Apport sanguin aux membranes de la moelle épinière. Schéma des sources d'approvisionnement en sang de la moelle épinière. Discussion Schéma des sources d'approvisionnement en sang de la moelle épinière

), part de l'artère sous-clavière immédiatement après avoir quitté la cavité thoracique. Dans son parcours, l'artère est divisée en quatre parties. En partant de la paroi médiale supérieure de l'artère sous-clavière, l'artère vertébrale est dirigée vers le haut et un peu vers l'arrière, située derrière l'artère carotide commune le long du bord externe du muscle long du cou (partie prévertébrale, pars prevertebralis).

Ensuite, il pénètre dans l'ouverture du processus transverse de la vertèbre cervicale VI et monte verticalement à travers les trous du même nom de toutes les vertèbres cervicales [partie du processus transversal (cervical), pars transversaria (cervicalis)].

En sortant de l'ouverture de l'apophyse transverse de la vertèbre cervicale II, l'artère vertébrale se tourne vers l'extérieur; remontant jusqu'à l'ouverture de l'apophyse transverse de l'atlas, monte et la traverse (partie atlantine, pars atlantis)... Ensuite, il suit médialement dans le sillon de l'artère vertébrale sur la surface supérieure de l'atlas, se tourne vers le haut et, perçant la membrane atlanto-occipitale postérieure et la dure-mère du cerveau, pénètre par le foramen magnum dans la cavité crânienne, dans le Espace sous-arachnoïdien (partie intracrânienne, pars intracranialis).

Dans la cavité crânienne, se dirigeant vers la pente vers le haut et un peu en avant, les artères vertébrales gauche et droite convergent, suivant la surface de la moelle allongée ; au bord postérieur du pont du cerveau sont connectés les uns aux autres, formant un vaisseau non apparié - artère basilaire, a. basilaire... Ce dernier, continuant son chemin le long de la pente, est adjacent au sillon basilaire, la surface inférieure du pont et à son bord antérieur est divisé en deux - droite et gauche - les artères cérébrales postérieures.

De artère vertébrale les branches suivantes bifurquent.

1. Branches musculaires, rr. musclé, aux muscles prévertébraux du cou.
2. Branches vertébrales (radiculaires), rr. spinales (radiculaires), partent de la partie de l'artère vertébrale qui traverse le foramen artériel vertébral. Ces branches traversent le foramen intervertébral des vertèbres cervicales dans le canal rachidien, où elles irriguent la moelle épinière et ses membranes.
3. , hammam, part de chaque côté de l'artère vertébrale dans la cavité crânienne, légèrement au-dessus du foramen magnum. Descend, pénètre dans le canal rachidien et le long de la surface arrière moelle épinière, le long de la ligne d'entrée en elle des racines postérieures (sulcus lateralis posterior), atteint la région de la queue de cheval; irrigation sanguine de la moelle épinière et de ses membranes.

   Les artères vertébrales postérieures s'anastomosent entre elles, ainsi qu'avec les branches vertébrales (radiculaires) des artères vertébrales, intercostales et lombaires (voir Fig.).

Artère spinale antérieure, a. spinalis antérieur, part de l'artère vertébrale au-dessus du bord antérieur du foramen magnum.

Il descend, au niveau de l'intersection des pyramides, il rejoint l'artère du même nom du côté opposé, formant un vaisseau non apparié. Ce dernier descend le long de la fissure médiane antérieure de la moelle épinière et se termine dans la région du filament terminal ; Il irrigue la moelle épinière et ses membranes et s'anastomose avec les branches vertébrales (radiculaires) des artères vertébrales, intercostales et lombaires.

Artère cérébelleuse inférieure postérieure, a. cervelet postérieur inférieur(voir fig.), branches dans la partie postérieure inférieure des hémisphères cérébelleux. L'artère dégage un certain nombre de petites branches : vers le plexus choroïde du ventricule IV - branche villeuse du quatrième ventricule, r. choroïdeus ventriculi quarti; À moelle allongée – branches cérébrales latérales et médiales (branches vers le bulbe rachidien), rr. médullaires latérales et médiajees (rr. ad medullam oblongatum); au cervelet - branche de l'amygdale, r, amygdales du cervelet.

De la partie interne de l'artère vertébrale partent branches méningées, rr. meningei qui alimentent en sang la dure-mère de la fosse postérieure.

De artère basilaire(voir fig.,) les branches suivantes bifurquent.

1. Artère du labyrinthe, a. labyrinthique, est dirigé à travers l'ouverture auditive interne et passe avec le nerf cochléaire vestibulaire, n. vestibulocochlearis, à l'oreille interne.
2. Artère cérébelleuse antéro-inférieure, a. cervelet antérieur inférieur, - la dernière branche de l'artère vertébrale, peut également s'écarter de l'artère basilaire. Il alimente en sang la partie antéro-inférieure du cervelet.
3. Artères de pont, aa. pontis, sont inclus dans la substance du pont.
4. Artère cérébelleuse supérieure, a. cervelet supérieur, part de l'artère basilaire au bord antérieur du pont, va vers l'extérieur et l'arrière autour des pédoncules cérébraux et des branches dans la région de la surface supérieure du cervelet et dans le plexus choroïde du troisième ventricule.
5. Artères cérébrales moyennes, aa. mésencéphalique, partent de la partie distale de l'artère basilaire, symétriquement par 2-3 troncs à chaque jambe du cerveau.
6. Artère spinale postérieure, a. spinalis postérieur, hammam, se situe en dedans de la racine postérieure le long du sillon postérolatéral. Elle part de l'artère basilaire, descend en s'anastomosant avec l'artère du même nom du côté opposé ; l'apport sanguin à la moelle épinière.

