Stratification des risques. Stratification du risque en chirurgie cardiovasculaire. II. Dommages aux organes cibles

Cette échelle est basée sur le célèbre modèle de Framingham et permet d'évaluer le risque cardiovasculaire total à dix ans et influence les tactiques de traitement et le choix de certains médicaments. En revanche, il affiche non seulement le risque de décès d'origine cardiovasculaire maladies vasculaires... La stratification du risque total détermine la probabilité de survenue de tout événement cardiovasculaire : l'apparition d'une nouvelle maladie et le décès de toute cause cardiaque dans les 10 prochaines années. L'évaluation des risques ne peut être effectuée qu'à l'issue d'un examen complet. Dans le même temps, un faible risque - moins de 15 %, en moyenne 15-20 %, élevé 20-30 % et très élevé plus de 30 % correspondent.
Dans la plupart des cas, cette échelle prend du temps et des ressources médicales à utiliser. Par conséquent, le poste est davantage destiné au personnel médical et aux étudiants en médecine.

Critères de stratification des risques

Remarque : * lors du diagnostic de SEP, les critères spécifiés dans ce tableau de la sous-section "Syndrome métabolique" sont utilisés.

Stratification du risque chez les patients hypertendus *

Noter:
* La précision de la détermination du risque cardiovasculaire général dépend directement du degré de complétude de l'examen clinique, instrumental et biochimique du patient. Sans données échographiques cardiaques et vasculaires pour diagnostiquer l'HVG et l'épaississement de la paroi (ou plaque) des artères carotides, jusqu'à 50 % des patients hypertendus peuvent être catégorisés à tort comme à risque faible ou moyen plutôt qu'élevé ou très élevé ;
** ajouter. - risque supplémentaire

Abréviations et explication des termes :
BP - pression artérielle: supérieure - systolique (SBP) et inférieure - diastolique (DBP).
pouls BP = SBP - DBP (normalement 60 mm Hg et moins).
DLP - dyslipoprotéinémie : tout trouble du métabolisme des graisses dans l'organisme.
CT, cholestérol total. Son augmentation est le plus souvent interprétée comme DLP dans les petites villes.
Cholestérol LDL - cholestérol à lipoprotéines de basse densité, cholestérol athérogène, "mauvais cholestérol". Une augmentation de cet indicateur est actuellement la plus corrélée à une augmentation du risque et est le plus souvent estimée. C'est le cholestérol LDL qui se dépose dans les parois des artères, formant des plaques. Les autres types de cholestérol ne se déposent pratiquement pas dans les vaisseaux.
Cholestérol HDL - cholestérol à lipoprotéines de haute densité, cholestérol non athérogène, « bon cholestérol ». Non seulement il ne se dépose pas dans les parois des vaisseaux sanguins, mais il ralentit également la pénétration dans la paroi vasculaire du cholestérol LDL. Une diminution de celui-ci, associée à une augmentation du cholestérol LDL, augmente le risque.
TG - triglycérides. Ils peuvent se déposer dans la paroi vasculaire, comme le cholestérol LDL.
Glucose plasmatique - le résultat d'un test sanguin pour le glucose ("sucre") "du bout des doigts".
IGT - intolérance au glucose. Une condition lorsque la glycémie à jeun est normale, et après un repas / charge de glucose - augmentée.
MCV - maladie cardiovasculaire.
AO - obésité abdominale.
OT - tour de taille.
DAKOTA DU SUD - Diabète.
SEP - syndrome métabolique (ou "quatuor de la mort") - augmentation du glucose + augmentation de la pression artérielle + altération du métabolisme des lipides + obésité abdominale.
LVH - hypertrophie ventriculaire gauche. L'épaississement des parois du ventricule gauche est presque toujours un facteur défavorable.
Le signe de Sokolov-Lyon (la somme de S en V1 et le rapport de R en V5 à R en V6), ainsi que le produit de Cornell (la somme de R en AVL et S en V3, multipliée par la durée QRS) - sont calculés à partir de l'ECG.
Échographie - examen échographique.
L'échocardiographie est le nom correct de l'échographie cardiaque.
LVMI - indice de masse myocardique ventriculaire gaucheTIM est l'épaisseur des artères intima-média. En gros, c'est l'épaisseur de la couche interne des artères. Plus la plaque d'athérosclérose est grande, plus elle est grande.
La vitesse de propagation de l'onde de pouls est mesurée par un appareil approprié.
Indice cheville/épaule - Le rapport de la circonférence de la cheville à la circonférence de la partie supérieure du bras.
GFR est le taux de filtration glomérulaire. Celles. à quelle vitesse les reins convertissent le plasma sanguin en urine.
Formule MDRD (mg/dl/1,72 m²) (Non conçue pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes âgées de plus de 70 ans, ainsi que pour évaluer des reins sains) :

CHF - insuffisance cardiaque chronique.
RF - les facteurs de risque sont répertoriés dans la rubrique appropriée.
POM - dommages aux organes cibles. Dysfonctionnement d'organes individuels dû à l'hypertension artérielle.
SCA - les conditions cliniques associées apparaissent lorsque les MOP deviennent une maladie distincte.
AH - hypertension artérielle.
Le risque supplémentaire signifie que pour toute variante des facteurs de risque, des lésions des organes cibles et des conditions cliniques associées, le risque d'événement cardiovasculaire sera supérieur à la moyenne de la population.

Il existe deux échelles d'évaluation du risque de MCV : l'échelle basée sur les résultats de l'étude de Framingham, qui permet de calculer le risque à 10 ans d'événements coronariens majeurs (décès par maladie coronarienne, infarctus du myocarde non mortel) et le SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), qui permet de déterminer le risque à 10 ans d'événements cardiovasculaires mortels. L'échelle SCORE est conçue pour déterminer la stratégie prévention primaire chez les patients de la population européenne. Il prend en compte le risque non seulement de maladie coronarienne, mais de tous les événements cardiovasculaires, en tenant compte des facteurs de risque coronaires et non coronaires.

Pour évaluer le risque de développer une MCV, il est plus optimal d'utiliser l'échelle SCORE, qui est donnée dans les directives européennes pour la prévention des MCV.

Système d'évaluation des risques SCORE

Tous ces indicateurs de ce système ont été calculés sur la base des données de 12 études épidémiologiques européennes. Le système est représenté par deux tableaux de calcul du risque dans les pays à risque faible et élevé. En plus de la division des couleurs selon le niveau de risque, chaque cellule du graphique contient un numéro pour une évaluation quantitative des risques plus précise. L'indicateur de risque est la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années de la vie d'un patient. Un chiffre de 5% ou plus est accepté comme un risque élevé.

Groupes de patients prioritaires pour la prévention des MCV (directives européennes 2003) :

1. Patients présentant des manifestations d'athérosclérose coronarienne, périphérique ou cérébrale.
2. Patients sans symptômes cardiovasculaires, mais présentant un risque élevé de développer des événements vasculaires mortels en raison de :
   • une combinaison de plusieurs facteurs de risque (la probabilité de développer des événements vasculaires mortels dans les 10 prochaines années est ≥ 5%)
   • Facteurs de risque uniques significativement prononcés (cholestérol total ≥ 8 mmol/l, cholestérol LDL ≥ 6 mmol/l)
   • TA 180/110 mmHg. De l'art.
   • diabète sucré de type 2 ou de type 1 avec microalbuminurie.
3. Les proches parents de patients atteints de développement précoce CVD.

