Technique d'artériographie de Seldinger. Set pour le cathétérisme des veines centrales selon la technique de Seldinger. Des complications sont-elles possibles lors du cathétérisme veineux ?

Un cathéter en polyéthylène est passé le long du fil de guidage avec des mouvements de rotation-translation jusqu'à une profondeur de 5 à 10 cm jusqu'à la veine cave supérieure. Le fil de guidage est retiré tout en contrôlant la position du cathéter dans la veine avec une seringue. Le cathéter est rincé et rempli de solution d'héparine. On propose au patient de retenir sa respiration pendant une courte période et, à ce moment, la seringue est déconnectée de la canule du cathéter et fermée avec un bouchon spécial. Le cathéter est fixé sur la peau et un pansement aseptique est appliqué. Pour contrôler la position de l'extrémité du cathéter et exclure le pneumothorax, une radiographie est effectuée.

1. Ponction de la plèvre et du poumon avec développement en rapport avec ce pneumothorax ou hémothorax, emphysème cutané, hydrothorax, dû à une perfusion intrapleurale.

2. Ponction de l'artère sous-clavière, formation d'un hématome paravasal, hématome du médiastin.

3. À la ponction à gauche - lésion du canal lymphatique thoracique.

4. Dommages aux éléments plexus brachial, trachée, glande thyroïde lors de l'utilisation de longues aiguilles et du mauvais sens de la ponction.

5 Embolie gazeuse.

6. Une ponction traversante des parois de la veine sous-clavière avec un conducteur élastique lors de son introduction peut conduire à sa localisation extravasculaire.

Ponction de la veine sous-clavière.

a - repères anatomiques du site de ponction, points :

1 (photo ci-dessous) - Point Ioffe ; 2 - Aubaniac ; 3 - Wilson ;

b - direction de l'aiguille.

Riz. 10. Le point de ponction de la veine sous-clavière et la méthode sous-clavière, la direction de l'injection de l'aiguille

Riz. 11. Ponction de la veine sous-clavière par la méthode sous-clavière

Ponction de la veine sous-clavière par la méthode supraclaviculaire à partir de la pointe de Ioffe

Ponction de la veine sous-clavière.

Cathétérisme de la veine sous-clavière selon Seldinger. a - conduire le guide à travers l'aiguille ; b - retirer l'aiguille; c - maintien du cathéter le long du guide ; d - fixation du cathéter.

1- cathéter, 2-aiguille, 3-fil guide en forme de "J", 4- dilatateur, 5- scalpel, 6- seringue - 10 ml

1. Espace interstellaire du cou : frontières, contenu. 2. Artère sous-clavière et ses branches, plexus brachial.

Le troisième espace intermusculaire est l'espace interscalène (spatium interscalenum), l'espace entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Ici se trouve la deuxième section de l'artère sous-clavière avec le tronc costal - cervical sortant et les faisceaux du plexus brachial.

Une veine se situe en dedans de l'artère, en arrière, au-dessus et à l'extérieur à 1 cm de l'artère - faisceaux du plexus brachial. La partie latérale de la veine sous-clavière est située en avant et en bas de l'artère sous-clavière. Ces deux vaisseaux traversent la surface supérieure de la 1ère côte. Derrière l'artère sous-clavière se trouve le dôme de la plèvre, qui s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule.

Techniques de cathétérisme de la veine fémorale

Le moyen le plus simple et le plus rapide d'accéder à l'introduction médicaments- réaliser un cathétérisme. Ils utilisent principalement de grandes et vaisseaux centraux, comme la veine cave supérieure interne ou la veine jugulaire. S'il n'y a pas d'accès à eux, des options alternatives sont trouvées.

Pourquoi est-il réalisé

La veine fémorale est située dans la région de l'aine et est l'une des principales autoroutes qui effectuent l'écoulement du sang de des membres inférieurs personne.

Le cathétérisme de la veine fémorale est salvateur, car il se fait dans un endroit accessible, et dans 95% des cas, les manipulations sont réussies.

Les indications de cette procédure sont :

incapacité à administrer des médicaments dans la veine cave supérieure jugulaire;
hémodialyse;
effectuer des actions de réanimation;
diagnostic vasculaire (angiographie);
le besoin d'infusions d'infusions;
stimulation cardiaque;
pression artérielle basse avec hémodynamique instable.

Préparation de la procédure

Pour la ponction de la veine fémorale, le patient est placé sur un divan en décubitus dorsal et on lui demande d'étirer et d'écarter légèrement les jambes. Un rouleau ou un oreiller en caoutchouc est placé sous le bas du dos. La surface de la peau est traitée avec une solution aseptique, si nécessaire, les poils sont rasés et le site d'injection est limité avec un matériel stérile. Avant d'utiliser l'aiguille, trouvez une veine avec votre doigt et vérifiez la pulsation.

L'équipement de la procédure comprend:

gants stériles, bandages, serviettes;
analgésique;
Aiguilles de cathétérisme de calibre 25, seringues;
taille d'aiguille 18;
cathéter, fil flexible, dilatateur ;
scalpel, matériel de suture.

Les articles de cathétérisme doivent être stériles et à la portée du médecin ou de l'infirmière.

Technique, Insertion d'un cathéter de Seldinger

Seldinger est un radiologue suédois qui, en 1953, a développé une méthode de cathétérisme des gros vaisseaux à l'aide d'un fil-guide et d'une aiguille. La ponction de l'artère fémorale selon sa méthode est réalisée à ce jour :

L'espace entre l'articulation pubienne et l'épine iliaque antérieure est classiquement divisé en trois parties. L'artère fémorale est située à la jonction du tiers médial et moyen de cette région. Le vaisseau doit être poussé latéralement car la veine est parallèle.
Le site de ponction est injecté des deux côtés, réalisant une anesthésie sous-cutanée avec de la lidocaïne ou d'autres analgésiques.
L'aiguille est insérée à un angle de 45 degrés au site de la pulsation de la veine, dans la région du ligament inguinal.
Lorsque du sang de couleur cerise foncé apparaît, l'aiguille de ponction est guidée le long du vaisseau de 2 mm. Si aucun sang n'apparaît, vous devez répéter la procédure depuis le début.
L'aiguille est tenue avec la main gauche immobile. Un fil flexible est inséré dans sa canule et avancé à travers la coupe dans la veine. Rien ne doit gêner le mouvement dans le vaisseau ; s'il y a une résistance, il est nécessaire de tourner légèrement l'instrument.
Après une insertion réussie, l'aiguille est retirée en appuyant sur le site d'injection pour éviter l'hématome.
Un dilatateur est mis sur le conducteur, préalablement excisé au point d'introduction avec un scalpel, et il est inséré dans le vaisseau.
Le dilatateur est retiré et le cathéter est inséré à une profondeur de 5 cm.
Après le remplacement réussi du fil de guidage par un cathéter, une seringue y est fixée et le piston est tiré vers lui-même. Si du sang est fourni, une perfusion avec une solution isotonique est connectée et fixée. Le libre passage du médicament indique que la procédure était correcte.
Après manipulation, le patient se voit prescrire un repos au lit.

Placement d'un cathéter sous contrôle ECG

L'utilisation de cette méthode réduit le nombre de complications post-manipulation et facilite le suivi de l'état de la procédure dont le déroulement est le suivant :

Le cathéter est nettoyé avec une solution isotonique à l'aide d'un fil de guidage flexible. L'aiguille est insérée à travers le bouchon et le tube est rempli de solution de NaCl.
Le fil « V » est amené à la canule de l'aiguille ou il est fixé avec une pince. L'appareil comprend le mode « plomb thoracique ». Une autre façon suggère de connecter un fil main droiteà l'électrode et allumez la dérivation numéro 2 sur le cardiographe.
Lorsque l'extrémité du cathéter est située dans le ventricule droit du cœur, le complexe QRS sur le moniteur devient plus élevé que la normale. Réduisez le complexe en ajustant et en tirant le cathéter. Une onde P élevée indique l'emplacement de l'appareil dans l'oreillette. Une direction supplémentaire sur une longueur de 1 cm conduit à l'alignement de la dent selon la norme et à l'emplacement correct du cathéter dans la veine cave.
Après les manipulations effectuées, le tube est suturé ou fixé avec un bandage.