Artères cérébrales postérieures, aa. cerveau postérieur(voir fig. Ensuite, ils sont enroulés vers l'arrière et vers le haut, se plient autour de la périphérie externe des pédoncules cérébraux et se ramifient sur la base et en partie sur la surface latérale supérieure des lobes occipitaux et temporaux des hémisphères cérébraux. Ils donnent des branches aux parties indiquées du cerveau, ainsi qu'à la substance perforée postérieure aux nœuds du gros cerveau, les jambes du cerveau - branches de jambe, rr. pédonculaires, et le plexus choroïde des ventricules latéraux - branches corticales, rr. corticales.

Chaque artère cérébrale postérieure est conditionnellement divisée en trois parties: la pré-communication, qui va du début de l'artère au confluent de l'artère communicante postérieure, et. communicans postérieur (voir fig.,,); postcommunication, qui est une continuation de la précédente et se transforme en la troisième partie finale (corticale) qui dégage des branches vers les surfaces inférieure et médiale des lobes temporal et occipital.

A. De la partie pré-communicationnelle, pars precommunicalis, partir artères centrales médiales postérieures, aa. centrales postéro-médiales... Ils pénètrent dans la substance perforée postérieure et se désintègrent en une série de petites tiges ; irriguent les noyaux ventro-latéraux du thalamus.

B. Partie postcommunication, pars postcommunicalis, envoie les branches suivantes.

1. Les artères centrales postéro-latérales, aa. centrales postérolatérales, sont représentés par un groupe de petites branches, dont certaines irriguent le corps genouillé latéral, et dont certaines se terminent dans les noyaux ventro-latéraux du thalamus.
2. Branches thalamiques, rr. thalamique, petit, s'écartent le plus souvent des précédents et irriguent les parties médiales inférieures du thalamus.
3. Branches villeuses postérieures médiales, rr. choroidei posteriores médiasjees, aller au thalamus, irriguer ses noyaux médial et postérieur, approcher le plexus choroïde du troisième ventricule.
4. Branches villeuses postérieures latérales, rr. choroïdes postérieures latérales, arrivent aux parties postérieures du thalamus, atteignant le plexus choroïde du troisième ventricule et la surface externe de la glande pinéale.
5. Branches de jambe, rr. pédonculaires, alimente le mésencéphale en sang.

B. Partie terminale (corticale), pars terminalis (corticalis), l'artère cérébrale postérieure dégage deux artères occipitales - latérale et médiale.

1. Artère occipitale latérale, a. occipital latéral, dirigé vers l'arrière et vers l'extérieur et, se ramifiant dans les branches antérieures, intermédiaires et postérieures, les envoie aux surfaces inférieures et partiellement médiales du lobe temporal :

• branches temporales antérieures, rr. temporales antérieures, partez en quantité de 2-3, et parfois avec un tronc commun, puis, en se ramifiant, allez en avant, longez la surface inférieure du lobe temporal. Ils irriguent les sections antérieures du gyrus parahippocampique, atteignant le crochet ;
• branches temporelles (intermédiaire médial), rr. temporales (intermedii mediales), sont dirigés vers le bas et vers l'avant, étant distribués dans la région du gyrus occipitotemporal latéral, et atteignent le gyrus temporal inférieur;
• branches temporales postérieures, rr. temporales postérieures, seulement 2-3, sont dirigés vers le bas et en arrière, passent le long de la surface inférieure du lobe occipital et sont distribués dans la région du gyrus occipito-temporal médial.

2. Artère occipitale médiale, a. occipital médial, est en fait une continuation de l'artère cérébrale postérieure. Un certain nombre de branches en partent vers les surfaces médiale et inférieure du lobe occipital:

• branche dorsale corps calleux, r. corps calleux dorsalis, - une petite branche, dirigée vers le haut le long de la partie postérieure du gyrus cingulaire et atteint la crête du corps calleux, alimente cette zone en sang, s'anastomose avec les branches terminales de l'artère du corps calleux, et. callosomarginalis;
• branche pariétale, r. pariétails, peut bifurquer à la fois du tronc principal et de la branche précédente. Envoyé un peu vers l'arrière et vers le haut ; il alimente en sang la zone de la surface médiale du lobe temporal, dans la région de la partie antéropostérieure du pré-coin;
• branche pariéto-occipitale, r. pariétooccipital, part du tronc principal vers le haut et vers l'arrière, allongé le long de la rainure du même nom, le long du bord antéro-supérieur du coin; approvisionner cette zone en sang;
• branche d'éperon, r. calcarin, - une petite branche, part de l'artère occipitale médiale postérieurement et vers le bas, répète le trajet du sillon inguinal. Passe le long de la surface médiale du lobe occipital ; apport sanguin à la partie inférieure du coin;
• branche occipito-temporale, r. occipitotemporale, part du tronc principal et descend, vers l'arrière et vers l'extérieur, allongé le long du gyrus occipitotemporal médial ; alimente cette zone.

Pour le fonctionnement normal du système nerveux central, l'apport sanguin à la moelle épinière doit être suffisant et sans aucune perturbation. Cela garantit l'apport de nutriments et d'oxygène au tissu nerveux. De plus, avec un apport sanguin normal, le métabolisme est effectué et les produits métaboliques sont excrétés. Pour soutenir tous ces processus, la moelle épinière a une anatomie complexe.

