Prescrierea simultană a mai multor medicamente sau proceduri de tratament. Sarcină periculoasă: polifarmacie. Genericele ca soluție posibilă pentru polifarmacie

Polifarmacie, prescrierea de medicamente care interacționează slab, informații insuficiente de la medici despre mai multe mijloace eficiente, controlul intradepartamental slab, lipsa unei legături între medicul curant și farmacist reduce semnificativ eficacitatea farmacoterapiei.

Experiența țărilor străine și a instituțiilor medicale individuale Federația Rusă a demonstrat fezabilitatea introducerii unei noi specialități și poziții medicale - „farmacolog clinic”. Introducerea specialiștilor în farmacologie clinică în îngrijirea practică a sănătății a făcut posibilă îmbunătățirea desfășurării farmacoterapiei individuale, a contribuit la prevenire, depistare în timp util și tratament. efecte secundare medicamente, a asigurat o pregătire mai rapidă a cererilor de droguri și un control asupra corectitudinii utilizării lor. "

Astfel, importanța farmacologiei clinice în medicina modernă este determinată de:

Un număr semnificativ de medicamente pe piața farmaceutică din Rusia;

Un număr mare de medicamente cu eficacitate și siguranță nedovedite;

Eterogenitatea populației și variabilitatea semnificativă a răspunsurilor determinate genetic la administrarea medicamentului;

Un surplus de informații de calitate scăzută despre medicamente;

Lipsa datelor oficiale sistematizate la eficacitate clinică droguri reproduse;

Actualizarea constantă a gamei de medicamente;

Costul economic al terapiei medicamentoase.

Munca unui farmacolog clinic presupune, de asemenea, crearea anumitor condiții pentru realizarea cu succes a îndatoririlor sale profesionale. Aceasta este furnizarea unui cadru legal adecvat într-o unitate medicală - emiterea de ordine și ordine care definesc gama de drepturi și obligații ale unui specialist, un sistem de relații între un farmacolog clinic și alți specialiști ai unei instituții medicale și profilactice; echipamente organizatorice, tehnice și instrumentale ale biroului, departamentului, laboratorului; disponibilitatea echipamentelor informatice, acces la Internet.

Ce a cauzat aceste cerințe și de ce sunt obligatorii pentru un farmacolog clinic?

Îmbunătățirea continuă a formării profesionale este asociată cu particularitățile muncii unui specialist în acest profil.

Având în vedere că numirea medicamentelor în conformitate cu Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale nr. 110 din 12.02.2007 „... se efectuează pe baza gravității și naturii bolii ...”, cunoașterea probleme legate de boală specifică, este fundamental la prescrierea farmacoterapiei. Aceeași ordine determină procedura de dozare a DS: „Dozele unice, zilnice și de curs la prescrierea medicamentelor sunt determinate de medicul curant în funcție de vârsta, severitatea pacientului” și de natura bolii conform standardelor ingrijire medicala... Și în acest sens, rolul farmacologului clinic ca consultant și expert îl obligă să fie ghidat și în aceste aspecte.

Toate cele de mai sus implică faptul că farmacologul clinic este capabil să utilizeze date privind farmacodinamica și farmacocinetica unui medicament în raport cu un caz clinic specific.

În definiția lui V.A. Gusel și I.V. Farmacologia clinică Markova are următoarele secțiuni:

Farmacodinamică;

Farmacocinetica;

Interacțiunea medicamentoasă;

Efectele nedorite ale medicamentelor și metodele de prevenire a acestora;

Metode de monitorizare a eficacității și siguranței medicamentelor;

Metode pentru studii clinice de medicamente.

Se presupune că farmacodinamica explică în mare măsură mecanismele de dezvoltare ale principalelor clinici și efecte secundareîn funcție de vârstă, sexul pacientului, natura bolii de bază și patologia concomitentă. Cunoașterea farmacocineticii vă permite să alegeți metoda optimă de administrare a medicamentului, doza acestuia, posibilitatea utilizării combinate a medicamentelor și caracteristicile dietei.

Având în vedere variabilitatea ridicată a caracteristicilor farmacocinetice ale medicamentelor asociate cu starea corpului pacientului și dependente de mecanismele genetice, de severitatea bolii, în unele cazuri este necesară efectuarea monitorizării medicamentului (determinarea concentrației unui medicament în sangele). Acest lucru permite individualizarea fișierului terapie medicamentoasă, îmbunătățesc eficiența și siguranța acestuia. Această abordare este esențială atunci când se prescriu medicamente cu o „fereastră terapeutică” îngustă sau „interval terapeutic”, adică pentru substanțe cu un interval mic de concentrație de la provocarea efectului terapeutic minim până la apariția primelor semne de efecte secundare.

Farmacodinamica și farmacocinetica medicamentelor sunt, de asemenea, influențate de factori genetici. Farmacocinetica explică în mare măsură caracteristicile individuale ale reacției la utilizarea medicamentelor, cum ar fi sensibilitatea scăzută sau ridicată la medicament, intoleranța. Farmacocinetica este esențială pentru individualizarea farmacoterapiei și pentru determinarea adecvării prescrierii mai multor medicamente.

Coordonarea cu șeful departamentului și, în cazuri de urgență - cu medicul responsabil de gardă sau cu o altă persoană autorizată prin ordinul medicului șef al unei instituții medicale și profilactice, precum și al unui farmacolog clinic, este necesară în următoarele cazuri :

a) numirea simultană a cinci sau mai multe medicamente la un pacient

Apariția unor linii directoare care limitează numărul de medicamente prescrise simultan este asociată cu dificultatea de a determina posibilele beneficii și daune ale unor astfel de combinații, adică dificultatea de a prezice rezultatele interacțiunilor medicamentoase. „Interacțiunile medicamentoase sunt înțelese ca efectul unui medicament asupra efectelor altui medicament atunci când este utilizat simultan. Ca urmare a acțiunii unuia dintre medicamente (sau a ambelor), acesta este slăbit sau îmbunătățit, sau apare un nou efect care nu este caracteristic fiecăruia dintre ele separat ”(Farmacologie clinică conform Goodman și Gilman, 2006). Potrivit diferiților autori, până la 25% din combinațiile utilizate sunt potențial periculoase. Riscul de apariție a efectelor secundare crește proporțional cu cantitatea de medicamente utilizate. Având în vedere utilizarea pe scară largă a polifarmaciei (prescrierea unei cantități nerezonabil de mari de medicamente) și a politerapiei (tratamentul simultan al tuturor bolilor prezente la pacient), după cum se indică în scrisoarea Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 28.12.2000, „La măsuri pentru consolidarea controlului asupra prescripției medicamentelor ", medicii de toate specialitățile, inclusiv farmacologii clinici, trebuie să înțeleagă ineficiențele, pericolele potențiale și costurile economice ale unei astfel de abordări.

Utilizarea drogurilor prezintă întotdeauna un risc, dar gradul de risc se modifică semnificativ odată cu creșterea numărului de medicamente prescrise. În același timp, trebuie amintit că un efect secundar este o proprietate integrală a unui medicament, iar manifestarea efectului său dăunător asupra corpului poate și ar trebui să fie prevăzută.

Sarcina medicului este de a anticipa posibilitatea reacțiilor adverse adverse, de a le preveni și, dacă apare un efect nedorit, de a putea să o elimine.