Complications possibles

Lors de la réalisation d'un cathétérisme, il n'est pas toujours possible d'éviter les complications :

La conséquence désagréable la plus courante est une ponction de la paroi postérieure de la veine et, par conséquent, la formation d'un hématome. Il y a des moments où il est nécessaire de faire une incision supplémentaire ou une ponction avec une aiguille pour enlever le sang qui s'est accumulé entre les tissus. Le patient se voit prescrire un repos au lit, un bandage serré, une compresse chaude sur la cuisse.
formation de caillots sanguins dans veine fémorale a un risque élevé de complications après la procédure. Dans ce cas, la jambe est placée sur une surface surélevée pour réduire l'enflure. Médicaments prescrits qui fluidifient le sang et favorisent la résorption des caillots sanguins.
La phlébite post-injection est un processus inflammatoire de la paroi veineuse. L'état général du patient s'aggrave, une température allant jusqu'à 39 degrés apparaît, la veine ressemble à un garrot, les tissus qui l'entourent gonflent et deviennent chauds. Le patient est donné thérapie antibactérienne et le traitement avec des médicaments non stéroïdiens.
L'embolie gazeuse est l'entrée d'air dans un vaisseau veineux par une aiguille. L'issue de cette complication peut être mort subite... Les symptômes de l'embolie sont une faiblesse, une détérioration de l'état général, une perte de conscience ou des convulsions. Le patient est transféré à l'unité de soins intensifs et connecté à l'appareil respiratoire des poumons. Avec une assistance rapide, l'état de la personne revient à la normale.
L'infiltration est l'introduction du médicament non pas dans un vaisseau veineux, mais sous la peau. Peut entraîner une nécrose des tissus et intervention chirurgicale... Les symptômes sont un gonflement et une rougeur de la peau. En cas d'infiltration, il est nécessaire de réaliser des compresses résorbables et de retirer l'aiguille, arrêtant ainsi l'écoulement du médicament.

La médecine moderne ne reste pas immobile et évolue constamment pour sauver le plus de vies possible. Il n'est pas toujours possible de fournir une assistance à temps, mais avec l'introduction des dernières technologies, la mortalité et les complications après des manipulations complexes sont réduites.

Pour le cathétérisme des veines sous-clavière et jugulaire interne, le patient est placé en position de Trendelenburg (la tête de la table est abaissée à un angle d'au moins 15°) pour induire un gonflement des veines du cou et éviter l'embolie gazeuse

Après le cathétérisme, les veines sont toujours fermées pour éviter l'embolie gazeuse.

Préparer le champ opératoire en respectant les règles d'asepsie

Corde de guidage en J

fil guide aiguille

scalpel avec lame n°11

cathéter (avec dilatateur intégré)

lidocaïne et aiguille d'anesthésie locale

suture de fixation de cathéter

Déterminer le point d'injection et traiter avec de la bétadine

Si le patient est éveillé, engourdir la peau et les tissus sous-cutanés

Prélever 0,5 ml de lidocaïne dans une seringue et connecter à une aiguille pour insérer une ficelle de guidage pour retirer un éventuel bouchon cutané après avoir passé l'aiguille à travers la peau

la libre circulation du sang veineux dans la seringue indique que l'aiguille est dans la lumière du vaisseau

Insérez la ficelle de guidage dans l'aiguille jusqu'à ce qu'une résistance se produise ou jusqu'à ce qu'il ne reste plus que 3 cm à l'extérieur de l'aiguille

si une résistance est ressentie avant que le fil-guide ne pénètre dans le vaisseau, le vaisseau est retiré, vérifié à nouveau que le vaisseau est correctement cathétérisé et réinséré

Une petite incision est faite avec l'extrémité du scalpel près de la corde de guidage.

Un cathéter (avec un dilatateur intégré) est inséré à travers le fil de guidage

Saisir l'extrémité proximale du fil de guidage qui dépasse de l'extrémité proximale du cathéter

Déplacer en rotation le cathéter le long de la ligne directrice à travers la peau dans le vaisseau

S'assurer que le sang veineux s'écoule librement du cathéter

Connectez le cathéter au tube IV

Fixez le cathéter avec des points de suture et appliquez un pansement

Complications du cathétérisme vasculaire selon la méthode de Seldinger :

Rupture du canal thoracique

Mauvais placement du cathéter

Vidéo sur la technique de cathétérisme veineux central - Placement du cathéter sous-clavier

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Ponction d'une artère selon Seldinger

Cathétérisme de l'artère fémorale selon la technique de Seldinger

NB. Si le patient subit une angiographie par A. femoralis juste avant une intervention chirurgicale avec circulation artificielle, NE JAMAIS retirer le cathéter (introducteur) à travers lequel la procédure a été réalisée. En retirant le cathéter et en appliquant un pansement compressif, vous exposez le patient au risque de développer un saignement artériel non détecté (« sous les draps ») sur fond d'héparinisation totale. Utilisez ce cathéter pour la surveillance de la pression.

4. Lignes de projection des vaisseaux sanguins dans le corps humain.

1. Membre supérieur. A. brachialis - projeté le long de la ligne allant du milieu de l'aisselle au milieu du coude.A.radialis - du milieu du coude au processus styloïde osradialis.A.ulnaris - du milieu du coude à l'extérieur bord de l'os pisiforme (à la limite du tiers interne et moyen de la ligne, maintenu entre les processus styloïdes.

2. Membre inférieur. A.femoralis - du milieu du ligament inguinal au condyle interne du belra. Dans le creux poplité, il est divisé en –A.tebialis ant.– du milieu du creux poplité au milieu de la distance entre les chevilles à l'arrière du pied.A.tebialis post.– du milieu du poplité fosse au milieu de la distance entre la cheville interne et le tubercule calcanéen.

3.A.carotis communis - de l'angle de la mâchoire inférieure à l'articulation sternoclaviculaire.

Conclusions pratiques. Pulsation vasculaire, auscultation vasculaire, pression des doigts, ponction vasculaire.

5.Puncture des gros vaisseaux. La technique de Seldinger.

1958 - La technique de Seldinger. Il est nécessaire d'avoir - une aiguille à bière, un guide - une ligne de pêche, des cathéters équipés d'un dispositif de verrouillage, une seringue.

Étape 1 - le navire est perforé avec une aiguille à bière.

Étape 2 - retirez le mandrin, insérez le guide.

Étape 3 - l'aiguille est retirée et un tube en plastique fluoré est inséré à travers le fil-guide.

Étape 4 - le conducteur est retiré, le tube peut rester dans la lumière du vaisseau jusqu'à une semaine, des agents de contraste et des médicaments peuvent être injectés à travers celui-ci.

A visée thérapeutique, P. peut être utilisé pour administrer des médicaments, du sang et ses composants, des substituts sanguins, des produits de nutrition parentérale dans le lit vasculaire (ponction veineuse, cathétérisme de la veine sous-clavière, administration intra-artérielle, perfusion intra-artérielle régionale, perfusion ); introduction médicaments dans divers tissus (injection intradermique, sous-cutanée, intramusculaire, intraosseuse), les cavités, ainsi que dans le foyer pathologique; pour l'anesthésie locale, les blocages de novocaïne, etc., pour l'exfusion de sang chez les donneurs, pour l'autohémotransfusion, l'hémodialyse, les transfusions sanguines de remplacement (pour l'ictère hémolytique du nouveau-né); pour l'évacuation d'une cavité ou d'un foyer de pus, d'exsudat, de transsudat, de sang versé, de gaz, etc.

Il n'y a pratiquement pas de contre-indications à la réalisation de P.

6. Justification topographique et anatomique de l'angiographie aux rayons X.

L'angiographie (grec angeion vaisseau + graphō écrire, représenter, synonyme de vasographie) est un examen aux rayons X des vaisseaux après l'introduction de substances radio-opaques dans ceux-ci. Distinguer A. les artères (artériographie), les veines (phlébographie ou phlébographie), les vaisseaux lymphatiques (lymphographie). Selon les objectifs de l'étude, un A. général ou sélectif (sélectif) est réalisé.Avec le général A., tous les navires principaux de la zone étudiée sont contrastés, avec des navires sélectifs - individuels.

