Alegerea medicamentelor în funcție de agentul patogen. Ce este terapia rațională cu antibiotice, principiile și recomandările acesteia Pneumonia și SIDA

Pentru care se recomandă profilaxia cu antibiotice

Operațiuni și stări,

Operațiile cu risc de contaminare microbiană sunt considerate cele care se efectuează cu deschiderea lumenului sau contactul cu organele goale ale tractului respirator, urinar sau gastrointestinal. Șocul și/sau aprovizionarea slabă cu sânge a țesuturilor din locul chirurgical cresc riscul de complicații infecțioase.

Utilizarea antibioticelor pentru profilaxie trebuie începută suficient de devreme pentru a asigura concentrația terapeutică a medicamentului în țesuturi și în organism în timpul operației. Administrarea repetată intraoperatorie a antibioticului este necesară pentru a menține concentrația adecvată a acestuia în țesuturi. Durata intervenției chirurgicale și timpul de înjumătățire al antibioticelor trebuie luate în considerare în profilaxie. În perioada postoperatorie, antibioticele sunt prescrise în 48 de ore pentru a reduce riscul de complicații infecțioase postoperatorii și dezvoltarea rezistenței la antibiotice la microorganismele care le provoacă.

Atunci când alegeți un antibiotic, este întotdeauna necesar să faceți eforturi pentru confirmarea bacteriologică a diagnosticului înainte de a începe tratamentul. Rezultatele bacteriologice preliminare apar de obicei după 12 ore. Cu toate acestea, în practică, adesea apar situații când este necesară prescrierea terapiei cu antibiotice înainte de a clarifica etiologia bolii și de a determina sensibilitatea la antibiotice.

În astfel de cazuri, se utilizează principiul terapiei antimicrobiene empirice sau inițiale. Cu antibioticoterapia empirică, sunt prescrise antibiotice cu spectru larg. În acest caz, opțiunile pentru rezistența naturală a agentului patogen la antibiotice ar trebui excluse:

- microorganismului îi lipsește o țintă pentru acțiunea antibiotică (în micoplasmoză, orice b-lactame sunt ineficiente);

- inactivarea enzimatică a antibioticului (pentru infecţiile cauzate de tulpini producătoare de b-lactamaze este necesară utilizarea antibioticelor protejate de inhibitori).

Este necesară unificarea antibioticoterapiei empirice bazată pe alocarea medicamentelor de bază, limitarea utilizării și separarea clară a medicamentelor de rezervă, utilizarea pe scară largă a terapiei cu antibiotice „în trepte”.

Este recomandabil să se utilizeze forme de chimioterapie empirică, care sunt pregătite pe baza datelor din studiile periodice de screening ale sensibilității la antibiotice a celor mai relevanți agenți patogeni. Cu toate acestea, în cazul infecțiilor nosocomiale, contează doar monitorizarea situației microbiologice dintr-o anumită instituție.

În caz de curs sever boli infecțioase dacă este imposibil să se determine sensibilitatea la antibiotice, se folosesc antibiotice de rezervă.

Odată cu prescrierea empirică a antibioticelor, este deosebit de important să se controleze eficacitatea agenți antibacterieni... Alături de controlul clinic al dinamicii procesului infecțios, se utilizează izolarea bacteriologică a agentului patogen, determinarea sensibilității acestuia la antibiotice. La clarificarea diagnosticului bacteriologic, terapia inițială este ajustată ținând cont de proprietățile antibioticelor și de antibiograma agentului patogen izolat.

2. Principiul clinic sugereaza:

a) exacte diagnostic clinic;

b) luând în considerare vârsta pacientului, bolile concomitente (pentru a minimiza efectul toxic al antibioticului prescris), istoricul alergologic, fondul premorbid, starea de imunitate, caracteristici individuale pacientul (copiii nou-născuți pot fi primitori „involuntar” de antibiotice prescrise unei mame care alăptează);

c) eliminarea cauzelor care interferează cu tratamentul (drenajul abceselor, îndepărtarea obstrucțiilor la nivelul căilor urinare și respiratorii).

În practică, controlul principal al terapiei cu antibiotice este clinic, atunci când dinamica evoluției unei boli infecțioase este controlată. Principalul criteriu pentru eficacitatea terapiei cu antibiotice și retragerea antibioticelor este regresia simptome clinice: o scădere a gradului de intoxicație cu scăderea temperaturii corpului. Eficacitatea antibioticului prescris este evaluată în 3-4 zile. Conservarea modificărilor individuale de laborator și/sau radiologice nu reprezintă o bază pentru continuarea terapiei cu antibiotice.

În absența unui efect clinic, ar trebui să se gândească dacă există o infecție bacteriană, dacă diagnosticul a fost corect pus și medicamentul a fost ales, dacă s-a adăugat o suprainfectie, dacă s-a format un abces, dacă febra a fost cauzată de antibioticul in sine?

3. Principiul farmacologic presupune introducerea dozelor optime de medicament cu frecvența optimă și cele mai adecvate metode.

Dozele unice și zilnice de antibiotic sunt selectate luând în considerare vârsta și greutatea corporală, localizarea și severitatea procesului infecțios.

Atingerea concentrației terapeutice a medicamentului în sânge și țesuturi și menținerea acesteia la un nivel constant pe parcursul întregului curs de tratament este importantă pentru eliminarea agentului patogen, reducerea riscului de formare a rezistenței la bacterii și o vindecare completă fără recidive și complicatii.

Această împrejurare determină și frecvența prescrierii antibioticelor: de 4-6 ori pe zi. Convenabil este utilizarea medicamentelor prolog moderne luate de 1-2 ori pe zi.

Trebuie amintit că la nou-născuți (datorită imaturității funcției excretoare a ficatului și rinichilor) și în boli infecțioase severe (însoțite de tulburări metabolice- hipoxie, acidoză), acumularea de antibiotice crește, astfel încât frecvența numirii acestora este redusă la 2 ori pe zi. Criteriu tratament corect- control asupra concentraţiei de antibiotic în plasmă.

Concentrațiile eficiente ale antibioticului în focarul infecției sunt asigurate nu numai de utilizarea sa în doza necesară, ci și de metoda de administrare (orală, parenterală, topică). În cursul terapiei, este posibilă o schimbare secvențială a modurilor de administrare, de exemplu, intravenos și apoi enteral, precum și o combinație de antibiotice locale și generale. În cazurile severe ale bolii, antibioticele sunt prescrise parenteral, ceea ce asigură o penetrare rapidă a medicamentului în sânge și țesuturi.

Durata terapiei cu antibiotice este determinată individual, în funcție de eficacitatea acesteia (evaluată prin parametrii clinici și de laborator). Terapia cu antibiotice trebuie continuată până la obținerea unui efect terapeutic stabil (recuperarea evidentă a pacientului), apoi încă 3 zile pentru a evita recidiva. Dacă antibioticul este eficient împotriva agentului etiologic, acest lucru devine evident la 5 zile după întreruperea tratamentului (excepții: febră tifoidă, tuberculoză, endocardită infecțioasă).

Schimbarea antibioticului într-un alt grup se efectuează în absența unui efect clinic atunci când este imposibil să se evalueze sensibilitatea la antibiotice a agentului patogen: în bolile pioinflamatorii acute - după 5-7 zile; cu exacerbarea proceselor cronice - după 10-12 zile.

La alegerea unui antibiotic se ține cont de procesul de interacțiune a antibioticului cu „țintele”, care este împărțit în 3 faze cronologice: farmacoceutică, farmacocinetică și farmacodinamică.

În faza farmacoceutică există o eliberare de activ substanta activa care devine disponibil pentru aspirare. Ca urmare a interacțiunii cu ingredientele alimentare și sucurile digestive, unele antibiotice pot modifica activitatea:

- antibioticele din seria tetraciclinei se leagă de calciul produselor lactate, prin urmare, atunci când se administrează tetraciclină, utilizarea lor trebuie limitată;

- tetraciclinele formează chelați cu metalele, prin urmare, în prezența calciului, magneziului, fierului sau alimentelor bogate în aceste minerale, precum și a antiacidelor care conțin aluminiu în intestin, absorbția tetraciclinelor poate fi redusă cu 50% sau mai mult;

- sub influența alimentelor scade absorbția penicilinelor, tetraciclinelor, cloramfenicolului, macrolidelor, rifamicinelor; dimpotrivă, sub influența conținutului acid al stomacului, crește absorbția benzilpenicilinei, macrolidelor, lincosamidelor.

În faza farmacocinetică(din momentul în care medicamentul apare în sânge și până când dispare din acesta) se observă absorbția, distribuția, metabolismul și excreția medicamentului.

Absorbția suficientă este o condiție prealabilă pentru un efect terapeutic bun. La administrarea intravasculară a unui antibiotic, există un contact direct cu agentul patogen care circulă în sânge, o pătrundere mai rapidă în focarul infecției. Atunci când este administrat subcutanat sau intramuscular, viteza de absorbție a antibioticului este direct proporțională cu solubilitatea acestuia în apă și lipide.

La administrarea parenterală a antibioticelor, biodisponibilitatea acestora depinde și de viteza de depășire a BHE. Eritromicina, cloramfenicolul, rifampicina, pefloxacina pătrund ușor în sistemul nervos central. Permeabilitatea BBB pentru penicilină, cefalosporine, tetraciclină este limitată. Permeabilitatea BBB crește odată cu dezvoltarea procesului infecțios. Odată cu recuperarea, permeabilitatea BBB scade și, prin urmare, retragerea prematură a antibioticului poate duce la recidivă.

Se iau în considerare și zonele de maximă acumulare și căile de eliminare a antibioticelor. De exemplu, tetraciclinele în ceea ce privește căile de acumulare și excreție sunt cele mai eficiente pentru tratamentul bolilor hepatice și ale căilor biliare, aminoglicozide - pentru tratamentul osteomielitei purulente, cloramfenicol - pentru tratamentul proceselor pioinflamatorii locale și pentru tratamentul infecțiilor intestinale.

Eficacitatea clinică a unui antibiotic este determinată în mare măsură de distribuția sa în organe și țesuturi, capacitatea sa de a pătrunde în barierele fiziologice și patologice ale corpului. Se poate modifica cu insuficiență hepatică, cu afectare a funcției excretorii renale. Antibioticele pot fi inactivate de sistemele enzimatice ale organismului, legate de proteinele din sânge și țesut.

Concentrația de antibiotice poate scădea în focarele de infecție (sinuzite, abcese) datorită scăderii pătrunderii acestora prin barierele inflamatorii. Prin urmare, este mai eficient să se administreze antibiotice direct la locul infecției (de exemplu, sub formă de aerosoli pentru boli respiratorii). Se poate observa o pătrundere slabă a medicamentului în locul infecției din cauza aprovizionării insuficiente cu sânge, a formării unei bariere biologice (axul de granulație, prezența suprapunerilor fibrinoase, necroza tisulară) în jurul locului de infecție.

În organism, antibioticele sunt metabolizate, ducând la formarea de produse inactive și uneori toxice. Prin urmare, este indicat să alegeți cel mai activ și cel mai puțin toxic antibiotic pentru pacient.

În faza farmacodinamică(de la câteva ore la câteva zile) antibioticul interacționează cu microorganismul. Farmacodinamica medicamentului depinde de vârsta pacientului, greutatea, înălțimea, funcția renală, starea nutrițională și administrarea concomitentă a altor medicamente.

