مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفى. ما هو الالتهاب الرئوي في المستشفيات وكيف يتم علاجه؟ العوامل المسببة للالتهاب الرئوي في المستشفيات

يمكن أن يحدث التهاب في الرئتين عند الإصابة بالكائنات المسببة للأمراض أو بسبب تنشيط البكتيريا الانتهازية الموجودة بالفعل داخل الجسم. ومع ذلك ، من أجل تطور الالتهاب ، هناك حاجة إلى عامل آخر على الأقل - انخفاض كبير في مستوى المناعة. عند تشخيص مرض ما ، يتم استخدام عدة تصنيفات للحصول على الصورة الكاملة له. واحدة من أكثر الأنواع شيوعًا ، حسب نوع الممرض ، تقسم الالتهاب الرئوي إلى 4 مجموعات رئيسية: المكتسبة من المجتمع ، والمستشفيات (nosocomial) ، والطموح ، ونقص المناعة.

تعريف المرض

يعد الالتهاب الرئوي في المستشفى أخطر أنواع العدوى التي يمكن أن "يصاب بها" المريض في المستشفى. وعلى الرغم من أنها تحتل المرتبة الثالثة من حيث الانتشار بعد التهاب المسالك البولية والتهاب الجروح ، إلا أنها تحتل مكانة رائدة من حيث عدد الوفيات (20٪ وأكثر في وحدات العناية المركزة).

يعتبر الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، والذي يتطور في موعد لا يتجاوز 48 ساعة بعد الدخول إلى مؤسسة طبية ، أو بعد يومين من الخروج من المستشفى. أي أن العدوى تحدث على وجه التحديد داخل جدران المستشفى.

لماذا يعتبر الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى أكثر خطورة؟ بمجرد دخول المستشفى ، اكتسبت سلالات الممرض خصائص مقاومة خاصة للمضادات الحيوية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التهديد المستمر بالتدمير قد طور في هذه الكائنات الدقيقة ضراوة عالية جدًا وقدرة على التحور بشكل دائم.

الأسباب الممرضة

بحلول وقت حدوثه ، يتم تمييز الالتهاب الرئوي المكتسب المبكر والمتأخر من المستشفى. لا يظهر الشكل المبكر بعد أكثر من 5 أيام من دخول المستشفى ، وكقاعدة عامة ، يحدث بسبب مسببات الأمراض التي كانت في جسم المريض قبل دخول المستشفى. في أغلب الأحيان ، يظهرون حساسية تجاه العلاج التقليدي بالمضادات الحيوية ، والمرض نفسه له توقعات مواتية.

يتجلى الشكل المتأخر للمرض بعد 5 أيام أو أكثر ، وهنا يكون العامل الممرض دائمًا سلالة مستشفى بحتة. مسار هذا المرض صعب للغاية ، والتشخيص خطير للغاية.

بالنسبة لمجموعات العوامل المسببة للالتهاب الرئوي في المستشفى ، تشير الإحصائيات إلى ما يلي:

• 50-70٪ من الحالات ناتجة عن بكتيريا سالبة الجرام: الإشريكية القولونية والزائفة الزنجارية ، المتقلبة ، التسنن ، إلخ ؛
• 15-30٪ من حالات الأمراض سببها المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.
• في 10-30٪ من الحالات ، تكون العوامل المسببة هي اللاهوائية: البكتيريا ، المغزلية ، إلخ ؛
• الليجيونيلا هي سبب المرض في 4٪ من الحالات.

يتطور الالتهاب الرئوي الفيروسي نادرًا جدًا ، وعادة ما تكون العوامل المسببة هي الفيروسات الأكثر شيوعًا: الأنفلونزا ، الجهاز التنفسي المخلوي ، الفيروس المضخم للخلايا.

تحدث زيادة خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات عند وجود العوامل التالية:

• كبار السن أو الشيخوخة.
• فقدان الوعي والطموح.
• العمليات والتخدير.
• تغذية المسبار
• وضع أفقي
• تهوية اصطناعية للرئتين لأكثر من 48 ساعة ؛
• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

يمكن أن يساهم العلاج غير المنضبط بالمضادات الحيوية ، والتلاعب الطبي (تنظير القصبات ، وما إلى ذلك) ، ونقص الحركة (النشاط البدني غير الكافي) في الإصابة بالعدوى.

أعراض ومسار المرض

لا تختلف علامات الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى عن الأعراض المعتادة للالتهاب الرئوي:

• زيادة السعال
• قفزة في درجة الحرارة على خلفية عدم وجود علامات أخرى ؛
• زيادة إفراز البلغم.
• ظهور ضيق في التنفس وأزيز في الرئتين.
• ألم صدر.

يمكن أن تكون الأعراض واضحة أو غير واضحة ، وهو أمر خطير بشكل خاص. من الممكن الشك في تطور الالتهاب لدى المرضى طريح الفراش مع ظهور تسرع القلب ونقص الأكسجة وزيادة معدل ضربات القلب. تظهر جلطات القيح في البلغم عند السعال. إذا لم يتم تشخيص بداية المرض ، فهناك خطر كبير للإصابة بمضاعفات خطيرة.

المضاعفات المحتملة

مثل المضاعفات العامة للالتهاب الرئوي ، يمكن أن تكون العواقب السلبية للشكل المرضي للمرض رئوية وخارج الرئة ، أو تحدث أثناء المرض ، أو تكون نتيجة علاج غير صحيح للمرض.

تتمثل إحدى سمات مضاعفات الشكل خارج الرئة من المرض في شكلها الأكثر شدة ، والذي غالبًا ما يكون نتيجة العلاج في وقت مبكر. من الصعب جدًا اكتشاف الالتهاب في مريض السرير أو في فترة ما بعد الجراحة - غالبًا ما يمكن أن يخطئ تدهور الحالة باعتباره مظهرًا من مظاهر المرض الأساسي ويظل بدون علاج لبعض الوقت.

المضاعفات الرئوية الأكثر شيوعًا هي:

• ذات الجنب - التهاب الصفائح الجنبية ، يمكن أن يكون جافًا أو نضحيًا ؛
• الخراج الرئوي - تكوين تجويف واحد أو أكثر بمحتويات قيحية في الرئتين ؛
• فشل الجهاز التنفسي - هو نتيجة لانتهاك توفير حالة الغاز الطبيعي للدم ، أو يتحقق هذا الحكم من خلال العمل المكثف للأعضاء والأنظمة ، مما يؤدي دائمًا إلى انخفاض عام في وظائف الجسم باعتباره كامل؛
• - تقييد تدفق الهواء أثناء التنفس ، الناتج عن تغيير في سالكية القصبات الهوائية بسبب تضيق تجويفها ؛
• الوذمة الرئوية هي انتهاك لتبادل الغازات في الرئتين وتطور نقص الأكسجة بسبب تعرق السائل غير الالتهابي من الشعيرات الدموية الرئوية إلى الحويصلات الهوائية والنسيج الخلالي (النسيج الضام) في الرئتين.

يمكن أن تكون العملية الالتهابية الشديدة في الرئتين ، المصحوبة بعلامات تسمم حاد ، سببًا لتطور التغيرات المرضية في الأعضاء والأنظمة الأخرى:

• التهاب عضلة القلب غير النوعي ، التهاب التامور ، التهاب الشغاف.
• صدمة سامة معدية
• القلب الرئوي الحاد
• التهاب السحايا والدماغ.
• متلازمة DIC
• الذهان وفقر الدم
• الإنتان (تسمم الدم).

علاج او معاملة

عادة ما يتم تشخيص الالتهاب الرئوي في المستشفى بناءً على نتائج الأشعة السينية ، والتي تظهر كفاءة في 92٪ من الحالات في الكشف عن الالتهاب الرئوي المتأخر في المستشفيات. إذا تطور المرض مبكرًا ، فإن هذه الطريقة لا تعمل في 30 ٪ من الحالات ، ويتم تشخيص الالتهاب الرئوي بناءً على نتائج الفحص السريري. هناك بعض.

