Acasă » Depresie

Tehnica arteriografiei Seldinger. Set pentru cateterizarea venelor centrale conform tehnicii Seldinger. Sunt posibile complicații în timpul cateterizării venoase?

Un cateter de polietilenă este trecut de-a lungul firului de ghidare cu mișcări de rotație-translație la o adâncime de 5-10 cm până la vena cavă superioară. Firul de ghidare este îndepărtat în timp ce se controlează poziția cateterului în venă cu o seringă. Cateterul este spălat și umplut cu soluție de heparină. Pacientului i se oferă să-și țină respirația pentru o scurtă perioadă de timp și în acest moment seringa este deconectată de canula cateterului și închisă cu un dop special. Cateterul este fixat pe piele și se aplică un pansament aseptic. Pentru a controla poziția capătului cateterului și a exclude pneumotoraxul, se efectuează raze X.

1. Puncția pleurei și a plămânului cu dezvoltarea în legătură cu acest pneumotorax sau hemotorax, emfizem cutanat, hidrotorax, datorită perfuziei intrapleurale.

2. Puncția arterei subclaviene, formarea unui hematom paravazal, hematom al mediastinului.

3. La puncția din stânga - deteriorarea canalului limfatic toracic.

4. Deteriorarea elementelor plexul brahial, traheea, glanda tiroidă atunci când se utilizează ace lungi și se alege direcția greșită a puncției.

5 Embolie aeriană.

6. O puncție prin pereții venei subclaviene cu un conductor elastic în timpul introducerii sale poate duce la localizarea sa extravasculară.

Puncția venei subclaviei.

a - repere anatomice ale punctului de puncție, puncte:

1 (poza de mai jos) - Ioffe point; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - direcția acului.

Orez. 10. Punctul de puncție al venei subclaviene și metoda subclaviană, direcția injecției acului

Orez. 11. Puncția venei subclaviei prin metoda subclaviană

Puncția venei subclaviei prin metoda supraclaviculară din punctul lui Ioffe

Puncția venei subclaviei.

Cateterizarea venei subclaviei conform lui Seldinger. a - conducerea ghidului prin ac; b - scoaterea acului; c - ținerea cateterului de-a lungul ghidajului; d - fixarea cateterului.

1- cateter, 2- ac, 3- fir de ghidare în formă de „J”, 4- dilatator, 5- bisturiu, 6- seringă - 10 ml

1. Spațiul interstițial al gâtului: margini, conținut. 2. Artera subclaviană și ramurile acesteia, plexul brahial.

Al treilea spațiu intermuscular este golul interscalen (spatium interscalenum), spațiul dintre mușchii scaleni anteriori și medii. Aici se află a doua secțiune a arterei subclaviene cu costalul de ieșire - trunchiul cervical și mănunchiurile plexului brahial.

O venă se află medial din arteră, posterior, deasupra și exteriorul, la 1 cm de arteră - fascicule ale plexului brahial. Partea laterală a venei subclaviene este localizată anterior și în jos față de artera subclaviană. Ambele vase traversează suprafața superioară a primei coaste. În spatele arterei subclaviene se află cupola pleurei, care se ridică deasupra capătului sternal al claviculei.

Tehnici de cateterizare a venelor femurale

Cel mai simplu și mai rapid mod de a accesa introducerea medicamente- efectuarea cateterismului. Utilizează în principal mari și vase centrale, cum ar fi vena cavă superioară internă sau vena jugulară. Dacă nu există acces la acestea, atunci se găsesc opțiuni alternative.

De ce se realizează

Vena femurală este situată în zona inghinală și este una dintre autostrăzile majore care efectuează scurgerea de sânge din membrele inferioare persoană.

Cateterizarea venei femurale salvează viața, deoarece se află într-un loc accesibil, iar în 95% din cazuri, manipulările au succes.

Indicațiile pentru această procedură sunt:

  • incapacitatea de a administra medicamente în vena cavă jugulară superioară;
  • hemodializă;
  • efectuarea de acțiuni de resuscitare;
  • diagnostic vascular (angiografie);
  • nevoia de perfuzii perfuzabile;
  • stimulare cardiacă;
  • tensiune arterială scăzută cu hemodinamică instabilă.

Pregătirea procedurii

Pentru puncția venei femurale, pacientul este așezat pe o canapea în decubit dorsal și i se cere să se întindă și să întindă ușor picioarele. O rolă sau o pernă de cauciuc este plasată sub partea inferioară a spatelui. Suprafața pielii este tratată cu o soluție aseptică, dacă este necesar, părul este ras, iar locul injectării este limitat cu un material steril. Înainte de a utiliza acul, găsiți o venă cu degetul și verificați pulsația.

Echipamentul procedurii include:

  • mănuși sterile, bandaje, șervețele;
  • calmant;
  • Ace de cateterizare cu calibru 25, seringi;
  • mărimea acului 18;
  • cateter, fir flexibil, dilatator;
  • bisturiu, material de sutură.

Obiectele de cateterizare trebuie să fie sterile și la îndemâna medicului sau asistentei medicale.

Tehnica, inserarea unui cateter Seldinger

Seldinger este un radiolog suedez care, în 1953, a dezvoltat o metodă de cateterizare a vaselor mari folosind un fir de ghidare și un ac. Puncția arterei femurale în conformitate cu metoda sa se efectuează până în prezent:

  • Spațiul dintre articulația pubiană și coloana iliacă anterioară este împărțit în mod convențional în trei părți. Artera femurală este situată la joncțiunea treimei mediale și mijlocii a acestei zone. Vasul trebuie împins lateral, deoarece vena se desfășoară paralel.
  • Punctul de puncție este injectat din ambele părți, făcând anestezie subcutanată cu lidocaină sau alte analgezice.
  • Acul este introdus la un unghi de 45 de grade la locul pulsației venei, în regiunea ligamentului inghinal.
  • Când apare sânge de culoare cireș închis, acul de puncție este condus de-a lungul vasului cu 2 mm. Dacă nu apare sânge, trebuie să repetați procedura de la început.
  • Acul este ținut cu mâna stângă nemișcată. Un fir flexibil este introdus în canula ei și avansat prin tăietura în venă. Nimic nu ar trebui să interfereze cu mișcarea în vas; dacă există rezistență, este necesar să rotiți ușor instrumentul.
  • După inserarea cu succes, acul este îndepărtat apăsând locul injectării pentru a evita hematomul.
  • Un dilatator este pus pe conductor, preexcizând punctul de introducere cu un bisturiu și introdus în vas.
  • Dilatatorul este îndepărtat și cateterul este introdus la o adâncime de 5 cm.
  • După înlocuirea cu succes a firului de ghidare cu un cateter, o seringă este atașată la acesta și pistonul este tras spre sine. Dacă este furnizat sânge, atunci o perfuzie cu soluție izotonică este conectată și fixată. Trecerea liberă a medicamentului indică faptul că procedura a fost corectă.
  • După manipulare, pacientului i se prescrie repaus la pat.

Amplasarea unui cateter sub control ECG

Utilizarea acestei metode reduce numărul complicațiilor post-manipulare și facilitează monitorizarea stării procedurii, a cărei succesiune este după cum urmează:

  • Cateterul este curățat cu soluție izotonică folosind un fir de ghidare flexibil. Acul este introdus prin dop și tubul este umplut cu soluție de NaCI.
  • Plumbul „V” este adus la canula acului sau este fixat cu o clemă. Dispozitivul include modul „plumb piept”. Un alt mod sugerează conectarea unui fir mana dreapta la electrod și porniți numărul de plumb 2 pe cardiograf.
  • Când capătul cateterului este situat în ventriculul drept al inimii, complexul QRS de pe monitor devine mai mare decât în ​​mod normal. Reduceți complexul ajustând și trăgând cateterul. O undă P înaltă indică amplasarea aparatului în atrium. O direcție suplimentară până la o lungime de 1 cm duce la alinierea dintelui în conformitate cu norma și amplasarea corectă a cateterului în vena cavă.
  • După manipulările efectuate, tubul este suturat sau fixat cu un bandaj.