Pour injecter un produit de contraste radio-opaque dans le vaisseau à l'étude, celui-ci est perforé ou cathétérisme . Dans A. des vaisseaux du système artériel, la substance radio-opaque traverse les artères, les capillaires et pénètre dans les mousses de la zone étudiée. En conséquence, on distingue les phases A. - artérielle, capillaire (parenchymateuse), veineuse. Selon la durée des phases A. et la vitesse de disparition de la substance radio-opaque des vaisseaux, on peut juger de l'hémodynamique régionale dans l'organe examiné.

Angiographie cérébrale permet d'identifier notamment anévrismes , hématomes, tumeurs de la cavité crânienne, sténose vasculaire et thrombose. A. L'artère carotide interne (angiographie carotidienne) est utilisée dans le diagnostic des processus pathologiques dans les hémisphères cérébraux. Pour reconnaître les processus pathologiques dans la fosse crânienne postérieure, les vaisseaux du système vertébrobasilaire sont examinés (angiographie vertébrale) par cathétérisme de l'artère vertébrale.

Le cerveau total sélectif A. est réalisé par la méthode du cathétérisme, tous les vaisseaux impliqués dans l'apport sanguin au cerveau sont alternativement contrastés. La méthode est généralement indiquée pour les patients ayant subi une hémorragie sous-arachnoïdienne pour détecter la source du saignement (généralement un anévrisme artériel ou artérioveineux), ainsi que pour étudier la circulation collatérale dans l'ischémie cérébrale.

Supersélectif angiographie cérébrale(cathétérisme des branches individuelles des artères cérébrales moyennes, postérieures ou antérieures) est généralement utilisé pour identifier les lésions vasculaires et pour effectuer des interventions endovasculaires (par exemple, l'installation d'un ballonnet d'occlusion dans le vaisseau afférent de l'anévrisme pour le fermer hors du circulation).

Aortographie thoracique(A. aorte thoracique et ses branches) est indiqué pour la reconnaissance d'un anévrisme de l'aorte thoracique, d'une coarctation de l'aorte et d'autres anomalies de son développement, ainsi que d'une insuffisance valvulaire aortique.

Angiocardiographie(étude des gros vaisseaux et des cavités du cœur) est utilisé pour diagnostiquer les malformations des gros vaisseaux, les malformations cardiaques congénitales et acquises, pour clarifier la localisation du défaut, ce qui permet de choisir une méthode d'intervention chirurgicale plus rationnelle.

Angiopulmonographie(A. tronc pulmonaire et ses branches) est utilisé en cas de suspicion de malformations et de tumeurs des poumons, d'embolie pulmonaire.

Artériographie bronchique, dans laquelle une image des artères alimentant le poumon est obtenue, est indiqué pour les hémorragies pulmonaires d'étiologie et de localisation peu claires, les ganglions lymphatiques hypertrophiés de nature peu claire, les malformations cardiaques congénitales (tétrad Fallot), malformations des poumons, est réalisée avec diagnostic différentiel maligne et tumeurs bénignes et processus inflammatoires dans les poumons).

Aortographie abdominale(UNE. aorte abdominale et ses branches) est utilisé pour les lésions des organes parenchymateux et de l'espace rétropéritonéal, saignant dans la cavité abdominale ou tube digestif... L'aortographie abdominale permet de détecter des tumeurs hypervasculaires des reins, à la fois des métastases au foie, un autre rein, Les ganglions lymphatiques, la germination tumorale dans les organes et tissus voisins.

Coeliacographie(A. tronc cœliaque) est effectuée pour clarifier le diagnostic des tumeurs, blessures et autres lésions du foie et de ses vaisseaux, de la rate, du pancréas, de l'estomac, de la vésicule biliaire et des voies biliaires, du grand omentum.

Mésentéricographie supérieure(A. artère mésentérique supérieure et ses branches) est indiqué dans le diagnostic différentiel des lésions focales et diffuses de l'intestin grêle et du gros intestin, de leur mésentère, pancréas, tissu rétropéritonéal, ainsi que pour identifier les sources de saignement intestinal.

Artériographie rénale(A. artère rénale) est indiqué pour le diagnostic de diverses lésions rénales : lésions, tumeurs. hydronéphrose, lithiase urinaire.

Artériographie périphérique, dans laquelle une image des artères périphériques des membres supérieurs ou inférieurs est obtenue, est utilisée pour les lésions occlusives aiguës et chroniques des artères périphériques, les maladies et les blessures des membres.

Cavographie supérieure(A. veine cave supérieure) est réalisée afin de clarifier la localisation et l'étendue d'un thrombus ou d'une compression d'une veine, en particulier avec des tumeurs des poumons ou du médiastin, afin de déterminer le degré d'invasion tumorale dans la veine cave supérieure.

Cavographie inférieure(A. veine cave inférieure) est indiqué pour les tumeurs du rein, principalement droit, est également utilisé pour reconnaître la thrombose iléo-fémorale, identifier les causes d'œdème des membres inférieurs, d'ascite d'origine inconnue.

Portographie(A. veine porte) est indiqué pour le diagnostic d'hypertension portale, de lésions du foie, du pancréas, de la rate.

Phlébographie rénale(A. veine rénale et ses branches) est réalisée afin de diagnostiquer les maladies rénales : tumeurs, calculs, hydronéphrose, etc. L'étude permet d'identifier la thrombose de la veine rénale, de déterminer la localisation et la taille du thrombus.

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Ponction d'une artère selon Seldinger

MÉTHODE DE SELDINGER (S. Seldinger ; syn. cathétérisme par ponction des artères) - l'introduction d'un cathéter spécial dans un vaisseau sanguin par sa ponction percutanée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Proposé par Seldinger en 1953 pour la ponction artérielle et l'artériographie sélective. Par la suite S. de m a commencé à utiliser aussi pour la ponction des veines (voir. Le cathétérisme de la ponction des veines).

S. de m est utilisé à des fins de cathétérisme et d'étude de contraste des oreillettes et des ventricules du cœur, de l'aorte et de ses branches, de l'introduction de colorants, de produits radiopharmaceutiques, de médicaments, de sang de donneur et de substituts sanguins dans le lit artériel, ainsi que comme, si nécessaire, plusieurs études de sang artériel.

Les contre-indications sont les mêmes que pour le cathétérisme cardiaque (voir).

L'étude est réalisée dans une salle d'opération à rayons X (voir. Unité d'opération) à l'aide d'instruments spéciaux inclus dans l'ensemble Seldinger - un trocart, un guide flexible, un cathéter en polyéthylène, etc. Au lieu d'un cathéter en polyéthylène, vous peut utiliser un cathéter Edman - un tube en plastique élastique radio-opaque de couleur rouge, verte ou jaune selon le diamètre. La longueur et le diamètre du cathéter sont choisis en fonction des objectifs de recherche. L'extrémité intérieure pointue du cathéter est étroitement ajustée au diamètre extérieur du fil de guidage, et l'extérieur - à l'adaptateur. L'adaptateur est connecté à une seringue ou un compteur.

Habituellement, S. de m est utilisé pour l'artériographie sélective, pour laquelle une ponction percutanée est réalisée plus souvent que l'artère fémorale droite. Le patient est placé sur le dos sur une table spéciale pour le cathétérisme cardiaque et est mis sur le côté. jambe droite... L'aine droite pré-rasée est désinfectée puis isolée avec des draps stériles. La main gauche sonde l'artère fémorale droite juste en dessous du ligament inguinal et la fixe avec l'index et le majeur. L'anesthésie de la peau et du tissu sous-cutané est réalisée avec une solution de novocaïne à 2% à l'aide d'une aiguille fine afin de ne pas perdre la sensation de pulsation artérielle. La peau au-dessus de l'artère est coupée avec un scalpel et un trocart est inséré, avec la pointe duquel ils essaient de sentir l'artère pulsante. En inclinant l'extrémité externe du trocart vers la peau de la cuisse à un angle de 45°, la paroi antérieure de l'artère est percée d'un mouvement rapide et court vers l'avant (Fig. A). Ensuite, le trocart est incliné encore plus vers la cuisse, le mandrin en est retiré et un conducteur est inséré vers le flux de sang rouge, dont l'extrémité molle est avancée de 5 cm dans la lumière de l'artère sous le ligament inguinal ( Fig., B). À travers la peau avec l'index de la main gauche, le conducteur est fixé dans la lumière de l'artère et le trocart est retiré (Fig., C). En appuyant sur le doigt, le conducteur est fixé dans l'artère et la formation d'hématomes dans la zone de ponction est empêchée.