المؤشر الأكثر دقة هو الإمساك البحوث المخبريةالدم والبلغم. يُظهر اختبار الدم زيادة في عدد الكريات البيض وخلايا الطعنة ، وتتيح لك الثقافة البكتيرية تحديد العامل الممرض بدقة.

ميزات العلاج الدوائي

تشكل المضادات الحيوية أساس علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، وبما أن التحديد الدقيق للعامل الممرض يستغرق بعض الوقت ، يتم إجراء العلاج على عدة مراحل:

• المرحلة 1 - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع ، الفلوروكينولونات ، البنسلين المضاد للخلايا مع مثبطات بيتا لاكتاماز ؛
• المرحلة 2 (من 3-4 أيام) - بناءً على نتائج الاختبارات المعملية ، يتم اختيار دواء محدد الهدف. إذا تم الكشف عن اللاهوائية ، فقم بتعيين Clindamycin أو fluoroquinolone أو ؛
• المرحلة 3 (7 أيام) - يستمر العلاج بالعقاقير الفموية ، وغالبًا ما يكون سيبروفلوكساسين وأموكسيكلاف.

في المرحلتين الأوليين ، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد ، لأن الالتهاب الرئوي في المستشفى غالبًا ما يكون له مسار شديد مع أعراض شديدة. في بعض الحالات ، يتم إجراء العلاج التجريبي باستخدام Amoxiclav (أو Unazin) في المرحلة الأولى ، مع تغيير (في حالة عدم الفعالية) بعد 3-5 أيام إلى Cefotaxime بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد أو سيبروفلوكساسين (أوفلوكساسين).

في موازاة ذلك ، يتم وصف الأدوية ذات الأعراض: خافض للحرارة ، مسكن ، مضاد للالتهابات ، مضاد للمخاط والبلغم.

في المرحلة النهائية من العلاج ، يعتبر استخدام مجمعات الفيتامينات ، وكذلك التغذية الجيدة ، ذا أهمية كبيرة. في حالة وجود مشاكل في الجهاز الهضمي ، يمكن تناول البروبيوتيك. عند السقوط ، في اليوم الثالث ، تحت إشراف الطبيب ، يبدأون في إجراء تمارين التنفس ، التي تنشط الدورة الليمفاوية ، وتحسن إفراز البلغم وتطبيع التهوية في الرئتين.

يوجد اليوم طريقتان لعلاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات. أنصار الجمع بين العلاج(العلاج التجريبي) يعتقد أن استخدام العديد من الأدوية يمنع تطور المقاومة في الميكروبات. يجادل مؤيدو العلاج الأحادي بأن التعرض المستهدف أكثر فعالية في العلاج. نظرًا لعدم وجود بيانات موثوقة حول درجة فعالية كل طريقة ، فقد انتشرت تقنية مركبة على نطاق واسع: بداية المرض هي العلاج التجريبي ، وبعد الحصول على نتائج الاختبار ، يتم تعيين مضاد حيوي محدد الهدف.

العلاجات الشعبية للبالغين والأطفال

وصفات الطب التقليدييمكن استخدامه لعلاج الالتهاب الرئوي في المستشفى فقط كإجراء إضافي وبإذن من الطبيب المعالج. يمكن أن تكون هذه العوامل مقشع أو منبه للمناعة:

إستعمال العلاجات الشعبيةيجب أن يتم إجراؤه تحت إشراف طبيب ودائمًا وفقًا للجرعة. يجب على المرضى الذين لديهم ميل إلى الحساسية توخي الحذر بشكل خاص.

الوقاية من الالتهاب الرئوي في المستشفيات

لمنع تطور الالتهاب داخل مرافق المستشفى ، يجب استخدام التدابير الوقائية بشكل كامل:

• علاج الأمراض المصاحبة في الوقت المناسب ؛
• تقليل احتمالية الشفط عند مرضى الغيبوبة.
• التقيد الصارم بالمعايير الصحية في أجنحة المستشفى ؛
• كثرة غسل اليدين ، خاصة بعد ملامسة شخص مريض ؛
• الشفاء المكثف في فترة ما بعد الجراحة.
• الإقلاع عن التدخين قبل الجراحة.

غالبًا ما يتم نقل العدوى بسبب تصرفات غير لائقة من قبل الطاقم الطبي. لذلك ، فإن تثقيف العاملين الصحيين في الرعاية الصحيحة للمرضى طريح الفراش ، وكذلك الوعي بأساليب وقف انتقال العدوى ، يلعب دورًا مهمًا في الوقاية.

فيديو

الاستنتاجات

يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات أحد أخطر أنواع الالتهاب الرئوي ، وغالبًا ما يكون حدوثه نتيجة الإصابة ببكتيريا شديدة الضراوة لا تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية التقليدية. تكمن شدة المرض أيضًا في صعوبة التشخيص في الوقت المناسب ، حيث غالبًا ما يتطور الالتهاب الرئوي لدى الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة. يتعرض الأشخاص المصابون بأمراض الرئة الأخرى ، بما في ذلك السرطان ، للخطر.

ومع ذلك ، كما هو الحال مع الالتهاب الرئوي العادي ، لظهور شكل المستشفى ، فإن انخفاض المناعة ضروري إلى حد كبير. وهذا يعني أنه حتى لو كنت بصحة جيدة ، يجب أن تولي أقصى قدر من الاهتمام لتقوية جهاز المناعة ، والقيام بذلك باستمرار.

الالتهاب الرئوي - حاد عدوىفي الغالب من المسببات البكتيرية ، وتتميز بتلف الأجزاء التنفسية من الرئتين مع نضح داخل السنخ ، والتسلل بالخلايا الالتهابية وتشبع الحمة بالإفرازات ، ووجود علامات سريرية وإشعاعية للالتهاب الموضعي التي لم تكن مرتبطة بأسباب أخرى .

الوبائيات

يعد الالتهاب الرئوي أحد أكثر أمراض الجهاز التنفسي شيوعًا ، حيث يبلغ معدل الإصابة 300-900 حالة لكل 100000 نسمة.

تصنيف

يوفر التصنيف السريري للالتهاب الرئوي تخصيص البؤري (أو الالتهاب الرئوي القصبي) والخانقي.

في حالة الالتهاب الرئوي البؤري ، تلتقط العملية الالتهابية مناطق فردية من أنسجة الرئة - الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية المجاورة.

يتميز الالتهاب الرئوي الخانقي بالمشاركة السريعة في عملية الفص الكامل من الرئة والغشاء الجنبي المجاور ومحتوى عالٍ من الفيبرين في الإفرازات السنخية.

يتم عرض تصنيف الالتهاب الرئوي وفقًا لـ ICD-10 في الجدول. 22-1.

الجدول 22-1. تصنيف الالتهاب الرئوي وفقًا لـ ICD-10

* يُشار إلى الالتهاب الرئوي في الأمراض المصنفة في عناوين أخرى وغير المدرجة في العنوان "الالتهاب الرئوي".

وفقًا للإجماع الدولي والبروتوكول العلاجي الروسي (أمر من وزارة الصحة الاتحاد الروسيرقم 300 ، 1998 ؛ توصيات عملية من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، 2003) ، تم إدخال خصائص إضافية للالتهاب الرئوي في التصنيف ، مما يجعل من الممكن تحسين العلاج التجريبي للسبب.

. المكتسبة من المجتمعالالتهاب الرئوي (أولي ، مكتسب خارج مؤسسة طبية ، مرادفات: المنزل ، العيادات الخارجية).

. مستشفى(مستشفى ، مستشفى) ذات الرئة المكتسبة في مؤسسة طبية.

. التهاب رئوي في الأشخاص مع ثقيل عيوب حصانة(نقص المناعة الخلقي ، عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، كبت المناعة علاجي المنشأ).

