Cum se manifestă leucemia limfocitară cronică cu celule B? Leucemie limfocitară cronică: simptome și tratament Leucemie limfocitară cronică formularea diagnosticului

Aproximativ 30% dintre pacienți (două treimi dintre pacienții cu stadiul A la debut) au o evoluție lent progresivă a LLC, iar speranța lor de viață este apropiată de populația generală. Un grup mic de pacienți cu LLC mocnind nu au nevoie niciodată de tratament. Prezența unui astfel de grup de pacienți face ca tactica observației așteptate să fie justificată până când apar indicațiile pentru terapie.
Recomandat. Inițierea terapiei LLC în prezența următoarelor indicații conform criteriilor IwCLL 2008 -.
Unul sau mai multe simptome de intoxicație:
Scădere în greutate de 10% din greutatea corporală în 6 luni (dacă pacientul nu a luat măsuri pentru a pierde în greutate);
Slăbiciune (ECOG ≥2, handicap);
Febră subfebrilă fără semne de infecție;
Transpirații nocturne care persistă mai mult de o lună fără semne de infecție.
Creșterea anemiei și/sau trombocitopeniei din cauza infiltrației măduvă osoasă.
Anemia autoimună și/sau trombocitopenie rezistentă la prednisolon.
Dimensiunea mare a splinei (6 cm sub arcul costal), o mărire clară a organului.
Limfadenopatie masivă și în creștere.
Timpul de dublare a limfocitelor (LLL) este mai mic de 6 luni.
Nivelul de persuasivitate al recomandărilor I A.
Un comentariu. Pacienții în stadiul A cu AIHA sau ITP ar trebui să primească tratament pentru aceste complicații (de exemplu, prednisolon) mai degrabă decât terapie anti-leucemie. Dacă complicația autoimună răspunde slab la terapia cu steroizi, poate fi luată în considerare imunochimioterapie orientată spre LLC. Hipogamaglobulinemia asimptomatică și prezența secreției monoclonale nu sunt în sine indicații de tratament. Identificarea markerilor unui prognostic negativ, inclusiv a unei deleții 17p, nu este o indicație pentru inițierea terapiei. Unii pacienți cu stadiul A și o deleție de 17p pot perioadă lungă de timp nu necesită tratament (în special pacienții cu gene IGVH hipermutate somatic).

3.2 Alegerea tacticilor de tratament pentru LLC.

Alegerea terapiei la pacienții cu LLC se bazează pe trei grupuri de factori:
Natura bolii: severitatea manifestari clinice, prezența factorilor de prognostic prost (deleția 17p, mutația TP53);
Starea pacientului: vârstă, stare somatică, comorbidități, speranță de viață neasociată cu LLC;
Factori asociați cu tratamentul: prezența contraindicațiilor la acest medicament, calitatea și durata răspunsului la tratamentul anterior, natura toxicității tratamentului anterior.
Leucemia limfocitară cronică este în prezent incurabilă, iar majoritatea bolnavilor sunt persoane în vârstă. În acest sens, vârsta, numărul și severitatea comorbidităților determină obiectivele tratamentului într-o măsură mai mare decât caracteristicile biologice ale celulelor tumorale (cu excepția deleției 17p și a mutațiilor TP53). Prin urmare, distribuția pacienților în grupuri terapeutice se bazează pe statutul lor somatic și comorbiditatea. Există trei grupe terapeutice. La pacienții cu stare somatică bună, fără boli concomitente, este necesar să se depună eforturi pentru a obține o remisiune completă, dacă este posibil cu eradicarea bolii reziduale minime, deoarece numai astfel de tactici pot duce la creșterea speranței de viață. La pacienții vârstnici cu multe comorbidități, este necesar să se depună eforturi pentru a obține un control eficient al tumorii, evitând toxicitatea inutilă. La pacienții vârstnici cu insuficiență de organ, scopul tratamentului este paliativ. Există o scală obiectivă de evaluare a numărului și severității bolilor concomitente - CIRS (Cumulative Illness Rating Score). In realitate practica clinica nu este necesară o evaluare a indicelui de comorbiditate cumulată. În prezent, conceptul de „comorbiditate semnificativă” nu poate fi definit în mod obiectiv și reproductibil. În acest sens, repartizarea pacienților în grupe terapeutice este determinată de decizia medicului.

3,2,1 Tratamentul de primă linie al LLC la pacienţii tineri cu stare somatică bună.

Recomandat. Standardul terapiei de primă linie la pacienții tineri cu stare somatică bună este regimul FCR (fludarabină **, ciclofosfamidă **, rituximab **).
Puterea recomandărilor I B.
Un comentariu. Această recomandare se bazează pe rezultatele studiilor care arată superioritatea regimului FC față de monoterapia cu fludarabină, precum și pe studiul randomizat CLL8, care, pentru prima dată în istoria tratamentului cu LLC, a arătat o creștere a supraviețuirii globale a pacientului. Rezultatele actualizate din 2016 din CLL8 au arătat că 69,4% supraviețuitori în grupul FCR la o urmărire mediană de 4,9 ani, comparativ cu 62% în grupul FC (raportul de risc [RR] = 0,68, interval de încredere (IC) 95% 0,535-0,858 , p = 0,001). Supraviețuirea mediană fără progresie (GSV) nu a fost atinsă la pacienții cu mutații IGHV tratați cu regimul FCR. Rezultatele pe termen lung din primul studiu al regimului FCR, realizat la Centrul pentru Cancer MD Anderson, indică faptul că ratele de supraviețuire globală și fără progresie la 6 ani sunt de 77, respectiv 51%, dar regimul FCR este asociat cu un nivel ridicat de supraviețuire. incidența evenimentelor adverse, în special citopenia și complicațiile infecțioase. De exemplu, în studiul CLL8, leucopenia și neutropenia de gradul 3-4 conform criteriilor generale de toxicitate (CTS) au fost observate la 24% și 34% dintre pacienții cărora li sa administrat FCR, 25% au avut dezvoltarea infecțiilor de gradul 3-4. O scădere a toxicității este posibilă prin reducerea dozelor de medicamente pentru chimioterapie (FCR-Lite), reducerea numărului de cure FCR sau prin înlocuirea fludarabinei** și ciclofosfamidei** cu bendamustina**. Pentru pacienții fără mutații IGVH și anomalii citogenetice asociate cu un prognostic prost (del (17p), del (11q)), este posibil să se reducă numărul de cure fără a reduce eficacitatea tratamentului. Conform unui studiu de fază II, regimul BR (bendamustină + rituximab) este însoțit de o incidență mai scăzută a neutropeniei și infecțiilor de gradele 3-4 pe scara CTC (10,3 și 6,8% dintre pacienții cărora li se administrează BR în terapie de primă linie). Studiul CLL10 a arătat că regimul BR este mai puțin toxic decât regimul FCR, deși mai puțin eficient. 564 de pacienți cu stare fizică bună (≤6 CIRS, clearance-ul creatininei 70 ml pe minut) fără o deleție de 17p au fost randomizați la șase cicluri de FCR sau BR. Rata globală de răspuns (GS) în ambele grupuri a fost de 97,8%. Rata de remisiune completă a fost mai mare la pacienții cărora li sa administrat FCR (40,7% față de 31,5%, p = 0,026). Eradicarea bolii reziduale minime a fost realizată la 74,1% dintre pacienții din grupul FCR și 62,9% din grupul BR (p = 0,024). GSV mediană a fost, de asemenea, mai mare în grupul FCR (53,7 luni față de 43,2, hazard ratio = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Autorii au observat mici diferențe între grupurile de pacienți înainte de tratament. O variantă de LLC fără mutații IGHV a fost detectată la 55% dintre pacienții cărora li sa administrat FCR și 68% dintre pacienții cărora li s-a administrat BR (p = 0,003). Pacienții peste 70 de ani au fost 14% în grupul FCR și 22% în grupul BR (p = 0,020), deci au fost mai mulți pacienți în grupul BR cu un prognostic mai puțin favorabil. La pacienții cărora li sa administrat FCR, numărul mediu de cure de tratament a fost mai mic (5,27 față de 5,41, p = 0,017). Neutropenia și complicațiile infecțioase de gradul 3-4 de severitate pentru STS au fost semnificativ mai frecvente în grupul FCR (87,7% față de 67,8%, cu tratament; nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între grupuri (3,9% față de 2,1%). Rezultatele arată mai mult. Eficiență ridicată FCR pentru rata de remisie completă, rata minimă de eradicare a bolii reziduale și supraviețuirea fără progresie. Ca atare, FCR rămâne standardul terapiei de primă linie la pacienții cu stare fizică bună. Utilizarea regimului FCR la vârstnici este asociată cu un risc mai mare de a dezvolta neutropenie severă și complicații infecțioase, prin urmare, pentru pacienții vârstnici cu stare somatică bună și risc ridicat de infecții, regimul BR ar trebui luat în considerare ca o alternativă în primul rând. terapie de linie, deși este inferioară FCR în ceea ce privește eficacitatea. Mai mult, studiul CLL10 a arătat că eficacitatea regimurilor BR și FCR la pacienții cu vârsta peste 65 de ani a fost comparabilă. Un studiu rus multicentric a arătat că regimul BR este rezonabil de sigur și foarte eficient în terapia de primă linie la pacienții cu LLC atunci când se prescriu bendamustina** la o doză de 90 mg/m2 cu o combinație de rituximab** la o doză de 375 mg. / m2 în 1 ciclu și 500 mg / m2 în ciclurile 2 - 6.
Nu se recomandă. Utilizarea anticorpului monoclonal anti-CD52 alemtuzumab în combinație cu FC.
Un comentariu. Această combinație este asociată cu toxicitate ridicată, citopenie și complicații infecțioase. Într-un studiu clinic internațional de fază III al grupului HOVON, utilizarea unei combinații de fludarabină, ciclofosfamidă și alemtuzumab subcutanat (FCA) a dus la o rată mai mare a infecțiilor oportuniste decât regimul FC, fără a crește mortalitatea asociată terapiei. Un studiu de fază III realizat de un grup francez care compară FCR și FCA ca terapie de primă linie a fost finalizat inaintea timpului datorită toxicității ridicate din grupul FCA. Combinația de FC cu alemtuzumab nu trebuie utilizată la pacienții de primă linie.
3,2,2 Tratamentul LLC la pacienții vârstnici cu comorbiditate semnificativă.
Acest grup de pacienți este tratat cu clorambucil ** în asociere cu rituximab **, regimuri cu doză redusă cu fludarabină ** și bendamustină ** în asociere cu rituximab.
Nu se recomandă. Fludarabină în monoterapie **.
Un comentariu. Acest tratament nu este recomandat în acest moment. Monoterapia cu fludarabină în format de 5 zile este mai puțin eficientă decât regimul FC și are un efect imunosupresor mai pronunțat. Studiul german CLL5 a arătat că monoterapia cu clorambucil este mai sigură decât monoterapia cu fludarabină. În plus, pacienții tratați cu fludarabină au avut mai multe șanse de a avea tumori secundare (26% față de 15%, p = 0,07), inclusiv tumori cutanate (11% față de 2%, p = 0,07) și sindromul Richter (9% față de 2% , p = 0,05).
Recomandat. Clorambucil ** cu rituximab **.
Puterea recomandării I A.
Un comentariu. Adăugarea de anticorp monoclonal anti-CD20 la clorambucil îmbunătățește rezultatele tratamentului cu toxicitate acceptabilă. În două studii nerandomizate de P. Hillmen și R. Foa, eșantioanele de pacienți la care au fost diferite în comorbiditate, s-a arătat că adăugarea de rituximab la clorambucil crește supraviețuirea mediană fără progresie de la 18 la 24 de luni, cu excepția pacienților cu del11q, la care GSV a fost de 12 luni.
Alte combinații cu clorambucil sunt în studiu **. Un pas fundamental înainte este adăugarea de anticorp monoclonal anti-CD20 tip II obinutuzumab la clorambucil. Această combinație a fost studiată în studiul CLL11. Studiul a inclus 781 de pacienți cu boli concomitente (6 puncte pe scala CIRS și/sau clearance-ul creatininei< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных celule ale sistemului imunitar... Medicamentul trebuie perfuzat cu și îngrijire medicală cu monitorizare adecvată. La pacienții cu o masă tumorală mare, o fază prealabilă este justificată sub forma a 1 - 2 cure de monoterapie cu clorambucil care vizează reducerea masei tumorale. Prevenirea adecvată a reacțiilor la perfuzie (premedicație cu antihistaminice și dexametazonă IV, administrarea primei doze în două etape, refuzul profilactic al medicamentelor antihipertensive) face posibilă tratarea reacțiilor la perfuzie. În cele mai multe cazuri, acestea apar doar cu prima perfuzie de obinutuzumab, deoarece hiperlimfocitoza se rezolvă de obicei complet în decurs de o săptămână.
De asemenea, este important că citopeniile, în special neutropenia, au fost observate mai des în grupurile de pacienți cărora li s-a administrat regimurile G-Clb și R-Clb, comparativ cu monoterapia cu clorambucil (neutropenie de gradul 3-4 pentru CTC: 33 și 28% față de 10% ), dar aceasta nu a dus la o creștere a frecvenței complicațiilor infecțioase (complicații infecțioase de gradul 3-4 conform STS: 12, 14 și 14%). Cea mai mare rată de răspuns și remisiuni complete au fost observate în grupul G-Clb (RO - 77,3%, PO - 22,3%). În grupul R-Clb, RO și PR au fost 65,6 și 7,3%, în grupul clorambucil, 31,4 și 0%. Modul G-Clb permite eradicarea MRD în sângele periferic și măduva osoasă la 37,6, respectiv 19,5% dintre pacienți. GSV mediană la pacienții care au obținut o remisiune completă MRD negativă în grupul obinutuzumab cu clorambucil a atins 56,4 luni. GSV mediană la pacienții cărora li s-a administrat monoterapie cu clorambucil a fost de numai 11,1 luni, la pacienții din grupul R-Clb - 16,3 luni (p.< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Combinația de ofatumumab și clorambucil (O-Clb), un alt anticorp anti-CD20, a fost studiată în studiul OMB110911. S-a făcut o comparație între monoterapia cu clorambucil și combinația de ofatumumab și clorambucil (O-Clb). Studiul a inclus 447 de pacienți primari cu LLC care aveau contraindicații la administrarea fludarabinei. Comparativ cu monoterapia cu clorambucil, frecvența RO și PO a fost semnificativ mai mare cu adăugarea ofatumumab (RO - 82%, inclusiv 12% PO, față de 69%, inclusiv 1%, respectiv, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Recomandat. Aplicarea regimurilor cu doză redusă cu fludarabină.
Puterea recomandării I A.
Un comentariu. Este posibil să se utilizeze regimul FCR-Lite la pacienții vârstnici - o doză redusă de fludarabină ** și ciclofosfamidă ** (F - 20 mg / m² în loc de 25 mg / m², C - 150 mg / m² în loc de 250 mg / m²). m²) și o doză mare de rituximab** (în prima și a 15-a zi a fiecărui ciclu), urmată de administrarea de rituximab timp de 3 luni ca terapie de întreținere până la progresie. Răspunsul global și complet la 65 de pacienți a fost de 94 și, respectiv, 73%, iar PFS mediană a fost de 5,8 ani: un rezultat mai favorabil în comparație cu rezultatele regimului FCR. Incidența citopeniei și a complicațiilor infecțioase de gradul 3-4 conform STS a fost de 11, respectiv 6%, ceea ce este mai mic decât indicatorii similari atunci când se utilizează regimul standard FCR. Cu toate acestea, acest studiu nu descrie pe deplin grupul de pacienți vârstnici: vârsta medie a pacienților a fost de doar 58 de ani.
Reducerea numărului de cicluri FGR este posibilă. O echipă de cercetare franceză a studiat regimul FC4R6 în care au fost administrate doze standard de fludarabină și ciclofosfamidă, dar au fost administrate doar 4 cicluri. Rituximab a fost administrat de 6 ori: în primele 2 cicluri de două ori (în zilele 1 și 15) și apoi 1 injecție în ciclurile 3 și 4. Frecvența RO a fost de 93,6%, frecvența PO a fost de 19,7%, absența MRD a fost inregistrat la 36,7% dintre pacientii din populatia pacientilor cu stare somatica buna peste 65 de ani. Rata globală de supraviețuire de 36 de luni a fost atinsă de 87,4% dintre pacienți. La 20 de pacienți netratați anterior, adăugarea de lenalidomidă în trepte de 5 până la 15 mg la regimul FCR-Lite de mai sus (FCR-L sau FCR2) a fost studiată cu succes. După doar patru cicluri de FCR2 cu administrare de rutină de pegfilgrastim, frecvența RO și PO a atins 95 și 75%, neutropenie și complicații infecțioase de gradul 3-4 conform STS au fost înregistrate în 52 și, respectiv, 8% din cazuri. Potrivit unui studiu randomizat rusesc, utilizarea regimului FCR-Lite a crescut mediana de supraviețuire fără progresie la pacienții vârstnici cu LLC la 37,1 luni (comparativ cu 26 de luni cu regimul Chl-R).
S-a constatat că diferitele regimuri FCR cu doză redusă sunt acceptabile și mai puțin toxice, dar pot fi mai puțin eficiente decât regimurile standard FCR. Populațiile de pacienți care participă la aceste studii nu caracterizează cu acuratețe populația de pacienți vârstnici. Acești pacienți erau mai tineri și aveau o stare fizică mai bună decât pacienții vârstnici cu comorbidități semnificative în studiul CLL11.
Recomandat. Utilizarea unei combinații de bendamustine ** cu rituximab **.
Puterea recomandării I A.
Un comentariu. Regimurile BR și Clb-R la pacienții vârstnici au fost comparate în studiul MABLE - 357 de pacienți (atât primari, cât și recidivați) au fost randomizați la regimurile BR și Clb-R într-un raport de 1: 1. Studiul arată mai multe frecventa inalta remisiuni complete în grupul BR, precum și o creștere a GSV (39,6 luni versus 29,9, respectiv, p = 0,003).Eșantionul de pacienți din acest studiu diferă de eșantionul CLL11 (CIRS median = 3). De asemenea, este important ca proba să fie mixtă, au fost incluși atât pacienții primari, cât și cei cu recidive.
În 2015, au fost publicate date din studiul Resonate-2, care a comparat monoterapia cu ibrutinib și clorambucil în terapia de prima linie a LLC la pacienții vârstnici. Studiul a inclus 272 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani. Majoritatea celor incluși nu erau candidați pentru regimuri asemănătoare FCR, dar doar câțiva aveau comorbiditate severă (doar 44% aveau clearance-ul creatininei< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Ibrutinib a fost aprobat de autoritățile sanitare din SUA pentru tratamentul de primă linie al pacienților cu LLC și este inclus în ghidurile NCCN ca tratament de primă linie pentru pacienții vârstnici. În mai 2016, ibrutinib a fost înregistrat pentru utilizare în prima linie de terapie pentru pacienții adulți cu LLC în Rusia.
3,2,3 Tratamentul pacienților vârstnici cu LLC.
Grupul de pacienți vârstnici include pacienți cu o speranță de viață scăzută din cauza vârstei, insuficienței de organ, afecțiunilor severe concomitente. Alegerea terapiei în acest grup este determinată de situația clinică actuală. Implementarea optimă a celor mai puțin toxice opțiuni de terapie. Scopul tratamentului este paliativ.