Un cathéter est placé sur l'extrémité externe du fil de guidage avec un bout pointu qui est étroitement ajusté au diamètre du fil de guidage ; Le cathéter, ainsi que la pointe souple de la voie de guidage qui en dépasse, est avancé sous le contrôle d'un écran à rayons X, en fonction des objectifs de l'étude (artériographie générale ou sélective), dans le cœur gauche, l'aorte, ou l'une de ses branches. Ensuite, une substance radio-opaque est injectée et une série de radiographies est prise. S'il est nécessaire d'enregistrer la pression, de prélever un échantillon de sang ou d'administrer des substances médicamenteuses, le fil-guide est retiré du cathéter et ce dernier est lavé avec une solution isotonique de chlorure de sodium. Après la fin de l'étude et le retrait du cathéter, un pansement compressif est appliqué sur le site de ponction.

Les complications (hématome et thrombose dans la zone de ponction de l'artère fémorale, perforation des parois des artères, de l'aorte ou du cœur) sont rarement rencontrées avec S. de m.

Bibliographie : Petrovsky BV, etc. Aortographie abdominale, Vestn. hir., t. 89, n° 10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Remplacement du cathéter de l'aiguille en artériographie percutanée, Acta radiol. (Stockh.)., V. 39, p. 368, 1953.

Angiographie de Seldinger - une méthode pour diagnostiquer l'état des vaisseaux sanguins

Angiographie avec des moyens étude de contraste aux rayons X des vaisseaux sanguins. Cette technique est utilisée en tomodensitométrie, fluoroscopie et radiographie, le but principal est d'évaluer le flux sanguin giratoire, l'état des vaisseaux, ainsi que la durée du processus pathologique.

Cette étude doit être réalisée uniquement dans des salles d'angiographie à rayons X spéciales basées sur des institutions médicales spécialisées disposant d'un équipement angiographique moderne, ainsi que d'un équipement informatique approprié pouvant enregistrer et traiter les images obtenues.

L'hagiographie est l'un des examens médicaux les plus précis.

Cette méthode de diagnostic peut être utilisée dans le diagnostic des cardiopathies ischémiques, de l'insuffisance rénale et pour détecter toutes sortes d'accidents vasculaires cérébraux.

Types d'aortographie

Dans le but de contraster l'aorte et ses branches dans le cas du maintien de la pulsation de l'artère fémorale, la méthode de cathétérisme percutané de l'aorte (angiographie de Seldinger) est le plus souvent utilisée; dans le but de différencier visuellement l'aorte abdominale, la ponction transluminale de l'aorte est utilisée.

C'est important! La technique implique l'introduction d'un agent de contraste hydrosoluble contenant de l'iode par ponction directe du vaisseau, le plus souvent par un cathéter qui est inséré dans l'artère fémorale.

Technique de cathétérisme de Seldinger

Le cathétérisme percutané de l'artère fémorale selon Seldinger est effectué à l'aide d'un ensemble spécial d'instruments, qui comprend :

aiguille de ponction;
dilatateur;
introducteur;
conducteur métallique à extrémité souple;
cathéter (taille française 4-5 F).

Une aiguille est utilisée pour percer l'artère fémorale pour faire passer un fil métallique en forme de ficelle. Ensuite, l'aiguille est retirée et un cathéter spécial est inséré à travers le fil de guidage dans la lumière de l'artère - c'est ce qu'on appelle l'aortographie.

En raison de la pénibilité de la manipulation, le patient conscient a besoin d'une anesthésie par infiltration avec une solution de lidocaïne et de novocaïne.

C'est important! Le cathétérisme aortique percutané de Seldinger peut également être réalisé par les artères axillaires et brachiales. Le passage d'un cathéter dans ces artères est plus souvent réalisé en cas d'obstruction des artères fémorales.

L'angiographie de Seldinger à bien des égards est considérée comme universelle, c'est pourquoi elle est utilisée le plus souvent.

Ponction translombaire de l'aorte

Aux fins de la différenciation visuelle de l'aorte abdominale ou des artères des membres inférieurs, par exemple lorsqu'elles sont atteintes d'aorto-artérite ou d'athérosclérose, la préférence est donnée à une méthode telle que la ponction translombaire directe de l'aorte. L'aorte est perforée avec une aiguille spéciale par l'arrière.

S'il est nécessaire d'obtenir un contraste des branches de l'aorte abdominale, alors une aortographie transluminale haute avec ponction aortique est réalisée au niveau de la 12e vertèbre thoracique. Si la tâche comprend le processus de contraste de la bifurcation de l'artère des membres inférieurs ou de l'aorte abdominale, la ponction transluminale de l'aorte est réalisée au niveau du bord inférieur de la 2e vertèbre lombaire.

Lors de cette ponction transluminale, il est très important de faire particulièrement attention à la technique de recherche, en particulier, un retrait de l'aiguille en deux temps est effectué : d'abord, il doit être retiré de l'aorte et seulement après quelques minutes - de l'espace para-aortique. Grâce à cela, il est possible d'éviter et de prévenir la formation de gros hématomes para-aortiques.

C'est important! Des techniques telles que la ponction transluminale de l'aorte et l'angiographie de Seldinger sont les procédures les plus largement utilisées pour contraster les artères, l'aorte et ses branches, cela vous permet d'imager presque n'importe quelle partie du lit artériel.

L'utilisation de ces techniques dans les conditions d'institutions médicales spéciales permet d'obtenir un risque minimal de complications et constitue en même temps une méthode de diagnostic abordable et très informative.

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Pharmaceutique, médecine, biologie

Méthode Seldinger

La méthode de Seldinger (cathétérisme de Seldinger) est utilisée pour accéder en toute sécurité aux vaisseaux sanguins et autres organes creux. Il est utilisé pour l'angiographie, le cathétérisme des veines centrales (sous-clavière, jugulaire interne, fémorale) ou le cathétérisme des artères, la pose d'une gastrostomie par la méthode de gastrostomie endoscopique percutanée de certaines techniques de conicostomie, la pose d'électrodes pour stimulateurs cardiaques artificiels et défibrillateurs cardioverteurs, et autres interventions procedures médicales.

Histoire de l'invention

La méthode a été proposée par Sven Ivar Seldinger) - radiologue suédois, inventeur dans le domaine de l'angiographie.

Les examens angiographiques sont basés sur la technique, un cathéter est inséré dans le vaisseau avec une aiguille pour l'administration dosée d'un agent de contraste. Le problème était que, d'une part, il était nécessaire de livrer la substance à l'endroit requis, mais en même temps de minimiser les dommages aux navires, en particulier sur le site de recherche. Avant l'invention de Sven Seldinger, deux techniques étaient utilisées : un cathéter à aiguille et un cathéter traversant à aiguille. Dans le premier cas, le cathéter peut être endommagé lors du passage à travers le tissu. Dans le second cas, une grosse aiguille est nécessaire, causant beaucoup plus de dommages au vaisseau au site du cathétérisme. Sven Seldinger, né dans une famille de mécaniciens, a tenté de trouver un moyen d'améliorer la technique angiographique en insérant le plus gros cathéter avec la plus petite aiguille. La technique consiste essentiellement à placer d'abord l'aiguille, à insérer le guide à travers elle, puis à retirer l'aiguille et à insérer le cathéter sur le guide. Ainsi, l'ouverture n'est pas plus grande que le cathéter lui-même. Les résultats ont été présentés lors d'une conférence à Helsinki en juin 1952, puis Seldinger a publié ces résultats.

La méthode de Seldinger a réduit le nombre de complications en angiographie, ce qui a contribué à la plus grande prévalence de cette dernière. Cela signifiait également que le cathéter pouvait être plus facilement orienté vers l'emplacement souhaité dans le corps. L'invention a jeté les bases du développement ultérieur de la radiologie interventionnelle.

Classification des méthodes de cathétérisme

À l'heure actuelle, il existe au moins trois méthodes de cathétérisme :

un cathéter à aiguille ;
cathéter d'oreilles;
cathétérisme de Seldinger ;

La technique du cathéter sur aiguille est largement utilisée pour le cathétérisme vasculaire périphérique. À l'heure actuelle, de nombreux cathéters veineux périphériques différents ont été développés. Un vaisseau est perforé avec une aiguille avec un cathéter dessus, l'aiguille est maintenue dans une position et le cathéter est avancé. L'aiguille est complètement retirée. Lorsqu'il est utilisé pour la ponction d'organes situés en profondeur (en particulier les veines centrales), le cathéter peut être endommagé lors du passage à travers les tissus.

