Prescription simultanée de nombreux médicaments ou procédures de traitement. Charge dangereuse : polypharmacie. Les génériques comme solution possible pour la polypharmacie

Polypharmacie, prescription de médicaments interagissant mal, information insuffisante des médecins sur plus des moyens efficaces, un faible contrôle intra-départemental, l'absence de lien entre le médecin traitant et le pharmacien réduisent significativement l'efficacité de la pharmacothérapie.

Expérience de pays étrangers et d'institutions médicales individuelles Fédération Russe a démontré la faisabilité de l'introduction d'une nouvelle spécialité médicale et d'un nouveau poste - « pharmacologiste clinique ». L'introduction de spécialistes en pharmacologie clinique dans les soins de santé pratiques a permis d'améliorer la conduite de la pharmacothérapie individuelle, a contribué à la prévention, à la détection et au traitement en temps opportun. Effets secondaires médicaments, a assuré une préparation plus rapide des demandes de médicaments et le contrôle de l'exactitude de leur utilisation.

Ainsi, l'importance de la pharmacologie clinique en médecine moderne est déterminée par :

Un nombre important de médicaments sur le marché pharmaceutique russe ;

Un grand nombre de médicaments dont l'efficacité et l'innocuité n'ont pas été prouvées ;

Hétérogénéité de la population et variabilité significative des réponses génétiquement déterminées à l'administration de médicaments ;

Un surplus d'informations de mauvaise qualité sur les médicaments ;

Manque de données officielles systématisées sur efficacité clinique drogues reproduites;

Mise à jour constante de la gamme de médicaments ;

Le coût économique de la thérapie médicamenteuse.

Le travail d'un pharmacologue clinicien suppose également la création de certaines conditions pour la bonne exécution de ses devoirs professionnels. Il s'agit de la mise à disposition d'un cadre juridique approprié dans un établissement de santé - la délivrance d'ordonnances et d'ordonnances définissant l'éventail des droits et obligations d'un spécialiste, le système de relations entre un pharmacologue clinicien et les autres spécialistes d'un établissement médico-prophylactique ; équipement organisationnel, technique et instrumental du bureau, du département, du laboratoire; disponibilité du matériel informatique, accès Internet.

Qu'est-ce qui a causé ces exigences et pourquoi sont-elles obligatoires pour un pharmacologue clinique ?

L'amélioration continue de la formation professionnelle est associée aux particularités du travail d'un spécialiste de ce profil.

Considérant que la nomination des médicaments selon l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social n° 110 du 12.02.2007 "... est effectuée sur la base de la gravité et de la nature de la maladie...", connaissance de problèmes liés à maladie spécifique, est fondamentale lors de la prescription d'une pharmacothérapie. Le même arrêté détermine la procédure de dosage du DS : « Les doses uniques, quotidiennes et cures lors de la prescription des médicaments sont déterminées par le médecin traitant en fonction de l'âge du patient, de la gravité » et de la nature de la maladie conformément aux normes soins médicaux... Et à cet égard, le rôle du pharmacologue clinicien en tant que consultant et expert l'oblige également à être guidé sur ces questions.

Tout ce qui précède implique que le pharmacologue clinique est capable d'utiliser des données sur la pharmacodynamie et la pharmacocinétique d'un médicament par rapport à un cas clinique spécifique.

Dans la définition de V.A. Gusel et I.V. La pharmacologie clinique de Markova comprend les sections suivantes :

Pharmacodynamique ;

Pharmacocinétique ;

Interaction médicamenteuse;

Effets indésirables des médicaments et méthodes de leur prévention;

Méthodes de surveillance de l'efficacité et de l'innocuité des médicaments ;

Méthodes pour les essais cliniques de médicaments.

On suppose que la pharmacodynamie explique en grande partie les mécanismes de développement des principaux Effets secondaires en fonction de l'âge, du sexe du patient, de la nature de la maladie sous-jacente et de la pathologie concomitante. La connaissance de la pharmacocinétique vous permet de choisir la méthode optimale d'administration du médicament, sa dose, la possibilité d'une utilisation combinée de médicaments et les caractéristiques du régime alimentaire.

Compte tenu de la forte variabilité des caractéristiques pharmacocinétiques des médicaments associées à l'état de l'organisme du patient et dépendantes de mécanismes génétiques, de la gravité de la maladie, il est dans certains cas nécessaire d'effectuer un suivi médicamenteux (détermination de la concentration d'un médicament dans le sang). Cela permet d'individualiser les thérapie médicamenteuse, améliorer son efficacité et sa sécurité. Cette approche est essentielle lors de la prescription de médicaments à "fenêtre thérapeutique" ou "plage thérapeutique" étroite, c'est-à-dire pour des substances dont la plage de concentration est faible, allant de l'effet thérapeutique minimal à l'apparition des premiers signes d'effets secondaires.

La pharmacodynamique et la pharmacocinétique des médicaments sont également influencées par des facteurs génétiques. C'est la pharmacocinétique qui explique en grande partie les caractéristiques individuelles de la réaction à l'utilisation de médicaments, telles qu'une sensibilité faible ou élevée au médicament, une intolérance. La pharmacocinétique est essentielle pour l'individualisation de la pharmacothérapie et pour déterminer l'opportunité de prescrire plusieurs médicaments.

La coordination avec le chef de service et en cas d'urgence - avec le médecin de garde responsable ou une autre personne autorisée par l'ordre du médecin-chef d'un établissement médico-prophylactique, ainsi qu'un pharmacologue clinicien, est nécessaire dans les cas suivants :

a) la nomination simultanée de cinq médicaments ou plus à un patient

L'émergence de lignes directrices limitant le nombre de médicaments prescrits à la fois est associée à la difficulté de déterminer les bénéfices et les inconvénients possibles de telles combinaisons, c'est-à-dire la difficulté de prédire les résultats des interactions médicamenteuses. « Les interactions médicamenteuses sont comprises comme l'effet d'un médicament sur les effets d'un autre lorsqu'il est utilisé simultanément. À la suite de l'action de l'un des médicaments (ou des deux), il est affaibli ou renforcé, ou un nouvel effet apparaît qui n'est pas caractéristique de chacun d'eux séparément »(Clinical Pharmacology selon Goodman et Gilman, 2006). Selon divers auteurs, jusqu'à 25 % des combinaisons utilisées sont potentiellement dangereuses. Le risque de développer des effets secondaires augmente proportionnellement à la quantité de médicaments utilisés. Compte tenu de l'utilisation généralisée de la polypharmacie (prescrire une quantité déraisonnable de médicaments) et de la polythérapie (traitement simultané de toutes les maladies chez le patient), comme indiqué dans la lettre du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 28.12.2000, "Sur les mesures pour renforcer le contrôle sur la prescription des médicaments", les médecins de toutes spécialités, y compris les pharmacologues cliniciens, doivent comprendre les inefficacités, les dangers potentiels et les coûts économiques d'une telle approche.

L'usage de drogues comporte toujours un risque, mais le degré de risque change considérablement avec l'augmentation du nombre de médicaments prescrits. Dans le même temps, il ne faut pas oublier qu'un effet secondaire fait partie intégrante d'un médicament et que la manifestation de son effet néfaste sur le corps peut et doit être prédite.

La tâche du médecin est d'anticiper la possibilité d'effets secondaires indésirables, de les prévenir et, si un effet indésirable se développe, de pouvoir l'éliminer.

