Lignes directrices de pratique clinique pour le traitement des complications du hobl. Degrés d'entrave et phénotypes : différences, caractéristiques du diagnostic, traitement Recommandations nationales de vaccination pour prévenir les maladies infectieuses

La tâche principale du traitement est de prévenir la progression de la maladie. Les objectifs du traitement sont les suivants (tableau 12)

Tableau 12. Principaux objectifs du traitement

Les principales directions de traitement:

I. Effets non pharmacologiques

• · Réduire l'influence des facteurs de risque.
• · Programmes éducatifs.

II. Traitement médical

Les méthodes d'exposition non pharmacologiques sont présentées dans le tableau 13.

Tableau 13. Méthodes d'exposition non pharmacologiques

Chez les patients présentant une évolution sévère de la maladie (GOLD 2 - 4) comme mesures nécessaires la réadaptation pulmonaire doit être appliquée.

II. Traitement médical

Le choix de la quantité de thérapie pharmacologique est basé sur la sévérité symptômes cliniques, la valeur du VEMS post-bronchodilatateur, et la fréquence des exacerbations de la maladie.

Tableau 14. Principes thérapie médicamenteuse patients BPCO stables selon les niveaux de preuve

Tableau 15. Liste des médicaments essentiels enregistrés en Russie et utilisés pour le traitement de base des patients atteints de BPCO

1DAI - inhalateur doseur ; 2DPI - aérosol-doseur de poudre

Schémas de thérapie pharmacologique pour les patients atteints de MPOC, compilés en tenant compte d'une évaluation complète de la gravité de la MPOC (la fréquence des exacerbations de la maladie, la gravité des symptômes cliniques, le stade de la MPOC, déterminé par le degré d'altération de la perméabilité bronchique ) sont donnés dans le tableau 16.

Tableau 16. Schémas de traitement pharmacologique de la MPOC (GOLD 2013)

* - KDAH - anticholinergiques à courte durée d'action ; KDBA - agonistes 2 à courte durée d'action ; BALA - 2-agonistes à longue durée d'action ; DDAH - anticholinergiques à action prolongée; ICS - glucocorticoïdes inhalés; PDE-4 - inhibiteurs de la phosphodiestérase - 4.

Autres traitements : oxygénothérapie, assistance ventilatoire et traitement chirurgical.

Oxygénothérapie

Il a été constaté que l'administration à long terme d'oxygène (> 15 heures par jour) augmente la survie chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique et d'hypoxémie sévère au repos (B, 2 ++).

Ventilation Support

La ventilation non invasive est largement utilisée chez les patients atteints de BPCO stable extrêmement sévère.

L'association de la VNI et de l'oxygénothérapie à long terme peut être efficace chez certains patients, en particulier en présence d'hypercapnie diurne manifeste.

Opération:

Chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LUOL) et transplantation pulmonaire.

La chirurgie OUOL est réalisée en enlevant une partie du poumon pour réduire l'hyperinflation et obtenir un pompage plus efficace des muscles respiratoires. Il est utilisé chez les patients présentant un emphysème du lobe supérieur et une faible tolérance à l'effort.

La transplantation pulmonaire peut améliorer la qualité de vie et les performances chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de BPCO très sévère. Les critères de sélection sont FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg lors de la respiration de l'air ambiant et de l'hypertension pulmonaire (Pra> 40 mm Hg).

La classification de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) est large et comprend une description des stades de développement les plus courants de la maladie et des variantes dans lesquelles elle survient. Et bien que tous les patients ne progressent pas vers la BPCO selon le même scénario et que tous ne puissent pas distinguer un certain type, la classification reste toujours pertinente : la plupart des patients s'y intègrent.

Stades de la MPOC

La première classification (classification spirographique de la MPOC), qui déterminait les stades de la MPOC et leurs critères, a été proposée dès 1997 par un groupe de scientifiques réunis au sein d'un comité appelé « World COPD Initiative » (en anglais le nom sonne « Global Initiative pour la maladie pulmonaire obstructive chronique" et abrégé en GOLD). Selon elle, il existe quatre étapes principales, chacune étant déterminée principalement par le VEMS, c'est-à-dire par le volume d'expiration forcée dans la première seconde :

• Le degré de MPOC 1 ne diffère pas par des symptômes particuliers. La lumière des bronches est un peu rétrécie, le flux d'air n'est pas non plus très sensiblement limité. Le patient n'a aucune difficulté à Vie courante, la dyspnée n'est ressentie que pendant une activité physique active et une toux grasse - seulement occasionnellement, avec une forte probabilité la nuit. À ce stade, seuls quelques-uns vont chez le médecin, généralement à cause d'autres maladies.
• La BPCO de grade 2 devient plus prononcée. L'essoufflement commence immédiatement lorsque vous essayez de pratiquer une activité physique, la toux apparaît le matin, accompagnée d'une libération notable de mucosités - parfois purulentes. Le patient s'aperçoit qu'il est devenu moins résistant et commence à souffrir de problèmes répétitifs. maladies respiratoires- du simple ARVI à la bronchite et à la pneumonie. Si la raison d'aller chez le médecin ne devient pas une suspicion de BPCO, le patient le consulte tôt ou tard en raison d'infections concomitantes.
• La BPCO de grade 3 est décrite comme un stade sévère - si le patient a suffisamment de force, il peut demander une invalidité et attendre en toute confiance qu'un certificat lui soit délivré. L'essoufflement apparaît même avec un effort physique mineur - jusqu'à monter un escalier. Le patient a des vertiges, s'assombrit dans les yeux. La toux apparaît plus souvent, au moins deux fois par mois, devient paroxystique et s'accompagne de douleurs thoraciques. En même temps, l'apparence change - la poitrine se dilate, les veines gonflent sur le cou, la peau change de teinte pour devenir bleuâtre ou rosâtre. Le poids corporel diminue fortement ou diminue fortement.
• Le stade 4 de la MPOC signifie que vous pouvez oublier toute capacité de travail - le débit d'air entrant dans les poumons du patient ne dépasse pas trente pour cent du volume requis. Tout effort physique - jusqu'au changement de vêtements ou aux procédures d'hygiène - provoque un essoufflement, une respiration sifflante dans la poitrine, des vertiges. La respiration en elle-même est lourde, dure. Le patient doit constamment utiliser une bouteille d'oxygène. Dans le pire des cas, une hospitalisation est nécessaire.

Cependant, en 2011, GOLD est arrivé à la conclusion que de tels critères sont trop vagues et qu'il est faux de poser un diagnostic uniquement sur la base de la spirométrie (avec laquelle le volume expiratoire est déterminé). De plus, tous les patients n'ont pas développé la maladie de manière séquentielle, d'un stade facile à un stade sévère - dans de nombreux cas, il était impossible de déterminer le stade de la BPCO. Le questionnaire CAT a été développé, qui est rempli par le patient lui-même et permet de déterminer plus complètement l'état. Dans celui-ci, le patient doit être déterminé sur une échelle de un à cinq, la gravité de ses symptômes:

• toux - un correspond à l'énoncé "pas de toux", cinq "constamment" ;
• crachats - un est "il n'y a pas de crachats", cinq est "les crachats partent constamment";
• sensation d'oppression dans la poitrine - "non" et "très fort", respectivement;
• essoufflement - de "pas d'essoufflement du tout" à "essoufflement au moindre effort" ;
• activité quotidienne - de "aucune restriction" à "très limitée" ;
• quitter la maison - de « en toute confiance par nécessité » à « même pas par nécessité » ;
• sommeil - du "bon sommeil" à "l'insomnie";
• énergie - de "plein d'énergie" à "pas de force du tout".

Le résultat est déterminé par la notation. S'il y en a moins de dix, la maladie n'a quasiment aucun effet sur la vie du patient. Moins de vingt, mais plus de dix - a un impact modéré. Moins de trente - a un fort impact. Plus de trente - a un impact énorme sur la vie.

En outre, des indicateurs objectifs de l'état du patient sont pris en compte, qui peuvent être enregistrés à l'aide d'appareils. Les principaux d'entre eux sont la tension en oxygène et la saturation en hémoglobine. Chez une personne en bonne santé, la première valeur ne descend pas en dessous de quatre-vingts et la seconde ne tombe pas en dessous de quatre-vingt-dix. Chez les patients, selon la gravité de l'affection, les chiffres varient :

• avec relativement léger - jusqu'à quatre-vingt et quatre-vingt-dix en présence de symptômes;
• au cours de gravité modérée - jusqu'à soixante et quatre-vingts;
• dans les cas graves - moins de quarante et environ soixante-quinze.

Après GOLD 2011, la MPOC n'a plus de stades. Il n'y a que des degrés de gravité qui indiquent la quantité d'air qui pénètre dans les poumons. Et la conclusion générale sur l'état du patient ne semble pas être « est à un certain stade de la MPOC », mais comme « est dans un certain groupe à risque d'exacerbations, de conséquences indésirables et de décès dus à la MPOC. » Il y en a quatre.

• Groupe A - faible risque, peu de symptômes. Un patient appartient à un groupe s'il n'a pas eu plus d'une exacerbation par an, s'il a obtenu moins de dix points au CAT et s'il n'y a essoufflement qu'à l'effort.
• Groupe B - faible risque, nombreux symptômes. Le patient appartient au groupe s'il n'y a pas eu plus d'une exacerbation, mais l'essoufflement est fréquent et le CAT a obtenu plus de dix points.
• Groupe C - risque élevé, peu de symptômes. Le patient appartient au groupe s'il a eu plus d'une exacerbation par an, un essoufflement survient à l'effort, et sur CAT moins de dix points.
• Groupe D - le risque est élevé, les symptômes sont nombreux. Plus d'une exacerbation, l'essoufflement survient au moindre effort physique, et sur CAT plus de dix points.

La classification, bien qu'elle ait été faite de manière à prendre en compte au maximum l'état d'un patient particulier, n'incluait toujours pas deux indicateurs importants qui affectent la vie du patient et sont indiqués dans le diagnostic. Ce sont les phénotypes et les comorbidités de la MPOC.

Phénotypes de la MPOC

Dans la maladie pulmonaire obstructive chronique, il existe deux phénotypes principaux qui déterminent l'apparence du patient et la progression de la maladie.

Type de bronchite :

• Causer. Elle est causée par une bronchite chronique, qui récidive depuis au moins deux ans.
• Changements dans les poumons. La fluorographie montre que les parois des bronches sont épaissies. La spirométrie montre que le flux d'air est affaibli et ne pénètre que partiellement dans les poumons.
• L'âge classique de détection des maladies est de cinquante ans ou plus.
• Caractéristiques de l'apparence du patient. Le patient se distingue par une couleur de peau cyanosée prononcée, la poitrine est en forme de tonneau, le poids corporel augmente généralement en raison de Augmentation de l'appétit et peut approcher la limite de l'obésité.
• Le symptôme principal est la toux, paroxystique, avec libération d'abondantes crachats purulents.
• Les infections sont courantes car les bronches sont incapables de filtrer l'agent pathogène.
• La déformation pulmonaire du muscle cardiaque est fréquente.