Vous trouverez ci-dessous des tableaux colorés pour le calcul du risque de MCV. Ils prennent en compte le sexe du patient, son âge, son taux de cholestérol total, sa tension artérielle, son tabagisme. En vert faible risque est marqué, brun foncé - élevé (tableau 3).

Tableau 3. Tableau du risque cardiovasculaire mortel à 10 ans (Société européenne de cardiologie, 2003 (12 cohortes européennes, dont la Russie))

Il est à noter que le risque de MCV calculé par SCORE peut être sous-estimé lorsque :

• Examen d'un patient âgé
• Athérosclérose préclinique
• Hérédité défavorable
• Diminution du cholestérol HDL, augmentation des TG, CRP, apoB/Lp (a)
• Obésité et sédentarité.

Critères pour déterminer la gravité du risque de MCV

: présence de 2 facteurs de risque ou plus en association avec une cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde, angine de poitrine instable, angine de poitrine stable, pontage aorto-coronarien subi ou angioplastie coronarienne transluminale, ischémie myocardique cliniquement significative documentée). Un risque élevé comprend également la présence de 2 facteurs de risque ou plus en association avec des maladies équivalentes en termes de risque de maladie coronarienne : athérosclérose périphérique des membres inférieurs, anévrisme aortique, athérosclérose des artères carotides (accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral dû à lésions des artères carotides ou rétrécissement de la lumière de l'artère carotide > 50 %), diabète sucré. Le risque de développer une maladie coronarienne sévère dans les 10 ans est > 20 %.

: la présence de 2 facteurs de risque ou plus. Le risque de développer une maladie coronarienne sévère dans les 10 ans est de 10 à 20 %.

la présence de 2 facteurs de risque ou plus. Le risque de développer une maladie coronarienne sévère dans les 10 ans<10%.

: 0-1 facteur de risque. L'évaluation des risques de cardiopathie ischémique dans ce groupe n'est pas requise.

Les principaux facteurs de risque qui affectent les niveaux cibles de LDL-C sont (NCEP ATP III) :

• Fumer des cigarettes
• Hypertension (TA supérieure à 140/90 mm Hg) ou traitement antihypertenseur
• Faible taux de cholestérol HDL (<40 мг/дл)
• Antécédents familiaux de développement précoce d'une cardiopathie ischémique (1 degré de parenté ; jusqu'à 55 ans chez les hommes, jusqu'à 65 ans chez les femmes)
• Âge (hommes de plus de 45 ans, femmes de plus de 55 ans)

Il est à noter que les facteurs de risque dits nouveaux lipidiques et non lipidiques sont aujourd'hui généralement reconnus :

• Triglycérides
• Restes de lipoprotéines
• Lipoprotéine (a)
• Petites particules de LDL
• Sous-types HDL
• Apolipoprotéines : B et A-I
• Rapport : cholestérol LDL / cholestérol HDL

• Homocystéine
• Facteurs thrombogènes / antithrombogènes (plaquettes et facteurs de coagulation, fibrinogène, facteur VII activé, inhibiteur d'activation du plasminogène-1, activateur tissulaire du plasminogène, facteur von Willebrand, facteur V Leiden, protéine C, antithrombine III)
• Facteurs d'inflammation
• Augmentation de la glycémie à jeun

Le taux de cholestérol, de cholestérol LDL, de cholestérol HDL peut également être utilisé pour déterminer le risque de MCV (tableau 4).

Tableau 4. Détermination du risque de MCV basée sur le profil lipidique du cholestérol LDL (mmol/l)

Figure 8. Tactiques de prise en charge des patients sans manifestations cliniques de maladie coronarienne et d'autres maladies cardiovasculaires, sur la base du calcul de la catégorie de risque


Ainsi, le calcul du risque pour un patient particulier doit être effectué dans tous les cas. En conséquence, des recommandations et des tactiques de traitement doivent être développées en tenant compte du risque, car cette approche réduit la probabilité de MCV et de leurs complications.

Bibliographie

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2. NCEP ATPIII : JAMA, 16 mai 2001, 285 (19), p. 2486-97

© S. Zh. URAZALINA, 2012 UDC 616.1-02] : 005

S. Zh. Urazalina *

STRATIFICATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE, ÉTAT ACTUEL DU PROBLÈME

Institution de l'État fédéral Complexe russe de recherche et de production en cardiologie du ministère de la Santé et du Développement social de Russie, Moscou

* Urazalina Saule Zhaksylykovna, Cand. mon chéri. sciences, doctorant. E-taD : [email protected]

La prévision basée sur la comptabilité et l'évaluation des risques est au cœur de la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV), y compris les événements cardiovasculaires aigus (infarctus du myocarde - IM, accident vasculaire cérébral et mort subite cardiaque - MSC), qui restent les principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays développés . Les études européennes les plus récentes montrent que jusqu'à 7 % de tous les décès de personnes âgées de 1 à 35 ans sont associés à la drépanocytose, ce chiffre est nettement plus élevé que dans les études précédentes.

Dans le même temps, il existe une certaine incohérence dans la systématisation de la liste et de la classification du système de risque cardiovasculaire par les auteurs nationaux et étrangers.

Facteurs de risque cardiovasculaire, leur contribution à l'ampleur du risque

Un facteur de risque est une caractéristique et une caractéristique essentielle d'un individu et de son environnement, qui détermine l'augmentation de la probabilité d'apparition, de développement et d'issue défavorable chez une personne de toute maladie.

A noter qu'un seul facteur de risque ne détermine qu'une seule des différentes causes de développement de la maladie et diffère donc du facteur causal. En ce qui concerne les MCV, le facteur de risque détermine l'augmentation de la probabilité de MCV ou d'évolution compliquée (événement cardiovasculaire aigu) d'une maladie existante.

Sur la base de la définition ci-dessus, les dichotomies de facteurs de risque les plus évidentes sont :

♦ facteurs internes (caractéristiques de l'organisme et de la personnalité) et externes (habitat et mode de vie) ;

♦ facteurs simples et complexes (composés) ;

♦ facteurs de risque de morbidité et de mortalité ;

♦ significatifs et non significatifs (primaires et secondaires), c'est-à-dire des facteurs qui affectent directement le risque de développer la maladie, et des facteurs secondaires qui modulent les valeurs du primaire ;

variables et immuables, c'est-à-dire des facteurs qui peuvent être influencés (mode de vie) et ceux qui ne peuvent pas être modifiés (sexe, âge, génétique). Classification supplémentaire des facteurs intrinsèques

risque de maladie cardiovasculaire conduit à l'attribution de biochimiques, physiologiques, psychologiques (en particulier les nerfs -

des facteurs organisationnels) et individuels (sexe et âge, sociaux, etc.). Les facteurs de risque externes sont divisés en deux grands groupes - les caractéristiques du mode de vie d'une personne (alimentation, mode d'activité) et l'habitat (facteurs environnementaux et sociaux).