En Fédération de Russie, des données systématisées sur les effets secondaires médicaments non. C'est lié à raisons diverses... Le pays n'a pas appliqué l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 114 du 14/04/2097 "sur la création du Centre fédéral d'étude des effets secondaires des médicaments du ministère de la Santé de la Russie". Jusqu'à présent, aucun système n'a été créé pour identifier et tenir compte des effets secondaires indésirables. Cependant, les médecins doivent être conscients que lorsque des effets indésirables sont détectés, ils doivent « ... informer l'organe exécutif fédéral, qui est compétent pour exercer le contrôle et la surveillance de l'État dans le secteur de la santé, et ses organes territoriaux de tous les cas d'effets secondaires de médicaments et sur les spécificités des interactions médicamenteuses avec d'autres médicaments qui ne correspondent pas aux informations sur les médicaments contenues dans les instructions d'utilisation »(article 41 de la loi fédérale« sur les médicaments »). Plus loin dans la loi, il est écrit : activité professionnelle, assument une responsabilité disciplinaire, administrative ou pénale conformément à la législation de la Fédération de Russie. "

L'assistance médicale à la population n'est pas seulement un problème clinique, mais aussi économique. À cet égard, il convient de citer les propos d'A. Donabedian : « Le coût le plus élevé de l'assistance médicamenteuse survient lorsque le traitement est effectué de manière incorrecte.

Les personnes responsables de l'élaboration de la politique pharmaceutique dans le pays, la région et l'établissement de santé spécifique s'intéressent à l'évaluation économique de la pharmacothérapie. L'estimation du coût de la thérapie médicamenteuse est importante pour l'ensemble de la société en général et pour un patient en particulier. La définition de l'usage rationnel des médicaments, acceptée par la communauté internationale : caractéristiques individuelles, au bon moment et au moindre coût »(Managing Drug Supply, 1997) - revêt également une valeur économique.

L'orientation économique de l'analyse des schémas thérapeutiques proposés permet de corréler les possibilités de l'État et de personnes spécifiques de payer les médicaments, de choisir des médicaments spécifiques lors de la constitution des listes de médicaments et de préparer les normes de traitement.

Ce sont ces circonstances qui ont déterminé la nécessité de l'émergence et du développement de la pharmacoéconomie. Tel que défini par l'International Society for Pharmacoeconomic Research (ISPOR, 1998), « La pharmacoéconomie est un domaine d'étude qui évalue les caractéristiques des personnes, des entreprises et du marché concernant l'utilisation des produits pharmaceutiques, des services médicaux, des programmes et analyse le coût (coûts ) et les conséquences des résultats de cette utilisation." Afin d'unifier les approches de la conduite et de l'utilisation des résultats des études cliniques et économiques, le ministère de la Santé de la Fédération de Russie en date du 27 mai 2002, n° 163, a approuvé la norme industrielle «Études cliniques et économiques. Dispositions générales ". L'une des tâches qui doivent être résolues en tenant compte des dispositions de ce document est "la justification du choix des médicaments et des technologies médicales pour l'élaboration de documents réglementaires garantissant leur utilisation rationnelle".

Les essais cliniques de médicaments sont un autre domaine de la médecine et de la pharmacie modernes, dans lequel la méthodologie de la pharmacologie clinique est activement utilisée. Le travail dans ce domaine exige d'un pharmacologue clinique non seulement des connaissances et des compétences dans le domaine de la médecine, mais également une formation aux questions juridiques et éthiques.

Considérant que les essais cliniques en dernières années tendent à se développer et sont menées dans de nombreux établissements de santé, cette question devrait être sous le contrôle des pharmacologues cliniciens, ce qui garantira des performances de recherche de haute qualité et augmentera leur sécurité pour les patients.

La polypharmacie est un terme médical généralement connu uniquement des pharmacologues et des médecins.

Néanmoins, les personnes atteintes de maladies chroniques, et en particulier les personnes âgées, la rencontrent assez souvent.

Qu'est-ce que c'est, comment la polypharmacie se manifeste chez les personnes âgées, quelles sont les raisons du développement de la maladie, comment corriger la situation - nous vous parlerons de tout ci-dessous.

Qu'est-ce que la polypharmacie

La polypharmacie médicinale est un terme médical qui signifie que le patient se voit prescrire plusieurs médicaments à la fois, qu'il prend.

Le plus souvent, il survient chez les personnes gravement malades et les personnes âgées.

Lors du traitement d'une maladie dans un hôpital, en moyenne, un patient se voit prescrire au moins 7 médicaments, et dans l'unité de soins intensifs, ce chiffre est encore plus élevé.

Le problème de la polypharmacie en médecine devient de plus en plus important et inquiète les médecins pensants.

Les raisons de ce phénomène sont les suivantes :

l'industrie pharmaceutique produit de plus en plus de médicaments pour diverses maladies, dont la plupart peuvent être achetés sans ordonnance ;
spécialisation étroite des médecins qui, dans leurs prescriptions, ne tiennent pas toujours compte des médicaments prescrits par d'autres spécialistes ;
attitude irresponsable des patients envers leur propre corps, lorsqu'ils n'informent pas le médecin des médicaments qu'ils prennent eux-mêmes;
la popularité croissante de l'automédication.

Souvent, plusieurs maladies chez une personne âgée obligent le médecin à prescrire un grand nombre de médicaments, puis on parle de polypharmacie forcée en raison de l'état de santé.

Mais les types de polypharmacie incluent aussi la pharmacomanie, lorsqu'une personne âgée continue, par habitude, à se faire soigner avec un remède longtemps inefficace dans son état ou prend quelque chose sur les conseils d'amis parce que cela les a aidés. Une telle automédication est très dangereuse, surtout s'il existe plusieurs médicaments.

Polypharmacie et vieillesse

La polypharmacie est plus fréquente chez les patients plus âgés pour plusieurs raisons :

numéro maladies chroniques augmente avec le vieillissement;
la fonctionnalité des organes diminue, ce qui provoque également la prescription de médicaments supplémentaires;
la quantité de sang circulant dans le corps diminue et la fonction métabolique du foie s'affaiblit;
la survenue d'une pharmacomanie lorsque le patient prend médicaments non prescrit par un médecin.

Des compléments alimentaires doivent également être ajoutés aux médicaments, qui peuvent également interagir avec les médicaments.

De nombreuses personnes âgées sont traitées avec des herbes. Un tel "cocktail" de diverses substances suffisamment actives ne peut que présenter un danger pour l'organisme.

Les données statistiques indiquent que la polypharmacie des médicaments chez les patients de moins de 65 ans est de 56%, et après le passage de cette limite d'âge - déjà dans 73%.

Les conséquences graves de l'interaction de plusieurs médicaments se manifestent le plus souvent précisément dans la vieillesse. Si un patient âgé prend plus de 3 médicaments en même temps, ils surviennent 10 fois plus souvent que les jeunes.

Quels sont les dangers de la prise de plusieurs médicaments chez les personnes âgées ?

Chaque médicament a non seulement des indications d'utilisation, mais également des contre-indications, ainsi que des effets secondaires.

Il est très difficile de prédire ce qui se passera si le corps rencontre une douzaine de produits chimiques différents qui peuvent interagir les uns avec les autres.

Dans les hôpitaux et les centres gériatriques, où un médecin prend rendez-vous, le problème de la polypharmacie est résolu par un spécialiste - un pharmacologue. Il est appelé en consultation si le patient a besoin de beaucoup de médicaments à la fois.

En ambulatoire, cela ne se fait pas, et si un patient âgé se prescrit lui-même un traitement, des conséquences catastrophiques sont tout simplement inévitables :

réactions allergiques, jusqu'à choc anaphylactique et nécrose épidermique;
diminution de l'immunité;
transition maladie aiguë sous une forme chronique;
médicinal.

En raison de la vieillesse, toutes ces conséquences de la polypharmacothérapie sont difficiles à traiter, prolongeant sa durée, et dans certains cas, la prise de nombreux médicaments conduit au décès du patient.

Les pharmaciens et les médecins connaissent depuis longtemps des médicaments qui peuvent à la fois renforcer l'action de l'autre et la neutraliser. Et certains d'entre eux sont tout simplement incompatibles les uns avec les autres.