Le cœur pulmonaire est un symptôme concomitant dans lequel le ventricule droit augmente et la fréquence cardiaque s'accélère - de cette manière, le corps essaie de compenser le manque d'oxygène dans le sang :

• Radiographie. On peut voir que le cœur est déformé et agrandi, et le dessin des poumons est amélioré.
• La capacité diffuse des poumons, c'est-à-dire le temps nécessaire aux molécules de gaz pour pénétrer dans le sang. Normalement, s'il diminue, alors seulement légèrement.
• Prévision. Selon les statistiques, le type bronchitique a un taux de mortalité plus élevé.

Les gens appellent le type bronchitique « œdème bleu » et c'est une description assez précise - un patient atteint de ce type de BPCO est généralement bleu pâle, en surpoids, tousse constamment, mais vigoureux - l'essoufflement ne le frappe pas autant que les patients atteints de un autre type.

Type emphysémateux :

• Causer. La cause est l'emphysème pulmonaire chronique.
• Changements dans les poumons. Sur la fluorographie, on voit clairement que les cloisons entre les alvéoles sont détruites et que des cavités remplies d'air se forment - des bulles. Avec la spirométrie, l'hyperventilation est enregistrée - l'oxygène pénètre dans les poumons, mais n'est pas absorbé dans le sang.
• L'âge classique de détection des maladies est de soixante ans et plus.
• Caractéristiques de l'apparence du patient. Le patient a une couleur de peau rose, la poitrine est également en forme de tonneau, les veines gonflent sur le cou, le poids corporel diminue en raison d'une diminution de l'appétit et peut approcher la frontière des valeurs dangereuses.
• Le principal symptôme est l'essoufflement, qui peut survenir même au repos.
• Les infections sont rares, car les poumons résistent toujours à la filtration.
• La déformation du cœur pulmonaire est rare, le manque d'oxygène n'est pas si prononcé.
• Radiographie. La photo montre des bulles et des déformations cardiaques.
• Capacité de diffusion - évidemment fortement réduite.
• Prévision. Selon les statistiques, ce type a une espérance de vie plus longue.

Les gens appellent le type emphysémateux « puffer rose » et c'est également tout à fait exact : un patient avec ce type de hodl est généralement mince, avec une couleur de peau anormalement rose, étouffe constamment et préfère ne plus quitter la maison.

Si un patient présente une combinaison des deux types de symptômes, il parle d'un phénotype mixte de MPOC - il se produit assez souvent dans une grande variété de variations. aussi dans dernières années les scientifiques ont identifié plusieurs sous-types :

• Avec des exacerbations fréquentes. Il est placé si le patient est envoyé à l'hôpital avec des exacerbations au moins quatre fois par an. Se produit aux stades C et D.
• Avec asthme bronchique. Cela se produit dans un tiers des cas - avec tous les symptômes de la MPOC, le patient ressent un soulagement s'il utilise des médicaments pour lutter contre l'asthme. Il a aussi des crises d'asthme.
• Tôt. Diffère par des progrès rapides et s'explique par une prédisposition génétique.
• À un jeune âge. La BPCO est une maladie des personnes âgées, mais elle peut également survenir chez des personnes plus jeunes. Dans ce cas, il est, en règle générale, beaucoup plus dangereux et a un taux de mortalité élevé.

Maladies associées

Avec la MPOC, le patient a de grandes chances de souffrir non seulement de l'obstruction elle-même, mais aussi des maladies qui l'accompagnent. Parmi eux:

• Les maladies cardiovasculaires, de la maladie coronarienne à l'insuffisance cardiaque. Ils surviennent dans près de la moitié des cas et s'expliquent très simplement : avec un manque d'oxygène dans le corps, le système cardiovasculaire subit de lourdes charges : le cœur bouge plus vite, le sang circule plus vite dans les veines, et la lumière des vaisseaux se rétrécit. Après un certain temps, le patient commence à remarquer des douleurs thoraciques, un pouls battant, des maux de tête et un essoufflement accru. Un tiers des patients atteints de BPCO qui s'accompagnent de maladies cardiovasculaires en meurent.
• Ostéoporose. Se produit dans un tiers des cas. Pas mortel, mais très désagréable et aussi provoqué par un manque d'oxygène. Son principal symptôme est la fragilité des os. En conséquence, la colonne vertébrale du patient est pliée, la posture se détériore, le dos et les membres sont blessés, des crampes nocturnes dans les jambes et une faiblesse générale sont observées. Diminue l'endurance, la mobilité des doigts. Toute fracture guérit très longtemps et peut être mortelle. Problèmes avec tube digestif- la constipation et la diarrhée, qui sont causées par la pression de la colonne vertébrale courbée sur les organes internes.
• Dépression. Elle survient chez près de la moitié des patients. Souvent ses dangers restent sous-estimés, et le patient, quant à lui, souffre d'un ton bas, d'un manque d'énergie et de motivation, d'idées suicidaires, anxiété accrue, sentiments de solitude et difficultés d'apprentissage. Tout est vu sous un jour morose, l'ambiance reste constamment déprimée. La raison en est à la fois le manque d'oxygène et l'impact de la MPOC sur toute la vie du patient. La dépression n'est pas mortelle, mais elle est difficile à traiter et réduit considérablement le plaisir que le patient pourrait retirer de la vie.
• Infections. Survient chez soixante-dix pour cent des patients et entraîne la mort dans un tiers des cas. Cela s'explique par le fait que les poumons touchés par la MPOC sont très vulnérables à tout agent pathogène et qu'il est difficile d'y éliminer l'inflammation. De plus, toute augmentation de la production d'expectorations entraîne une diminution du débit d'air et le risque de développer une insuffisance respiratoire.
• Syndrome d'apnée du sommeil. En apnée, le patient arrête de respirer la nuit pendant plus de dix secondes. En conséquence, il souffre d'un manque constant d'oxygène et peut même mourir d'une insuffisance respiratoire.
• Cancer. Elle est fréquente et entraîne la mort dans un cas sur cinq. Elle s'explique, comme les infections, par la vulnérabilité des poumons.

Chez les hommes, la MPOC s'accompagne souvent d'impuissance et chez les personnes âgées, elle provoque des cataractes.

Diagnostic et handicap

La formulation du diagnostic de BPCO implique toute une formule que les médecins suivent :

1. nom de la maladie - maladie chronique poumons;
2. Phénotype de MPOC - mixte, bronchitique, emphysémateux;
3. la gravité de la violation de la perméabilité bronchique - de légère à extrêmement grave;
4. gravité des symptômes de la MPOC - déterminée par le CAT ;
5. la fréquence des exacerbations est plus de deux fréquentes, moins rares;
6. maladies qui l'accompagnent.

En conséquence, lorsque l'examen selon le plan est passé, le patient reçoit un diagnostic, qui ressemble, par exemple, à ceci: "maladie pulmonaire obstructive chronique de type bronchitique, degré II de perméabilité bronchique altérée avec symptômes sévères, fréquent exacerbations, aggravées par l'ostéoporose."

Sur la base des résultats de l'examen, un schéma thérapeutique est établi et le patient peut prétendre à une invalidité - plus la MPOC est sévère, plus le premier groupe sera probablement livré.

Et bien que la MPOC ne soit pas guérie, le patient doit faire tout ce qui est en son pouvoir pour maintenir sa santé à un certain niveau - et alors la qualité et la durée de sa vie augmenteront. L'essentiel est de rester optimiste dans le processus et de ne pas négliger les conseils des médecins.

27 janvier 2017 Un nouveau rapport du groupe de travail sur la stratégie mondiale de diagnostic, de traitement et de prévention de la MPOC (GOLD) 2017 a été publié, résultant de la collaboration de 22 experts dans le domaine de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Ce rapport est basé sur des publications scientifiques sur cette question, qui ont été publiées avant octobre 2016. Il a été simultanément publié en ligne dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine et affiché sur le site Web de GOLD. Les lignes directrices mises à jour traitent des développements récents dans les diagnostics, les stratégies de désescalade thérapeutique, les options de traitement non médicamenteux et le rôle des comorbidités dans la prise en charge des patients atteints de BPCO.

Comme auparavant, le nouveau rapport recommande le dépistage de la MPOC chez les patients ayant des antécédents de facteurs de risque de MPOC, d'essoufflement, de toux chronique ou de production d'expectorations. Dans ce cas, comme critère de diagnostic, il est recommandé d'utiliser la valeur du rapport du volume expiratoire forcé en 1 seconde (VEMS) à la capacité vitale forcée (CVF) après inhalation d'un bronchodilatateur, égale à< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

L'un des principaux changements dans le nouveau document est la séparation de l'évaluation des symptômes de l'évaluation de la spirométrie. Malgré le fait que l'étude de la fonction respiration externe reste nécessaire au diagnostic, les objectifs principaux de l'examen sont d'évaluer les symptômes, le risque d'exacerbations, ainsi que le degré d'influence de la maladie sur l'état de santé général des patients. Sur la base de ces paramètres, les patients peuvent ensuite être classés dans les groupes A, B, C et D, selon lesquels le traitement est prescrit. Ainsi, la spirométrie reste un outil de diagnostic et un marqueur de la sévérité de l'obstruction, mais elle n'est plus nécessaire pour orienter les décisions de pharmacothérapie, sauf pour la prescription de roflumilast. De plus, les seuils spirométriques restent pertinents pour les traitements non pharmacologiques tels que la réduction du volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire.

Un autre changement concerne la définition de l'aggravation, qui est désormais formulée de manière plus simple et plus pratique. La base de données probantes pour le traitement de la prévention des exacerbations a également été élargie.

Un autre aspect nouveau du rapport GOLD est une discussion détaillée des stratégies d'intensification et de désescalade du traitement, tandis que les rapports précédents se sont principalement concentrés sur les recommandations pour le démarrage du traitement. Parallèlement à l'inclusion d'algorithmes pour amplifier et désintensifier le traitement, les experts ont modifié la discussion sur les options de traitement et supprimé la première ligne de options alternatives thérapie. Le document comprend désormais une justification supplémentaire des médicaments recommandés pour le démarrage du traitement et des alternatives possibles pour toutes les catégories de patients (ABCD). La directive met également l'accent sur l'utilisation de bronchodilatateurs combinés comme traitement de première intention.

Les lignes directrices mises à jour fournissent également une analyse détaillée des options de traitement non pharmacologiques autres que la vaccination contre la grippe et le pneumocoque afin de réduire le risque d'infections des voies respiratoires inférieures. L'arrêt du tabac reste l'aspect le plus important de tout plan de traitement, et la réadaptation pulmonaire est également extrêmement bénéfique. Cette dernière est comprise comme une intervention complexe basée sur une évaluation approfondie de l'état du patient et adaptée à ses besoins. Il peut inclure des éléments tels que l'entraînement physique, l'éducation (y compris l'auto-assistance), les interventions visant à obtenir des changements de comportement pour améliorer le bien-être physique et psychologique et l'augmentation de l'adhésion au traitement. La réadaptation pulmonaire a le potentiel de réduire le risque de réadmission et de mortalité chez les patients après une exacerbation récente, mais il existe des preuves que le fait de commencer avant la sortie du patient peut entraîner une augmentation de la mortalité.