Posibile complicații

Când se efectuează cateterism, nu este întotdeauna posibil să se evite complicațiile:

  • Cea mai frecventă consecință neplăcută este o puncție a peretelui posterior al venei și, în consecință, formarea unui hematom. Există momente în care este necesar să se facă o incizie sau o puncție suplimentară cu un ac pentru a elimina sângele care s-a acumulat între țesuturi. Pacientului i se prescrie repaus la pat, bandaje strânse, o compresă caldă în zona coapsei.
  • Formarea cheagurilor de sânge în vena femurală prezintă un risc ridicat de complicații după procedură. În acest caz, piciorul este așezat pe o suprafață ridicată pentru a reduce umflarea. Medicamente prescrise care subțiază sângele și favorizează resorbția cheagurilor de sânge.
  • Flebita post-injecție este un proces inflamator pe peretele venei. Starea generală a pacientului se înrăutățește, apare o temperatură de până la 39 de grade, vena arată ca un turnichet, țesuturile din jurul său se umflă și devin fierbinți. Pacientul este dat antibioterapieși tratament cu medicamente nesteroidiene.
  • Embolia aerului este intrarea aerului într-un vas venos printr-un ac. Rezultatul acestei complicații poate fi moarte subita... Simptomele emboliei sunt slăbiciune, deteriorarea stării generale, pierderea cunoștinței sau convulsii. Pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă și conectat la aparatul de respirație al plămânilor. Cu asistență în timp util, starea persoanei revine la normal.
  • Infiltrarea este introducerea medicamentului nu într-un vas venos, ci sub piele. Poate duce la necroză tisulară și intervenție chirurgicală... Simptomele sunt umflarea și roșeața pielii. Dacă apare infiltrarea, este necesar să faceți comprese absorbabile și să scoateți acul, oprind fluxul medicamentului.

Medicina modernă nu stă pe loc și evoluează constant pentru a salva cât mai multe vieți. Nu este întotdeauna posibil să oferiți asistență la timp, dar odată cu introducerea celor mai noi tehnologii, mortalitatea și complicațiile după manipulări complexe sunt reduse.

Pentru cateterizarea venelor subclaviene și jugulare interne, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg (capătul mesei este coborât la un unghi de cel puțin 15 °) pentru a induce umflarea venelor gâtului și pentru a evita embolia aerului

După cateterizare, venele sunt întotdeauna închise pentru a evita embolia aerului.

Pregătiți câmpul operațional, respectând regulile asepsiei

Șir de ghidare J-end

ac de sârmă de ghidare

bisturiu cu lama nr. 11

cateter (cu dilatator incorporat)

lidocaină și ac anestezic local

sutura de fixare a cateterului

Determinați punctul de injecție și tratați cu betadină

Dacă pacientul este treaz, amorțiți pielea și țesuturile subcutanate

Trageți 0,5 ml de lidocaină într-o seringă și conectați-l la un ac pentru introducerea unui șir de ghidare pentru a îndepărta un posibil dop de piele după ce ați trecut acul prin piele.

fluxul liber de sânge venos în seringă indică faptul că acul se află în lumenul vasului

Introduceți șirul de ghidare prin ac până când apare rezistență sau până când rămân doar 3 cm în afara acului

dacă se simte rezistență înainte ca firul de ghidare să intre în vas, vasul este retras, se constată din nou că vasul este cateterizat și reintrodus corect

Se face o mică incizie cu capătul bisturiului aproape de șirul de ghidare.

Un cateter (cu un dilatator încorporat) este introdus prin firul de ghidare

Prindeți capătul proximal al firului de ghidare care iese din capătul proximal al cateterului

Mutați rotativ cateterul de-a lungul ghidului prin piele în vas

Asigurați-vă că sângele venos curge liber din cateter

Conectați cateterul la tubul IV

Fixați cateterul cu suturi și aplicați un bandaj

Complicații ale cateterismului vascular în conformitate cu metoda Seldinger:

Ruptura canalului toracic

Amplasarea incorectă a cateterului

Tehnica de cateterizare a venei centrale Video - Plasarea cateterului subclavian

Materiale pregătite și postate de vizitatorii site-ului. Niciunul dintre materiale nu poate fi aplicat în practică fără consultarea medicului dumneavoastră.

Materialele pentru plasare sunt acceptate la adresa poștală specificată. Administrația site-ului își rezervă dreptul de a modifica oricare dintre articolele trimise și postate, inclusiv eliminarea completă din proiect.

Puncția unei artere în funcție de seldinger

Cateterizarea arterei femurale conform tehnicii lui Seldinger

NB. Dacă pacientul suferă o angiografie prin A. femoralis imediat înainte de intervenția chirurgicală cu circulație artificială, nu îndepărtați NICIODATĂ cateterul (introducătorul) prin care a fost efectuată procedura. Prin îndepărtarea cateterului și aplicarea unui bandaj de compresie, expuneți pacientul la riscul apariției sângerărilor arteriale nedetectate („sub foi”) pe fondul heparinizării totale. Utilizați acest cateter pentru monitorizarea presiunii.

Copyright (c) 2006, ICU chirurgical cardiac la Spitalul Regiunii Leningrad, toate drepturile rezervate.

4. Liniile de proiecție ale vaselor de sânge din corpul uman.

1. Membrul superior. A. brachialis - proiectat de-a lungul liniei de la mijlocul axilei până la mijlocul cotului. A. radialis - de la mijlocul cotului la procesul stiloid osradialis.A.ulnaris - de la mijlocul cubitalului la exterior marginea osului pisiform (pe marginea treimii interioare și mijlocii a liniei, ținută între procesele stiloide.

2. Membrul inferior. A.femoralis - de la mijlocul ligamentului inghinal până la condilul interior al belrei. În fosa poplitee este împărțită în –A.tebialis ant.– de la mijlocul fosei poplitee până la jumătatea distanței dintre glezne pe partea din spate a piciorului.Postul A.tebialis.– de la mijlocul popliteului. fosa la mijlocul distanței dintre glezna interioară și tuberculul calcanian.

3.A.carotis communis - de la unghiul maxilarului inferior la articulația sternoclaviculară.

Concluzii practice. Pulsația vasculară, auscultația vasculară, presiunea degetelor, puncția vasculară.

5. Punctarea marilor vase. Tehnica lui Seldinger.

1958 - Tehnica lui Seldinger. Este necesar să aveți - un ac de bere, un ghid - o linie de pescuit, catetere echipate cu un dispozitiv de blocare, o seringă.

Etapa 1 - vasul este perforat cu un ac de bere.

Etapa 2 - scoateți mandrina, introduceți ghidajul.

Etapa 3 - acul este îndepărtat și un tub fluoroplastic este introdus prin firul de ghidare.

Etapa 4 - conductorul este îndepărtat, tubul poate fi în lumenul vasului timp de până la o săptămână, prin el pot fi injectați substanțe de contrast și medicamente.

Cu un scop terapeutic, P. poate fi utilizat pentru administrarea de medicamente, sânge și componentele sale, înlocuitori de sânge, produse de nutriție parenterală în patul vascular (venipunctură, cateterizare a venei subclaviene, administrare intra-arterială, perfuzie intra-arterială regională, perfuzie ); introducere droguriîn diferite țesuturi (injecție intradermică, subcutanată, intramusculară, intraosoasă), cavități, precum și în focarul patologic; pentru anestezie locală, blocaje de novocaină etc., pentru perfuzia de sânge la donatori, pentru autohemotransfuzie, hemodializă, transfuzii de sânge de substituție (pentru icterul hemolitic al nou-născuților); pentru evacuarea dintr-o cavitate sau focar de puroi, exsudat, transudat, sânge turnat, gaz etc.

Practic nu există contraindicații pentru efectuarea P.

6. Fundamentarea topografică și anatomică a angiografiei cu raze X.

Angiografia (vas angeion grecesc + grafō scrie, descrie, sinonim vasografie) este o examinare cu raze X a vaselor după introducerea substanțelor radiopace în ele. Distingeți A. arterele (arteriografia), venele (venografia sau flebografia), vasele limfatice (limfografia). În funcție de obiectivele studiului, se efectuează A. generală sau selectivă (selectivă) A. Cu generalul A., toate vasele principale din zona studiată sunt contrastate, cu selective - nave individuale.