Comment certains médicaments interagissent

Voici des exemples de médicaments incompatibles entre eux :

la benzylpénicilline n'est pas utilisée en association avec les vitamines des groupes B et E, avec le chloramphénicol et l'héparine;
le bicarbonate n'est pas administré simultanément avec l'acide ascorbique, la chlorpromazine, l'insuline;
les sels de calcium, de magnésium et d'aluminium réduisent l'absorption des antibiotiques dans le tractus intestinal;
l'euphylline et la strophanthine s'inactivent mutuellement;
l'activité thérapeutique des médicaments absorbés dans l'intestin sera plus faible avec l'administration simultanée de laxatifs;
l'aspirine et la caféine, prises en même temps, interagissent pour former des substances toxiques ;
si vous buvez simultanément des somnifères et des sédatifs, la vitamine D est détruite dans l'organisme, responsable de l'absorption du calcium - de l'état des dents et des articulations;
Les AINS et les sulfamides, pris ensemble, augmentent la toxicité de ces derniers ;
Le cyclophosphamide renforce l'action de l'insuline, ce qui peut conduire au coma diabétique.

Même les herbes ordinaires, lorsqu'elles sont combinées avec des médicaments, peuvent provoquer des effets indésirables :

la racine de valériane et les antidépresseurs sont incompatibles;
l'échinacée ne se boit pas avec des agents antifongiques;
ne pas associer antidépresseurs et millepertuis, cela peut aussi diminuer l'effet des contraceptifs ;
le ginseng avec de la caféine provoque l'irritabilité et avec les inhibiteurs de la MAO - la psychose maniaque.

Dans les instructions pour les médicaments, il y a toujours une section sur leur compatibilité avec d'autres médicaments, mais de plus en plus d'entre eux sont produits, donc complètement interactions médicamenteuses il est impossible à prendre en compte. Et la réaction individuelle de chaque organisme aux médicaments ne peut être écartée.

Conclusion

La polypharmacie médicinale chez les personnes âgées est un problème grave.

Son élimination dépend non seulement des prescriptions médicales correctes, mais aussi du bon sens du patient lui-même.

Vidéo : Dr Krylov Consilium - Polypharmacie

L.B.Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N. Drozdov, L.I. Efremov
Département de gérontologie et de gériatrie, Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou ; Département organisationnel et méthodologique de thérapie du Département de la santé de Moscou; Institut central de recherche en gastroentérologie

Polypharmacie [de "poly" - beaucoup et "pragma" - objet, chose; synonyme - polytherapy, over treatment, polypharmacy, "polypharmacy" (anglais)] - la redondance des prescriptions médicales a été et reste un problème très répandu et peu étudié en médecine clinique moderne.

Le médicament le plus célèbre ou la polypharmacie (polypharmacie, polypharmacothérapie) - la nomination simultanée de plusieurs médicaments chez les patients âgés. "Grève médicinale massive" (le terme de l'auteur), en règle générale, reçoit le contingent de patients le plus vulnérable, c'est-à-dire. les personnes souffrant de polymorbidité - plusieurs maladies survenant simultanément à différentes phases et stades. Il s'agit le plus souvent de patients âgés.

Le nombre de maladies par patient dans un hôpital gériatrique est illustré à la Fig. 1.

Il est à noter qu'avec l'âge, l'indice "nombre de maladies / un patient" diminue. Il y a plusieurs raisons à cela. Premièrement, les personnes atteintes de moins de maladies chroniques survivent jusqu'à un âge avancé. Deuxièmement, il est connu que certaines maladies chroniques avec l'âge subissent une involution ou disparaissent (par exemple, l'ulcère duodénal). Troisièmement, sous l'influence du traitement, de nombreuses maladies acquièrent une forme clinique différente ("médicament" ou "polymorphose iatrogène"). Des exemples sont la transformation de la forme de la douleur. maladie ischémique coeur indolore avec un traitement à long terme avec des médicaments anti-angineux ou la disparition des crises d'angine et la normalisation pression artérielle après implantation d'un stimulateur cardiaque.

C'est la polymorbidité, qui oblige le patient à être observé simultanément par des médecins de plusieurs spécialités, qui est la raison pour laquelle la polypharmacothérapie médicamenteuse est une pratique établie, puisque chacun des spécialistes observant le patient, selon les normes ou la pratique établie, est obligé de remplir les prescriptions ciblées.

En figue. 2 montre les profils de médecins qui observent simultanément un patient âgé ambulatoire dans l'une des polycliniques de Moscou.

Nos nombreuses années d'expérience dans l'expertise clinique de la qualité des soins médicaux et diagnostiques montrent que dans la plupart des cas, le principe selon lequel le médecin traitant est guidé lorsqu'il prescrit plusieurs médicaments au patient en même temps reflète son désir de guérir toutes les maladies. chez le patient à la fois (de préférence, dès que possible), et en même temps pour prévenir toutes les complications possibles (de préférence plus fiables).

Guidé par ces bonnes intentions, le médecin prescrit les médicaments qu'il connaît selon les schémas habituels (parfois "par pression", "par constipation", "par faiblesse", etc.), tout en combinant inconsidérément en général recommandations correctes de nombreux consultants qui, comme déjà évoqué plus haut, jugent obligatoire la mise en place d'un traitement complémentaire en fonction de leur profil.

À titre d'exemple, nous donnons la nomination simultanée d'un vétéran invalide de la Grande Guerre patriotique ( ça arrive sur la fourniture de médicaments dans le cadre du système DLO) 27 médicaments différents à raison de plus de 50 comprimés par jour, et le patient a non seulement insisté pour les recevoir, mais a également tout pris ! Le patient souffrait de douze maladies et était observé par huit spécialistes (thérapeute, cardiologue, gastro-entérologue, neurologue, endocrinologue, urologue, ophtalmologiste et oto-rhino-laryngologiste), chacun prescrivant « son » traitement, sans même chercher à le relier d'une manière ou d'une autre aux recommandations de autres spécialistes. Naturellement, le thérapeute a sonné l'alarme. Croyez-moi, il a fallu beaucoup de travail pour convaincre le patient de refuser de prendre une quantité énorme de médicaments. L'argument principal pour lui était le besoin de "se sentir désolé pour le foie".

Le problème de la polypharmacothérapie se pose depuis longtemps.

Étant à la tête du département de pharmacologie de l'Académie de médecine militaire en 1890-1896, IP Pavlov écrivit un jour : "... Quand je vois une recette contenant une recette pour trois médicaments ou plus, je pense : quelle force obscure se trouve dans ce!" Il est à noter que le mélange proposé par I.P. Pavlov à la même période, du nom de lui, ne contenait que deux médicaments (bromure de sodium et caféine), agissant dans des directions différentes sur l'état fonctionnel du système nerveux central.

Un autre lauréat du prix Nobel, le médecin, bactériologiste et biochimiste allemand Paul Ehrlich rêvait de créer un médicament qui, telle une "balle magique", tuerait toutes les maladies du corps sans causer le moindre mal.

Selon I.P. Pavlov, l'administration simultanée de trois médicaments ou plus au patient doit être considérée comme une polypharmacie, et selon P.Erlich, plus d'un.

Il existe plusieurs raisons à la polypharmacothérapie médicamenteuse, à la fois objectives et subjectives.

La première raison objective est, comme nous l'avons déjà indiqué, la polymorbidité sénile (« excès de pathologie »). La deuxième raison objective en gériatrie est l'absence, l'affaiblissement ou l'inversion de l'effet final attendu d'un médicament en raison d'une modification du métabolisme du médicament dans un organisme en dépérissement avec des modifications se développant naturellement - un affaiblissement des processus métaboliques dans le foie et les tissus (y compris le activité du cytochrome P450), une diminution du volume sanguin circulant, une diminution de la clairance rénale, etc.

Recevant un effet insuffisant ou pervers des médicaments prescrits, le médecin modifie souvent le traitement dans le sens d'augmenter le nombre de comprimés ou de remplacer le médicament par un "plus fort". En conséquence, une pathologie iatrogène se développe, qui était auparavant appelée "maladie médicamenteuse". Or, un tel terme n'existe pas : ils parlent d'effets « indésirables » ou « secondaires » des médicaments, cachant derrière les termes l'incapacité ou le refus de voir l'action systémique de la substance active sur le corps humain dans son ensemble.

Une analyse minutieuse du développement progressif de nombreuses maladies chez la personne âgée permet d'identifier les syndromes qui caractérisent les effets systémiques des médicaments dans l'organisme d'une personne âgée - psychogènes, cardiogéniques, pulmogéniques, digestifs, entérogéniques, hépatogènes, otogènes, etc.