L'inhalation d'oxygène peut améliorer les taux de survie chez les patients atteints d'hypoxémie sévère au repos, mais l'oxygénothérapie à long terme chez les patients atteints BPCO stable et l'hypoxémie modérée ou induite par le stress n'allonge pas leur durée de vie ou ne réduit pas le risque d'hospitalisation. L'utilité de la ventilation assistée reste incertaine, bien que les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil prouvée devraient utiliser des appareils à pression positive continue pour augmenter la survie et réduire le risque d'hospitalisation.

Comme mentionné ci-dessus, une partie importante du nouveau document est consacrée au diagnostic et au traitement des comorbidités chez les patients atteints de BPCO. En plus de l'importance d'identifier et de traiter l'apnée obstructive du sommeil discutée ci-dessus, le rapport GOLD discute de l'importance de la sensibilisation aux maladies cardiovasculaires concomitantes, à l'ostéoporose, à l'anxiété et à la dépression, au reflux gastro-œsophagien et à leur traitement approprié.

Par rapport aux rapports précédents, les techniques chirurgicales éprouvées sont discutées plus en détail, telles que la chirurgie de réduction du volume pulmonaire, la bullectomie, la transplantation pulmonaire et certaines interventions bronchoscopiques. Tous doivent être envisagés chez des patients sélectionnés avec des indications appropriées.

La section sur les soins palliatifs est également devenue plus détaillée. Les soins palliatifs et d'autres problèmes de fin de vie sont discutés, ainsi que des stratégies optimales pour gérer les symptômes tels que l'essoufflement, la douleur, l'anxiété, la dépression, la fatigue et les troubles de l'alimentation.

En principe, de nouveaux rapports GOLD sont publiés chaque année si nécessaire, mais le texte ne subit des changements importants qu'une fois toutes les quelques années car une quantité importante de nouvelles informations s'accumule, ce qui doit être pris en compte dans pratique clinique... Cette mise à jour est le résultat d'une autre révision majeure prévue, et les auteurs espèrent qu'à la suite de leurs travaux, le guide sera plus pratique et plus facile à utiliser dans une variété de situations cliniques.

5
1 FSBEI EN RNIMU eux. N.I. Pirogov, Ministère de la Santé de Russie, Moscou
2 FSBI "Institut de recherche en pneumologie" FMBA de Russie, Moscou
3 FSBEI HE USMU Ministère de la Santé de Russie, Iekaterinbourg
4 FSAEI VO Première université médicale d'État de Moscou nommée d'après I.M.Sechenov, Ministère de la Santé de Russie (Université Sechenov), Moscou
5 FSBSI "TsNIIT", Moscou

Pour citer : Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Fédéral directives cliniques sur le diagnostic et le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique // BC. 2014. N° 5. P. 331

1. Méthodologie

1. Méthodologie
Méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :
... recherche dans les bases de données électroniques.
Description des méthodes utilisées pour collecter/sélectionner les preuves :
... la base de données probantes pour les recommandations est constituée des publications incluses dans les bases de données Cochrane Library, EMBASE et MEDLINE. La profondeur de recherche était de 5 ans.
Méthodes utilisées pour évaluer la qualité et la force des preuves :
... consensus d'experts;
... évaluation de l'importance conformément au barème de notation (tableau 1).
Méthodes utilisées pour analyser les preuves :
... revues de méta-analyses publiées;
... revues systématiques avec tableaux de preuves.
Description des méthodes utilisées pour analyser les preuves.
Lors de la sélection des publications comme sources potentielles de preuves, la méthodologie utilisée dans chaque étude est examinée pour s'assurer qu'elle est valide. Le résultat de l'étude affecte le niveau de preuve attribué à une publication, qui à son tour affecte la force des recommandations qui en découlent.
L'étude méthodologique est basée sur plusieurs questions clés qui se concentrent sur les caractéristiques de la conception de l'étude qui ont un impact significatif sur la validité des résultats et des conclusions. Ces questions clés peuvent varier selon les types de recherche et les questionnaires utilisés pour standardiser le processus d'évaluation des publications. Les directives ont utilisé le questionnaire MERGE du ministère de la Santé de la Nouvelle-Galles du Sud. Ce questionnaire est destiné à une évaluation détaillée et à une adaptation conformément aux exigences de la Société respiratoire russe afin de trouver un équilibre optimal entre rigueur méthodologique et application pratique.
Le processus d'évaluation peut sans aucun doute être influencé par le facteur subjectif. Afin de minimiser les biais potentiels, chaque étude a été évaluée indépendamment, c'est-à-dire par au moins deux membres indépendants du groupe de travail. Toute différence dans les évaluations a déjà été discutée par l'ensemble du groupe dans son ensemble. S'il était impossible de parvenir à un consensus, un expert indépendant était impliqué.
Tableaux de preuves :
... les tableaux de preuves ont été complétés par les membres du groupe de travail.
Méthodes utilisées pour formuler des recommandations :
... consensus d'experts.
Principales recommandations :
La force des recommandations (DA), les niveaux de preuve (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) et les indicateurs de points de bonnes pratiques sont donnés dans le texte des recommandations (Tableau. 1 et 2).

2. Définition de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et épidémiologie
Définition:
La BPCO est une maladie caractérisée par une altération obstructive de la fonction de ventilation, partiellement réversible, qui progresse généralement et est associée à une réponse inflammatoire chronique accrue des poumons à l'action de particules ou de gaz pathogènes. Chez certains patients, les exacerbations et les comorbidités peuvent affecter la gravité globale de la BPCO.
Traditionnellement, la BPCO associe bronchite chronique et emphysème pulmonaire.
La bronchite chronique est généralement définie cliniquement par une toux produisant des expectorations pendant au moins 3 mois. au cours des 2 prochaines années. L'emphysème est défini morphologiquement comme la présence d'une expansion permanente voies respiratoires distale des bronchioles terminales, associée à une destruction des parois des alvéoles, non associée à une fibrose. Chez les patients atteints de BPCO, les deux affections sont le plus souvent présentes et il est assez difficile de les distinguer cliniquement.
La MPOC n'inclut pas l'asthme bronchique(BA) et d'autres maladies associées à une obstruction bronchique peu réversible (mucoviscidose, bronchectasie, bronchiolite oblitérante).

Épidémiologie
Prévalence
La MPOC est actuellement un problème mondial. Dans certains pays du monde, la prévalence de la MPOC est très élevée (plus de 20 % au Chili), dans d'autres elle est plus faible (environ 6 % au Mexique). Les raisons de cette variabilité sont les différences dans le mode de vie des personnes, leur comportement et le contact avec une variété d'agents nuisibles.
Une étude mondiale (le projet BOLD) a fourni une occasion unique d'évaluer la prévalence de la MPOC à l'aide de questionnaires standardisés et de tests de la fonction pulmonaire chez des populations adultes de plus de 40 ans dans les pays développés et en développement. La prévalence de la BPCO stade II et supérieur (GOLD 2008), selon l'étude BOLD, chez les personnes de plus de 40 ans était de 10,1 ± 4,8 %, y compris pour les hommes - 11,8 ± 7,9 % et pour les femmes - 8,5 ± 5,8 %. Selon une étude épidémiologique sur la prévalence de la BPCO dans la région de Samara (résidents de 30 ans et plus), la prévalence de la BPCO dans l'échantillon général était de 14,5% (chez les hommes - 18,7%, chez les femmes - 11,2%). Selon les résultats d'une autre étude russe menée dans la région d'Irkoutsk, la prévalence de la BPCO chez les personnes de plus de 18 ans parmi la population urbaine était de 3,1%, parmi la population rurale - 6,6%. La prévalence de la BPCO augmentait avec l'âge : dans la tranche d'âge de 50 à 69 ans, 10,1 % des hommes en ville et 22,6 % en milieu rural souffraient de la maladie. Presque un homme sur deux de plus de 70 ans vivant dans les zones rurales a reçu un diagnostic de MPOC.

Mortalité
Selon l'OMS, la MPOC est actuellement la 4e cause de décès dans le monde. Environ 2,75 millions de personnes meurent de BPCO chaque année, ce qui représente 4,8% de toutes les causes de décès. En Europe, le taux de mortalité par BPCO varie considérablement : de 0,2 pour 100 000 habitants en Grèce, en Suède, en Islande et en Norvège à 80 pour 100 000 en Ukraine et en Roumanie.
Au cours de la période de 1990 à 2000, la mortalité due à maladie cardiovasculaire(MCV) en général et les accidents vasculaires cérébraux ont diminué de 19,9% et 6,9%, respectivement, tandis que la mortalité due à la BPCO a augmenté de 25,5%. Une augmentation particulièrement prononcée de la mortalité par BPCO est notée chez les femmes.
Les prédicteurs de mortalité chez les patients atteints de BPCO sont des facteurs tels que la sévérité de l'obstruction bronchique, l'état nutritionnel (indice de masse corporelle (IMC)), l'endurance physique selon le test de marche de 6 minutes et la sévérité de l'essoufflement, la fréquence et la sévérité des exacerbations, hypertension pulmonaire.
Les principales causes de décès chez les patients atteints de BPCO sont l'insuffisance respiratoire (DN), le cancer du poumon, les MCV et les tumeurs d'autres localisations.
Importance socio-économique de la MPOC
Dans les pays développés, les coûts économiques totaux associés à la BPCO dans la structure des maladies pulmonaires occupent la 2ème place après le cancer du poumon et la 1ère place des coûts directs, dépassant de 1,9 fois les coûts directs de l'AB. Les coûts économiques par patient associés à la BPCO sont 3 fois plus élevés que pour un patient asthmatique. Les quelques rapports sur les coûts médicaux directs de la MPOC suggèrent que plus de 80 % ressources matérielles représente les soins hospitaliers pour les patients et moins de 20 % pour les soins ambulatoires. Il a été constaté que 73% des coûts - pour 10% des patients atteints d'une maladie grave. Le plus grand dommage économique provient du traitement des exacerbations de la MPOC. En Russie, le fardeau économique de la MPOC, en tenant compte des coûts indirects, y compris l'absentéisme (absentéisme) et le présentéisme (travail moins efficace en raison d'une mauvaise santé), est de 24,1 milliards de roubles.