En pratique, les patients présentent souvent deux ou trois facteurs de risque agissant simultanément ou plus, dont la plupart sont interdépendants. Le rôle de chacun de ces facteurs peut être insignifiant, cependant, en raison de leur influence combinée les uns sur les autres, il peut y avoir un risque élevé de développer une MCV. À cet égard, l'évaluation du risque cardiovasculaire général (CVR) est d'une grande importance, dont le degré dépend de la présence ou de l'absence de facteurs de risque concomitants, de lésions des organes cibles et des conditions cliniques associées. Actuellement, il existe plus de 200 de ces facteurs.

Une analyse de la littérature disponible montre que dans la pratique étrangère, en plus de ce qui précède, une classification supplémentaire des facteurs de risque de MCV s'est développée, impliquant leur division en facteurs traditionnels (c'est-à-dire généralement reconnus, conventionnels) et nouveaux (nouveaux). À ce jour, plus de 100 nouveaux facteurs de risque différents ont été proposés pour améliorer les systèmes de stratification existants, cependant, les conférences de consensus de 1998 et 2002 n'ont recommandé aucun des nouveaux facteurs en raison du manque de données probantes convaincantes pour prédire le développement de complications. Par conséquent, dans le cadre d'un examen plus approfondi des facteurs de risque de MCV, nous adhérerons à cette division.

Facteurs de risque traditionnels

Une analyse des travaux disponibles d'auteurs nationaux et étrangers nous permet de constater des écarts importants dans l'attribution de certains facteurs de MCV aux facteurs traditionnels. Ainsi, un certain nombre de facteurs qui sont déjà devenus traditionnels pour les chercheurs étrangers n'ont pas encore été reconnus dans la littérature russe. Néanmoins, l'analyse des intersections des listes de facteurs proposées par différents auteurs a permis de distinguer la liste suivante de facteurs de risque traditionnels de MCV (présentés selon la classification discutée ci-dessus). I. Facteurs de risque internes 1. Physiologiques ♦ Augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) et de l'obésité. Accompagnement des maladies,

en particulier cardiovasculaire, en règle générale, se développent chez les patients obèses à un jeune âge. Ce facteur est associé à 44 % des cas de diabète et à 23 % des maladies coronariennes (CHD). En Russie, ce facteur est le plus courant ; dans l'étude, il a été noté chez 35,3 % des personnes interrogées.

♦ Niveau augmenté pression artérielle(PA), hypertension artérielle (AH). L'AH est détectée dans 25 à 30 % de la population adulte des pays industrialisés et constitue l'un des facteurs de risque les plus importants. À la suite de l'étude, une augmentation de la pression artérielle en Russie a été notée chez 12,7% des personnes interrogées. L'hypertension dans divers groupes d'âge détermine en grande partie la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Parmi l'hypertension avec un niveau de pression artérielle plus élevé, la proportion de personnes à faible risque de décès (moins de 5 %) des maladies cardiovasculaires diminue, et la proportion de personnes à risque élevé de décès, supérieur à 5 %, augmente. Une pression artérielle systolique élevée est associée à 51 % des accidents vasculaires cérébraux (maladies cérébrovasculaires) et à 45 % des décès par maladie coronarienne.

♦ Maladies concomitantes, inflammations et infections (diabète, résistance à l'insuline, polyarthrite rhumatoïde, lésions asymptomatiques des organes cibles). Les patients atteints de diabète sucré par rapport à ceux qui ne le sont pas présentent un risque accru (2 à 8 fois) d'événements cardiovasculaires futurs. 75 % de tous les décès par maladie coronarienne sont associés au diabète chez les patients. Les maladies cardiovasculaires ou rénales préexistantes (hypertrophie ventriculaire, épaississement de la paroi de l'artère carotide, plaque, augmentation de la rigidité artérielle, microalbuminurie ou protéinurie, etc.) sont des critères de classification des personnes à risque élevé et très élevé.

2. Biochimique

Hypercholestérolémie. À l'échelle mondiale, un tiers des cas de maladie coronarienne sont associés à des taux élevés de cholestérol total (CT) dans le sang, ce qui augmente également le risque de MCV, d'accident vasculaire cérébral et d'autres maladies vasculaires. L'hypercholestérolémie est retrouvée chez 4,4% des personnes examinées lors de l'examen clinique en Russie.

Hyperglycémie. L'hyperglycémie est associée à tous les décès dus au diabète, à 22 % des décès dus à une maladie coronarienne et à 16 % des décès dus à un accident vasculaire cérébral. L'hyperglycémie est retrouvée chez 1,6% des personnes examinées lors de l'examen clinique en Russie.

Violations du spectre des lipoprotéines (LP), dyslipidémie, hyperhomocystéinémie. Ce facteur s'exprime par un faible taux de LP haute densité (HDL), un taux élevé de LP basse densité (LDL) et de triglycérides - TG (apolipoprotéine A - apoA et apolipoprotéine B - apoB). Un faible taux de HDL caractérise un faible taux de métabolisme du cholestérol (CS) au niveau de la membrane cellulaire, altérant le potentiel transmembranaire et aggravant le déficit énergétique cellulaire. En général, une augmentation du HDL de 1 mg/dL est associée à une réduction de 2 à 3 % du risque de MCV totale. La dyslipidémie joue un rôle primordial dans le développement de l'athérosclérose et des maladies cardiovasculaires associées. Ces facteurs de risque sont actuellement controversés et plusieurs chercheurs les classent comme nouveaux.

3. Personnalisé

Un groupe de facteurs individuels se caractérise par leur invariabilité, c'est-à-dire l'impossibilité de modifier les valeurs de leurs indicateurs.

Sexe. Chez les hommes, le risque de MCV est plus élevé.

Âge. Le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires augmente avec l'âge.

♦ Antécédents familiaux et individuels, comme des antécédents familiaux d'athérosclérose coronarienne précoce.

♦ Prédisposition génétique. Les facteurs génétiques peuvent déterminer pratiquement tous les autres facteurs de risque internes.

II. Facteurs de risque externes

1. Mode de vie

Tabagisme, y compris le tabagisme passif. La cardiopathie ischémique est associée à 35 à 40 % de tous les décès liés au tabagisme. Un autre 8 % des décès sont associés à la fumée secondaire. La prévalence de ce facteur de risque en Russie est de 25,3%.

Facteurs alimentaires. Une alimentation riche en graisses saturées entraîne une augmentation du taux de cholestérol. Une consommation insuffisante de fruits et légumes, selon certaines estimations, pourrait être à l'origine d'environ 11% des décès par maladie coronarienne. Manger des aliments salés augmente le risque d'hypertension et, par conséquent, de MCV.

Le niveau et la nature de l'activité physique. L'inactivité physique et un mode de vie sédentaire sont responsables de jusqu'à 30 % des cas de maladie coronarienne et de 27 % des cas de diabète. Un certain nombre d'études récentes ont remis en question les idées reçues sur les avantages d'un exercice prolongé et vigoureux dans la prévention des MCV. Ainsi, pour les hommes et les femmes, seules 30 minutes de marche quotidienne sont indiquées pour assurer la condition nécessaire. du système cardio-vasculaire.