Il convient également de noter que la moelle épinière est responsable de l'exactitude des contractions musculaires, grâce auxquelles les articulations bougent. En cas de dysfonctionnement articulaire, le problème peut être caché derrière un apport sanguin insuffisant aux cellules de la moelle épinière.

Le schéma des artères de la moelle épinière est assez compliqué, car ils sont connectés les uns aux autres en raison d'un grand nombre d'anastomoses. C'est un réseau qui s'enroule littéralement autour de la surface de la moelle épinière. C'est ce qu'on appelle la couronne Vasa. Son anatomie et sa structure sont complexes. Déjà de cet anneau partent des vaisseaux qui sont situés perpendiculairement aux troncs principaux, ils pénètrent dans le canal rachidien par les vertèbres. Il existe également de nombreuses anastomoses au milieu entre ces troncs. Un réseau capillaire se forme à partir d'eux. De manière caractéristique, la matière grise a un réseau de capillaires plus dense que la matière blanche.

Navires

L'apport sanguin à la moelle épinière est dû à :

L'artère spinale antérieure est un vaisseau non apparié qui contient diverses branches segmentaires de plusieurs artères. Les artères perforantes partent de la partie antérieure et près de chaque segment du CM, il y a un espace dans lequel ces vaisseaux pénètrent. Et puis ils pénètrent dans le parenchyme de la moelle épinière.

Le réseau circulatoire communique également avec d'autres vaisseaux situés derrière la colonne vertébrale. Ces vaisseaux irriguent principalement la substance blanche du CM.

Les 3 artères vertébrales sont essentielles à l'approvisionnement adéquat en sang de la moelle épinière, mais elles ne suffisent pas. C'est parce que plus les artères s'éloignent de la colonne cervicale. Plus leur lumière diminue et plus la résistance au flux sanguin augmente.

Dans les parties de la colonne vertébrale situées sous le col de l'utérus, il existe pour cette raison un apport sanguin supplémentaire. Ces vaisseaux supplémentaires s'étendent des branches de l'aorte. Ils sont appelés radiculaires-rachidiens.

V région thoracique ces vaisseaux reçoivent le sang des branches des artères vertébrales et ascendantes. Et dans les parties inférieures de la moelle épinière, le sang provient des artères de type intervertébral et lombaire. De tels vaisseaux traversent les ouvertures entre les vertèbres et pénètrent dans le réseau qui enveloppe la moelle épinière.

L'artère intercostale a une branche appelée artère dorso-spinale. Elle, à son tour, est divisée en 2 artères radiculaires-rachidiennes - antérieure et postérieure. Leur anatomie réside dans le fait qu'ils traversent l'ouverture entre les vertèbres avec les racines nerveuses.

Zones d'approvisionnement en sang

A l'intérieur de la moelle épinière, le sang est fourni selon le type de division en 3 zones. La première zone contient la majeure partie de la matière grise. A savoir, c'est une substance gélatineuse, cornes avant, latérales et arrière (seulement leur base), piliers de Clark. Ces structures occupent environ 2/3-4/5 du diamètre de la moelle épinière. Leur emplacement est individuel pour chaque personne. Cette zone comprend également une partie matière blanche... Structures de la substance blanche - cordons antérieur et postérieur (profond et ventral). La première zone se nourrit principalement de sang provenant des branches du type antérieur de l'artère spinale.

La deuxième zone comprend des structures telles que les cornes postérieures et les cordons, mais dans les cornes postérieures, ce ne sont que leurs sections externes. Dans cette zone, le paquet du Gaull est approvisionné en plus de sang, et le paquet du Burdakh l'est moins. Ces faisceaux sont alimentés à partir de branches de type anastomotique qui s'étendent à partir de l'artère spinale postérieure.

La troisième zone comprend des structures telles que des divisions superficielles de la substance blanche. Et lui fournir les artères marginales.

Vaisseaux radiculomédulaires

Les artères radiculomédulaires de la moelle épinière sont les vaisseaux qui irriguent les zones de la moelle épinière situées en dessous
vertèbres C3-C4. Chacun de ces vaisseaux est divisé en 2 branches : descendante et ascendante. Il s'agit d'une division dichotomique. Ces branches, à leur tour, se connectent également aux mêmes branches d'autres artères radiculomédulaires, situées au-dessus et au-dessous.

Des voies anastomotiques sont formées à partir de ces vaisseaux. Ils courent le long de la moelle épinière - 1 à l'avant et 2 à l'arrière. Ce sont les artères vertébrales antérieure et postérieure. Le long de ces 3 voies, des zones à flux sanguin opposé sont localisées. De tels sites sont situés aux endroits où les artères radiculomédulaires se divisent en branches.

Les vaisseaux radiculomédulaires peuvent aller de 2 à 27. Devant eux, il peut y en avoir 6-28 et le nombre de postérieurs atteint 15-20.

La structure des vaisseaux de la moelle épinière peut être principale et lâche. Avec le type principal d'artères radiculomédulaires, il y en a moins jusqu'à 5 antérieures et jusqu'à 8 postérieures. Mais le type lâche se caractérise par un plus grand nombre d'artères - jusqu'à 12 antérieures et plus de 22 postérieures.