Pentru a injecta un agent de contrast radiopac în vasul studiat, acesta este perforat sau cateterism . În A. ale vaselor sistemului arterial, substanța radiopacă trece prin artere, capilare și intră în spumele zonei studiate. În consecință, se disting fazele A. - arteriale, capilare (parenchimatoase), venoase. În funcție de durata fazelor A. și de rata dispariției substanței radiopace din vase, se poate judeca hemodinamica regională în organul examinat.

Angiografie cerebrală vă permite să identificați, în special, anevrisme , hematoame, tumori în cavitatea craniană, stenoză vasculară și tromboză. A. Artera carotidă internă (angiografia carotidă) este utilizată în diagnosticul proceselor patologice din emisferele cerebrale. Pentru a recunoaște procesele patologice din regiunea fosei craniene posterioare, vasele sistemului vertebrobazilar sunt examinate (angiografie vertebrală) prin cateterizare a arterei vertebrale.

A. cerebrală totală selectivă se realizează prin metoda cateterizării; toate vasele implicate în alimentarea cu sânge a creierului sunt alternativ contrastate. Metoda este de obicei indicată pacienților care au suferit hemoragii subarahnoidiene pentru a detecta sursa sângerării (de obicei un anevrism arterial sau arteriovenos), precum și pentru a studia circulația colaterală în ischemia cerebrală.

Superselectiv angiografie cerebrală(cateterizarea ramurilor individuale ale arterelor cerebrale medii, posterioare sau anterioare) este de obicei utilizată pentru a identifica leziunile vasculare și pentru a efectua intervenții endovasculare (de exemplu, instalarea unui balon de ocluzie în vasul aferent al anevrismului pentru a-l închide din circulaţie).

Aortografia toracică(A. aorta toracică și ramurile sale) este indicată pentru recunoașterea anevrismului aortei toracice, a coarctației aortei și a altor anomalii ale dezvoltării sale, precum și a insuficienței valvei aortice.

Angiocardiografie(studiul marilor vase și cavități ale inimii) este utilizat pentru a diagnostica malformațiile marilor vase, defecte cardiace congenitale și dobândite, pentru a clarifica localizarea defectului, ceea ce face posibilă alegerea unei metode mai raționale de intervenție chirurgicală.

Angiopulmonografie(A. trunchiul pulmonar și ramurile acestuia) este utilizat pentru malformații suspectate și tumori ale plămânilor, embolie pulmonară.

Arteriografia bronșică, în care se obține o imagine a arterelor care alimentează plămânul, este indicată pentru hemoragiile pulmonare de etiologie și localizare neclare, ganglioni limfatici măriti de natură neclară, defecte congenitale ale inimii (tetrad Fallot), malformații ale plămânilor, se efectuează cu diagnostic diferentiat malign și tumori benigneși procesele inflamatorii în plămâni).

Aortografia abdominală(A. aorta abdominalași ramurile sale) este utilizat pentru leziunile organelor parenchimatoase și spațiul retroperitoneal, sângerând în cavitatea abdominală sau tract gastrointestinal... Aortografia abdominală permite detectarea tumorilor hipervasculare ale rinichilor; în același timp, metastaze la ficat, un alt rinichi, Ganglionii limfatici, germinarea tumorii în organele și țesuturile învecinate.

Celiacografie(A. trunchiul celiac) se efectuează pentru a clarifica diagnosticul pentru tumori, leziuni și alte leziuni ale ficatului și vaselor acestuia, splină, pancreas, stomac, vezică biliară și căi biliare, oment mai mare.

Mezentericografie superioară(A. artera mezenterică superioară și ramurile sale) este indicată în diagnosticul diferențial al leziunilor focale și difuze ale intestinului subțire și gros, ale mezenterului, pancreasului, țesutului retroperitoneal, precum și în scopul identificării surselor de sângerare intestinală.

Arteriografia renală(A. artera renală) este indicată în diagnosticul diferitelor leziuni renale: leziuni, tumori. hidronefroză, urolitiază.

Arteriografia periferică, în care se obține o imagine a arterelor periferice ale extremităților superioare sau inferioare, este utilizată pentru leziunile ocluzive acute și cronice ale arterelor periferice, bolile și leziunile extremităților.

Cavografie superioară(A. vena cavă superioară) se efectuează pentru a clarifica localizarea și prevalența unui tromb sau compresia unei vene, în special cu tumori ale plămânilor sau mediastinului, pentru a determina gradul de invazie tumorală în vena cavă superioară.

Cavografie inferioară(A. vena cavă inferioară) este indicată pentru tumorile rinichilor, în principal dreapta, este utilizată și pentru recunoașterea trombozei ileofemorale, identificarea cauzelor edemului extremităților inferioare, ascitei de origine necunoscută.

Portografie(A. vena portală) este indicată pentru diagnosticul de hipertensiune portală, leziuni hepatice, pancreas, splină.

Flebografie renală(A. vena renală și ramurile sale) se efectuează în scopul diagnosticării bolilor renale: tumori, calculi, hidronefroză etc. Studiul vă permite să identificați tromboza venei renale, pentru a determina localizarea și mărimea trombului.

Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați o imagine:

Puncția unei artere în funcție de seldinger

METODA SELDINGERULUI (S. Seldinger; sin. cateterizarea prin puncție a arterelor) - introducerea unui cateter special într-un vas de sânge prin puncția sa percutanată în scop diagnostic sau terapeutic. Propus de Seldinger în 1953 pentru puncția arterială și arteriografia selectivă. Ulterior S. de m a început să se folosească și pentru puncția venelor (vezi. Cateterizarea puncției venelor).

S. de m este utilizat în scopul cateterizării și al studiului de contrast al atriilor și ventriculilor inimii, aortei și ramurilor sale, introducerea coloranților, radiofarmaceuticelor, medicamentelor, sângelui donatorului și înlocuitorilor de sânge în patul arterial, precum și ca, dacă este necesar, studii multiple asupra sângelui arterial.

Contraindicațiile sunt aceleași ca și pentru cateterismul cardiac (vezi).

Studiul se efectuează într-o sală de operații cu raze X (vezi. Unitate de operare) cu ajutorul instrumentelor speciale incluse în setul Seldinger - un trocar, un ghidaj flexibil, un cateter de polietilenă etc. În loc de un cateter de polietilenă, poate utiliza un cateter Edman - un tub radio-opac din plastic elastic de culoare roșie, verde sau galbenă în funcție de diametru. Lungimea și diametrul cateterului sunt selectate pe baza obiectivelor cercetării. Capătul ascuțit interior al cateterului este bine fixat la diametrul exterior al firului de ghidare, iar exteriorul - la adaptor. Adaptorul este conectat la o seringă sau la un contor.

De obicei, S. de m este utilizat pentru arteriografia selectivă, pentru care se realizează o puncție percutană mai des decât artera femurală dreaptă. Pacientul este așezat pe spate pe o masă specială pentru cateterism cardiac și este dus în lateral. piciorul drept... Inghinala dreaptă pre-rasă este dezinfectată și apoi izolată cu foi sterile. Mâna stângă sondează artera femurală dreaptă chiar sub ligamentul inghinal și o fixează cu degetul arătător și mijlociu. Anestezia pielii și a țesutului subcutanat se realizează cu soluție de novocaină 2% folosind un ac subțire pentru a nu pierde senzația de pulsație arterială. Pielea de deasupra arterei este incizată cu un bisturiu și se introduce un trocar, cu vârful căruia încearcă să simtă artera pulsatorie. Înclinând capătul exterior al trocarului către pielea coapsei la un unghi de 45 °, peretele anterior al arterei este străpuns cu o mișcare rapidă scurtă înainte (Fig. A). Apoi trocarul este înclinat și mai mult spre coapsă, mandrina este îndepărtată din acesta și un conductor este introdus spre fluxul de sânge roșu, al cărui capăt moale este avansat în lumenul arterei sub ligamentul inghinal cu 5 cm ( Fig., B). Prin piele cu degetul arătător al mâinii stângi, firul de ghidare este fixat în lumenul arterei, iar trocarul este îndepărtat (Fig., C). Prin apăsarea degetului, conductorul este fixat în arteră și se previne formarea hematomului în zona puncției.