Ces syndromes, provoqués par une exposition prolongée à des médicaments sur le corps, ont une apparence clinique et sont considérés par le médecin comme une maladie en soi ou comme une manifestation du vieillissement naturel. Nous pensons que le médecin qui réfléchit à l'essence des choses doit prêter attention aux taux de développement accélérés du syndrome nouvellement enregistré et essayer de le relier au moins chronologiquement à l'heure du début de la prise de ce médicament. C'est le taux de développement de la « maladie » et cette connexion qui peuvent indiquer au médecin la véritable genèse du syndrome, bien que la tâche ne soit pas facile.

Ces derniers effets systémiques qui se développent lors d'une utilisation prolongée, souvent prolongée, de médicaments par les personnes âgées sont presque toujours perçus par le médecin comme une manifestation du vieillissement de l'organisme ou l'ajout d'une nouvelle maladie et entraînent toujours une prescription complémentaire de médicaments visant à guérir la "maladie nouvellement découverte".

Donc, apport à long terme les antispasmodiques ou certains antihypertenseurs peuvent entraîner une constipation atonique, suivie d'une automédication prolongée et infructueuse avec des laxatifs, puis d'une diverticulose intestinale, diverticulite, etc. Dans le même temps, le médecin ne suppose pas que la constipation a modifié la flore intestinale, le degré d'hyperendotoxinémie a augmenté, ce qui aggrave l'insuffisance cardiaque. La tactique du médecin consiste à intensifier le traitement de l'insuffisance cardiaque. La prévision est claire. Il existe des dizaines d'exemples de ce type.

L'administration simultanée de médicaments entraîne des interactions médicamenteuses chez 6% des patients, 5 augmente leur fréquence à 50%, lors de la prise de 10 médicaments, le risque d'interactions médicamenteuses atteint 100%.

Aux États-Unis, jusqu'à 8,8 millions de patients sont hospitalisés chaque année, dont 100 à 200 000 meurent en raison du développement d'effets indésirables liés aux médicaments.

Le nombre moyen de médicaments pris par les patients âgés (à la fois prescrits par les médecins et pris indépendamment) était de 10,5, alors que dans 96% des cas, les médecins ne savaient pas exactement ce que prenaient leurs patients.

En figue. 3 montre la quantité quotidienne moyenne de médicaments prise par les patients dans un hôpital gériatrique (selon notre employé O.M. Mikheev).

Les personnes physiquement plus actives prenaient moins de médicaments et avec l'âge, la quantité de médicaments consommés diminuait, ce qui confirme la vérité bien connue : moins de personnes malades vivent plus longtemps.

Les raisons objectives de la polypharmacothérapie médicamenteuse sont subjectives - iatrogènes, causées par la prescription d'un travailleur médical, et non conformes, en raison des actions du patient recevant le traitement.

La base des causes iatrogènes est tout d'abord un modèle de tactique thérapeutique et diagnostique - le traitement doit être complexe, pathogénique (avec un impact sur les principaux liens de pathogenèse) et l'examen doit être aussi complet que possible. Ces bases, en principe, absolument correctes sont posées dans les programmes de formation de premier cycle d'un médecin, les programmes et la formation postdoctorale.

La formation aux interactions médicamenteuses ne peut être considérée comme suffisante, les questions d'interactions médicamenteuses, additifs alimentaires et l'heure du repas, les médecins en savent très peu. Souvent, un médecin prend une décision sur la nomination d'un médicament, étant sous l'influence suggestive d'informations récemment reçues sur les propriétés miraculeuses d'une autre nouveauté pharmaceutique, confirmées par les résultats "uniques" de la prochaine étude multicentrique. Cependant, à des fins publicitaires, il est muet sur le fait que les patients ont été inclus dans une telle étude selon des critères stricts, excluant, en règle générale, une évolution compliquée de la maladie sous-jacente ou la présence d'autres maladies « concomitantes ».

Avec regret, force est de constater que dans les programmes d'enseignement pré- et post-universitaire, très peu d'attention est accordée au problème de la compatibilité des médicaments in vivo, et aux questions de l'utilisation à long terme de ce médicament ou des médicaments de ce groupe pharmacologique ne sont pas du tout concernés. Les possibilités d'autoformation d'un médecin dans ce domaine sont limitées. Tout le monde n'a pas accès aux tables de compatibilité de deux médicaments, et comme pour trois ou plus, il semble que la pharmacologie clinique moderne n'ait pas encore commencé à chercher une réponse à cette question vitale.

Dans le même temps, il convient de noter que nous ne pouvons nous en faire qu'une idée sur la base d'une longue expérience. Des arguments raisonnables fondés sur l'observation à long terme ont permis d'abandonner les recommandations d'utilisation à vie d'une thérapie de substitution aux œstrogènes ; méfiez-vous des recommandations d'utilisation à vie des inhibiteurs pompe à protons etc.

Volens nolens, même un médecin pensant très instruit qui commence à traiter un patient atteint de polymorbidité, est à chaque fois contraint de travailler dans le système cybernétique de la "boîte noire", c'est-à-dire. situations où le décideur sait ce qu'il entre dans le système et ce qu'il devrait obtenir à la sortie, mais n'a aucune idée des processus intra-système.

La raison principale de la polypharmacothérapie de la part du patient est le non-respect des prescriptions médicales.

Selon nos études, jusqu'à 30 % des patients n'ont pas compris les explications du médecin concernant les noms, le régime médicamenteux et les objectifs du traitement, et ont donc commencé à se soigner eux-mêmes. Environ 30%, après avoir écouté le médecin et donné son accord avec lui, refusent indépendamment le traitement prescrit pour des raisons financières ou autres et le modifient, préférant compléter le traitement recommandé par des médicaments ou des moyens usuels (en fait inefficaces), qu'il leur a été conseillé de utilisation par des amis, des voisins, des parents ou d'autres personnes médicales (y compris ambulance) ouvriers.

Un rôle important dans la perversion du traitement est également joué par la publicité agressive des compléments alimentaires, qui sont présentés par les médias comme « un remède unique… » (« commandez en urgence, le stock est limité… »). L'effet d'unicité est renforcé par la référence à la mystérieuse origine orientale, africaine ou "Kremlin". La « garantie » de l'effet est parfois inscrite dans le nom du produit ou dans une recommandation hypocrite de consulter un médecin qui, même avec une grande envie, ne trouvera aucune information objective sur ce remède miracle. Les références à la popularité du « remède ancien de » dans le pays d'origine déclaré s'avèrent insoutenables : les questions posées dans ce pays sur ce « remède » provoquent la perplexité parmi la population locale.

Dans notre pratique, nous faisons appel au bon sens : nous déconseillons à nos patients de croire la publicité émanant des médias sur ces remèdes miraculeux, nous les convainquons que le fabricant informerait d'abord la communauté professionnelle sur l'efficacité réelle du médicament, et non à la radio ou à la télévision.

Compte tenu de tout ce qui précède, on ne peut que saluer la création du Membre Correspondant à sa tête. RAMS prof. V.K. Lepakhin du Centre fédéral de surveillance de la sécurité des médicaments de Roszdravnadzor.

Nos nombreuses années d'expérience nous permettent de présenter notre vision des options de pharmacothérapie pour la polymorbidité (Fig. 4).

Nous mettons en évidence des variantes rationnelles et irrationnelles de la pharmacothérapie pour la polymorbidité. La condition du succès de l'application et de la réalisation de l'objectif avec une option rationnelle est la compétence du médecin et du patient. Dans ce cas, l'effet est réalisable avec l'utilisation d'une technologie justifiée, lorsque, en raison de la nécessité clinique et de la sécurité pharmacologique, le patient se voit prescrire simultanément plusieurs médicaments ou formes.