3. Le tableau clinique de la MPOC
Dans des conditions d'exposition à des facteurs de risque (tabagisme actif et passif, polluants exogènes, carburants bio-organiques, etc.), la BPCO évolue généralement lentement et progresse progressivement. La particularité du tableau clinique est que pendant longtemps la maladie évolue sans manifestations cliniques prononcées (3, 4; D).
Les premiers signes avec lesquels les patients consultent le médecin sont la toux, souvent accompagnée d'expectorations et/ou d'essoufflement. Ces symptômes sont plus prononcés le matin. Pendant les saisons froides, des "rhumes fréquents" se produisent. C'est le tableau clinique de l'apparition de la maladie.
La toux chronique - généralement le premier symptôme de la MPOC - est souvent sous-estimée par les patients et les médecins car elle est considérée comme une conséquence attendue du tabagisme et/ou de l'exposition à des facteurs environnementaux défavorables. Habituellement, les patients ont une petite quantité d'expectorations visqueuses. Une augmentation de la production de toux et d'expectorations se produit le plus souvent pendant les mois d'hiver, lors d'exacerbations infectieuses.
L'essoufflement est le symptôme le plus important de la MPOC (4; D). C'est souvent la raison de la recherche d'une aide médicale et la principale raison qui restreint l'activité professionnelle du patient. L'impact de la dyspnée sur la santé est évalué à l'aide du questionnaire du British Medical Research Council (mMRC). La dyspnée est initialement observée avec des niveaux d'activité physique relativement élevés, comme courir sur un terrain plat ou monter des escaliers. Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'essoufflement augmente et peut même limiter l'activité quotidienne, et plus tard il se produit au repos, obligeant le patient à rester à la maison (tableau 3). De plus, l'évaluation de la dyspnée sur l'échelle mMRC est un outil sensible pour prédire la survie des patients atteints de BPCO.
Lors de la description d'une clinique de MPOC, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de cette maladie particulière : son apparition subclinique, l'absence de symptômes spécifiques et la progression régulière de la maladie.
La gravité des symptômes varie en fonction de la phase d'évolution de la maladie (évolution stable ou exacerbation). La stabilité doit être considérée comme une condition dans laquelle la gravité des symptômes ne change pas de manière significative au cours des semaines, voire des mois, et dans ce cas, la progression de la maladie ne peut être détectée qu'avec une observation dynamique à long terme (6-12 mois) de la patient.
Un effet particulier sur le tableau clinique est exercé par des exacerbations de la maladie - une détérioration périodique de l'état (d'une durée d'au moins 2-3 jours), accompagnée d'une augmentation de l'intensité des symptômes et des troubles fonctionnels. Au cours d'une exacerbation, il y a une augmentation de la sévérité de l'hyperinflation et des soi-disant "pièges à air" en combinaison avec un débit expiratoire réduit, ce qui conduit à une dyspnée accrue, qui s'accompagne généralement de l'apparition ou d'une respiration sifflante distante accrue, une sensation de compression dans la poitrine et une diminution de la tolérance à l'effort. De plus, il y a une augmentation de l'intensité de la toux, de la quantité d'expectorations, de la nature de sa séparation, de la couleur et du changement de viscosité (augmentation ou diminution brusque). Dans le même temps, les indicateurs de la fonction de la respiration externe (FVD) et des gaz du sang se dégradent : les indicateurs de vitesse diminuent (volume expiratoire forcé en 1 s (FEV1), etc.), une hypoxémie voire une hypercapnie peuvent survenir. Les exacerbations peuvent commencer progressivement, progressivement et peuvent être caractérisées par une détérioration rapide de l'état du patient avec le développement d'une insuffisance respiratoire aiguë, moins souvent - une insuffisance ventriculaire droite.
L'évolution de la BPCO est une alternance d'une phase stable et d'une exacerbation de la maladie, mais en personnes différentes il se déroule de manière inégale. Cependant, la progression de la MPOC est courante, surtout si le patient continue d'être exposé à des particules ou des gaz pathogènes inhalés. Le tableau clinique de la maladie dépend également sérieusement du phénotype de la maladie, et vice versa, le phénotype détermine les caractéristiques des manifestations cliniques de la BPCO. Pendant de nombreuses années, il y a eu une division des patients en phénotypes emphysémateux et bronchitiques.
Le type bronchitique se caractérise par une prédominance des signes de bronchite (toux, production d'expectorations). L'emphysème dans ce cas est moins prononcé. Dans le type emphysémateux, au contraire, l'emphysème est la principale manifestation pathologique, l'essoufflement l'emporte sur la toux. Cependant, en pratique clinique, il est très rarement possible de distinguer le phénotype emphysémateux ou bronchitique de la BPCO sous la forme dite « pure » (il serait plus correct de parler d'un phénotype à prédominance bronchique ou à prédominance emphysémateuse de la maladie). Plus en détail, les caractéristiques des phénotypes sont présentées dans le tableau 4.
S'il est impossible d'isoler la prédominance de l'un ou l'autre phénotype, il faut parler de phénotype mixte. En milieu clinique, les patients atteints d'un type mixte de maladie sont plus fréquents.
En plus de ce qui précède, d'autres phénotypes de la maladie sont actuellement distingués. Cela fait principalement référence au phénotype dit de chevauchement (une combinaison de MPOC et de MA). Il est nécessaire de différencier soigneusement les patients atteints de BPCO et BA. Mais malgré des différences significatives dans l'inflammation chronique dans ces maladies, certains patients atteints de MPOC et de MA peuvent être présents en même temps. Ce phénotype peut se développer chez les patients asthmatiques qui fument. Parallèlement à cela, à la suite d'études à grande échelle, il a été montré qu'environ 20 à 30% des patients atteints de BPCO peuvent avoir une obstruction bronchique réversible et que des éosinophiles apparaissent dans la composition cellulaire pendant l'inflammation. Certains de ces patients peuvent également être attribués au phénotype « BPCO + BA ». Ces patients répondent bien à la corticothérapie.
Un autre phénotype dont on a parlé récemment est celui des patients présentant des exacerbations fréquentes (2 exacerbations ou plus par an, ou 1 exacerbation ou plus entraînant une hospitalisation). L'importance de ce phénotype est déterminée par le fait que le patient quitte l'exacerbation avec des paramètres fonctionnels pulmonaires réduits et que la fréquence des exacerbations affecte directement l'espérance de vie des patients, une approche individuelle du traitement est nécessaire. L'isolement de nombreux autres phénotypes nécessite une clarification supplémentaire. Plusieurs études récentes ont attiré l'attention sur la différence de manifestations cliniques BPCO entre hommes et femmes. Il s'est avéré que les femmes se caractérisent par une hyperréactivité des voies respiratoires plus prononcée, elles notent un essoufflement plus prononcé aux mêmes niveaux d'obstruction bronchique que chez les hommes, etc. Avec les mêmes paramètres fonctionnels, l'oxygénation se produit mieux chez les femmes que chez les hommes . Cependant, chez les femmes, le développement d'exacerbations est plus souvent noté, elles démontrent un effet moindre de l'entraînement physique dans les programmes de rééducation et elles estiment la qualité de vie (QDV) plus faible selon les questionnaires standards.
Il est bien connu que les patients atteints de BPCO présentent de nombreuses manifestations extrapulmonaires de la maladie en raison de l'effet systémique de l'inflammation chronique inhérente à la BPCO. Il s'agit tout d'abord du dysfonctionnement des muscles squelettiques périphériques, qui contribue de manière significative à la diminution de la tolérance à l'effort. L'inflammation chronique persistante joue un rôle important dans les dommages causés à l'endothélium vasculaire et le développement de l'athérosclérose chez les patients atteints de MPOC, ce qui contribue à son tour à la croissance des MCV ( hypertension artérielle(AH), maladie ischémique insuffisance cardiaque (CHD), infarctus aigu du myocarde (IAM), insuffisance cardiaque (IC)) chez les patients atteints de BPCO et augmente le risque de mortalité. Les changements dans l'état nutritionnel sont clairement visibles. À son tour, l'état nutritionnel réduit peut servir de facteur de risque indépendant de décès des patients. L'inflammation systémique contribue également au développement de l'ostéoporose. Les patients atteints de BPCO présentent des signes d'ostéoporose plus prononcés que les mêmes groupes d'âge de personnes sans BPCO. Récemment, l'attention a été attirée sur le fait qu'en plus de la polyglobulie chez les patients atteints de BPCO, l'anémie survient dans 10 à 20 % des cas. Sa cause n'est pas entièrement comprise, mais il y a des raisons de croire qu'elle est le résultat de l'effet systémique de l'inflammation chronique dans la MPOC.
Une influence significative sur le tableau clinique de la maladie est exercée par les troubles neuropsychiques, se manifestant par une diminution de la mémoire, une dépression, l'apparition de "peurs" et des troubles du sommeil.
Les patients atteints de BPCO se caractérisent par le développement fréquent de maladies concomitantes qui surviennent chez les patients âgés indépendamment de la présence de BPCO, mais si elle est présente, elle est plus probable (IHD, AH, athérosclérose vasculaire des membres inférieurs et etc.). D'autres comorbidités (diabète sucré (DM), reflux gastro-œsophagien, adénome de la prostate, arthrite) peuvent coexister avec la BPCO, car elles font partie du processus de vieillissement et ont également un impact significatif sur le tableau clinique d'un patient atteint de BPCO.
Dans le processus d'évolution naturelle de la BPCO, le tableau clinique peut évoluer en tenant compte des complications de la maladie : pneumonie, pneumothorax, DN aiguë (IRA), thromboembolie artère pulmonaire(EP), bronchectasie, hémorragie pulmonaire, développement du cœur pulmonaire et sa décompensation avec insuffisance circulatoire sévère.
Pour résumer la description du tableau clinique, il convient de souligner que la gravité des manifestations cliniques de la maladie dépend de plusieurs des facteurs ci-dessus. Tout cela, avec l'intensité de l'impact des facteurs de risque, le taux de progression de la maladie, crée l'apparence du patient à différentes périodes de sa vie.