2. Facteurs environnementaux

♦ Facteurs psychosociaux et environnementaux. La présence de dépression et de stress mental est propice à une augmentation du CVR. Le stress neuropsychique augmente significativement les besoins du cœur en oxygène et aggrave l'ischémie myocardique, est associé au développement d'un syndrome métabolique et à l'induction d'arythmies ventriculaires. Le stress est un facteur de risque reconnu d'événements cardiovasculaires aigus. Un niveau accru d'anxiété est observé chez 10,5 à 21 % de la population (19 à 20 % des femmes et 8 à 10 % des hommes), tandis que les patients hypertendus ont un niveau accru d'anxiété réactive (modéré - chez 48 %, élevé - 43,5%) et l'anxiété personnelle (modérée - dans 41,5%, élevée - dans 55,5%).

7 facteurs de risque - tabagisme, hypertension artérielle, IMC élevé, hypercholestérolémie, hyperglycémie, faible consommation de fruits et légumes et sédentarité - sont à l'origine de 61 % des décès dus aux MCV, qui, à leur tour, représentent environ 30 % de tous les décès. décès dans le monde. ... Les mêmes facteurs de risque déterminent ensemble plus de 75 % des décès par cardiopathie ischémique et hypertensive. Une combinaison de facteurs de risque, y compris le tabagisme et l'obésité, avec de faibles taux d'indice de taux d'activation ventriculaire est associée aux taux de survie des patients les plus faibles.

Un certain nombre de décès par maladie coronarienne peut être évité en abaissant la pression artérielle ou le taux de cholestérol, mais en présence de toute forme de maladie coronarienne chez les hommes de plus de 60 ans, les facteurs de risque traditionnels n'apportent pas de contribution statistiquement significative à l'augmentation de la mortalité, et seuls les taux bas de cholestérol HDL, sont significatives la baisse des taux d'apoA1 et une augmentation du rapport apoB/apoA1.

Cependant, dans les conditions modernes, la définition des facteurs de risque traditionnels ne suffit pas à prédire la survenue de complications cardiovasculaires. En particulier, la surveillance des seuls facteurs de risque traditionnels ne permettra pas d'identifier la majorité des patients susceptibles de subir une crise cardiaque dans un avenir proche. Par conséquent, ils ne se verront pas proposer un traitement préventif adéquat. Par conséquent, ces dernières années, des preuves sont apparues que la stratification du risque peut être améliorée en évaluant un certain nombre de nouveaux facteurs de risque.

Nouveaux facteurs de risque

Une quantité importante de publications médicales scientifiques au cours de la dernière décennie a été consacrée aux nouveaux facteurs de MCV, qui sont avant tout des prédicteurs prometteurs de la maladie coronarienne, de l'athérosclérose et des événements cardiovasculaires aigus, ainsi que des données pour prédire l'issue des MCV. chez les malades. Initialement, les nouveaux facteurs de risque n'étaient considérés que comme supplémentaires dans les modèles standard existants de calcul des risques basés sur des facteurs traditionnels, car ils sont largement corrélés avec eux et servent à améliorer la précision des calculs dans des sous-groupes de maladies, en particulier pour augmenter la fiabilité de l'application le critère bayésien. Récemment, cependant, un certain nombre de nouveaux facteurs ont été proposés comme candidats pour le rôle des signes de lésions cardiovasculaires et des facteurs de risque de MCV et de leurs complications, qui peuvent être utilisés dans les systèmes de stratification du risque chez les personnes sans manifestations cliniques de MCV.

Les marqueurs biochimiques de l'inflammation chronique, l'état de l'activité électrique du cœur en tant que marqueur intégral de la stabilité des membranes cellulaires des cardiomyocytes, les facteurs immunologiques et un certain nombre d'autres sont considérés comme de nouveaux facteurs CVR. Sur la base de la division ci-dessus, la liste des nouveaux facteurs de risque les plus discutés est la suivante.

1. Marqueurs biochimiques (de laboratoire)

♦ Augmentation du niveau de haute sensibilité Protéine C-réactive(SRB). Il a été démontré qu'une augmentation du taux de CRP est un facteur indépendant de risque d'athérosclérose et de mauvais pronostic chez les patients après un événement cardiovasculaire.

♦ Des niveaux élevés de phospholipase associée aux lipoprotéines (LP-PLA2), qui joue un rôle important dans la pathogenèse de l'instabilité de la plaque athéroscléreuse et constitue donc un marqueur de risque potentiel.

♦ Les niveaux élevés d'homocystéine sont mesurés dans le sérum du foie. Cet indicateur peut être utilisé comme variable continue dans l'évaluation du CVR.

Concentration du médicament (a). La concentration de cette LP dans le sang détermine l'incidence des MCV.

Il montre le niveau de CVR dans la population adulte indépendamment de l'âge, du régime alimentaire, de l'activité physique, du tabagisme ou de l'absence de tabagisme, de la consommation d'alcool et du sexe.

♦ Spectre lipidique (apoprotéines apoA, apoB, apoC, TG, restes de LP, petites particules de LDL, sous-types HDL, rapport du cholestérol LDL au cholestérol HDL - cholestérol LDL / cholestérol HDL).

♦ Facteurs thrombogènes / antithrombogènes (plaquettes et facteurs de coagulation, fibrinogène, facteur VII activé, inhibiteur de l'activateur 1 du plasminogène, activateur tissulaire du plasminogène, facteur de von Willebrand, facteur de Leiden V, protéine C, antithrombine III).

2. Facteurs physiologiques (instrumentaux)

L'épaisseur du complexe intima-média (TIM) des artères carotides. L'indicateur est mesuré dans des centres spécialisés par une échographie à haute résolution aux points des artères carotides. Des discussions sont actuellement en cours sur les propriétés prédictives et l'uniformité de mesure de cet indicateur.

♦ Index cheville-bras (ICB), calculé comme le rapport de la pression artérielle systolique à chaque cheville à la pression artérielle systolique du bras droit.

♦ Index de calcium coronaire, qui évalue la teneur en calcium dans les parois des artères coronaires. Elle est calculée en points à partir des résultats de traitement d'images radiographiques ou par mesure par la méthode de tomodensitométrie par faisceau d'électrons. Actuellement, aucune norme n'a été établie pour cet indicateur.

Vitesse d'onde de pouls (PWV). De nombreuses études montrent la grande importance de cet indicateur en tant que marqueur des lésions athéroscléreuses de la paroi vasculaire et, par conséquent, du risque de morbidité et de mortalité par MCV, y compris chez les patients atteints d'athérosclérose asymptomatique.

Dans la pratique, l'évaluation et la comptabilisation de tout facteur de risque sont peu prometteuses et sont effectuées dans un complexe, ce qui se reflète dans un certain nombre d'échelles d'évaluation des risques de MCV. Dans le même temps, il est conseillé de considérer le contenu et les caractéristiques des échelles de stratification du risque de MCV appliquées.

Analyse comparative des échelles modernes utilisées pour la stratification de la RSS

Actuellement, l'évaluation du risque total devient une condition nécessaire pour la détermination fiable de la probabilité d'événements cardiovasculaires dans les 5 à 10 prochaines années chez les patients présentant une MCV existante et chez ceux sans manifestations cliniques de pathologie cardiovasculaire.

Il existe plusieurs modèles de calcul du risque de population. Tous sont basés sur une analyse multivariée du risque de maladie dans de larges populations, qui font l'objet d'un suivi à long terme.