En présence de plusieurs maladies, il est nécessaire de prescrire des médicaments dont l'absence d'interaction est prouvée. Pour obtenir un effet plus important dans le traitement d'une maladie afin de potentialiser un effet, les médicaments unidirectionnels sont prescrits sous la forme de plusieurs formes posologiques de noms différents ou sous la forme de formes posologiques finies de production en usine (par exemple, un angiotensine- inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique dans un comprimé - "polypilules", sous la forme de comprimés de plusieurs médicaments de composition chimique différente, mais scellés dans un blister, et même avec une indication du moment de l'administration, etc.).

Une autre option de pharmacothérapie rationnelle de la polymorbidité est le principe de monothérapie polyvalente que nous développons, c'est-à-dire réalisation simultanée but thérapeutique si le médicament a un effet systémique.

Ainsi, inclus dans l'Union européenne et directives nationales indications pour la nomination d'un -bloquant doxazosine chez les hommes souffrant d'hypertension artérielle et d'hyperplasie prostate, ont été développés en détail par notre employé E.A. Klimanova, qui a également montré qu'avec la nomination de ce médicament, la correction des formes légères de résistance à l'insuline et d'hyperglycémie est possible. Un autre de nos employés, M.I. Kadiskaya, a été le premier à montrer les effets systémiques non antilipidémiques des statines, appelés plus tard pléiotropes.

Nous pensons que c'est précisément la monopharmacothérapie polyvalente qui permettra en grande partie d'éviter ces variantes irrationnelles de la pharmacothérapie de la polymorbidité, qui sont présentées dans les colonnes de droite du schéma et qui ont été mentionnées ci-dessus.

Ainsi, nous pensons que la polypharmacothérapie doit être considérée comme la nomination de plus de deux médicaments de composition chimique différente en même temps ou pendant 1 jour.

Polypharmacothérapie médicamenteuse justifiée dans la modernité pratique clinique sous réserve de sa sécurité et de sa faisabilité, elle est non seulement possible et acceptable, mais nécessaire dans des situations difficiles et difficiles.

La prescription déraisonnable, incompatible, simultanée ou dans un délai d'un jour d'un grand nombre de médicaments à un patient doit être considérée comme une polypharmacothérapie irrationnelle ou une "polypharmacie médicamenteuse".

Il convient de rappeler l'opinion du célèbre thérapeute I. Magyar (1987) qui, partant du principe de l'unité du processus thérapeutique et diagnostique, a proposé une interprétation plus large du concept de « polypharmacie ». Il estime que la polypharmacie thérapeutique est souvent précédée par la polypharmacie diagnostique (actions excessives d'un médecin visant à diagnostiquer des maladies, y compris en utilisant des méthodes de recherche ultramodernes, généralement coûteuses), et la polypharmacie diagnostique et thérapeutique, étroitement imbriquées et se provoquant, donner lieu à d'innombrables iatrogénies. Les deux types de polypharmacie sont générés, en règle générale, par une « pensée médicale indisciplinée ».

Il nous semble que cette question très complexe nécessite une étude et une discussion particulières.

D'une part, il faut admettre que de nombreux médecins, surtout les plus jeunes, maîtrisent mal les techniques diagnostic clinique, non l'interchangeabilité et la complémentarité des différentes méthodes de diagnostic préfèrent prescrire des examens "supplémentaires" ("instrumentalisme" par ignorance!), ayant reçu une conclusion, ne prennent souvent même pas la peine de s'en familiariser. De plus, un médecin rare dans la pratique moderne accompagne un patient lors de manipulations diagnostiques, se limite à une conclusion toute faite et ne se penche pas sur la structure des indicateurs d'origine.

L'énorme charge de travail des laboratoires et des services de diagnostic technique est due aux normes et schémas de diagnostic approuvés, qui ne prennent pas toujours en compte les capacités matérielles, techniques et économiques d'un établissement de santé donné.

La composante diagnostique du coût du traitement et du processus de diagnostic augmente régulièrement, les besoins financiers des soins de santé modernes ne peuvent pas être soutenus par les économies des pays même très développés.

En revanche, tout médecin peut aisément prouver que l'examen diagnostique « complémentaire » qu'il a prescrit était extrêmement nécessaire car ayant un but et, en principe, sera juste.

Chaque médecin peut donner plus d'un exemple lorsqu'une maladie grave ou pronostiquement défavorable a été découverte lors d'une manipulation diagnostique aléatoire ("au cas où" !). Chacun de nous soutient une recherche précoce et continue du cancer.

Les systèmes de diagnostic modernes sont pratiquement sans danger pour la santé, les manipulations utilisées dans leur mise en œuvre sont facilement tolérées, de sorte que le concept de "bénéfice-dommage" devient conditionnel.

Apparemment, en parlant des aspects modernes de la « polypharmacie diagnostique », il faut garder à l'esprit la justification « objectif-coût ».

Nous utilisons délibérément le terme « objectif », qui est remplacé par le terme « opportunité » dans certains manuels de pharmacoéconomie. Certains politiciens-économistes qui ne sont pas prêts pour des rôles clés substituent facilement « l'opportunité » économique au concept éthique de « but ». Ainsi, selon l'avis de certains d'entre eux, la fourniture par l'État du processus médical et diagnostique est inappropriée, etc.

L'objectif est de détecter une maladie chronique le plus tôt possible. Ainsi, la conclusion suggère elle-même qu'il est nécessaire de procéder à un examen médical détaillé, qui est multiple tout au long de la vie d'une personne, c'est-à-dire. examen clinique, qui implique la réception obligatoire des résultats à l'aide de technologies de laboratoire, endoscopiques et radiologiques.

Sur la base de l'expérience de Moscou, nous pensons que cette option pour le développement des soins de santé est possible.

Nous vous proposons notre classement différentes options polypharmacie (Fig. 5).

Nous pensons qu'afin de prévenir la polypharmacie diagnostique et thérapeutique injustifiée chez les personnes plus âgées, le médecin traitant doit respecter les dispositions fondamentales suivantes.

Le risque de l'examen doit être inférieur au risque d'une maladie non identifiée.
Le pré-examen doit être désigné principalement pour confirmer, mais pas pour rejeter le diagnostic préliminaire, qui doit être justifié.
Suivez la règle formulée par le célèbre thérapeute et pharmacologue clinicien BE Votchal : « Moins de médicaments : seulement ce qui est absolument nécessaire. L'absence d'indications directes pour la prescription du médicament est une contre-indication.
Adhérez à un « régime à faible dose » pour presque tous les médicaments, à l'exception des médicaments antibactériens (« seule une dose fait d'un médicament un poison », mais l'inverse est également vrai : « seule une dose fait d'un poison un médicament »).
Il est correct de choisir les moyens d'éliminer les médicaments du corps d'une personne âgée, en privilégiant les médicaments avec deux ou plusieurs voies d'excrétion.
Chaque nomination d'un nouveau médicament doit être soigneusement pesée en tenant compte des caractéristiques de l'action du médicament (pharmacocinétique et pharmacodynamique) et des soi-disant effets secondaires. Notez que le patient lui-même doit être familiarisé avec eux. Lorsque vous prescrivez un nouveau médicament, vous devez vous demander s'il vaut la peine d'annuler un "ancien".

La présence chez un patient âgé d'une pathologie multiple, d'un mosaïcisme et d'un flou des manifestations cliniques, d'un entrelacement complexe et bizarre de plaintes, de symptômes et de syndromes causés par manifestations cliniques processus de vieillissement, maladies chroniques et effets médicinaux (Fig. 6), font du traitement un processus créatif, dans lequel la meilleure solution n'est possible que grâce à la réflexion du médecin.

Malheureusement, les spécialistes modernes, en particulier les plus étroits, ont commencé à oublier la règle simple établie de longue date qui permet d'éviter la polypharmacie : un patient (bien sûr, sauf en cas d'urgence) ne doit pas recevoir plus de 4 médicaments en même temps, et les problèmes de l'augmentation du volume de traitement doit être résolue conjointement par plusieurs spécialistes (consultation) ... Avec une discussion commune, il est plus facile de prédire une éventuelle interaction médicamenteuse, une réaction de tout l'organisme.