Les plus gros vaisseaux radiculomédulaires sont situés au milieu rachis cervical CM. L'un d'eux est l'artère de l'épaississement cervical. Et ils peuvent également être localisés dans les régions thoraciques inférieures et lombaires supérieures. Ceux-ci incluent les artères de l'épaississement lombaire de Lazort et la grande artère antérieure d'Adamkevich.

En outre, les grandes artères radiculomédulaires comprennent :

• L'artère inférieure de Desprozh-Gatteron. Tout le monde ne l'a pas, mais environ 15% des gens.
• L'artère accessoire supérieure, qui est située au niveau D2-D. Cette artère n'est présente qu'avec la structure principale de l'approvisionnement en sang.

Toutes les personnes n'ont pas toutes ces artères énumérées ci-dessus. Parfois, il n'y en a que quelques-uns et cela n'est pas considéré comme une pathologie. Et parfois, ils ont tout, mais leur diamètre est beaucoup plus petit. L'emplacement de l'entrée de ces artères est également individuel. C'est-à-dire qu'ils peuvent pénétrer dans le canal rachidien au niveau de différents segments. Par exemple, le vaisseau d'Adamkevich peut pénétrer dans la région de la 9e vertèbre thoracique et en dessous jusqu'à la 2e vertèbre lombaire.

Granulation de liqueur et pachyon

L'apport sanguin à la moelle épinière a ses propres caractéristiques. Ceux-ci incluent le fait que le sang n'entre pas directement dans la moelle épinière sous sa forme originale. Le sang traverse de nombreuses membranes et divisions et au cours de ce passage, il passe dans un autre état. C'est-à-dire qu'il se décompose et que les nutriments qu'il contient pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien. C'est lui qui les livre à la moelle épinière.

Le LCR est un liquide céphalo-rachidien qui circule entre la moelle épinière et le cerveau. Ce fluide est produit par les plexus choroïdes, qui sont situés dans les ventricules du cerveau. La liqueur remplit les ventricules puis le canal rachidien pénètre. Cette substance entoure complètement le CM. C'est-à-dire que par sa structure, il est dans les limbes. Le LCR protège la moelle épinière, prévenant les dommages en créant une absorption des chocs. Mais en plus de cela, il transporte également des nutriments qui sont uniformément absorbés dans mouchoir doux cerveau.

Et déjà la sortie du liquide céphalo-rachidien dans les sinus veineux se produit en raison de la granulation, qui se produit dans la membrane arachnoïdienne.

Neuromidateurs

Les neurotransmetteurs jouent également un rôle très important dans l'approvisionnement en sang de la moelle épinière. Ces structures favorisent également l'excrétion du sang. nutriments... À savoir, leur fonction est de développer un secret. Cela est dû à la synthèse de composés protéiques et de polypeptides.

Toute perturbation dans le processus d'apport sanguin à la moelle épinière est associée à des neuromidiateurs. Ou plutôt, avec leur nombre et leur activité. Ils sont situés dans les cellules du tissu nerveux.

Violations

Hypotension - faible pression artérielle

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles l'apport sanguin à la moelle épinière se produit. Il peut s'agir de divers troubles et maladies du système cardiovasculaire. Ces facteurs comprennent :

• hypotension - hypotension artérielle;
• cardiopathie;
• maladie vasculaire athéroscléreuse;
• thrombose vasculaire;
• anévrisme des artères de la moelle épinière.

Assez souvent, une violation de l'approvisionnement en sang de la moelle épinière se produit pour 2 raisons. Ceux-ci comprennent l'ostéochondrose et l'athérosclérose. Ces pathologies sont aujourd'hui très fréquentes même chez les jeunes.

Une autre raison de la violation de l'apport sanguin à cette structure importante du corps peut être des lésions du système musculo-squelettique. Cette raison est souvent diagnostiquée.

Il est très important que l'approvisionnement en sang soit complet, car chaque vaisseau joue un rôle très important dans le fonctionnement du CM. Mais assez souvent, il existe divers troubles de l'approvisionnement en sang. L'approvisionnement en sang est inhibé en raison de spasmes musculaires sévères, d'une hernie, d'une croissance le tissu osseux, prolifération de tumeurs, présence de cicatrices. En outre, une compression peut survenir en raison de fractures de la colonne vertébrale, tandis qu'un morceau d'os peut couper l'approvisionnement en sang.

L'irrigation sanguine du cerveau et de la moelle épinière est considérablement altérée si l'artère vertébrale est inhibée ou complètement bloquée, en particulier dans la colonne cervicale. Puisqu'il fournit du sang à ces 2 structures importantes du corps humain.

Lésion de la moelle épinière

Les causes iatrogènes sont un autre facteur pouvant entraîner une violation de l'approvisionnement en sang du SM. C'est à ce moment-là que des violations se produisent en raison de divers recherche diagnostique ou intervention chirurgicale... Par exemple, ils incluent une ponction lombaire inappropriée, une thérapie manuelle.

Les conditions critiques comprennent les hémorragies dues à un anévrisme, une fracture. Dans cette condition, il y a une forte probabilité que le patient décède.

Hématomyélie

Cette maladie est une violation aiguë de l'apport sanguin à la moelle épinière. Le plus souvent, l'inhibition du flux sanguin se produit et l'hémorragie se produit moins souvent. C'est-à-dire que l'hématomyélie est la destruction de la paroi vasculaire située dans le canal rachidien, tandis qu'une hémorragie se produit dans la moelle épinière. Cela est dû à divers dommages mécaniques.