Ces systèmes ne peuvent certainement pas être considérés comme parfaits. Tout d'abord, ils ne prennent pas en compte tous les facteurs de risque actuellement connus. L'accent est mis sur des facteurs tels que la pression artérielle, le cholestérol total sérique, le tabagisme, l'âge et le sexe, et des facteurs de risque non moins importants tels que les antécédents familiaux, l'obésité, le surpoids et autres ne sont pas pris en compte.

Xia. Il en va de même pour les facteurs de risque émergents ; leur utilisation dans l'évaluation des risques à l'aide de systèmes connus n'est pas fournie. Un autre problème est que la plupart de ces systèmes ne prennent pas en compte les caractéristiques régionales, les habitudes alimentaires et certains autres facteurs qui affectent sans aucun doute les prévisions. Et enfin, un inconvénient important de nombreux systèmes est qu'ils prennent principalement en compte les événements coronariens, l'IM, l'angine de poitrine et, par conséquent, se concentrent principalement sur la détermination du risque non pas de toutes les maladies cardiovasculaires, mais des maladies coronariennes.

1. Échelle d'évaluation des risques de Framingham

L'échelle d'évaluation des risques de Framingham (FRR) est

un type d'évaluation intellectuelle multivariée du niveau de risque d'événements cardiovasculaires basée sur des facteurs CVR traditionnels, qui sont utilisés avec succès par les professionnels de la santé comme prédicteurs de MCV ; L'efficacité des interventions visant à modifier les facteurs dans ces modèles a été prouvée, il est donc reconnu que des échelles comme le SDF devraient être utilisées pour déterminer le risque chez les personnes sans symptômes de MCV.

De nombreuses études ont prouvé la grande valeur de ce système d'évaluation des risques dans divers groupes démographiques et ethniques. Le pouvoir prédictif du SDF varie en fonction de la localisation des patients. Ainsi, directement à Framingham, il est de 0,79 pour les hommes et de 0,83 pour les femmes, et à New York de 0,68 pour les deux sexes. Le pouvoir prédictif du RCF au Danemark est de 0,75, en Italie - 0,72, en France - 0,68, au Royaume-Uni - 0,62. Un examen de 27 études qui ont utilisé la RCF dans les points a montré que le rapport des événements prévus et réels variait d'une sous-estimation d'environ 0,43 dans une population à haut risque à un excès d'environ 2,87 dans une population à faible risque.

Le SDF ayant été compilé sur la base d'une étude menée aux États-Unis à Framingham, ses données sont les plus fiables directement pour cette zone. Cependant, cela ne signifie pas qu'il ne peut pas être appliqué dans d'autres régions et même dans d'autres pays. De nombreuses modifications de ce système permettent de l'utiliser partout dans le monde et de l'appliquer aux populations noires et blanches d'Europe, aux Américains d'origine asiatique, aux Indiens, ainsi qu'aux résidents de certains pays asiatiques (par exemple, la Chine).

À l'heure actuelle, il existe un nombre suffisant de publications indiquant que lors de l'utilisation de données SDF, par exemple, dans la région européenne, le risque absolu observé est souvent nettement inférieur à celui prédit à l'aide de l'algorithme de Framingge, c'est-à-dire que le risque absolu réel est surestimé.

Au fil des ans, la Société européenne

l'hypertension artérielle (ESH) et la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été guidés par les recommandations émises par l'OMS et la Société internationale d'hypertension (ISH), en les adaptant légèrement pour tenir compte de la situation en Europe. En 2003, il a été décidé de publier ses propres recommandations ESH/ESC, car les directives OMS/ISH sont destinées aux pays qui diffèrent considérablement dans l'organisation des soins médicaux et le statut économique, et contiennent des recommandations de diagnostic et de traitement qui peuvent être insuffisantes.

mais suffisant pour les pays européens. Les directives ESH / ESC de 2003 ont été bien reçues par la communauté médicale et ont été largement citées dans la littérature médicale ces dernières années. Cependant, depuis 2003, les approches du diagnostic et du traitement de l'hypertension ont changé, ce qui a servi de base à la révision de ces recommandations.

Pendant longtemps, le seul ou principal critère d'évaluation de la nécessité d'un traitement antihypertenseur et du choix de son schéma était la pression artérielle. Bien que cette approche se soit poursuivie dans le rapport JNC 7, les directives ESH / ESC de 2003 indiquaient que les MCV globales devaient être prises en compte dans le diagnostic et le traitement de l'hypertension. Cela est dû au fait que seule une faible proportion de patients hypertendus ont une augmentation isolée de la pression artérielle, tandis que la grande majorité des patients ont des facteurs CVR supplémentaires.

Les directives ESH / ESC de 2003 classent la CVR totale en fonction des directives de l'OMS / ISH, y compris les patients ayant une PA "normale" ou "normale élevée". Cette classification est conservée dans les présentes lignes directrices. Les termes "risque faible", "moyen", "élevé" et "très élevé" reflètent le risque approximatif de MCV et de mortalité au cours des 10 prochaines années, similaire à l'augmentation de la CVR, qui est estimée sur la base des données de l'étude de Framingham ou le modèle SCORE. Le terme « supplémentaire » ou « ajouté » indique que dans toutes les catégories le risque relatif est supérieur à la moyenne.

Les principaux paramètres cliniques qui devraient être utilisés pour la stratification du risque comprennent les facteurs de risque (démographiques, anthropométriques, antécédents familiaux de MCV précoce, pression artérielle, tabagisme, taux de glucose et de lipides), les lésions des organes cibles, le diabète sucré et les conditions cliniques associées soulignées dans les lignes directrices 2003 (voir tableau).

La mise en œuvre des recommandations ESH/ESC implique les étapes suivantes de l'examen diagnostique : mesure de la tension artérielle, établissement des antécédents familiaux et médicaux, examen physique, tests de laboratoire, analyse génétique et identification des signes d'atteinte aux organes cibles (cœur, vaisseaux sanguins, reins, cerveau et fundus).

Vous devez faire attention aux points suivants :

1. Le syndrome métabolique est une combinaison de facteurs qui sont souvent associés à l'hypertension artérielle et augmentent considérablement la CVR. Cela ne veut pas dire qu'il s'agit d'une forme nosologique indépendante.

2. De plus, l'importance d'identifier les dommages aux organes cibles est soulignée, car leurs changements asymptomatiques indiquent la progression des changements au sein du continuum cardiovasculaire et une augmentation significative du risque par rapport à celui en présence de facteurs de risque uniquement.