La technique du cathéter dans une aiguille est utilisée pour cathétériser l'espace péridural pendant l'anesthésie péridurale (chirurgie) et l'analgésie (accouchement, pancréatite aiguë, certains cas obstruction intestinale, soulagement de la douleur dans période postopératoire patients atteints de cancer), pour une rachianesthésie prolongée. Cela consiste dans le fait que l'organe est d'abord perforé avec une aiguille et qu'un cathéter est inséré à l'intérieur. Plus tard, l'aiguille est retirée. Dans ce cas, l'aiguille est nettement plus épaisse que le cathéter. Si des cathéters de grand diamètre sont utilisés, des lésions tissulaires se produisent lors de l'utilisation de cette technique.

En fait le cathétérisme selon Seldinger.

Méthode technique

Le cathétérisme de Seldinger est effectué dans l'ordre suivant :

une. L'organe est perforé avec une aiguille.
b. Un conducteur flexible en métal ou en plastique est introduit dans l'aiguille et avancé plus loin dans l'organe.
c. L'aiguille est retirée.
ré. Un cathéter est placé sur le fil-guide. Le cathéter est avancé à travers le guide dans l'organe.
e. Le guide est sorti.

Figure 3 Retrait de l'aiguille

Figure 4 Insertion du cathéter

Figure 5 Retrait d'un conducteur

Plus l'aiguille est fine, moins les tissus sont endommagés. Si le cathéter est nettement plus épais que l'aiguille, avant de le mettre sur le fil guide, un dilatateur est passé à travers le fil guide, ce qui augmente le diamètre du passage dans les tissus. Le dilatateur est retiré, puis le cathéter lui-même est inséré à travers le fil de guidage.

Figure 1 ponction d'organe avec une aiguille

Figure 2 Insertion du fil-guide dans l'aiguille

Figure 3 Retrait de l'aiguille

Figure 4 Utilisation de l'extenseur

Figure 5 Insertion du cathéter

Figure 6 Retrait d'un conducteur

Le dilatateur est particulièrement souvent utilisé lors de la mise en place de cathéters veineux centraux à plusieurs lumières. Chaque lumière du cathéter se termine par un orifice pour l'administration de médicaments. L'une des lumières commence à l'extrémité du cathéter (généralement son orifice est marqué en rouge) et l'autre / les autres côtés (généralement son orifice est marqué en bleu ou d'une autre couleur que le rouge). Les cathéters à double lumière sont utilisés pour administrer divers médicaments (ils évitent autant que possible de les mélanger) et pour mettre en œuvre des méthodes de thérapie extracorporelle (par exemple, l'hémodialyse).

Complications possibles

Selon les conditions du cathétérisme de Seldinger, il peut être effectué à la fois sans méthodes de visualisation supplémentaires et sous contrôle échographique ou radiologique. Dans tous les cas, les complications suivantes peuvent se développer avec des fréquences différentes :

Dommages à la paroi de l'organe correspondant par une aiguille, un fil-guide, un dilatateur ou un cathéter.
Dommages aux structures environnantes par une aiguille, un fil de guidage, un dilatateur ou un cathéter (selon le site de cathétérisme, il peut s'agir d'artères, de nerfs, de poumons, de canal lymphatique, etc.) avec le développement ultérieur de complications correspondantes.
L'introduction du cathéter à l'extérieur de l'organe souhaité, suivie de l'introduction de la substance appropriée à cet endroit.
Complications infectieuses.
Perte de parties d'un fil de guidage ou d'un cathéter endommagé dans un organe, par exemple. parties du cathéter veineux central.
Autres complications dues à la présence à long terme de cathéters dans les vaisseaux et les organes.

Ponction d'une artère selon Seldinger

La ponction selon Seldinger est réalisée dans le but d'introduire un cathéter dans l'aorte et ses branches, à travers lequel il est possible d'effectuer un contraste vasculaire, pour sonder les cavités cardiaques. L'injection d'une aiguille d'un diamètre interne de 1,5 mm est réalisée immédiatement sous le ligament inguinal le long de la projection de l'artère fémorale. À travers la lumière de l'aiguille insérée dans l'artère, un fil de guidage est d'abord inséré, puis l'aiguille est retirée et un cathéter en polyéthylène d'un diamètre extérieur de 1,2 à 1,5 mm est placé sur le fil de guidage à la place.

Le cathéter ainsi que le fil de guidage sont avancés le long de l'artère fémorale, les artères iliaques dans l'aorte jusqu'à le bon niveau... Ensuite, le fil de guidage est retiré et une seringue avec un agent de contraste est fixée au cathéter.

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2.4. Diagnostic angiographique

Les études angiographiques ont largement contribué au développement rapide chirurgie vasculaire... Cependant, aujourd'hui, il n'est plus possible d'affirmer sans équivoque qu'à l'heure actuelle, l'angiographie est le "gold standard" pour le diagnostic des maladies de l'aorte et des vaisseaux périphériques. Les méthodes d'imagerie non invasives les plus récentes : échographie duplex, tomodensitométrie, angiographie par résonance magnétique - non seulement réduisent le risque d'études diagnostiques, mais ont également une résolution plus élevée dans certains cas. Tendance globale du développement diagnostic radiologique consiste en l'utilisation croissante de techniques non invasives pour le choix de la tactique et de la méthode traitement chirurgical... Au stade actuel de développement des technologies médicales, l'angiographie devient de plus en plus procédure médicale et est utilisé au cours d'interventions endovasculaires chirurgicales aux rayons X.

Néanmoins, le coût relativement élevé d'équipements de diagnostic tels que les tomographes à rayons X, informatiques, à émission d'électrons ou à résonance magnétique limite l'utilisation généralisée de ces méthodes. Parallèlement, l'angiographie, en raison du développement des technologies informatiques de traitement et de stockage des images, de la synthèse de nouveaux médicaments radio-opaques peu toxiques, continue d'être l'une des principales méthodes de diagnostic, qui, à un coût relativement faible, permet d'obtenir une image intégrale de n'importe quelle partie du lit vasculaire, servant de méthode pour vérifier les données obtenues par d'autres méthodes de visualisation du rayonnement. L'introduction de l'angiographie par soustraction numérique (DSA) a augmenté le contenu informatif des données angiographiques. Cela a rendu les procédures invasives complexes plus rapides et moins dangereuses, avec leur aide, le nombre d'agents de contraste injectés dans le lit vasculaire pour les procédures de diagnostic et d'intervention a été considérablement réduit.

Indications et contre-indications de l'angiographie diagnostique. Préparation des patients. Étapes de la recherche angiographique:

Détermination des indications et des contre-indications ;

Préparer le patient à la recherche ;

Perforation ou exposition du vaisseau ;

L'introduction d'un agent de contraste;

Image angiographique aux rayons X ;

Retrait du cathéter, arrêt du saignement ;

Les indications générales de l'angiographie diagnostique sont la nécessité de déterminer la nature, la localisation du processus pathologique et d'évaluer l'état du lit artériel ou veineux dans le foyer de la lésion, d'étudier les capacités compensatoires du flux sanguin collatéral, de déterminer les tactiques de traitement chirurgical dans chaque cas spécifique. cas, et faciliter le choix d'un mode opératoire rationnel. Les indications privées pour l'examen angiographique sont les anomalies congénitales des vaisseaux sanguins et des organes, les lésions traumatiques, les processus occlusifs et sténosants, les anévrismes, les maladies vasculaires tumorales inflammatoires, spécifiques.

Il n'y a pas de contre-indications absolues à l'examen angiographique. Les contre-indications relatives sont l'insuffisance hépatique et rénale aiguë, la tuberculose active sous forme ouverte et d'autres maladies spécifiques au stade aigu de l'évolution, aiguë maladies infectieuses, intolérance individuelle aux préparations d'iode.