Anumite ingrediente alimentare (carne prajita, varza de Bruxelles, alcool, alimente bogate in proteine ​​si sarace in carbohidrati) pot creste rata metabolica a antibioticelor prin activarea enzimelor hepatice. În schimb, consumul de alimente bogate în carbohidrați și sărace în proteine ​​va reduce rata metabolică a antibioticelor.

La administrarea de antibiotice, este posibil să se reducă eficacitatea contraceptivelor orale datorită scăderii reactivării steroizilor conjugați secretați de bilă.

Puterea antibioticelor este determinată de:

- o formă de dozare care asigură concentrația necesară a antibioticului la locul infecției și disponibilitatea antibioticului;

- doza optimă de antibiotic;

- respectarea intervalelor de timp pentru introducerea antibioticului, care este esențială pentru menținerea unei concentrații constante a antibioticului în macroorganism;

- începerea timpurie a tratamentului și o durată suficientă a cursului de tratament;

- integritatea antibioticului în focarul infecției, care se datorează ratei de metabolizare și eliminare a acestuia;

- interacțiunea antibioticelor cu altele droguri cu utilizare simultană. Există un risc crescut de efecte secundare din combinațiile de medicamente cu antibiotice la vârstnici, precum și la cei cu insuficiență renală și hepatică.

Există un concept de „rezistență chimioterapeutică a unui macroorganism”, atunci când absența rezultatelor tratamentului nu este asociată cu un antibiotic, ci este determinată de o scădere a reactivității corpului pacientului. Antibioticele nu au adesea un efect de dezinfectare final în bolile infecțioase care apar pe fondul utilizării de glucocorticosteroizi, citostatice și boala de radiații concomitentă. Prin urmare, utilizarea medicamentelor etiotrope trebuie în mod necesar să fie combinată cu terapia patogenetică activă care vizează îmbunătățirea forte de protectie macroorganism.

4. Principiul epidemiologic are ca scop prevenirea selectării mutanților rezistenți la antibiotice ai agentului patogen.

Utilizarea pe scară largă și inadecvată a antibioticelor, selecția tulpinilor rezistente și răspândirea lor epidemică sunt principalele motive pentru creșterea rezistenței agenților infecțioși (Tabelul 54).

Terapia antimicrobiană (AT) - un tip de terapie care implică utilizarea de medicamente antimicrobiene (AMP) - grup medicamente(Medicamente), a căror acțiune vizează selectiv suprimarea activității vitale a agenților patogeni ai bolilor infecțioase, cum ar fi bacterii, ciuperci, protozoare, viruși. Acțiunea selectivă este înțeleasă ca activitate numai împotriva agenților patogeni menținând în același timp viabilitatea celulelor gazdă, iar efectul nu este asupra tuturor, ci asupra anumitor genuri și tipuri de microorganisme.

Toate AMP, în ciuda diferențelor în structura chimică și mecanismul de acțiune, au o serie de proprietăți specifice: ținta pentru acțiunea lor nu este în țesuturile umane, ci în celula unui microorganism; activitatea acestui grup de medicamente nu este constantă, ci scade în timp, ceea ce se datorează formării rezistenței/rezistenței la medicamente la microorganisme.

Progresul în domeniul microbiologiei clinice, care a extins semnificativ înțelegerea agenților cauzali ai bolilor infecțioase, precum și nevoia constantă de noi clase de AMP, datorită răspândirii agenților patogeni rezistenți la antibiotice și a cerințelor tot mai mari pentru siguranța farmacoterapie, au transformat AMP-urile în cel mai numeros grup de medicamente. Deci, în Federația Rusă, în prezent sunt utilizate mai mult de 30 de grupuri de AMP, iar numărul total de medicamente (cu excepția medicamentelor generice) depășește 200.

AMP, ca și alte medicamente, sunt împărțite în grupuri și clase (peniciline, cefalosporine, macrolide etc.). Această împărțire este de mare importanță din punctul de vedere al înțelegerii generalității mecanismelor de acțiune, spectrului de activitate, caracteristicilor farmacocinetice, naturii reacțiilor adverse (AD).

Trebuie remarcat faptul că pot exista diferențe semnificative în farmacodinamică și farmacocinetică între AMP din aceeași generație sau clasă care diferă ușor în structura chimică. Prin urmare, este incorect să le considerăm interschimbabile.

Tipuri de terapie antimicrobiană și criterii de selecție pentru AMP

AT poate fi etiotrop și empiric. AT etiotropă este utilizarea țintită a AMP care sunt active împotriva unui agent infecțios stabilit. Acest tip de AT este cel mai rațional, deoarece vă permite să alegeți medicamentul (medicamentele) cu un spectru îngust, cu cel mai optim raport eficacitate / siguranță.

AT empirică este utilizarea AMP înainte de a obține informații despre agentul cauzal al procesului infecțios și sensibilitatea acestuia la AMP. Ea formează baza terapiei moderne pentru infecțiile dobândite în comunitate. AT empirică este efectuată ținând cont de cei mai probabili agenți cauzali ai acestei infecții și de sensibilitatea suspectată a acestora la AMP-urile disponibile. În același timp, dacă este posibil, trebuie luate în considerare datele locale privind rezistența la antibiotice a potențialilor agenți patogeni. Sunt câteva principii generale numirea AMP sistemice, asigurând utilizarea lor cea mai eficientă în practica clinica:

• Diagnosticat cu precizie, permițând determinarea, pe de o parte, a localizării procesului infecțios, pe de altă parte, a presupusului agent patogen.
• Justificarea utilizării AMP... Unele infecții bacteriene și multe infecții virale nu necesită tratament specific. În același timp, utilizarea lor contribuie la selectarea tulpinilor de microorganisme rezistente la antibiotice și creează un risc potențial de a dezvolta HP.
• Alegerea combinației optime AMP/AMP luând în considerare natura infecției, localizarea acesteia și severitatea cursului, precum și caracteristicile individuale ale pacientului și proprietăți farmacologice LS. Se știe că majoritatea bolilor infecțioase de astăzi pot fi tratate cu succes cu un singur medicament (monoterapia), totuși, în anumite cazuri, două sau mai multe AMP (terapie combinată) ar trebui să fie utilizate simultan.

Atunci când combinați mai multe AMP-uri, este posibil să obțineți in vitro diverse efecte în raport cu un anumit microorganism: acţiune aditivă, sinergism, antagonism. Există mai multe indicații pentru utilizarea combinațiilor AMP:

1. Prevenirea formării rezistenței microorganismelor la AMP... În ciuda faptului că această indicație este una dintre cele mai frecvente la prescrierea de anticorpi combinați, avantajele acestei abordări au fost dovedite doar în anumite situații clinice - tuberculoză, infecție invazivă cu Pseudomonas aeruginosa. Aceeași indicație stă la baza utilizării rifampicinei în combinație cu alte AMP pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.
2. Tratamentul infecțiilor de etiologie polimicrobiană... Pentru o serie de infecții polimicrobiene, utilizarea monoterapiei AMP este suficientă. În același timp, în unele cazuri (de exemplu, cu infecții intra-abdominale cauzate de microflora mixtă aerobă și anaerobă), devine necesară utilizarea combinațiilor de medicamente. În același timp, trebuie menționat că există alternative la această abordare sub forma prescrierii de carbapenem, peniciline protejate cu inhibitori sau fluorochinolone anti-anaerobe (moxifloxacin).
3. Terapia empirică la pacienții cu neutropenie sau infecții inexplicabile... Dacă este necesar să începeți terapia înainte de obținerea rezultatelor unui studiu microbiologic, este recomandabil să se prescrie o combinație de AMP, care să permită acoperirea unei game cât mai mari de agenți patogeni presuputivi. Ulterior, după primirea rezultatelor studiului microbiologic, este posibil să se transfere pacientul la monoterapie.
4. Sinergismul... Utilizarea combinațiilor sinergice de AMP in vitro pentru tratarea infectiilor cauzate de microorganisme cu sensibilitate redusa este o abordare extrem de atractiva. Totuși, în condiții in vivo numai într-un număr limitat de infecții, anticorpii combinați au fost mai eficienți decât monoterapia. Unul dintre cele mai ilustrative exemple este terapia endocarditei enterococice. Tratamentul acestei boli cu peniciline în monoterapie duce la frecventa inalta ineficacitate din cauza faptului că enterococii au o sensibilitate naturală redusă la acest medicament. Adăugarea gentamicinei sau streptomicinei la penicilină are ca rezultat in vitro, și in vivo la sinergia cu realizarea eficacitatea clinică, similar cu cel al endocarditei streptococice. Eficacitate clinică mai mare a combinațiilor sinergice de AMP in vitro, comparativ cu monoterapia a fost demonstrată la pacienții cu stări imunodeficiente.

În același timp, trebuie amintit că AT combinată este de obicei o alternativă terapeutică mai costisitoare. În plus, utilizarea combinată a mai multor AMP crește probabilitatea dezvoltării ADR, iar în cazul apariției acestora, este extrem de dificil să se determine care medicament specific este asociat cu ADR. Este necesar să se evite utilizarea combinațiilor neexplorate de AMP, deoarece acestea pot slăbi reciproc acțiunea și pot înrăutăți rezultatul pacientului.

• Alegerea regimului de dozare optim(doza unica, frecventa de administrare) si calea de administrare, indicatii pentru monitorizarea concentratiei acestuia in serul sanguin.
• Determinarea duratei AT... Cu câteva excepții, durata optimă a AT rămâne nedeterminată pe deplin din cauza lipsei de studii clinice care să urmărească studierea acestei probleme. Durata recomandată a AT se bazează în principal pe o analiză a experienței clinice de gestionare a pacienților cu o anumită infecție și poate depinde de mulți factori - agentul cauzal, localizarea infecției, starea sistem imunitar, prezența unor comorbidități și complicații semnificative. Pentru pacienții cu infecții ușoare, durata de administrare a AMP nu depășește de obicei 7-14 zile, apar tot mai multe studii în literatură care indică posibilitatea unei reduceri și mai mari a duratei de utilizare a AMP în infecție respiratorie; iar o singură doză de fosfamicină este o alternativă terapeutică extrem de eficientă pentru tratamentul cistitei acute necomplicate. În același timp, pacienții cu imunosupresie, unele bacteriene (osteomielita, endocardită, prostatita cronica) și infecții virale (hepatită cronică, infecție HIV), sunt necesare cure lungi de AT.

Cele mai semnificative caracteristici ale AMP-urilor și factorii din partea pacientului care determină alegerea AMP-urilor sunt prezentate în tabel. AT rațională ar trebui să asigure cea mai înaltă vindecare clinică posibilă (scop tactic) și riscul minim de dezvoltare și răspândire a rezistenței la antibiotice (scop strategic). Deoarece există de obicei mai multe alternative terapeutice pe piață pentru tratarea aceleiași infecții cu caracteristici microbiologice și clinice similare, costul terapiei și ușurința în utilizare joacă un rol important în alegerea AMP.

Masa. Factori semnificativi la alegerea AMP pentru AT empirică

Vârstă pacientul este unul dintre factorii esentiali in alegerea unui AMP. Deci, la copii vârstă fragedăși pacienții vârstnici, există unele particularități în etiologia infecțiilor, care în primul caz se datorează infecției intrauterine și maturității insuficiente a sistemului imunitar, în al doilea - prezența bolilor cronice concomitente și slăbirea fiziologică a apărării antiinfecțioase. factori. Probabilitatea de infectare cu microorganisme cu anumite mecanisme de rezistență secundară poate depinde și de vârstă. Astfel, un factor de risc cunoscut pentru detectarea rezistentei la penicilină S. pneumoniae are vârsta sub 2 ani și peste 65 de ani.