4. Principes de diagnostic
Pour le diagnostic correct de la BPCO, il faut tout d'abord s'appuyer sur les dispositions clés (principales) découlant de la définition de la maladie. Un diagnostic de BPCO doit être envisagé chez tous les patients présentant une toux, des expectorations ou une dyspnée et des facteurs de risque de BPCO. Dans la vraie vie sur étapes préliminaires maladies, le fumeur ne se considère pas malade, car il considère la toux comme un état normal, si son activité professionnelle n'a pas encore été altérée. Même l'apparition d'essoufflement, qui survient pendant l'exercice, est considérée par lui comme le résultat de la vieillesse ou du désentraînement.
Le facteur anamnestique clé permettant d'établir le diagnostic de BPCO est l'établissement du fait d'une exposition par inhalation des organes respiratoires à des agents pathogènes, principalement la fumée de tabac. Lors de l'évaluation du statut tabagique, l'indice de tabagisme est toujours indiqué (pack-années). Lors de la collecte de l'anamnèse, une grande attention doit également être accordée à l'identification des épisodes de fumée secondaire. Cela s'applique à tous les groupes d'âge, y compris l'exposition du fœtus à la fumée de tabac in utero en raison du tabagisme de la femme enceinte elle-même ou de son entourage. L'exposition professionnelle à l'inhalation, avec le tabagisme, est considérée comme un facteur contributif à la MPOC. Cela concerne différentes formes la contamination aéroportée sur le lieu de travail, y compris les gaz et les aérosols, et l'exposition aux fumées des combustibles fossiles.
Ainsi, le diagnostic de la MPOC doit inclure les domaines suivants :
- identification des facteurs de risque ;
- l'objectivation des symptômes d'obstruction ;
- surveillance de la fonction respiratoire des poumons.
Il s'ensuit que le diagnostic de la BPCO repose sur l'analyse d'un certain nombre d'étapes :
- création d'un portrait verbal du patient à partir d'informations glanées lors d'une conversation avec lui (recueil minutieux de l'anamnèse) ;
- examen (physique) objectif ;
- les résultats de la recherche en laboratoire et instrumentale. Le diagnostic de BPCO doit toujours être confirmé par des données de spirométrie. Valeurs du VEMS postbronchodilatateur / capacité vitale forcée (CVF)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
En raison du fait que la BPCO n'a pas de manifestations spécifiques et qu'un indicateur spirométrique sert de critère de diagnostic, la maladie peut rester longtemps non diagnostiquée. Le problème du sous-diagnostic est également associé au fait que de nombreuses personnes atteintes de MPOC ne se sentent pas malades en raison de l'absence d'essoufflement à un certain stade du développement de la maladie et ne tombent pas dans le champ de vision du médecin. Il en résulte que dans l'écrasante majorité des cas, le diagnostic de BPCO est réalisé aux stades invalidants de la maladie.
Une conversation détaillée avec chaque patient fumeur contribuera à la détection précoce de la maladie, car avec un interrogatoire actif et l'absence de plaintes, il est possible d'identifier des signes caractéristiques du développement d'une inflammation chronique dans l'arbre bronchique, principalement la toux.
Lors de la conversation avec le patient, vous pouvez utiliser un questionnaire pour le diagnostic de la BPCO* (Tableau 5).
Au cours du processus de formation de modifications irréversibles de l'arbre bronchique et du parenchyme pulmonaire, un essoufflement apparaît (dans une conversation avec le patient, il est nécessaire d'évaluer sa gravité, son lien avec l'activité physique, etc.).
Aux premiers stades de la maladie (si pour une raison quelconque le patient entre toujours dans le champ de vision du médecin), l'examen ne révèle aucune anomalie caractéristique de la BPCO, cependant, l'absence de symptômes cliniques n'exclut pas sa présence. Avec une augmentation de l'emphysème et une composante irréversible d'obstruction bronchique, l'expiration peut se produire à travers des lèvres bien fermées ou pliées, ce qui indique un effondrement expiratoire prononcé des petites bronches et ralentit le débit d'air expiré, ce qui facilite l'état des patients. D'autres signes d'hyperinflation peuvent être en forme de tonneau coffre, direction horizontale des côtes, réduction de la matité cardiaque.
L'inclusion des muscles Scalenae et Sternocleidomastoideus dans l'acte de respirer est un indicateur d'une nouvelle aggravation de la violation de la mécanique de la respiration et d'une augmentation de la charge sur l'appareil respiratoire. Un autre signe peut être le mouvement paradoxal de la paroi abdominale antérieure - sa rétraction lors de l'inhalation, ce qui indique une fatigue du diaphragme. L'aplatissement du diaphragme entraîne une rétraction des côtes inférieures lors de l'inspiration (signe de Hoover) et une expansion de l'angle cyphosternal. Avec la fatigue des muscles respiratoires, une hypercapnie survient souvent, ce qui nécessite une évaluation appropriée.
Lors d'un examen physique des patients, il est possible d'objectiver la présence d'une obstruction bronchique en écoutant une respiration sifflante sèche, et avec la percussion, le son de percussion en boîte confirme la présence d'une hyperinflation.
Parmi les méthodes de diagnostic de laboratoire, les tests qui doivent être effectués comprennent un test sanguin clinique et un examen cytologique des expectorations. En cas d'emphysème sévère et d'âge d'un jeune patient, l'1-antitrypsine doit être déterminée. Avec une exacerbation de la maladie, la leucocytose neutrophile avec un décalage et une augmentation de la VS sont les plus courantes. La présence d'une leucocytose sert d'argument supplémentaire en faveur d'un facteur infectieux comme cause d'exacerbation de la BPCO. L'anémie (résultat d'un syndrome inflammatoire général) et la polyglobulie peuvent être détectées. Syndrome polycythémique (augmentation du nombre de globules rouges, taux d'hémoglobine élevés -
> 16 g/dl chez la femme et > 18 g/dl chez l'homme, une augmentation de l'hématocrite > 47 % chez la femme et > 52 % chez l'homme) peut indiquer l'existence d'une hypoxémie sévère et prolongée.
L'examen cytologique des expectorations fournit des informations sur la nature du processus inflammatoire et son degré de gravité. La détermination des cellules atypiques augmente la vigilance oncologique et nécessite l'utilisation de méthodes d'examen supplémentaires.
Il est conseillé d'effectuer un examen microbiologique culturel des expectorations avec une progression incontrôlée du processus infectieux et de l'utiliser pour la sélection antibiothérapie rationnelle... Dans le même but, une étude bactériologique du contenu bronchique obtenu lors de la bronchoscopie est réalisée.
Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez tous les patients présentant un diagnostic présomptif de BPCO. Cette méthode n'est pas un outil sensible pour poser un diagnostic, mais elle permet d'exclure d'autres maladies accompagnées de symptômes cliniques similaires (tumeur, tuberculose, insuffisance cardiaque congestive, etc.), et lors d'une exacerbation, d'identifier une pneumonie, un épanchement pleural, pneumothorax spontané, etc. De plus, les signes radiologiques suivants d'obstruction bronchique peuvent être détectés : aplatissement du dôme et limitation de la mobilité du diaphragme lors des mouvements respiratoires, modifications de la taille antéro-postérieure cavité thoracique, expansion de l'espace rétrosternal, disposition verticale du cœur.
L'examen bronchoscopique sert de méthode supplémentaire pour diagnostiquer la MPOC afin d'exclure d'autres maladies et affections présentant des symptômes similaires.
L'électrocardiographie et l'échocardiographie sont réalisées pour exclure l'origine cardiaque des symptômes respiratoires et pour identifier les signes d'hypertrophie cardiaque droite.
Tous les patients suspectés de BPCO doivent subir une spirométrie.

5. Tests de diagnostic fonctionnel
surveiller l'évolution de la MPOC
La spirométrie est la principale méthode de diagnostic et de documentation des modifications de la fonction pulmonaire dans la BPCO. Sur la base d'indicateurs de spirométrie, la classification des BPCO selon la sévérité des troubles ventilatoires obstructifs a été construite. Il vous permet d'exclure d'autres maladies présentant des symptômes similaires.
La spirométrie est le test initial préféré pour évaluer la présence et la gravité de l'obstruction des voies respiratoires.

Méthodologie
... Il existe diverses recommandations pour l'utilisation de la spirométrie comme méthode de diagnostic et de détermination de la gravité de la maladie pulmonaire obstructive.
... L'étude de la fonction pulmonaire par la méthode de spirométrie forcée peut être considérée comme complète si 3 manœuvres respiratoires techniquement acceptables sont obtenues. Dans ce cas, les résultats doivent être reproductibles : les indices FVC maximum et suivants, ainsi que les indices FEV1 maximum et suivants, ne doivent pas différer de plus de 150 ml. Dans les cas où la valeur FVC ne dépasse pas 1000 ml, la différence maximale admissible pour la FVC et le FEV1 ne doit pas dépasser 100 ml.
... Si des résultats reproductibles ne sont pas obtenus après 3 tentatives, les manœuvres de respiration doivent être poursuivies jusqu'à 8 tentatives. Davantage de manœuvres respiratoires peuvent entraîner une fatigue du patient et, dans de rares cas, une diminution du VEMS ou de la CVF.
... Si les valeurs chutent de plus de 20% par rapport à la valeur initiale à la suite de manœuvres forcées répétées, des tests supplémentaires doivent être arrêtés dans l'intérêt de la sécurité du patient et la dynamique des indicateurs doit être reflétée dans le rapport. Le rapport doit présenter des résultats graphiques et des valeurs numériques d'au moins 3 meilleures tentatives.
... Les résultats des tentatives qui sont techniquement acceptables mais ne satisfont pas au critère de reproductibilité peuvent être utilisés dans la rédaction d'un rapport indiquant qu'ils ne sont pas reproductibles.
Manifestations spirométriques de la MPOC
Au cours de la spirométrie, la MPOC se manifeste par une restriction du débit d'air expiratoire en raison d'une résistance accrue des voies respiratoires (Fig. 1).
Le type obstructif des troubles de la ventilation se caractérise par une diminution du rapport des indicateurs VEMS / CVF<0,7.
Il y a une dépression de la partie expiratoire de la courbe « débit - volume », et son genou descendant acquiert une forme concave. La violation de la linéarité de la moitié inférieure de la courbe débit-volume est un trait caractéristique des troubles de la ventilation obstructive, même lorsque le rapport VEMS / CVF > 0,7. La gravité des changements dépend de la gravité des troubles obstructifs.
Avec la progression de l'obstruction bronchique, une nouvelle diminution du débit expiratoire, une augmentation des « pièges à air » et une hyperinflation des poumons se produisent, ce qui entraîne une diminution des indices de CVF. Pour exclure les troubles mixtes obstructifs-restrictifs, il est nécessaire de mesurer la capacité pulmonaire totale (TEL) par bodyplethysmography.
Pour évaluer la gravité de l'emphysème, la VLEP et la LIS de diffusion doivent être examinées.

Test de réversibilité (test de bronchodilatation)
Si des signes d'obstruction bronchique sont enregistrés lors de l'étude spirométrique initiale, il est alors conseillé d'effectuer un test de réversibilité (test bronchodilatateur) afin d'identifier le degré de réversibilité de l'obstruction sous l'influence de médicaments bronchodilatateurs.
Pour étudier la réversibilité de l'obstruction, des tests avec des bronchodilatateurs inhalés sont effectués, leur effet sur l'indice FEV1 est évalué. Il n'est pas recommandé d'utiliser d'autres indicateurs de la courbe « débit - volume », qui sont principalement dérivés et calculés à partir de la CVF.

Méthodologie
... Lors de la réalisation du test, il est recommandé d'utiliser des bronchodilatateurs à courte durée d'action à la dose unique maximale :
- pour les 2-agonistes - salbutamol 400 mcg ;
- pour les médicaments anticholinergiques - bromure d'ipratropium 160 mcg.
... Dans certains cas, il est possible d'utiliser une association d'anticholinergiques et d'agonistes β2 à courte durée d'action aux doses indiquées. Les aérosols-doseurs doivent être utilisés avec une entretoise.
... Une étude spirométrique répétée doit être effectuée après 15 minutes. après inhalation
2-agonistes ou après 30-45 minutes. après inhalation de médicaments anticholinergiques ou de leur association avec
2-agonistes.

Critères d'une réponse positive
Un test de bronchodilatation est considéré comme positif si, après inhalation d'un bronchodilatateur, le coefficient de bronchodilatation (CBD) atteint ou dépasse 12 % et que l'augmentation absolue est de 200 ml ou plus :
CBD = (FEV1 après (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Gain absolu (ml) = VEMS après (ml) - VEMS réf. (ml),
où VEMS réf. - la valeur de l'indicateur spirométrique avant inhalation du bronchodilatateur, VEMS après - la valeur de l'indicateur après inhalation du bronchodilatateur.

Pour conclure à un test bronchodilatateur positif, les deux critères doivent être remplis.
Lors de l'évaluation d'un test bronchodilatateur, il est important de prendre en compte les effets indésirables de du système cardio-vasculaire: tachycardie, arythmie, augmentation de la pression artérielle, ainsi que l'apparition de symptômes tels que l'agitation ou les tremblements.
La variabilité technique des résultats de spirométrie peut être minimisée grâce à un étalonnage régulier de l'équipement, un briefing soigneux du patient et une formation du personnel.