În Federația Rusă, datele sistematizate despre efectele secundare droguri Nu. Este legat de diverse motive... Țara nu a pus în aplicare Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 114 din 14/04/97 „Cu privire la înființarea Centrului federal pentru studiul efectelor secundare ale medicamentelor din cadrul Ministerului Sănătății din Rusia”. Până în prezent, nu a fost creat un sistem care să identifice și să țină cont de reacțiile adverse adverse. Cu toate acestea, medicii trebuie să fie conștienți de faptul că atunci când sunt detectate reacții adverse, aceștia sunt obligați „... să informeze organul executiv federal, a cărui competență include implementarea controlului și supravegherii statului în domeniul asistenței medicale, precum și a organelor sale teritoriale cu privire la toate cazuri de efecte secundare ale medicamentelor și despre particularitățile interacțiunilor medicamentoase cu alte medicamente care nu corespund informațiilor despre medicamente conținute în instrucțiunile de utilizare a acestora ”(articolul 41 din Legea federală„ Cu privire la medicamente ”). Mai departe, în lege, este scris: „Pentru omiterea raportării sau ascunderea informațiilor prevăzute la alineatul (1) al acestui articol, persoanele cărora le-au devenit cunoscute prin natura lor activitate profesională, poartă răspundere disciplinară, administrativă sau penală în conformitate cu legislația Federației Ruse. "

Asistența medicală pentru populație nu este doar o problemă clinică, ci și una economică. În acest sens, este potrivit să cităm cuvintele lui A. Donabedian: „Cel mai mare cost al asistenței medicamentoase apare atunci când tratamentul este efectuat incorect”.

Persoanele responsabile de formarea politicii medicamentoase din țară, regiune și unitatea medicală specifică sunt interesate de evaluarea economică a farmacoterapiei. Estimarea costului terapiei medicamentoase este importantă pentru întreaga societate în general și pentru un anumit pacient în special. Definiția consumului rațional de droguri, acceptată de comunitatea internațională: caracteristicile individuale, pentru momentul potrivit și la cel mai mic cost ”(Managing Drug Supply, 1997) - își asumă, de asemenea, o valoare economică.

Orientarea economică a analizei regimurilor de tratament propuse face posibilă corelarea posibilităților statului și a anumitor persoane în ceea ce privește plata pentru medicamente, atunci când alege medicamente specifice atunci când se formează liste de formulare și se pregătesc standarde de tratament.

Aceste circumstanțe au determinat necesitatea apariției și dezvoltării farmacoeconomiei. Așa cum este definit de Societatea Internațională pentru Cercetări Farmacoeconomice (ISPOR, 1998), „Farmacoeconomia este un domeniu de studiu care evaluează caracteristicile oamenilor, companiilor și pieței în raport cu utilizarea produselor farmaceutice, a serviciilor medicale, a programelor și a analizei costului (costuri) și consecințele rezultatelor acestei cereri. " Pentru a unifica abordările privind desfășurarea și utilizarea rezultatelor cercetărilor clinice și economice, Ministerul Sănătății al Federației Ruse din 27 mai 2002, nr. 163, a aprobat standardul industrial „Cercetare clinică și economică. Dispoziții generale ". Una dintre sarcinile care trebuie rezolvate ținând seama de prevederile acestui document este „fundamentarea alegerii medicamentelor și a tehnologiilor medicale pentru elaborarea documentelor de reglementare care să asigure utilizarea lor rațională”.

Un alt domeniu al medicinei și farmaciei moderne, în care metodologia farmacologiei clinice este utilizată în mod activ, este studiile clinice ale medicamentelor. Munca în acest domeniu necesită de la un farmacolog clinic nu numai cunoștințe și abilități în domeniul medicinei, ci și formare în probleme juridice și etice.

Având în vedere că studiile clinice din anul trecut tind să se extindă și se desfășoară în multe unități de îngrijire a sănătății, această problemă ar trebui să fie sub controlul farmacologilor clinici, ceea ce va asigura performanțe de cercetare de înaltă calitate și va spori siguranța acestora pentru pacienți.

Polifarmacia este un termen medical cunoscut de obicei numai de farmacologi și medici.

Cu toate acestea, persoanele cu boli cronice, în special persoanele în vârstă, se întâlnesc destul de des.

Ce este aceasta, cum se manifestă polifarmacia la vârstnici, care sunt cauzele dezvoltării bolii, cum să corectăm situația - vă vom spune despre tot ce este mai jos.

Ce este polifarmacia

Polifarmacia medicinală este un termen medical care înseamnă că pacientului i se prescriu mai multe medicamente simultan, pe care le ia.

Cel mai adesea apare la persoanele grav bolnave și la persoanele în vârstă.

Când se tratează o boală într-un spital, în medie, unui pacient i se prescriu cel puțin 7 medicamente, iar în unitatea de terapie intensivă această cifră este chiar mai mare.

Problema polifarmaciei în medicină devine din ce în ce mai importantă și îi îngrijorează pe medicii care gândesc.

Motivele acestui fenomen sunt următoarele:

industria farmaceutică produce din ce în ce mai multe medicamente pentru diferite boli, dintre care majoritatea pot fi cumpărate fără prescripție medicală;
specializarea îngustă a medicilor care, în prescripțiile lor, nu iau întotdeauna în considerare medicamentele prescrise de alți specialiști;
atitudinea iresponsabilă a pacienților față de propriul corp, atunci când aceștia nu informează medicul despre medicamentele pe care le iau singuri;
popularitatea crescândă a automedicației.

Adesea, mai multe boli la o persoană în vârstă îl obligă pe medic să prescrie un număr mare de medicamente, iar apoi vorbesc despre polifarmacia forțată din cauza stării de sănătate.

Dar tipurile de polifarmacie includ și farmacomania, atunci când o persoană în vârstă continuă, din obișnuință, să fie tratată cu un remediu care a fost mult timp ineficient în starea sa sau care ia ceva la sfatul prietenilor, deoarece i-a ajutat. O astfel de automedicație este foarte periculoasă, mai ales dacă există mai multe medicamente.

Polifarmacie și bătrânețe

Polifarmacia este mai frecventă la pacienții vârstnici din mai multe motive:

număr boli cronice crește odată cu îmbătrânirea;
funcționalitatea organelor scade, ceea ce provoacă și prescrierea de medicamente suplimentare;
cantitatea de sânge care circulă în organism scade, iar funcția metabolică a ficatului slăbește;
apariția farmacomaniei când pacientul ia medicamente nu este prescris de un medic.

Suplimentele alimentare ar trebui, de asemenea, adăugate la medicamente, care pot interacționa și cu medicamentele.

Mulți oameni în vârstă sunt tratați cu ierburi. Un astfel de „cocktail” de diverse substanțe suficient de active nu poate decât să reprezinte un pericol pentru organism.

Statisticile arată că polifarmacia medicamentelor la pacienții cu vârsta sub 65 de ani este de 56%, iar după trecerea acestei limite de vârstă - deja la 73%.

Consecințele severe din interacțiunea mai multor medicamente se manifestă cel mai adesea tocmai la bătrânețe. Dacă un pacient în vârstă ia mai mult de 3 medicamente în același timp, acestea apar de 10 ori mai des decât cei tineri.

Care sunt pericolele de a lua mai multe medicamente la persoanele în vârstă?

Fiecare medicament are nu numai indicații de utilizare, ci și contraindicații, precum și efecte secundare.

Este foarte dificil de prezis ce se va întâmpla dacă corpul întâlnește o duzină de substanțe chimice diferite care pot interacționa între ele.

În spitale și centre de geriatrie, unde un medic face programări, problema polifarmaciei este rezolvată de un specialist - un farmacolog. Este chemat la consultație dacă pacientul are nevoie de multe medicamente deodată.

În ambulatoriu, acest lucru nu se face și dacă un pacient în vârstă își prescrie singur un tratament, consecințele catastrofale sunt pur și simplu inevitabile:

reacții alergice, până la șoc anafilacticși necroză epidermică;
scăderea imunității;
tranziție boală acutăîntr-o formă cronică;
medicinal.

Datorită bătrâneții, toate aceste consecințe ale polifarmacoterapiei sunt dificil de tratat, prelungindu-i durata și, în unele cazuri, administrarea multor medicamente duce la moartea pacientului.

Farmaciștii și medicii au cunoscut de mult medicamente care pot îmbunătăți acțiunea reciprocă și o pot neutraliza. Și unele dintre ele sunt pur și simplu incompatibile între ele.