Farmacocinetica AMP se poate modifica, de asemenea, odată cu vârsta. Astfel, pH-ul sucului gastric la copiii cu vârsta sub 3 ani și la persoanele peste 60 de ani este mai mare decât la alte grupe de vârstă. Acest lucru determină, în special, o creștere a absorbției penicilinelor orale în ele. Un alt exemplu este funcția renală, care este afectată la nou-născuți și la pacienții vârstnici. Ca urmare, doza de AMP, care se excretă în principal prin rinichi, trebuie corectată proporțional cu gradul de scădere a filtrării glomerulare. Nou-născuții se disting și prin imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice, o schimbare în distribuția AMP datorită volum mai mare lichid extracelular, un conținut mai scăzut de albumină în plasma sanguină. Persoanele în vârstă primesc adesea alte medicamente din cauza prezenței comorbidităților cronice, deci sunt mai expuse riscului interacțiuni medicamentoase, iar NR-urile pe AMP sunt înregistrate mai des în mod fiabil în ele. O serie de AMP (de exemplu, fluorochinolone) nu sunt aprobate pentru utilizare la copii, altele au restricții de vârstă (în special, tetraciclinele nu sunt utilizate la copiii sub 8 ani). Atunci când alegeți AMP atât la copii, cât și la pacienții vârstnici, trebuie acordată o atenție deosebită confortului regimului AT prescris. Pentru copii, atunci când sunt administrate oral, este important să se utilizeze forme speciale de dozare pentru copii; la pacienții vârstnici, trebuie să se străduiască să prescrie AMP de 1-2 ori pe zi, ceea ce crește respectarea terapiei.

Caracteristici genetice și metabolice... Trăsăturile genetice și metabolice pot avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra utilizării sau toleranței unor AMP. De exemplu, rata de conjugare și inactivare biologică a izoniazidei este determinată genetic. Așa-numiții „acetilatori rapizi” sunt cei mai des întâlniți în populația asiatică, cei „lenti” în Statele Unite și Europa de Nord. Sulfonamidele, cloramfenicolul și unele alte medicamente pot provoca hemoliză la persoanele cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

Analiză recepția anterioară a AMP vă permite să evaluați toleranța lor, inclusiv prezența și natura reacțiilor alergice. În plus, faptul aportului recent de AMP (1-3 luni înainte de dezvoltarea acestui episod de infecție) este semnificativ din punctul de vedere al evaluării structurii potențialilor agenți patogeni și a profilului rezistenței acestora la antibiotice.

Locul de infectare joacă un rol cheie în alegerea modului de AT empirică, deoarece determină structura agenților patogeni și sensibilitatea acestora la AMP. Infecțiile dobândite în comunitate se dezvoltă la pacienții din afara spitalului. Infecțiile nosocomiale includ infecțiile care s-au dezvoltat la un pacient la cel puțin 48 de ore de la spitalizare, cu condiția ca la internarea în spital să nu fie observate semne de infecție, iar pacientul să nu se afle în perioada de incubație a unei boli infecțioase. În această categorie sunt incluse și infecțiile rezultate în urma spitalizării anterioare (≤90 de zile) și bolile infecțioase ale lucrătorilor din domeniul sănătății. În ultimii ani, alături de termenul tradițional de „infecție nosocomială”, a fost folosit și termenul de „infectii asociate cu acordarea de îngrijiri medicale”, ceea ce reflectă mai pe deplin faptul că infecția este asociată cu șederea pacientului în spital. Această categorie, în special, include infecțiile care se dezvoltă la indivizi în instituții de lungă durată (case de bătrâni, persoane cu dizabilități, hospices etc.). Structura agenților cauzali ai infecțiilor dobândite în comunitate și profilul lor de susceptibilitate la AMP, de regulă, este ușor de previzibil și nu necesită cercetări suplimentare. Etiologia infecțiilor nosocomiale depinde de mulți factori - profilul spitalului, populația de pacienți, politica de utilizare a AMP. Infecțiile nosocomiale pot fi cauzate de așa-numiții agenți patogeni „oportuniști” cu virulență relativ scăzută, care sunt larg răspândiți în mediu, rezistenți la mulți factori externi și dobândesc rapid rezistență la AMP.

Alegerea AMP pentru terapia empirică a infecțiilor nosocomiale nu este o sarcină ușoară. Aceasta implică monitorizarea regulată a structurii agenților patogeni și a rezistenței la antibiotice într-o anumită unitate medicală și a acesteia. diviziuni structurale, care ar trebui să includă o evaluare a prevalenței tulpinilor de enterobacteriacee care produc β-lactamaze cu spectru extins (ESBL), MRSA, nivelul producției de metalobetalactamaze în rândul P. aeruginosași Acinetobacter spp., rezistența agenților cauzali ai infecțiilor nosocomiale la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline protejate cu inhibitori.

Localizarea infecției este un punct extrem de important nu numai atunci când alegeți un anumit AMP, ci și calea de administrare și regimul de dozare a acestuia. Pentru a asigura eliminarea eficientă a agentului patogen, concentrația de AMP în focarul de infecție trebuie să atingă un nivel adecvat (cel puțin nu mai mic decât IPC în raport cu agentul patogen). Concentrațiile de AMP de câteva ori mai mari decât MIC, de regulă, oferă o eficacitate clinică mai mare, dar pot fi dificil de atins într-un număr de focare. Cea mai mare problemă pentru atingerea concentrațiilor terapeutice și eliminarea eficientă a agenților patogeni este reprezentată de infecțiile în așa-numitele organe „de barieră” (infecții ale sistemului nervos central, prostată, globul ocular), loci cu aport de sânge afectat (abcese), în prezența corpuri străine(șunturi, articulații artificiale etc.) Concentrațiile serice de AMP sunt cel mai adesea utilizate pentru a prezice eficacitatea clinică. Cu toate acestea, valoarea lor predictivă în majoritatea cazurilor (cu excepția bacteriemiei) este relativă, deoarece poate diferi semnificativ de concentrațiile tisulare de AMP.

Severitatea infecției joacă un rol decisiv în determinarea momentului de apariție a AT și a căii de administrare a AMP. Se știe că la pacienții cu infecții severe, este recomandabil să se prescrie un AMP cât mai devreme posibil din momentul diagnosticului, deoarece acest lucru îmbunătățește semnificativ prognosticul. Deci, intervalul de timp pentru luarea unei decizii privind inițierea TA în sepsis nu trebuie să depășească 60 de minute, în cazul pneumoniei comunitare la pacienții internați - 4 ore. Alegerea căii optime de administrare a AMP este determinată de severitatea manifestărilor clinice ale infecției și de posibilitatea administrării orale a medicamentelor, care, la rândul lor, depind de starea generală a pacientului și de bolile concomitente. La pacienții cu infecții ușoare, AMP-urile se administrează pe cale orală, preferându-se medicamentele cu biodisponibilitate mare și previzibilă, care nu depinde de aportul alimentar și de alte medicamente. În infecții severe, în special care pun viața în pericol (sepsis, meningită etc.), AT trebuie începută cu AMP intravenos. În viitor, odată cu îmbunătățirea clinică, este posibil să se transfere pacientul la administrarea orală a aceluiași sau similar AMP în spectru. Acest regim de tratament este cunoscut sub numele de terapie „eșalonată” și, deși este la fel de eficient ca administrarea parenterală, oferă economii semnificative de costuri și externare mai devreme. Trebuie remarcat faptul că tratamentul pacienților dintr-un spital nu trebuie întotdeauna să înceapă cu administrarea parenterală de AMP; la persoanele cu infecție ușoară și un fond premorbid favorabil, AT poate fi început imediat cu forme de dozare orală de medicamente.

În cazuri extrem de rare, este posibilă administrarea intratecală sau intraventriculară a unor AMP care pătrund slab în bariera hematoencefalică în tratamentul meningitei cauzate de tulpini de agenți patogeni multirezistenți la medicamente. În același timp, administrare intravenoasă AMP vă permite să obțineți concentrații terapeutice în cavitățile pleurală, pericardică, peritoneală sau sinovială, drept urmare nu este recomandată introducerea lor direct în zonele de mai sus.

Funcția ficatului și a rinichilor este unul dintre cei mai importanți factori în deciderea alegerii AMP, mai ales dacă concentrațiile mari ale medicamentului în ser sau țesut sunt potențial toxice. Deoarece majoritatea AMP-urilor sunt excretate parțial sau complet prin rinichi, dacă funcția lor este afectată, multe dintre ele necesită ajustarea regimului de dozare (doză și/sau frecvență de aplicare). Pe baza gradului de influență a insuficienței renale asupra excreției AMP, acesta poate fi împărțit în 3 grupuri:

1. Medicamente care sunt utilizate în doza uzuală. Acestea includ, de exemplu, majoritatea macrolidelor, ceftriaxona, cefoperazona, fenoximetilpenicilina, clindamicina.
2. Medicamente contraindicate în insuficiența renală, deoarece sunt excretate în urină într-o formă activă și se caracterizează printr-un cumul deosebit de pronunțat în caz de afectare a funcției renale. Acest grup include chinolone nefluorurate, nitrofurantoina, sulfonamide, tetraciclină.
3. Medicamente, al căror regim de dozare variază în funcție de gradul de insuficiență renală.

Inactivarea unor AMP (macrolide, lincosamide, tetracicline etc.) poate fi incetinita semnificativ in cazul disfunctiei hepatice. Trebuie remarcat faptul că, în condiții de insuficiență hepatică, la administrarea unor astfel de AMP din cauza „încărcării” în creștere a hepatocitelor, la rândul său, crește riscul de a dezvolta comă hepatică. Prin urmare, în prezența semnelor clinice și/sau de laborator de insuficiență hepatică, este necesar să se corecteze regimul de dozare sau să se refuze să se ia AMP, care sunt metabolizați intens în ficat. Nu există recomandări clare pentru ajustarea dozei de AMP în insuficiența hepatică, de obicei în cazul bolilor hepatice severe, doza zilnică este redusă cu 50%.

Sarcina și alăptarea... Alegerea AMP la femeile însărcinate și care alăptează prezintă, de asemenea, anumite dificultăți. Se crede că toate AMP, într-o măsură sau alta, sunt capabile să traverseze placenta, drept urmare numirea lor la femeile însărcinate poate avea un efect direct asupra fătului. Cu toate acestea, gradul de penetrare a AMP și „consecințele” pentru făt pot varia semnificativ. În prezent, sunt utilizate mai multe clasificări care determină siguranța utilizării AMP la femeile însărcinate. Categoriile de risc dezvoltate de FDA (US Food and Drug Administration) au devenit larg răspândite în Federația Rusă. În conformitate cu criteriile de mai jos, toate AMP sunt împărțite în 5 categorii în funcție de riscul de utilizare la făt:

A- în studiile controlate la femei gravide nu a fost identificat niciun risc de efecte adverse asupra fătului. Efectul nociv asupra fătului este puțin probabil.

V- studiile la animale nu au evidențiat un risc pentru făt; în studiile la animale, s-au obţinut date privind reacţiile adverse asupra fătului, dar aceste date nu au fost confirmate în studii controlate la femeile gravide.