Préparer le patient à la recherche. L'examen angiographique est une manipulation chirurgicale associée à l'invasion d'aiguilles, de guides, de cathéters et d'autres instruments dans le lit vasculaire, accompagnée de l'introduction d'une substance radio-opaque contenant de l'iode. À cet égard, elle doit être réalisée après un examen clinique et instrumental général approfondi, comprenant une échographie et, si nécessaire, une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique.

La préparation du patient comprend principalement l'explication au patient de la nécessité d'une étude angiographique aux rayons X. Ensuite, vous devez connaître en détail les antécédents du patient afin de déterminer les indications de manifestations passées possibles d'allergie à la novocaïne et aux médicaments contenant de l'iode. Si vous suspectez une intolérance individuelle et déterminez la sensibilité du patient à l'iode, un test Demyanenko doit être effectué. Si le test est positif, l'étude doit être abandonnée, un traitement de désensibilisation doit être effectué et le test doit être répété.

La veille de l'étude, un lavement nettoyant est effectué, des tranquillisants sont prescrits la nuit. Le jour de l'étude, le patient ne mange pas; ses cheveux dans la zone de ponction du vaisseau sont soigneusement rasés. Immédiatement avant l'étude (30 minutes), la prémédication est commencée. L'examen est généralement réalisé sous anesthésie locale. En cas d'hypersensibilité aux préparations d'iode, l'anesthésie par intubation peut être utilisée pour l'examen angiographique.

Riz. 2.22. Vue d'ensemble de l'aorto-gramme.

Après la fin de l'étude, le cathéter est retiré du vaisseau et une hémostase complète est réalisée en appuyant sur le trou de ponction. La direction de pressage doit correspondre à la direction de la ponction précédente du vaisseau. Appliquer ensuite un pansement compressif aseptique avec un brassard gonflable en caoutchouc pendant 2 heures (petits instruments) ou un rouleau de gaze serré (gros instruments).

Pendant l'aortographie transluminale et le retrait du cathéter de l'aorte, le sang est retiré du tissu para-ortal avec une seringue et un pansement ou un adhésif aseptique est appliqué. Le patient a besoin d'un repos strict au lit en décubitus dorsal pendant 24 heures, d'un contrôle de la pression artérielle et de la supervision du médecin de garde.

Méthodes angiographiques. Accès au lit vasculaire. Au site d'administration d'un agent de contraste et d'enregistrement ultérieur des angiographies, il y a:

Des lignes droites sont injectées directement dans le vaisseau à l'étude ;

Indirect - est introduit dans le système artériel pour obtenir la phase veineuse ou parenchymateuse de l'organe contrastant. Avec le développement de l'angiographie par soustraction numérique, l'artériographie indirecte avec introduction d'un agent de contraste dans le lit veineux a commencé à être utilisée assez souvent.

Selon le mode d'administration de l'agent de contraste, on distingue les méthodes suivantes:

ponction - introduction directement à travers l'aiguille de ponction;

Aortographie simple - un agent de contraste est injecté par un cathéter dans l'abdomen ou aorte thoracique... Cette méthode de contraste est souvent appelée "aorthographie d'enquête", car elle est suivie d'un examen angiographique sélectif plus détaillé de tout bassin artériel particulier (Fig. 2.22).

Angiographie semi-sélective - un agent de contraste est injecté dans le gros vaisseau afin d'obtenir une image de contraste de cette artère et de ses branches voisines (Fig. 2.23).

Riz. 2.23. Angiographie semi-sélective.

L'angiographie sélective correspond à la principale approche fondamentale de l'angiographie - l'apport ciblé d'un agent de contraste le plus près possible du site de la pathologie (Fig. 2.24).

Types de cathétérisme vasculaire. Le cathétérisme antérograde est une approche sélective des vaisseaux : cathétérisme percutané de l'artère fémorale, poplitée ou carotide commune et insertion d'un cathéter simulé dans les vaisseaux du côté affecté.

Cathétérisme rétrograde - maintien d'un cathéter contre le flux sanguin pendant l'angiographie par ponction des artères fémorales, poplitées, sous-operculaires, ulnaires ou radiales selon Seldinger.

Angiographie du système artériel. Technique de ponction transluminale de l'aorte abdominale. La position du patient est allongée sur le ventre, les bras pliés au niveau des coudes et placés sous la tête. Les points de repère pour la ponction sont le bord extérieur du muscle érecteur gauche et le bord inférieur de la côte XII, dont le point d'intersection est l'endroit où l'aiguille est insérée. Après anesthésie cutanée avec une solution de novocaïne à 0,25-0,5%, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée et l'aiguille est dirigée vers l'avant, l'intérieur et médialement à un angle de 45 ° par rapport à la surface du corps du patient (direction approximative vers la droite épaule). Au cours de l'aiguille, une anesthésie par infiltration est réalisée avec une solution de novocaïne.

Riz. 2.24. Angiographie sélective (artère rénale droite).

En atteignant le tissu para-aortique, les vibrations de transmission de la paroi aortique sont clairement ressenties, confirmant la justesse de la ponction. Un "oreiller" de novocaïne (40-50 ml) est créé dans le tissu para-aortique, après quoi la paroi aortique est percée d'un mouvement court et brusque. La preuve que l'aiguille est dans la lumière de l'aorte est l'apparition d'un flux de sang pulsé provenant de l'aiguille. Le mouvement de l'aiguille est surveillé en permanence par fluoroscopie. À travers la lumière de l'aiguille, un fil de guidage est inséré dans l'aorte et l'aiguille est retirée. Le plus souvent, une ponction moyenne de l'aorte au niveau L 2 est utilisée. En cas de suspicion d'occlusion ou d'élargissement anévrismal de l'aorte sous-rénale, une ponction haute de l'aorte abdominale surrénale au niveau Th 12 -Lj est montrée (Fig. 2.25).

La technique de ponction translombaire pour l'angiographie de l'aorte abdominale est presque toujours une mesure nécessaire, car le volume et le débit requis d'administration de produit de contraste sur un équipement angiographique conventionnel (50-70 ml à un débit de 25-30 ml/s) ne peuvent être introduit par des cathéters de diamètre assez grand - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Les tentatives d'utilisation de ces cathéters pour les approches artérielles transaxillaires ou cubitales s'accompagnent de diverses complications. Cependant, avec le développement de l'angiographie numérique par soustraction, lorsqu'il est devenu possible par des méthodes informatiques d'améliorer l'image radio-opaque des vaisseaux après l'introduction d'une quantité relativement faible d'agent de contraste, les cathéters de petits diamètres 4-6 F ou 1,32-1,98 mm a commencé à être utilisé de plus en plus. De tels cathéters permettent un accès sûr et rapide par les artères des membres supérieurs : axillaire, brachiale, ulnaire, radiale. La technique de ponction de l'artère fémorale commune selon Seldinger.

Riz. 2.25. Niveaux de ponction pour effectuer une aortographie transluminale. a - élevé, b - moyen, c - faible; 1 - tronc cœliaque; 2 - artère mésentérique supérieure; 3 - artères rénales; 4 - artère mésentérique inférieure.

La ponction de l'artère fémorale est réalisée à 1,5-2 cm sous le ligament pupar, à l'endroit de la pulsation la plus nette. Après avoir déterminé la pulsation de l'artère fémorale commune, une anesthésie locale par infiltration est réalisée avec une solution de novocaïne à 0,25-0,5%, mais afin de ne pas perdre la pulsation de l'artère; couche par couche infiltrer la peau et le tissu sous-cutané à droite et à gauche de l'artère jusqu'au périoste de l'os pubien. Il est important d'essayer de soulever l'artère du lit osseux à l'os, ce qui facilite la ponction, car elle rapproche la paroi de l'artère de la surface de la peau. Après avoir terminé l'anesthésie, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée pour faciliter le passage de l'aiguille. L'aiguille est passée à un angle de 45 °, en fixant l'artère avec le majeur et l'index de la main gauche (avec ponction de l'artère fémorale droite). Lorsque son extrémité est en contact avec la paroi antérieure de l'artère, vous pouvez sentir le pouls. La ponction de l'artère doit être effectuée avec un mouvement brusque et court de l'aiguille, en essayant de ne percer que sa paroi antérieure. Ensuite, un flux de sang pénètre immédiatement par la lumière de l'aiguille. Si cela ne se produit pas, l'aiguille est retirée lentement jusqu'à ce qu'un flux de sang apparaisse ou jusqu'à ce que l'aiguille sorte du canal de ponction. Ensuite, la ponction doit être réessayée.