Lors du traitement de chaque patient, il faut agir selon les anciens commandements : "est modus in rebus" (respecter la mesure) et "non nocere" (ne pas nuire).

Littérature

Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Gériatrie pratique. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monothérapie polyvalente avec -adrénergiques en pratique gériatrique. M., 2006.
Lee E.D. Diagnostic et traitement de l'ischémie myocardique indolore. Dis. ... Dr méd. Sciences, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Changements état fonctionnel biologique chez les patients atteints de cardiopathie ischémique après implantation d'électrocardiostimulateurs de divers types. Circulation. 1989 ; 1 : 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dépendance du nombre de médicaments pris quotidiennement sur l'activité fonctionnelle des personnes âgées. Clinique. gérontol. 1998 ; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problèmes de contentieux en cas d'indemnisation pour préjudice causé à la santé ou à la vie d'un citoyen dans le cadre de la prestation de soins médicaux. Chéri. droit. 2005 ; 4.
Ostroumova O.D. Caractéristiques de traitement maladie cardiovasculaire dans la vieillesse. Cœur. insuffisant 2004 ; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monothérapie avec alpha-bloquant doxazosine pour l'hypertension artérielle et l'hyperplasie bénigne de la prostate chez les hommes âgés. Dis. ... Cand. mon chéri. les sciences. 2003.
Kadiskaya M.I. Effets non lipidiques des statines et des fibrates dans la prévention secondaire des maladies coronariennes chez la femme. Dis. ... Cand. mon chéri. les sciences. 1999.
Bleuler 1922 (extrait de : Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991 ; 189-90).
Magyar I. Diagnostic différentiel des maladies les organes internes... Éd. Académie des sciences de Hongrie, 1987 ; I-II : 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. et d'autres mesures organisationnelles pour lutter contre l'hypertension artérielle. A grandi. cardiologie zhurn. 2005 ; 5: 5-11.
ÊTRE. Problèmes et méthodes de la thérapie moderne. Actes du 16e Congrès des médecins de toute l'Union. M. : Médecine, 1972 ; 215-9.

Le nombre de maladies par patient dans un hôpital gériatrique est illustré à la Fig. 1.

Il est à noter qu'avec l'âge, l'indice "nombre de maladies / un patient" diminue. Il y a plusieurs raisons à cela. Premièrement, les personnes atteintes de moins de maladies chroniques survivent jusqu'à un âge avancé. Deuxièmement, il est connu que certaines maladies chroniques avec l'âge subissent une involution ou disparaissent (par exemple, l'ulcère duodénal). Troisièmement, sous l'influence du traitement, de nombreuses maladies acquièrent une forme clinique différente ("médicament" ou "polymorphose iatrogène"). Les exemples incluent la transformation d'une forme douloureuse de maladie coronarienne en une forme indolore après un traitement à long terme avec des médicaments anti-angineux, ou la disparition des crises d'angine et la normalisation de la pression artérielle après l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

En figue. 2 montre les profils de médecins qui observent simultanément un patient âgé ambulatoire dans l'une des polycliniques de Moscou.

Guidé par ces bonnes intentions, le médecin prescrit les médicaments qu'il connaît selon les schémas habituels (parfois "par pression", "par constipation", "par faiblesse", etc.), tout en combinant inconsidérément les recommandations généralement correctes. de nombreux consultants, qui considèrent comme déjà évoqué plus haut, l'introduction obligatoire de traitements complémentaires en fonction de leur profil.

A titre d'exemple, nous citons la prescription simultanée de 27 médicaments différents à une personne handicapée de la Grande Guerre patriotique (il s'agit de la fourniture de médicaments dans le cadre du système DLO) à raison de plus de 50 comprimés par jour, et le patient non seulement a insisté pour les recevoir, mais a aussi tout pris ! Le patient souffrait de douze maladies et était observé par huit spécialistes (thérapeute, cardiologue, gastro-entérologue, neurologue, endocrinologue, urologue, ophtalmologiste et oto-rhino-laryngologiste), chacun prescrivant « son » traitement, sans même chercher à le relier d'une manière ou d'une autre aux recommandations de autres spécialistes. Naturellement, le thérapeute a sonné l'alarme. Croyez-moi, il a fallu beaucoup de travail pour convaincre le patient de refuser de prendre une quantité énorme de médicaments. L'argument principal pour lui était le besoin de "se sentir désolé pour le foie".

Le problème de la polypharmacothérapie se pose depuis longtemps.

Selon I.P. Pavlov, l'administration simultanée de trois médicaments ou plus au patient doit être considérée comme une polypharmacie, et selon P.Erlich, plus d'un.

Il existe plusieurs raisons à la polypharmacothérapie médicamenteuse, à la fois objectives et subjectives.

Ainsi, l'utilisation au long cours d'antispasmodiques ou de certains antihypertenseurs peut entraîner une constipation atonique, suivie d'une automédication prolongée et infructueuse le plus souvent avec des laxatifs, puis d'une diverticulose intestinale, diverticulite, etc. Dans le même temps, le médecin ne suppose pas que la constipation a modifié la flore intestinale, le degré d'hyperendotoxinémie a augmenté, ce qui aggrave l'insuffisance cardiaque. La tactique du médecin consiste à intensifier le traitement de l'insuffisance cardiaque. La prévision est claire. Il existe des dizaines d'exemples de ce type.

Aux États-Unis, jusqu'à 8,8 millions de patients sont hospitalisés chaque année, dont 100 à 200 000 meurent en raison du développement d'effets indésirables liés aux médicaments.

En figue. 3 montre la quantité quotidienne moyenne de médicaments prise par les patients dans un hôpital gériatrique (selon notre employé O.M. Mikheev).

Enseigner l'interaction des médicaments ne peut pas être considéré comme suffisant ; les médecins sont extrêmement faibles sur les questions de relation entre les médicaments, les additifs alimentaires et les heures de repas. Souvent, un médecin prend une décision sur la nomination d'un médicament, étant sous l'influence suggestive d'informations récemment reçues sur les propriétés miraculeuses d'une autre nouveauté pharmaceutique, confirmées par les résultats "uniques" de la prochaine étude multicentrique. Cependant, à des fins publicitaires, il est muet sur le fait que les patients ont été inclus dans une telle étude selon des critères stricts, excluant, en règle générale, une évolution compliquée de la maladie sous-jacente ou la présence d'autres maladies "concomitantes".

Avec regret, force est de constater que dans les programmes d'enseignement pré- et post-universitaire, très peu d'attention est accordée au problème de la compatibilité des médicaments in vivo, et aux questions d'utilisation à long terme de ce médicament ou de médicaments de cette pharmacologie. groupe ne sont pas du tout abordés. Les possibilités d'autoformation d'un médecin dans ce domaine sont limitées. Tout le monde n'a pas accès aux tables de compatibilité de deux médicaments, et comme pour trois ou plus, il semble que la pharmacologie clinique moderne n'ait pas encore commencé à chercher une réponse à cette question vitale.

Dans le même temps, il convient de noter que nous ne pouvons nous en faire qu'une idée sur la base d'une longue expérience. Des arguments raisonnables fondés sur l'observation à long terme ont permis d'abandonner les recommandations d'utilisation à vie d'une thérapie de remplacement des œstrogènes ; méfiez-vous des recommandations d'utilisation à vie des inhibiteurs de la pompe à protons, etc.

La raison principale de la polypharmacothérapie de la part du patient est le non-respect des prescriptions médicales.

Selon nos études, jusqu'à 30 % des patients n'ont pas compris les explications du médecin concernant les noms, le régime médicamenteux et les objectifs du traitement, et ont donc commencé à se soigner eux-mêmes. Environ 30%, après avoir écouté le médecin et convenu avec lui, refusent indépendamment le traitement prescrit pour des raisons financières ou autres et le modifient, préférant compléter le traitement recommandé ou avec les médicaments ou moyens habituels (en fait inefficaces), qu'ils étaient conseillé d'utiliser par des amis, des voisins, des parents ou d'autres travailleurs médicaux (y compris les ambulanciers).