CU- studiile la animale au evidențiat un efect advers asupra fătului, nu au existat studii controlate la femeile gravide, beneficiile potențiale asociate cu utilizarea medicamentelor la o femeie însărcinată pot justifica utilizarea acestuia, în ciuda faptului că risc posibil, sau nu au fost efectuate studii pe animale și femei gravide.

D- există dovezi ale riscului de efecte adverse ale medicamentelor asupra fătului uman, totuși, potențialele beneficii asociate utilizării medicamentelor la femeile însărcinate pot justifica utilizarea acestuia, în ciuda riscului posibil (o situație care amenință viața unei femei, în care alte medicamente sunt ineficiente sau nu pot fi utilizate).

NS- studiile pe animale și studiile clinice au evidențiat tulburări de dezvoltare a fătului și/sau există dovezi ale unui risc de efecte adverse ale medicamentului asupra fătului uman, obținute pe baza experienței cu utilizarea medicamentelor la om; riscul asociat cu utilizarea medicamentelor la o femeie gravidă depășește beneficiul potențial. Acest grup de medicamente este contraindicat femeilor însărcinate și femeilor de vârstă reproductivă care nu utilizează metode adecvate de contracepție.

În ciuda absenței aproape completă a datelor confirmate clinic privind potențialul teratogen al AMP la om, studiile pe animale, precum și analiza experienței practice de utilizare în cadrul studiilor epidemiologice, pot fi o sursă de informații. Deci, astăzi se știe că majoritatea penicilinelor și cefalosporinelor sunt sigure pentru făt atunci când sunt utilizate la femeile însărcinate. În același timp, de exemplu, metronidazolul a avut un efect teratogen la rozătoare, așa că nu este recomandat să-l prescrie femeilor însărcinate în primul trimestru.

Aproape toate AMP trec în laptele matern. Cantitatea de medicament care pătrunde în lapte depinde de gradul de ionizare a acestuia, greutatea moleculară, solubilitatea în apă și lipide. În cele mai multe cazuri, concentrația de AMP în laptele matern este destul de scăzută. Cu toate acestea, chiar și concentrațiile scăzute ale anumitor medicamente pot duce la consecințe adverse pentru copil. Deci, de exemplu, chiar și concentrațiile scăzute de sulfonamide din laptele matern pot duce la o creștere a nivelului de bilirubină nelegată din sânge (deplasându-l de la legătura cu albumina) la copiii prematuri.

Trebuie subliniat că, în absența unor date fiabile privind siguranța unuia sau altuia AMP la femeile însărcinate și/sau care alăptează, este mai bine să vă abțineți de la utilizarea lor. În plus, numirea oricărui AMP din această categorie de pacienți ar trebui monitorizată cu atenție din cauza lipsei de medicamente cu siguranță dovedită pentru făt în studiile controlate (categoria A).

Evaluarea eficacității terapiei antimicrobiene

Principala metodă de evaluare a eficacității AT la un anumit pacient este monitorizarea simptomelor și semnelor clinice ale bolii, precum și a rezultatelor metodelor de examinare paraclinice. Pentru unele AMP (de exemplu, aminoglicozide, vancomicină), concentrațiile lor serice pot fi monitorizate pentru a preveni dezvoltarea efectelor toxice, în special la pacienții cu insuficiență renală.

O altă metodă de monitorizare a eficacității terapiei este determinarea titrului seric bactericid (utilizat la pacienții cu osteomielită, bacteriemie și endocardită infecțioasă). Principiul metodei se bazează pe incubarea diluțiilor în serie ale serului pacientului cu o suspensie bacteriană a agentului patogen pentru a determina diluția maximă la care este suprimată creșterea sau are loc moartea microorganismului izolat de la pacient. Conform rezultatelor unui studiu multicentric, titrurile de vârf și, respectiv, reziduale, cel puțin 1:64 și 1:32 sunt predictori ai eficacității terapiei. Infecție endocardită... Cu toate acestea, din cauza standardizării relativ scăzute a metodei, aceasta nu a găsit o utilizare pe scară largă în practica clinică.

Eficacitatea anticorpilor prescriși empiric se evaluează în 48-72 de ore de la începerea tratamentului, cu un răspuns clinic suficient, anticorpii continuă, în absența efectului dorit, se revizuiește. O modificare a regimului AT este efectuată în cazul ineficienței clinice documentate, a dezvoltării HPA cauzate de AMP care amenință sănătatea sau viața pacientului, atunci când se utilizează medicamente cu durată limitată de utilizare din cauza toxicității cumulate (de exemplu, aminoglicozide, cloramfenicol).

În caz de ineficacitate, schimbarea AMP ar trebui abordată în mod semnificativ, ținând cont de particularitățile tabloului clinic al bolii și de caracteristicile medicamentului. Eșecurile AT pot fi asociate cu multe motive. În acest caz, în primul rând, este necesar să se evalueze corectitudinea diagnosticului, deoarece multe boli neinfecțioase provoacă simptome clinice similare cu infecțiile. Lipsa efectului de la AT efectuat poate fi asociată cu alegerea greșită a AMP, care a fost efectuată fără a ține cont de activitatea sa naturală și de nivelul de rezistență la antibiotice a agenților patogeni cheie, de inițierea tardivă a tratamentului, de utilizarea de doze mici, o cale irațională de administrare și durata insuficientă a cursului AT.

Eficacitatea AMP poate scădea odată cu numire simultană alte medicamente care au antagonism sau afectează metabolismul și excreția AMP. Chiar și cu o sensibilitate adecvată a agentului patogen la AMP, sunt posibile rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului din cauza pătrunderii slabe a medicamentului în locul infecției datorită proprietăților sale fizico-chimice, aportului insuficient de sânge, formării unei bariere biologice în jurul locului de infecție, și suprainfecție.

Trebuie remarcat faptul că febra, care este una dintre manifestările clinice cheie ale infecției, se poate dezvolta odată cu utilizarea AMP. Utilizarea agenților etiotropi trebuie completată cu o terapie de detoxifiere adecvată, precum și cu utilizarea medicamentelor sau a terapiei patogenetice care îmbunătățesc prognosticul (vasopresoare, oxigenoterapie, dexametazonă, proteină C activată etc.). La fel de importantă este luarea în considerare a respectării terapiei.

Prescrierea antibioticelor empirice si etiotrope

Antibioticele (din altă greacă? NfYa - împotriva + vYapt - viață) sunt substanțe de origine naturală sau semisintetică care suprimă creșterea celulelor vii, cel mai adesea procariote sau protozoare. Unele antibiotice au un efect puternic de supresie asupra creșterii și reproducerii bacteriilor și, în același timp, leziuni relativ mici sau deloc ale celulelor macroorganismului și, prin urmare, sunt utilizate ca medicamente. Unele antibiotice sunt folosite ca medicamente citotoxice în tratament boli oncologice... Antibioticele de obicei nu afectează virușii și, prin urmare, nu sunt utile în tratarea bolilor cauzate de viruși (de exemplu, gripă, hepatită A, B, C, varicelă, herpes, rubeolă, rujeolă). Cu toate acestea, o serie de antibiotice, în primul rând tetraciclinele, acționează și asupra virusurilor mari. În prezent, în practica clinică, există trei principii de prescripție a medicamentelor antibacteriene:

• 1. Terapie etiotropă;
• 2. Terapie empirică;
• 3. Utilizarea preventivă a AMP.

Terapia etiotropă este utilizarea țintită a medicamentelor antimicrobiene bazată pe izolarea agentului cauzal de focarul infecției și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice. Obținerea datelor corecte este posibilă numai cu punerea în aplicare competentă a tuturor legăturilor cercetării bacteriologice: de la preluarea materialului clinic, transportul acestuia la un laborator bacteriologic, identificarea agentului patogen până la determinarea sensibilității acestuia la antibiotice și interpretarea rezultatelor.

Al doilea motiv al necesității de a determina sensibilitatea microorganismelor la medicamentele antibacteriene este obținerea de date epidemiologice/epizootice privind structura și rezistența agenților infecțioși. În practică, aceste date sunt folosite pentru prescrierea empirică a antibioticelor, precum și pentru formarea dosarelor spitalicești. Terapia empirică este utilizarea medicamentelor antimicrobiene până când este disponibilă cunoașterea agentului patogen și susceptibilitatea acestuia la aceste medicamente. Prescrierea empirică a antibioticelor se bazează pe cunoașterea sensibilității naturale a bacteriilor, a datelor epidemiologice privind rezistența microorganismelor din regiune sau spital, precum și pe rezultatele studiilor clinice controlate. Avantajul incontestabil al prescrierii empirice de antibiotice este posibilitatea inițierii rapide a terapiei. În plus, această abordare elimină costul cercetării suplimentare. Cu toate acestea, cu ineficacitatea terapiei cu antibiotice, infecțiile, atunci când este dificil de asumat agentul patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotice, ele caută să efectueze terapie etiotropă. Cel mai adesea, în stadiul ambulatoriu al asistenței medicale, din cauza lipsei laboratoarelor bacteriologice, se utilizează terapia cu antibiotice empirică, care impune ca un medic să ia o întreagă gamă de măsuri, iar fiecare dintre deciziile sale determină eficacitatea tratamentului prescris.

Există principii clasice ale terapiei cu antibiotice empirice raționale:

• 1. Agentul patogen trebuie să fie sensibil la antibiotic;
• 2. Antibioticul trebuie să creeze concentrații terapeutice la locul infecției;
• 3. Este imposibil să combinați antibioticele bactericide și bacteriostatice;
• 4. Nu împărtășiți antibiotice cu similare efecte secundare.

Algoritmul pentru prescrierea antibioticelor este o serie de pași care vă permit să alegeți unul sau doi dintre miile de agenți antimicrobieni înregistrați care îndeplinesc criteriile de eficacitate:

Primul pas este alcătuirea unei liste cu cei mai probabili agenți patogeni.

În această etapă, este formulată doar o ipoteză care bacterii ar putea provoca boala la un anumit pacient. Cerințele generale pentru o metodă „ideală” de identificare a agentului patogen sunt viteza și ușurința în utilizare, sensibilitatea și specificitatea ridicate și costul scăzut. Cu toate acestea, nu a fost încă posibilă dezvoltarea unei metode care să îndeplinească toate aceste condiții. În prezent, colorația Gram, dezvoltată la sfârșitul secolului al XIX-lea, îndeplinește într-o mai mare măsură cerințele de mai sus și este utilizată pe scară largă ca metodă rapidă de identificare preliminară a bacteriilor și a unor ciuperci. Colorația Gram vă permite să determinați proprietățile tinctoriale ale microorganismelor (adică, capacitatea de a percepe un colorant) și să determinați morfologia (forma) acestora.

Al doilea pas este alcătuirea unei liste de antibiotice care sunt active împotriva agenților patogeni suspectați în prima etapă. Pentru aceasta, microorganismele sunt selectate din pașaportul de rezistență generat în conformitate cu patologia care satisface cel mai pe deplin caracteristicile prezentate în prima etapă.