3.3 Terapia de întreținere pentru LLC.

Până în prezent, au fost publicate mai multe studii privind utilizarea anticorpilor anti-CD20 ca terapie de întreținere în LLC. Datele de eficacitate sugerează că terapia de întreținere cu rituximab poate crește timpul până la recădere atunci când se obține o remisiune parțială și sunt detectate celule CLL reziduale în sânge sau măduvă osoasă. Datele raportate recent din studiul francez FC4R6 sugerează că terapia de întreținere cu rituximab crește GSV, dar nu OS și duce la creșteri semnificative ale neutropeniei și infecțiilor. Consiliul de experți al Societății Ruse de Hematologie nu a ajuns la un consens cu privire la această problemă.

3.4 Alegerea terapiei de linie secundară și ulterioară pentru LLC.

Alegerea terapiei pentru recidive depinde de următorii factori:
Terapie de primă linie;
Momentul declanșării recidivei;
Tabloul clinic este în recidivă.
La pacienții cu recidivă precoce, urmați recomandările prezentate în secțiunea „Tratamentul LLC cu risc ridicat”.
La pacienții cu recădere tardivă, alegerea depinde de terapia de primă linie. Cursuri repetate care conțin fludarabină sunt posibile cu condiția ca în timpul acestei terapii de primă linie să nu fi fost observată nicio toxicitate semnificativă - citopenii severe prelungite, care au implicat multe luni de întreruperi ale tratamentului și dezvoltarea de complicații infecțioase severe. Ca terapie de a doua linie, puteți reveni la același regim. Dacă a fost tratat anterior cu programul FC, FCR poate fi folosit ca a doua linie. La pacienții cu citopenie, un regim R-HDMP (rituximab în combinație cu doze mari de steroizi) poate fi eficient. Studiile de fază II au furnizat dovezi puternice ale eficacității BR (bendamustina + rituximab). Pacienții tratați anterior cu clorambucil pot beneficia de bendamustină, BR și FCR-Lite.
Rezultatele a trei studii indică eficacitatea ridicată a ibrutinibului în tratamentul LLC recurent. Eficacitatea monoterapiei cu ibrutinib la pacientii recidivati este de 71-90%. Combinația de bendamustină, rituximab și ibrutinib (iBR) depășește semnificativ BR la pacienții fără deleție 17p. a fost de 75 %. O comparație indirectă a rezultatelor a două studii diferite efectuate de un grup internațional de cercetători sugerează o eficacitate comparabilă a monoterapiei cu ibrutinib și a regimului iBR la pacienții cu LLC recurentă. Aceste date trebuie confirmate într-un studiu randomizat, dar evidențiază în plus eficacitatea ridicată a medicamentului. Ibrutinib este comparativ eficient în grupul de pacienți cu risc ridicat, la pacienții cu markeri de prognostic nefavorabil (refractarie la analogii purinici, aberații cromozomiale nefavorabile). O constatare importantă din aceste studii este că, cu cât terapia cu ibrutinib este începută mai devreme, cu atât este mai eficientă. Datele recente din studiul HELIOS arată că BPV2 (supraviețuirea neprogresivă după retratament) este mai bună cu iBR decât cu BR. Cu toate acestea, ibrutinib este mai puțin toxic decât posibilele combinații de alte medicamente recomandate pentru tratamentul LLC. Astfel, monoterapia cu ibrutinib sau combinațiile cu chimioterapie pot fi utilizate eficient pentru a trata pacienții cu leucemie limfocitară cronică recurentă/limfom limfocitar mic.
Alegerea terapiei pentru liniile a treia și ulterioare nu este reglementată de aceste recomandări.

3.5 Indicații pentru radioterapie în LLC.

Nu se recomandă. Aplicație terapie cu radiatii ca tratament unic și primar pentru LLC.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Leucemie limfocitară cronică (C91.1)

Oncohematologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experti
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 9 iulie 2015
Protocolul nr. 6

Nume protocol:

Leucemie limfocitară cronică / limfom limfocitar mic- o boală tumorală a sistemului sanguin, caracterizată prin proliferarea și acumularea în sânge, măduva osoasă și organele limfoide a limfocitelor B morfologic mature și imunologic incompetente cu un imunofenotip caracteristic (co-expresie CD5 și CD23).
Leucemia limfocitară cronică (LLC) și limfomul limfocitar mic sunt manifestări diferite ale aceleiași boli. În ambele cazuri, limfocitele B clonale mici sunt substratul principal. Singurele diferențe sunt că în LLC cea mai mare parte a limfocitelor tumorale este concentrată în măduva osoasă și în sângele periferic, iar în limfomul din limfocitele mici din ganglionii limfatici.

Cod protocol:

Cod ICD -10:
C91.1 - leucemie limfocitară cronică

Data dezvoltării protocolului: anul 2015.

Abrevieri utilizate în protocol:
* - medicamente achiziționate ca parte a unui singur import
LLC - leucemie limfocitară cronică
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
HSC - celule stem hematopoietice
MRD - boală reziduală (reziduală) minimă
PCT - polichimioterapia
TCI - inhibitori de tirozin kinaza
BMT - transplant de măduvă osoasă cu celule stem
FISH - hibridizare fluorescentă in situ
HLA - sistem antigen leucocitar uman
AH - hipertensiune arterială
BP - tensiunea arterială
ALaT - alanina aminotransferaza
ACaT - aspartat aminotransferaza
HIV - Virusul Imunodeficienței Umane
ELISA - test imunosorbent legat de enzime
CT - tomografie computerizată
LDH - lactat dehidrogenază
MDS - sindrom mielodisplazic
MPO - mieloperoxidază
NE - naftil esterază
UAC - analiza generala sânge
PCR - reacție în lanț a polimerazei
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ecografia Doppler - dopplerografie cu ultrasunete
Ecografia - examinare cu ultrasunete
EF - fracția de ejecție
FGDS - fibrogastroduodenoscopie
RR - frecvența respiratorie
HR - ritmul cardiac
ECG - electrocardiografie
EchoCG - ecocardiografie
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
PET / CT - Tomografie cu emisie de pozitroni / Tomografie computerizată

Utilizatori de protocol: terapeuți, medici practică generală, oncologi, hematologi.

Scala nivelului de probe

Nivelul probelor	Caracteristicile studiilor care au stat la baza recomandărilor
A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a studiilor clinice randomizate (RCT) sau RCT mari cu probabilitate foarte scăzută (++), ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă.
V	Revizuire sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire care pot fi generalizate pentru populația relevantă...
CU	Un studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT-uri cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi extinse direct la populația relevantă.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau
	Cercetare necontrolată sau
	Opinia expertului

Clasificare

Clasificare clinică

Tabelul 1. Clasificarea stadiilor LLC după K. Rai. [citat de 2]

Etapă	Caracteristică	Prognoza	Rata medie de supraviețuire
	Doar limfocitoză mai mare de 15 × 109 / L în sânge, mai mult de 40% în măduva osoasă	Bun	La fel ca în populație
	Limfocitoză + ganglioni limfatici măriți	Intermediar	9 ani
	Limfocitoză + splenomegalie și/sau hepatomegalie indiferent de mărirea ganglionilor limfatici	Intermediar	6 ani
III	Limfocitoză + hemoglobină mai mică de 100 g/l, indiferent de mărirea ganglionilor și organelor limfatice	Rău	1,5 ani
	Limfocitoză + trombocite mai mici de 100 × 109 / L, indiferent de prezența anemiei, mărirea ganglionilor și organelor limfatice	Rău	1,5 ani

Tabelul 2. Clasificarea stadiilor LLC după J. Binet. [citat de 2]

Etapă	Caracteristică	Supraviețuirea medie
	Hemoglobina peste 100 g/l, trombocite peste 100-109/l, ganglioni limfatici mariti in 1-2 zone	La fel ca în populație
	Hemoglobina peste 100 g/l, trombocite peste 100. 109/l, mărirea ganglionilor limfatici în trei sau mai multe zone	7 ani
	Hemoglobină mai mică de 100 g/l, trombocite mai puțin de 100. 109/l cu orice număr de zone cu ganglioni limfatici măriți și indiferent de mărirea organelor	2 ani

Tabloul clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnosticare pentru stabilirea unui diagnostic :
· Limfocitoză B monoclonală absolută (limfocite ≥5 × 109/l) în sângele periferic timp de cel puțin 3 luni;
· Caracteristicile citologice ale limfocitelor din sângele periferic: limfocite mici citoplasmatice înguste cu cromatina condensată a nucleului care nu conţin nucleoli.
· Confirmarea clonalității limfocitelor B din lanțurile ușoare (λ sau κ) și identificarea imunofenotipului aberant (CD19 + / CD5 + / CD23 + / CD20dim + / CD79βdim +) prin citometrie în flux.
· La confirmarea diagnosticului de leucemie limfocitară cronică prin citometria în flux a limfocitelor din sângele periferic, nu sunt necesare studii citologice și histologice/imunohistochimice ale măduvei osoase și ganglionilor limfatici.