Nos nombreuses années d'expérience nous permettent de présenter notre vision des options de pharmacothérapie pour la polymorbidité (Fig. 4).

Une autre option de pharmacothérapie rationnelle de la polymorbidité est le principe de monothérapie polyvalente que nous développons, c'est-à-dire réalisation simultanée de l'objectif thérapeutique en présence d'un effet systémique du médicament donné.

Ainsi, les indications incluses dans les recommandations européennes et nationales pour la nomination d'un bloqueur α-adrénergique doxazosine chez les hommes souffrant d'hypertension artérielle et d'hyperplasie prostatique ont été développées en détail par notre employé EA Klimanova, qui a également montré qu'avec la nomination de ce médicament , il est possible de corriger les formes légères d'insulinorésistance et d'hyperglycémie. Un autre de nos employés, M.I. Kadiskaya, a été le premier à montrer les effets systémiques non antilipidémiques des statines, appelés plus tard pléiotropes.

Ainsi, nous pensons que la polypharmacothérapie doit être considérée comme la nomination de plus de deux médicaments de composition chimique différente en même temps ou pendant 1 jour.

La polypharmacothérapie médicamenteuse justifiée dans la pratique clinique moderne, à condition qu'elle soit sûre et appropriée, est non seulement possible et acceptable, mais nécessaire dans des situations difficiles et difficiles.

Il nous semble que cette question très complexe nécessite une étude et une discussion particulières.

D'une part, il faut admettre que de nombreux médecins, notamment les plus jeunes, peu maîtrisant les techniques de diagnostic clinique, l'ininterchangeabilité et la complémentarité des différentes méthodes diagnostiques, préfèrent prescrire des examens « complémentaires » (« instrumentalisme » par méconnaissance ! ), Après avoir reçu une conclusion, souvent, ne vous embêtez même pas à vous familiariser avec elle. De plus, un médecin rare dans la pratique moderne accompagne un patient lors de manipulations diagnostiques, se limite à une conclusion toute faite et ne se penche pas sur la structure des indicateurs d'origine.

En revanche, tout médecin peut aisément prouver que l'examen diagnostique « complémentaire » qu'il a prescrit était extrêmement nécessaire car ayant un but et, en principe, sera juste.

Apparemment, en parlant des aspects modernes de la « polypharmacie diagnostique », il faut garder à l'esprit la justification « objectif-coût ».

Sur la base de l'expérience de Moscou, nous pensons que cette option pour le développement des soins de santé est possible.

Nous proposons notre classification des différentes variantes de la polypharmacie (Fig. 5).

Le risque de l'examen doit être inférieur au risque d'une maladie non identifiée.
Le pré-examen doit être désigné principalement pour confirmer, mais pas pour rejeter le diagnostic préliminaire, qui doit être justifié.
Suivez la règle formulée par le célèbre thérapeute et pharmacologue clinicien BE Votchal : « Moins de médicaments : seulement ce qui est absolument nécessaire. L'absence d'indications directes pour la prescription du médicament est une contre-indication.
Adhérez à un « régime à faible dose » pour presque tous les médicaments, à l'exception des médicaments antibactériens (« seule une dose fait d'un médicament un poison », mais l'inverse est également vrai : « seule une dose fait d'un poison un médicament »).
Il est correct de choisir les moyens d'éliminer les médicaments du corps d'une personne âgée, en privilégiant les médicaments avec deux ou plusieurs voies d'excrétion.
Chaque nomination d'un nouveau médicament doit être soigneusement pesée en tenant compte des caractéristiques de l'action du médicament (pharmacocinétique et pharmacodynamique) et des soi-disant effets secondaires. Notez que le patient lui-même doit être familiarisé avec eux. Lorsque vous prescrivez un nouveau médicament, vous devez vous demander s'il vaut la peine d'annuler un "ancien".

La présence chez un patient âgé d'une pathologie multiple, d'un mosaïcisme et d'un flou des manifestations cliniques, d'un entrelacement complexe et bizarre de plaintes, de symptômes et de syndromes causés par les manifestations cliniques des processus de vieillissement, les maladies chroniques et les effets médicinaux (Fig. 6) font du traitement un processus créatif dans lequel la meilleure solution n'est possible que grâce à la réflexion du médecin.

Lors du traitement de chaque patient, il faut agir selon les anciens commandements : "est modus in rebus" (respecter la mesure) et "non nocere" (ne pas nuire).

Littérature

Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Gériatrie pratique. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monothérapie polyvalente avec -adrénergiques en pratique gériatrique. M., 2006.
Lee E.D. Diagnostic et traitement de l'ischémie myocardique indolore. Dis. ... Dr méd. Sciences, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Modifications de l'état fonctionnel du corps chez les patients atteints de cardiopathie ischémique après implantation de divers types de stimulateurs cardiaques. Circulation. 1989 ; 1 : 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dépendance du nombre de médicaments pris quotidiennement sur l'activité fonctionnelle des personnes âgées. Clinique. gérontol. 1998 ; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problèmes de contentieux en cas d'indemnisation pour préjudice causé à la santé ou à la vie d'un citoyen dans le cadre de la prestation de soins médicaux. Chéri. droit. 2005 ; 4.
Ostroumova O.D. Particularités du traitement des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées. Cœur. insuffisant 2004 ; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monothérapie avec alpha-bloquant doxazosine pour l'hypertension artérielle et l'hyperplasie bénigne de la prostate chez les hommes âgés. Dis. ... Cand. mon chéri. les sciences. 2003.
Kadiskaya M.I. Effets non lipidiques des statines et des fibrates dans la prévention secondaire des maladies coronariennes chez la femme. Dis. ... Cand. mon chéri. les sciences. 1999.
Bleuler 1922 (extrait de : Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991 ; 189-90).
Magyar I. Le diagnostic différentiel des maladies des organes internes. Éd. Académie des sciences de Hongrie, 1987 ; I-II : 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. et d'autres mesures organisationnelles pour lutter contre l'hypertension artérielle. A grandi. cardiologie zhurn. 2005 ; 5: 5-11.
ÊTRE. Problèmes et méthodes de la thérapie moderne. Actes du 16e Congrès des médecins de toute l'Union. M. : Médecine, 1972 ; 215-9.

11/03/2014

Aujourd'hui, près de 90 % des patients reçoivent cinq médicaments ou plus en même temps. Dans le même temps, la nomination de deux formes posologiques augmente le risque d'effets secondaires de 3-5% et cinq - de 20%

Aspects du problème de la polypharmacie

L'approche la plus rationnelle du traitement de toute maladie est la thérapie étiologique ou pathogénique - l'impact sur la cause même de la maladie ou sur les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent son développement. Avec cette approche, la nomination d'un seul médicament à fondement étiologique ou pathogénique peut sauver le patient de nombreuses manifestations de la maladie et ainsi éliminer la nécessité de prescrire un grand nombre de médicaments.

À son tour, la nomination simultanée d'un grand nombre de médicaments ou de procédures médicales au patient, souvent injustifiée et irrationnelle, est appelée "polypharmacie". Dans un certain nombre de situations, la polypharmacie est causée par le désir du médecin de faire plaisir au patient (« un mauvais médecin parce qu'il a peu prescrit »), ainsi que par l'auto-prescription d'un grand nombre de médicaments - souvent des « victimes publicitaires » prescrivent leur propre traitement.

"Tout médicament non indiqué est contre-indiqué."

MANGER. Tareev

Du point de vue du bon sens, la polypharmacie est un phénomène négatif, car elle conduit à une introduction injustifiée substances étrangères dans le corps et provoque une augmentation du coût du traitement.

La polypharmacie est étroitement liée au problème des interactions médicamenteuses, qui provoquent souvent le développement d'effets secondaires. Cependant, dans certaines situations, les interactions médicamenteuses peuvent être cliniquement bénéfiques. La prescription de deux médicaments provoque des interactions chez 6% des patients, l'utilisation de cinq médicaments augmente leur fréquence jusqu'à 50%, tandis qu'en utilisant 10 médicaments, le risque d'interactions médicamenteuses atteint presque 100%.