Al treilea pas - pentru antibioticele active împotriva agenților patogeni probabili, se evaluează capacitatea de a crea concentrații terapeutice la locul infecției. Localizarea infecției este un punct extrem de important în a decide nu numai asupra alegerii unui AMP specific. Pentru a asigura eficacitatea terapiei, concentrația de AMP în focarul infecției trebuie să atingă un nivel adecvat (în cele mai multe cazuri, cel puțin egal cu MIC (concentrația minimă inhibitorie) în raport cu agentul patogen). Concentrațiile de antibiotice care sunt de câteva ori mai mari decât MIC, de regulă, oferă o eficacitate clinică mai mare, dar sunt adesea dificil de realizat într-un număr de focare. În același timp, imposibilitatea de a crea concentrații egale cu concentrația minimă inhibitoare nu duce întotdeauna la ineficacitate clinică, deoarece concentrațiile subinhibitoare de AMP pot provoca modificări morfologice, rezistență la opsonizarea microorganismelor și, de asemenea, pot duce la creșterea fagocitozei și lizei intracelulare a bacteriilor. în leucocitele polimorfonucleare. Cu toate acestea, majoritatea specialiștilor din domeniul patologiei infecțioase consideră că terapia antimicrobiană optimă ar trebui să conducă la crearea de concentrații de AMP în focarele de infecție, depășind MIC pentru agentul patogen. De exemplu, nu toate medicamentele pătrund în organele protejate de bariere histohematogene (creier, zonă intraoculară, testicule).

Al patrulea pas este să se țină cont de factorii asociați cu pacientul - vârsta, funcționarea ficatului și rinichilor, starea fiziologică. Vârsta pacientului, tipul de animal este unul dintre factorii esențiali în alegerea unui AMP. Acest lucru, de exemplu, provoacă la pacienții cu o concentrație mare de suc gastric, în special, o creștere a absorbției penicilinelor orale. Funcția renală redusă este un alt exemplu. Ca urmare, dozele de medicamente, a căror cale principală de excreție este renală (aminoglicozide etc.), ar trebui să facă obiectul unei corectări adecvate. În plus, o serie de medicamente nu sunt aprobate pentru utilizare în anumite grupe de vârstă (de exemplu, tetracicline la copiii cu vârsta sub 8 ani etc.). Caracteristicile genetice și metabolice pot avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra utilizării sau toxicității unor AMP. De exemplu, rata de conjugare și inactivare biologică a izoniazidei este determinată genetic. Așa-numiții „acetilatori rapizi” sunt cei mai des întâlniți în populația asiatică, cei „lenti” în Statele Unite și Europa de Nord.

Sulfonamidele, cloramfenicolul și alte medicamente pot provoca hemoliză la pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. Alegerea medicamentelor la animalele gestante și care alăptează prezintă, de asemenea, anumite dificultăți. Se crede că toate AMP-urile sunt capabile să traverseze placenta, dar gradul de penetrare între ele variază considerabil. Ca urmare, utilizarea AMP la femeile însărcinate oferă efectul lor direct asupra fătului. În ciuda absenței aproape completă a datelor confirmate clinic privind potențialul teratogen al antibioticelor la om, experiența arată că majoritatea penicilinelor, cefalosporinelor și eritromicinei sunt sigure pentru utilizare la femeile însărcinate. În același timp, de exemplu, metronidazolul a avut un efect teratogen la rozătoare.

Aproape toate AMP trec în laptele matern. Cantitatea de medicament care pătrunde în lapte depinde de gradul de ionizare a acestuia, greutatea moleculară, solubilitatea în apă și lipide. În cele mai multe cazuri, concentrația de AMP în laptele matern este destul de scăzută. Cu toate acestea, chiar și concentrațiile scăzute ale anumitor medicamente pot duce la efecte adverse asupra bebelușului. Deci, de exemplu, chiar și concentrații mici de sulfonamide în lapte pot duce la creșterea nivelului de bilirubină nelegată din sânge (deplasând-o de la legătura sa cu albumina. Capacitatea ficatului și rinichilor pacientului de a metaboliza și elimina AMP utilizat). este unul dintre cei mai importanți factori în luarea deciziei cu privire la numirea acestora, mai ales dacă concentrațiile mari ale medicamentului în ser sau în țesuturi sunt potențial toxice. În caz de afectare a funcției renale, majoritatea medicamentelor necesită ajustări ale dozei. Pentru alte medicamente (de exemplu eritromicină), ajustări ale dozei. sunt necesare pentru afectarea funcției hepatice.Excepție de la regulile de mai sus sunt medicamentele care au o cale dublă de excreție (de exemplu, cefoperazona), a căror ajustare a dozei este necesară numai în cazul unei insuficiențe combinate a funcției hepatice și renale.

Al cincilea pas este alegerea AMP pe baza severității cursului procesului infecțios. Agenții antimicrobieni pot avea un efect bactericid sau bacteriostatic în ceea ce privește profunzimea efectului lor asupra unui microorganism. Efectul bactericid duce la moartea microorganismului, de exemplu, antibioticele beta-lactamice, aminoglicozidele acționează. Efectul bacteriostatic este suprimarea temporară a creșterii și reproducerii microorganismelor (tetracicline, sulfonamide). Eficacitatea clinică a agenților bacteriostatici depinde de participarea activă la distrugerea microorganismelor de către propriile mecanisme de apărare ale gazdei.

Mai mult, efectul bacteriostatic poate fi reversibil: atunci când medicamentul este anulat, microorganismele își reiau creșterea, infecția dă din nou manifestari clinice... Prin urmare, agenții bacteriostatici trebuie utilizați mai mult timp pentru a asigura un nivel terapeutic constant al concentrației medicamentului în sânge. Medicamentele bacteriostatice nu trebuie combinate cu medicamente bactericide. Acest lucru se datorează faptului că agenții bactericizi sunt eficienți împotriva microorganismelor în curs de dezvoltare, iar încetinirea creșterii și reproducerii acestora de către agenții statici creează rezistența microorganismelor la agenții bactericizi. Pe de altă parte, o combinație de doi agenți bactericizi este în general foarte eficientă. Pe baza celor de mai sus, în procesele infecțioase severe, se preferă medicamentele care au un mecanism de acțiune bactericid și, în consecință, au un efect farmacologic mai rapid. În formele mai blânde se pot utiliza AMP bacteriostatici, pentru care efectul farmacologic va fi întârziat, ceea ce necesită o evaluare ulterioară a eficacității clinice și cure mai lungi de farmacoterapie.

Al șaselea pas - din lista de antibiotice compilată în al doilea, al treilea, al patrulea și al cincilea pas, selectați medicamentele care îndeplinesc cerințele de siguranță. Reacțiile adverse nedorite (RAM) se dezvoltă în medie la 5% dintre pacienții tratați cu antibiotice, ceea ce în unele cazuri duce la prelungirea perioadei de tratament, la creșterea costului tratamentului și chiar la deces. De exemplu, utilizarea eritromicinei la femeile însărcinate în al treilea trimestru determină dezvoltarea pilorospasmului la un nou-născut, ceea ce necesită în continuare metode invazive de examinare și corectare a BNR în curs de dezvoltare. Dacă BNT se dezvoltă atunci când se utilizează o combinație de AMP, este extrem de dificil să se determine ce medicament le provoacă.

Al șaptelea pas - dintre medicamentele care sunt potrivite din punct de vedere al eficacității și siguranței, se acordă preferință medicamentelor cu un spectru antimicrobian mai îngust. Acest lucru reduce riscul de rezistență la patogeni.

Al optulea pas - AMP cu cea mai optimă cale de administrare este selectat dintre antibioticele rămase. Aportul oral medicamentul este acceptabil pentru infecții moderate. Administrarea parenterală este adesea necesară pentru afecțiunile infecțioase acute care necesită terapie de urgență. Înfrângerea unor organe necesită căi speciale de administrare, de exemplu, în canalul spinal cu meningită. În consecință, pentru tratamentul unei anumite infecții, medicul se confruntă cu sarcina de a determina cea mai optimă cale de administrare a acesteia pentru un anumit pacient. În cazul alegerii unei anumite căi de administrare, medicul trebuie să se asigure că AMP se ia în strictă conformitate cu prescripțiile. Deci, de exemplu, absorbția unor medicamente (de exemplu, ampicilină) este semnificativ redusă atunci când sunt luate cu alimente, în timp ce pentru fenoximetilpenicilină nu se observă o astfel de dependență. În plus, utilizarea concomitentă de antiacide sau medicamente care conțin fier reduce semnificativ absorbția fluorochinolonelor și tetraciclinelor din cauza formării de compuși insolubili - chelați. Cu toate acestea, nu toate AMP-urile pot fi utilizate pe cale orală (de exemplu, ceftriaxona). În plus, pentru tratamentul pacienților cu infecții severe, se utilizează mai des administrarea parenterală a medicamentelor, ceea ce permite atingerea unor concentrații mai mari. Deci, sarea de sodiu a cefotaximei poate fi utilizată eficient intramuscular, deoarece această cale de administrare își atinge concentrațiile terapeutice în sânge. În cazuri extrem de rare, administrarea intratecală sau intraventriculară a anumitor AMP (de exemplu, aminoglicozide, polimixine), care pătrund slab în bariera hematoencefalică, este posibilă în tratamentul meningitei cauzate de tulpini multirezistente. În același timp, administrarea intramusculară și intravenoasă a antibioticelor face posibilă realizarea unor concentrații terapeutice în cavitățile pleurală, pericardică, peritoneală sau sinovială. În consecință, administrarea medicamentelor direct în zonele de mai sus nu este recomandată.

Al nouălea pas este alegerea AMP pentru care este permisă posibilitatea utilizării terapiei cu antibiotice trepte. Cel mai simplu mod de a obține o administrare garantată antibioticul potrivit pacientului - aceasta este administrarea parenterală de către un medic conștiincios. Este mai bine să utilizați medicamente care sunt eficiente atunci când sunt administrate o dată sau de două ori. Cu toate acestea, calea de administrare parenterală este mai costisitoare decât administrarea orală, este plină de complicații post-injectare și este inconfortabilă pentru pacienți. Astfel de probleme pot fi ocolite dacă sunt disponibile antibiotice orale care îndeplinesc cerințele anterioare. În acest sens, utilizarea terapiei în trepte este deosebit de relevantă - o aplicare în două etape a medicamentelor antiinfecțioase cu o tranziție de la calea de administrare parenterală la, de regulă, orală, cât mai curând posibil, ținând cont de starea clinică a pacientul. Ideea principală a terapiei în trepte este de a scurta durata administrării parenterale a unui medicament antiinfecțios, ceea ce poate duce la o scădere semnificativă a costului tratamentului, o reducere a duratei de spitalizare, menținând în același timp un nivel clinic ridicat. eficacitatea terapiei. Există 4 opțiuni pentru terapia în trepte:

• - I - opțiunea. Administrarea parenterală și orală a aceluiași antibiotic, antibioticul oral are o bună biodisponibilitate;
• - II - Administrarea parenterală și orală a aceluiași antibiotic - medicamentul oral are biodisponibilitate scăzută;
• - III - Se prescriu diferite antibiotice pentru administrare parenterală și orală - antibioticul oral are o bună biodisponibilitate;
• - IV - Sunt prescrise diferite antibiotice pentru administrare parenterală și orală - medicamentul oral are o biodisponibilitate scăzută.