Un cateter este pus pe capătul exterior al firului de ghidare cu un vârf ascuțit, care este bine fixat la diametrul firului de ghidare; Cateterul, împreună cu vârful moale al firului de ghidare care iese din el, este avansat sub controlul unui ecran cu raze X, în funcție de obiectivele studiului (arteriografie generală sau selectivă), în inima stângă, aorta sau una dintre ramurile sale. Apoi se injectează o substanță radiopacă și se fac o serie de radiografii. Dacă este necesar să înregistrați presiunea, să luați o probă de sânge sau să administrați substanțe medicamentoase, conductorul este îndepărtat din cateter și acesta din urmă este spălat cu o soluție izotonică de clorură de sodiu. După terminarea studiului și îndepărtarea cateterului, se aplică un bandaj de presiune pe locul puncției.

Complicațiile (hematom și tromboză în zona de puncție a arterei femurale, perforația pereților arterelor, aortei sau inimii) sunt rareori întâlnite cu S. corect din punct de vedere tehnic de m.

Bibliografie: Petrovsky BV etc. Aortografia abdominală, Vestn. hir., t. 89, nr. 10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Înlocuirea cateterului acului în arteriografia percutanată, Acta radiol. (Stoc.)., V. 39, p. 368, 1953.

Angiografia Seldinger - o metodă pentru diagnosticarea stării vaselor de sânge

Angiografie cu contrast mediu cu raze X asupra vaselor de sânge. Această tehnică este utilizată în tomografie computerizată, fluoroscopie și radiografie, scopul principal este de a evalua fluxul sanguin giratoriu, starea vaselor, precum și durata procesului patologic.

Acest studiu trebuie efectuat numai în camere angiografice speciale cu raze X bazate pe instituții medicale specializate care dispun de echipamente angiografice moderne, precum și echipamente informatice adecvate care pot înregistra și prelucra imaginile obținute.

Hagiografia este una dintre cele mai exacte examinări medicale.

Această metodă de diagnostic poate fi utilizată în diagnosticarea bolilor cardiace ischemice, a insuficienței renale și pentru a detecta tot felul de accidente cerebrovasculare.

Tipuri de aortografie

În scopul contrastării aortei și a ramurilor acesteia în cazul păstrării pulsației arterei femurale, metoda de cateterizare percutană a aortei (angiografie Seldinger) este cel mai des utilizată; în scopul diferențierii vizuale a aortei abdominale, se utilizează puncția transluminală a aortei.

Este important! Tehnica implică introducerea unui agent de contrast solubil în apă care conține iod prin puncția directă a vasului, cel mai adesea printr-un cateter care este introdus în artera femurală.

Tehnica cateterismului Seldinger

Cateterizarea percutană a arterei femurale conform Seldinger se realizează folosind un set special de instrumente, care include:

  • ac de puncție;
  • dilatator;
  • prezentator;
  • conductor metalic cu capăt moale;
  • cateter (mărime franceză 4-5 F).

Un ac este folosit pentru a puncta artera femurală pentru a trece un conductor metalic sub forma unei sfori. Apoi, acul este îndepărtat și un cateter special este introdus prin firul de ghidare în lumenul arterei - aceasta se numește aortografie.

Datorită durerii manipulării, pacientul conștient are nevoie de anestezie de infiltrație cu o soluție de lidocaină și novocaină.

Este important! Cateterizarea aortică percutanată Seldinger poate fi efectuată și prin arterele axilare și brahiale. Trecerea cateterului prin aceste artere se efectuează mai des în cazurile în care există obstrucție a arterelor femurale.

Angiografia Seldinger în multe feluri este considerată universală, motiv pentru care este folosită cel mai des.

Puncția translumbară a aortei

În scopul diferențierii vizuale a aortei abdominale sau a arterelor extremităților inferioare, de exemplu, atunci când acestea sunt afectate de aorto-arterită sau ateroscleroză, se preferă o astfel de metodă, cum ar fi puncția translumbară directă a aortei. Aorta este perforată cu un ac special din spate.

Dacă este necesar să se obțină contrastul ramurilor aortei abdominale, atunci se efectuează o aortografie transluminală ridicată cu puncție aortică la nivelul celei de-a 12-a vertebre toracice. Dacă sarcina include procesul de contrastare a bifurcației arterei extremităților inferioare sau aortei abdominale, atunci puncția transluminală a aortei se efectuează la nivelul marginii inferioare a celei de-a doua vertebre lombare.

În timpul acestei puncții transluminale, este foarte important să fii deosebit de atent cu privire la tehnica de cercetare, în special, se efectuează o îndepărtare a acului în două etape: mai întâi, trebuie îndepărtată din aortă și numai după câteva minute - din para- spațiul aortic. Datorită acestui fapt, este posibil să se evite și să se prevină formarea unor hematoame para-aortice mari.

Este important! Tehnici precum puncția translombară a aortei și angiografia Seldinger sunt cele mai utilizate proceduri pentru contrastarea arterelor, aortei și a ramurilor sale, ceea ce permite obținerea unei imagini cu aproape orice parte a patului arterial.

Utilizarea acestor tehnici în condițiile instituțiilor medicale speciale permite atingerea unui risc minim de complicații și în același timp este o metodă de diagnostic accesibilă și extrem de informativă.

Info-Farm.RU

Farmaceutice, medicină, biologie

Metoda Seldinger

Metoda Seldinger (cateterizarea Seldinger) este utilizată pentru a avea acces sigur la vasele de sânge și la alte organe goale. Se utilizează pentru angiografie, cateterizarea venelor centrale (subclaviene, jugulare interne, femurale) sau cateterizarea arterelor, stabilirea unei gastrostomii prin metoda gastrostomiei endoscopice percutanate a unor tehnici de conicostomie, stabilirea electrozilor pentru stimulatoare cardiace artificiale și defibrilatoare cardioverter și alte intervenționale proceduri medicale.

Istoria invenției

Metoda a fost propusă de Sven Ivar Seldinger) - radiolog suedez, inventator în domeniul angiografiei.

Examinările angiografice sunt bazate pe tehnică, un cateter este introdus în vas cu un ac pentru administrarea dozată a unui agent de contrast. Problema a fost că, pe de o parte, a fost necesar să se livreze substanța la locul cerut, dar în același timp să se minimizeze deteriorarea vaselor, în special la locul de cercetare. Înainte de invenția lui Sven Seldinger, au fost utilizate două tehnici: un cateter cu ac și un ac prin cateter. În primul caz, cateterul poate fi deteriorat atunci când trece prin țesut. În al doilea caz, este nevoie de un ac mare, care provoacă mult mai multe daune vasului la locul cateterizării. Sven Seldinger, născut într-o familie de mecanici, a încercat să găsească o modalitate de a îmbunătăți tehnica angiografică prin introducerea celui mai mare cateter cu cel mai mic ac. Tehnica constă în esență în plasarea acului mai întâi, introducerea ghidajului prin el, apoi scoaterea acului și introducerea cateterului peste ghid. Astfel, deschiderea nu este mai mare decât cateterul în sine. Rezultatele au fost prezentate la o conferință la Helsinki în iunie 1952, iar apoi Seldinger a publicat aceste rezultate.

Metoda lui Seldinger a redus numărul complicațiilor din angiografie, ceea ce a contribuit la o prevalență mai mare a acestora din urmă. De asemenea, a însemnat că cateterul ar putea fi mai ușor orientat către locația dorită din corp. Invenția a pus bazele dezvoltării ulterioare a radiologiei intervenționale.

Clasificarea metodelor de cateterizare

În prezent, există cel puțin trei metode de cateterizare:

  • un cateter cu ac;
  • cateter urechi;
  • Cateterism Seldinger;

Tehnica cateterului pe ac este utilizată pe scară largă pentru cateterizarea vasculară periferică. În prezent, au fost dezvoltate multe catetere venoase periferice. Un vas este perforat cu un ac cu un cateter pe el, acul este ținut într-o poziție și cateterul este avansat. Acul este îndepărtat complet. Când este utilizat pentru puncția organelor situate profund (în special, venele centrale), cateterul poate fi deteriorat atunci când trece prin țesuturi.