Pour le système nerveux central, la formation d'un hématome dans la moelle épinière est très dangereuse. Les raisons d'une telle lésion peuvent être non seulement une action mécanique, mais également des tumeurs, maladies infectieuses, troubles de la coagulation sanguine, phlébite. Il existe également des cas où une hémorragie survient en raison de certaines procédures médicales.

La complexité de cette maladie réside dans le fait qu'il n'y a pas de facteurs externes. Des symptômes apparaissent :

• troubles de la sensibilité ;
• manque de coordination;
• paralysie des membres;
• miction et défécation involontaires.

Pour détecter une violation aiguë de l'apport sanguin à la moelle épinière, l'imagerie par résonance magnétique et tomodensitométrie... Une autre étude importante est l'analyse du liquide céphalo-rachidien.

Système veineux

Le système veineux de la moelle épinière est très développé. Cela est dû au grand nombre de vaisseaux sanguins qui l'alimentent en sang. Les troncs veineux principaux courent de la même manière que les troncs artériels, c'est-à-dire en parallèle. Ces troncs sont reliés à des veines situées à la base du crâne. Ainsi, un chemin continu est obtenu. L'anatomie du système veineux est similaire à celle du système artériel.

La colonne vertébrale chez un adulte se compose de 32 à 33 vertèbres - 7 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, sacrum et coccyx. Le sacrum est formé de 5 vertèbres sacrées fusionnées et le coccyx est formé de 3-4 vertèbres coccygiennes. Chaque vertèbre est constituée d'une partie plus massive (corps vertébral) située kp ...

Nouvelles sur Diagramme des sources de sang de la moelle épinière

• Yu. A. Zozulya, Institut de neurochirurgie Yu. A. Orlov nommé d'après AP Romodanova AMS d'Ukraine, Kiev Les malformations congénitales sont l'une des principales causes de mortalité infantile et d'invalidité. En 2001, près de 400 000 enfants sont nés en Ukraine, dont 48 000 avaient des malformations. Lieux significatifs
• L. S. Manvelov Candidat en sciences médicales, Institut de recherche en neurologie, Académie russe des sciences médicales, Moscou lésions vasculaires du cerveau et de la moelle épinière », développé par l'Institut de recherche en neurologie de l'Académie russe des sciences médicales, les manifestations initiales d'un apport sanguin insuffisant au cerveau (NPNCM) comprennent un syndrome qui comprend des signes de

Discussion Schéma des sources d'approvisionnement en sang de la moelle épinière

• Malheureusement, les informations numérisées sous forme d'images et l'UZDG elle-même ne pouvaient pas non seulement entrer dans le cadre de ce forum, mais il n'était pas non plus possible de les envoyer à Yuri Kushel par courrier. Je n'envoie que des conclusions : (peut-être dans l'UZDG j'ai réécrit que quelque chose n'allait pas - une écriture terriblement incompréhensible). CONCLUSION DE L'USDG

La moelle épinière reçoit du sang principalement de deux sources : de artère spinale antérieure et une paire d'artères spinales postérieures(Illustration 16-8). Les artères vertébrales postérieures appariées ont un riche réseau collatéral et fournissent la matière blanche et grise de la moelle épinière postérieure. Les artères spinales postérieures s'étendent des artères du cercle de Willis et ont de nombreuses collatérales avec les artères sous-clavière, intercostale, lombaire et sacrée.

Riz. 16-4. Moelle épinière

Rns. 16-5. Vertèbre, gainage de la moelle épinière, nerfs rachidiens : coupe transversale. (De : Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22e éd. Appieton & Langc, 1995. Réimprimé avec permission.)

En raison du riche réseau collatéral, avec des dommages au segment artériel, une ischémie de la moelle épinière dans le bassin de l'artère vertébrale postérieure est peu probable. La situation est différente dans le bassin de l'artère spinale antérieure non appariée, qui alimente en sang la partie ventrale de la moelle épinière, est formée à la suite de la fusion de deux branches de l'artère vertébrale et possède de nombreuses collatérales avec des branches segmentaires et radiculaires de la colonne cervicale, thoracique (artères intercostales) et lombo-sacrée (Fig. 16-9). Artères vertébrales postérieures-latérales - les branches de l'artère vertébrale, en descendant, alimentent en sang les segments thoraciques supérieurs. Branche aortique segmentaire non appariée (artère d'Adamkevich, ou grande artère radiculaire) fournit presque tout l'approvisionnement en sang dans les segments thoracique et lombaire inférieurs. L'endommagement de cette artère entraîne un risque d'ischémie de toute la moitié inférieure de la moelle épinière. L'artère d'Adamkevich traverse le foramen intervertébral, le plus souvent à gauche,

Physiologie

Les effets physiologiques du blocus central sont dus à l'interruption des impulsions afférentes et efférentes vers les structures végétatives et somatiques. Les structures somatiques reçoivent une innervation sensorielle (sensorielle) et motrice (motrice), tandis que les structures viscérales reçoivent une innervation végétative.

Riz. 16-6. Schéma de l'interposition des corps vertébraux, des segments, de la moelle épinière et des racines nerveuses rachidiennes qui en émergent. (De : Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22e éd. Appieton & Lange, 1995. Reproduit avec modification, avec permission.)