Din punct de vedere teoretic, prima variantă este ideală. A doua opțiune de terapie în trepte este acceptabilă pentru infecțiile de severitate ușoară până la moderată, când agentul patogen este foarte sensibil la antibioticul oral utilizat și pacientul nu are o imunodeficiență. În practică, a treia opțiune este cea mai des utilizată, deoarece nu toate antibioticele parenterale sunt orale. Este justificată utilizarea în a doua etapă a terapiei în trepte a unui antibiotic oral din cel puțin aceeași clasă ca medicamentul parenteral, deoarece utilizarea unui antibiotic de altă clasă poate provoca ineficacitate clinică din cauza rezistenței agentului patogen la acesta, o doză inechivalentă sau reacții adverse noi. Un factor important în terapia în trepte este perioada de timp pentru transferul pacientului pe calea orală de administrare a antibioticului; stadiul infecției poate servi ca punct de referință. Există trei etape ale procesului infecțios în tratament:

• - Stadiul I durează 2-3 zile și se caracterizează printr-un tablou clinic instabil, agentul patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotic, de regulă, nu sunt cunoscute, terapia cu antibiotice este empirică, cel mai adesea este prescris un medicament cu spectru larg;
• - In stadiul II, tabloul clinic este stabilizat sau imbunatatit, se poate stabili agentul patogen si sensibilitatea acestuia, ceea ce permite corectarea terapiei;
• - In stadiul III are loc recuperarea si se poate finaliza terapia cu antibiotice.

Există criterii clinice, microbiologice și farmacologice pentru transferul unui pacient la a doua etapă a terapiei în trepte.

Alegerea antibioticului optim pentru terapia în trepte nu este o sarcină ușoară. Există anumite caracteristici ale antibioticului oral „ideal” pentru a doua etapă a terapiei treptate:

• - Antibioticul oral este identic cu cel parenteral;
• - Eficacitate clinică dovedită în tratamentul acestei boli;
• - Disponibilitatea diferitelor forme orale (tablete, soluții etc.);
• - Biodisponibilitate mare;
• - Lipsa interacțiunilor medicamentoase la nivel de absorbție;
• - Toleranta orala buna;
• - Interval lung de dozare;
• - Cost scăzut.

Atunci când alegeți un antibiotic oral, este necesar să se țină seama de spectrul său de activitate, de caracteristicile farmacocinetice, de interacțiunea cu alte medicamente, de toleranță, precum și de date fiabile privind eficacitatea sa clinică în tratament. boala specifica... Un antibiotic este biodisponibilitatea.

Trebuie să se acorde preferință medicamentului cu cea mai mare biodisponibilitate, trebuie luat în considerare la determinarea dozei. Când prescrie un antibiotic, medicul trebuie să se asigure că concentrația acestuia la locul infecției va depăși concentrația minimă inhibitorie (MIC) pentru agentul patogen. Împreună cu aceasta, ar trebui să se ia în considerare parametrii farmacodinamici precum timpul de menținere a concentrației peste MIC, aria de sub curba farmacocinetică, aria de sub curba farmacocinetică deasupra MIC și altele. După alegerea unui antibiotic oral și transferul pacientului la a doua etapă a terapiei în trepte, este necesar să se continue monitorizarea dinamică a stării sale clinice, a toleranței la antibiotice și a aderării la terapie. Terapia pas cu pas oferă beneficii clinice și economice atât pacientului, cât și spitalului. Beneficiile pentru pacient sunt asociate cu o scădere a numărului de injecții, ceea ce face tratamentul mai confortabil și reduce riscul de complicații post-injectare - flebită, abcese post-injectare, infecții asociate cateterului. Astfel, terapia în trepte poate fi folosită în orice instituție medicală, nu presupune investiții și costuri suplimentare, ci necesită doar o schimbare a abordărilor obișnuite ale medicilor față de terapia cu antibiotice.

Al zecelea pas este să alegeți cel mai ieftin dintre antibioticele rămase. Cu excepția benzilpenicilinei, sulfonamidelor și tetraciclinelor, AMP-urile sunt medicamente scumpe. În consecință, utilizarea necorespunzătoare a combinațiilor poate duce la o creștere semnificativă și nejustificată a costului terapiei pentru pacienți.

Al unsprezecelea pas este să vă asigurați că medicamentul corect este disponibil. Dacă pașii anteriori și următorii se referă la probleme medicale, atunci apar adesea probleme organizaționale. Prin urmare, dacă medicul nu depune eforturi pentru a convinge persoanele de care depinde disponibilitatea medicamentelor necesare, atunci toți pașii descriși mai devreme nu sunt necesari.

Al doisprezecelea pas este de a determina eficacitatea terapiei cu antibiotice. Principala metodă de evaluare a eficacității terapiei antimicrobiene la un anumit pacient este de a monitoriza simptomele și semnele clinice ale bolii în a treia zi („regula celei de-a treia zile”). Esența sa este de a evalua în a doua - a treia zi dacă pacientul are o tendință pozitivă. De exemplu, puteți evalua modul în care se comportă o curbă de temperatură. Pentru unele antibiotice (de exemplu, aminoglicozide), se recomandă monitorizarea concentrațiilor serice pentru a preveni dezvoltarea efectelor toxice, în special la pacienții cu insuficiență renală.

Al treisprezecelea pas este necesitatea terapiei antimicrobiene combinate. În ciuda faptului că majoritatea bolilor infecțioase pot fi tratate cu succes cu un singur medicament, există anumite indicații pentru prescrierea terapiei combinate.

La combinarea mai multor AMP, este posibil să se obțină in vitro diferite efecte în legătură cu un anumit microorganism:

• - Efect aditiv (indiferent);
• - Sinergismul;
• - Antagonism.

Un efect aditiv se spune dacă activitatea AMP-urilor în combinație este echivalentă cu activitatea lor totală. Sinergia potențată înseamnă că activitatea medicamentelor în combinație este mai mare decât activitatea lor totală. Dacă două medicamente sunt antagoniste, atunci activitatea lor în combinație este mai mică decât atunci când sunt utilizate separat. Posibile variante ale efectului farmacologic cu utilizarea combinată a medicamentelor antimicrobiene. În funcție de mecanismul de acțiune, toate AMP pot fi împărțite în trei grupuri:

• - Grupa I - antibiotice care perturbă sinteza peretelui microbian în timpul mitozei. (Peniciline, cefalosporine, carbapeneme (thienam, meropenem), monobactami (aztreonam), ristomicina, medicamente glicopeptidice (vancomicina, teicoplanina));
• - Grupa II - antibiotice care perturbă funcția membranei citoplasmatice (Polimixine, medicamente poliene (nistatina, levorin, amfotericină B), aminoglicozide (kanamicină, gentamină, netilmicină), glicopeptide);
• - grupa III - antibiotice care perturbă sinteza proteinelor și acizi nucleici(cloramfenicol, tetraciclină, lincosamide, macrolide, rifampicină, fuzidină, griseofulvină, aminoglicozide).

Odată cu numirea comună a antibioticelor din grupa I, apare sinergismul după tipul de însumare (1 + 1 = 2).

Antibioticele din grupa I pot fi combinate cu medicamente din grupa II, în timp ce efectele lor sunt potențate (1 + 1 = 3), dar nu pot fi combinate cu medicamente din grupa III, care perturbă diviziunea celulelor microbiene. Antibioticele din grupa II pot fi combinate între ele și cu medicamentele din grupa I și III. Cu toate acestea, toate aceste combinații sunt potențial toxice, iar însumarea efectului terapeutic va determina însumarea efectului toxic. Antibioticele din grupa III pot fi combinate între ele dacă afectează diferite subunități de ribozom, iar efectele sunt rezumate.

Subunități de ribozom:

• - Levomicetina - subunitatea 50 S;
• - Lincomicina - subunitatea 50 S;
• - Eritromicină - subunitatea 50 S;
• - Azitromicină - subunitatea 50 S;
• - Roxitromicină - subunitatea 50 S;
• - Fusidin - subunitatea 50 S;
• - Gentamicină - subunitatea 30 S;
• - Tetraciclina - subunitatea 30 S.

În caz contrar, dacă două AMP acționează asupra aceleiași subunități de ribozom, atunci există indiferență (1 + 1 = 1) sau antagonism (1 + 1 = 0,75).

Al paisprezecelea pas este continuarea terapiei sau, dacă este necesar, ajustarea acesteia. Dacă dinamica pozitivă este dezvăluită la pasul anterior, atunci tratamentul continuă. Dacă nu, atunci antibioticele trebuie schimbate.

Înlocuirea unui AMP cu altul este justificată în următoarele cazuri:

• - în caz de ineficacitate a tratamentului;
• - cu dezvoltarea reacțiilor nedorite care sunt cauzate de un antibiotic care amenință sănătatea sau viața pacientului;
• - atunci când utilizați medicamente care au restricții asupra duratei de utilizare, de exemplu, pentru aminoglicozide.

În unele cazuri, este necesară revizuirea întregii tactici de gestionare a pacienților, inclusiv clarificarea diagnosticului. Dacă trebuie selectat un nou medicament, reveniți la pasul unu și reintroduceți microbii suspectați. Până în acest moment, rezultatele microbiologice pot ajunge la timp. Acestea vor ajuta dacă laboratorul a reușit să identifice agenții patogeni și există încredere în calitatea analizelor. Cu toate acestea, chiar și un laborator bun nu poate izola întotdeauna agenții patogeni, iar atunci compilarea unei liste de agenți patogeni probabili este din nou speculativă. Apoi se repetă toți ceilalți pași, de la primul până la al doisprezecelea. Adică, algoritmul de selecție a antibioticelor funcționează într-o buclă închisă, atâta timp cât este nevoie să se prescrie agenți antimicrobieni. Aș dori să vă reamintesc că cel mai ușor lucru atunci când schimbați AMP este să îl schimbați, iar cel mai dificil lucru este să înțelegeți de ce a apărut nevoia de a schimba AMP (interacțiuni semnificative ale AMP cu alte medicamente, alegere inadecvată, complianță scăzută a pacientului, concentrații scăzute în organele lezate etc.).

Concluzie

Pe hârtie, algoritmul pare foarte greoi, dar de fapt, cu puțină practică, tot acest lanț de gânduri trece prin minte rapid și aproape automat. antibiotic de terapie cu bacterii

Desigur, unii dintre pașii prescrierii antibioticelor nu se petrec pe gânduri, ci necesită o interacțiune reală între mai multe persoane, de exemplu, între un medic și o gazdă.

Dar un plan de tratament oportun și corect ajută la reducerea costurilor materiale și la accelerarea recuperării pacientului cu efecte secundare minime de la utilizarea acestor medicamente.

Antibioterapie timpurie depinde de obicei de rezultatele colorației Gram a secreției din tractul respirator inferior, precum și de starea clinică. Unele combinații comune de antibiotice bazate pe colorația cu frotiu Gram sunt prezentate în Tabelul 1. 44-5. Dozele de antibiotice sunt date în capitolul 47.

BACTERII GRAFICE

În acest caz, ne interesează care medicamente sunt capabile să afecteze în mod activ agenții patogeni ai speciei Pseudomonas, si care sunt recomandarile pentru combinarea aminoglicozidelor cu peniciline cu activitate antipseudomonala, sau cu o cefalosporina de generatia a 3-a ceftazidima. Dacă unele dintre bacteriile gram-negative izolate din lichidul pleural se dovedesc a fi anaerobe, atunci se poate prescrie un antibiotic beta-lactamic cu spectru larg, foarte activ, imipenem în combinație cu o aminoglicozidă. Deși antibioticoterapie combinată cu pneumonie spitalicească adesea justificată de riscul de mortalitate ridicată, nu există dovezi că dă rezultate mai bune în tratamentul pneumoniei severe (cauzate de organisme gram-negative și neînsoțite de neutropenie) decât utilizarea medicamentului în monoterapie.

BACTERII GRAM-POZITIV

Agentul cauzal este Staphylococcus aureus, în special tulpinile sale rezistente la meticilină. Vancomicina este probabil singurul medicament eficient pentru cocii gram-pozitivi.