Valeurs dues
Les valeurs appropriées dépendent de paramètres anthropométriques, principalement la taille, le sexe, l'âge, la race. Dans le même temps, les variations individuelles de la norme doivent également être prises en compte. Ainsi, chez les personnes dont les indicateurs de référence sont supérieurs au niveau moyen, avec le développement d'une pathologie pulmonaire, ces indicateurs diminueront par rapport à la référence, mais pourront rester dans la norme de la population.
Surveillance (études en série)
La surveillance des paramètres spirométriques (FEV1 et FVC) reflète de manière fiable la dynamique des changements de la fonction pulmonaire au cours de l'observation à long terme, cependant, il est nécessaire de prendre en compte la probabilité de variabilité technique et biologique des résultats.
Chez les individus sains, les modifications de la CVF et du VEMS sont considérées comme cliniquement significatives si, au cours d'études répétées dans un délai d'un jour, la différence dépasse 5%, en quelques semaines - 12%.
Une augmentation du taux de diminution de la fonction pulmonaire (plus de 40 ml/an) n'est pas un signe obligatoire de BPCO. De plus, il ne peut pas être confirmé individuellement, car le niveau de variabilité admissible de l'indicateur FEV1 au sein d'une étude dépasse largement cette valeur et est de 150 ml.
Surveillance du débit expiratoire de pointe (PSV)
Le PSV est utilisé pour exclure une variabilité quotidienne accrue des indicateurs, qui est plus caractéristique de l'asthme et de la réponse au traitement médicamenteux.
Le meilleur indicateur est enregistré après 3 tentatives de manœuvre forcée avec une pause n'excédant pas 2 s après l'inspiration. La manœuvre est effectuée en position assise ou debout. Davantage de mesures sont effectuées si la différence entre les 2 valeurs maximales de PSV dépasse 40 l/min.
Le PSV est utilisé pour évaluer la variabilité du débit d'air dans plusieurs mesures prises sur au moins 2 semaines. Une variabilité accrue peut être enregistrée avec des mesures doubles en 1 jour. Des mesures plus fréquentes améliorent le score. Une augmentation de la précision de la mesure dans ce cas est obtenue en particulier chez les patients présentant une observance réduite.
La variabilité du PSV se calcule au mieux comme la différence entre les valeurs maximale et minimale en pourcentage du PSV quotidien moyen ou maximal.
Limite supérieure valeurs normales pour la variabilité par rapport à l'indicateur maximum est d'environ 20 % lors de la réalisation de 4 mesures ou plus en 1 jour. Cependant, il peut être inférieur lors de l'utilisation de mesures doubles.
La variabilité du PSV peut être augmentée dans les maladies pour lesquelles le diagnostic différentiel de l'asthme est le plus souvent réalisé. Par conséquent, dans la pratique clinique, il existe un niveau de spécificité plus faible de la variabilité accrue du PSV que dans les études de population.
Les valeurs de PSV doivent être interprétées en tenant compte de la situation clinique. L'étude PSV n'est applicable que pour le suivi des patients avec un diagnostic déjà établi de BPCO.

6. Diagnostic différentiel de la MPOC
La tâche principale diagnostic différentiel BPCO - exclusion des maladies présentant des symptômes similaires. Malgré les différences assez nettes entre la MA et la MPOC dans les mécanismes de développement, les manifestations cliniques et les principes de prévention et de traitement, ces deux maladies ont des caractéristiques communes. De plus, une combinaison de ces maladies chez une personne est également possible.
Le diagnostic différentiel de la BA et de la MPOC repose sur l'intégration des données cliniques de base, des résultats des tests fonctionnels et de laboratoire. Les caractéristiques de l'inflammation dans la MPOC et la MA sont illustrées à la figure 2.
Les principaux points de départ pour le diagnostic différentiel de ces maladies sont donnés dans le tableau 6.
A certains stades du développement de la BPCO, notamment lors de la première rencontre avec un patient, il devient nécessaire de la différencier d'un certain nombre de maladies présentant des symptômes similaires. Leur principal caractéristiques sont présentés dans le tableau 7.
Le diagnostic différentiel à différents stades de développement de la MPOC a ses propres caractéristiques. Avec un cours léger de BPCO, l'essentiel est d'identifier les différences par rapport aux autres maladies associées à des facteurs d'agression environnementale, survenant de manière subclinique ou avec de faibles symptômes. Tout d'abord, cela s'applique à diverses variantes de la bronchite chronique. La difficulté surgit lors de la conduite diagnostic différentiel chez les patients atteints de BPCO sévère. Il est déterminé non seulement par la gravité de l'état du patient, la gravité des changements irréversibles, mais également par un grand nombre de maladies concomitantes (coronaropathie, hypertension, maladies métaboliques, etc.).

7. Classification moderne de la MPOC.
Évaluation complète de la gravité de la maladie
La classification de la MPOC (tableau 8) ces dernières années était basée sur des indicateurs état fonctionnel poumons, sur la base des valeurs du VEMS post-bronchodilatateur, 4 stades de la maladie y ont été distingués.
Le comité d'experts du programme GOLD 2011 a refusé d'utiliser le terme « stades », car cet indicateur est basé uniquement sur la valeur du VEMS et n'était pas adéquat pour caractériser la gravité de la maladie. Des études récentes ont montré que la stadification n'est pas présente dans tous les cas de la maladie. Il n'y a aucune preuve de l'existence réelle de stades de la MPOC (la transition d'un stade à un autre avec la thérapie moderne). Dans le même temps, les valeurs FEV1 restent pertinentes, car elles reflètent le degré (de léger - respectivement, stade I à extrêmement sévère - stade IV) de la sévérité de la limitation du débit d'air. Ils sont utilisés dans une évaluation complète de la gravité des patients atteints de BPCO.
Lors de la révision du document GOLD en 2011, une nouvelle classification a été proposée sur la base de l'évaluation intégrale de la sévérité des patients atteints de BPCO. Elle prend en compte non seulement la sévérité de l'obstruction bronchique (le degré d'altération de la perméabilité bronchique) selon les résultats d'une étude spirométrique, mais aussi les données cliniques concernant le patient : le nombre d'exacerbations de BPCO par an et la sévérité des symptômes selon les résultats du mMRC (tableau 3) et du test d'évaluation de la MPOC (CAT) (tableau 9).
On sait que le "gold standard" pour évaluer l'effet des symptômes sur la qualité de vie sont les résultats du questionnaire respiratoire du St. George's Hospital (SGRQ), son échelle "symptômes". Dans la pratique clinique, le test d'évaluation CAT a trouvé une application plus large, et plus récemment, le Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
Dans GOLD 2013, l'évaluation des symptômes est plus élargie en utilisant l'échelle CCQ, qui permet d'objectiver les symptômes à la fois sur 1 jour et sur la dernière semaine et de leur donner des caractéristiques non seulement qualitatives, mais aussi cliniques (Tableau 10).
Le score final est calculé à partir de la somme des points reçus en répondant à toutes les questions, et divisé par 10. Avec sa valeur<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
La classification de la MPOC, tenant compte des recommandations du programme GOLD, est présentée dans le tableau 11.
Lors de l'évaluation du risque, il est recommandé de sélectionner le grade le plus élevé en fonction de la restriction du débit d'air GOLD ou d'antécédents d'exacerbations.
La nouvelle édition de GOLD 2013 a ajouté une disposition stipulant que si un patient a eu ne serait-ce qu'une exacerbation au cours de l'année précédente qui a conduit à une hospitalisation (c.
Ainsi, l'évaluation intégrale de la force de l'impact de la BPCO sur un patient particulier combine l'évaluation des symptômes avec une classification spirométrique avec une évaluation du risque d'exacerbations.
Cela dit, un diagnostic de MPOC pourrait ressembler à ceci :
« Broncho-pneumopathie chronique obstructive… » suivi du bilan :
- violations de la sévérité (I-IV) de la perméabilité bronchique;
- gravité des symptômes cliniques : sévère (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), léger (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- fréquence des exacerbations : rare (0-1), fréquente (≥2) ;
- Phénotype BPCO (si possible) ;
- maladies concomitantes.
Le rôle des maladies concomitantes est extrêmement important dans l'évaluation de la gravité de la BPCO, mais même dans la dernière recommandation GOLD en 2013, elle n'a pas trouvé de place digne dans la classification ci-dessus.
8. Traitement stable de la MPOC
La tâche principale du traitement est de prévenir la progression de la maladie. Les objectifs du traitement sont décrits dans le tableau 12.
Les principales directions de traitement:
I. Effets non pharmacologiques :
- réduire l'influence des facteurs de risque ;
- programmes éducatifs.
Les méthodes d'exposition non pharmacologiques sont présentées dans le tableau 13.
Chez les patients atteints d'une maladie grave (GOLD 2-4), la réadaptation pulmonaire doit être utilisée comme mesure nécessaire.