Riz. 16-7. Différences régionales dans la structure de la moelle épinière

Blocus somatique

La prévention de la douleur et la relaxation des muscles squelettiques sont les objectifs les plus importants du blocus central. Un anesthésique local de durée d'action appropriée (choisi en fonction de la durée de l'opération) est injecté dans l'espace sous-arachnoïdien après ponction lombaire. L'anesthésique est mélangé au liquide céphalo-rachidien et agit sur la moelle épinière. La propagation de l'anesthésique le long du grand axe de la moelle épinière dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment la gravité, la pression du liquide céphalo-rachidien, la position du corps du patient, la température de la solution, etc. L'anesthésique local se mélange au liquide céphalo-rachidien , diffuse et pénètre dans la substance du système nerveux central. Pour le blocage, il est nécessaire que l'anesthésique pénètre la membrane cellulaire et bloque les canaux sodiques de l'axoplasme. Ce processus ne se produit qu'à une certaine concentration seuil minimale d'anesthésique local (Km, de l'anglais, concentration minimale - concentration minimale). Mais les fibres nerveuses ne sont pas uniformes. Il existe des différences structurelles entre les fibres qui assurent l'innervation motrice, sensorielle et sympathique.

Il existe trois types de fibres, désignées A, B et C. Le type A comprend les sous-groupes α, β, et δ . Les fonctions des fibres, selon le type et le sous-groupe, sont données dans le tableau. 16-1. La racine nerveuse est constituée de différents types de fibres, le début de l'anesthésie ne sera donc pas instantané. En d'autres termes, la concentration minimale d'anesthésique local (Km) nécessaire pour interrompre un influx nerveux varie selon le type de fibre (Chapitre 14). Par exemple, les fibres petites et myélinisées sont plus faciles à bloquer que les grandes fibres non myélinisées. Maintenant c'est clair pourquoi Un - et les fibres B sont plus faciles à bloquer que les grosses fibres Aα et C sans myéline. Étant donné que la diffusion et la dilution de l'anesthésique local ont lieu, un blocage complet des fibres les plus résistantes peut ne pas se produire. En conséquence, la frontière du blocus sympathique (qui est jugée par la sensibilité à la température) peut être deux segments plus haut que la frontière du blocus sensoriel (douleur et sensibilité tactile), qui à son tour est deux segments plus haut que la frontière du bloc moteur. Les segments dans lesquels un blocage de certains a été reçu et le blocage des autres n'a pas eu lieu sont appelés zone de blocus différentiel. Lors de l'évaluation de l'anesthésie, il est important de garder à l'esprit quel bloc a été obtenu : température (sympathique), douleur (sensorielle, sensible) ou motrice (moteur), car la sévérité maximale de chacun d'eux n'est pas la même dans différents segments.

Des degrés variables de blocage des fibres somatiques peuvent créer des problèmes cliniques. La sensation de forte pression ou de mouvement important est transmise par les fibres C, difficiles à bloquer. De même, la limite du bloc moteur peut être bien inférieure à celle du bloc sensoriel. Par conséquent, le patient conserve la possibilité de se déplacer dans le membre opéré, ce qui peut gêner le travail du chirurgien. De plus, les patients particulièrement anxieux peuvent percevoir

Riz. 16-8. Apport de sang artériel à la moelle épinière

sensations du toucher sous forme de douleur. La sédation et un bon contact psychologique avec les patients anxieux empêchent une perception indésirable de la réception proprioceptive comme douloureuse.

Bloc viscéral

La plupart des effets viscéraux du blocus central sont dus à l'interruption de l'innervation autonome de divers organes.

Circulation

L'interruption des impulsions sympathiques provoque des modifications hémodynamiques du système cardiovasculaire, dont la gravité est directement proportionnelle au degré de sympathectomie médicamenteuse. Le tronc sympathique est associé à la moelle épinière tore-coabdominale. Les fibres innervant les muscles lisses des artères et des veines partent de la moelle épinière au niveau des segments T V -L I. Avec la sympathectomie médicale à l'aide d'un anesthésique local, le tonus artériel est majoritairement préservé (grâce à l'action des médiateurs locaux), tandis que le tonus veineux est significativement réduit. La sympathectomie totale médicamenteuse entraîne une augmentation de la capacité du lit vasculaire, suivie d'une diminution du retour veineux et d'une hypotension artérielle. Les changements hémodynamiques au cours de la sympathectomie partielle (blocage jusqu'au niveau T VIII) sont généralement compensés par une vasoconstriction médiée par les fibres sympathiques au-dessus du niveau de blocage. Chez les personnes à peau claire, la vasoconstriction peut être observée à l'œil nu. Fibres sympathiques, qui font partie des nerfs cardiaques thoraciques (T 1 -T 4), transportent des impulsions qui accélèrent le rythme cardiaque. Avec un blocage central élevé, l'activité tonique du nerf vague devient déséquilibrée, ce qui provoque une bradycardie. La perfusion tête basse et fluide provoque une augmentation de la précharge, le retour veineux est augmenté et débit cardiaque normalise. Les Holi-bloquants éliminent la bradycardie.

Expressivité hypotension artérielle détermine le choix mesures de traitement... Les organes cibles les plus sensibles sont le cœur et le cerveau. Une diminution modérée de l'apport d'oxygène au cœur est compensée par une diminution du travail du myocarde et de sa consommation d'oxygène. La postcharge est considérablement réduite et le travail du cœur, associé au dépassement de la résistance vasculaire périphérique totale, diminue également. Avec une diminution significative et non traitée de la précharge, ces réactions compensatoires s'avèrent intenables. L'autorégulation de la circulation cérébrale est un mécanisme par lequel le cerveau est largement protégé de l'hypotension artérielle.