Tabelul 44-5

Antibioterapie empirică

MICROORGANISME ANAEROBE

Majoritatea pneumoniilor cauzate de microorganisme anaerobe au o etiologie polimicrobiana. Mai mult, 15% din culturile bacteriene conțin Bacteroidesfragilis. Până acum, benzilpenicilina rămâne medicamentul de elecție pentru astfel de boli, chiar și atunci când B .fragilis - doar unul dintre agenții cauzali ai pneumoniei cu etiologie polimicrobiană. Cu toate acestea, acum există o tendință spre utilizarea altor medicamente în tratamentul pacienților internați. Clindamicina (300 mg), metronidazolul (250-500 mg) și imipenemul (1 g) au activitate antibacteriană ridicată împotriva anaerobilor atunci când sunt administrate intravenos (după 6 ore).

Tab. 9-1. Antibiotice empirice pentru infecții comune

Tab. 9-2. Abrevieri pentru tab. 9-1

Anumite tipuri de antibiotice

Medicamentele etichetate cu (H) sunt fie utilizate în mod predominant, fie au avantaje deosebite pentru utilizarea la pacienții neurochirurgical.

Penicilinele

Majoritatea nu sunt eficiente împotriva Pseudomonas aeruginosa (chiar și cele mai eficiente peniciline antipseudomonale sunt mai slabe decât cefalosporinele de generația a 3-a).

Penicilinele orale

Dicloxacilină

Cel mai puternic împotriva stafilococilor este PNC RO. Pentru MUSS, utilizați vancomicină IV.

L Adulti: 125-500 mg PO la fiecare 6 ore înainte de mese. Copii: 12,5-50 mg/kg/zi PO, împărțit la fiecare 6 ore.

Cloxacilina

Mai puțin activ decât dicloxacilina. Mai ieftin; prezența alimentelor în stomac nu interferează cu absorbția.

L 250-500 mg PO sau IM la fiecare 6 ore

H Amoxicilină + acid clavulanic (Augmentin®)

Bună pregătire pentru RO. Are o bună activitate anti-anaerobă și anti-stafilococică. Alimentele nu afectează absorbția. Formularele disponibile sunt prezentate în tabel. 9-3.

L Adulti: 250 sau 500 mg PO la fiecare 8 ore (NB: utilizați comprimate adecvate de 250 sau 500 mg pentru a evita dublul clavulanat). Copii: 20-40 mg/kg/zi de amoxicilină, împărțit la fiecare 8 ore.

Tab. 9-3. Forme disponibile Augmentin®

Ampicilină și Amoxicilină

Anterior, acestea au fost utilizate în locul PNT-urilor-G pentru H. grip, dar tulpinile izolate în prezent sunt susceptibile la acestea doar în aproximativ 65% din cazuri. Poate fi eficient pentru tulpini Gram (-) în infecții urinare.

Penicilina G (PNC G)

Medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor streptococice (inclusiv β-streptococul). Dezavantaje: 1) se descompune sub acțiunea sucului gastric, 2) este distrus de penicilinază, 3) provoacă reactii alergice~10% din populație.

L Doză mică: 2,4 milioane de unități/zi
L Doza mare: 24 milioane unități/zi; dacă funcția rinichilor este normală, se poate administra cel puțin la fiecare 4 ore. Doza mare pentru copii: 200.000-300.000 unități/kg/zi.

Nafcilină (Unipen®), oxacilină (Bactocil®)

Nafcilina și oxacilina sunt similare. Când se utilizează oxacilină, neutropenia este mai puțin frecventă.

L Adulti: 1 g IV la 4 ore (infectie moderata); până la 2 g la fiecare 4 ore (infecție severă).

Ticarcilină (Ticar®)

L Adulti: 3 g IV (x2 h) la fiecare 4 ore (total 250-300 mg/kg/zi). NB: conține 5,2-6,5 meq Na/g. Copii (
Ticarcilină + acid clavulanic (Timentin®)

Nu are niciun avantaj anume. Ticarcilina nu este un medicament antipseudomonal foarte puternic, iar clavulanat nu este deosebit de util în creșterea activității antipseudomonale.

Livra: fiole de 3 g ticarcilina + 0,1 g clavulanat.

L 3 g de ticarcilină + 0,1 g de clavulanat IV la 4-6 ore (de obicei scris ca „3,1 g IV la fiecare 4 ore”) sau 6 + 0,2 g la fiecare 6 ore.

Ampicilină + sulbactam (Unasyn®)

Un medicament bunîmpotriva β-lactamazei H. grip și S. aureus. Nu are activitate suficientă împotriva Pseudomonas aeruginosa.

L Adulti: 1-3 g de ampicilină IV la fiecare 6 ore (produs într-un raport de 1 g de ampicilină la 0,5 g de sulbactam).

Tab. 9-4. Clasificarea cefalosporinelor

Cefalosporine

Grupurile și denumirile individuale de cefalosporine sunt date în tabel. 9-4. Dintre cefalosporinele de generația a 4-a, numai cefipima (Maxipime®) este aprobată pentru utilizare în Statele Unite.

Activitatea generațiilor ulterioare de medicamente împotriva streptococilor și a Staphylococcus aureus producătoare de pecilinaze scade progresiv. Preparatele din generația a 3-a au activitate sporită împotriva enterobacteriilor și în special împotriva Pseudomonas aeruginosa rezistent.

Niciunul dintre medicamente nu este suficient de activ împotriva enterococilor (Strep. Faecalis), MUSS (concentrație minimă inhibitorie ≥2 µg/ml) sau Staphylococcus S. pneumoniae și Listeria monocytogenes rezistent la penicilină coagulază negativă.

Cefalosporine orale

Cefradină (Velocef®) și cefalexină (Keflex®)

Medicamente similare. Acțiune slabă împotriva stafilococilor (este mai bine să utilizați dicloxacilină).

Cefaclor®, cefixim (Suprax®)

Au activitate similară. Mai bun la H. grip, sărac cu stafilococi, dar mai scump decât cele două medicamente anterioare. Indicatii: sinuzită cronică lentă la un pacient cu alergie la PNC.

Cefpodoxima (Vantin®)

Posedă activitate bună împotriva stafilococilor sensibili la meticilină, S. pneumonia și H. influenza.

L Adulti: pentru infectii cutanate 400 mg PO la 12 ore x 7-14 zile Pentru infectii urinare necomplicate 100 mg PO la 12 ore x 7 zile. Copii: la otita medie acută urechea medie 10 mg/kg PO q 24 h x 5-10 d.

Livra: 100 și 200 mg comprimat, suspensie orală 50 mg / 5 ml și 100 mg / 5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Similar cu cefpodixima.

L Adulti: 300 mg PO q 12 ore sau 600 mg PO qid. Copii: 7 mg/kg PO la 12 ore sau 14 mg/kg PO la 24 ore

Livra: capsule de 300 mg și suspensie de 125 mg/5 ml.

Cefalosporine de prima generație

Activitate bună împotriva stafilococilor și streptococilor coagulazo negativi. Acțiune slabă împotriva enterococilor, stafilococilor coagulazo-negativi (excepție: poate fi utilizat pentru Stafilococ coagulazo-negativ. Epidermatis), anaerobi (excepție: poate fi utilizat pentru clostridii), H. grip, enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% dintre tulpinile de E. coli rămân sensibile la aceste medicamente.

H Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)

Un medicament bun pentru profilaxia preoperatorie. Niveluri ridicate confirmate de concentrare în creier. Pătrunde slab în LCR (deci nu este potrivit pentru meningită). Avantaje față de alte cefalosporine: niveluri plasmatice ridicate (80 µg/ml), timp de înjumătățire lung (1,8 ore) (se poate administra la fiecare 8 ore).

L Adulti: 1 g IV la 8 ore Copii: 0-7 zile → 40 mg/kg/zi, divizat la fiecare 12 ore; sugari → 60 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 ore; copii → 80 mg/kg/zi divizat la fiecare 6 ore.

Cefapirină (Cefadyl®), cefalotină (Keflin®), cefradină (Velocef®)

Aceste trei medicamente sunt de fapt interschimbabile.

L La ocolire: 25 mg/kg (până la 1 g) IV înainte de operație și 6 ore după aceasta.

L Pentru uz general: 10-20 mg/kg IV la fiecare 6 ore

Cefalosporine de generația a 2-a

Sunt puțin mai activi împotriva B. fragils și a tijelor Gram (-). Nu la fel de bun pentru gripa H. ca medicamentele de generația a 3-a. Activitate slabă împotriva Pseudomonas aeruginosa și a majorității enterobacteriilor. Niciunul dintre medicamente nu pătrunde în sistemul nervos central în cantitate suficientă (chiar și cefuroxima, care este cea mai bună din acest grup, pătrunde slab acolo). Niciunul dintre medicamentele din acest grup nu mai este recomandat pentru tratamentul meningitei.

Cefuroxima (Zinacef®)

L 75 mg/kg IV la 8 ore (max 1,5 g IV la 8 ore).

Cefalosporine de generația a 3-a

Au o activitate egală cu aminoglicozidele împotriva E. coli, Klebsiella și Proteus. Numai ceftazidima are activitate suficientă împotriva Pseudomonas aeruginosa. Medicamente bune pentru infecții „grave” (de exemplu, meningită, endocardită sau osteomielita). PD: diaree (colită pseudomembranoasă), diateză hemoragică, dezvoltare de suprainfectii (enterobacter, Pseudomonas aeruginosa persistentă, enterococi, ciuperci).

H Ceftazidimă (Fortaz®)

Eficient cu infecție spitalicească... Unul dintre cele mai bune medicamente pentru tratamentul Pseudomonas aeruginosa (dozele mari sunt bine tolerate). Nu are activitate suficientă împotriva stafilococilor. Pătrunde bine în sistemul nervos central. PD: cu utilizarea prelungită, este posibilă dezvoltarea neutropeniei (de exemplu, în tratamentul osteomielitei).

L Adulti: 1-2 g IV sau IM la fiecare 6-8 ore (pentru infecții care nu pun viața în pericol, 1 g la fiecare 8 ore). Copii: 0-4 săptămâni → 60 mg/kg/zi, împărțit la fiecare 12 ore; copii → 150 mg/kg/zi împărțit la fiecare 8 ore (maximum 6 g/zi).

H Ceftriaxonă (Rocefin®)

Pătrunde bine în LCR; utilizat pentru infecții ale sistemului nervos central, precum și în stadiile târzii ale bolii Lyme. Timpul lung de înjumătățire permite administrarea la fiecare 12-24 ore.Spre deosebire de majoritatea cefalosporinelor, excreția este foarte dependentă de ficat, prin urmare, în insuficiența renală, poate fi utilizată în aceeași doză. Sinergic cu aminoglicozide. PD: poate provoca îngroșarea bilei.

L Adulti: 1 g i.v. 1 r/d (poate fi administrat la fiecare 12 ore). Doza zilnica totala Copii (pentru tratamentul meningitei): Doza initiala de 75 mg/kg/zi, apoi 100 mg/kg/zi, impartita la fiecare 12 ore.