Tehnica cateter-într-un ac este utilizată pentru a cateteriza spațiul epidural în timpul anesteziei epidurale (intervenții chirurgicale) și analgeziei (naștere, pancreatită acută, anumite cazuri obstructie intestinala, ameliorarea durerii în perioada postoperatorieși pacienți cu cancer), pentru anestezie spinală extinsă. Constă în faptul că mai întâi organul este perforat cu un ac, iar un cateter este introdus în interiorul acestuia. Mai târziu, acul este îndepărtat. În acest caz, acul este semnificativ mai gros decât cateterul. Dacă se utilizează catetere cu diametru mare, atunci când se utilizează această tehnică se produce leziune tisulară.

De fapt, cateterizarea conform lui Seldinger.

Tehnica metodei

Cateterizarea Seldinger se efectuează în următoarea ordine:

  • A. Organul este perforat cu un ac.
  • b. Un conductor flexibil din metal sau plastic este trecut în ac și avansat mai departe în organ.
  • c. Acul este îndepărtat.
  • d. Un cateter este pus pe firul de ghidare. Cateterul este avansat prin ghidare în organ.
  • e. Conductorul este scos.

    Figura 3 Scoaterea acului

    Figura 4 Inserarea cateterului

    Figura 5 Îndepărtarea unui conductor

    Cu cât acul este mai subțire, cu atât mai puține leziuni tisulare. Dacă cateterul este semnificativ mai gros decât acul, înainte de a-l pune pe firul de ghidare, un dilatator este trecut prin firul de ghidare, ceea ce crește diametrul pasajului în țesuturi. Dilatatorul este îndepărtat și apoi cateterul însuși este introdus prin firul de ghidare.

    Figura 1 puncție de organ cu un ac

    Figura 2 Introducerea firului de ghidare în ac

    Figura 3 Scoaterea acului

    Figura 4 Utilizarea expansorului

    Figura 5 Inserarea cateterului

    Figura 6 Demontarea unui conductor

    Dilatatorul este folosit mai ales la plasarea cateterelor venoase centrale cu lumeni multipli. Fiecare lumen din cateter se termină cu un port de administrare a medicamentului. Unul dintre lumeni începe la vârful cateterului (de obicei portul său este marcat cu roșu), iar cealaltă / alte părți (de obicei portul său este marcat cu albastru sau cu altă culoare decât roșu). Catetere cu dublu lumen sunt utilizate pentru administrarea diferitelor medicamente (previn amestecarea lor cât mai mult posibil) și pentru efectuarea metodelor de terapie extracorporală (de exemplu, hemodializă).

    Posibile complicații

    În funcție de condițiile cateterismului Seldinger, acesta poate fi efectuat atât fără metode de vizualizare suplimentare, cât și sub control cu ​​ultrasunete sau radiologic. În orice caz, următoarele complicații se pot dezvolta cu frecvențe diferite:

    • Deteriorarea peretelui organului corespunzător de un ac, fir de ghidare, dilatator sau cateter.
    • Deteriorarea structurilor înconjurătoare de un ac, fir de ghidare, dilatator sau cateter (în funcție de locul cateterizării, acestea pot fi artere, nervi, plămâni, canal limfatic etc.) cu dezvoltarea ulterioară a complicațiilor corespunzătoare.
    • Introducerea cateterului în afara organului dorit, urmată de introducerea substanței corespunzătoare acolo.
    • Complicații infecțioase.
    • Pierderea unor părți ale unui fir de ghidare sau cateter într-un organ, de exemplu. părți ale cateterului venos central.
    • Alte complicații datorate prezenței pe termen lung a cateterelor în vase și organe.

    Puncția unei artere în funcție de seldinger

    Puncția conform Seldinger se efectuează cu scopul de a introduce un cateter în aortă și ramurile sale, prin care este posibil să se efectueze un contrast vascular, pentru a sonda cavitățile inimii. Injecția unui ac cu un diametru interior de 1,5 mm se efectuează imediat sub ligamentul inghinal de-a lungul proiecției arterei femurale. Prin lumenul acului introdus în artă, se introduce mai întâi un fir de ghidare, apoi acul este îndepărtat și un cateter de polietilenă cu un diametru exterior de 1,2-1,5 mm este pus pe firul de ghidare.

    Cateterul împreună cu firul de ghidare sunt avansate de-a lungul arterei femurale, arterele iliace în aortă până la nivelul potrivit... Apoi, firul de ghidare este îndepărtat și o seringă cu un agent de contrast este atașată la cateter.

    Vom fi bucuroși să primim întrebările și feedback-ul dvs.:

    Materiale pentru plasare și dorințe, vă rugăm să le trimiteți la adresă

    Prin trimiterea materialului pentru postare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

    Când citați orice informații, este necesar un link înapoi către MedUniver.com

    Toate informațiile furnizate fac obiectul consultării obligatorii cu medicul curant.

    Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informații furnizate de utilizator.

    2.4. Diagnostic angiografic

    Studiile angiografice au contribuit în mare măsură la dezvoltarea rapidă Chirurgie vasculară... Cu toate acestea, astăzi nu mai este posibil să spunem fără echivoc că în prezent angiografia este „etalonul de aur” pentru diagnosticarea bolilor aortei și ale vaselor periferice. Cele mai noi metode de imagistică neinvazivă: ultrasunete duplex, tomografie computerizată, angiografie prin rezonanță magnetică - nu numai că reduc riscul studiilor de diagnostic, dar au și o rezoluție mai mare în unele cazuri. Tendința globală de dezvoltare diagnosticarea radiațiilor constă în utilizarea tot mai mare a tehnicilor neinvazive pentru alegerea tacticii și a metodei tratament chirurgical... În stadiul actual de dezvoltare a tehnologiilor medicale, angiografia devine din ce în ce mai mare procedura medicalași este utilizat în cursul intervențiilor chirurgicale cu raze X, endovasculare.

    Cu toate acestea, costul relativ ridicat al unor echipamente de diagnosticare precum radiografiile, computerele, emisiile de electroni sau tomografele cu rezonanță magnetică limitează utilizarea pe scară largă a acestor metode. În același timp, angiografia, datorită dezvoltării tehnologiilor informatice pentru prelucrarea și stocarea imaginilor, sinteza de noi medicamente radioopace cu toxicitate redusă, continuă să fie una dintre principalele metode de diagnostic, care, la un cost relativ scăzut, permite obținerea unui imagine integrală a oricărei părți a patului vascular, servind ca metodă de verificare a datelor obținute prin alte metode de vizualizare a radiațiilor. Introducerea angiografiei prin scădere digitală (DSA) a crescut conținutul informațional al datelor angiografice. Acest lucru a făcut ca procedurile invazive complexe să fie mai rapide și mai puțin periculoase, cu ajutorul lor, numărul agenților de contrast injectați în patul vascular pentru procedurile de diagnostic și intervențional a fost redus semnificativ.

    Indicații și contraindicații pentru angiografia diagnostic. Pregătirea pacientului. Etapele cercetării angiografice:

    Determinarea indicațiilor și contraindicațiilor;

    Pregătirea pacientului pentru cercetare;

    Puncția sau expunerea navei;

    Introducerea unui agent de contrast;

    Imagine angiografică cu raze X;

    Îndepărtarea cateterului, oprirea sângerării;

    Indicațiile generale pentru angiografia diagnostic sunt necesitatea de a determina natura, localizarea procesului patologic și de a evalua starea patului arterial sau venos în focarul leziunii, de a studia posibilitățile compensatorii ale fluxului sanguin colateral, de a determina tactica tratamentului chirurgical în fiecare caz și să faciliteze alegerea unei metode raționale de intervenție chirurgicală. Indicațiile private pentru examinarea angiografică sunt anomalii congenitale ale vaselor de sânge și ale organelor, leziuni traumatice, procese ocluzive și stenozante, anevrisme, boli vasculare inflamatorii, specifice, tumorale.

    Nu există contraindicații absolute la examenul angiografic. Contraindicațiile relative sunt insuficiența hepatică și renală acută, tuberculoza activă într-o formă deschisă și alte boli specifice în etapa acută a cursului, acută boli infecțioase, intoleranță individuală la preparatele de iod.