3. La liste des marqueurs des lésions rénales a été élargie pour inclure la clairance de la créatinine, qui est calculée par la formule de Cockcroft-Gault, ou le taux de filtration glomérulaire, calculé

Le système de facteurs prédictifs selon l'échelle EOAG/EOK 2003

Facteurs de risque

Valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique

Pression artérielle pulsée (pour les personnes âgées)

♦ Age > 55 ans pour les hommes et > 65 ans pour les femmes

Fumer

♦ Dyslipidémie (CS > 5,0 mmol/L ou cholestérol LDL > 3,0 mmol/L) ou cholestérol HDL< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/L

Glycémie plasmatique à jeun 5,6-6,9 mmol/l

Tolérance au glucose altérée

♦ Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm chez l'homme et > 88 cm chez la femme)

♦ Antécédents familiaux de MCV précoce (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Dommages asymptomatiques aux organes cibles

♦ Signes ECG d'hypertrophie ventriculaire gauche - VG (index de Sokolov-Lyon > 38 mm, index de Cornell > 2440 mm ms)

Signes échocardiographiques d'hypertrophie VG (indice de masse myocardique VG > 125 g/m2 chez l'homme et > 110 g/m2 chez la femme)

♦ Épaississement de la paroi de l'artère carotide (IM> 0,9 mm) ou plaque

kfSPV> 12 m/s

Index cheville-bras (ABI)< 0,9

♦ Une légère augmentation des taux de créatinine plasmatique - jusqu'à 115-133 mmol/l chez l'homme et 107-124 mmol/l chez la femme

♦ Faible taux de filtration glomérulaire estimé (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Microalbuminurie 30-300 mg/jour ou ratio albumine/créatinine > 22 mg/g chez l'homme et > 31 mg/g chez la femme

Diabète

♦ Glycémie plasmatique à jeun > 7,0 mmol/L sur mesures répétées

♦ Glycémie après effort > 11 mmol/L

Maladies cardiovasculaires et néphropathie

♦ Maladies cérébrovasculaires : accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie cérébrale, accident ischémique transitoire

Maladie cardiaque : IM, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, revascularisation coronarienne

♦ Lésions rénales : néphropathie diabétique, insuffisance rénale, protéinurie

Lésion des artères périphériques

♦ Rétinopathie sévère : hémorragies et exsudats, gonflement de la papille optique

selon la formule MNL, puisque ces indicateurs permettent une évaluation plus précise de la CVR associée à une dysfonction rénale.

4. La microalbuminurie est actuellement considérée comme une composante nécessaire de l'évaluation des lésions des organes cibles, étant donné la simplicité et le faible coût de la méthode de détermination.

5. L'hypertrophie ventriculaire gauche concentrique est un paramètre structurel qui provoque une augmentation plus significative de la CVR.

7. Les facteurs de risque comprennent une augmentation de la vitesse de l'onde de pouls, qui est signe précoce augmentant la rigidité des grosses artères, bien que cette méthode ne soit pas largement disponible dans la pratique clinique.

8. Indice cheville-bras bas (ABI< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Il est recommandé d'évaluer les dommages aux organes cibles non seulement avant (à des fins de stratification du risque), mais également pendant le traitement, car la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et une diminution de la protéinurie reflètent un effet protecteur sur le système cardiovasculaire.

10. Il y a lieu d'inclure l'augmentation de la fréquence cardiaque (FC) comme facteur de risque, car elle est associée au risque de MCV et de mortalité, ainsi qu'à la mortalité globale. Une augmentation de la fréquence cardiaque augmente le risque de développer une hypertension et est souvent associée à Troubles métaboliques et le syndrome métabolique. Cependant, étant donné la large gamme valeurs normales Fréquence cardiaque au repos (60-90 / min), à l'heure actuelle, il est impossible d'identifier des indicateurs qui pourraient améliorer la précision de la stratification du CVR général.

11. Les principaux critères d'identification des groupes à haut et très haut risque dans l'échelle considérée sont les suivants :

♦ tension artérielle systolique > 180 mm Hg. De l'art. et/ou pression artérielle diastolique > 110 mm Hg. Art., ainsi que la pression artérielle systolique> 160 mm Hg. De l'art. combiné avec une pression artérielle diastolique basse< 70 мм рт. ст.;

diabète sucré ;

♦ syndrome métabolique ;

♦ maladie cardiovasculaire ou rénale existante ;

♦ trois facteurs CCP ou plus ;

♦ au moins un des indicateurs suivants d'atteinte asymptomatique des organes cibles : signes électrocardiographiques (en particulier en cas de surcharge) ou échocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche ; signes échographiques d'épaississement de la paroi ou de la plaque de l'artère carotide; augmentation de la rigidité artérielle; augmentation modérée des taux de créatinine sérique; diminution du taux de filtration glomérulaire ou de la clairance de la créatinine ; microalbuminurie ou protéinurie. Il est à noter que la présence de plusieurs

facteurs de risque, diabète sucré ou dommages aux organes cibles indiquent clairement un risque élevé, même avec une pression artérielle normale élevée.

Les recommandations suggérées ont des limites conceptuelles spécifiques. Ainsi, le CVR global dépend fortement de l'âge. Les jeunes adultes (en particulier les femmes) ont rarement un risque élevé même avec plus d'un facteur de risque, mais ils ont un risque relatif nettement accru (par rapport à leurs pairs). En revanche, la plupart des personnes de plus de 70 ans ont souvent un risque global élevé, bien qu'il ne soit pas significativement augmenté par rapport aux patients du même âge. En conséquence, les fonds sont principalement consacrés aux personnes âgées qui ont une espérance de vie limitée malgré le traitement, tandis que peu d'attention est accordée aux jeunes présentant un risque relatif élevé. En l'absence de traitement, une exposition prolongée aux facteurs de risque peut entraîner des changements partiellement irréversibles et une possible réduction de l'espérance de vie.

risque relatif. Pour cela, l'index HeartScore (www.escardio.org) peut être utilisé, prenant en compte les recommandations pour la prévention des MCV en pratique clinique, proposées par le quatrième groupe de travail conjoint des sociétés européennes. 3. Échelle de SCORE (2003)

Le plus simple à utiliser est le système européen SCORE actuellement proposé. Ce système, adopté en 2003 par la Société Européenne de Cardiologie, et dont les résultats ont déjà été rapportés au Congrès Européen de Cardiologie en 2005, a été créé à partir des résultats de 12 études épidémiologiques européennes, dont russes, portant sur 250 000 patients, 3 millions d'années-personnes d'observation et d'enregistrement de 7000 événements cardiovasculaires mortels.

Le système est représenté par deux tableaux de calcul du risque dans les pays à risque faible et élevé. En plus de la division des couleurs selon le niveau de risque, chaque cellule du graphique contient un numéro pour une évaluation quantitative des risques plus précise. L'échelle comprend des facteurs cardiovasculaires tels que l'âge, le sexe, le taux de cholestérol total, la pression artérielle systolique et le tabagisme. L'indicateur de risque est la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années de la vie d'un patient. Le risque est considéré comme faible (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Ce système est plus progressif, car il est dépourvu de certains des inconvénients des autres systèmes. Premièrement, il peut être utilisé pour calculer le CVR, et pas seulement le risque de maladie coronarienne, ce qui étend son applicabilité. En outre, il est le premier à tenter de tenir compte des différences régionales, car il propose différents tableaux de calcul des risques pour différentes régions à haut et à faible risque en Europe.

Une différence significative de ce système est que les indicateurs de risque ont été calculés non pas sur la base de l'étude de Framingham, mais sur la base des données de 12 études épidémiologiques européennes.

Les caractéristiques du système SCORE incluent son applicabilité uniquement pour les personnes sans manifestations cliniques de MCV, sa facilité d'utilisation et la disponibilité de versions spéciales pour les pays où la mortalité cardiovasculaire est augmentée et diminuée. Pour les pays appartenant à la zone à haut risque (pays d'Europe du Nord et de l'Est, ex-républiques de l'URSS), le risque élevé dépasse 5 %, le risque modéré (intermédiaire) est de 2 à 4 % et le faible est inférieur à 2 % de la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années. Cependant, ce système ne considère que le risque d'issue fatale de la maladie.