II. Traitement médical
Le choix de la dose de thérapie pharmacologique est basé sur la sévérité des symptômes cliniques, la valeur du VEMS post-bronchodilatateur et la fréquence des exacerbations de la maladie (tableaux 14, 15).
Schémas de thérapie pharmacologique pour les patients atteints de MPOC, compilés en tenant compte d'une évaluation complète de la gravité de la MPOC (la fréquence des exacerbations de la maladie, la gravité des symptômes cliniques, le stade de la MPOC, déterminé par le degré d'altération de la perméabilité bronchique ), sont donnés dans le tableau 16.
Les autres traitements comprennent l'oxygénothérapie, l'assistance respiratoire et la chirurgie.
Oxygénothérapie
Il a été constaté que l'administration à long terme d'oxygène (O2) (> 15 h / jour) augmente la survie chez les patients atteints de DN chronique et d'hypoxémie sévère au repos (B, 2 ++).
Assistance respiratoire
La ventilation non invasive (NVL) est largement utilisée chez les patients atteints de BPCO stable extrêmement sévère.
L'association de la NVL à une oxygénothérapie à long terme peut être efficace chez certains patients, en particulier en présence d'hypercapnie diurne manifeste.
Opération
Chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LUOL)
OUOL est effectué en enlevant une partie du poumon pour réduire l'hyperinflation et obtenir un pompage plus efficace des muscles respiratoires. Il est utilisé chez les patients présentant un emphysème du lobe supérieur et une faible tolérance à l'effort.
Greffe de poumon
La transplantation pulmonaire peut améliorer la qualité de vie et les performances chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de BPCO très sévère. Les critères de sélection sont FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg De l'art. respiration de l'air ambiant et hypertension pulmonaire (Pra> 40 mm Hg).
9. Exacerbation de la MPOC
Définition et signification des exacerbations de la MPOC
Le développement d'exacerbations est un trait caractéristique de l'évolution de la BPCO. Selon la définition de GOLD (2013) : « Une exacerbation de BPCO est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires qui vont au-delà de leurs fluctuations quotidiennes normales et entraînent un changement dans le traitement utilisé. »
L'exacerbation de la MPOC est l'une des raisons les plus courantes pour lesquelles les patients demandent des soins médicaux d'urgence. Le développement fréquent d'exacerbations chez les patients atteints de BPCO entraîne une détérioration prolongée (jusqu'à plusieurs semaines) des indicateurs de la fonction respiratoire et des échanges gazeux, une progression plus rapide de la maladie, une diminution significative de la qualité de vie des patients et est associée à coûts économiques importants du traitement. De plus, les exacerbations de la BPCO entraînent une décompensation des maladies chroniques concomitantes. Les exacerbations sévères de la MPOC sont la principale cause de décès chez les patients. Au cours des 5 premiers jours suivant le début des exacerbations, le risque de développer un IAM augmente plus de 2 fois.
Classification des exacerbations de la MPOC
L'une des classifications les plus connues de la sévérité des exacerbations de la BPCO, proposée par le groupe de travail pour la définition des exacerbations de la BPCO, est présentée dans le tableau 17.
Steer et al. ont développé une nouvelle échelle pour évaluer le pronostic des patients présentant une exacerbation de la MPOC admis à l'hôpital. Les 5 prédicteurs de décès les plus forts ont été identifiés : 1) la sévérité de la dyspnée selon l'échelle eMRCD ; 2) éosinopénie du sang périphérique (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Cette échelle a démontré une excellente capacité discriminante à prédire la mort lors d'une exacerbation de la BPCO.
Causes d'exacerbations
Les causes les plus courantes d'exacerbations de la MPOC sont les infections respiratoires bactériennes et virales et les polluants atmosphériques, mais les raisons d'environ 20 à 30 % des exacerbations ne peuvent être établies.
Parmi les bactéries dans l'exacerbation de la BPCO, le rôle le plus important est joué par Haemophilus influenzae non typé, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. Des études portant sur des patients présentant des exacerbations sévères de BPCO ont montré que ces patients peuvent être plus susceptibles d'avoir des entérobactéries gram-négatives et Pseudomonas aeruginosa (tableau 18).
Les rhinovirus sont l'une des causes les plus fréquentes d'infections virales respiratoires aiguës et peuvent être une cause importante d'exacerbations de la BPCO. Il a été remarqué que les exacerbations de la MPOC se développent le plus souvent au cours des mois d'automne-hiver. Une augmentation du nombre d'exacerbations de la BPCO peut être associée à une augmentation de la prévalence des infections virales respiratoires pendant les mois d'hiver et à une augmentation de la sensibilité de l'épithélium des voies respiratoires supérieures à celles-ci pendant la saison froide.
Les affections qui peuvent ressembler à des exacerbations et/ou aggraver leur évolution comprennent la pneumonie, l'EP, l'insuffisance cardiaque congestive, les arythmies, le pneumothorax et l'épanchement pleural. Ces conditions doivent être différenciées des exacerbations et, le cas échéant, un traitement approprié doit être mis en œuvre.
10. Thérapie pour l'exacerbation de la MPOC
Les tactiques de prise en charge des patients atteints de BPCO avec une gravité variable d'exacerbation sont présentées dans le tableau 19.
Bronchodilatateurs inhalés
L'administration de bronchodilatateurs inhalés est l'un des principaux maillons dans le traitement de l'exacerbation de la BPCO (A, 1++). Traditionnellement, les patients atteints de BPCO exacerbée se voient prescrire soit des agonistes 2 à action rapide (salbutamol, fénotérol) soit des anticholinergiques à action rapide (bromure d'ipratropium). L'efficacité des 2-agonistes et du bromure d'ipratropium dans l'exacerbation de la BPCO est approximativement la même (B, 2 ++), l'avantage des β2-agonistes est un délai d'action plus rapide, et les médicaments anticholinergiques présentent une sécurité élevée et une bonne tolérance. Aujourd'hui, de nombreux experts considèrent l'association thérapeutique 2-agoniste/bromure d'ipratropium comme la stratégie optimale de prise en charge des exacerbations de la BPCO (B, 2 ++), en particulier dans le traitement des patients atteints de BPCO présentant des exacerbations sévères.
GKS
Selon les études cliniques sur les exacerbations de la BPCO nécessitant l'hospitalisation des patients, les corticostéroïdes systémiques raccourcissent le temps de rémission, améliorent la fonction pulmonaire (VEMS) et réduisent l'hypoxémie (PaO2), et peuvent également réduire le risque de rechute précoce et d'échec thérapeutique, et raccourcir la durée de vie. durée de séjour à l'hôpital (A, 1+). Un traitement par prednisolone par voie orale est généralement recommandé à une dose de 30 à 40 mg / jour pendant 5 à 14 jours (B, 2 ++). Selon des données récentes, les patients présentant une exacerbation de la BPCO et une éosinophilie sanguine > 2% ont la meilleure réponse au GCS systémique (C, 2+).
Une alternative plus sûre aux corticostéroïdes systémiques pendant l'exacerbation de la BPCO sont les corticostéroïdes inhalés, en particulier les corticostéroïdes nébulisés (B, 2 ++).
Antibiothérapie (ABT)
Étant donné que les bactéries ne sont pas à l'origine de toutes les exacerbations de la BPCO (50 %), il est important de déterminer les indications de prescription de l'ABT dans le développement des exacerbations. Les directives actuelles recommandent de prescrire des antibiotiques aux patients présentant les exacerbations les plus sévères de la BPCO, par exemple, avec une exacerbation de type I selon la classification d'Anthonisen (c'est-à-dire avec une dyspnée accrue, un volume et un degré accrus d'expectorations purulentes) ou avec un type II (2 sur 3 des caractéristiques énumérées) (B, 2 ++). Chez les patients présentant des scénarios similaires d'exacerbations de la MPOC, les antibiotiques sont les plus efficaces, car la cause de ces exacerbations est une infection bactérienne. Il est également recommandé de prescrire des antibiotiques aux patients présentant une exacerbation sévère de la BPCO qui ont besoin d'une NVL invasive ou invasive (D, 3). L'utilisation de biomarqueurs tels que la protéine C-réactive (CRP) contribue à améliorer les approches de diagnostic et de traitement chez les patients atteints de BPCO exacerbée (C, 2+). Une augmentation des taux de CRP 15 mg/L lors d'une exacerbation de BPCO est un signe sensible d'une infection bactérienne.
Le choix des antibiotiques les plus appropriés pour le traitement des exacerbations de la BPCO dépend de nombreux facteurs, tels que la gravité de la BPCO, les facteurs de risque de mauvais résultats du traitement (par exemple, la vieillesse, les valeurs faibles du VEMS, les exacerbations fréquentes antérieures et les maladies concomitantes de l'ABT précédent (D, 3)).
Pour les exacerbations légères et modérées de BPCO sans facteurs de risque, il est recommandé de prescrire des macrolides modernes (azithromycine, clarithromycine), des céphalosporines (céfixime, etc.) (Tableau 18). L'amoxicilline/clavulanate ou les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine ou moxifloxacine) sont recommandées comme médicaments de première intention chez les patients présentant des exacerbations sévères de la BPCO et des facteurs de risque (B, 2 ++). À haut risque d'infection à P. aeruginosa - ciprofloxacine et autres médicaments à activité antipseudomonas (B, 2 ++).

Oxygénothérapie
L'hypoxémie représente une menace réelle pour la vie du patient, par conséquent, l'oxygénothérapie est une priorité dans le traitement des IRA en présence de BPCO (B, 2 ++). L'objectif de l'oxygénothérapie est d'atteindre une PaO2 entre 55 et 65 mm Hg. De l'art. et SaO2 88-92%. Pour l'IRA chez les patients atteints de MPOC, des canules nasales ou un masque Venturi sont le plus souvent utilisés pour délivrer de l'O2. Lorsque l'O2 est administré via des canules, le débit d'O2 de 1-2 l/min est suffisant pour la plupart des patients (D, 3). Le masque Venturi est considéré comme la méthode préférée d'administration d'O2, car il permet de fournir des valeurs assez précises de la fraction d'O2 dans le mélange inhalé (FiO2), qui ne dépend pas de la ventilation minute et du débit inspiratoire du patient. En moyenne, l'oxygénothérapie avec FiO2 24% augmente la PaO2 de 10 mm Hg. Art., et avec FiO2 28% - par 20 mm Hg. De l'art. Après le début ou le changement du régime d'oxygénothérapie dans les 30 à 60 minutes suivantes. une analyse des gaz du sang artériel est recommandée pour contrôler la PaCO2 et le pH (D, 3).

NLV
NVL - aide à la ventilation sans réglage des voies respiratoires artificielles. Le développement de cette nouvelle direction d'assistance respiratoire permet de décharger efficacement et en toute sécurité les muscles respiratoires, de restaurer les échanges gazeux et de réduire la dyspnée chez les patients atteints d'IRA. Au cours de la NVL, la relation patient - respirateur est réalisée à l'aide de masques nasaux ou faciaux (moins souvent - casques et embouts buccaux), le patient est conscient, en règle générale, l'utilisation de sédatifs et de relaxants musculaires n'est pas requise. Un autre avantage important de la NVL est la possibilité de sa résiliation rapide, ainsi que la reprise immédiate, si nécessaire. Les indications et contre-indications de la NVL sont données ci-dessous.
Les critères d'inclusion de la NVL dans les IRA en présence de BPCO sont :
1. Symptômes et signes de l'IRA :
- essoufflement sévère au repos ;
- fréquence respiratoire > 24, participation des muscles respiratoires auxiliaires à la respiration, paradoxe abdominal.
2. Signes de perturbation des échanges gazeux :
- PaCO2> 45 mmHg. Art., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Les critères d'exclusion de la NLV dans l'ARF sont :
1. Arrêter de respirer.
2. Hémodynamique instable (hypotension, arythmies incontrôlées ou ischémie myocardique).
3. Incapacité à protéger les voies respiratoires (troubles de la toux et de la déglutition).
4. Sécrétion bronchique excessive.
5. Signes d'altération de la conscience (agitation ou dépression), incapacité du patient à coopérer avec le personnel médical.
Les patients atteints d'IRA qui nécessitent une intubation trachéale d'urgence et une assistance respiratoire invasive sont considérés comme des candidats inappropriés pour cette méthode d'assistance respiratoire (C, 2+). NVL est la seule thérapie éprouvée qui peut réduire la mortalité chez les patients atteints de MPOC avec IRA (A, 1 ++).
Assistance respiratoire invasive
La ventilation mécanique est indiquée pour les patients atteints de BPCO avec IRA, chez qui un traitement médical ou autre traitement conservateur (NVL) ne conduit pas à une amélioration supplémentaire de l'état (B, 2 ++). Les indications de ventilation doivent tenir compte non seulement de l'absence d'effet des méthodes thérapeutiques conservatrices, de la gravité des indicateurs fonctionnels, mais également de la vitesse de leur développement et de la réversibilité potentielle du processus à l'origine de l'IRA.
Les indications absolues de la ventilation mécanique dans les IRA sur fond d'exacerbation de la BPCO sont :
1) arrêt respiratoire ;
2) troubles de la conscience prononcés (stupeur, coma);
3) hémodynamique instable (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/minute) ;
4) fatigue des muscles respiratoires.
Les indications relatives de la ventilation mécanique dans les IRA dans le contexte de l'exacerbation de la BPCO sont :
1) fréquence respiratoire > 35/min ;
2) pH du sang artériel<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
En règle générale, lors de la prescription d'une assistance respiratoire, une évaluation clinique et fonctionnelle complète de l'état du patient est effectuée. Le sevrage de la ventilation mécanique doit commencer le plus tôt possible chez les patients atteints de BPCO (B, 2 ++), car chaque jour supplémentaire d'assistance respiratoire invasive augmente significativement le risque de complications de la ventilation mécanique, notamment comme la pneumonie sous ventilation assistée (A, 1+) ...
Méthodes de mobilisation et d'élimination
sécrétions bronchiques
La surproduction de sécrétion et sa mauvaise évacuation des voies respiratoires peuvent être un problème sérieux pour de nombreux patients présentant une exacerbation sévère de la BPCO.
Selon des études récentes, la thérapie avec des médicaments mucoactifs (acétylcystéine, carbocystéine, erdosteine) accélère la résolution des exacerbations de la BPCO et apporte une contribution supplémentaire à la réduction de la sévérité de l'inflammation systémique (C, 2+).
Avec une exacerbation de la MPOC, une amélioration significative de l'état peut être obtenue en utilisant des méthodes spéciales pour améliorer la fonction de drainage des voies respiratoires. Par exemple, la ventilation à percussion à haute fréquence des poumons est une méthode de thérapie respiratoire dans laquelle de petits volumes d'air ("percussion") sont délivrés au patient à une fréquence réglable élevée.
(60-400 cycles / min.) Et un niveau de pression contrôlé grâce à un circuit respiratoire ouvert spécial (phasitron). La percussion peut être délivrée à travers un masque, un embout buccal, un tube endotrachéal et une trachéotomie. Une autre méthode consiste à utiliser des oscillations à haute fréquence (oscillations) de la paroi thoracique, qui sont transmises par la poitrine aux voies respiratoires et au flux de gaz qui les traverse. Les vibrations à haute fréquence sont créées à l'aide d'un gilet gonflable qui s'ajuste parfaitement autour de la poitrine et est connecté à un compresseur d'air.