. طموحالتهاب رئوي.

عند إجراء التشخيص ، أشر إلى توطين العملية (الفص ، الجزء) ، إن أمكن المسببات (المكورات الرئوية ، المكورات العنقودية ، إلخ) ، المضاعفات (ذات الجنب ، التهاب التامور ، الصدمة السمية المعدية ، فشل الجهاز التنفسي ، إلخ). وفقًا لشدة الالتهاب الرئوي ، يتم تقسيمهم إلى تلك التي لا تتطلب دخول المستشفى وتلك التي تتطلب دخول المستشفى (شديدة).

المسببات

سبب الالتهاب الرئوي هو هزيمة الأجزاء التنفسية من الرئتين بواسطة مسببات الأمراض. يعتمد طيف مسببات الأمراض على نوع الالتهاب الرئوي.

في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، تكون العوامل المسببة الأكثر شيوعًا هي العقدية الرئوية(30-95٪ في مناطق مختلفة) ، الميكوبلازما الرئوية(تصل إلى 30٪ للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا ، 9٪ - فوق 45 عامًا) ، المستدمية الانفلونزا (5-18%), الكلاميديا الرئوية (2-8%); الليجيونيلا spp. ، في كثير من الأحيان الليجيونيلا المستروحة (2-10%), المكورات العنقودية المذهبة(أقل من 5٪)، موراكسيلا النزلات (1-2%), الإشريكية القولونية, كليبسيلا الرئوية(أقل من 5٪) ، فيروس الأنفلونزا (أثناء انتشار الوباء). في 20-30٪ من الحالات ، لا يمكن تحديد مسببات الالتهاب الرئوي. وبالتالي ، فإن العوامل المسببة على الأرجح للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي المكورات الرئوية ( العقدية الرئوية) ، ومسببات الأمراض داخل الخلايا والمستدمية النزلية.

مع الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، فإن مسببات الأمراض الأكثر شيوعًا بين البكتيريا موجبة الجرام هي المكورات العنقودية المذهبةو العقدية الرئوية، من بين البكتيريا سالبة الجرام - الزائفة الزنجارية, كليبسيلا الرئوية, الإشريكية القولونية, بروتيوس ميرابيليس, الليجيونيلا المستروحة, المستدمية الانفلونزا، وكذلك الفيروسات اللاهوائية ، فطر الرشاشيات, الكانديدا, صنيوموسيستيس كاريني... البكتيريا المعوية سالبة الجرام و الزائفة الزنجاريةهي أكثر شيوعًا للأشخاص الذين يعيشون في دور رعاية المسنين أكثر من الأشخاص الذين يعيشون في المنزل. مشكلة كبيرة في الالتهاب الرئوي في المستشفيات هي مقاومة الأدوية المتعددة لمسببات الأمراض للعوامل المضادة للبكتيريا. يحتل الالتهاب الرئوي المصاحب لجهاز التنفس الصناعي مكانًا خاصًا يتطور في الأجنحة ووحدات العناية المركزة. يرتبط الالتهاب الرئوي المبكر المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (الذي يتطور في غضون 48-96 ساعة من التعرض للتهوية الميكانيكية) ، كقاعدة عامة ، بالميكروفلورا المعتادة في تجويف الفم ( س. الرئوية, ح. الانفلونزا, م. النزلات, س. المذهبة) ، متأخر (أكثر من 96 ساعة من التعرض للتهوية الميكانيكية) - مع البكتيريا سالبة الجرام في المستشفيات ( ص. الزنجارية, المعويةالنيابة. ، Acinetobacterالنيابة. ، ك. الرئوية, ه. القولونية) و س. المذهبة.

يمكن أن يحدث الالتهاب الرئوي في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة بسبب الفيروس المضخم للخلايا ، صنيوموسيستيس كاريني، الفطريات المسببة للأمراض ، المتفطرات غير النمطية ، وكذلك الكائنات الحية الدقيقة الأخرى. يحدث الالتهاب الرئوي المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية صنيوموسيستيس كاريني, العقدية الرئوية, المستدمية الانفلونزا، يجب أن نتذكر أيضًا أن إحدى العلامات الرئوية الرئيسية لمتلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) هي المتفطرة السلية ( المتفطرة مرض السل).

غالبًا ما ينتج الالتهاب الرئوي الشفطي عن اللاهوائية الملزمة أو ارتباطاتها بالنباتات الدقيقة الهوائية سالبة الجرام التي تعيش تجويف الفموالبلعوم (حوالي 50٪ من البالغين الأصحاء يستنشقون إفرازات الفم والبلعوم في الجهاز التنفسي السفلي أثناء النوم). غالبًا ما يُلاحظ الالتهاب الرئوي الناجم عن اللاهوائية عند استنشاق كمية كبيرة من القيء أو عندما يحتوي على البكتيريا اللاهوائية الخبيثة (شفط الطعام أو الكتل الميتة). يزيد منعكس السعال الضعيف أيضًا من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي ، وكذلك ضعف إزالة الغشاء المخاطي الهدبي وخلل البلاعم السنخي. مصدر لمسببات أمراض الالتهاب الرئوي اللاهوائي ( البورفيروموناس اللثة, بريفوتيلا الميلانينوجينيكا, المغزلية النواة, الشعيات spp. ، spirochetes والمكورات العقدية اللاهوائية) تأخذ بعين الاعتبار الفجوات بين الأسنان واللثة واللويحة.

طريقة تطور المرض

يرتبط تطور الالتهاب الرئوي بآليات اختراق العدوى وظروف هذا الاختراق وحالة جسم الإنسان.

طرق اختراق الوكيل

يعتبر شفط الإفرازات الفموية البلعومية طريقًا مهمًا للعدوى في الالتهاب الرئوي. في 15٪ من الأشخاص الأصحاء ، يتم تلقيح المكورات العنقودية الذهبية من الأنف ومن مؤخرة البلعوم ، وفي 15٪ أخرى من الفم والبلعوم والقصبة الهوائية العلوية - العقدية الرئوية، في 15-25 ٪ من الحالات من القصبة الهوائية والشعب الهوائية يمكن أن تزرع ح. الانفلونزا, م. النزلات... لذلك ، من أجل الإصابة بالالتهاب الرئوي ، ليس من الضروري الاتصال بالمريض ، فهذا يكفي لتقليل الحماية المحلية والعامة للكائن الحي.

يعتمد توزيع الجسيمات المستنشقة في الشعب الهوائية بشكل أساسي على حجمها. تترسب الجزيئات التي يزيد قطرها عن 10 ميكرون بشكل رئيسي في تجويف الأنف والجهاز التنفسي العلوي. الجسيمات التي يقل قطرها عن 3-5 ميكرون (وتسمى أيضًا نوى القطيرات الهوائية) التي تحتوي على 1-2 كائنات دقيقة لا تستقر في البيئة ، ولكنها تتدلى في الهواء لفترة طويلة حتى تسقط على مرشح الهواء أو يتم استنشاقها بواسطة شخص. هذا الهباء الجوي المعدي جيد بما يكفي للتغلب على دفاعات الجزء العلوي والسفلي الجهاز التنفسيالكائنات الحية الدقيقة. كلما كانت الجسيمات أصغر ، زادت كمية هذه الجزيئات المودعة في القصيبات الصغيرة والحويصلات الهوائية. قد يكون استنشاق أحد هذه الجسيمات كافياً لدخول العامل الممرض إلى الحويصلات الهوائية ويسبب المرض. لذلك ، غالبًا ما ترتبط مسببات الالتهاب الرئوي بمسببات الأمراض التي تخترق الاستنشاق ، بما في ذلك مسببات الأمراض مثل السل والأنفلونزا وداء الفيلق والببغائية وداء النوسجات.