Cum interacționează unele medicamente

Iată exemple de medicamente care sunt incompatibile între ele:

benzilpenicilina nu se utilizează împreună cu vitaminele din grupele B și E, cu cloramfenicol și heparină;
bicarbonatul nu se administrează simultan cu acid ascorbic, clorpromazină, insulină;
sărurile de calciu, magneziu și aluminiu reduc absorbția antibioticelor în tractul intestinal;
eufilina și strofantinul se inactivează reciproc;
activitatea terapeutică a medicamentelor absorbite în intestin va fi mai mică odată cu administrarea simultană a laxativelor;
aspirina și cofeina, luate în același timp, interacționează pentru a forma substanțe toxice;
dacă beți hipnotice și sedative în același timp, vitamina D este distrusă în organism, care este responsabilă pentru absorbția calciului - pentru starea dinților și articulațiilor;
AINS și sulfonamide, luate împreună, cresc toxicitatea acestora;
Ciclofosfamida îmbunătățește acțiunea insulinei, care poate duce la comă diabetică.

Chiar și ierburile obișnuite, atunci când sunt combinate cu medicamente, pot provoca efecte nedorite:

rădăcina de valeriană și antidepresivele sunt incompatibile;
echinacea nu se bea cu agenți antifungici;
nu combinați antidepresivele și sunătoarea, poate reduce și efectul contraceptivelor;
ginsengul cu cofeină provoacă iritabilitate, iar cu inhibitori MAO - psihoză maniacală.

În instrucțiunile pentru medicamente există întotdeauna o secțiune privind compatibilitatea acestora cu alte medicamente, dar din ce în ce mai multe sunt produse, prin urmare, complet interacțiunile medicamentoase este imposibil de luat în seamă. Și reacția individuală a fiecărui organism la medicamente nu poate fi ignorată.

Concluzie

Polifarmacia medicamentoasă la bătrânețe este o problemă serioasă.

Eliminarea acestuia depinde nu numai de prescripțiile medicale corecte, ci și de bunul simț al pacientului însuși.

Video: Doctorul Krylov Consilium - Poliprogramă

L.B. Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N. Drozdov, L.I. Efremov
Departamentul de Gerontologie și Geriatrie, Universitatea de Stat din Medicină și Stomatologie din Moscova; Departamentul organizatoric și metodologic pentru terapie al Departamentului de Sănătate din Moscova; Institutul Central de Cercetare în Gastroenterologie

Polifarmacie [din „poli” - mulți și „pragma” - obiect, lucru; sinonim - politerapie, tratament în exces, polifarmacie, „polifarmacie” (engleză)] - redundanța prescripțiilor medicale a fost și rămâne o problemă foarte răspândită și slab studiată în medicina clinică modernă.

Cel mai faimos medicament sau polifarmacie medicamentoasă (polifarmacie, polifarmacoterapie) - numirea simultană a mai multor medicamente la pacienții vârstnici. „Greva medicală masivă” (termenul autorului), de regulă, primește cel mai vulnerabil contingent de pacienți, adică persoanele care suferă de polimorbiditate - mai multe boli care apar simultan în diferite faze și etape. Cel mai adesea aceștia sunt pacienți vârstnici.

Numărul de boli pe pacient într-un spital geriatric este prezentat în Fig. 1.

Este de remarcat faptul că odată cu creșterea vârstei, indicele „numărul de boli / un pacient” scade. Există mai multe motive pentru aceasta. În primul rând, persoanele cu mai puține boli cronice supraviețuiesc până la bătrânețe. În al doilea rând, se știe că unele boli cronice cu vârsta suferă involuție sau dispar (de exemplu, ulcer duodenal). În al treilea rând, sub influența tratamentului, multe boli capătă o formă clinică diferită („medicament” sau „polimorfoză iatrogenă”). Exemple sunt transformarea formei de durere. boala ischemică inima nedureroasă cu tratament pe termen lung cu medicamente antianginale sau dispariția atacurilor de angină și normalizare tensiune arteriala după implantarea unui stimulator cardiac.

Polimorbiditatea, care obligă pacientul să fie observat simultan de către medicii de mai multe specialități, acesta este motivul polifarmacoterapiei medicamentoase ca practică stabilită, deoarece fiecare dintre specialiștii care observă pacientul, conform standardelor sau practicii stabilite, este obligat să îndepliniți prescripțiile vizate.

În fig. 2 prezintă profilurile medicilor care observă simultan un pacient în vârstă ambulatoriu într-una din policlinicele din Moscova.

Experiența noastră de mulți ani în evaluarea de către experții clinici a calității îngrijirilor medicale și diagnostice arată că, în majoritatea cazurilor, principiul pe care medicul curant îl ghidează atunci când prescrie pacientului mai multe medicamente în același timp reflectă dorința sa de a vindeca toate bolile. la pacient dintr-o dată (de preferință, cât mai curând posibil) și, în același timp, pentru a preveni toate complicațiile posibile (de preferință mai fiabile).

Ghidat de aceste bune intenții, medicul prescrie medicamentele cunoscute de el în conformitate cu schemele obișnuite (uneori „din presiune”, „din constipație”, „din slăbiciune” etc.), în același timp combinând fără gânduri în general recomandări corecte numeroși consultanți care, după cum sa menționat mai sus, consideră că este obligatoriu să se introducă un tratament suplimentar în funcție de profilul lor.

De exemplu, oferim numirea simultană a unui veteran cu dizabilități din Marele Război Patriotic ( este vorba cu privire la furnizarea de medicamente în cadrul sistemului DLO) 27 de medicamente diferite în cantitate de peste 50 de comprimate pe zi, iar pacientul nu numai că a insistat să le primească, ci și a luat totul! Pacientul suferea de douăsprezece boli și a fost observat de opt specialiști (terapeut, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, endocrinolog, urolog, oftalmolog și otorinolaringolog), fiecare dintre aceștia prescris tratamentul „său”, fără a încerca măcar să-l coreleze cumva cu recomandările alți specialiști. Firește, terapeutul a dat alarma. Crede-mă, a fost nevoie de multă muncă pentru a convinge pacientul să refuze administrarea unei cantități uriașe de droguri. Principalul argument pentru el a fost nevoia de a „compătimi ficatul”.

Problema polifarmacoterapiei a apărut de mult timp.

Fiind șeful Departamentului de farmacologie al Academiei Militare de Medicină în 1890-1896, IP Pavlov a scris odată: „... Când văd o rețetă care conține o rețetă de trei sau mai multe medicamente, mă gândesc: ce forță întunecată conține în ea! " Este de remarcat faptul că amestecul propus de I.P. Pavlov în aceeași perioadă, numit după el, conținea doar două medicamente (bromură de sodiu și cofeină), acționând în direcții diferite asupra stării funcționale a sistemului nervos central.

Un alt laureat al premiului Nobel, medicul, bacteriologul și biochimistul german Paul Ehrlich a visat să creeze un medicament care, ca un „glonț magic”, să distrugă toate bolile din corp fără a provoca nici cel mai mic rău.

Potrivit I.P. Pavlov, administrarea simultană a trei sau mai multe medicamente la pacient ar trebui considerată polifarmacie și, potrivit lui P.Erlich, mai mult de unul.

Există mai multe motive pentru polifarmacoterapia medicamentoasă, atât obiective, cât și subiective.

Primul motiv obiectiv este, așa cum am indicat deja, polimorbiditatea senilă („patologie în exces”). Al doilea motiv obiectiv în geriatrie este absența, slăbirea sau inversarea efectului final așteptat al unui medicament din cauza unei modificări a metabolismului medicamentului într-un corp ofilitor cu modificări în curs de dezvoltare naturală - o slăbire a proceselor metabolice în ficat și țesuturi (inclusiv activitatea citocromului P450), scăderea volumului circulant de sânge, scăderea clearance-ului renal etc.

Primind un efect insuficient sau pervers al medicamentelor prescrise, medicul schimbă adesea tratamentul în direcția creșterii numărului de comprimate sau înlocuirea medicamentului cu unul „mai puternic”. Ca urmare, se dezvoltă o patologie iatrogenă, care anterior a fost numită „boală medicamentoasă”. Acum un astfel de termen nu există: se vorbește despre efectele „nedorite” sau „secundare” ale drogurilor, ascunzând în spatele termenilor incapacitatea sau lipsa de dorință de a vedea acțiunea sistemică a substanței active asupra corpului uman în ansamblu.