L'échelle d'évaluation des risques SCORE, incluse dans les lignes directrices européennes pour la prévention des MCV en pratique clinique, 2003, malgré tous ses avantages évidents, présente un certain nombre de limites. Le risque de MCV, calculé par SCORE, peut être sous-estimé lorsque : examen d'un patient âgé, athérosclérose préclinique, hérédité défavorable, diminution du cholestérol HDL, augmentation du contenu en TG, CRP, apoV/Lp (a), obésité et hypodynamie. Malgré ce fait, on peut conclure que dans

Les médecins disposent d'un outil simple pour déterminer le risque total de MCV fatale qui peut être utilisé directement sur le lieu de travail lors des rendez-vous ambulatoires - l'échelle SCORE.

4. Échelle ATP III

Le National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III a été développé comme un outil pour évaluer le risque de gravité des maladies cardiovasculaires sur une période de 10 ans basé sur le SDF en utilisant des données sur la taille de la population et la rentabilité de l'évaluation.

Dans les études qui ont précédé ce programme, le concept d'âge vasculaire a été validé. Dans le même temps, il a été noté que le TAR III place les femmes et les jeunes hommes dans le groupe à faible risque de MCV (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

La dernière version du NCEP ATP III (basée sur des études de 5 et 10 ans) incluait des facteurs de CVR tels que l'âge (pour les hommes de plus de 45 ans, pour les femmes de plus de 55 ans), le sexe, le taux de cholestérol total, le cholestérol HDL, tension artérielle et tabagisme. Le niveau GCS a été inclus dans ce système en raison du fait que la base de données obtenue dans l'étude de Framingham a montré une association plus élevée avec le CVR que le niveau LDL. Le diabète sucré selon ce système est considéré comme équivalent à une MCV, par conséquent les patients atteints de cette maladie sont classés comme à haut risque.

La différence entre ce système est qu'il distingue le risque « moyen-élevé » (qui est défini par 10 % du risque de mortalité à 10 ans) par rapport au risque élevé (20 % de risque). Cette catégorie, selon les auteurs, est nécessaire pour améliorer la qualité de la prévention et du traitement des MCV tant au niveau du service médical que de l'organisation des soins.

Pour presque toutes les combinaisons de facteurs de risque, même avec des valeurs extrêmes, les non-fumeurs de moins de 45 ans et presque toutes les femmes de moins de 65 ans ont un risque à 10 ans inférieur à 10 %. Ainsi, de nombreux jeunes patients à haut risque font partie de ceux qui ne nécessitent pas de traitement préventif. Ces données nécessitent bien entendu une reclassification afin de déterminer de manière plus fiable le niveau de risque.

Le système d'identification des groupes à risque du programme ATP III coïncide avec le système d'identification des groupes à risque de l'échelle SCORE.

Le NCEP-ATP III note le besoin et la grande importance de la recherche de biomarqueurs qui augmentent ou diminuent les niveaux de HDL.

5. Modèle PROCAM

Ce modèle, recommandé par la Société internationale d'athérosclérose pour le calcul du risque, est basé sur les résultats d'une étude épidémiologique à laquelle ont participé 40 000 patients. À l'aide de nouveaux algorithmes, il est devenu possible de reconnaître le stade préclinique de l'athérosclérose. L'échelle PROCAM est plus importante pour une utilisation chez les patients souffrant de troubles métaboliques ou de diabète sucré. Ce système prend en compte l'âge, le tabagisme, les taux de LDL et de HDL, la pression artérielle systolique, les antécédents familiaux de MCV (MI), le diabète sucré et les taux de TG. Parallèlement, les points attribués pour chaque facteur de risque sont calculés : âge - de 0 à 26, taux de cholestérol LDL - de 0 à 20, cholestérol HDL - de 0 à 11, TG - de 0 à 4, tabagisme - de 0 à 8, diabète sucré - de 0 à 6, hérédité -

de 0 à 4, pression artérielle systolique - de 0 à 8. En fin de compte, les données sont additionnées et le résultat est comparé au tableau, qui indique le risque à 10 ans pour un nombre de points donné.

6. Système de stratification des risques D "Agustino Une publication récente de R. D" Agostino et al. ouvre la possibilité d'introduire un nouvel algorithme unifié d'évaluation des risques de MCV dans la pratique clinique. Les auteurs pensent que cet algorithme est un outil universel pour évaluer le risque cardiovasculaire et sera utile aux médecins. pratique générale... Les auteurs de l'étude ont développé un algorithme pour évaluer le CVR global séparément pour les hommes et les femmes. Selon les données obtenues, le risque de développer une maladie cardiovasculaire a été déterminé par des facteurs tels que l'âge, le taux de cholestérol total dans le sang, le taux de cholestérol HDL, la tension artérielle systolique, l'utilisation d'antihypertenseurs, le tabagisme, le diabète sucré. En fonction de la présence (de la gravité) de tel ou tel facteur, on a fait le calcul de points dont la somme permet de déterminer le degré de risque et "l'âge cardiovasculaire" du patient.

Cette échelle vous permet d'estimer approximativement le CVR dès la première visite chez le médecin et de déterminer le besoin d'études supplémentaires. Cependant, cet algorithme de détermination de CVS n'a pas pris racine dans la pratique en raison de sa faible précision, du fait qu'il a un caractère purement indirect, car il ne contient pas un seul paramètre décrivant directement les propriétés de la paroi artérielle.

Ainsi, dans les conditions modernes, la définition des facteurs de risque traditionnels ne suffit pas à prédire la survenue de complications cardiovasculaires. Par conséquent, il est prometteur d'utiliser un certain nombre de nouveaux facteurs comme candidats pour le rôle des signes de dommages au système cardiovasculaire, qui peuvent être utilisés dans les systèmes de stratification du risque chez les personnes sans manifestations cliniques de MCV. Les systèmes modernes considérés de stratification SSR ne peuvent pas être considérés comme parfaits, car tous les facteurs de risque actuellement connus n'y sont pas pris en compte, mais l'accent est mis sur les facteurs traditionnels. Dans le même temps, le plus prometteur du point de vue de l'affinement et de l'utilisation de nouveaux facteurs de risque de MCV est l'échelle des recommandations EHS / ESC (2003, 2007).

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Hypertension artérielle. Définition. Classification. Stratification des risques.

L'hypertension artérielle est un syndrome d'augmentation de la pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg. L'hypertension artérielle peut être diagnostiquée à la fois dans le cadre de l'hypertension et détectée dans l'hypertension symptomatique.

CLASSIFICATION hypertension artérielle en fonction du niveau de PA.

Hypertension artérielle systolique isolée 140 ou plus; Moins de 90

Stratification des risques

Facteurs de risque: Dommages aux organes cibles, Tension artérielle systolique et diastolique, Âge supérieur à 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes, Tabagisme, Dyslipidémie (concentration de cholestérol total supérieure à 6,5 mmol/L, ou LDL-cholestérol supérieure à 4,0 mmol/L, ou HDL inférieur à 1,0 mmol/L chez l'homme et moins de 1,2 mmol/L chez la femme) *

* Ces taux de cholestérol total et de cholestérol LDL sont utilisés pour stratifier le risque d'hypertension.