مع انتشار الدم من خارج الرئة ، الممرض (عادة المكورات العنقودية المذهبة) يدخل الرئة مع تدفق الدم في حالة التهاب الشغاف الجرثومي أو العدوى القسطرة الوريدية(تمامًا مثل مدمني المخدرات عن طريق الحقن الوريدي). تسبب عدوى الأنسجة خلف البلعوم المغزلية(متلازمة لومير: خراج خلف البلعوم والتهاب الوريد الخثاري الوريد الوداجي) ، وينتشر أيضًا إلى الرئتين.

يعني الانتشار المباشر للعامل الممرض إدخاله المباشر في أنسجة الرئة بسبب التنبيب الرغامي أو الإصابة صدر... يتميز الانتشار المجاور باختراق أنسجة الرئة للعدوى التي أثرت على المناطق المجاورة (على سبيل المثال ، الالتهاب الرئوي في الفص السفلي مع خراج تحت الجلد).

حالة الجسم وفعالية آليات الحماية

في التسبب في الالتهاب الرئوي ، تلعب العوامل المرتبطة بحالة الإنسان وفعالية آليات الدفاع دورًا مهمًا. يتضمن الأخير إغلاق لسان المزمار عند البلع ، منعكس السعال ، طبقة رقيقة من المخاط على سطح الجهاز التنفسي تحتوي على Ig ، إزالة الغشاء المخاطي الهدبي ، نشاط البلعمة من الضامة السنخية والعدلات.

يحدث شفط محتويات تجويف الفم في كثير من الأحيان ويكون أكثر وضوحًا عند الأشخاص الذين يعانون من ضعف في الوعي (مدمنو الكحول ، مدمنو المخدرات ، الأشخاص الذين عانوا من السكتة الدماغية ، التخدير العام ، إلخ) ، في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية (في انتهاك ل تعصيب البلعوم ، واضطرابات البلع) ، مع العوائق الميكانيكية (الأنبوب الأنفي المعدي ، والأنابيب داخل القصبة الهوائية ، وما إلى ذلك).

يزداد تواتر استعمار الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي بواسطة الكائنات الحية الدقيقة الهوائية سالبة الجرام (في الأشخاص الأصحاء أقل من 2 ٪) مع الاستشفاء ، قلة القلة الشديدة ، أمراض الخلفية الوخيمة ، إدمان الكحول ، داء السكري وفي الشيخوخة. يمكن أن تكون هذه التغييرات أيضًا نتيجة لزيادة نشاط التحلل للبروتين في اللعاب ، والذي يدمر فيبرونيكتين ، وهو بروتين سكري يغطي سطح الغشاء المخاطي ، ويساهم في تطوير البكتيريا الطبيعية إيجابية الجرام في البلعوم الفموي ويمنع تغلغل البلعوم الفموي. الميكروبات الهوائية سالبة الجرام. قد يكون مصدرها معدة المريض (حيث يكون استعمار هذه الكائنات الدقيقة ممكنًا أثناء التهاب المعدة الضموري أو بعد استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 أو مضادات الحموضة) ، أو معدات التهوية الملوثة ، أو أيدي العاملين في المجال الطبي ، أو الطعام الملوث. يسهل الأنبوب الأنفي المعدي الموجود في وحدات العناية المركزة مرور البكتيريا من المعدة إلى البلعوم.

يمكن أن تؤهب حالات نقص المناعة لغزو بعض الكائنات الحية الدقيقة (اعتمادًا على شكل نقص المناعة). على سبيل المثال ، المرضى الذين يعانون من نقص سكر الدم الشديد (أقل من 2 جم / لتر) لديهم مخاطر عالية للإصابة بالبكتيريا المغلفة مثل العقدية الرئويةو المستدمية الانفلونزا... قلة العدلات الحادة (أقل من 0.5 × 10 9 / لتر) تزيد من خطر العدوى التي تسببها الزائفة الزنجارية, المعوية, المكورات العنقودية المذهبةو (إذا طال قلة العدلات) فطر الرشاشيات... خطر الإصابة بمرض السل مرتفع بشكل خاص بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مع انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية CD4 المنتشرة + أقل من 0.5 × 10 9 / لتر ، مع وجود عدد الخلايا الليمفاوية CD4 + أقل من 0.2 × 10 9 / لتر ، وخطر الإصابة بالأمراض تسبب تكيسات رئوية كاريني, الهستوبلازما كبسولاتو المستخفية نيوفورمانوعندما يكون المحتوى أقل من 0.05 × 10 9 / لتر - المتفطرة الطيور داخل الخلويةوالفيروس المضخم للخلايا. يزيد العلاج طويل الأمد باستخدام GC من احتمالية الإصابة بالسل و nocardiosis.

تشمل العوامل المساهمة في تطور الالتهاب الرئوي أيضًا الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي ، وانسداد شجرة الشعب الهوائية ، والتدخين وتلوث الهواء الصناعي ، وصدمات الصدر ، وفترة ما بعد الجراحة ، وفشل القلب الاحتقاني ، والشيخوخة ، والأمراض المنهكة ، وما بعد الإجهاد. شروط.

علم الأمراض

المعيار المورفولوجي للالتهاب الرئوي هو التهاب الجزء التنفسي من الرئتين. في هذه الحالة ، فإن هزيمة القصبات الهوائية غير ثابتة ، لكنها مميزة تمامًا. الالتهاب نضحي بطبيعته ويقتصر عادة على الوحدات التشريحية للرئتين.

في حالة الالتهاب الرئوي القصبي ، تقتصر العملية على الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية المجاورة لها.

مع الالتهاب الرئوي الفصي ، يتأثر فص كامل من الرئة.

لا يمكن تمييز الالتهاب الرئوي المتكدس (اندماج بؤر التهابية صغيرة فردية في بؤر أكبر) عن الالتهاب الرئوي الفصي.

تتطور التجاويف في الرئتين عندما تتواصل منطقة نخرية من أنسجة الرئة مع الممرات الهوائية ، مما يؤدي إلى التهاب رئوي نخر (تجاويف صغيرة متعددة يصل قطرها إلى 2 سم في واحد أو أكثر من الأجزاء أو الفصوص القصبية الرئوية) أو إلى خراج الرئة (واحد أو أكثر من تجاويف قطرها أكثر من 2 سم).

تعتمد الصورة المرضية للالتهاب الرئوي إلى حد كبير على مسببات العملية المعدية.

بالنسبة للالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية (الأكثر شيوعًا من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع) ، يعتبر التطور النادر للنخر وتكوين الخراج من السمات المميزة. إذا كانت العملية ناتجة عن المكورات الرئوية من النوع الأول أو النوع الثاني ، فإن الالتهاب الليفي يكون نموذجيًا.

يتميز الالتهاب الرئوي العقدي بنخر واضح في أنسجة الرئة مع مكون نزفي أقل وضوحًا. في كثير من الأحيان مع الالتهاب الرئوي العنقوديات ، لوحظ انتشار الدم الليمفاوي.

يتجلى الالتهاب الرئوي العنقودي في نخر أنسجة الرئة ، والتي تتراكم حولها العدلات. على محيط التركيز الالتهابي ، تحتوي الحويصلات الهوائية على إفراز صديدي أو ليفي لا يحتوي على بكتيريا. في الحالات الشديدة ، في الأماكن التي تتراكم فيها المكورات العنقودية ، يحدث تدمير أنسجة الرئة (تدمير المكورات العنقودية في الرئتين).

بالنسبة للالتهاب الرئوي الناجم عن Pseudomonas aeruginosa ، فإن التركيز الالتهابي لقوام العجين الرمادي والأحمر هو سمة مميزة. تتشكل بؤر متعددة من النخر ، محاطة بمنطقة من كثرة الركود والنزيف.