La polypharmacie rend impossible le contrôle de l'efficacité de la thérapie, augmente les coûts matériels, réduit l'observance (adhérence au traitement).

L'aspect économique du problème réside dans le fait que la propagation de la polypharmacie épuise les ressources déjà faibles des soins de santé nationaux et augmente la charge financière des patients.

Il est possible de limiter l'utilisation injustifiée d'un grand nombre de médicaments si le médecin utilise dans sa pratique une gamme limitée de médicaments efficaces, connaissant les caractéristiques de leur pharmacocinétique et pharmacodynamique, les interactions médicamenteuses, les nuances d'utilisation, la tolérance, etc.

En obstétrique et pédiatrie

Selon les résultats de la plus grande étude internationale menée par l'OMS avec la participation de 14 778 femmes enceintes de 22 pays, il a été constaté que 86 % des femmes prenaient au moins un médicament. Le nombre moyen de drogues utilisées était de 2,9 (de 1 à 15).

Des données plus alarmantes ont été obtenues dans une étude russe - 100 % (543) des femmes enceintes ont reçu un traitement médicamenteux, dont seulement 1,5 % ont pris des vitamines et des minéraux. Dans le même temps, 62% des femmes enceintes se sont vu prescrire 6-15 médicaments, 15% - 16-20 et 5% - 21-26.

Les principales complications de la pharmacothérapie chez la femme enceinte sont l'interruption de grossesse, la prématurité, l'allongement, la mort du fœtus ou du nouveau-né, la malnutrition intra-utérine. Du fait de la survenue d'effets secondaires des médicaments prescrits aux femmes enceintes, le risque d'effets tératogènes, embryotoxiques et foetotoxiques sur le fœtus augmente, qui apparaissent respectivement avant la 3-5ème semaine de grossesse, la 3ème-8ème semaine, ou à ses stades ultérieurs. Les effets embryotoxiques endommagent le zygote et le blastocyste, entraînant la mort de l'embryon. Les effets tératogènes perturbent la maturation de l'embryon, entraînant la mort fœtale ou la survenue de malformations multiples. L'exposition foetotoxique provoque une altération du développement du fœtus en fin de grossesse, provoquant de multiples lésions de ses organes.

De plus, la polypharmacie peut provoquer des dysfonctionnements cardiovasculaires et systèmes respiratoires, ainsi que le développement d'une insuffisance rénale chez les femmes enceintes.

De plus en plus, les pédiatres tirent également la sonnette d'alarme, car la charge de médicaments que reçoivent les enfants est souvent excessive et déraisonnable. Un exemple typique est la prescription pour les infections respiratoires aiguës médicament antibactérien et plusieurs immunomodulateurs. Comme vous le savez, les antibiotiques ne sont en aucun cas sûrs, surtout chez les jeunes enfants, et l'effet des immunomodulateurs sur statut immunitaire l'enfant est souvent inconnu et imprévisible. Compte tenu de cela, tout rendez-vous médical doit être soigneusement pesé et justifié.

Le cercle vicieux de la polymorbidité

En règle générale, le désir du médecin de prescrire plusieurs médicaments au patient à la fois est dû à la présence simultanée chez le patient de signes de lésions de divers organes et systèmes (cardiovasculaires, digestifs, nerveux, etc.). Il est donc évident que la polypharmacie est directement liée à la polymorbidité (la présence de plusieurs maladies chez une même personne) et constitue l'un des problèmes urgents de la médecine moderne, principalement la gérontologie et la gériatrie. Le fait est qu'en raison de caractéristiques d'âge pharmacocinétique, le risque d'effets indésirables chez les patients âgés est 5 à 7 fois plus élevé que chez les patients jeunes, et avec l'utilisation de trois médicaments ou plus - 10 fois. Les médecins ne prennent pas toujours en compte ces effets secondaires, car ils les considèrent comme une manifestation de polymorbidité, ce qui entraîne la nomination d'encore plus de médicaments, bouclant le « cercle vicieux ». Il convient de noter que les interactions médicamenteuses survenant dans une telle situation entraînent une diminution de l'efficacité de la pharmacothérapie.

À son tour, selon les experts, le traitement simultané de plusieurs maladies nécessite une analyse détaillée de la compatibilité des médicaments et un respect rigoureux des règles de la pharmacothérapie rationnelle, sur la base du postulat du remarquable pharmacologue clinique B.E. Votchala : « Si le médicament est dépourvu d'effets secondaires, vous devez vous demander s'il a des effets. »

Préparé par Alexandra Demetskaya,
Cand. bio. les sciences

Littérature

1. Congrès Internet panrusse des spécialistes des maladies internes, 1415 février 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. L'interaction des médicaments et l'efficacité de la pharmacothérapie / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova et autres - Kh., 2002; Sécurité des médicaments. Manuel de pharmacovigilance / Éd. A.P. Viktorova, V.I. Malteseva, Yu.B. Belousov. -K., 2000.

3. Polypharmacie en obstétrique, périnatologie et pédiatrie // Bulletin médical. - 2011 ; Problème n° 557.

4. Strizhenok E.A. L'utilisation de médicaments pendant la grossesse : les résultats d'une étude pharmacoépidémiologique multicentrique / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Microbiologie clinique et chimiothérapie antimicrobienne. - 2007 ; N°2 : 162-175.

Opinion d'expert:

Inna Lubyanova, Cand. mon chéri. Sci., Chercheur principal de la Clinique des maladies professionnelles, Institution d'État « Institut de médecine du travail de l'Académie nationale des sciences médicales d'Ukraine » :

La volonté d'améliorer la qualité de la quantité de médicaments prescrits conduit souvent au résultat inverse. Par conséquent, je suis catégoriquement contre la polypharmacie, car prendre plus de six médicaments en même temps (même issus de groupes thérapeutiques différents) peut être nocif pour la santé. Cela est dû au fait que les médicaments peuvent soit neutraliser l'action l'un de l'autre, soit l'un des ingrédients actifs, soit améliorent l'effet thérapeutique, soit provoquent le développement d'effets secondaires.

Je voudrais conseiller aux pharmaciens à qui l'on demande de délivrer plus de cinq médicaments, tout d'abord de demander au visiteur à qui ils sont destinés. Si ce rendez-vous est pris à une seule personne, le pharmacien doit non seulement indiquer comment prendre tel ou tel médicament, mais aussi mettre en garde contre d'éventuels effets secondaires. Il est nécessaire de se rappeler de la compatibilité des médicaments. Si un visiteur demande des médicaments d'un groupe, le pharmacien doit lui conseiller de vérifier auprès du médecin dans quel ordre les médicaments prescrits doivent être pris. Et, bien entendu, le pharmacien ne doit pas lui-même proposer au visiteur des médicaments à action unidirectionnelle.

Je voudrais noter qu'il y a eu récemment une augmentation du nombre de médicaments combinés, les soi-disant « 2 en 1 » ou encore « 3 en 1 » pour le traitement de certaines maladies, en particulier, hypertension artérielle, infections respiratoires De telles combinaisons augmentent l'observance, favorisent l'obtention d'un meilleur effet thérapeutique et réduisent la charge médicamenteuse sur le corps.

Concernant pratique générale, alors bien souvent le nombre de médicaments que prennent nos compatriotes peut bien remplacer le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner. Dans le même temps, une personne n'a généralement pas le temps de modifier son mode de vie et, par conséquent, d'améliorer sa qualité. Mais souvent, un mode de vie correct vous permet de vous débarrasser de la prise de médicaments "inutiles" et de vous protéger des effets secondaires possibles. De plus, il ne faut pas oublier les méthodes de traitement de physiothérapie, qui peuvent remplacer un certain nombre de médicaments.

Ainsi, il est nécessaire de rechercher une consommation minimale de médicaments et, si possible, d'utiliser au maximum des méthodes de traitement non médicamenteuses. C'est pourquoi je défends toujours image saine vie et d'abandonner les mauvaises habitudes, en conseillant à leurs patients de visiter plus air frais et obtenez des émotions positives.

« Pharmacien Praticien » N°2 ′ 2014