Plângeri despre:
· slăbiciune;
Transpiraţie;
Oboseală;
stare subfebrilă;
• înfiorătoare;
· Durere în oase sau articulații;
· Scăderea greutății corporale;
· Erupții hemoragice sub formă de peteșii și echimoze pe piele;
· Epistaxis;
· Menoragie;
Sângerare crescută
Noduli limfatici umflați
Durere și greutate în abdomenul din stânga sus (splină mărită);
· Greutate în hipocondrul drept.

Anamneză ar trebui să acordați atenție:
· Slăbiciune pe termen lung;
· Oboseală rapidă;
Frecvent boli infecțioase;
· Sângerare crescută;
· Apariția erupțiilor cutanate hemoragice pe piele și mucoase;
· Mărirea ganglionilor limfatici, ficatului, splinei.

Examinare fizică:
Paloarea pielii;
· Erupții cutanate hemoragice – peteșii, echimoze;
Dificultăți de respirație;
tahicardie;
Mărirea ficatului;
· Mărirea splinei;
· Ganglioni limfatici mariti;
Umflarea gâtului, feței, mâinilor - apar cu presiune cu ganglioni limfatici intratoracici măriți ai venei cave superioare (un vas care aduce sânge la inimă din jumătatea superioară a corpului).

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:

Ecografia ganglionilor limfatici periferici, organelor cavitate abdominală, incl. splină.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:
Mielograma;

· ELISA pentru markeri HIV;
ELISA pentru markeri ai virusurilor herpetice;
microglobulina B2;
Testul Coombs direct, haptoglobină
· Testul lui Reberg-Tareev;
· analiza generală a urinei;
· Coagulograma;

· Tipare HLA;
ECG;
· Ecocardiografie;
PET / CT pentru întregul corp dacă se suspectează sindromul Richter pentru a determina cel preferat ganglionilor limfatici pentru biopsie;
· CT a toracelui și a segmentelor abdominale cu contrast.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată:
UAC (numărarea leucoformula, trombocitele într-un frotiu);
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Test biochimic de sânge (proteine totale, albumină, globuline, niveluri IgA, IgM, IgG, acid uric, creatinina, uree, LDH, ALT, AST, bilirubina totală și directă);
· Ecografia organelor abdominale și splinei, ganglionilor limfatici periferici;
Radiografia de organe cufăr.

Examinări de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spitalizare:
KLA (cu numărarea trombocitelor și reticulocitelor);
OAM;
· Imunofenotiparea sângelui periferic pe un citometru de flux (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, ciclinD1, lanțuri ușoare, IgM);
· Test biochimic de sânge (proteine totale, albumină, globuline, niveluri IgA, IgM, IgG, acid uric, creatinina, uree, LDH, ALT, AST, bilirubina totală și directă);
· Examinarea cu ultrasunete a ganglionilor limfatici periferici, a organelor abdominale, incl. splină;
· Raze x la piept;
Mielograma;
· Studiul citogenetic al măduvei osoase;
Examinarea măduvei osoase prin metoda FISH (t (11; 14), t (11q, v); + 12; del (11q); del (13q); del (17p));
· Cercetare genetică moleculară: starea mutațională a genelor din regiunile variabile ale lanțurilor grele de imunoglobuline (IGHV);
· Studiu imunochimic al serului sanguin și al urinei (lanțuri ușoare libere de ser sanguin, electroforeză cu imunofixare a serului sanguin și a urinei zilnice). În absența posibilității de a efectua un studiu imunochimic - electroforeza proteinelor serice;
· ELISA și PCR pentru markerii hepatitei virale;
· ELISA pentru markeri HIV;
microglobulina B2;
· Testul Direct Coombs, haptoglobina;
ECG;
· Ecocardiografie;
· Testul lui Reberg-Tareev;
· Coagulograma;
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Tipare HLA.

Examinări suplimentare de diagnostic efectuate la nivel staționar:
· Pro-BNP (peptida natriuretică atrială) în serul sanguin;
· Examenul bacteriologic al materialului biologic;
· examen citologic material biologic;
· Imunograma;
· examen histologic biopsie (ganglion limfatic, creasta iliacă);
PCR pentru infecții virale (hepatită virală, citomegalovirus, virus herpes simplex, virusul Epstein-Barr, virusul varicelei / zoster);
Raze X sinusuri paranazale nas;
· Radiografia oaselor și articulațiilor;
· FGDS;
· USDG al navelor;
· Bronhoscopie;
· Colonoscopie;
· Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale;
Zilnic monitorizare ECG;
· Spirografie.

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa asistenței medicale de urgență:
· Colectarea plângerilor și anamneza bolii;
· Examenul fizic (determinarea RR, ritmul cardiac, evaluarea pielii, determinarea dimensiunii ficatului, splinei, ganglionilor limfatici periferici).

12.4 Cercetare instrumentală:
· Ecografia organelor abdominale, ganglionilor limfatici: o creștere a dimensiunii ficatului, splinei, limfadenopatiei periferice.
· Scanarea CT a segmentului toracic: pentru a identifica ganglionii limfatici intratoracici măriți.
· ECG: încălcarea conducerii impulsurilor în mușchiul inimii.
· EchoCG: pentru a exclude defectele cardiace, aritmiile și alte boli la pacienți, însoțite de leziuni ale părților inimii.
· FGDS: infiltrarea mucoasei leucemice tract gastrointestinal, care poate provoca leziuni ulcerative ale stomacului, duodenului, hemoragii gastrointestinale.
· Bronhoscopie: depistarea sursei de sângerare.

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
Medic pentru diagnostic și tratament endovascular - instalarea unei centrale cateter venos de la acces periferic (PICC);
Hepatolog - pentru diagnostic și tratament hepatita virala;
· Medic ginecolog - sarcina, metroragii, menoragii, consultatie la prescrierea contraceptivelor orale combinate;
· Dermatovenerolog – sindrom cutanat;
· Specialist boli infecțioase – suspecte de infecții virale;
· Cardiolog – hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă cronică, tulburări de ritm cardiac și de conducere;
Neuropatolog accident cerebrovascular acut, meningita, encefalita, neuroleucemie;
· Neurochirurg – accident cerebrovascular acut, sindrom de luxație;
Nefrolog (eferentolog) - insuficiență renală;
Oncolog - suspiciune de tumori solide;
Otorinolaringolog - pentru diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale și ale urechii medii;
Oftalmolog - deficiență de vedere, boli inflamatorii ochi și anexe;
proctolog - fisura anala, paraproctită;
• psihiatru – psihoza;
· Psiholog – depresie, anorexie etc.;
· Reanimator - tratamentul sepsisului sever, șocului septic, sindromului de leziune pulmonară acută cu sindrom de diferențiere și afecțiuni terminale, instalare catetere venoase centrale.
· Reumatolog - sindromul Sweet;
· Chirurg toracic – pleurezie exudativă, pneumotorax, zigomicoză pulmonară;
· Transfuziolog - pentru selectarea mediilor de transfuzie cu test antiglobulinic indirect pozitiv, ineficacitatea transfuziilor, pierdere acută masivă de sânge;
Urolog - boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar;
· Ftiziatru - suspiciune de tuberculoză;
· Chirurg – complicații chirurgicale (infecțioase, hemoragice);
· chirurg maxilo-facial- boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului dento-maxilar.

Diagnosticul de laborator

Cercetare de laborator:

Analize generale de sânge: numărarea leucocitelor, eritrocitelor și trombocitelor. Acest test este unul dintre primele care se efectuează la pacienții cu suspiciune de boală a sângelui. Această analiză poate releva prezența în sângele periferic a cel puțin 5,0x10 / 9 litri de limfocite mici, mature morfologic, a căror prezență în timpul diagnostic diferentiat nu poate fi cauzată de alte boli care au loc cu limfocitoză. La prima contact stadiu timpuriu boli, numărul de leucocite poate fluctua în intervalul de 10-20x10 / l, cea mai mare parte (peste 60%) fiind limfocite mici cu un conținut mic al formelor lor de tranziție (limfoblaste, prolimfocite).
Chimia sângelui: există o creștere a activității LDH, hipogammaglobulinemie, semne de hemoliză.
Cercetare morfologică:în măduva osoasă aspira infiltrarea limfocitelor și ar trebui să fie de cel puțin 30% ..
Imunofenotiparea: Celulele limfoide din LLC sunt în principal monoclonale și limfocite B care exprimă atât CD19, CD20, CD23 și CD5, menținând în același timp un nivel scăzut de slg pe suprafața celulei. Fără antigen de celule T (de exemplu, CD2, CD3).

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat.
Folosind caracteristicile fenotipice ale celulelor din LLC, este posibil să se efectueze diagnostic diferentiat cu alte boli care apar cu un număr crescut de limfocite atipice circulante (leucemie cu celule plasmatice, prolimfocitare, cu celule păroase și variante cu celule păroase, precum și limfom non-Hodgkin în stadiul de leucemizare).
· Leucemie prolimfocitară. Substratul morfologic este reprezentat de celule cu nucleu rotund mare și nucleoli proeminenți. În PPL, majoritatea celulelor mononucleare din sângele periferic au caracteristicile morfologice ale prolimfocitelor; în PPL transformată din LLC, este prezentă o populație polimorfă de limfocite. Celulele pacienților cu PLL poartă imunoglobuline care sunt diferite de cele ale LLC-B. Pot fi CD5 și exprimă antigenul CB20. În PLL, a fost descrisă o frecvență ridicată a mutației somatice a genei V (H).
· Leucemie cu celule păroase... Pacienții cu HCL se caracterizează prin prezența celulelor cu citoplasmă viloasă, trombocitopenie (mai puțin de 100 x 109 / L), anemie, neutropenie (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Limfom limfoplasmocitar... Tumora este reprezentată de proliferarea difuză a limfocitelor mici și plasmocitoide și a celulelor plasmatice cu un număr diferit de imunoblaste. Volumul de infiltrare este de obicei mai mic decât în B-CLL și conține plasmă și celule plasmacitoide pe lângă limfocite mici. Celulele tumorale au imunoglobuline de suprafață și citoplasmatice, de obicei IgM, mai puțin IgD și exprimă în mod necesar antigene care caracterizează celulele B (CD 19, CB20, CD22, CD79a). Celulele CD5 sunt negative și nu conțin CD10, CD23, CD43 + "~; CD25 sau CDllc în unele cazuri. Absența CD5 și CD23, niveluri ridicate de slg și CD20, prezența imunoglobulinelor citoplasmatice sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial cu LLC. Când infiltrarea osoasă a celulelor B cu celule mici este combinată cu gamapatia cerebrală și IgM-monoclonală cu orice concentrație de proteină monoclonală, diagnosticul de limfom limfoplasmocitar este confirmat.
· Limfom din celulele zonei marginale. Limfomul extranodal cu celule B din zona marginală este definit ca limfom extranodal din limfocite B mici eterogene care conțin celule (asemănătoare centrocitelor) din zona marginală, celule monocitoide, limfocite mici în diferite proporții, celule imunoblastice împrăștiate, asemănătoare centroblastului și plasmocite. (40%). Celulele tumorale exprimă slg (IgM> IgG> IgA), într-o măsură mai mică - IgD și de la 40 până la 60% Ig citoplasmatică, indicând diferențierea plasmacitoidală. Celulele poartă antigene de celule B (CD19, CD20, CD22, CD79a) și sunt CD5 și CDlO negative. Testele imunofenotipice sunt de obicei efectuate pentru a confirma tumora și pentru a exclude B-CLL (CD5 +), limfomul de manta (CD5 +) și limfomul centrului folicular (CD1O, CD43, CD11c și clg).
· Limfom din celulele zonei mantalei. Celulele care formează tumora sunt compuse din limfocite de dimensiuni mici până la mijlocii, ale căror nuclei au o formă neregulată cu un nucleol slab detectat și definesc o margine îngustă a citoplasmei palide. Printre celulele tumorale sunt detectate centroblaste sau imunoblaste. Celulele tumorale din zona mantalei sunt clasificate ca CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 pozitive, poartă imunoglobuline de suprafață (slg +), dar CD10 și CD23 sunt negative. La 50-82% dintre pacienții cu limfom din celulele zonei mantalei se observă infiltrarea măduvei osoase de către celulele tumorale, care poate fi de natură nodulară, paratrabeculară sau interstițială. Modificările citogenetice ale celulelor tumorale din zona mantalei sunt caracterizate prin prezența translocației t (ll; 14) (ql3; q32).
· Limfom folicular. PL constă din celule care sunt similare din punct de vedere morfologic și imunofenotipic cu celulele normale ale centrului germinal și sunt una dintre cele mai comune variante de limfoame. Tabloul histologic al ganglionului limfatic este caracterizat printr-un tip nodular sau folicular de creștere a celulelor tumorale. Prezența infiltrației ganglionare difuze agravează prognosticul bolii.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· Realizarea și menținerea remisiunii.