مع الالتهاب الرئوي تسبب كليبسيلا الرئوية(الالتهاب الرئوي فريدلاندر) ، يمكن للعملية الالتهابية أن تلتقط الفصوص. الإفرازات ، وكذلك البلغم المفرز ، غروي بطبيعته. يعتبر تكوين نخر شبيه بالاحتشاء في أنسجة الرئة نتيجة تجلط الأوعية الصغيرة سمة مميزة.

يصاحب الالتهاب الرئوي الفيروسي والميكوبلازما في الغالب آفات خلاليّة. في الوقت نفسه ، لوحظت وذمة ، والتغيرات التكاثرية الارتشاحية في الحاجز بين الفخذين والحاجز بين الفصوص ، والأنسجة المحيطة بالقصبة والأوعية الدموية. يكاد يكون الإفراز في الحويصلات الهوائية غائبًا تمامًا ، وفي نفس الوقت توجد علامات على التهاب الغشاء المخاطي للقصبات والشعيبات والشلل الشعري وركود الدم والنزيف.

الصورة السريرية والتشخيص

تعتمد الصورة السريرية للالتهاب الرئوي على حجم الضرر الذي يصيب أنسجة الرئة ، وشدة مسار المرض ، وضراوة العامل الممرض ، ومقاومة الكائنات الحية الدقيقة ، ووجود الأمراض المصاحبة ، وعمر المريض وغيرها. عوامل.

شكاوي

أكثر شكاوى مرضى الالتهاب الرئوي شيوعًا هي الضعف وفقدان الشهية والقشعريرة وضيق التنفس وألم الصدر. يمكن أن يكون الألم من التهاب الجنبة (بسبب رد فعل غشاء الجنب أو مشاركته في العملية) أو بسبب الألم العصبي الوربي أو الألم العضلي ، على سبيل المثال ، بسبب انخفاض المقاومة العامة والتفعيل عدوى الهربس... هزيمة غشاء الجنب الحجابي يمكن أن تسبب الألم تجويف البطنوحتى تقليد صورة "البطن الحاد". عادة ما يسبق ظهور السعال السعال. في الفترة الأولى من المرض ، يكون السعال جافًا ومؤلماً. في الحالات النموذجية ، يظهر البلغم في اليوم الثالث والرابع ، ويخفف السعال. تتنوع طبيعة البلغم - من المخاط إلى صديدي. في بعض الأحيان يحتوي على خطوط من الدم أو لون "صدئ" (الأخير أكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الخانقي). غالبًا ما يصاحب البلغم القيحي الغزير تكوين خراج ، بلغم برائحة كريهة - غرغرينا في الرئة.

الفحص البدني

عند الفحص ، يمكنك الكشف عن شحوب الجلد ، زرقة. المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة يصابون أحيانًا بقرح الهربس على الشفاه. في الأشخاص الذين يعانون من مسار شديد من المرض وكبار السن ، من الممكن حدوث اضطرابات في الوعي والهذيان. تشير مشاركة عضلات الجهاز التنفسي المساعدة ، وتضخم أجنحة الأنف إلى تطور فشل الجهاز التنفسي. يمكن أن يزيد NPV إلى 25-30 في الدقيقة ، وأحيانًا يمكنك ملاحظة تأخر في النصف المصاب من الصدر أثناء التنفس. بالنسبة للالتهاب الرئوي الخناق ، فإن الارتفاع الحاد في درجة حرارة الجسم إلى قيم الحمى أمر مميز ، ويحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم بشكل حاسم. في حالة الالتهاب الرئوي القصبي ، تكون طبيعة منحنى درجة الحرارة غير مستقرة ، وغالبًا ما يكون انخفاضها حلليًا.

الجس: تعتبر أول علامة على انضغاط أنسجة الرئة زيادة رعاش الصوتعلى جانب الآفة ، والذي يدعمه تسمع من مظاهر تنفس الشعب الهوائية. تم الكشف عن هذا العرض مع الالتهاب الرئوي المتكدس والخانقي.

عندما يتم ضغط المنطقة تحت القشرية من أنسجة الرئة ، يمكن اكتشاف تقصير صوت الإيقاع فوق هذه المنطقة مبكرًا بدرجة كافية (إذا تأثرت الحمة بأكثر من جزء واحد). المستوى العلوي المائل من بلادة صوت الإيقاع مع أعلى نقطة على طول الخط الإبطي الخلفي يسمح للشخص بالشك في الانصباب الجنبي ("الالتهاب الرئوي الجنبي" - عندما تكون غشاء الجنب متورطًا في العملية أو رد فعلها على بؤرة التهاب مجاورة). في حالة وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يتم إخفاء بلادة صوت الإيقاع عن طريق انتفاخ الرئة ، مما يؤدي إلى حدوث صوت يشبه الصندوق عند النقر عليه.

مع الالتهاب الرئوي القصبي ، يمكن سماع حشرجة جافة ورطبة. الاستماع إلى الخفقان في المرحلة الأولى من المرض ( كريبأناتاتيو إندكس) ومرحلة القرار ( كريبأناتاتيو إعادة) هو سمة خاصة للالتهاب الرئوي الخانقي ، وفي وسطه يُسمع تنفس الشعب الهوائية المميز. عندما تنتشر العملية إلى غشاء الجنب ، يُسمع ضجيج الاحتكاك الجنبي (التهاب الجنبة الجاف) ، مع تكوين الانصباب الجنبي - وهو ضعف حاد في التنفس. على جانب الآفة ، يمكن الكشف عن زيادة في القصبات الهوائية. في حالات الالتهاب الرئوي الحاد ، يكشف تسمع القلب عن عدم انتظام دقات القلب ، وهو لهجة من النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي.

دراسات الأدوات

دراسة الأشعة السينية

يعد الفحص بالأشعة السينية طريقة أساسية لتشخيص ارتشاح الرئة. تتيح الأشعة السينية لأعضاء الصدر في نتوءين إثبات وجود وتوطين التسلل الرئوي ، لتحديد مدى انتشار الآفة ، للكشف عن آفة غشاء الجنب ، وتجويف في الرئتين ، وتضخم العقد اللمفية في الجذور ، و لتقييم الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية. ومع ذلك ، قد تظل الصورة الشعاعية طبيعية عندما يكون المريض متفاعلًا في البداية (على سبيل المثال ، مع ندرة المحببات) ، وكذلك المراحل الأولىتطور التسلل (على سبيل المثال ، مع الالتهاب الرئوي الدموي الناجم عن المكورات العنقودية المذهبة، أو مع الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية مع الإيدز).

بالنسبة للالتهاب الرئوي القصبي ، فإن وجود مجموعة من الظلال البؤرية المدمجة بحجم 1-1.5 سم هو سمة مميزة.يمكن أن تكون أشكال التسلل مختلفة. غالبًا ما تتأثر الأجزاء السفلية من الرئتين ، لكن أي موضع آخر للتسلل لا يستبعد الالتهاب الرئوي. في التين. يُظهر الشكل 22-1 صورًا شعاعية مباشرة وجانبية لمريض مصاب بالتهاب رئوي في منتصف الفص.

تتميز صورة الأشعة السينية للالتهاب الرئوي الخانقي بالتغيرات داخل شحمة الرئة. في مرحلة المد والجزر ، يتم تقوية النمط الرئوي ، ويتوسع الجذر الموجود على جانب الآفة إلى حد ما. في اليوم 2-3 من بداية المرض ، يظهر تظليل شديد في إسقاط الفص المصاب. تزداد شدة التظليل وانتظامه باتجاه المحيط. قد تصبح غشاء الجنب المجاور سميكًا ، وأحيانًا يتشكل انصباب ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل في الصور اللاحقة (الصور المباشرة التي يتم التقاطها في موضع على الجانب المصاب). في مرحلة الدقة ، تنخفض شدة الظل ، ويتم تجزئته وتقليل حجمه. استمرار تمدد وتعطيل بنية الجذر وقت طويل... يستمر النمط الرئوي في التحسن لمدة 2-3 أسابيع.