    Pregătirea pacientului pentru cercetare. Examenul angiografic este o manipulare chirurgicală asociată cu invazia acelor, ghidajelor, cateterelor și a altor instrumente în patul vascular, însoțită de introducerea unei substanțe radiopace care conține iod. În acest sens, ar trebui să fie efectuată după o examinare clinică și instrumentală generală amănunțită, inclusiv ultrasunete și, dacă este necesar, tomografie computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică.

    Pregătirea pacientului include în primul rând explicarea pacientului necesitatea unui studiu angiografic cu raze X. Apoi, ar trebui să aflați în detaliu istoricul pacientului pentru a determina indicațiile unor posibile manifestări anterioare de alergie la medicamente care conțin novocaină și iod. Dacă suspectați o intoleranță individuală și determinați sensibilitatea pacientului la iod, trebuie efectuat un test Demyanenko. Dacă testul este pozitiv, studiul ar trebui abandonat, ar trebui efectuată terapia desensibilizantă și testul ar trebui repetat din nou.

    În ajunul studiului, se efectuează o clismă de curățare, tranchilizantele sunt prescrise noaptea. În ziua studiului, pacientul nu mănâncă; părul său în zona puncției vasului este ras cu grijă. Imediat înainte de studiu (30 de minute), se începe premedicația. Examenul se efectuează de obicei sub anestezie locală. În caz de hipersensibilitate la preparatele de iod, anestezia intubației poate fi utilizată pentru examenul angiografic.

    Orez. 2.22. Prezentare generală aorto-gram.

    După sfârșitul studiului, cateterul este îndepărtat din vas și se efectuează hemostază aprofundată prin apăsarea găurii de puncție. Direcția de apăsare trebuie să corespundă cu direcția puncției anterioare a vasului. Apoi aplicați un bandaj de presiune aseptic cu o manșetă gonflabilă din cauciuc timp de 2 ore (instrumente mici) sau o rolă de tifon strâns (instrumente mari).

    În timpul aortografiei transluminale și îndepărtarea cateterului din aortă, sângele este îndepărtat din țesutul para-ortal cu o seringă și se aplică un bandaj aseptic sau adeziv. Pacientul are nevoie de repaus strict la pat în decubit dorsal timp de 24 de ore, controlul tensiunii arteriale și supravegherea medicului de gardă.

    Metode angiografice. Accesul la patul vascular. La locul administrării unui agent de contrast și înregistrarea ulterioară a angiogramelor, există:

    Linii drepte - injectate direct în vasul studiat;

    Indirect - se introduce în sistemul arterial pentru a obține faza venoasă sau parenchimatoasă a contrastului de organe. Odată cu dezvoltarea angiografiei prin scădere digitală, arteriografia indirectă cu introducerea unui agent de contrast în patul venos a început să fie utilizată destul de des.

    Conform metodei de administrare a agentului de contrast, se disting următoarele metode:

    ▲ puncție - introducere direct prin acul de puncție;

    Aortografie simplă - un agent de contrast este injectat printr-un cateter în abdomen sau aorta toracică... Adesea, această metodă de contrastare se numește "aortografie de sondaj", deoarece este urmată de o examinare angiografică mai detaliată - selectivă a oricărui bazin arterial particular (Fig. 2.22).

    Angiografie semi-selectivă - un agent de contrast este injectat în vasul mare pentru a obține o imagine de contrast atât a acestei artere, cât și a ramurilor sale din apropiere (Fig. 2.23).

    Orez. 2.23. Angiogramă semiselectivă.

    Angiografia selectivă corespunde principiului principal de abordare al angiografiei - furnizarea intenționată a unui agent de contrast cât mai aproape de locul patologiei (Fig. 2.24).

    Tipuri de cateterizare vasculară. Cateterizarea integrată este o metodă de abordare selectivă a vaselor: cateterizarea percutană a arterei carotide femurale, poplitee sau comune și inserarea unui cateter simulat în vasele de pe partea afectată.

    Cateterizare retrogradă - menținerea unui cateter împotriva fluxului sanguin în timpul angiografiei prin puncția arterelor femurale, poplitee, suboperculare, ulnare sau radiale conform Seldinger.

    Angiografia sistemului arterial. Tehnica puncției transluminale aortice abdominale. Poziția pacientului este întinsă pe stomac, cu brațele îndoite la coate și așezate sub cap. Repere pentru puncție sunt marginea exterioară a m. Erector spinae stânga și marginea inferioară a coastei XII, al cărei punct de intersecție este locul în care este introdus acul. După anestezie cutanată cu soluție de novocaină 0,25-0,5%, se face o mică incizie cutanată (2-3 mm) și acul este direcționat înainte, spre interior și medial la un unghi de 45 ° față de suprafața corpului pacientului (direcție aproximativă spre dreapta) umăr). În cursul acului, anestezia infiltrației se efectuează cu o soluție de novocaină.

    Orez. 2.24. Angiogramă selectivă (artera renală dreaptă).

    La atingerea țesutului para-aortic, vibrațiile de transmisie ale peretelui aortic se simt clar, confirmând corectitudinea puncției. O „pernă” de novocaină (40-50 ml) este creată în țesutul para-aortic, după care peretele aortic este străpuns cu o mișcare scurtă și ascuțită. Dovezi că acul se află în lumenul aortei este apariția unui curent pulsatoriu de sânge din ac. Mișcarea acului este monitorizată constant prin fluoroscopie. Prin lumenul acului, un fir de ghidare este introdus în aortă și acul este îndepărtat. Cel mai adesea, se utilizează o puncție mijlocie a aortei la nivelul L 2. Dacă există suspiciunea de ocluzie sau mărire anevrismală a aortei infrarenale, este prezentată o puncție ridicată a aortei abdominale suprarenale la nivelul Th 12 -Lj (Fig. 2.25).

    Tehnica puncției translumbare pentru angiografia aortei abdominale este aproape întotdeauna o măsură necesară, deoarece volumul și rata necesară de administrare a mediului de contrast pe echipamentele angiografice convenționale (50-70 ml la o rată de 25-30 ml / s) pot doar să fie introdus prin catetere cu diametru destul de mare - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Încercările de utilizare a acestor catetere pentru abordări arteriale transaxilare sau cubitale sunt însoțite de diverse complicații. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea angiografiei prin scădere digitală, când a devenit posibilă prin metode computerizate să se îmbunătățească imaginea radiopacă a vaselor după introducerea unei cantități relativ mici de agent de contrast, catetere cu diametre mici de 4-6 F sau 1,32-1,98 mm a început să fie folosit tot mai mult. Astfel de catetere permit accesul sigur și rapid prin arterele extremităților superioare: axilare, brahiale, ulnare, radiale. Tehnica puncției arterei femurale comune conform lui Seldinger.

    Orez. 2.25. Niveluri de puncție pentru efectuarea aortografiei transluminale. a - înalt, b - mediu, c - scăzut; 1 - trunchi celiac; 2 - artera mezenterică superioară; 3 - arterele renale; 4 - artera mezenterică inferioară.

    Puncția arterei femurale se efectuează la 1,5-2 cm sub ligamentul pupar, în locul celei mai clare pulsații. După determinarea pulsației arterei femurale comune, anestezia infiltrației locale se efectuează cu o soluție de novocaină 0,25-0,5%, dar pentru a nu pierde pulsația arterei; strat cu strat se infiltrează în piele și în țesutul subcutanat în dreapta și în stânga arterei până la periostul osului pubian. Este important să încercați să ridicați artera de la patul osos la os, ceea ce facilitează puncția, deoarece aduce peretele arterei mai aproape de suprafața pielii. După finalizarea anesteziei, se face o mică incizie a pielii (2-3 mm) pentru a facilita trecerea acului. Acul este trecut la un unghi de 45 °, fixând artera cu degetele mijlocii și arătătoare ale mâinii stângi (cu puncția arterei femurale drepte). Când capătul său este în contact cu peretele anterior al arterei, puteți simți tremurul pulsului. Puncția arterei trebuie efectuată cu o mișcare scurtă ascuțită a acului, încercând să puncționăm doar peretele anterior. Apoi, un flux de sânge intră imediat prin lumenul acului. Dacă acest lucru nu se întâmplă, acul se trage încet înapoi până când apare un flux de sânge sau până când acul iese din canalul de puncție. Apoi, puncția trebuie încercată din nou.