Tactici de tratament:

Tratament non-medicament:
Mod: protectie generala.
Dietă: pacienților neutropenici nu li se recomandă să urmeze o dietă specifică ( nivelul probelor B).

Tratament medicamentos

Indicații pentru începerea tratamentului:

· Prezența simptomelor B care înrăutățesc calitatea vieții;
· Anemie și/sau trombocitopenie prin infiltrarea măduvei osoase de către celule leucemice (stadiul avansat al bolii: C după Binet, III-IV după Rai);
· Limfadenopatie masivă sau splenomegalie, creând probleme de compresie;
· Dublarea numărului absolut de limfocite din sânge în mai puțin de 6 luni (numai la pacienții cu limfocitoză mai mare de 30 × 109 / l);
· Anemia hemolitică autoimună sau trombocitopenie rezistentă la terapia standard.
· Indicațiile pentru inițierea terapiei trebuie evaluate critic.
· În cazul complicațiilor autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie), dacă nu există indicații suplimentare pentru inițierea terapiei LLC, tratamentul se efectuează conform protocoalelor de tratare a anemiei hemolitice autoimune și a trombocitopeniei autoimune.

Tratamentul stadiilor precoce ale LLC fără semne de progresie (stadiile Binet A și B, stadiile Rai 0-II cu simptome, stadiile Rai III-IV).

Terapia cu LLC în stadiu incipient nu crește supraviețuirea. Tactica standard în stadiile incipiente este strategia de urmărire și așteptare. O examinare clinică și de laborator de control cu un studiu obligatoriu al unui CBC desfășurat ar trebui efectuată la fiecare 3-6-12 luni.

Tratamentul stadiilor A și B avansate de LLC după Binet cu semne de activitate, stadiul C după Binet; Stadiile Rai 0-II cu simptome, Stadiile Rai III-IV (nivel de evidență B).

· În acest grup, pacienții au indicații pentru chimioterapie. Alegerea tratamentului depinde de starea somatică a pacientului și de prezența comorbidităților.
· La pacienţii cu vârsta sub 70 de ani fără afecţiuni concomitente, terapia de primă linie este FCR (Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab), BR (Bendamustin + Rituximab). Pentostatinași cladribina poate fi utilizată ca terapie de primă linie pentru LLC, dar este preferată combinația de FCR. Utilizarea Bendamustinei ca parte a primei linii de terapie este o opțiune de tratament mai puțin toxică în comparație cu FCR, mai eficientă decât Clorambucil (supraviețuirea mediană fără evenimente 21,6 luni vs 8,3 luni; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
· La pacienții cu vârsta peste 70 de ani și/sau cu comorbidități severe, clorambucilul este terapia standard de primă linie. Cele mai frecvente alternative sunt bendamustina, monoterapia cu Rituximab sau analogii de purină în doză redusă.

Tratament LLC cu del (17p) și del (11q)(Nivel de dovezi: B)
· Momentul inițierii chimioterapiei la pacienții cu LLC nu depinde de rezultatele studiilor citogenetice și genetice moleculare. Cu toate acestea, în prezența indicațiilor pentru tratament, tactica terapiei în unele cazuri cu anomalii cromozomiale nefavorabile din punct de vedere prognostic se poate schimba.
· Pacienți cu un defect cromozomial del (17p) sau o mutație p53 - medicamentul de elecție este Ibrutinib.
Ibrutinib este primul medicament care vizează în mod specific tirozin kinaza Bruton, o proteină care joacă un rol important în maturarea și funcționarea limfocitelor B și este implicată în patogeneza cancerelor hematologice cu celule B. Ca inhibitor al tirozin kinazei Bruton, ibrutinib ucide limfocitele B tumorale și, spre deosebire de alte metode de chimioterapie, are un efect redus asupra limfocitelor T sănătoase. Aceasta înseamnă că efectul său asupra sistemului imunitar al pacientului nu este la fel de negativ ca în terapia actuală, care îmbunătățește starea de bine a pacientului în timpul tratamentului și accelerează procesul de vindecare.
· Pacienții tineri cu un donator HLA-identic, după obținerea unui răspuns la terapie, ar trebui îndrumați pentru transplant alogenic de celule stem hematopoietice.

Tratamentul recăderilor și variantelor refractare ale LLC(Nivel de dovezi: C)
Medicamentul de elecție în tratamentul recăderilor și al variantelor refractare de LLC este Ibrutinib. Eficacitatea a fost demonstrată în studiile Resonate (randomizat, multicentric, deschis, fază 3. Ibrutinib (PCI-32765) versus Ofatumumab la pacienții cu leucemie/limfom limfocitar limfocitar cronic recurent sau refractar).
Ibrutinib este utilizat în doză de 420 mg (3 x 140 mg capsule).

Indicații pentru tratamentul cu ibrutinib:
· Stare ECOG 0-1.
· Diagnosticul LLC, stabilit în conformitate cu criteriile grupului internațional de lucru pentru studiul LLC, 2008;
· Disponibilitatea indicațiilor pentru inițierea terapiei (vezi mai sus).
· Pacientul trebuie să fi primit cel puțin un curs de terapie LLC cu analogi de purină sau a fost identificat del (17p).

Contraindicații pentru tratamentul cu ibrutinib:
· Limfom și leucemie cu afectare a sistemului nervos central.
· Nu există documente privind citogenetică și/sau FISH în dosarele pacienților înainte de prima doză de medicament sau diagnosticul de LLC nu a fost verificat prin imunofenotipizare.
· Istoric de transformare sau leucemie prolimfocitara sau sindrom Richter.
· Anemie hemolitică autoimună necontrolată sau purpură trombocitopenică idiopatică (ITP).
· A primit anterior tratament cu ofatumumab sau ibrutinib.
· În termen de 6 luni de la autotransplantul anterior, înainte de prima doză de medicament.
· În termen de 6 luni de la transplantul anterior de celule stem alogene sau orice semn de boală grefă versus gazdă sau cerințe imunosupresoare cu 28 de zile înainte de prima doză de medicament de studiu.
· Antecedente de boală malignă anterioară, cu excepția anumitor cancere de piele și tumori maligne care au fost tratate și nu au semne de boală activă de mai mult de 3 ani.
Starea serologică care confirmă hepatita activă B sau C.
· Pacientul nu poate înghiți capsule sau o boală care afectează funcția tractului gastrointestinal.
Infecții fungice, virale și bacteriene sistemice active necontrolate
· Necesită terapie anticoagulantă cu warfarină.

Sprijin pentru transfuzii.
Indicațiile pentru terapia transfuzională sunt determinate în primul rând de manifestările clinice individual pentru fiecare pacient, luând în considerare vârsta, comorbiditățile, toleranța la chimioterapie și dezvoltarea complicațiilor în etapele anterioare ale tratamentului.
Indicatorii de laborator pentru determinarea indicațiilor au valoare auxiliară, în principal pentru aprecierea necesității de transfuzii profilactice de concentrat de trombocite.
Indicațiile pentru transfuzii depind și de timpul după cursul chimioterapiei - se ia în considerare scăderea prognozată a indicatorilor în următoarele zile.
Masa/suspensia eritrocitare (nivel de evidențăD):
· Nivelurile hemoglobinei nu trebuie crescute atâta timp cât rezervele normale și mecanismele compensatorii sunt suficiente pentru a satisface cerințele de oxigen ale țesuturilor;
· Există o singură indicație pentru transfuzia de mediu cu eritrocite în anemia cronică - anemia simptomatică (manifestată prin tahicardie, dificultăți de respirație, angină pectorală, sincopă, depresie de novo sau supradenivelare ST);
· Nivelul hemoglobinei mai mic de 30 g/l este o indicație absolută pentru transfuzia eritrocitară;
În absența bolilor decompensate ale sistemului cardiovascular și plămânilor, indicațiile pentru transfuzia profilactică de eritrocite în anemie cronică pot fi nivelurile de hemoglobină:

Concentrat de trombocite (nivel de evidențăD):
· Dacă numărul de trombocite este mai mic de 10 x 10 9 / L sau apar erupții cutanate hemoragice (peteșii, vânătăi), se efectuează transfuzia profilactică de trombocite de afereză.
· Transfuzia profilactică de trombocite de afereză la pacienții cu febră, pacienții care sunt planificați pentru intervenție invazivă pot fi efectuate la un nivel superior - 10 x 10 9 / L.
· În prezența sindromului hemoragic de tip petehial-spotty (sângerare nazală, gingivală, meno-, metroragie, sângerare de alte localizări), se efectuează transfuzia de concentrat de trombocite în scop terapeutic.

Plasmă proaspătă congelată (nivel de doveziD):
· Transfuziile FFP se efectuează la pacienții cu sângerare sau înainte de proceduri invazive;
· Pacienții cu un INR ³ 2,0 (pentru intervenții neurochirurgicale ³ 1,5) sunt considerați candidați pentru transfuzia FFP atunci când planifică proceduri invazive. Cu intervenții planificate, este posibil să se prescrie cu cel puțin 3 zile înainte de intervenția fitomenadionei cel puțin 30 mg / zi intravenos sau oral.

Tabelul 2: Principalele scheme de tratament cu LLC în diferite grupuri clinice (Nivel de evidență: B).

Grup de pacienti	Prima linie de terapie	Terapia recidive/refractarie
Pacienți cu vârsta sub 70 de ani și fără comorbidități severe	chimioimunoterapie; Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR); Fludarabină + Rituximab (FR); Obinutuzumab + Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; FCR; PCR; Bendamustina ± rituximab; Fludarabină + Alemtuzumab; OFAR (Oxaliplatin, Fludarabină, Citarabină, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab;
Pacienți cu vârsta peste 70 de ani sau cu boli severe concomitente	Obinutuzumab + Clorambucil; Rituximab + Clorambucil; Rituximab; Fludarabină ± Rituximab; Cladribină; Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; Reducerea dozei FCR; PCR de reducere a dozei; Bendamustina ± rituximab; Metilprednisolon în doză mare ± Rituximab Rituximab + Clorambucil; Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Rituximab.
Pacienți slăbiți cu comorbidități severe	Clorambucil ± Prednisolon; Rituximab (monoterapia).	Răspuns pe termen lung (peste 3 ani) - similar cu terapia de primă linie; Răspunsul scurt (mai puțin de 2 ani) este Bendamustine ± Rituximab.
Pacienți cu vârsta sub 70 de ani și fără comorbidități severecdel (11q)	Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR); Bendamustina + Rituximab (BR); Fludarabină + Rituximab (FR); Pentostatin + Ciclofosfamidă + Rituximab (PCR); Bendamustina + Rituximab (BR); Obinutuzumab + Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; FCR; PCR; Bendamustina ± rituximab; Fludarabină + Alemtuzumab; R-CHOP (Ciclofosfamidă, Doxorubicină, Vincristină, Prednisolon); OFAR (Oxaliplatin, Fludarabină, Citarabină, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Metilprednisolon în doză mare ± Rituximab
Pacienți cu vârsta peste 70 de ani sau cu comorbidități severe cu del (11q)	Obinutuzumab + Clorambucil; Rituximab + Clorambucil; Bendamustina (70 mg/m2 într-un ciclu cu o creștere la 90 mg/m2) + Rituximab (BR); Ciclofosfamidă + Prednisolon ± Rituximab; FCR în doze reduse; Rituximab; Clorambucil.	ibrutinib; Idealisib + rituximab; chimioimunoterapie; Reducerea dozei FCR; PCR de reducere a dozei; Bendamustina ± rituximab; Doze mari de Metilprednisolon ± Rituximab; Rituximab + clorambucil; Ofatumumab; Lenalidomidă ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Ritximab.

Tabelul 3. Terapie concomitentă (nivel de evidență B).

Problemă	Opțiuni de soluție
Infecții respiratorii recurente care necesită antibiotice intravenoase sau spitalizare	Cu o scădere a nivelului de Ig G în ser mai puțin de 500 mg / dL imunoglobulină lunară proteine plasmatice umane 0,3-0,5 g / kg
Risc crescut de infecții virale (herpes, citomegalovirus) și pneumonie cu Pneumocystis după terapie cu includerea de analogi de purină, Alemtuzumab	La tratarea cu analogi de purină și/sau Alemtuzamab, este necesară prevenirea infecțiilor asociate cu virusul herpes simplex (Aciclovir sau analogi) și pneumonia pneumocystis (Sulfametoxazol / Trimetoprim sau analogi). În cazul tratamentului cu Alemtuzumab, există un risc mare de reactivare a infecției cu citomegalovirus. Tratamentul este posibil numai dacă viremia CMV este monitorizată prin PCR cantitativ la fiecare 2-3 săptămâni. Profilaxia se realizează cu Ganciclovir (IV sau oral).
Citopenii autoimune	Anemia hemolitică autoimună este o contraindicație la utilizarea fludarabinei. Dacă se dezvoltă pe fundalul terapiei cu fludarabină, atunci administrarea medicamentului este suspendată imediat și fludarabina este exclusă de la tratamentul ulterioar. În cazul trombocitopeniei izolate inexplicabile, se poate efectua un examen citologic al măduvei osoase pentru a exclude natura sa imună. Dacă se suspectează o aplazie parțială a celulelor roșii, este indicat un test de măduvă osoasă pentru parvovirusul B19. Tratamentul citopeniei autoimune include corticosteroizi, rituximab, proteine plasmatice umane intravenoase, ciclosporină, splenectomie și pentru trombocitopenia imună, Eltrombopag sau Romiplostim.
Vaccinare	Pacienții pot fi vaccinați anual împotriva gripei nu mai devreme de 6 luni de la finalizarea terapiei cu Rituximab, Alemtuzumab sau analogi de purină, sub rezerva recuperării celulelor B. Nu se efectuează vaccinarea împotriva hepatitei B în prezența epuizării celulelor B. Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată la fiecare 5 ani. Evitați vaccinarea cu orice vaccin viu, inclusiv cu HerpesZoster

Tabelul 4. Regimuri de chimioterapie de bază pentru leucemia limfocitară cronică.