التنظير الليفي

يعتبر تنظير القصبات الليفية إجراءً آمنًا وجيد التحمل إلى حد ما ، وقد أصبح دراسة غازية قياسية للحصول على إفراز الجهاز التنفسي السفلي في المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو الذين يعانون من نقص المناعة بالإضافة إلى الالتهاب الرئوي التدريجي ، وكذلك في جميع الحالات التي لا يمكن فيها الحصول على البلغم. يفحص تنظير القصبات الليفي المسالك الهوائية السفلية. يجب تلطيخ المواد التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات وفقًا لـ Gram ، وفقًا لتقنية مقاومة الأحماض (وفقًا لـ Ziehl-Nielsen) ، باستخدام الأجسام المضادة الفلورية المباشرة لـ Legionella. يجب أيضًا عمل محاصيل للميكروبات الهوائية واللاهوائية النموذجية والليجيونيلا والمتفطرات والفطريات. يتم الحصول على المادة مباشرة أثناء تنظير القصبات باستخدام فرشاة محمية على كلا الجانبين (لاستبعاد تلوث المواد الموجودة في الجهاز التنفسي العلوي) أو غسل القصبات الهوائية أو خزعة القصبات الهوائية من منطقة انضغاط الرئة (لاستبعاد ورم أو محدد معالجة).

عادة ما تكون خزعات الفرشاة ملوثة بالميكروبات الفموية البلعومية. يجب إجراء دراسة زراعة كمية على 1 مل من الوسط المعقم ، حيث توضع الفرشاة بعد إزالتها من القسطرة ، لتمييز التلوث (> 1000 ميكروب في 1 مل) عن العدوى (> 1000 ميكروب في 1 مل). تكون نتائج خزعة الفرشاة محددة وحساسة للغاية ، خاصة إذا لم يكن المريض قد تلقى مضادات حيوية من قبل.

لغسل القصبات الهوائية ، عادة ما يتم استخدام 150-200 مل من محلول ملحي معقم غير مضاد للبكتيريا. إذا كان المخدر المستخدم في تنظير القصبات له نشاط مضاد للبكتيريا ، فهذا يقلل من حساسية نتائج الفحص البكتيريولوجي. يسمح التقييم البكتريولوجي الكمي لسائل غسل الشعب الهوائية بالحصول على نتائج مشابهة لنتائج خزعة الفرشاة. توفر عينات سائل غسل الطرد المركزي الملطخة بالجرام معلومات سريعة للاختيار العلاج المضاد للبكتيرياحتى يتم الحصول على نتائج البحث البكتريولوجي.

طرق البحث المساعدة

يعتبر التصوير المقطعي عالي الدقة حاليًا الطريقة الأكثر إفادة تشخيص الإشعاعو تشخيص متباينأمراض الجهاز التنفسي ، ومع ذلك ، فإن التكلفة العالية للبحوث وعدم توفرها غير الكافي لا تسمح حتى الآن بأن تُعزى إلى الأساليب الروتينية في تشخيص الالتهاب الرئوي. يشار إلى سلوكه في حالة الشك في التشخيص ، عندما يكون من الضروري استبعاد وجود وتوضيح طبيعة التجاويف وتوسع القصبات والتغيرات في المنصف والاشتباه في الانتشار. يجب تفضيل التصوير المقطعي الحلزوني.

يشار إلى دراسة سعة تهوية الرئتين (قياس التنفس ، قياس ضغط الهواء) إذا كان المريض يعاني من ضيق في التنفس أو أمراض الرئة المزمنة المصاحبة. في حالة عدم وجود هذه العوامل ، يعتبر تقييم قدرة التهوية في الرئتين مكونًا اختياريًا لفحص المريض المصاب بالتهاب رئوي. غالبًا ما تتوافق معايير التهوية الخاصة بالالتهاب الرئوي مع النوع المختلط من الاضطرابات. يحدث الانسداد المعزول في كل مريض خامس. مع حجم الآفة الكبير والانصباب الجنبي ، يسود التقييد.

يكتشف مخطط كهربية القلب للالتهاب الرئوي عادةً عدم انتظام دقات القلب في الجيوب الأنفية. في حالة الالتهاب الرئوي الحاد ، قد يظهر تخطيط القلب علامات الحمل الزائد للقلب الأيمن ، واضطرابات التوصيل على طول فرع الحزمة الأيمن ، واضطرابات التمثيل الغذائي.

أبحاث معملية

فحص الدم السريري

عادة ما يتم تشخيص المريض المصاب بالالتهاب الرئوي النموذجي مع زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار. مع الالتهاب الرئوي الخانقي الشديد ، قد تظهر حبيبات سامة من الكريات البيض ، وتحول إلى اليسار للخلايا النخاعية والخلايا النخاعية. في الحالات الشديدة ، فإن عدم اليوزينيات هو سمة مميزة. يمكن زيادة ESR بشكل معتدل أو كبير ، حيث تصل إلى 50-60 مم / ساعة مع الالتهاب الرئوي الخانقي. يشير عدم وجود رد فعل من الدم مع صورة سريرية وأشعة سينية واضحة إلى قمع الاستجابة المناعية.

بحث عن الرطب

التشخيص الميكروبيولوجي الروتيني للالتهاب الرئوي في العيادات الخارجية ليس بالمعلومات الكافية ولا يؤثر بشكل كبير على اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا. يجب وصف المضاد الحيوي في موعد لا يتجاوز 8 ساعات من بداية المرض ، وخلال هذا الوقت يكون من الصعب القيام بالبذر وتحديد حساسية العامل الممرض للأدوية المضادة للبكتيريا. لسوء الحظ ، غالبًا ما تكون مادة السعال ملوثة بالبكتيريا الانتهازية. يحد هذا التلوث من خصوصية التشخيص لأي عينة مأخوذة من الجهاز التنفسي السفلي. علاوة على ذلك ، وجد أنه مع الأساليب المختبرية التقليدية في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الجرثومي العقدية الرئويةيوجد في البلغم في أقل من 50٪ من الحالات. قد تكون هذه الحساسية المنخفضة ناتجة عن تحديد غير صحيح لمستعمرات انحلال الدم ألفا. العقدية الرئوية، مثل العقديات الانحلالية غير المسببة للأمراض ("البكتيريا الطبيعية") ، نمو أقوى للنباتات الدقيقة الأخرى أو موت المكورات الرئوية مع النقل المتأخر والمعالجة غير السليمة للمادة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن اكتشاف مسببات الأمراض مثل اللاهوائية ، والميكوبلازما ، والكلاميديا ​​، والتكيسات الرئوية ، والمتفطرات ، والفطريات ، والبكتريا ، والتي تعتبر نموذجية جدًا لتلف الرئة ، باستخدام الطرق البكتريولوجية الروتينية. نظرًا لأن مادة السعال عادة ما تكون ملوثة باللاهوائية ، فإن تشخيص العدوى الرئوية اللاهوائية غالبًا ما يكون مؤقتًا. يتطلب تأكيد هذا التشخيص الثقافة اللاهوائية لمواد الجهاز التنفسي السفلي غير الملوثة التي تم الحصول عليها عن طريق شفط القصبة الهوائية أو ثقب الصدر أو خزعة الفرشاة المحمية أثناء تنظير القصبات. هذه الإجراءات غازية ولا يتم إجراؤها عادة حتى يقتنع الطبيب بأن العلاج التجريبي لا يعمل.

من السهل جمع البلغم من المرضى الذين يعانون من السعال المنتج الحاد ، ولكن يصعب جمعه من المرضى الذين يعانون من متلازمة غير نمطية وكبار السن والمرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية. إذا كان المريض لا يعاني من البلغم ، فيجب أن يكون إفرازه ناتجًا عن استنشاق محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 3 ٪ باستخدام جهاز الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية أو البخاخات الانضغاطية.