Chez les personnes en bonne santé, le débit sanguin cérébral reste inchangé jusqu'à ce que la pression artérielle moyenne descende en dessous de 60 mm Hg. De l'art. (chapitre 25).

Le traitement et la prévention de l'hypotension artérielle sont organiquement liés à la compréhension des mécanismes de son développement. Le liquide est perfusé juste avant le blocage et ensuite pendant l'anesthésie.

Riz. 16-9. Approvisionnement en sang segmentaire de la moelle épinière (A, B)

TABLEAU 16-1. Classification des fibres nerveuses

L'infusion de cristalloïdes à une dose de 10-20 ml/kg compense partiellement le dépôt de sang dans les veines dû à la sympathectomie médicamenteuse.

Le traitement comprend un certain nombre de mesures. L'abaissement du côté tête (ou le relèvement du côté pied) potentialise l'action des solutions de perfusion, ce qui contribue à une augmentation rapide de la précharge. En cas de bradycardie sévère, des anticholinergiques sont utilisés. Si ces mesures sont inefficaces ou s'il existe des contre-indications aux perfusions massives, des agonistes adrénergiques d'action directe ou indirecte sont utilisés. Les agonistes adrénergiques directs (par exemple la phényléphrine) restaurent le tonus veineux, induisent une vasoconstriction artériolaire et augmentent la précharge. Théoriquement, l'inconvénient des adrénomimétiques à action directe est une augmentation de la postcharge, entraînant une augmentation du travail du myocarde. Les agonistes adrénergiques indirects (par exemple l'éphédrine) augmentent la contractilité myocardique (effet central) et provoquent une vasoconstriction (effet périphérique). L'effet périphérique des adrénomimétiques indirects ne peut pas être réalisé lorsque les catécholamines endogènes sont épuisées (par exemple, avec un traitement à long terme avec la réserpine). En cas d'hypotension artérielle profonde, l'administration d'adrénaline permet de restaurer la perfusion coronaire et de prévenir l'arrêt cardiaque provoqué par une ischémie myocardique.

Souffle

Interrompre l'impulsion en nerfs moteurs tronc, le blocus central affecte la respiration. Les muscles intercostaux assurent à la fois l'inspiration et l'expiration, et les muscles de la paroi abdominale antérieure assurent l'expiration forcée. Le blocage va perturber la fonction des muscles intercostaux au niveau des segments correspondants, et la fonction des muscles abdominaux en souffrira dans tous les cas (à l'exception peut-être d'un blocage particulièrement bas). La fonction du diaphragme n'en souffre pas, car la transmission de l'influx nerveux le long du nerf phrénique est rarement interrompue, même avec des blocages importants dans la colonne cervicale. Cette stabilité n'est pas due au fait que la solution anesthésique locale ne peut atteindre les segments médullaires d'où partent les racines du nerf phrénique (C 3 -C 5), mais à une concentration insuffisante de l'anesthésique. Même avec une rachianesthésie totale, la concentration d'anesthésique est significativement inférieure à celle à laquelle le blocage des fibres de type Aα dans le nerf phrénique ou le blocage du centre respiratoire dans le tronc cérébral est possible. L'apnée, associée à un bloc central élevé, est transitoire, dure beaucoup moins longtemps que l'anesthésique continue d'agir et est très probablement due à une ischémie du tronc cérébral due à une hypotension.

Même avec un blocage élevé au niveau des segments thoraciques, la composition des gaz du sang artériel ne diffère pas de la norme. Le volume courant, la minute courante et le volume inspiratoire maximal dépendent généralement de la fonction du diaphragme. La capacité résiduelle fonctionnelle et le volume expiratoire forcé diminuent proportionnellement à la diminution de l'activité des muscles abdominaux et intercostaux. Chez les personnes en bonne santé, les troubles de la ventilation ne se produisent pas, ce qui ne peut pas être dit chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique, qui doivent utiliser des muscles accessoires pour une expiration active. La perte de tonus des muscles droits de l'abdomen rend difficile la réparation coffre, et la perte de tonus des muscles intercostaux empêche l'expiration active, par conséquent, dans la maladie pulmonaire obstructive chronique, le blocage central peut entraîner une diminution de la ventilation. Les premiers signes de ce déclin comprennent une sensation subjective d'essoufflement et une augmentation de l'essoufflement. Ces phénomènes peuvent évoluer rapidement vers une sensation d'étouffement et de panique, bien que l'oxygénation et la ventilation restent à leurs niveaux d'origine. En fin de compte, l'hypercapnie peut se transformer en hypoxie aiguë même avec l'oxygénothérapie. Les patients atteints de maladies pulmonaires sévères restrictives ou de bronchospasme aigu, chez qui les muscles auxiliaires sont impliqués dans l'acte d'inspiration, sont également à risque en raison d'une diminution du tonus des muscles intercostaux et abdominaux.

L'anesthésie régionale est indiquée pour les patients présentant des maladies pulmonaires concomitantes (il n'y a pas besoin de manipulations dans les voies respiratoires, aucune ventilation mécanique n'est nécessaire, il n'y a pas d'augmentation du rapport ventilation-perfusion) - mais uniquement à condition que borne supérieure le blocus moteur ne s'étend pas au-dessus du niveau du segment T VII. Dans les cas où un niveau de blocage plus élevé est requis (opérations sur les organes de l'étage supérieur cavité abdominale), l'anesthésie régionale isolée n'est pas le traitement de choix des maladies pulmonaires concomitantes.