Droguri	Modul de administrare
Ibrutinib în monoterapie
Ibrutinib	420 mg / zi (3 x 140 mg capsule)
Monoterapia cu clorambucil
Clorambucil	10 mg/m2/zi pe cale orală x 7 zile 2 mg / zi zilnic până la o doză de curs de 300-350 mg, apoi terapie de întreținere 10-15 mg de 1-2 ori pe lună
Monoterapia cu bendamustina
Bendamustina	100 mg/m2 IV timp de 30 minute 1-2 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Monoterapia cu fludarabină
Fludarabină	25 mg/m2/zi IV 5 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Monoterapia cu rituximab
Rituximab	375 mg/m 2 IV 1 dată pe săptămână nr. 4, repetați la fiecare 6 luni x 4 cure
Clorambucil + Prednisolon	O dată la 2 săptămâni
Clorambucil	30 mg / m 2 în interior - 1 zi
Prednison	80 mg pe cale orală 1-5 zile
Bendamustina + Rituximab (BR)	1 dată în 4 săptămâni X 6 cursuri
Bendamustina	90 mg/m2 IV timp de 30 minute 1-2 zile 1 dată pe lună X 6 cure
Rituximab
Fludarabină + Prednisolon	O dată la 4 săptămâni
Fludarabină	30 mg/m2/zi/în 1-5 zile
Prednison	30 mg/m2/zi pe cale orală 1-5 zile
Fludarabină + Ciclofosfamidă + Rituximab (FCR)	1 dată în 4 săptămâni X 6 cursuri
Fludarabină	25 mg/m 2 i.v. 1-3 zile
Ciclofosfamidă	250 mg/m2/ în 1-3 zile
Rituximab	375 mg/m2 i.v. în ziua 1 a primei cure, 500 mg/m2 i.v. în ziua 1 din 2-6 cure
Ciclofosfamidă + Vincristină + Prednisolon (CVP)	O dată la 3 săptămâni până la 18 luni
Ciclofosfamidă	300 mg/m 2 în 1-5 zile
Vincristine	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) i.v. 1 zi
Prednison	100 mg/m 2 în 1-5 zile
Ibrutinib	Pentru o lungă perioadă de timp
Ibrutinib	420 mg (3 capsule de 140 mg) o dată pe zi

Tratament medicamentos ambulatoriu:
- o listă de medicamente esențiale cu indicarea formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Medicamente antineoplazice și imunosupresoare:
Bendamustina, flacon de 100 mg;
Vincristină, flacon de 1 mg;
Dexametazonă, fiolă 4 mg;

Ibrutinib 140 mg capsulă
Prednisolon fiolă 30 mg, comprimat 5 mg;
Rituximab, flacon

Clorambucil 2 mg comprimat

Cisplatină, flacon de 100 mg;
Citarabină, flacon de 100 mg;
· Etoposidă, 100 mg soluţie injectabilă.

Medicamente care slăbesc efectul toxic al medicamentelor împotriva cancerului:
Filgrastim, soluție injectabilă 0,3 mg/ml, 1 ml;

Agenți antibacterieni:
Azitromicină comprimat/capsulă, 500 mg;
Amoxicilină/acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg;
Moxifloxacină comprimat, 400 mg
Ofloxacină, comprimat, 400 mg;
Ciprofloxacin comprimat, 500 mg;
· Metronidazol, comprimat, 250 mg, gel dentar 20 g;
Eritromicină comprimat 250 mg.

Medicamente antifungice:
Anidulafungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg / flacon;

· Clotrimazol, solutie de uz extern 1% 15ml;

Fluconazol capsulă / comprimat 150 mg.

Medicamente antivirale:
Aciclovir, tabletă, 400 mg, gel în tub 100000 ED 50 g;

Famciclovir comprimate, 500 mg

Medicamente utilizate pentru pneumocistoză:
Sulfametoxazol/trimetoprim, comprimat 480 mg.

Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului apei, electroliților și acido-bazici:

· Dextroza, solutie perfuzabila 5% 250ml;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500ml.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui:
Heparină, soluție injectabilă 5000 UI/ml, 5 ml; (pentru spălarea cateterului)

comprimat de rivaroxaban;
Acid tranexamic capsula / tableta 250 mg;

Alte medicamente:
Ambroxol, soluție pentru administrare orală și inhalare, 15mg/2ml, 100ml;

Atenolol 25 mg comprimat

Drotaverină, comprimat 40 mg;

Levofloxacină 500 mg comprimat

Lisinopril, comprimat de 5 mg;
Comprimat de metilprednisolon, 16 mg;

Omeprazol, capsulă 20 mg;

Prednisolon, comprimat, 5 mg;
· Smectită dioctaedrică, pulbere pentru prepararea suspensiei pentru administrare orală 3,0 g;

Torasemid, comprimat de 10 mg;

Clorhexidină, soluție 0,05% 100 ml;

Tratament medicamentos pentru pacient internat:
- o listă de medicamente esențiale cu indicarea formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Medicamente antineoplazice și imunosupresoare
Ciclofosfamidă, flacon 200 mg;
Doxorubicină, flacon 10 mg;
Vincristină, flacon de 1 mg;
Prednisolon, fiolă 30 mg;
Rituximab, flacon
Bendamustina, flacon de 100 mg;
· Fludarabină, 25 mg concentrat pentru prepararea soluţiei, flacon;
Prednisolon, comprimat de 5 mg;
Etoposid, 100 mg soluție injectabilă;
Cisplatină, flacon de 100 mg;
Dexametazonă, fiolă 4 mg;
Citarabină, flacon de 100 mg.

- o listă de medicamente suplimentare cu indicarea formei de eliberare (mai puțin de 100% din probabilitatea de utilizare):

Medicamente care slăbesc efectul toxic al medicamentelor anticanceroase
Filgrastim, soluție injectabilă 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, soluție injectabilă 8 mg/4 ml;
· Uromitexan, sticla.

Agenți antibacterieni
Azitromicină, tabletă/capsulă, 500 mg, pulbere liofilizată pentru prepararea unei soluții pentru perfuzie intravenoasă, 500 mg;
Amikacin, pulbere pentru injectare, 500 mg/2 ml sau pulbere pentru prepararea soluției injectabile, 0,5 g;
Amoxicilină / acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg, pulbere pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă și intramusculară 1000 mg + 500 mg;
Vancomicină pulbere / liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 1000 mg;
· Gentamicină, soluție injectabilă 80mg / 2ml 2ml;
Imipinem, cilastatină pulbere pentru soluție perfuzabilă, 500 mg / 500 mg;
· Colistimetat de sodiu*, liofilizat pentru prepararea solutiei perfuzabile 1 milion de unitati/flacon;
· Metronidazol comprimat, 250 mg, solutie perfuzabila 0,5% 100ml, gel dentar 20g;
Levofloxacină, soluție perfuzabilă 500 mg/100 ml, comprimat 500 mg;
· Linezolid, soluție perfuzabilă 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat / pulbere pentru soluție injectabilă 1,0 g;
Moxifloxacină, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 400 mg / 250 ml
Ofloxacin, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml;
Piperacilină, tazobactam pulbere pentru soluție injectabilă 4,5 g;
Tigeciclină*, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 50 mg / flacon;
Ticarcilină/acid clavulanic, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției perfuzabile 3000mg/200mg;
Cefepimă, pulbere pentru soluție injectabilă 500 mg, 1000 mg;
· Cefoperazonă, sulbactam pulbere pentru soluție injectabilă 2 g;
Ciprofloxacin, soluție perfuzabilă 200 mg / 100 ml, 100 ml, comprimat 500 mg;
Eritromicină comprimat 250 mg
Ertapenem liofilizat, pentru prepararea unei soluții pentru injecții intravenoase și intramusculare de 1 g.

Medicamente antifungice
Amfotericină B*, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 50 mg / flacon;
Anidulofungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg/flacon;
Voriconazol, pulbere pentru soluție perfuzabilă 200 mg / flacon;
Comprimat de voriconazol, 50 mg;
Itraconazol, soluție orală 10 mg/ml 150,0;
Caspofungin, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 50 mg;
· Clotrimazol, crema de uz extern 1% 30g, solutie de uz extern 1% 15ml;
Micafungin, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 50 mg, 100 mg;
Fluconazol, capsulă/comprimat 150 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml, 100 ml.

Medicamente antivirale
Aciclovir, cremă pentru uz extern, 5% - 5,0, comprimat - 400 mg, pulbere pentru soluție perfuzabilă, 250 mg;
Valaciclovir comprimat, 500 mg;
Valganciclovir comprimat, 450 mg;
· Ganciclovir *, liofilizat pentru prepararea soluţiei perfuzabile 500 mg;
Famciclovir, tablete, 500 mg nr. 14.

Medicamente utilizate pentru pneumocistoză
Sulfametoxazol / trimetoprim, concentrat pentru soluție perfuzabilă (80 mg + 16 mg) / ml, 5 ml, comprimat de 480 mg.

Medicamente imunosupresoare suplimentare:
Dexametazonă, soluție injectabilă 4 mg/ml 1 ml;
Metilprednisolon, comprimat de 16 mg, injecție de 250 mg;
Prednisolon, soluție injectabilă 30 mg/ml 1 ml, comprimat 5 mg;

Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului de apă, electroliți și acido-bazici, nutriția parenterală
· Albumină, soluție perfuzabilă 10%, 100 ml;
· Albumină, soluție perfuzabilă 20% 100 ml;
· Apa pentru injectare, solutie injectabila 5ml;
Dextroză, soluție perfuzabilă 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
Clorura de potasiu, solutie pentru administrare intravenoasa 40mg/ml, 10ml;
· Gluconat de calciu, soluție injectabilă 10%, 5 ml;
· Clorura de calciu, solutie injectabila 10% 5ml;
Sulfat de magneziu, soluție injectabilă 25% 5 ml;
· Manitol, soluție injectabilă 15% -200,0;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500ml;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 250ml;
· Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu, clorură de potasiu, acetat de sodiu în flacon 200ml, 400ml;
· Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu, clorură de potasiu, acetat de sodiu 200ml, 400ml;
Soluție perfuzabilă clorură de sodiu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu 400 ml;
L-alanină, L-arginină, glicină, L-histidină, L-izoleucină, L-leucină, L-lizină clorhidrat, L-metionină, L-fenilalanină, L-prolină, L-serină, L-treonină, L-triptofan , L-tirozină, L-valină, acetat de sodiu trihidrat, glicerofosfat de sodiu pentihidrat, clorură de potasiu, clorură de magneziu hexahidrat, glucoză, clorură de calciu dihidrat, emulsie amestec ulei de măsline și soia d/inf .: recipiente cu trei camere 2 l
Amidon hidroxietil (pentaamidon), soluție perfuzabilă 6% 500 ml;
· Un complex de aminoacizi, o emulsie pentru infuzie, care conține un amestec de uleiuri de măsline și soia în raport de 80:20, o soluție de aminoacizi cu electroliți, o soluție de dextroză, cu o valoare calorică totală de 1800 kcal 1 Recipient cu trei secțiuni de 500 ml.

Medicamente utilizate pentru terapie intensivă (medicamente cardiotonice pentru tratamentul șocului septic, relaxante musculare, vasopresoare și medicamente pentru anestezie):
Aminofilină, soluție injectabilă 2,4%, 5 ml;
Amiodarona, soluție injectabilă, 150 mg/3 ml;
Atenolol 25 mg comprimat
Atracurium besilat, soluție injectabilă, 25 mg / 2,5 ml;
Atropină, soluție injectabilă, 1 mg/ml;
Diazepam, soluție pentru administrare intramusculară și intravenoasă 5mg/ml 2ml;
Dobutamina*, soluție injectabilă 250 mg/50,0 ml;
Dopamină, soluție/concentrat pentru prepararea soluției injectabile 4%, 5 ml;
• insulina simpla;
· Ketamina, soluție injectabilă 500 mg/10 ml;
· Morfină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
Noradrenalina*, soluție injectabilă 20 mg/ml 4,0;
· Bromură de pipcuroniu, pulbere liofilizată injectabilă 4 mg;
· Propofol, emulsie pentru administrare intravenoasă 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· Bromură de rocuroniu, soluție pentru administrare intravenoasă 10mg/ml, 5 ml;
· Tiopental de sodiu, pulbere pentru prepararea unei solutii pentru administrare intravenoasa, 500mg;
Fenilefrină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
Fenobarbital, comprimat de 100 mg;
· Imunoglobulină umană normală, soluție perfuzabilă;
Epinefrină, soluție injectabilă 0,18% 1 ml.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui
Acid aminocaproic, soluție 5% -100 ml;
· Complex coagulant antiinhibitor, pulbere liofilizata pentru prepararea solutiei injectabile, 500 UI;
Heparină, soluție injectabilă 5000 UI/ml, 5 ml, gel într-un tub 100000 ED 50 g;
· Burete hemostatic, dimensiune 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Nadroparină, soluție injectabilă în seringi preumplute, 2850 UI anti-Xa / 0,3 ml, 5700 UI anti-Xa / 0,6 ml;
Enoxaparină, soluție injectabilă în seringi 4000 anti-Xa UI / 0,4 ml, 8000 anti-Xa UI / 0,8 ml.