يجب جمع المواد الخاصة بالبحوث الميكروبيولوجية قبل البدء في العلاج بالمضادات الحيوية. خلاف ذلك ، توقف مؤقتًا عن العلاج البحث التشخيصيغير عملي.

يجب ألا يتجاوز وقت نقل وتخزين العينات البيولوجية 4 ساعات ، وإذا لم يتم ملاحظة هذه الحالة ، تقل احتمالية عزل عامل معدي حقيقي ، ويزداد احتمال تلوث النباتات.

للحصول على مادة غير ملوثة ، يتم استخدام التنظير الليفي مع خزعة فرع "محمية" من الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، وكذلك غسل القصبات الهوائية.

في دراسة ميكروبيولوجية لسائل غسل القصبات الهوائية ، يعتبر عيار الأجسام الميكروبية> 10 4 وحدات تشكيل مستعمرة لكل مل (CFU / ml) مهمًا من الناحية التشخيصية ؛ المواد التي تم الحصول عليها باستخدام خزعة فرع "محمية" -> 10 3 CFU / ml.

اساسي أساليب الميكروبيولوجية ابحاث- تنظير الجراثيم مع صبغة جرام وزرع البلغم الناتج عن السعال العميق.

قبل البدء في الدراسة الميكروبيولوجية ، من الضروري صبغ اللطاخة وفقًا لجرام. إذا كان هناك أقل من 25 خلية بيضاء و / أو أكثر من 10 خلايا ظهارية في اللطاخة (عند عرض ما لا يقل عن 8-10 مجال بصري بتكبير منخفض) ، فإن إجراء مزيد من البحث غير عملي ، لأنه في هذه الحالة تكون المادة قيد الدراسة على الأرجح هي محتويات تجويف الفم. في المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي نموذجي مع بلغم صديدي ، حساسية ونوعية مسحات البلغم الملطخة بالجرام ، ملوثة إلى الحد الأدنى في الجهاز التنفسي العلوي (أكثر من 25 خلية بيضاء متعددة الأشكال وأقل من 10 خلايا ظهارية في مجال واحد منخفض التكبير) ، عند تحديد المكورات الرئوية 62٪ و 85٪ على التوالي. صبغة غرام في هذه الحالة أكثر تحديدًا وربما أكثر حساسية من زراعة البلغم.

يمكن تقييم القيمة التشخيصية لنتائج اختبار البلغم على أنها عالية عند عزل العامل الممرض المحتمل بتركيز ≥10 6 CFU / مل.

يجب أن يستند تفسير نتائج تنظير الجراثيم وثقافة البلغم إلى الأدلة السريرية.

إضافي أساليب الميكروبيولوجية ابحاث

في حالة الاشتباه في وجود عدوى بكتيرية ، يتم تلطيخ اللطاخة بطرق خاصة لتحديد مسببات الأمراض المقاومة للأحماض (وفقًا لـ Ziehl-Nielsen).

تعطي دراسة أجراها أخصائي علم الأمراض من ذوي الخبرة لطاخة البلغم الملطخة وفقًا لرومانوفسكي-جيمسا في مرضى الإيدز نتائج مرضية تمامًا في تشخيص الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية. تزداد حساسية فحص البلغم مع استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للتكيسات الرئوية.

يمكن تشخيص داء الفطريات عن طريق فحص مستحضرات البلغم الرطب.

يمكن استخدام الفحص المجهري للبلغم الملون بأجسام مضادة فلورية محددة للكشف عن الليجيونيلا ، على الرغم من أن هذا الاختبار غالبًا ما يعطي نتائج سلبية خاطئة. لذلك ، يجب أن يزرع البلغم في وسط خاص بالبكتيريا الليجيونيلا.

المحاصيل الأوردة دمإجراء المرضى المصابين بأمراض خطيرة (بما في ذلك غالبية المرضى في المستشفى) قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية (يتم أخذ عينتين من الدم من وريدين مختلفين بفاصل زمني 30-40 دقيقة ، يجب أخذ 20 مل على الأقل من الدم لكل عينة من المرضى البالغين).

المصلي التشخيصتسبب الالتهابات الميكوبلازما الرئوية, الكلاميديوفيلا الرئويةو الليجيونيلا spp. ، من بين طرق البحث الإلزامية.

يذاكر غاز تكوين شرياني دم

يشار إلى دراسة التركيب الغازي للدم الشرياني للالتهاب الرئوي الشديد ووجود مضاعفات. في هذه الحالة ، تم العثور على درجات مختلفة من نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ، وكذلك انخفاض في تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين ، وهو مؤشر على العلاج بالأكسجين.

دورة النوم

التنفس خارج الخرطوم

ينقسم الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع تقليديًا إلى متلازمتين: المظاهر النموذجية وغير النمطية. وعلى الرغم من أن أحدث البيانات تشير إلى أن هاتين المتلازمتين ليس لهما حدود واضحة كما كان يعتقد سابقًا ، إلا أن خصائص هذه العلامات لها قيمة تشخيصية معينة. من أجل العلاج التجريبي العقلاني اللاحق ، من المهم التمييز بين الالتهاب الرئوي النموذجي وغير النمطي.

تتميز متلازمة الالتهاب الرئوي النموذجية بظهور مفاجئ للحمى ، وسعال مع بلغم صديدي ، وفي بعض الحالات ، ألم في الصدر الجنبي ، وعلامات تصلب أنسجة الرئة مثل بلادة صوت الإيقاع ، وزيادة الرعشة الصوتية ، والتنفس القصبي ، والصفير ، والتي يمكن أن يتم الكشف عنها بإسقاط تغييرات الأشعة السينية ... عادة ما ترتبط متلازمة الالتهاب الرئوي النموذجية بالعامل المسبب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع - العقدية الرئوية، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا في وجود مسببات الأمراض الأخرى - المستدمية الانفلونزا، مختلطة البكتيريا اللاهوائية والهوائية من تجويف الفم.

تتميز متلازمة الالتهاب الرئوي اللانمطي ببداية تدريجية ، وسعال جاف ، وهيمنة الأعراض خارج الرئة ( صداع الراس، آلام عضلية ، ضعف ، التهاب في الحلق ، غثيان ، قيء وإسهال) ووجود صورة بالأشعة السينية مع أقل علامات تم الكشف عنها في الفحص البدني. يحدث الالتهاب الرئوي اللانمطي الكلاسيكي الميكوبلازما الرئوية، و الليجيونيلا المستروحة, كليبسيلا الرئوية، اللاهوائية في تجويف الفم ، تكيسات رئوية كاريني, العقدية الرئوية، فضلا عن مسببات الأمراض النادرة - الكلاميديا psittaci, كوكسيلا بورنيتي, فرانسيسيلا تولارينسيس, الهستوبلازما كبسولاتو الكروانيديا إميتيس... السعال وتكوين البلغم ، قد تكون علامات تصلب الرئة ضئيلة في المرضى الذين يعانون من تفاعل التهابي خفيف ، على سبيل المثال ، مع ندرة المحببات. قد تكون المظاهر الرئيسية للمرض في هذه الحالة هي الحمى ، تسرع التنفس ، اختلالات عقلية... قد لا يعاني كبار السن والمرضى ذوو الحالات الحرجة من الحمى. تمت مناقشة أشكال نادرة أكثر من الالتهاب الرئوي غير النمطي في الجدول. 22-2.