O analiză atentă a dezvoltării treptate a numeroase boli la vârstnici face posibilă identificarea sindroamelor care caracterizează efectele sistemice ale medicamentelor în corpul unei persoane în vârstă - psihogene, cardiogene, pulmogene, digestive, enterogene, hepatogene, otogene etc.

Aceste sindroame, cauzate de expunerea prelungită la medicamente pe corp, arată clinic și sunt considerate de medic ca o boală în sine sau ca o manifestare a îmbătrânirii naturale. Credem că medicul care se gândește la esența lucrurilor ar trebui să acorde atenție ratelor accelerate de dezvoltare a sindromului nou înregistrat și să încerce cel puțin cronologic să-l lege cu momentul de la începutul administrării acestui medicament. Rata de dezvoltare a „bolii” și această conexiune poate spune medicului adevărata geneză a sindromului, deși sarcina nu este ușoară.

Aceste efecte sistemice finale care se dezvoltă în timpul utilizării prelungite, adesea pe termen lung, a medicamentelor de către persoanele în vârstă sunt aproape întotdeauna percepute de medic ca o manifestare a îmbătrânirii corpului sau adăugarea unei noi boli și implică întotdeauna prescrierea suplimentară a medicamentelor la vindecarea „bolii nou descoperite”.

Asa de, aportul pe termen lung antispastice sau unele medicamente antihipertensive pot duce la constipație atonică, urmată de prelungire și nereușită, cel mai adesea automedicație cu laxative, apoi la diverticuloză intestinală, diverticulită etc. În același timp, medicul nu presupune că constipația a schimbat flora intestinală, gradul de hiperendotoxinemie a crescut, agravând insuficiența cardiacă. Tactica medicului este de a intensifica tratamentul insuficienței cardiace. Prognoza este clară. Există zeci de astfel de exemple.

Administrarea simultană a medicamentelor duce la interacțiuni medicamentoase la 6% dintre pacienți, 5 mărește frecvența acestora la 50%, atunci când se iau 10 medicamente, riscul interacțiunilor medicamentoase ajunge la 100%.

În Statele Unite, până la 8,8 milioane de pacienți sunt spitalizați anual, dintre care 100-200 mii mor din cauza dezvoltării reacțiilor adverse legate de medicamente.

Numărul mediu de medicamente luate de pacienții vârstnici (ambele prescrise de medici și administrate independent) a fost de 10,5, în timp ce în 96% din cazuri, medicii nu știau exact ce iau pacienții lor.

În fig. 3 arată cantitatea medie zilnică de medicamente luate de pacienți într-un spital de geriatrie (conform angajatului nostru O.M. Mikheev).

Persoanele mai active din punct de vedere fizic au luat mai puține medicamente, iar odată cu înaintarea în vârstă, cantitatea de medicamente consumate a scăzut, ceea ce confirmă adevărul binecunoscut: persoanele mai puțin bolnave trăiesc mai mult.

Motivele obiective pentru polifarmacoterapia medicamentoasă sunt subiective - iatrogene, cauzate de prescripțiile unui lucrător medical și neconforme, datorită acțiunilor pacientului care primește tratament.

Baza cauzelor iatrogene este, în primul rând, un model de tactici terapeutice și diagnostice - tratamentul trebuie să fie complex, patogenetic (cu impact asupra principalelor verigi ale patogenezei), iar examinarea să fie cât mai completă posibil. Acestea, în principiu, fundamentele absolut corecte sunt puse în programele de formare universitară a unui doctor, în programe și în învățământul postuniversitar.

Instruirea în interacțiunea cu medicamentele nu poate fi considerată suficientă, problemele interacțiunii cu drogurile, aditivi alimentari iar timpul de mâncare, medicii știu foarte puțin. Adesea, un medic ia o decizie cu privire la numirea unui medicament, aflându-se sub influența sugestivă a informațiilor primite recent despre proprietățile miraculoase ale unei alte noutăți farmaceutice, confirmată de rezultatele „unice” ale următorului studiu multicentric. Cu toate acestea, în scopuri publicitare, este tăcut faptul că pacienții au fost incluși într-un astfel de studiu în conformitate cu criterii stricte, excluzând, de regulă, un curs complicat al bolii subiacente sau prezența altor boli „concomitente”.

Cu regret, trebuie să recunoaștem că în programele de învățământ pre și postuniversitar se acordă foarte puțină atenție problemei compatibilității medicamentelor in vivo și problemelor utilizării pe termen lung a acestui medicament sau a medicamentelor acestui grup farmacologic nu sunt deloc afectate. Oportunitățile de autoeducare ale unui medic în acest domeniu sunt limitate. Nu toată lumea are acces la tabele de compatibilitate a două medicamente și, în ceea ce privește trei sau mai multe, se pare că farmacologia clinică modernă nu a început încă să caute un răspuns la această întrebare vitală.

În același timp, trebuie remarcat faptul că noi înșine nu ne putem forma o idee decât pe baza experienței îndelungate. Argumente rezonabile bazate pe observația pe termen lung au făcut posibilă abandonarea recomandărilor pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a terapiei de substituție a estrogenilor; fii precaut de recomandările pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a inhibitorilor pompa de protoni etc.

Volens nolens, chiar și un medic gânditor foarte educat, care începe să trateze un pacient cu polimorbiditate, este obligat să lucreze de fiecare dată în sistemul cibernetic al „cutiei negre”. situații în care factorul de decizie știe ce intră în sistem și ce ar trebui să obțină la ieșire, dar nu are nicio idee despre procesele intrasistemice.

Principalul motiv al polifarmacoterapiei din partea pacientului este lipsa de conformitate în ceea ce privește prescripțiile medicale.

Conform studiilor noastre, până la 30% dintre pacienți nu au înțeles explicațiile medicului cu privire la nume, regimul de medicamente și obiectivele tratamentului și, prin urmare, au început să se auto-mediceze. Aproximativ 30%, după ce au ascultat medicul și au fost de acord cu acesta, refuză în mod independent tratamentul prescris din motive financiare sau de altă natură și îl modifică, preferând să completeze tratamentul recomandat cu medicamente sau mijloace obișnuite (de fapt ineficiente), cărora li s-a recomandat să le utilizarea de către prieteni, vecini, rude sau alte medicamente (inclusiv ambulanță) muncitorii.

Un rol semnificativ în perversiunea tratamentului îl joacă și publicitatea agresivă a suplimentelor alimentare, care sunt prezentate de mass-media ca „un remediu unic ...” („comanda urgentă, stocul este limitat ...”). Efectul unicității este sporit prin referirea la misterioasa origine estică, africană sau „Kremlin”. „Garanția” efectului este uneori prevăzută în numele produsului sau o recomandare ipocrită de a consulta un medic, care, chiar și cu o mare dorință, nu va găsi nicio informație obiectivă despre acest remediu miraculos. Trimiterile la popularitatea „remediului antic din” în țara de origine declarată se dovedesc a fi de nesuportat: întrebările adresate în această țară despre acest „remediu” provoacă nedumerire în rândul populației locale.

În practica noastră, apelăm la bun simț: îi sfătuim pe pacienții noștri să nu creadă publicitatea emanată de mass-media cu privire la aceste remedii miraculoase, îi convingem că producătorul ar informa în primul rând comunitatea profesională cu privire la eficacitatea reală a medicamentului, și nu la radio sau televiziune.

Luând în considerare toate cele de mai sus, nu putem decât să salutăm crearea membrului corespondent condus. RAMS prof. V.K. Lepakhin al Centrului Federal pentru Monitorizarea Siguranței Medicamentelor din Roszdravnadzor.

Experiența noastră de mulți ani ne permite să ne prezentăm viziunea asupra opțiunilor de farmacoterapie pentru polimorbiditate (Fig. 4).

