. 56, nr. 25.- P. 2182-2199.

24. Studiu de protecție a inimii Grupul colaborativ // J. Intern. Med. -

2011. - Vol. 268, nr. 4. - P. 348-358.

25. Helfand M., Buckley D. I., Freeman M. și colab. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, nr. 7. - P. 496-507.

26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. și colab. // Accident vascular cerebral. - 2007. - Vol. 38, nr. 9. - P. 2549-2555.

27. Lakoski S. G., Cushman M., Criqui M. și colab. // Sunt. Heart J. 2006. - Vol. 152, nr. 3. - P. 593-598.

28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Col. Cardiol. -

2009. - Vol. 54. - P. 2129-2138.

29. Lloyd-Jones D. M. // Circulation. - 2010. - Vol. 121 .-- P. 1768-1777.

30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. și colab. // Accident vascular cerebral. - 2006. - Vol. 37, nr. 1. - P. 87-92.

31. Grupul de colaborare pentru studii Lp-PLA2. // Lancet. - 2011. - Vol. 375, N 9725. - P. 1536-1544.

32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. și colab. // Euro. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.

33. Marques-Vidal P., Rodondi N., Bochud M. și colab. // Euro. J. Cardiovasc. Împiedica. Rehabil. - 2008. - Vol. 15, nr. 4. - P. 402-408.

34. NordestgaardB. G., Chapman M. J., Ray K. și colab. // Euro. Inima J. -

2010. - Vol. 31, nr. 23. -P. 2844-2853.

35. Pencina M. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. și colab. // Circulation. -

2009. - Vol. 119. - P. 3078-3084.

36. Serban C., Susan L., Mateescu R. și colab. // Med. Surg. Rez. -

2010. - N 2. - P. 98-99.

37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. și colab. // Circulație. - 2001. - Vol. 104, nr. 10. - P. 1108-1113.

38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. și colab. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 139, nr. 3. - P. 263-268.

39. Taylor-Piliae R. E., Fair J. M., Varady A. N. și colab. // Sunt. Inima J. -

2011. - Vol. 161, nr. 5. - P. 579-585.

40. Al treilea raport al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) Panel de experți privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului crescut din sânge la adulți (Panoul de tratament pentru adulți III) raport final // Circulație. - 2002. - Vol. 106, nr. 25. -P. 3143-3421.

41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. și colab. // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24, nr. 12. - P. 2371-2376.

Hipertensiune arteriala. Definiție. Clasificare. Stratificarea riscului.

Hipertensiunea arterială este un sindrom al creșterii tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg. Hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată atât în ​​cadrul hipertensiunii, cât și detectată în hipertensiunea simptomatică.

CLASIFICARE hipertensiune arteriala pe baza nivelului BP.

Hipertensiune arterială sistolică izolată 140 sau mai mult; Mai puțin de 90

Stratificarea riscului

Factori de risc: Leziuni ale organelor țintă, tensiune arterială sistolică și diastolică, vârstă peste 55 de ani la bărbați și 65 de ani la femei, fumat, dislipidemie (concentrație totală de colesterol peste 6,5 mmol / l sau colesterol LDL peste 4,0 mmol / l sau HDL mai mic de 1,0 mmol / L la bărbați și mai puțin de 1,2 mmol / L la femei) *

* Aceste niveluri totale de colesterol și LDL sunt utilizate pentru stratificarea riscului de hipertensiune.

Boli cardiovasculare precoce la rude apropiate (mai mici de 55 de ani pentru bărbați și 65 de ani pentru femei)

Obezitate abdominală (circumferința taliei 102 cm sau mai mult la bărbați, 88 cm sau mai mult la femei)

Concentrația de proteină C reactivă în sânge este de 1 mg / dl și mai mult **

Afectarea organelor țintă:

Hipertrofie ventriculară stângă (ECG: indicele Sokolov-Lyon mai mare de 38 mm, indicele Cornell mai mare de 2440 mm / ms; EchoCG: indicele de masă miocardic ventricular stâng este de 125 g / m2 sau mai mult la bărbați, 110 g / m2 sau mai mult la femei)

Semne ultrasunete de îngroșare a peretelui arterial sau prezența unei plăci aterosclerotice

O ușoară creștere a concentrației de creatinină în sânge (115-133 μmol / l), microalbuminurie.

Condiții clinice asociate:

Diabet zaharat: glucoză plasmatică venoasă în post de 7,0 mmol / L sau mai mult, Boală cerebrovasculară: accident vascular cerebral ischemic, accident vascular cerebral hemoragic, accident cerebrovascular tranzitor

Boli de inimă: infarct miocardic, angina pectorală, insuficiență cardiacă cronică

Boală renală: nefropatie diabetică, insuficiență renală (concentrația de creatinină în sânge este mai mare de 133 μmol / L la bărbați, mai mult de 124 μmol / L la femei), proteinurie (mai mult de 300 mg / zi)

Boala arterelor periferice

Retinopatie severă: hemoragii sau exudate, umflarea mamelonului optic.