    Orez. 2.26. Puncția navei conform Seldinger. a: 1 - puncția vasului cu un ac; 2 - un conductor este introdus retrograd în vas; 3 - se scoate acul, se introduc bougie și introducătorul; 4 - introductor în arteră; b: 1 - locul potrivit puncția arterei femurale; 2 - site de puncție nedorit.

    Artera este străpunsă cu un ac subțire cu un diametru exterior de 1 - 1,2 mm fără o mandrină centrală cu ascuțire oblică atât în ​​direcția antegradă, cât și în cea retrogradă, în funcție de scopul studiului. Când apare un flux de sânge, acul este înclinat spre coapsa pacientului și un conductor este introdus prin canal în lumenul arterei. Poziția acestuia din urmă este controlată prin fluoroscopie. Apoi firul de ghidare este fixat în arteră și acul este îndepărtat. Un cateter sau un introductor este plasat de-a lungul firului de ghidare în lumenul arterei în timpul intervențiilor pe termen lung cu o schimbare a cateterelor (Fig. 2.26).

    În cazurile în care arterele femurale nu pot fi perforate, de exemplu, după o intervenție chirurgicală de bypass sau în boli ocluzive, atunci când lumenul arterei femurale, al arterelor pelvine sau al aortei distale este închis, ar trebui utilizată o abordare alternativă.

    Astfel de abordări pot fi arterele axilare sau brahiale, puncția transluminală a aortei abdominale.

    Orez. 2.27. Acces femural contralateral.

    Acces femural contralateral. Majoritatea procedurilor endovasculare ale arterei iliace pot fi efectuate folosind artera femurală ipsilaterală. Cu toate acestea, unele leziuni, inclusiv stenoza arterei iliace distale externe, nu sunt accesibile din artera femurală comună ipsilaterală. În aceste cazuri, este preferată abordarea contralaterală; în plus, vă permite să efectuați o intervenție pentru stenoza pe mai multe niveluri a zonelor femoropopliteale și ilio-femurale. Pentru a trece prin bifurcația aortică, se folosesc de obicei catetere Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Accesul contrateral în timpul stentingului și endoprotezelor arteriale poate fi dificil atunci când se utilizează stenturi expandabile cu balon cu o structură relativ rigidă. În aceste cazuri, ar trebui să utilizați un introductor lung pe un fir rigid „Amplatz syper stiff” și altele (Fig. 2.27).

    Tehnica de abordare contralaterală are unele avantaje față de abordarea anterogradă pentru intervenții în zona femuro-poplitee. În primul rând - conducere retrogradă cateterul permite intervenția asupra porțiunii proximale a arterei femurale, care ar fi inaccesibilă cu puncție anterioară. Al doilea aspect este presarea arterei pentru hemostază și impunerea unui pansament aseptic de presiune după intervenția are loc pe partea opusă a operației, ceea ce reduce în cele din urmă incidența complicațiilor postoperatorii timpurii.

    Acces femural integrat. Tehnica accesului integrat este utilizată de mulți autori. Acest tip de intervenție oferă un acces mai direct la multe leziuni în partea mijlocie și distală a segmentului femural-popliteu al arterei. Cea mai apropiată abordare a stenozei și ocluziilor din arterele inferioare ale piciorului oferă un control mai precis al instrumentului. Cu toate acestea, pe lângă potențialele avantaje, tehnica de integrare are și dezavantaje. O puncție mai mare a arterei femurale comune este necesară pentru a viza cu precizie artera femurală superficială. Puncția arterei deasupra ligamentului inghinal poate duce la o complicație formidabilă - hematom retroperitoneal. Tehnici precum injectarea agentului de contrast printr-un ac de puncție ajută la identificarea anatomiei bifurcației arterei femurale comune. Pentru o afișare mai bună, se utilizează o proiecție oblică pentru a deschide unghiul de bifurcație (Fig. 2.28).

    Orez. 2.28. Acces femural integrat. A - unghiul și direcția acului cu acces integrat; LU - ligament inghinal; R - abordare retrogradă; 1 - locul puncției corecte a arterei femurale; 2 - site de puncție nedorit.

    Acces popliteu. În aproximativ 20-30% din cazurile standard, tehnica abordărilor antegrade și contralaterale a arterei femurale este incapabilă să asigure livrarea instrumentelor în zonele ocluse ale arterelor femurale superficiale. În aceste cazuri, este indicată tehnica abordării poplitee, care este utilizată numai la pacienții cu segmente distale brevetate ale arterei femurale superficiale și segmente proximale ale arterei poplitee. O puncție sigură a arterei poplitee poate fi efectuată numai cu instrumente mai subțiri, cu un diametru de cel mult 4-6 F. Când se utilizează instrumente precum burghie, baloane de dilatare cu stenturi, este permisă utilizarea învelișurilor introductive 8-9 F , deoarece diametrul arterei în acest loc de 6 mm. Tehnica puncției arterei poplitee este similară cu tehnica puncțiilor descrise mai sus. Artera poplitee, împreună cu nervul și vena, rulează de sus de-a lungul diagonalei triunghiului popliteu. Localizarea superficială a arterei în acest loc permite puncția sa retrogradă, care se realizează chiar deasupra articulației. În acest caz, pacientul se întinde pe burtă sau pe lateral. Manipulările sunt efectuate sub anestezie locală (Fig. 2.29).

    Acces prin artera brahială. Abordarea brahială este o tehnică alternativă pentru trecerea instrumentelor în aortă și ramurile acesteia, adesea utilizată pentru procedurile de diagnostic atunci când este imposibil să se pună artera femurală sau puncția translumbară a aortei. În plus, această abordare poate fi o abordare alternativă la intervențiile endovasculare asupra arterelor renale. Se preferă artera brahială stângă. Acest lucru se datorează faptului că cateterizarea arterei brahiale drepte crește semnificativ riscul de embolizare cerebrală la trecerea instrumentelor prin arcada aortică. Puncția arterei brahiale trebuie efectuată în partea sa distală deasupra fosei cubitale. În acest loc, artera se află cel mai superficial, hemostaza poate fi ameliorată apăsând artera împotriva humerusului (Fig. 2.30).

    Accesul radial prin artera radială este însoțit de traume către un vas mai mic decât artera femurală, ceea ce face posibilă renunțarea la indispensabila hemostază prelungită, o perioadă de repaus și repaus la pat după intervenția endovasculară.

    Indicații pentru acces radial: buna pulsație a arterei radiale cu circulație colaterală adecvată din artera ulnară prin arcul arterial palmar. Pentru aceasta se folosește „testul Allen”, care trebuie efectuat tuturor pacienților candidați la acces radial. Sondajul se realizează după cum urmează:

    Arterele radiale și ulnare sunt presate în jos;

    6-7 mișcări de flexie-extensor ale degetelor;

    Cu degetele extinse, se continuă compresia simultană a arterelor ulnare și radiale. Pielea mâinii devine palidă;

    Ameliorează compresia arterei cubitale;

    Continuând să apăsați în jos pe artera radială, culoarea pielii mâinii este controlată.

    În decurs de 10 s, culoarea pielii mâinii ar trebui să revină la normal, ceea ce indică o dezvoltare suficientă a colateralelor. În acest caz, „testul Allen” este considerat pozitiv, accesul radial este acceptabil.

    Dacă culoarea pielii mâinii rămâne palidă, testul Allen este considerat negativ și accesul radial nu este acceptabil.

    Orez. 2.29. Acces popliteu.

    Contraindicațiile acestui acces sunt absența pulsului arterei radiale, „testul Allen” negativ, prezența șuntului arteriovenos pentru hemodializă, artera radială foarte mică, prezența patologiei c. arterelor proximale, sunt necesare instrumente mai mari de 7 F.

    Orez. 2.30. Acces prin artera brahială.

    Orez. 2.31. Acces prin artera radială.