Alte medicamente
Bupivacaină, soluție injectabilă 5 mg/ml, 4 ml;
· Lidocaină, soluție injectabilă, 2%, 2 ml;
· Procaina, solutie injectabila 0,5%, 10 ml;
· Soluție normală de imunoglobulină umană pentru administrare intravenoasă 50 mg/ml - 50 ml;
Omeprazol, capsulă 20 mg, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 40 mg;
Famotidină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 20 mg;
Ambroxol, soluție injectabilă, 15 mg/2 ml, soluție pentru administrare orală și inhalare, 15 mg/2 ml, 100 ml;
Amlodipină, comprimat/capsulă 5 mg;
Acetilcisteină, pulbere pentru soluție pentru administrare orală, 3 g;
Dexametazonă, picături oftalmice 0,1% 8 ml;
Difenhidramină, soluție injectabilă 1% 1 ml;
· Drotaverină, soluție injectabilă 2%, 2 ml;
Captopril comprimat 50 mg
· Ketoprofen, soluție injectabilă 100 mg/2ml;
Lactuloză, sirop 667g/l, 500 ml fiecare;
Cloramfenicol, sulfadimetoxină, metiluracil, unguent de uz extern trimecaină 40g;
Lisinopril, comprimat de 5 mg;
Methyluracil, unguent topic într-un tub de 10% 25g;
Nafazolină, picături nazale 0,1% 10ml;
Nicergolină, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 4 mg;
· Povidonă-iodă, soluție de uz extern 1 l;
Salbutamol, soluție pentru nebulizator 5mg/ml-20ml;
· Smectite dioctaedrică, pulbere pentru prepararea suspensiei pentru administrare orală 3,0 g;
Spironolactonă, capsulă 100 mg;
Tobramicină, picături oftalmice 0,3% 5ml;
Torasemid, comprimat de 10 mg;
Tramadol, soluție injectabilă 100 mg/2 ml, capsule 50 mg, 100 mg;
Fentanil, sistem terapeutic transdermic 75 mcg/h (pentru tratamentul durerii cronice la pacienții cu cancer);
Tableta de acid folic, 5 mg;
Furosemid, soluție injectabilă 1% 2 ml;
Cloramfenicol, sulfadimetoxina, metiluracil, unguent de uz extern trimecaina 40g;
Clorhexidină, soluție 0,05% 100ml
Cloropiramină, soluție injectabilă 20 mg/ml 1 ml.

Tratamentul medical acordat în stadiul de îngrijire de urgență: nerealizat.

Alte tratamente:

Alte tratamente ambulatoriu: nu se aplica.

Alte tipuri furnizate la nivel staționar:
Indicații pentru transplantul de celule stem hematopoietice.
Transplantul alogen de măduvă osoasă este principalul tratament pentru refractare și/sau variante cu mutații del (17p) și p53. Transplantul autolog nu îmbunătățește rezultatele în comparație cu chimioimunoterapia.

Alte tipuri de tratament oferite în faza de ambulanță: nu se aplica.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie ambulatorie: nerealizat.

Chirurgie internat: odată cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase și a sângerărilor care pun viața în pericol, pacienții pot suferi intervenții chirurgicale pentru indicații de urgență.

Indicatori de eficacitate a tratamentului

Tabelul 1. Criterii de răspuns la terapia pentru leucemia limfocitară cronică (NCCN, 2014).

Parametru	Răspuns complet	Răspuns parțial	Progresia bolii	Stabilizarea bolii
Limfadenopatie	Nu mai mult de 1 cm	Reducere de peste 50%	Creștere de peste 50%.
Dimensiunea ficatului și/sau a splinei	Dimensiuni normale	Reducere de peste 50%	Creștere de peste 50%.	Redimensionare de la -49% la + 49%
Simptome constituționale	Nu	Orice	Orice	Orice
Leucocite	Mai mult de 1,5x109/l	Mai mult de 1,5x109/l sau îmbunătățire cu 50%.	Orice	Orice
Limfocitele B circulante	Normal		Creșteți cu peste 50% din original	Modificări de la -49% la + 49%
Trombocitele	Mai mult de 100 х109 / l	Mai mult de 100 x 109 / l sau o creștere de peste 50% față de inițială	Scădere de peste 50% față de original	Modificări de la -49% la + 49%
Hemoglobină	Mai mult de 110 g/l fără transfuzie	Mai mult de 20 g/l față de original	Mai puțin de 20 g/l din original	O creștere mai mică de 110 g/l sau mai puțin de 50% față de originalul sau o scădere mai mică de 20 g/l

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Burete hemostatic
Azitromicină (Azitromicină)
Alemtuzumab
Albumina umană
Ambroxol (Ambroxol)
Amikacin
Acid aminocaproic
Aminoacizi pentru nutriție parenterală + Alte medicamente (emulsii de grăsimi + Dextroză + Multimineral)
Aminofilină
Amiodarona
Amlodipină
Amoxicilină
Amfotericina B (Amfotericina B)
Anidulafungin
Complexul de coagulare antiingibitorny
Atenolol (Atenolol)
Besilat de atracuriu
Atropină
Acetilcisteină
Aciclovir
Bendamustina
Bupivacaina
Valaciclovir
Valganciclovir
Vancomicina (Vancomicina)
Vincristine
Apa pentru injectare
Voriconazol
Ganciclovir
Gentamicină
Heparina de sodiu
Amidon hidroxietil
Dexametazonă
Dextroză
Diazepam
Difenhidramină
Dobutamina
Doxorubicină
Dopamina
Drotaverinum (Drotaverinum)
Ibrutinib
Idelalisib
Imipenem
Imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM))
Imunoglobulina umană normală
Itraconazol (Itraconazol)
Clorura de potasiu
Gluconat de calciu
Clorura de calciu
Captopril (25 mg)
Caspofungină
Ketamina
Ketoprofen (Ketoprofen)
Acid clavulanic
Cladribine
Clotrimazol (Clotrimazol)
Colistimetat de sodiu
Complex de aminoacizi pentru nutriția parenterală
Concentrat de trombocite (CT)
Lactuloză (Lactuloză)
Levofloxacină
Lidocaina
Lisinopril (Lisinopril)
Linezolid
Sulfat de magneziu
Manitol (manitol)
Meropenem
Mesna
Metilprednisolon (Metilprednisolon)
Metiluracil (dioxometiltetrahidropirimidină)
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin
Moxifloxacin (Moxifloxacin)
Morfină
Nadroparină de calciu
Acetat de sodiu
Hidrocarbonat de sodiu
Clorura de sodiu
nafazolina
Nicergoline
Noradrenalina
Obinutuzumab
Oxaliplatina
Omeprazol (Omeprazol)
Ondansetron
Ofatumumab
Ofloxacina
Pentostatina
Bromură de pipecuroniu (bromură de pipekuroniyu)
Plasmă, proaspăt congelată
Povidonă - iod (Povidonă - iod)
Prednisolon
Procaina
Propofol
Rivaroxaban
Rituximab (Rituximab)
Bromură de rocuroniu (Rocuronium)
Salbutamol (Salbutamol)
Smectită dioctaedrică
Spironolactonă (Spironolactonă)
Sulfadimetoxina
Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)
Tazobactam (Tazobactam)
Tigeciclina
Ticarcilină (Ticarcilină)
Tiopental de sodiu
Tobramicină (Tobramicină)
torasemid
Tramadol (Tramadol)
Acid tranexamic
Trimecaina
Trimetoprim
Famotidină
Famciclovir
Fenilefrină
Fenobarbital
fentanil
Filgrastim
Fludarabină
Fluconazol (Fluconazol)
Acid folic
Furosemid
Clorambucil
Cloramfenicol
Clorhexidină
Cloropiramină
Cefepime
Cefoperazonă
Ciclofosfamidă (Ciclofosfamidă)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Cisplatină
Citarabina
Enoxaparina de sodiu
Epinefrină
Eritromicină
Masa eritrocitară
Suspensie eritrocitară
Ertapenem
Etoposid

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· Complicații infecțioase;
· Hemoliza autoimună;
· Sindrom hemoragic.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
pentru a verifica diagnosticul

Profilaxie

Acțiuni preventive: Nu.

Management suplimentar:
Eficacitatea terapiei de consolidare sau de întreținere în LLC nu a fost dovedită. Orice terapie de susținere pentru LLC este posibilă numai în cadrul studiilor clinice.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHD MHSD RK, 2015
1. Lista literaturii utilizate: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: un manual pentru dezvoltatori de ghiduri. Edinburgh: SIGN; 2014. (publicația SIGN nr. 50). ... Disponibil la adresa URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Limfoame, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Leucemie limfocitară cronică: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostic, tratament și urmărire Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. și colab. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5 Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. O meta-analiză de rețea a terapiilor pentru leucemia limfocitară cronică netratată anterior Cancer Treat Rev. 2012 Dec, 38 (8): 1004-11. 6. Hematologie, Cele mai noi referință.Ediția generală a Doctorului în științe medicale Profesorul KM Abdulkadyrov Moscova: Editura Eksmo;Sankt Petersburg: Editura Sova, 2004;414-422 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Feasibility and safety of a pilot studiu randomizat al ratei de infecție: dieta neutropenică versus ghidurile standard de siguranță alimentară.J Pediatr Hematol Oncol. 2006 martie, 28 (3): 126-33. 8. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Comparație randomizată a dietelor gătite și negătite la pacienții care urmează terapie de inducție a remisiunii pentru leucemia mieloidă acută. J Clin Oncol. 10 decembrie 2008; 26 (35): 5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Investigarea utilizării dietei neutropenice: un sondaj al dieteticienilor din Marea Britanie. Dieta J Hum Nutr. 2014 aug 28.10 Boeckh M. Dieta neutropenica - buna practica sau mit? Transplant de măduvă sanguină Biol. 2012 septembrie 18 (9): 1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Sub semnul întrebării rolul unei diete neutropenice în urma transplantului de celule stem hematopoietice. Transplant de măduvă sanguină Biol. 2012; 18: 1387-1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. și Jacobs, L.A. Efectul dietei neutropenice în ambulatoriu: un studiu pilot. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337-343. 13. Raul C. Ribeiro și Eduardo Rego Managementul APL în țările în curs de dezvoltare: Epidemiologie, provocări și oportunități pentru colaborarea internațională Hematologie 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Leucemie limfocitara cronica Dis Mon. Apr 2012, 58 (4): 153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Limfoame, 2014 16.http: //www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Inhibitorii tirozin kinazei Bruton și potențialul lor clinic în tratamentul tumorilor maligne ale celulelor B: concentrarea pe ibrutinib. 18.http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Un studiu de fază 3 al ibrutinib (PCI-32765) versus ofatumumab la pacienții cu leucemie limfocitară cronică recidivă sau refractară (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - Candidat la Științe Medicale, SA „Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie”, șef al Departamentului de Oncohematologie și Transplant de Măduvă Osoasă.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Candidat la Științe Medicale, SA „Centrul Științific Național de Oncologie și Transplantologie”, hematolog al Departamentului de Oncohematologie și Transplant de Măduvă Osoasă.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doctor în științe medicale, profesor al Universității Medicale de Educație Continuă JSC Kazah, șef al cursului de hematologie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE la REM „Institutul Kazah de Cercetare de Oncologie și Radiologie”, șef al departamentului de hemoblastoză.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doctor în științe medicale, profesor, academician al Institutului de aviație din Moscova al Întreprinderii de stat republicane la Institutul de Cercetare a Oncologiei și Radiologie din Kazahstan, cercetător șef al Departamentului de Hemoblastoză.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Șeful Departamentului de Management al Inovării al Întreprinderii Republicane de Stat la REM „Spitalul Centrului Medical, Departamentul Administrativ al Președintelui Republicii Kazahstan”, farmacolog clinician, medic pediatru.

Declarație fără conflict de interese: absent.

Recenzători:
1) Afanasyev Boris Vladimirovici - doctor în științe medicale, director al Institutului de Cercetare în Oncologie Pediatrică, Hematologie și Transplantologie, numit după R.M. Gorbacheva, șeful Departamentului de Hematologie, Transfuziologie și Transplantologie a Instituției de Învățământ General al Bugetului de Stat de Învățământ Profesional Superior al Primului Sf. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aybekovna - doctor în științe medicale, profesor, SA „Centrul medical științific național”, șef de departament.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Doctor în Medicina, Master în Administrarea Afacerilor, Hematolog șef independent al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului după 3 ani și/sau când apar noi metode de diagnostic și/sau tratament cu un nivel de evidență mai ridicat.

Fișiere atașate

Atenţie!

Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Bole: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Pentru mulți oameni, un diagnostic de leucemie limfocitară sau cancer de sânge sună ca o condamnare la moarte. Dar puțini oameni știu că în ultimii 15 ani, în medicină a apărut un puternic arsenal de medicamente, datorită căruia este posibil să se obțină o remisiune pe termen lung sau așa-numita „vindecare relativă” și chiar abolirea medicamentelor farmacologice.

Ce este leucemia limfocitară și care sunt motivele apariției acesteia?

Acesta este un cancer în care sunt afectate leucocitele, măduva osoasă, sângele periferic și sunt implicate organele limfoide.

Oamenii de știință sunt înclinați să creadă că cauza bolii este la nivel genetic. Așa-numita predispoziție familială este foarte pronunțată. Se crede că riscul de a dezvolta boala la rudele apropiate, și anume la copii, este de 8 ori mai mare. În acest caz, o genă specifică care provoacă boala nu a fost găsită.

Boala este cea mai frecventă în America, Canada și Europa de Vest. Și leucemia limfocitară este aproape o raritate în Asia și Japonia. Chiar și printre reprezentanții țărilor asiatice care s-au născut și au crescut în America, această boală este extrem de rară. Astfel de observații pe termen lung au făcut posibilă concluzia că factorii de mediu nu afectează dezvoltarea bolii.

Leucemia limfocitară se poate dezvolta ca o boală secundară după radioterapie (în 10% din cazuri).