11. BPCO et comorbidités
La BPCO, avec l'hypertension, les cardiopathies ischémiques et le diabète sucré, constituent le premier groupe de maladies chroniques - elles représentent plus de 30 % de toutes les autres pathologies humaines. La BPCO est souvent associée à ces maladies, ce qui peut considérablement aggraver le pronostic des patients.
Les comorbidités les plus courantes de la BPCO sont présentées dans le tableau 20.
Chez les patients atteints de BPCO, le risque de décès augmente avec l'augmentation du nombre de maladies concomitantes et ne dépend pas de la valeur du VEMS (Fig. 3).
Toutes les causes de décès chez les patients atteints de BPCO sont présentées dans le tableau 21.
Selon de vastes études de population, le risque de décès par MCV chez les patients atteints de BPCO est 2 à 3 fois plus élevé que chez les patients du même groupe d'âge et sans BPCO et représente environ 50 % du nombre total de décès.
Les maladies cardiovasculaires sont la principale pathologie qui accompagne la BPCO. C'est probablement le groupe des maladies les plus courantes et les plus graves qui coexistent avec la MPOC. Parmi eux, il convient de souligner la cardiopathie ischémique, l'insuffisance cardiaque chronique, la fibrillation auriculaire, l'hypertension, qui, très probablement, est le compagnon le plus fréquent de la BPCO.
Souvent, le traitement de ces patients devient controversé : les médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, -bloquants) utilisés pour la maladie coronarienne et/ou l'hypertension peuvent aggraver l'évolution de la BPCO (risque de développer une toux, un essoufflement, l'apparition ou augmentation de l'obstruction bronchique), et les médicaments prescrits pour la BPCO (bronchodilatateurs, GCS), peuvent nuire à l'évolution de la pathologie cardiovasculaire (risque de développer des arythmies cardiaques, augmentation de la pression artérielle). Cependant, le traitement des MCV chez les patients atteints de BPCO doit être effectué conformément aux recommandations standard, car il n'y a aucune preuve qu'ils devraient être traités différemment en présence de BPCO. S'il est nécessaire de prescrire des -bloquants aux patients atteints de BPCO avec pathologie cardiovasculaire concomitante, la préférence doit être donnée aux -bloquants sélectifs.
L'ostéoporose et la dépression sont des comorbidités importantes qui sont souvent négligées. Cependant, ils sont associés à des indicateurs d'état de santé inférieurs et à un mauvais pronostic. La nomination de cures répétées de corticostéroïdes systémiques pour les exacerbations doit être évitée, car leur utilisation augmente considérablement le risque d'ostéoporose et de fractures.
Ces dernières années, les cas d'association de syndrome métabolique et de diabète chez les patients atteints de BPCO sont devenus plus fréquents. Le diabète sucré a un impact significatif sur l'évolution de la BPCO et aggrave le pronostic de la maladie. Chez les patients atteints de BPCO en association avec le diabète de type 2, la DN est plus prononcée, les exacerbations sont plus fréquentes, l'évolution de la maladie coronarienne est plus sévère, la présence d'IC ​​et d'AH chroniques, l'hypertension pulmonaire augmente avec une hyperinflation moins sévère.
Chez les patients atteints de BPCO légère, le cancer du poumon est la cause de décès la plus fréquente. Chez les patients atteints de BPCO sévère, une fonction pulmonaire diminuée limite considérablement la possibilité d'une intervention chirurgicale pour le cancer du poumon.

12. Réadaptation et éducation des patients
La rééducation pulmonaire est l'un des traitements complémentaires recommandés pour les patients atteints de BPCO, à partir du stade II de la maladie. Il s'est avéré efficace pour améliorer la tolérance à l'exercice (A, 1 ++), l'activité quotidienne, réduire la perception d'essoufflement (A, 1 ++), la sévérité de l'anxiété et de la dépression (A, 1+), réduire le nombre et la durée des hospitalisations (A, 1 ++), le temps de récupération après la sortie de l'hôpital et, en général, une augmentation de la qualité de vie (A, 1 ++) et de la survie (B, 2 ++).
La réadaptation pulmonaire est un programme complet d'interventions basé sur une thérapie centrée sur le patient qui comprend, en plus de l'entraînement physique, des programmes éducatifs et psychosociaux conçus pour améliorer le bien-être physique et émotionnel des patients et assurer l'adhésion à long terme du patient à la santé. promouvoir les comportements.
Conformément aux recommandations ERS/ATS 2013, le parcours de rééducation doit se poursuivre pendant
6-12 semaines (au moins 12 leçons, 2 roubles / semaine, durée 30 minutes ou plus) et comprennent les éléments suivants :
1) entraînement physique;
2) correction de l'état nutritionnel ;
3) éducation des patients ;
4) soutien psychosocial.
Ce programme peut être réalisé aussi bien en ambulatoire qu'en milieu hospitalier.
La principale composante de la réadaptation pulmonaire est l'entraînement physique qui peut augmenter l'efficacité des bronchodilatateurs à longue durée d'action (B, 2 ++). Une approche intégrée de leur mise en œuvre est particulièrement importante, combinant des exercices de force et d'endurance : marche, entraînement des muscles des membres supérieurs et inférieurs à l'aide d'extenseurs, haltères, step-trainers, exercice sur vélo ergomètre. Au cours de ces entraînements, divers groupes d'articulations sont également impliqués dans le travail, et la motricité fine de la main se développe.
Tous les exercices doivent être combinés avec des exercices de respiration visant à développer un schéma respiratoire correct, ce qui apporte des avantages supplémentaires (C, 2+). De plus, les exercices de respiration devraient inclure l'utilisation de simulateurs spéciaux (Seuil PEP, IMT), qui impliquent différemment les muscles respiratoires inspiratoires et expiratoires dans le travail.
La correction de l'état nutritionnel doit viser à maintenir la force musculaire avec suffisamment de protéines et de vitamines dans l'alimentation.
En plus de la réadaptation physique, une grande attention doit être accordée aux mesures visant à modifier le comportement des patients en leur enseignant les compétences d'auto-reconnaissance des changements au cours de la maladie et les méthodes de leur correction.

* Maladies chroniques des voies respiratoires, Guide pour les médecins de soins primaires, 2005.

De nouvelles directives cliniques pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients ambulatoires recommandent l'utilisation de corticostéroïdes oraux et d'antibiotiques pour traiter les exacerbations. En outre, les recommandations mises à jour traitent de l'utilisation de la ventilation mécanique non invasive chez les patients hospitalisés présentant une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë survenue lors d'une exacerbation de la BPCO.

Le nouveau document a été publié dans le numéro de mars de l'European Respiratory Journal et est basé sur un examen des recherches disponibles par des experts de l'European Respiratory Society et de l'American Thoracic Society. Cette directive de pratique clinique s'étend sur les directives GOLD actuelles publiées plus tôt cette année.

En élaborant ces recommandations, le comité d'experts s'est concentré sur 6 enjeux principaux liés au traitement de la BPCO : l'utilisation de corticoïdes et d'antibiotiques oraux, l'utilisation de stéroïdes oraux ou intraveineux, l'utilisation de la ventilation mécanique non invasive, la rééducation après la sortie de l'hôpital et l'utilisation de programmes de traitement à domicile pour les patients.

1. De courte durée ( ⩽14 jours) les corticostéroïdes oraux sont indiqués pour les patients ambulatoires atteints de BPCO exacerbée.
2. La prescription d'antibiotiques en ambulatoire avec exacerbation de BPCO est indiquée.
3. Chez les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO, les corticostéroïdes oraux sont préférés aux médicaments intraveineux, à moins que le dysfonctionnement gastro-intestinal ne soit altéré.
4. Les patients qui ont été aux urgences ou au service général doivent être informés du traitement qu'ils doivent recevoir à domicile.
5. La rééducation pulmonaire doit être commencée dans les 3 semaines suivant la sortie de l'hôpital, lorsque les patients présentaient une exacerbation de POURRAIT
6. ou après la fin de la période d'adaptation après la sortie, mais pas pendant le séjour à l'hôpital.

Discussion

• Le comité d'experts note que l'administration de corticostéroïdes pendant 9 à 14 jours est associée à une amélioration de la fonction pulmonaire et à une diminution des hospitalisations. Dans le même temps, aucune donnée sur l'effet sur la mortalité n'a été obtenue.
• Le choix de l'antibiotique doit être basé sur la sensibilité locale aux médicaments. Dans ce cas, l'antibiothérapie s'accompagne d'une augmentation du temps entre les exacerbations de la BPCO, mais en même temps d'une augmentation de la fréquence des événements indésirables (principalement du tractus gastro-intestinal).
• Il est recommandé de commencer la rééducation pulmonaire, qui comprend l'exercice, entre 3 et 8 semaines après la sortie de l'hôpital. Bien que la rééducation initiée pendant le traitement augmente la capacité d'exercice, elle a été associée à une mortalité accrue.