Evidențiem variantele raționale și iraționale ale farmacoterapiei pentru polimorbiditate. Condiția pentru aplicarea cu succes și atingerea obiectivului cu o opțiune rațională este competența medicului și a pacientului. În acest caz, efectul este realizabil cu utilizarea unei tehnologii solide, când, datorită necesității clinice și siguranței farmacologice, pacientului i se prescriu simultan mai multe medicamente sau forme.

În prezența mai multor boli, este necesar să se prescrie medicamente cu o lipsă dovedită de interacțiune. Pentru a obține un efect mai mare în tratamentul unei boli, pentru a potența un efect, medicamentele unidirecționale sunt prescrise sub formă de mai multe forme de dozare cu nume diferite sau sub formă de forme de dozare terminate de producție din fabrică (de exemplu, o angiotensină). inhibitor al enzimei de conversie și un diuretic într-o singură tabletă - „polipilule”, sub formă de tablete ale mai multor preparate medicinale care diferă prin compoziția chimică, dar sigilate într-un singur blister, chiar cu indicarea timpului de administrare etc.).

O altă opțiune pentru farmacoterapia rațională pentru polimorbiditate este principiul monoterapiei multifuncționale pe care îl dezvoltăm, adică realizare simultană scop terapeutic dacă medicamentul are un efect sistemic.

Deci, inclus în Europa și liniile directoare naționale indicații pentru numirea unui doxazosin blocant α-adrenergic la bărbații care suferă de hipertensiune arterială și hiperplazie prostată, au fost dezvoltate în detaliu de către angajatul nostru E.A. Klimanova, care a mai arătat că odată cu numirea acestui medicament, este posibilă corectarea formelor ușoare de rezistență la insulină și hiperglicemie. Un alt colaborator al nostru, MI Kadiskaya, a fost primul care a arătat efectele sistemice non-anti-lipidemice ale statinelor, care ulterior au fost numite pleiotrope.

Credem că tocmai monofarmacoterapia multifuncțională va permite în mare măsură evitarea acelor variante iraționale de farmacoterapie pentru polimorbiditate, care sunt prezentate în coloanele din dreapta schemei și care au fost menționate mai sus.

Astfel, credem că polifarmacoterapia ar trebui considerată numirea a mai mult de două medicamente cu compoziție chimică diferită la un moment dat sau pentru o zi.

Polifarmacoterapie medicamentoasă justificată în modernitate practica clinica sub rezerva siguranței și fezabilității sale, este nu numai posibil și acceptabil, ci este necesar și în situații dificile și dificile.

Nerezonabil, incompatibil, simultan sau în termen de o zi prescris unui număr mare de medicamente unui singur pacient ar trebui să fie considerat polifarmacoterapie irațională sau „polifarmacie medicamentoasă”.

Este potrivit să ne amintim de opinia celebrului terapeut I. Magyar (1987), care, pornind de la principiul unității procesului terapeutic și de diagnostic, a sugerat o interpretare mai largă a conceptului de „polifarmacie”. El consideră că polifarmacia terapeutică este adesea precedată de polifarmacia diagnostic (acțiunile excesive ale unui medic care vizează diagnosticarea bolilor, inclusiv utilizarea ultramodernă, de regulă, metode costisitoare de cercetare) și polifarmacia diagnostic și terapeutică, strâns legate și provocându-se reciproc, dau naștere la nenumărate iatrogenii. Ambele tipuri de polifarmacie sunt generate, de regulă, de „gândirea medicală nedisciplinată”.

Ni se pare că această problemă foarte complexă necesită un studiu și o discuție specială.

Pe de o parte, trebuie recunoscut faptul că mulți medici, în special cei tineri, sunt slab pricepuți în tehnici diagnostic clinic, nu interschimbabilitatea și complementaritatea diferitelor metode de diagnostic preferă să prescrie examinări „suplimentare” („instrumentalism” din ignoranță!), după ce au primit o concluzie, de multe ori nici nu se obosesc să se familiarizeze cu ea. În plus, un medic rar în practica modernă însoțește un pacient în timpul manipulărilor de diagnostic, se limitează la o concluzie gata făcută și nu se aprofundează în structura indicatorilor originali.

Volumul mare de muncă al laboratoarelor și al serviciilor de diagnosticare tehnică se datorează standardelor și schemelor de diagnosticare aprobate, care nu țin cont întotdeauna de capacitățile materiale, tehnice și economice ale unei anumite instituții de asistență medicală.

Componenta de diagnostic a costului tratamentului și a procesului de diagnosticare este în continuă creștere, nevoile financiare ale asistenței medicale moderne nu pot fi susținute chiar de economiile țărilor chiar dezvoltate.

Pe de altă parte, orice medic poate dovedi cu ușurință că examinarea de diagnostic „suplimentară” prescrisă de el a fost extrem de necesară ca având un scop și, în principiu, va avea dreptate.

Fiecare medic poate da mai mult de un exemplu când a fost descoperită o boală severă sau nefavorabilă din punct de vedere prognostic în timpul manipulării diagnostice aleatorii („pentru orice eventualitate”!). Fiecare dintre noi susține cercetarea timpurie și continuă a cancerului.

Sistemele moderne de diagnostic sunt practic sigure pentru sănătate, manipulările utilizate în implementarea lor sunt ușor de tolerat, astfel încât conceptul de „beneficiu-rău” devine condițional.

Aparent, atunci când vorbim despre aspecte moderne ale „polifarmaciei de diagnostic”, ar trebui să avem în vedere justificarea „obiectiv-cost”.

Folosim în mod deliberat termenul „scop”, care este înlocuit cu termenul „oportunitate” în unele manuale despre farmacoeconomie. Unii politicieni-economiști care nu sunt pregătiți pentru roluri cheie înlocuiesc cu ușurință „oportunitatea” economică pentru conceptul etic de „scop”. Deci, conform opiniei unora dintre ei, furnizarea de către stat a procesului de tratament și diagnostic este inadecvată etc.

Scopul este de a detecta o boală cronică cât mai devreme posibil. Astfel, concluzia sugerează că este necesar să se efectueze un examen medical detaliat, care este multiplu de-a lungul vieții unei persoane, adică examen clinic, care implică primirea obligatorie a rezultatelor folosind tehnologiile de laborator, endoscopice și de radiații.

Pe baza experienței de la Moscova, credem că această opțiune pentru dezvoltarea asistenței medicale este posibilă.

Oferim clasificarea noastră diferite opțiuni polifarmacie (Fig. 5).

Considerăm că, pentru a preveni polifarmacia diagnostică și terapeutică nejustificată la persoanele din grupele de vârstă mai mare, medicul curant trebuie să respecte următoarele prevederi fundamentale.

Riscul examinării trebuie să fie mai mic decât riscul unei boli neidentificate.
Preexaminarea trebuie prescrisă în primul rând pentru a confirma, dar nu pentru a respinge diagnosticul preliminar, care trebuie justificat.
Urmați regula formulată de renumitul terapeut și farmacolog clinic BE Votchal: „Mai puține medicamente: doar ceea ce este absolut necesar”. Absența indicațiilor directe pentru prescrierea medicamentului este o contraindicație.
Respectați un „regim de doze mici” pentru aproape toate medicamentele, cu excepția medicamentelor antibacteriene („numai doza face medicamentul otrăvitor”; totuși, opusul este valabil și: „numai doza face din otravă medicamentul”).
Este corect să alegeți modul de eliminare a medicamentelor din corpul unei persoane în vârstă, preferând medicamentele cu două sau mai multe modalități de excreție.
Fiecare numire a unui medicament nou trebuie cântărită cu atenție, luând în considerare caracteristicile acțiunii medicamentului (farmacocinetică și farmacodinamică) și așa-numitele efecte secundare. Rețineți că pacientul însuși ar trebui să fie familiarizat cu ei. Când prescrieți un medicament nou, trebuie să vă gândiți dacă merită să anulați unul „vechi”.