    Tehnica abordării arteriale radiale. Înainte de a efectua o puncție, se determină direcția arterei radiale. Puncția arterei se efectuează la 3-4 cm în apropierea procesului stiloid al razei. Înainte de puncție, anestezia locală se efectuează cu o soluție de novocaină sau lidocaină printr-un ac paralel cu pielea, astfel încât să se excludă o puncție a arterei. Incizia cutanată trebuie făcută, de asemenea, cu mare atenție pentru a evita rănirea arterei. Puncția se face cu un ac deschis la un unghi de 30-60 ° față de piele în direcția arterei (Fig. 2.31).

    Tehnica cateterizării directe a arterelor carotide. Puncția arterei carotide comune este utilizată pentru studii selective ale arterelor carotide și ale arterelor cerebrale.

    Repere sunt m.ster-nocleidomastoideus, marginea superioară a cartilajului tiroidian, pulsația arterei carotide comune. Marginea superioară a cartilajului tiroidian indică localizarea bifurcației arterei carotide comune. După anestezie, se face o puncție a pielii cu vârful unui bisturiu, m. sternocleidomastoideul este împins în exterior și acul este împins înainte în direcția pulsației arterei carotide comune. Este foarte important ca pulsul să fie resimțit nu în partea laterală a vârfului acului, ci direct în fața acestuia, ceea ce indică orientarea acului spre centrul arterei. Acest lucru evită leziunile tangențiale ale peretelui arterei și formarea hematoamelor. Artera este perforată cu o mișcare scurtă, dozată. Când un flux de sânge apare prin lumenul acului, un conductor este introdus în arteră și acul este îndepărtat. Un cateter este plasat de-a lungul firului de ghidare în lumenul arterei, al cărui tip depinde de scopul studiului (Fig. 2.32).

    Accesuri deschise. Instrumentele cu diametru mare nu sunt utilizate din cauza riscului de deteriorare a arterei; accesul liber la vase se efectuează prin arteriotomie.

    Instrumentarea, doza și rata de administrare a mediului de contrast.

    Pentru aortografia toracică și abdominală, sunt necesare catetere cu un calibru de 7-8 F și o lungime de 100-110 cm, care asigură o rată de administrare a unui agent de contrast de până la 30 ml / s; și pentru angiografia periferică și selectivă - catetere de 4-6 F lungime 60-110 cm. De obicei, catetere cu configurație „coadă de porc” și găuri laterale multiple sunt utilizate pentru injecții de substanțe de contrast în aortă. Agentul de contrast este de obicei injectat cu un auto-injector. Pentru angiografia selectivă, se utilizează catetere de alte configurații, fiecare dintre acestea asigurând cateterizarea selectivă a gurii oricărei artere sau a unui grup de ramuri ale aortei - coronarian, brahiocefalic, visceral etc. În același timp, injectarea manuală a unui agent de contrast este adesea suficientă pentru obținerea angiogramelor.

    Orez. 2.32. Puncția de acces prin arterele carotide comune și - accesul general; b - puncție antegradă și retrogradă.

    În prezent, agenții de contrast neionici solubili în apă conținând de la 300 la 400 mg de iod în 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak-320, Xenetics-350 etc.) sunt mai des folosiți pentru angiografie.) . În cazuri rare, se utilizează substanța de contrast ionică solubilă în apă folosită anterior pe scară largă 60-76% Urografin, care, datorită efectelor sale pronunțate dureroase, nefrotoxice și neurotoxice, ar trebui să fie limitată la diagnosticul leziunilor arteriale distale sau utilizată în operații intraoperatorii angiografie sub anestezie de intubație.

    Viteza de administrare a mediului de contrast trebuie să fie proporțională cu tehnica de fotografiere și cu viteza fluxului sanguin. Pentru injecții în aorta toracică, o rată de 25 până la 30 ml / s este adecvată; pentru aorta abdominală - de la 18 la 25 ml / s; pentru arterele periferice (pelvine, femurale) - rata este de la 8 la 12 ml / s atunci când se utilizează de la 80 la 100 ml de mediu de contrast. Aceasta oferă vizualizarea arterelor extremităților inferioare până la picioare. Viteza de fotografiere pentru aortografia toracică este de obicei de 2 până la 4 cadre / s; pentru aortografia abdominală - 2 cadre / s; pentru extremități în conformitate cu debitul sanguin - 1-2 cadre / s; pentru bazin - 2-3 cadre / s și pentru vasele picioarelor - de la 1 la 1 cadru / 3 secunde.

    Angiografia cu scădere digitală necesită un volum mai mic și o rată de injecție a mediului de contrast mai lent. Deci, pentru aortografia abdominală, este suficient să se administreze 20-25 ml de agent de contrast cu raze X la o rată de 12-15 ml / s. Și, în unele cazuri, este posibil să se obțină aortograme cu introducerea unui agent de contrast radiopac în patul venos. Trebuie remarcat faptul că acest lucru necesită un volum destul de mare de agent de contrast - până la 50-70 ml, iar angiogramele rezultate vor corespunde calității sondajului - angiografii generale. Cea mai mare rezoluție a DSA se obține cu injecția directă selectivă a unui agent de contrast în vasul studiat cu așa-numita procesare a imaginii computerizate post-proces - scăderea măștii (schelet și țesuturi moi), adunarea imaginii, îmbunătățirea și accentuarea modelului vascular de angiograme, reconstrucție longitudinală sau volumetrică a imaginilor din mai multe regiuni anatomice într-un singur întreg. Un avantaj important al dispozitivelor angiografice moderne este posibilitatea măsurării intraoperatorii directe a diametrului vaselor, parametrilor stenozei sau anevrismului arterei. Acest lucru vă permite să determinați rapid tactica intervenției chirurgicale cu raze X, să selectați cu precizie instrumentele necesare și dispozitivele implantabile.

    Complicații. Orice studii de contrast cu raze X nu sunt complet sigure și implică un anumit risc. Complicațiile posibile includ sângerări externe și interne, tromboză, embolie arterială, perforarea peretelui vasului nepunctat cu un fir de ghidare sau cateter, administrarea extravasală sau intramurală a unui agent de contrast, ruperea unui fir de ghidare sau cateter, reacții asociate cu toxicul efectul agenților de contrast. Frecvența și tipul complicațiilor întâlnite în timpul puncției arteriale diferă în funcție de locul cateterizării. Rata complicațiilor este diferită: de exemplu, cu o abordare femurală - 1,7%; cu translumbar - 2,9%; cu acces la umeri - 3,3%.

    sângerarea poate fi externă și internă (ascunsă) cu formarea unui hematom pulsant și ulterior pseudoaneurism;

    tromboza apare cu ocluzia prelungită a vasului sau cu disecția acestuia; cu toate acestea, frecvența sa a scăzut semnificativ odată cu utilizarea cateterelor și firelor de diametru mai mic, scăderea timpului de funcționare și îmbunătățirea medicamentelor anticoagulante;

    embolia se dezvoltă odată cu distrugerea plăcilor aterosclerotice sau separarea cheagurilor de sânge de peretele arterial. Natura complicației depinde de mărimea embolului și de vasul specific care furnizează acest bazin arterial;

    fistulele arteriovenoase se pot forma ca urmare a puncției simultane a unei artere și vene, cel mai adesea cu o abordare femurală.

    Condițiile pentru siguranța aorto-arteriografiei sunt respectarea strictă a indicațiilor, contraindicațiilor și o alegere rațională a metodelor de cercetare, o serie de măsuri preventive care vizează combaterea potențialelor complicații (spălarea acelor, cateterelor și tuburilor de legătură cu soluție izotonică de clorură de sodiu cu heparină, verificarea atentă a instrumentelor). Manipularile cu sârmă de ghidare și cateter trebuie să fie de scurtă durată și slab traumatice. În timpul tuturor cercetare diagnostic sau intervenție chirurgicală medicală cu raze X, este necesar să se monitorizeze ECG, tensiunea arterială, timpul de coagulare a sângelui. Anticoagulantele, antispastice, medicamentele desensibilizante ajută, de asemenea, la prevenirea complicațiilor și sunt cheia reducerii riscului de angiografie.

    Orez. 2.33. Puncția venei jugulare interne, a - prima cale; b - a doua cale.

    Cu tehnici adecvate de puncție și manipulare a cateterului, precum și cu utilizarea unor medii de contrast neionice sau cu nivel de osmolar scăzut, rata complicațiilor angiografice este mai mică de 1,8%)