Se crede că unele patologii congenitale pot duce la dezvoltarea bolii: Sindromul Down, Sindromul Wiskott-Aldrich.

Formele bolii

Leucemia limfocitară acută (LLA) este un cancer care este reprezentat morfologic de limfocite imature (limfoblaste). Nu există simptome specifice pentru care să se poată pune un diagnostic fără ambiguitate.

Leucemie limfocitară cronică (LLC) ─ o tumoare formată din limfocite mature ─ o boală indolentă pe termen lung.

Simptome

Simptome tipice pentru LL:

o creștere a ganglionilor limfatici periferici, ficat, splină;
transpirație crescută, erupții cutanate, o ușoară creștere a temperaturii:
pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, defecțiune cronică;
slăbiciune musculară, dureri osoase;
imunodeficiență ─ reactivitatea imunologică a organismului este afectată, infecțiile se unesc;
hemoliză imună - afectarea globulelor roșii;
trombocitopenia imună ─ duce la hemoragie, sângerare, prezență;
tumori secundare.

Stadiile leucemiei limfocitare în funcție de forma bolii

TOATE etapele:

Atacul primar este perioada de manifestare a primelor simptome, o vizită la medic și un diagnostic precis.
Remisiunea (ameliorarea sau dispariția simptomelor) ─ apare după tratament. Dacă această perioadă durează mai mult de cinci ani, atunci pacientul este diagnosticat cu o recuperare completă. Cu toate acestea, un test clinic de sânge trebuie efectuat la fiecare șase luni.
Recidivă ─ reînnoirea bolii pe fondul unei aparente recuperări.
Rezistență ─ imunitate și rezistență la chimioterapie atunci când mai multe cursuri de tratament au eșuat.
Mortalitate precoce ─ pacientul moare la începutul tratamentului de chimioterapie.

Etapele LLC depind de parametrii sanguini și de gradul de implicare a organelor limfoide (ganglioni limfatici ai capului și gâtului, axilelor, inghinelor, splinei, ficatului) în procesul patologic:

Stadiul A ─ patologia acoperă mai puțin de trei zone, limfocitoză pronunțată, risc scăzut, rata de supraviețuire peste 10 ani.
Stadiul B ─ sunt afectate trei sau mai multe zone, limfocitoză, riscul este mediu sau intermediar, rata de supraviețuire este de 5-9 ani.
Stadiul C ─ sunt afectați toți ganglionii limfatici, limfocitoză, trombocitopenie, riscul este mare, rata de supraviețuire este de 1,5-3 ani.

Ce este inclus în diagnostic?

Examene standard pentru diagnostic:

Metode de cercetare clinică ─ un test de sânge detaliat (formula leucocitară).
Imunofenotiparea leucocitelor este un diagnostic care caracterizează celulele (determină tipul și starea lor funcțională). Acest lucru ne permite să înțelegem natura bolii și să anticipăm dezvoltarea ei ulterioară.
Trepanobiopsie de măduvă osoasă ─ puncție cu extragerea unui fragment complet de măduvă osoasă. Pentru ca metoda să fie cât mai informativă, țesutul prelevat trebuie să-și păstreze structura.
Cercetarea citogenetică este obligatorie în hematologie oncologie. Metoda este o analiză a cromozomilor celulelor măduvei osoase la microscop.
Cercetare biologică moleculară ─ diagnosticare genetică, analiză ADN și ARN. Ajută la diagnosticarea bolii în stadiile incipiente, la planificarea și justificarea tratamentului suplimentar.
Studiul imunochimic al sângelui și urinei ─ determină parametrii leucocitelor.

Tratamentul modern al leucemiei limfocitare

Abordarea tratamentului LLA și LLC este diferită.

Terapia leucemiei limfocitare acute are loc în două etape:

Nu sunteți sigur de corectitudinea diagnosticului și a tratamentului prescris pentru dvs.? O consultație video de la un specialist de talie mondială vă va ajuta să vă înlăturați îndoielile. Aceasta este o oportunitate reală de a profita de ajutorul calificat al celor mai buni dintre cei mai buni și, în același timp, de a nu plăti în exces pentru nimic.

Prima etapă are ca scop obținerea unei remisiuni stabile prin distrugerea leucocitelor anormale din măduva osoasă și din sânge.
A doua etapă (terapie post-remisie) este distrugerea leucocitelor inactive, care în viitor poate duce la o recidivă.

Tratamente standard pentru TOATE:

Chimioterapia

Sistematic (medicamentele intră în fluxul sanguin general), intratecal (medicamentele pentru chimioterapie sunt injectate în canalul rahidian, unde se află lichidul cefalorahidian), regional (medicamentele acționează asupra unui anumit organ).

Terapie cu radiatii

Poate fi extern (iradiere cu un aparat special) și intern (plasarea substanțelor radioactive ambalate ermetic în tumora însăși sau în apropierea acesteia). Dacă există riscul de răspândire a tumorii la sistemul nervos central, atunci se utilizează radioterapia externă.

TCM sau THC

Transplant de măduvă osoasă sau celule stem hematopoietice (precursori ai celulelor sanguine).

Terapie biologică

Are ca scop restabilirea și stimularea imunității pacientului.

Restaurarea și normalizarea funcției măduvei osoase are loc nu mai devreme de doi ani după tratamentul cu medicamente chimioterapice.

Pentru tratamentul LLC se utilizează chimioterapia și terapia TKI - inhibitori de tirozin kinaza. Oamenii de știință au izolat proteine (tirozin kinaze) care promovează creșterea și producția ridicată de leucocite din celulele stem. Medicamentele TKI blochează această funcție.

Prognoza și speranța de viață

Bolile oncologice sunt a doua ca mortalitate din lume. Ponderea leucemiei limfocitare în aceste statistici nu depășește 2,8%.

Important!

Forma acută se dezvoltă în principal la copii și adolescenți. Prognosticul pentru un rezultat favorabil în contextul tehnologiilor inovatoare de tratament este foarte ridicat și se ridică la peste 90%. Recuperarea aproape 100% are loc la vârsta de 2-6 ani. Dar trebuie respectată o condiție - căutarea în timp util a asistenței medicale de specialitate!

Forma cronică este o boală a adultului. Există un model clar în dezvoltarea bolii asociat cu vârsta pacienților. Cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea de apariție. De exemplu, la 50 de ani se înregistrează 4 cazuri la 100.000 de oameni, iar la 80 de ani, este deja 30 de cazuri pentru același număr de persoane. Apogeul bolii apare la vârsta de 60 de ani. Leucemie limfocitară mai frecvent la bărbați, este 2/3 din toate cazurile. Motivul acestei diferențieri sexuale nu este clar. Forma cronică este incurabilă, dar prognosticul pentru o rată de supraviețuire pe zece ani este de 70% (de-a lungul anilor, boala nu a recidivat niciodată).

Leucemie limfocitară acută(alt nume - leucemie limfoblastică acută) Este o boală malignă care se manifestă cel mai adesea la copiii a căror vârstă este de la 2 la 4 ani.

Simptomele leucemiei limfocitare acute

Odată cu manifestarea leucemiei limfocitare, pacienții se plâng în primul rând de sentimente de slăbiciune, stare de rău. Temperatura corpului lor scade foarte mult, temperatura corpului crește nemotivat, pielea devine palidă din cauza anemie si starea generala intoxicaţie ... Senzațiile de durere se manifestă cel mai adesea la nivelul coloanei vertebrale și membrelor. În procesul de dezvoltare a bolii, periferic , iar în unele cazuri și mediastinală noduli limfatici ... Pentru aproximativ jumătate din cazuri, dezvoltare sindromul hemoragic caracterizat de peteșii și hemoragie .

Datorită apariției leziunilor extramedulare ale sistemului nervos central, neuroleucemie ... Pentru a stabili corect diagnosticul în acest caz, se efectuează o tomografie computerizată a creierului, EEG, RMN, precum și un studiu al lichidului cefalorahidian. Mai rar observat infiltratie testiculara leucemica ... În acest caz, diagnosticul se bazează pe examinarea probelor obținute în urma biopsiei.

Diagnosticul leucemiei limfocitare acute

De regulă, examinarea pacienților începe cu o analiză periferică. Rezultatele sale în aproape toate cazurile (98%) vor fi prezența exclusiv explozii și celule mature fără stadii intermediare. În cazul leucemiei limfocitare acute, anemie normocromă și trombocitopenie ... O serie de alte semne sunt deja caracteristice unui număr mai mic de cazuri: în aproximativ 20% din cazuri se dezvoltă leucopenia, în jumătate din cazuri - leucocitoza ... Specialistul poate suspecta această boală pe baza plângerilor pacientului, precum și a tabloului sanguin general. Cu toate acestea, este imposibil să se stabilească un diagnostic precis fără o examinare detaliată a măduvei osoase roșii. În primul rând, într-un astfel de studiu, se acordă atenție histologic , citochimic și citogenetic caracterizare explozii de măduvă osoasă ... Identificare suficient de informativă Cromozomul Philadelphia (cromozomi Ph). Pentru a face cel mai precis diagnostic și a planifica cursul corect al tratamentului, ar trebui efectuate o serie de examinări suplimentare pentru a stabili dacă alte organe sunt afectate. Pentru aceasta, pacientul este examinat suplimentar otolaringolog , urolog , neuropatolog , se efectuează studii ale cavității abdominale.

Când se pune diagnosticul, vârsta pacientului peste 10 ani, prezența leucocitozei mari, morfologia B-ALL, sexul masculin și leziunile leucemice ale sistemului nervos central sunt considerate factori de prognostic prost.

Doctorii

Tratamentul leucemiei limfocitare acute

Practic, cu tratamentul potrivit, boala este complet vindecată.

În cele mai multe cazuri, se poate obține o vindecare completă. În procesul de tratare a leucemiei limfocitare acute se aplică anumite principii care sunt importante pentru un tratament de succes.

Este important principiul unei game largi de efecte, a căror esență este utilizarea medicamentelor de chimioterapie cu diferite mecanisme de acțiune. Utilizarea principiului dozelor adecvate nu este mai puțin importantă, deoarece, odată cu o scădere bruscă a dozelor de medicamente, este posibilă o recidivă a bolii, iar la doze prea mari crește riscul de complicații ale leucemiei limfocitare. Atunci când prescrie medicamente pentru chimioterapie unui pacient, medicul respectă principiul etapei, precum și continuitatea.

Cu toate acestea, principiul călăuzitor în procesul de terapie este continuitatea tratamentului de la început până la sfârșit. Apariția recăderilor bolii reduce foarte mult șansa de recuperare finală a pacientului. Când apar recidive, pentru tratament sunt utilizate mai multe blocuri scurte în doze mari.

Simptomele leucemiei limfocitare cronice

Aceasta este o boală oncologică a țesutului limfatic, care se caracterizează prin acumularea de tumori în sânge periferic , noduli limfatici și măduvă osoasă ... Dacă comparăm această formă de leucemie limfocitară cu o afecțiune acută, atunci în acest caz, creșterea tumorii are loc mai lent, iar tulburările hematopoiezei apar doar într-un stadiu târziu al bolii.

Simptome leucemie limfocitară cronică este slăbiciune generală, o senzație de greutate în abdomen, în special în hipocondrul stâng, transpirație crescută. Greutatea corporală a pacientului scade brusc, ganglionii limfatici cresc foarte mult. Mărirea ganglionilor limfatici este cea care, de regulă, este observată ca primul simptom al formei cronice de leucemie limfocitară. Datorită faptului că în timpul dezvoltării bolii splina se mărește, există o senzație de greutate pronunțată în abdomen. Pacienții devin adesea mai sensibili la diferite tipuri de infecții. Cu toate acestea, dezvoltarea simptomelor are loc destul de lent și treptat.

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice

Conform datelor disponibile, în aproximativ un sfert din cazuri, boala este descoperită accidental în timpul unui test de sânge, care este prescris unei persoane din alt motiv. Pentru a diagnostica leucemia limfocitară cronică, pacientului i se prescriu o serie de studii. Cu toate acestea, în primul rând, medicul examinează pacientul. Este obligatoriu un test clinic de sânge, în timpul căruia se calculează formula leucocitară. Imaginea leziunii, care este caracteristică acestei boli particulare, este dezvăluită în procesul de examinare a măduvei osoase. De asemenea, în timpul unei examinări complete a unui pacient cu suspiciune de leucemie limfocitară cronică, se efectuează imunofenotiparea măduvei osoase și a celulelor sanguine periferice, un ganglion limfatic mărit.

Studiul celulelor tumorale permite analiză citogenetică ... Și pentru a prezice nivelul de risc de a dezvolta complicații infecțioase ale bolii, puteți determina nivelul .

În procesul de diagnostic, se determină și stadiul leucemiei limfocitare cronice. Pe baza acestor informații, medicul decide asupra tacticilor și caracteristicilor tratamentului său.

Stadiile leucemiei limfocitare cronice

Astăzi, există un sistem de stadializare special dezvoltat pentru leucemia limfocitară cronică, conform căruia se obișnuiește să se determine cele trei etape ale bolii.

Stadiul A se caracterizează printr-o leziune a nu mai mult de două grupuri de ganglioni limfatici sau nu există nicio leziune a ganglionilor limfatici. Tot în această etapă, pacientului lipsește anemie și trombocitopenie .

În stadiul B al leucemiei limfocitare cronice sunt afectate trei sau mai multe grupuri de ganglioni limfatici. Pacientul nu are anemie și trombocitopenie.

Stadiul C se caracterizează prin prezența trombocitopeniei sau anemiei. Mai mult, aceste manifestări nu depind de numărul de grupuri afectate de ganglioni limfatici.