Prezența la un pacient în vârstă a patologiei multiple, mozaicismului și estomparea manifestărilor clinice, o împletire complexă și bizară de plângeri, simptome și sindroame cauzate de manifestari clinice procesele de îmbătrânire, bolile cronice și efectele medicamentoase (Fig. 6) fac din tratament un proces creativ, în care cea mai bună soluție este posibilă numai datorită gândirii medicului.

Din păcate, specialiștii moderni, în special cei îngustați, au început să uite regula simplă mult timp dezvoltată care permite evitarea polifarmaciei medicamentoase: un pacient (desigur, cu excepția situațiilor urgente) nu ar trebui să primească mai mult de 4 medicamente în același timp și problemele de creșterea volumului de tratament ar trebui rezolvată în comun de mai mulți specialiști (consultare) ... Cu o discuție comună, este mai ușor să se prezică o posibilă interacțiune medicamentoasă, o reacție a întregului organism.

La tratarea fiecărui pacient, trebuie acționat conform vechilor porunci: „est modus in rebus” (respectați măsura) și „non nocere” (nu faceți rău).

Literatură

Dicționar enciclopedic de termeni medicali. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Geriatrie practică. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapie polivalentă cu α-adrenoceptori în practica geriatrică. M., 2006.
Lee E.D. Diagnosticul și tratamentul ischemiei miocardice nedureroase. Dis. ... Dr. med. Științe, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Schimbări stare funcțională organism la pacienții cu cardiopatie ischemică după implantarea diferitelor tipuri de stimulatoare cardiace. Circulaţie. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dependența numărului de medicamente zilnice luate de activitatea funcțională a persoanelor în vârstă. Clinica. gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Probleme de litigiu în caz de despăgubire pentru prejudiciul cauzat sănătății sau vieții unui cetățean în furnizarea de îngrijiri medicale. Miere. dreapta. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Caracteristici ale tratamentului boala cardiovasculara la bătrânețe. Inima. insuficient 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapie cu doxazosin blocant alfa-adrenergic pentru hipertensiune arterială și hiperplazie benignă de prostată la bărbații în vârstă. Dis. ... Cand. Miere. științe. 2003.
Kadiskaya M.I. Efectele non-lipidice ale statinelor și fibratelor în prevenirea secundară a bolilor coronariene la femei. Dis. ... Cand. Miere. științe. 1999.
Bleuler 1922 (citat din: Elshtein N.V. Erori în gastroenterologie. Tallinn, 1991; 189-90).
Maghiar I. Diagnosticul diferențial al bolilor organe interne... Ed. Academia de Științe a Ungariei, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. și alte măsuri organizaționale pentru combaterea hipertensiunii arteriale. A crescut. cardiologie zhurn. 2005; 5: 5-11.
FI. Probleme și metode ale terapiei moderne. Lucrările celui de-al 16-lea Congres al medicilor din toată Uniunea. M.: Medicină, 1972; 215-9.

Numărul de boli pe pacient într-un spital geriatric este prezentat în Fig. 1.

Este de remarcat faptul că odată cu creșterea vârstei, indicele „numărul de boli / un pacient” scade. Există mai multe motive pentru aceasta. În primul rând, persoanele cu mai puține boli cronice supraviețuiesc până la bătrânețe. În al doilea rând, se știe că unele boli cronice cu vârsta suferă involuție sau dispar (de exemplu, ulcer duodenal). În al treilea rând, sub influența tratamentului, multe boli capătă o formă clinică diferită („medicament” sau „polimorfoză iatrogenă”). Exemplele includ transformarea unei forme dureroase de boli coronariene într-una nedureroasă după un tratament pe termen lung cu medicamente antianginale sau dispariția atacurilor de angină și normalizarea tensiunii arteriale după implantarea unui stimulator cardiac.

În fig. 2 prezintă profilurile medicilor care observă simultan un pacient în vârstă ambulatoriu într-una din policlinicele din Moscova.

Ghidat de aceste bune intenții, medicul prescrie medicamentele pe care le cunoaște conform schemelor obișnuite (uneori „din presiune”, „din constipație”, „din slăbiciune” etc.), în același timp combinând fără griji recomandările general corecte. a numeroșilor consultanți care iau în considerare modul deja menționat mai sus, introducerea obligatorie a unui tratament suplimentar în funcție de profilul lor.

De exemplu, cităm prescripția simultană a 27 de medicamente diferite unei persoane cu dizabilități din Marele Război Patriotic (vorbim despre furnizarea de droguri în cadrul sistemului DLO) într-o cantitate de peste 50 de comprimate pe zi, iar pacientul nu numai a insistat să le primească, dar a luat tot! Pacientul suferea de douăsprezece boli și a fost observat de opt specialiști (terapeut, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, endocrinolog, urolog, oftalmolog și otorinolaringolog), fiecare dintre aceștia prescris tratamentul „său”, fără a încerca măcar să-l coreleze cumva cu recomandările alți specialiști. Firește, terapeutul a dat alarma. Crede-mă, a fost nevoie de multă muncă pentru a convinge pacientul să refuze administrarea unei cantități uriașe de droguri. Principalul argument pentru el a fost nevoia de a „compătimi ficatul”.

Problema polifarmacoterapiei a apărut de mult timp.

Potrivit I.P. Pavlov, administrarea simultană a trei sau mai multe medicamente la pacient ar trebui considerată polifarmacie și, potrivit lui P.Erlich, mai mult de unul.

Există mai multe motive pentru polifarmacoterapia medicamentoasă, atât obiective, cât și subiective.

Deci, utilizarea pe termen lung a antispastice sau a unor medicamente antihipertensive poate duce la constipație atonică, urmată de prelungire și nereușită, cel mai adesea automedicație cu laxative, apoi la diverticuloză intestinală, diverticulită etc. În același timp, medicul nu presupune că constipația a schimbat flora intestinală, gradul de hiperendotoxinemie a crescut, agravând insuficiența cardiacă. Tactica medicului este de a intensifica tratamentul insuficienței cardiace. Prognoza este clară. Există zeci de astfel de exemple.

În Statele Unite, până la 8,8 milioane de pacienți sunt spitalizați anual, dintre care 100-200 mii mor din cauza dezvoltării reacțiilor adverse legate de medicamente.

În fig. 3 arată cantitatea medie zilnică de medicamente luate de pacienți într-un spital de geriatrie (conform angajatului nostru O.M. Mikheev).

Predarea interacțiunii medicamentelor nu poate fi considerată suficientă; medicii sunt extrem de slabi în ceea ce privește relația dintre droguri, aditivi alimentari și orele de masă. Adesea, un medic ia o decizie cu privire la numirea unui medicament, aflându-se sub influența sugestivă a informațiilor primite recent despre proprietățile miraculoase ale unei alte noutăți farmaceutice, confirmate de rezultatele „unice” ale următorului studiu multicentric. Cu toate acestea, în scopuri publicitare, este tăcut despre faptul că pacienții au fost incluși într-un astfel de studiu în conformitate cu criterii stricte, excluzând, de regulă, un curs complicat al bolii de bază sau prezența altor boli „concomitente”.

Cu regret, trebuie să recunoaștem că în programele de învățământ pre și postuniversitar se acordă foarte puțină atenție problemei compatibilității medicamentelor in vivo și problemelor utilizării pe termen lung a acestui medicament sau a medicamentelor din acest farmacologic. grupului nu li se adresează deloc. Oportunitățile de autoeducare ale unui medic în acest domeniu sunt limitate. Nu toată lumea are acces la tabele de compatibilitate a două medicamente și, în ceea ce privește trei sau mai multe, se pare că farmacologia clinică modernă nu a început încă să caute un răspuns la această întrebare vitală.

În același timp, trebuie remarcat faptul că noi înșine nu ne putem forma o idee decât pe baza experienței îndelungate. Argumente rezonabile bazate pe observații pe termen lung au făcut posibilă abandonarea recomandărilor pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a terapiei de substituție a estrogenilor; fii precaut de recomandările pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a inhibitorilor pompei de protoni etc.