Riz. 2.26. Crevaison du vaisseau selon Seldinger. a: 1 - ponction du vaisseau avec une aiguille; 2 - un conducteur est inséré rétrogradement dans le vaisseau ; 3 - l'aiguille est retirée, la bougie et l'introducteur sont insérés; 4 - introducteur dans l'artère; b : 1 - bon endroit ponction de l'artère fémorale; 2 - site de ponction indésirable.

L'artère est percée d'une fine aiguille d'un diamètre extérieur de 1 à 1,2 mm sans mandrin central avec affûtage oblique à la fois dans les directions antérograde et rétrograde, selon le but de l'étude. Lorsqu'un flux de sang apparaît, l'aiguille est inclinée vers la cuisse du patient et un conducteur est inséré à travers le canal dans la lumière de l'artère. La position de ce dernier est contrôlée par fluoroscopie. Ensuite, le fil-guide est fixé dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter ou un introducteur est placé le long du fil de guidage dans la lumière de l'artère lors d'interventions à long terme avec un changement de cathéter (Fig. 2.26).

Dans les cas où les artères fémorales ne peuvent pas être ponctionnées, par exemple après un pontage ou dans des maladies occlusives, lorsque la lumière de l'artère fémorale, des artères pelviennes ou de l'aorte distale est fermée, une approche alternative doit être utilisée.

De telles approches peuvent être des artères axillaires ou brachiales, une ponction translombaire de l'aorte abdominale.

Riz. 2.27. Accès fémoral controlatéral.

Accès fémoral controlatéral. La plupart des procédures endovasculaires de l'artère iliaque peuvent être réalisées en utilisant l'artère fémorale homolatérale. Cependant, certaines lésions, dont la sténose de l'artère iliaque externe distale, ne sont pas accessibles depuis l'artère fémorale commune homolatérale. Dans ces cas, l'approche controlatérale est préférée; de plus, il permet de réaliser une intervention pour sténose multi-niveaux des zones fémoro-poplitée et ilio-fémorale. Pour traverser la bifurcation aortique, on utilise généralement des cathéters Cobra, Hook, Sheperd-Hook. L'accès controlatéral pendant la pose de stents et les endoprothèses artérielles peut être difficile lors de l'utilisation de stents extensibles par ballonnet d'une structure relativement rigide. Dans ces cas, vous devez utiliser un introducteur long sur un fil rigide "Amplatz syper raide" et autres (Fig. 2.27).

La technique d'abord controlatérale présente certains avantages par rapport à l'abord antérograde pour les interventions dans la région fémoro-poplitée. D'abord - conduction rétrograde le cathéter permet d'intervenir sur la partie proximale de l'artère fémorale, qui serait inaccessible avec une ponction antérograde. Le deuxième aspect est le pressage de l'artère pour l'hémostase et l'imposition d'un pansement aseptique compressif après l'intervention sur le côté opposé de l'opération, ce qui réduit finalement l'incidence des complications postopératoires précoces.

Accès fémoral antérograde. La technique d'accès antérograde est utilisée par de nombreux auteurs. Ce type d'intervention permet un accès plus direct à de nombreuses blessures dans la partie médiane et distale du segment fémoro-poplité de l'artère. L'approche la plus proche de la sténose et des occlusions dans les artères de la jambe inférieure permet un contrôle plus précis des instruments. Cependant, en plus des avantages potentiels, la technique antérograde présente également des inconvénients. Une ponction plus haute de l'artère fémorale commune est nécessaire pour cibler avec précision l'artère fémorale superficielle. La ponction de l'artère au-dessus du ligament inguinal peut entraîner une complication redoutable - l'hématome rétropéritonéal. Des techniques telles que l'injection de produit de contraste à travers une aiguille de ponction permettent d'identifier l'anatomie de la bifurcation de l'artère fémorale commune. Pour sa meilleure visualisation, une projection oblique est utilisée pour ouvrir l'angle de bifurcation (Fig. 2.28).

Riz. 2.28. Accès fémoral antérograde. A - angle et direction de l'aiguille avec accès antérograde; LU - ligament inguinal; R - approche rétrograde; 1 - le lieu de la ponction correcte de l'artère fémorale; 2 - site de ponction indésirable.

Accès poplité. Dans environ 20 à 30 % des cas standard, la technique des approches antérogrades et controlatérales de l'artère fémorale est incapable de fournir des instruments aux zones occluses des artères fémorales superficielles. Dans ces cas, la technique d'abord poplitée est indiquée, elle n'est utilisée que chez les patients présentant des segments distaux perméables de l'artère fémorale superficielle et des segments proximaux de l'artère poplitée. Une ponction sûre de l'artère poplitée ne peut être réalisée qu'avec des instruments plus minces d'un diamètre ne dépassant pas 4 à 6 F. Lors de l'utilisation d'instruments tels que des forets, des ballons de dilatation avec stents, il est permis d'utiliser des gaines d'introduction 8-9 F , puisque le diamètre de l'artère à cet endroit 6 mm. La technique de ponction de l'artère poplitée est similaire à la technique des ponctions décrites ci-dessus. L'artère poplitée, avec le nerf et la veine, s'étend d'en haut le long de la diagonale du triangle poplité. La localisation superficielle de l'artère à cet endroit permet sa ponction rétrograde, qui est réalisée juste au-dessus de l'articulation. Dans ce cas, le patient est allongé sur le ventre ou sur le côté. Les manipulations sont réalisées sous anesthésie locale (Fig. 2.29).

Accès par l'artère brachiale. L'abord brachial est une technique alternative de passage d'instruments dans l'aorte et ses branches, souvent utilisée pour les procédures de diagnostic lorsqu'il est impossible de ponctionner l'artère fémorale ou la ponction translombaire de l'aorte. De plus, cette approche peut être une approche alternative aux interventions endovasculaires sur les artères rénales. L'artère brachiale gauche est préférée. Ceci est dû au fait que le cathétérisme de l'artère brachiale droite augmente significativement le risque d'embolisation cérébrale lors du passage des instruments dans la crosse aortique. La ponction de l'artère brachiale doit être réalisée dans sa partie distale au-dessus de la fosse cubitale. À cet endroit, l'artère se situe le plus superficiellement, l'hémostase peut être soulagée en appuyant l'artère contre l'humérus (Fig. 2.30).

L'accès radial par l'artère radiale s'accompagne d'un traumatisme d'un vaisseau plus petit que l'artère fémorale, ce qui permet de s'affranchir de l'indispensable hémostase prolongée, période de repos et d'alitement après intervention endovasculaire.

Indications d'accès radial : bonne pulsation de l'artère radiale avec une circulation collatérale adéquate de l'artère ulnaire à travers l'arc artériel palmaire. Pour cela, on utilise le "test d'Allen" qui doit être réalisé sur tous les patients candidats à un abord radial. L'enquête se déroule comme suit :

Les artères radiale et ulnaire sont enfoncées ;

6-7 mouvements de flexion-extenseur des doigts;

Avec les doigts étendus, la compression simultanée des artères ulnaire et radiale est poursuivie. La peau de la main pâlit;

Soulager la compression de l'artère ulnaire ;

En continuant à appuyer sur l'artère radiale, la couleur de la peau de la main est contrôlée.

Dans les 10 s, la couleur de la peau de la main devrait revenir à la normale, ce qui indique un développement suffisant des collatérales. Dans ce cas, le "test Allen" est considéré comme positif, l'accès radial est acceptable.

Si la couleur de la peau de la main reste pâle, le test d'Allen est considéré comme négatif et l'accès radial n'est pas acceptable.

Riz. 2.29. Accès poplité.

Les contre-indications à cet accès sont l'absence de pouls de l'artère radiale, le « test d'Allen » négatif, la présence d'un shunt artérioveineux pour l'hémodialyse, une très petite artère radiale, la présence d'une pathologie c. artères proximales, des instruments de plus de 7 F sont nécessaires.

Riz. 2.30. Accès par l'artère brachiale.

Riz. 2.31. Accès par l'artère radiale.