De asemenea, atunci când se face un diagnostic, numerele romane sunt adăugate la desemnarea stadiului de leucemie limfocitară, indicând un anumit simptom:

I - disponibilitate limfadenopatii

II - splina mărită (splenomegalie)

III - prezența anemiei

IV - prezența trombocitopeniei

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

O caracteristică a tratamentului acestei afecțiuni este că experții determină o terapie inadecvată în stadiile incipiente ale bolii. Tratamentul nu se efectuează din cauza faptului că majoritatea pacienților aflați în stadiile inițiale ale formei cronice ale acestei boli au un așa-numit curs „focnit” al bolii. În consecință, pentru o perioadă suficient de lungă oamenii se pot descurca fără medicamente, pot duce o viață normală și se pot simți relativ bine. Terapia leucemiei limfocitare cronice începe numai dacă apar o serie de simptome.

Deci, tratamentul este indicat dacă numărul de limfocite din sângele pacientului crește foarte repede, creșterea ganglionilor limfatici progresează, splina crește foarte mult, anemia și trombocitopenia cresc. De asemenea, tratamentul este necesar dacă pacientul dezvoltă semne de intoxicație tumorală: transpirație crescută noaptea, scădere rapidă în greutate, slăbiciune severă constantă.

Până în prezent, există o serie de abordări pentru tratamentul bolii.

Pentru tratament este utilizat în mod activ chimioterapie ... Cu toate acestea, dacă până relativ recent s-a folosit un medicament pentru această procedură clorbutina , atunci în momentul de față un grup de medicamente - analogi de purină este considerat un remediu mai eficient. Pentru tratamentul leucemiei limfocitare cronice se folosește și metoda bioimunoterapie folosind anticorpi monoclonali. După introducerea unor astfel de medicamente, celulele tumorale sunt distruse selectiv, iar țesuturile sănătoase din corpul pacientului nu sunt deteriorate.

Dacă metodele de tratament aplicate nu produc efectul dorit, atunci, conform indicațiilor medicului curant, se utilizează metoda chimioterapiei cu doze mari, urmată de transplantul de celule stem hematopoietice. Dacă pacientul are o masă tumorală mare, atunci se utilizează metoda ca curs auxiliar de tratament.

Cu o creștere puternică a splinei, pacientului i se poate dovedi îndepărtarea completă a acestui organ.

Atunci când alege tactica de tratare a unui pacient cu leucemie limfocitară cronică, medicul este în mod necesar ghidat de datele extinse ale tuturor studiilor și ia în considerare caracteristicile individuale ale unui anumit pacient și cursul bolii.

Prevenirea leucemiei limfocitare

Influența unui număr de substanțe chimice este determinată ca motive care pot provoca manifestarea leucemiei limfocitare. Prin urmare, ar trebui să fiți foarte atenți la contactul cu astfel de substanțe.

Pacienții care au antecedente de imunodeficiență , defecte cromozomiale ereditare, persoanele ale căror rude au fost diagnosticate cu leucemie limfocitară cronică ar trebui să se supună periodic examinări preventive și să viziteze specialiști. Pacienții care au primit chimioterapie trebuie să ia foarte în serios prevenirea infecțiilor. Având în vedere acest lucru, pacienții după chimioterapie trebuie să rămână izolat pentru o anumită perioadă, să respecte regimul sanitar și igienic și să evite contactul cu persoanele cu boli infecțioase. De asemenea, în scopul profilaxiei, în unele cazuri, pacienților li se prescrie o programare antiviral fonduri,.

Persoanele care au fost diagnosticate cu leucemie limfocitară cronică ar trebui să mănânce mese bogate în proteine, să doneze în mod constant sânge pentru analiză și să fie sigur că folosesc toate medicamentele prescrise de medic la timp. Nu poate fi consumat , precum și medicamentele care conțin aspirină care pot provoca.

Odată cu manifestarea tumorilor ganglionilor limfatici, disconfort în abdomen, pacientul trebuie să consulte imediat un medic.

Dieta, nutritie pentru leucemia limfocitara

Lista surselor

Hematologie clinică oncologie: un ghid pentru medici / ed. M.A. Volkova. M.: Medicină, 2001;
Aliev M.D., Polyakov V.G., Mentkevich G.L., Mayakova S.A. Oncologie pediatrică. Conducerea națională. - M .: Grupul editorial al Centrului de Oncologie Rusă, Medicină practică, 2012;
Ghid de hematologie: în 3 volume / ed. A.I. Vorobyov. - Ed. a 3-a, Rev. si adauga. - M.: Newdiamed, 2002-2005;
Oncologie pediatrică: un ghid pentru medici / ed. M.B. Belogurova. -SPb. : SpetsLit, 2002;
Volkova MA. Leucemia limfocitară cronică și tratamentul acesteia. Trata. doctor. 2007.

O boală cunoscută sub denumirea de leucemie limfocitară cronică sau cu celule B este un proces oncologic asociat cu acumularea de limfocite B atipice în sânge, ganglioni limfatici și limfatici, măduva osoasă. Este cea mai frecventă boală din grupul leucemiei.

Se crede că leucemia limfocitară cronică cu celule B îi afectează în principal pe europeni la o vârstă destul de înaintată. Bărbații suferă de această boală mult mai des decât femeile - au această formă de leucemie de 1,5-2 ori mai des.

Este interesant că reprezentanții naționalităților asiatice care trăiesc în Asia de Sud-Est practic nu au această boală. Motivele acestei caracteristici și de ce oamenii din aceste țări diferă atât de mult nu sunt încă stabilite în acest moment.În Europa și America, printre reprezentanții populației albe, rata anuală de incidență este de 3 cazuri la 100.000 de locuitori.

Cauzele complete ale debutului bolii sunt necunoscute.

Un număr mare de cazuri sunt înregistrate la reprezentanții aceleiași familii, ceea ce sugerează că boala este moștenită și asociată cu tulburări genetice.

Dependența debutului bolii de radiații sau de efectele nocive ale poluării mediului, efectele negative ale producției periculoase sau alți factori nu a fost încă dovedită.

Simptomele bolii

În exterior, leucemia limfocitară cronică cu celule B poate să nu apară pentru o perioadă foarte lungă de timp sau pur și simplu nu li se acordă atenție semnelor sale din cauza neclarității și lipsei de expresie.

Principalele simptome ale patologiei:

De obicei, din semne externe, pacienții constată o scădere nemotivată a greutății corporale cu o dietă normală, sănătoasă și suficient de calorică. Pot exista și plângeri de transpirație puternică, care apare literalmente cu cel mai mic efort.
În continuare, apar simptomele asteniei - slăbiciune, letargie, oboseală, lipsă de interes pentru viață, tulburări de somn și comportament normal, reacții și comportament inadecvat.
Următorul simptom la care răspund de obicei persoanele bolnave este ganglionii limfatici umflați. Ele pot fi foarte mari, compactate, formate din grupuri de noduri. Nodurile mărite pot fi moi sau strânse la atingere, dar compresia organelor interne nu este de obicei observată.
În etapele ulterioare, se adaugă o creștere și se simte creșterea organului, descrisă ca o senzație de greutate și disconfort. În ultimele etape, slăbiciune generală, amețeli, se dezvoltă brusc, apare, crește.

La pacienții cu această formă de leucemie limfocitară, imunitatea este foarte deprimată, astfel încât aceștia sunt deosebit de sensibili la diferite răceli și boli infecțioase. Din același motiv, bolile sunt de obicei dificile, sunt prelungite și greu de tratat.

Dintre indicatorii obiectivi care pot fi înregistrați în stadiile incipiente ale bolii, poate fi numită leucocitoză. Numai prin acest indicator, împreună cu datele unei anamnezi complete, medicul poate detecta primele semne ale bolii și poate începe să o trateze.

Posibile complicații

În cea mai mare parte, leucemia limfocitară cronică cu celule B evoluează foarte lent și nu are aproape niciun efect asupra speranței de viață la pacienții vârstnici. În unele situații, se observă o progresie destul de rapidă a bolii, care trebuie limitată prin utilizarea nu numai a medicamentelor, ci și a radiațiilor.

Practic, amenințarea sunt complicațiile cauzate de o slăbire puternică a sistemului imunitar. În această afecțiune, orice răceală sau infecție ușoară poate provoca o boală foarte gravă. Astfel de boli sunt foarte greu de purtat. Spre deosebire de o persoană sănătoasă, un pacient care suferă de leucemie limfocitară celulară este foarte susceptibil la orice boală de răceală, care se poate dezvolta foarte rapid, poate fi severă și poate da complicații severe.

Chiar și răcelile ușoare pot fi periculoase. Datorită slăbiciunii sistemului imunitar, boala poate progresa rapid și poate fi complicată de sinuzită, otită medie, bronșită și alte boli. Pneumonia este deosebit de periculoasă, ele slăbesc foarte mult pacientul și pot provoca moartea acestuia.

Metode de diagnosticare a bolii

Definiția bolii prin semne externe și nu poartă informații complete. De asemenea, rar efectuat și măduva osoasă.

Principalele metode de diagnosticare a bolii sunt următoarele:

Efectuarea unui test de sânge specific (imunofenotiparea limfocitelor).
Efectuarea unui studiu citogenetic.
Examinarea probelor de biopsie de măduvă osoasă, ganglioni limfatici etc.
Puncția sternului sau studiul mielogramei.

În funcție de rezultatele examinării, se determină stadiul bolii. Alegerea unui anumit tip de tratament depinde de acesta, precum și de speranța de viață a pacientului. Conform datelor moderne, boala este împărțită în trei perioade:

Stadiul A - nicio implicare a ganglionilor limfatici sau nu mai mult de 2 ganglioni afectați. Absența anemiei și trombocitopeniei.
Stadiul B - în absența trombocitopeniei și a anemiei, există 2 sau mai mulți ganglioni limfatici afectați.
Stadiul C - se înregistrează trombocitopenie și anemie, indiferent dacă există sau nu leziune a ganglionilor limfatici, precum și numărul de ganglioni afectați.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

Potrivit multor medici moderni, leucemia limfocitară cronică cu celule B în stadiile inițiale nu necesită tratament specific din cauza simptomelor ușoare și a impactului scăzut asupra bunăstării pacientului.

Tratamentul intensiv începe numai atunci când boala începe să progreseze și afectează starea pacientului:

Cu o creștere bruscă a numărului și dimensiunii ganglionilor limfatici afectați.
Cu o creștere a ficatului și a splinei.
Dacă este diagnosticată o creștere rapidă a numărului.
Odată cu creșterea semnelor de trombocitopenie și anemie.

Dacă pacientul începe să sufere de manifestări de intoxicație oncologică. De obicei, aceasta se manifestă printr-o pierdere rapidă inexplicabilă în greutate, slăbiciune severă, apariția febrei și transpirații nocturne.

Principalul tratament al bolii este chimioterapia.

Pana de curand, principalul medicament folosit era clorbutina, in momentul de fata Fludara si Ciclofosfamida, agenti citostatici intensivi, sunt folosite cu succes impotriva acestei forme de leucemie limfocitara.

O modalitate bună de a trata boala este utilizarea bioimunoterapiei. Folosește anticorpi monoclonali, care vă permit să distrugeți selectiv celulele canceroase și să lăsați celulele sănătoase intacte. Această tehnică este progresivă și poate îmbunătăți calitatea și speranța de viață a pacientului.

Mai multe informații despre leucemie puteți găsi în videoclip:

Dacă toate celelalte metode nu au arătat rezultatele așteptate și boala continuă să progreseze, pacientul se înrăutățește, nu există altă cale de ieșire decât să folosească doze mari de „chimie” activă cu transferul ulterior de celule hematopoietice.

În acele cazuri dificile, când pacientul suferă de umflarea severă a ganglionilor limfatici, sau sunt mulți dintre ei, poate fi indicată utilizarea radioterapiei.Când splina se mărește brusc, devine dureroasă și nu își îndeplinește efectiv funcțiile, se recomandă îndepărtarea acesteia.

În ciuda faptului că leucemia limfocitară cronică cu celule B este o boală oncologică, puteți trăi cu ea mulți ani, menținând funcțiile normale ale corpului și bucurându-vă pe deplin de viață. Dar pentru aceasta este necesar să luați anumite măsuri:

Trebuie să aveți grijă de sănătatea dumneavoastră și să căutați ajutor medical dacă apar cele mai mici simptome suspecte. Acest lucru va ajuta la identificarea bolii în stadiile incipiente și la prevenirea dezvoltării ei spontane și necontrolate.
Deoarece boala afectează puternic activitatea sistemului imunitar al pacientului, acesta trebuie să se protejeze cât mai mult posibil de răceli și infecții de orice fel. În prezența infecției sau a contactului cu persoane bolnave, surse de infecție, medicul poate prescrie utilizarea antibioticelor.
Pentru a-și proteja sănătatea, o persoană trebuie să evite potențialele surse de infecție, locurile cu concentrații mari de oameni, mai ales în perioadele de epidemii masive.
Habitatul este, de asemenea, important - camera trebuie curățată în mod regulat, pacientul trebuie să monitorizeze curățenia corpului, a îmbrăcămintei și a lenjeriei de pat, deoarece toate acestea pot fi surse de infecție. ...
Pacienții cu această boală nu ar trebui să fie expuși la soare, încercând să se protejeze de efectele ei nocive.
De asemenea, pentru a menține imunitatea, aveți nevoie de o alimentație echilibrată adecvată, cu abundență de alimente vegetale și vitamine, respingerea obiceiurilor proaste și activitate fizică moderată, în principal sub formă de mers pe jos, înot, gimnastică ușoară.

Un pacient cu un astfel de diagnostic trebuie să înțeleagă că boala lui nu este o sentință, că se poate trăi cu el mulți ani, păstrând vigoarea spiritului și a corpului, claritatea minții și un nivel ridicat de eficiență.