Cefotaxima (Claforan®)

L Adulti: de la 1 g IV la 8-12 ore (pentru infecții necomplicate de severitate moderată) la 2 g la 4 ore (pentru infecții care pun viața în pericol). Copii: pentru tratamentul meningitei: 50 mg / kg IV la fiecare 6 ore; toate celelalte boli: la vârsta de 0-7 zile, 50 mg / kg IV la fiecare 12 ore; peste 7 zile: 50 mg/kg la fiecare 12 ore

Moxalactam (Moxam®)

Un medicament excelent pentru tratamentul infecțiilor anaerobe, inclusiv a sistemului nervos central. Utilizarea generală este limitată de problemele asociate cu coagularea sângelui, dar acestea sunt observate doar la doze foarte mari; în acest sens, atunci când se tratează severe infectii anaerobe medicamentul trebuie utilizat cu prudență. PD: atunci când se utilizează doze excesive, moxalactamul suprimă producția de protrombină în ficat (pentru a preveni hipotrombinemia, prescrie vitamina K la 10 mg / săptămână) și provoacă afectarea funcției trombocitelor la adulți la o doză de> 4 g / dx> 3 d (monitorizarea parametrii de coagulare sunt necesari atunci când aceste doze sunt depășite și momentul).

L Adulti: de la 1 g IV la 8 ore 2 g la 4 ore (vezi PD mai sus). Copii: la vârsta de 0-7 zile, 50 mg / kg IV la fiecare 12 ore; peste 7 zile: 50 mg/kg la fiecare 8 ore

Macrolide, vancomicină, cloramfenicol

N Vancomicina (Vancocin®)

Medicamentul de elecție pentru infecția cu stafilococ în acele cazuri când este MUSS (dacă nu, atunci cele mai bune rezultate sunt atunci când se utilizează PUSP) sau când pacientul este alergic la PNC sau derivații săi. Când se tratează infecția cu Staphylococcus aureus multi-rezistent, poate fi necesară rifampină suplimentară. Acțiune slabă împotriva organismelor G (-). Timp de înjumătățire lung.

L Adulti: pentru infecție severă, începeți cu 1 g IV la 8 ore. Scopul este atingerea unei concentrații de vârf de 20-40 µg/kg (toxicitate > 50; efecte ototoxice și nefrotoxice, care sunt de obicei reversibile la concentrații de vârf > 200 µg/kg ) și o concentrație minimă de 5-10 (efect toxic dacă> 10).

Doza RO pentru colita pseudomembranoasă: 125 mg PO de 4 ori pe zi timp de 7-10 zile (unele surse recomandă tratament mai lung, dar acest lucru nu este necesar).

Copii: la vârsta de 0-7 zile, 50 mg / kg / zi împărțit la fiecare 12 ore; peste 7 zile: → 45 mg/kg/zi, împărțit la fiecare 12 ore.

Clindamicina (Cleocin®)

Eficient împotriva coci Gram (+) (bine absorbiți din tractul gastrointestinal, poate fi folosit pentru tratamentul cu RO, pătrunde slab în LCR), anaerobi, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Are un efect bacteriostatic (dar nu bactericid) împotriva majorității agenților patogeni, de aceea este rareori utilizat singur (poate fi utilizat în combinație cu rifampină pentru tratamentul RO al infecției cu stafilococ al plăgii).

L RO: 150-450 mg la fiecare 6 ore IV sau IM: 150-900 mg la fiecare 8 ore

Livra: capsule de 75, 160 și 300 mg.

Cloramfenicol (Chloromycetin®)

Eficient împotriva coci Gram (+) și Gram (-). Pătrunde perfect în LCR (chiar și cu membrane neinflamate). Formularul RO nu este ușor disponibil în Statele Unite.

L Adulti: RO: 250-750 mg la 6 ore (poate fi foarte greu să găsești această formă comercial în SUA). I/O: 50 mg/kg/zi, împărțit la fiecare 6 ore. Copii: 0-7 d → 25 mg/kg/zi PO sau IV 1 r/d. Sugari → 50 mg/kg/zi PO sau IV, divizat la fiecare 12 ore Copii (pentru meningită) → 100 mg/kg/zi IV, divizat la fiecare 6 ore.

Aminoglicozide

Atunci când este administrată intravenos, numai amikacina pătrunde în LCR în cantitate suficientă (și apoi numai în prezența inflamației membranelor). Monoterapia nu este adecvată pentru nicio infecție. Sunt bune medicamente suplimentare pentru combaterea stafilococilor și a bețelor Gram (-), inclusiv a sensibilului Pseudomonas aeruginosa. Lipsa eficacității împotriva streptococilor. Toate medicamentele au efecte oto- și nefrotoxice, care, totuși, se observă de obicei la utilizare prelungită (> 8 zile). Posedă mai mult actiune rapida decât β-lactamele, astfel încât acestea pot fi utilizate pentru a începe tratamentul pentru sepsis și apoi, după ~2-3 zile, treceți la cefalosporine. Activitatea crește în mediu alcalin și scade în mediu acid, precum și în prezența puroiului și/sau anaerobilor (prin urmare, pot fi ineficiente pentru tratarea infecțiilor rănilor; pentru aceasta, fluorochinolonele pot fi mai eficiente).

Dozele sunt indicate pt greutate ideala corp. După a treia injecție, trebuie determinat nivelul medicamentului în sânge și doza ajustată. În insuficiența renală, doza tuturor medicamentelor TREBUIE redusă.

Gentamicină (Garamycin®)

L Adulti: cu funcție renală normală, doza inițială este de 2 mg/kg IV, apoi doze de întreținere de 1-1,6 mg/kg la fiecare 8 ore Monitorizarea nivelului de medicament (nivel maxim dorit > 4 μg/ml, min - Administrare endolombară: 4 mg la fiecare 12 ore

Tobramicină (Nebcin®)

Cel mai bun aminoglicozid pentru tratamentul Pseudomonas aeruginosa (dar nu la fel de bun ca ceftazidima).

L Adulti: cu functie renala normala, o doza initiala de 2 mg/kg IV, apoi doze de intretinere de 1-1,6 mg/kg la fiecare 8 ore.Pentru varste> 60 L, aceleasi doze, dar la 12 ore.Se monitorizeaza si se regleaza nivelul de medicamentul (nivelul maxim dorit 7,5-10 μg / ml, min -
Amikacin

Are o activitate mai mare împotriva stick-urilor Gram (-) decât gentamicina și tobramicina.

L Adulti: cu funcție renală normală 15 mg / kg / zi IV, împărțit la fiecare 8 ore. Pentru vârsta > 60 L, aceeași doză, dar la 12 ore. Monitorizați și ajustați nivelul de medicament (nivel maxim dorit 15-30 µg / ml).

Sulfonamide

Trimetoprim / Sulfametoxazol (Bactrim®, Septra®)

NB: in insuficienta renala, doza trebuie redusa (indiferent de calea de administrare). Eficient pentru terapia pe termen lung cu doze mici de infecție urinară (de exemplu, la un pacient cu cateter urinar permanent).

L Adulti: pentru infectii urinare, 1 doza dubla (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO la 12 ore.Suspensia contine 40 mg TMP + 200 mg SMZ in 5 ml (1 lingurita); deci o doza echivalenta de 20 ml la fiecare 12 ore.Doza zilnica maxima: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L Copii: pentru infectii urinare si otita medie 8-10 mg/kg/zi TMP RO la 12 ore.

L IV (nu pentru vârstă, fiecare 5 ml conține 80 mg de TMP + 400 mg de SMZ; din trebuie amestecat în 125 ml de soluție de glucoză 5% (dacă există o limitare a volumului de lichid injectat, atunci 75 ml pot fi se utilizează, dar introducerea trebuie să fie de x2 ore).Doza este determinată de conținutul de TMP.În infecția urinară severă: 8-10 mg/kg/zi (max 60 ml/zi), împărțit la fiecare 6, 8 sau 12 ore la alegere x14 zile Pentru pneumonie Pneumocystis carinii (la bolnavii de SIDA, pentamidina este medicamentul de elecție): 15-20 mg/kg/zi, împărțit la fiecare 6 sau 8 ore x ≤14 zile.

Carbapenemi

Singurul medicament disponibil în prezent este tienamicina. Pentru a reduce nefrotoxicitatea, este furnizat sub formă de imipenem (o combinație de tienamicină cu cilastatină, un inhibitor al enzimei renale).

Imipenem-cilastatină (Primaxin®)

AB din cel mai larg spectru de acțiune. Un medicament bun pentru uz general, dar pătrunde slab în LCR. Activitate foarte bună împotriva anaerobilor. Unele probleme atunci când sunt utilizate în cazul MUSS, MUKS, non-Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas sau corynebacteria. Datorită apariției unei anumite rezistențe, se recomandă utilizarea numai atunci când este cu adevărat necesar pentru a preveni selecția tulpinilor rezistente.

PD: ATENTIE: se cunosc convulsii efect secundar imipenem-cilastatină, în unele cazuri au apărut atunci când au fost utilizate doze mari de medicament la pacienții cu insuficiență renală(când a fost necesară reducerea dozei). Pacienții cu un prag de convulsii mai scăzut pot prezenta un risc crescut. Poate să apară enterocolită C. difficile. Nu trebuie combinat cu derivați PNC sau cefalosporine.

L Adulti: 0,5-1 g IV x 30 min la fiecare 6 ore (pentru a reduce riscul de convulsii, nu depășiți 500 mg în 6 ore, cu excepția oricăror situații neobișnuite). Copii: 0-7 zile → 50 mg/kg/zi împărțit la fiecare 12 ore Vârsta 3 ani → 60 mg/kg/zi IV împărțit la fiecare 6 ore.

Monobactamii

Aztreonam (Azactam®)

Beneficiile sunt neglijabile. Spectrul de acțiune este similar cu gentamicinei, dar toxicitatea este mai mică. Suprimă doar speciile aerobe Gram (-), adesea eficiente împotriva enterobacteriilor rezistente la β-lactamine. Acțiune mediocră împotriva Pseudomonas aeruginosa (∼ ca o combinație de β-lactamă AB + aminoglicozidă).

Fluorochinolone

Foarte eficienta bunaîmpotriva H. grip, Bramhamelle, enterobacteriaceae, bastonașe Gram (-). Destul de bun pentru Pseudomonas aeruginosa, stafilococ coagulazo-pozitiv. Nesigur împotriva streptococilor (de exemplu, cu meningită pneumococică), MUZS, MUKS. Nu este recomandat pentru varsta
Ciprofloxacină (Cipro®)

Deși ciprofloxacina are un efect proto-Pseudomonas aeruginosa, utilizarea sa singură nu este suficientă pentru infecția cu Pseudomonas aeruginosa a țesuturilor moi (de ex. infecții ale rănilor). Absorbția cu PO ↓ cu utilizarea concomitentă de medicamente precum antiacide (de exemplu Maalox®), sucralfat (Carafate®) sau vitamine cu minerale. Aceste efecte pot fi evitate prin administrarea acestor medicamente la 6 ore sau 2 ore după ciprofloxacină. Ranitidina nu afectează biodisponibilitatea medicamentului. Ciproflokasacina crește timpul de înjumătățire al teofilinei și poate duce la creșterea nivelului acesteia.

L 500 mg PO la fiecare 12 ore (pentru infecție severă: 750 mg PO la fiecare 12 ore). IV: 400 mg IV la fiecare 12 ore (injectare x60 min). Recepția RO este mai de dorit, cu excepția cazurilor în care nu poate fi utilizată (eficacitatea este aceeași, dar forma IV este mai scumpă). Livra: filă de 250, 500 și 750 mg.

Ofloxacină (Floxin®)

Similar cu ciprofloxacina. L 400 mg PO la 12 ore

Greenberg. Neurochirurgie