Technique d'abord artériel radial. Avant d'effectuer une ponction, la direction de l'artère radiale est déterminée. La ponction de l'artère est réalisée à 3-4 cm en amont du processus styloïde du radius. Avant la ponction, une anesthésie locale est réalisée avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne à travers une aiguille parallèle à la peau, de manière à exclure une ponction de l'artère. L'incision cutanée doit également être faite avec beaucoup de soin pour éviter de blesser l'artère. La ponction est faite avec une aiguille ouverte à un angle de 30-60 ° par rapport à la peau en direction de l'artère (Fig. 2.31).

Technique de cathétérisme direct des artères carotides. La ponction de l'artère carotide commune est utilisée pour des études sélectives des artères carotides et des artères cérébrales.

Les points de repère sont m.ster-nocleidomastoideus, le bord supérieur du cartilage thyroïde, la pulsation de l'artère carotide commune. Le bord supérieur du cartilage thyroïde indique l'emplacement de la bifurcation de l'artère carotide commune. Après anesthésie, une ponction cutanée est réalisée avec la pointe d'un scalpel, m. sternocleidomastoideus est poussé vers l'extérieur et l'aiguille est poussée vers l'avant dans le sens de la pulsation de l'artère carotide commune. Il est très important que le pouls ne soit pas ressenti sur le côté de la pointe de l'aiguille, mais directement devant, ce qui indique l'orientation de l'aiguille vers le centre de l'artère. Cela évite les blessures tangentielles à la paroi artérielle et la formation d'hématomes. L'artère est ponctionnée par un mouvement court et dosé. Lorsqu'un flux de sang apparaît à travers la lumière de l'aiguille, un conducteur est inséré dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter est installé le long du fil-guide dans la lumière de l'artère, dont le type dépend de l'objectif de l'étude (Fig. 2.32).

Accès ouverts. Les instruments de grand diamètre ne sont pas utilisés en raison du risque d'endommagement de l'artère ; l'accès libre aux vaisseaux est réalisé par artériotomie.

Instrumentation, dose et débit d'administration du produit de contraste.

Pour l'aortographie thoracique et abdominale, des cathéters d'un calibre de 7-8 F et d'une longueur de 100-110 cm sont nécessaires, qui permettent une vitesse d'administration d'un agent de contraste jusqu'à 30 ml / s; et pour l'angiographie périphérique et sélective - cathéters 4-6 F de 60 à 110 cm de long.En règle générale, des cathéters avec une configuration en « queue de cochon » et de multiples trous latéraux sont utilisés pour les injections de produits de contraste dans l'aorte. L'agent de contraste est généralement injecté avec un auto-injecteur. Pour l'angiographie sélective, des cathéters d'autres configurations sont utilisés, chacun permettant un cathétérisme sélectif de la bouche d'une artère ou d'un groupe de branches de l'aorte - coronaire, brachiocéphalique, viscérale, etc. Parallèlement, l'injection manuelle d'un produit de contraste est souvent suffisante pour obtenir des angiographies.

Riz. 2.32. Accès par ponction par les artères carotides communes, et - accès général ; b - ponction antérograde et rétrograde.

Actuellement, les agents de contraste hydrosolubles non ioniques contenant de 300 à 400 mg d'iode dans 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak-320, Xenetics-350, etc.) sont plus souvent utilisés pour l'angiographie.) . Dans de rares cas, l'agent de contraste ionique hydrosoluble 60-76% Urografin est utilisé auparavant, qui, en raison de ses effets douloureux, néphro- et neurotoxiques prononcés, doit être limité au diagnostic des lésions artérielles distales ou utilisé en peropératoire. angiographie sous anesthésie par intubation.

La vitesse d'administration du produit de contraste doit être proportionnelle à la technique de prise de vue et à la vitesse du flux sanguin. Pour les injections dans l'aorte thoracique, un débit de 25 à 30 ml/s est suffisant ; pour l'aorte abdominale - de 18 à 25 ml / s; pour les artères périphériques (pelviennes, fémorales) - le débit est de 8 à 12 ml / s lors de l'utilisation de 80 à 100 ml de produit de contraste. Cela permet de visualiser les artères des membres inférieurs jusqu'aux pieds. La vitesse de prise de vue pour l'aortographie thoracique est généralement de 2 à 4 images/s ; pour l'aortographie abdominale - 2 images / s; pour les membres en fonction du débit sanguin - 1-2 images / s; pour le bassin - 2-3 images / s et pour les vaisseaux des jambes - de 1 à 1 image / 3 s.

L'angiographie par soustraction numérique nécessite moins de volume et une vitesse d'injection de produit de contraste plus lente. Ainsi, pour l'aortographie abdominale, il suffit d'administrer 20-25 ml d'agent de contraste radiologique à un débit de 12-15 ml/s. Et dans certains cas, il est possible d'obtenir des aortogrammes avec l'introduction d'un produit de contraste radio-opaque dans le lit veineux. Il convient de noter que cela nécessite un volume assez important d'agent de contraste - jusqu'à 50-70 ml, et les angiogrammes résultants correspondront à la qualité de l'enquête - angiogrammes généraux. La résolution la plus élevée de DSA est obtenue avec l'injection sélective directe d'un agent de contraste dans le vaisseau étudié avec le soi-disant traitement d'image informatique post-traitement - soustraction de masque (squelette et tissus mous), sommation d'images, amélioration et accentuation du motif vasculaire d'angiogrammes, reconstruction longitudinale ou volumétrique d'images de plusieurs régions anatomiques en un seul ensemble. Un avantage important des dispositifs angiographiques modernes est la possibilité de mesure peropératoire directe du diamètre des vaisseaux, des paramètres de sténose ou d'anévrisme de l'artère. Cela vous permet de déterminer rapidement les tactiques d'intervention chirurgicale aux rayons X, de sélectionner avec précision les instruments et dispositifs implantables nécessaires.

Complications. Toutes les études de contraste aux rayons X ne sont pas complètement sûres et comportent un certain risque. Les complications possibles comprennent des hémorragies externes et internes, une thrombose, une embolie artérielle, une perforation de la paroi vasculaire non perforée avec un fil-guide ou un cathéter, l'administration extravasale ou intra-murale d'un agent de contraste, la rupture d'un fil-guide ou d'un cathéter, des réactions associées à la toxicité effet des agents de contraste. La fréquence et le type de complications rencontrées lors de la ponction artérielle diffèrent selon le site du cathétérisme. Le taux de complications est différent : par exemple, avec un abord fémoral - 1,7 % ; avec translombaire - 2,9%; avec accès à l'épaule - 3,3%.

les saignements peuvent être externes et internes (cachés) avec la formation d'un hématome pulsatile et plus tard d'un faux-anévrisme ;

la thrombose survient lors d'une occlusion prolongée du vaisseau ou de sa dissection; cependant, sa fréquence a considérablement diminué avec l'utilisation de cathéters et de fils de plus petit diamètre, une diminution du temps opératoire et l'amélioration des médicaments anticoagulants ;

l'embolie se développe avec la destruction des plaques d'athérosclérose ou la séparation des caillots sanguins de la paroi artérielle. La nature de la complication dépend de la taille de l'embole et du vaisseau spécifique alimentant ce pool artériel ;

des fistules artérioveineuses peuvent se former à la suite de la ponction simultanée d'une artère et d'une veine, le plus souvent avec une approche fémorale.

Les conditions de sécurité de l'aorto-artériographie sont le strict respect des indications, des contre-indications et un choix rationnel des méthodes de recherche, un certain nombre de mesures préventives visant à lutter contre les complications potentielles (lavage des aiguilles, des cathéters et des tubes de raccordement avec une solution isotonique de chlorure de sodium avec héparine, un contrôle minutieux d'instruments). Les manipulations avec le fil-guide et le cathéter doivent être de courte durée et peu traumatisantes. Pendant tout recherche diagnostique ou une intervention chirurgicale médicale aux rayons X, il est nécessaire de surveiller l'ECG, la pression artérielle, le temps de coagulation du sang. Les anticoagulants, les antispasmodiques, les médicaments désensibilisants aident également à prévenir les complications et sont la clé pour réduire le risque d'angiographie.

Riz. 2.33. Ponction de la veine jugulaire interne, a - la première voie; b - la deuxième voie.

Avec des techniques appropriées de ponction et de manipulation de cathéter, ainsi que l'utilisation de produits de contraste non ioniques ou à faible osmolarité, le taux de complications angiographiques est inférieur à 1,8 %)