Principalul motiv al polifarmacoterapiei din partea pacientului este lipsa de conformitate în ceea ce privește prescripțiile medicale.

Experiența noastră de mulți ani ne permite să ne prezentăm viziunea asupra opțiunilor de farmacoterapie pentru polimorbiditate (Fig. 4).

O altă opțiune pentru farmacoterapia rațională pentru polimorbiditate este principiul monoterapiei polivalente pe care îl dezvoltăm, adică realizarea simultană a obiectivului terapeutic în prezența unui efect sistemic al medicamentului dat.

Astfel, indicațiile incluse în recomandările europene și naționale pentru numirea unui doxazosin blocant α-adrenergic la bărbații care suferă de hipertensiune arterială și hiperplazie de prostată au fost dezvoltate în detaliu de către angajatul nostru EA Klimanova, care a arătat, de asemenea, că odată cu numirea acestui medicament , este posibil să se corecteze forme ușoare de rezistență la insulină și hiperglicemie. Un alt colaborator al nostru, MI Kadiskaya, a fost primul care a arătat efectele sistemice non-anti-lipidemice ale statinelor, care ulterior au fost numite pleiotrope.

Astfel, credem că polifarmacoterapia ar trebui considerată numirea a mai mult de două medicamente cu compoziție chimică diferită la un moment dat sau pentru o zi.

Polifarmacoterapia medicamentoasă justificată în practica clinică modernă, cu condiția să fie sigură și adecvată, nu este doar posibilă și acceptabilă, ci este necesară în situații dificile și dificile.

Ni se pare că această problemă foarte complexă necesită un studiu și o discuție specială.

Pe de o parte, trebuie admis faptul că mulți medici, în special cei tineri, care sunt slab pricepuți în metodele de diagnosticare clinică, precum și non-interschimbabilitatea și complementaritatea diferitelor metode de diagnostic, preferă să prescrie examinări „suplimentare” („instrumentalism”). „din ignoranță!), După ce ați primit o concluzie, de multe ori nu vă deranjați nici măcar familiarizându-vă cu ea. În plus, un medic rar în practica modernă însoțește un pacient în timpul manipulărilor de diagnostic, se limitează la o concluzie gata făcută și nu se aprofundează în structura indicatorilor originali.

Aparent, atunci când vorbim despre aspecte moderne ale „polifarmaciei de diagnostic”, ar trebui să avem în vedere justificarea „obiectiv-cost”.

Pe baza experienței de la Moscova, credem că această opțiune pentru dezvoltarea asistenței medicale este posibilă.

Vă oferim clasificarea diferitelor variante de polifarmacie (Fig. 5).

Riscul examinării trebuie să fie mai mic decât riscul unei boli neidentificate.
Preexaminarea trebuie prescrisă în primul rând pentru a confirma, dar nu pentru a respinge diagnosticul preliminar, care trebuie justificat.
Urmați regula formulată de renumitul terapeut și farmacolog clinic BE Votchal: „Mai puține medicamente: doar ceea ce este absolut necesar”. Absența indicațiilor directe pentru prescrierea medicamentului este o contraindicație.
Respectați un „regim de doze mici” pentru aproape toate medicamentele, cu excepția medicamentelor antibacteriene („numai doza face medicamentul otrăvitor”; totuși, opusul este valabil și: „numai doza face din otravă medicamentul”).
Este corect să alegeți modul de eliminare a medicamentelor din corpul unei persoane în vârstă, preferând medicamentele cu două sau mai multe modalități de excreție.
Fiecare numire a unui medicament nou trebuie cântărită cu atenție, luând în considerare caracteristicile acțiunii medicamentului (farmacocinetică și farmacodinamică) și așa-numitele efecte secundare. Rețineți că pacientul însuși ar trebui să fie familiarizat cu ei. Când prescrieți un medicament nou, trebuie să vă gândiți dacă merită să anulați unul „vechi”.

Prezența la un pacient în vârstă cu patologie multiplă, mozaicism și estomparea manifestărilor clinice, o împletire complexă și bizară de plângeri, simptome și sindroame cauzate de manifestările clinice ale proceselor de îmbătrânire, bolile cronice și efectele medicamentoase (Fig. 6) fac din tratament o proces creativ în care cea mai bună soluție este posibilă numai prin gândirea medicului.

La tratarea fiecărui pacient, trebuie acționat conform vechilor porunci: „est modus in rebus” (respectați măsura) și „non nocere” (nu faceți rău).

Literatură

Dicționar enciclopedic de termeni medicali. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Geriatrie practică. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapie polivalentă cu α-adrenoceptori în practica geriatrică. M., 2006.
Lee E.D. Diagnosticul și tratamentul ischemiei miocardice nedureroase. Dis. ... Dr. med. Științe, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Modificări ale stării funcționale a corpului la pacienții cu boli cardiace ischemice după implantarea diferitelor tipuri de stimulatoare cardiace. Circulaţie. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dependența numărului de medicamente zilnice luate de activitatea funcțională a persoanelor în vârstă. Clinica. gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Probleme de litigiu în caz de despăgubire pentru prejudiciul cauzat sănătății sau vieții unui cetățean în furnizarea de îngrijiri medicale. Miere. dreapta. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Particularitățile tratamentului bolilor cardiovasculare la bătrânețe. Inima. insuficient 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapie cu doxazosin blocant alfa-adrenergic pentru hipertensiune arterială și hiperplazie benignă de prostată la bărbații în vârstă. Dis. ... Cand. Miere. științe. 2003.
Kadiskaya M.I. Efectele non-lipidice ale statinelor și fibratelor în prevenirea secundară a bolilor coronariene la femei. Dis. ... Cand. Miere. științe. 1999.
Bleuler 1922 (citat din: Elshtein N.V. Erori în gastroenterologie. Tallinn, 1991; 189-90).
Maghiar I. Diagnosticul diferențial al bolilor organelor interne. Ed. Academia de Științe a Ungariei, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. și alte măsuri organizaționale pentru combaterea hipertensiunii arteriale. A crescut. cardiologie zhurn. 2005; 5: 5-11.
FI. Probleme și metode ale terapiei moderne. Lucrările celui de-al 16-lea Congres al medicilor din toată Uniunea. M.: Medicină, 1972; 215-9.

11/03/2014

Astăzi, aproape 90% dintre pacienți primesc cinci sau mai multe medicamente în același timp. În același timp, numirea a două forme de dozare crește riscul de efecte secundare cu 3-5%, iar cinci - cu 20%

Aspecte ale problemei polifarmaciei

Cea mai rațională abordare a tratamentului oricărei boli este terapia etiologică sau patogenetică - impactul asupra cauzei bolii sau asupra mecanismelor fiziopatologice care stau la baza dezvoltării acesteia. Cu această abordare, numirea unui singur medicament etiologic sau patogenetic poate salva pacientul de multe manifestări ale bolii și, astfel, poate elimina necesitatea de a prescrie un număr mare de medicamente.

La rândul său, numirea simultană a unui număr mare de medicamente sau proceduri medicale pentru pacient, adesea nejustificată și irațională, se numește „polifarmacie”. Într-o serie de situații, polifarmacia este cauzată de dorința medicului de a mulțumi pacientul („un medic rău pentru că a prescris puțin”), precum și de auto-prescrierea unui număr mare de medicamente - adesea „victimele publicitare” le prescriu tratament propriu.

"Fiecare medicament neindicat este contraindicat."

MÂNCA. Tareev

Din punct de vedere al bunului simț, polifarmacia este un fenomen negativ, deoarece conduce la o introducere nejustificată substanțe străineîn organism și determină o creștere a costului tratamentului.

Polifarmacia este strâns legată de problema interacțiunilor medicamentoase, care deseori provoacă efecte secundare. Cu toate acestea, în unele situații, interacțiunile medicamentoase pot fi benefice din punct de vedere clinic. Prescrierea a două medicamente determină interacțiuni la 6% dintre pacienți, utilizarea a cinci medicamente crește frecvența acestora cu până la 50%, în timp ce atunci când se utilizează 10 medicamente, riscul interacțiunilor medicamentoase ajunge la aproape 100%.