Dans la période qui suit immédiatement les opérations d'organes cavité thoracique et de la cavité abdominale supérieure, l'anesthésie régionale (qui n'est réalisée que si un blocage sensoriel sans bloc moteur est techniquement possible) prévient la douleur et la respiration réflexe réflexe associée. Dans ce cas, une toux productive et une respiration profonde sont possibles, ce qui permet d'évacuer les sécrétions de voies respiratoires et pour prévenir l'apparition d'atélectasie.

L'irrigation sanguine de la moelle épinière, de ses membranes et de ses racines est assurée par de nombreux vaisseaux s'étendant au niveau du col des artères vertébrales, thyroïdiennes et sous-clavières, au niveau de la moelle épinière thoracique et lombaire - à partir des branches de la aorte (artères intercostales et lombaires). Plus de 60 paires d'artères radiculaires segmentaires qui se forment près du foramen intervertébral ont un petit diamètre (150-200 microns) et n'alimentent en sang que les racines et les membranes qui leur sont adjacentes. Dans l'approvisionnement en sang de la moelle épinière elle-même, 5 à 9 artères non appariées de gros calibre (400 à 800 microns) sont impliquées, pénétrant dans le canal rachidien à différents niveaux, soit par le foramen intervertébral gauche, soit par le droit. Ces artères sont appelées vaisseaux radiculaires-médullaires, ou tronc, de la moelle épinière. Les grosses artères radiculo-médullaires sont en nombre variable et se trouvent dans la moelle épinière cervicale de 2 à 5, dans la région thoracique - de 1 à 4 et dans la lombaire - de 1 à 2.

Partant de la partie intracrânienne de l'artère vertébrale, l'artère spinale antérieure s'étend caudalement à quelques segments cervicaux seulement. En dessous, il ne représente pas un seul vaisseau, mais une chaîne d'anastomoses de plusieurs grosses artères radiculo-médullaires. Ce n'est pas un hasard si le flux sanguin dans l'artère vertébrale antérieure s'effectue dans des directions différentes: dans la moelle épinière cervicale et thoracique supérieure de haut en bas, dans la partie thoracique moyenne et inférieure - de bas en haut, dans les régions lombaire et sacrée - en bas et en haut.

Il existe 3 régions vasculaires de la moelle épinière :

1. Supérieur (cervico-dorsal), alimentant la moelle épinière dans la zone des segments C 1 - Th 3.

2. Milieu ou intermédiaire - segments Th 4 - Th 8.

3. Inférieur ou lombaire - en dessous du segment Th 9.

Le bassin vasculaire supérieur a meilleures conditions circulation collatérale due au renforcement de l'artère spinale antérieure avec plusieurs (jusqu'à 5) branches non appariées des artères vertébrales et sous-clavières. Les collatéraux au niveau du bassin moyen sont beaucoup plus pauvres et l'apport sanguin aux segments Th 4 - Th 8 est nettement pire. L'épaississement lombaire de la moelle épinière et sa section sacrée sont parfois alimentés en sang par une seule grande artère d'Adamkevich (jusqu'à 2 mm de diamètre), qui pénètre le plus souvent dans le canal rachidien entre les vertèbres lombaires I et II. Dans un certain nombre de cas (de 4 à 25%), une artère Degrozh-Gotteron supplémentaire est impliquée dans l'apport sanguin au cône de la moelle épinière, qui pénètre dans le canal entre les vertèbres lombaires IV et V.

Par conséquent, les conditions d'approvisionnement en sang des différentes parties de la moelle épinière ne sont pas les mêmes. Cervical et lombaire sont mieux approvisionnés en sang que le sang du sein. Les collatéraux sont plus prononcés sur les surfaces latérales et postérieures de la moelle épinière. La vascularisation est la plus défavorable à la jonction des bassins vasculaires.

A l'intérieur de la moelle épinière, on distingue 3 zones de vascularisation relativement discrètes :

1. Zone alimentée par les artères centrales - branches de l'artère spinale antérieure. Il occupe de 2/3 à 4/5 le diamètre de la moelle épinière, comprenant la majeure partie de la matière grise (cornes antérieures, base des cornes postérieures, substance gélatineuse, cornes latérales, piliers de Clark) et de la matière blanche (cordes antérieures, cordes postérieures latérales et ventrales).

2. La zone fournie par l'artère du sillon postérieur - une branche de l'artère spinale postérieure. Comprend les parties externes des cornes postérieures et les cordons postérieurs. Dans ce cas, le faisceau de Gaulle est mieux alimenté en sang que le faisceau de Burdach - en raison des branches anastomotiques de l'artère spinale postérieure opposée.

3. La zone desservie par les artères marginales émergeant de la couronne permédullaire. Cette dernière est formée de petites artères collatérales des artères spinales antérieures et postérieures. Il fournit un apport sanguin aux parties superficielles de la substance blanche de la moelle épinière, ainsi qu'une connexion collatérale entre le système vasculaire extra- et intramédullaire, c'est-à-dire les vaisseaux de la membrane molle et les artères centrales et périphériques de la moelle épinière. .

Les veines entrant dans le plexus veineux de la moelle épinière sont interconnectées dans l'espace sous-arachnoïdien avec les artères radiculaires. L'écoulement des veines radiculaires s'effectue dans le plexus veineux épidural, qui communique avec la veine cave inférieure par le plexus veineux paravertébral.