Maladie cardiovasculaire précoce chez les proches (moins de 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes)

Obésité abdominale (tour de taille 102 cm ou plus chez les hommes, 88 cm ou plus chez les femmes)

La concentration de protéine C-réactive dans le sang est de 1 mg/dl et plus**

Dommages aux organes cibles :

Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG : indice de Sokolov-Lyon supérieur à 38 mm, indice de Cornell supérieur à 2440 mm/ms ; EchoCG : l'indice de masse myocardique ventriculaire gauche est de 125 g/m2 ou plus chez l'homme, 110 g/m2 ou plus chez la femme)

Signes échographiques d'épaississement de la paroi artérielle ou de la présence d'une plaque d'athérosclérose

Une légère augmentation de la concentration de créatinine dans le sang (115-133 mol/l), Microalbuminurie.

Conditions cliniques associées :

Diabète sucré : glycémie veineuse plasmatique à jeun 7,0 mmol/L ou plus, Maladie cérébrovasculaire : accident vasculaire cérébral ischémique, accident vasculaire cérébral hémorragique, accident vasculaire cérébral transitoire

Maladie cardiaque : infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffisance cardiaque chronique

Maladie rénale : néphropathie diabétique, insuffisance rénale (la concentration de créatinine dans le sang est supérieure à 133 mol/L chez l'homme, supérieure à 124 μmol/L chez la femme), protéinurie (plus de 300 mg/jour)

Malaise de l'artère périphérique

Rétinopathie sévère : hémorragies ou exsudats, gonflement du mamelon optique.

2. Hypertension : étiologie, pathogenèse, facteurs de risque,.

L'hypertension est une maladie chronique dont la principale manifestation est le syndrome d'hypertension artérielle, qui n'est pas associé à la présence de processus pathologiques,

Les facteurs de risque incluent une consommation excessive sel de table, obésité, augmentation de l'activité de la rénine-angiotension-aldostérone et systèmes sympathiques... une condition telle que la résistance à l'insuline - une condition dans laquelle

il y a une violation de la sensibilité des tissus à l'insuline. En conséquence, la compensation

la production d'insuline et son contenu dans le sang augmentent. Ce phénomène est appelé hyperinsulinisme. , prédisposition génétique, dysfonctionnement endothélial (exprimé par des modifications du taux d'endotsline et d'oxyde nitrique), faible poids à la naissance et nature de la nutrition intra-utérine, anomalies neurovasculaires.

Le principal cause d'hypertension- une diminution de la lumière des petits vaisseaux. Au coeur de pathogénèse: une augmentation du volume de la minute débit cardiaque et la résistance du lit vasculaire périphérique. Il existe des perturbations dans la régulation du tonus vasculaire périphérique par les centres supérieurs du cerveau (hypothalamus et moelle allongée). Il existe un spasme des artérioles à la périphérie, y compris rénale, qui provoque la formation de syndromes dyskinétiques et dyscirculatoires. La sécrétion de neurohormones du système rénine-angiotensine-aldostérone augmente. L'aldostérone, impliquée dans le métabolisme minéral, provoque une rétention d'eau et de sodium dans le lit vasculaire. Les parois vasculaires inertes s'épaississent, leur lumière se rétrécit, ce qui fixe un niveau élevé de résistance vasculaire périphérique totale et rend l'hypertension artérielle irréversible.

Facteurs de risque: stress psycho-émotionnel, augmentation de la consommation de sel, hérédité, diabète sucré, athérosclérose, obésité, maladie rénale, ménopause, âge, alcoolisme, tabagisme, sédentarité.

3 Tableau clinique et tests diagnostiques avec hypertension artérielle.

Étape I (facile)- augmentation périodique de la pression artérielle (pression diastolique - plus de 95 mm Hg) avec normalisation possible de l'hypertension sans traitement médical... En période de crise, les patients se plaignent de mal de tête, vertiges, sensation de bruit dans la tête. La crise peut être résolue par une miction abondante. Objectivement, seul le rétrécissement des artérioles, l'expansion des veinules et les hémorragies du fond d'œil peuvent être détectés sans autre pathologie organique. Il n'y a pas d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche.

Stade II (modéré)- une augmentation stable de la pression artérielle (pression diastolique - de 105 à 114 mm Hg). La crise se développe dans le contexte de l'hypertension artérielle, après la résolution de la crise, la pression ne revient pas à la normale. Les modifications du fond d'œil, signes d'hypertrophie du myocarde ventriculaire gauche, dont le degré peut être indirectement évalué par des études radiographiques et échocardiographiques, sont déterminés.

Stade III (grave)- une augmentation stable de la pression artérielle (la pression diastolique est supérieure à 115 mm Hg). La crise se développe également dans le contexte de l'hypertension artérielle, qui ne se normalise pas une fois la crise résolue. Les modifications du fond d'œil par rapport au stade II sont plus prononcées, l'artério- et l'artériolosclérose se développent, la cardiosclérose s'ajoute à l'hypertrophie ventriculaire gauche. Des changements secondaires apparaissent dans d'autres organes internes.

Clinique - maux de tête - surviennent principalement le matin, peuvent s'accompagner de vertiges, de titubations lors de la marche, d'une sensation d'étouffement ou de bruit dans les oreilles, etc. devant les yeux, avec une évolution sévère de la maladie - perte progressive de la vision

La douleur dans la région du cœur est modérément intense, plus souvent dans la région de l'apex du cœur, apparaît après un stress émotionnel et n'est pas associée à un stress physique; peut être des nitrates à long terme, non soulageants, mais diminuant après la prise de sédatifs

Palpitations

2. Objectivement: une augmentation du poids corporel peut être détectée, avec le développement de l'ICC - acrocyanose, essoufflement, œdème périphérique, percussion des bords du cœur - leur expansion vers la gauche avec hypertrophie myocardique.

Dans le diagnostic de l'hypertension, on distingue deux niveaux d'examen du patient :

A) ambulatoire - plan d'enquête :

1) Méthodes de laboratoire: UAC, OAM, BAC (lipides totaux, cholestérol, glucose, urée, créatinine, protéinogramme, électrolytes - potassium, sodium, calcium)

2) Méthodes instrumentales : - ECG (pour évaluer le degré d'hypertrophie myocardique, déterminer les modifications ischémiques)

Rhéoencéphalographie (pour déterminer le type d'hémodynamique cérébrale) - radiographie pulmonaire, - examen du fond d'œil par un ophtalmologiste, - tests d'effort

Si possible, il est également conseillé de réaliser : Echo-KG, échographie des reins, examen de la glande thyroïde, rhéoplatismographie tétrapolaire (pour déterminer le type de trouble hémodynamique)

B) stationnaire : un examen complémentaire du patient est réalisé par tous méthodes possibles afin de confirmer l'hypertension et d'établir sa stabilité, exclure son origine secondaire, identifier les facteurs de risque, les dommages aux organes cibles, les conditions cliniques concomitantes.

Prévalence. Causes d'occurrence

Physiopathologie

Stratification du risque de mort subite cardiaque

Prévention de la mort subite d'origine cardiaque