Polifarmacia face imposibilă controlul eficacității terapiei, crește costurile materiale, reducând complianța (respectarea tratamentului).

Aspectul economic al problemei este că răspândirea polifarmaciei epuizează resursele deja mici de asistență medicală internă și crește povara financiară a pacienților.

Este posibil să se limiteze utilizarea nejustificată a unui număr mare de medicamente dacă medicul folosește în practica sa o gamă limitată de medicamente eficiente, cunoscând caracteristicile farmacocineticii și farmacodinamicii acestora, interacțiunilor medicamentoase, nuanțelor de utilizare, toleranței etc.

În obstetrică și pediatrie

Potrivit rezultatelor celui mai mare studiu internațional realizat de OMS cu participarea a 14.778 de femei însărcinate din 22 de țări, s-a constatat că 86% dintre femei au luat cel puțin un medicament. Numărul mediu de medicamente utilizate a fost de 2,9 (de la 1 la 15).

Au fost obținute date mai alarmante într-un studiu rusesc - 100% (543) de femei însărcinate au primit terapie medicamentoasă, doar 1,5% dintre ele luând vitamine și minerale. În același timp, 62% dintre femeile însărcinate au primit 6-15 medicamente, 15% - 16-20 și 5% - 21-26.

Principalele complicații ale farmacoterapiei la femeile gravide sunt întreruperea sarcinii, prematuritatea, prelungirea, moartea fătului sau a nou-născutului, malnutriția intrauterină. Ca urmare a efectelor secundare ale medicamentelor prescrise femeilor însărcinate, crește riscul de efecte teratogene, embriotoxice și fetotoxice asupra fătului, care se manifestă, respectiv, înainte de săptămâna 3-5 a sarcinii, săptămâna a 3-a-a 8-a sau mai tarziu. Efectele embriotoxice afectează zigotul și blastocistul, ducând la moartea embrionului. Efectele teratogene perturbă maturarea embrionului, ducând la moartea fetală sau la apariția mai multor malformații. Expunerea fetotoxică determină afectarea dezvoltării fetale la sfârșitul sarcinii, provocând leziuni multiple ale organelor sale.

În plus, polifarmacia poate provoca disfuncții ale sistemului cardiovascular și sistemele respiratorii, precum și dezvoltarea acutului insuficiență renală la femeile însărcinate.

Din ce în ce mai mult, medicii pediatri trag un semnal de alarmă, deoarece încărcătura de droguri pe care o primesc copiii este adesea excesivă și nerezonabilă. Un exemplu tipic este prescripția pentru infecții respiratorii acute medicament antibacterianși mai mulți imunomodulatori. După cum știți, antibioticele nu sunt nicidecum sigure, în special la copiii mici, și efectul imunomodulatorilor asupra starea imunitară copilul este adesea necunoscut și imprevizibil. Având în vedere acest lucru, orice programare medicală trebuie cântărită și justificată cu atenție.

Cercul vicios al polimorbidității

De regulă, dorința medicului de a prescrie pacientului mai multe medicamente simultan se datorează prezenței în pacient în același timp a semnelor de deteriorare a diferitelor organe și sisteme (cardiovasculare, digestive, nervoase etc.). Prin urmare, este evident că polifarmacia este direct legată de polimorbiditate (prezența mai multor boli la o singură persoană) și este una dintre problemele urgente ale medicinei moderne, în primul rând gerontologie și geriatrie. Faptul este că datorită caracteristicile vârstei farmacocinetică, riscul reacțiilor adverse la pacienții vârstnici este de 5-7 ori mai mare decât la pacienții tineri, iar atunci când se utilizează trei sau mai multe medicamente, este de 10 ori mai mare. Medicii nu iau întotdeauna în considerare aceste reacții adverse, deoarece le consideră ca o manifestare a polimorbidității, ceea ce presupune numirea a și mai multe medicamente, închizând „cercul vicios”. Trebuie remarcat faptul că interacțiunile medicamentoase care apar într-o astfel de situație duc la o scădere a eficacității farmacoterapiei.

La rândul său, potrivit experților, tratamentul simultan al mai multor boli necesită o analiză detaliată a compatibilității medicamentelor și respectarea atentă a regulilor farmacoterapiei raționale, pe baza postulatului remarcabilului farmacolog clinic B.E. Votchala: „Dacă medicamentul este lipsit de efecte secundare, ar trebui să vă gândiți dacă are vreun efect.”

Pregătit de Alexandra Demetskaya,
Cand. biol. științe

Literatură

1. Congresul de Internet al Rusia al specialiștilor în boli interne, 1415 februarie 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Interacțiunea medicamentelor și eficacitatea farmacoterapiei / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova și alții - Kh., 2002; Siguranța medicamentelor. Manual de farmacovigilență / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousov. - K., 2000.

3. Polifarmacie în obstetrică, perinatologie și pediatrie // Buletin medical. - 2011; Emisiune Nr. 557.

4. Strizhenok E.A. Utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii: rezultatele unui studiu farmacoepidemiologic multicentric / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană. - 2007; Nr. 2: 162-175.

Opinia expertului:

Inna Lubyanova, Cand. Miere. Sci., Cercetător principal al Clinicii pentru Boli Profesionale, instituția de stat „Institutul de Medicină a Muncii al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina”:

Dorința de a îmbunătăți calitatea cantității de medicamente prescrise duce adesea la rezultatul opus. Prin urmare, sunt categoric împotriva polifarmaciei, deoarece utilizarea simultană a mai mult de șase medicamente (chiar din diferite grupuri terapeutice) poate fi dăunătoare sănătății. Acest lucru se datorează faptului că medicamentele pot fie să neutralizeze acțiunea reciprocă, fie a uneia dintre ele ingrediente active, fie intensifică efectul terapeutic, fie determină dezvoltarea efectelor secundare.

Aș dori să-i sfătuiesc pe farmaciștii cărora li se cere să elibereze mai mult de cinci medicamente, în primul rând, întrebați vizitatorul pentru care sunt destinate. Dacă această numire este făcută unei singure persoane, farmacistul trebuie să spună nu numai cum să luați acest medicament sau altul, ci să avertizați și despre posibilele efecte secundare. De asemenea, este necesar să ne amintim despre compatibilitatea medicamentelor. Dacă un vizitator solicită medicamente dintr-un grup, farmacistul ar trebui să-l sfătuiască să verifice la medic în ce ordine trebuie luate medicamentele prescrise. Și, desigur, farmacistul nu trebuie să ofere el însuși vizitatorului medicamente cu acțiune unidirecțională.

Vreau să menționez că recent numărul de medicamente combinate, așa-numitul „2 în 1” sau chiar „3 în 1” pentru tratamentul anumitor boli, în special, hipertensiune arteriala, infecție respiratorie Astfel de combinații sporesc conformitatea, promovează obținerea unui efect terapeutic mai bun și reduc încărcătura de medicamente pe corp.

Cu privire la practică generală, atunci destul de des numărul de medicamente pe care le iau compatrioții noștri poate înlocui bine micul dejun, prânzul și cina. În același timp, o persoană, de regulă, nu are timp să modifice stilul de viață și, în consecință, să-și îmbunătățească calitatea. Dar de multe ori un stil de viață corect vă permite să scăpați de consumul de medicamente „inutile” și să vă protejați de posibilele efecte secundare. În plus, nu trebuie să uităm de metodele de tratament pentru fizioterapie, care pot înlocui o serie de medicamente.

Astfel, este necesar să se depună eforturi pentru aportul minim de medicamente și, dacă este posibil, să se utilizeze la maximum metode de tratament non-medicamentoase. De aceea, întotdeauna susțin imagine sănătoasă viață și renunțarea la obiceiurile proaste, sfătuind pacienții să viziteze mai mult aer proaspatși obține emoții pozitive.

„Farmacist practicant” nr. 2 ′ 2014