2. Hipertensiune arterială: etiologie, patogenie, factori de risc,.

Hipertensiunea este o boală care curge cronic, a cărei manifestare principală este sindromul hipertensiunii arteriale, care nu este asociat cu prezența proceselor patologice,

Factorii de risc includ excesul de consum sare de masă, obezitate, activitate crescută de renină-angiotensiune-aldosteron și sisteme simpatice... o afecțiune precum rezistența la insulină - o afecțiune în care

există o încălcare a sensibilității țesuturilor la insulină. Ca urmare, compensatorie

crește producția de insulină și conținutul său în sânge. Acest fenomen se numește hiperinsulinism. , predispoziție genetică, disfuncție endotelială (exprimată prin modificări ale nivelului de endotlină și oxid nitric), greutate redusă la naștere și natura nutriției intrauterine, anomalii neurovasculare.

Principalul cauza hipertensiunii- o scădere a lumenului vaselor mici. În inima patogeneza: o creștere a volumului minutului debitul cardiacși rezistența patului vascular periferic. Există tulburări în reglarea tonusului vascular periferic de către centrele superioare ale creierului (hipotalamus și medulla oblongata). Există un spasm de arteriole în periferie, inclusiv în cel renal, care determină formarea sindroamelor diskinetice și discirculatorii. Secreția neurohormonilor din sistemul renină-angiotensină-aldosteron crește. Aldosteronul, implicat în metabolismul mineralelor, determină retenția de apă și sodiu în patul vascular. Pereții vasculari inertiți se îngroașă, lumenul lor se îngustează, ceea ce fixează un nivel ridicat al rezistenței vasculare periferice totale și face ireversibilă hipertensiunea arterială.

Factori de risc: stres psihoemocional, aport crescut de sare, ereditate, diabet zaharat, ateroscleroză, obezitate, boli de rinichi, menopauză, vârstă, alcoolism, fumat, inactivitate fizică.

3 Tablou clinic și teste diagnostice cu hipertensiune arterială.

Etapa I (ușor)- creșterea periodică a tensiunii arteriale (presiunea diastolică - mai mare de 95 mm Hg) cu posibilă normalizare a hipertensiunii arteriale fără tratament medicamentos... În timpul unei crize, pacienții se plâng durere de cap, amețeli, senzație de zgomot în cap. Criza poate fi rezolvată prin urinare abundentă. În mod obiectiv, numai îngustarea arteriolelor, expansiunea venulelor și hemoragiile în fundus pot fi detectate fără altă patologie a organelor. Nu există hipertrofie miocardică ventriculară stângă.

Etapa II (moderată)- o creștere stabilă a tensiunii arteriale (presiunea diastolică - de la 105 la 114 mm Hg). Criza se dezvoltă pe fondul tensiunii arteriale crescute, după rezolvarea crizei, presiunea nu revine la normal. Se determină modificări ale fundului, semne de hipertrofie miocardică ventriculară stângă, gradul cărora poate fi evaluat indirect prin radiografie și studii ecocardiografice.

Stadiul III (sever)- o creștere stabilă a tensiunii arteriale (presiunea diastolică este mai mare de 115 mm Hg). Criza se dezvoltă și pe fondul hipertensiunii arteriale, care nu se normalizează după rezolvarea crizei. Modificările fundului în comparație cu stadiul II sunt mai pronunțate, se dezvoltă arterio- și arterioloscleroză, cardioscleroza se adaugă la hipertrofia ventriculară stângă. Modificări secundare apar în alte organe interne.

Clinica - dureri de cap - apar în principal dimineața, pot fi însoțite de amețeli, eșecuri la mers, senzație de înfundare sau zgomot în urechi etc. - fulgere de muște, apariția cercurilor, pete, senzație de voal, ceață în fața ochilor, cu un curs sever al bolii - pierdere progresivă a vederii

Durerea în regiunea inimii este moderat intensă, mai des în regiunea vârfului inimii, apare după stres emoțional și nu este asociată cu stresul fizic; poate fi pe termen lung, fără ameliorarea nitraților, dar în scădere după administrarea sedativelor

Palpitatii

2. Obiectiv: greutatea corporală crescută poate fi detectată, odată cu dezvoltarea CHF - acrocianoză, dificultăți de respirație, edem periferic, percuție a marginilor inimii - expansiunea lor spre stânga cu hipertrofie miocardică.

În diagnosticul de hipertensiune, se disting două niveluri de examinare a pacientului:

A) ambulatoriu - plan de anchetă:

1) Metode de laborator: UAC, OAM, BAC (lipide totale, colesterol, glucoză, uree, creatinină, proteinogramă, electroliți - potasiu, sodiu, calciu)

2) Metode instrumentale: - ECG (pentru evaluarea gradului de hipertrofie miocardică, determinarea modificărilor ischemice)

Reoencefalografie (pentru a determina tipul de hemodinamică cerebrală) - radiografie toracică, - examinarea fundului de către un oftalmolog, - teste de stres

Dacă este posibil, este recomandabil să efectuați și: Echo-KG, ultrasunete ale rinichilor, examinarea glandei tiroide, reoplatismografie tetrapolară (pentru a determina tipul tulburării hemodinamice)

B) staționar: o examinare suplimentară a pacientului este efectuată de toți posibile metode pentru confirmarea hipertensiunii și stabilirea stabilității acesteia, excluderea originii sale secundare, identificarea factorilor de risc, deteriorarea organelor țintă, condiții clinice concomitente.

Prevalență. Cauzele apariției

Fiziopatologie

Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă

Prevenirea morții subite cardiace