الجدول 22-2. ملامح مسار الالتهاب الرئوي ، اعتمادا على العامل الممرض

التنفس داخل الرحم (NOSOCOMIAL)

يُعد تشخيص الالتهاب الرئوي في المستشفيات مؤهلاً إذا حدث ارتشاح رئوي بعد 48 ساعة أو أكثر من دخول المريض المستشفى. بالإضافة إلى الارتشاح ، يعتبر فصل البلغم القيحي والحمى وكثرة الكريات البيضاء معايير نموذجية للالتهاب الرئوي في المستشفيات. في حالة وجود أمراض رئوية سابقة ، ينخفض ​​محتوى المعلومات لهذه العلامات. الالتهاب الرئوي المستشفوي ، الذي يعقد المرض الأساسي المرتبط بقلة العدلات ، غالبًا لا يكون مصحوبًا بلغم صديدي أو ارتشاح رئوي ، وغالبًا ما تكون الحمى غائبة في الالتهاب الرئوي في المستشفيات الذي يعقد البول أو تليف الكبد. علاوة على ذلك ، في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات ، غالبًا ما يحتوي البلعوم والأغشية المخاطية للشجرة الرغامية القصبية على عدد كبير من مسببات الأمراض التي من المحتمل أن تكون مسببة للأمراض للرئتين ؛ لذلك ، فإن وجود هذه الكائنات الدقيقة في المستحضرات الملطخة وفقًا لجرام ، أو تلقيح مزرعة لا يؤكد دائمًا تشخيص الالتهاب الرئوي.

الالتهاب الرئوي التنفسي

على الرغم من أن شفط اللاهوائية في تجويف الفم يؤدي في البداية إلى عمليات تسلل ، فإن هذا ، كقاعدة عامة ، يؤدي إلى ظهور البلغم الفاسد ونخر أنسجة الرئة وتشكيل تجويف في الرئتين. في 75٪ من الحالات ، تطور الخراج المرتبط بالميكروبات اللاهوائية المتعددة الميكروبات غير مصحوب بأعراض شديدة ويشبه السل الرئوي ، الذي يتجلى في السعال والتنفس الضحل والقشعريرة والحمى والتعرق الليلي وفقدان الوزن وآلام الجنب ونفث الدم لعدة اسابيع. في مرضى آخرين ، يتطور المرض بشكل أكثر حدة. في المرضى الذين لديهم ميل إلى شفط محتويات البلعوم الفموي أو في وجود التهاب دواعم السن ، غالبًا ما تحدث الخراجات بسبب عدوى لاهوائية... أحد أجناس اللاهوائية الشفوية - الشعيات- يؤدي إلى عملية نخرية ليفية مزمنة ويمكن أن يتغلغل فيها التجويف الجنبيوالأضلاع والفقرات والأنسجة تحت الجلد مع إمكانية خروج حبيبات الكبريت من الجلد (كتل بكتيرية عيانية).

النوم لدى الأشخاص المصابين بنقص المناعة

ليس للالتهاب الرئوي لدى الأشخاص المصابين بنقص المناعة صورة مميزة ، لأنه ناتج عن مسببات الأمراض المختلفة ويرتبط بالظروف الشديدة التي تسببت في نقص المناعة. الالتهاب الرئوي صعب ويتطور بسرعة ويرافقه تطور المضاعفات.

المضاعفات

تشمل المضاعفات المميزة للالتهاب الرئوي تطور ذات الجنب (صديدي في كثير من الأحيان) ، عمليات قيحية في الرئتين. يُطلق على ذات الجنب ، الذي يتطور قبل زوال الالتهاب الرئوي ، اسم parapneumonic ، بعد - metapneumonic. في الحالات الشديدة ، يمكن أن يكون الالتهاب الرئوي معقدًا بسبب التهاب عضلة القلب ، والتهاب السحايا ، والتهاب كبيبات الكلى ، والصدمة السمية المعدية ، ومتلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) ، والفشل التنفسي ، والذهان الحاد.

التشخيص التفاضلي

من المهم التمييز بين الالتهاب الرئوي والتسلل السلي ، وسرطان الرئة ، والاحتشاء الرئوي ، والارتشاح اليوزيني.

من المهم الجمع الدقيق لسجلات الذاكرة: الاتصال طويل الأمد مع مفرزات البكتيريا هو سمة مميزة - عائلية أو مهنية. اليقظة العصبية مهمة عند فحص المرضى الذين يتلقون GC النظامية.

غالبًا ما يكون السل الرئوي الارتشاحي موضعيًا في سأنا, سثانيًا, سالسادس(كثير من الأحيان أقل سالحادي عشر) أجزاء من الرئتين ، مع آفات متعددة القطاعات ، تتعقد بسرعة بسبب التدمير. يتميز السل بوجود البؤر المتسربة. يسمح الفحص المتكرر للبلغم ومياه غسل ​​الشعب الهوائية باكتشاف المتفطرة السلية. في خطة التشخيص التفريقي ، من المهم إجراء علاج تجريبي للالتهاب الرئوي دون استخدام الأدوية المضادة للسل واسعة الطيف (ريفامبيسين ، ستربتومايسين ، كاناميسين ، أميكاسين ، سيكلوسيرين ، فلوروكينولون).

يظل سرطان الرئة المحيطي بدون أعراض لفترة طويلة ويتم اكتشافه غالبًا عن طريق فحص الأشعة السينية ، والذي لا يرتبط بالاشتباه في وجود ورم في الجهاز التنفسي. ويرافق نمو الورم في غشاء الجنب واضح متلازمة الألم... يصاحب إنبات ورم في القصبات سعال ، بلغم ونفث الدم. غالبًا ما يكون سرطان الرئة المحيطي موضعيًا في الأجزاء الأمامية من الفصوص العلوية. في صورة الأشعة السينية لسرطان الرئة مثل علامات مميزة، باعتباره "تألق" المحيط ، زيادة في الظلال في الصور الديناميكية. تنتج عملية الورم مع التقدم النقائل - أورام ابنة إلى الرئتين أو الأعضاء الأخرى. في المقابل ، يمكن أن تكون أورام الرئة نفسها منتشرة.

يتطور PE في كثير من الأحيان في مرضى التهاب الوريد الخثاري الأطراف السفليةوالحوض ، البقاء في السرير لفترة طويلة ، مع الرجفان الأذيني ، في فترة ما بعد الجراحة. في الشابات الجلطات الدموية الرئويةتتطور أحيانًا أثناء تناول موانع الحمل الفموية. يتميز الاحتشاء الرئوي بألم في الصدر ، مع آفات متعددة القطاعات - ضيق في التنفس وزراق ، عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. يمكن أن يكشف التسمع عن ضعف التنفس والفرك الجنبي. مع هزيمة جزء واحد على الصورة الشعاعية ، يتم الكشف عن ظل متجانس على شكل مثلث ، يواجه القاعدة إلى غشاء الجنب الحشوي ، والقمة عند بوابة الرئتين. إن إجراء مسح للنظائر المشعة بالتروية ، والذي يكشف عن المناطق "الباردة" الإقفارية في الرئتين ، يعد مفيدًا. يُظهر مخطط كهربية القلب صورة للحمل الزائد الحاد أو تحت الحاد للقلب الأيمن.

يتسم التسلل اليوزيني "بتقلب" التغيرات في الصور الشعاعية: اختفاء وظهور التسلل مع تحديد موقع متغير. نموذجي هو فرط الحمضات في الدم و / أو البلغم ، ووجود تاريخ مرهق للحساسية أو غزوات الديدان الطفيلية.

تشخيص متباين مرض حادأعضاء الجهاز التنفسي ، بما في ذلك الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، في المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة في المستشفى متنوعة للغاية وتتطلب استبعاد الحالات غير المعدية مثل قصور القلب الاحتقاني ، ومتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، والانخماص ، والآفات السامة للرئتين بالأكسجين والأدوية ، والتي يصعب تمييزها في الصور الشعاعية عن الالتهاب الرئوي.

علاج او معاملة

وفقًا للمعايير العلاجية المعتمدة في روسيا منذ عام 1998 (أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 300) ، يتم علاج الالتهاب الرئوي في العيادات الخارجية ، في المستشفيات ذات الطابع العلاجي والمعدي وفي وحدات العناية المركزة. يتم عرض مؤشرات الاستشفاء للالتهاب الرئوي في الجدول. 22-3.

الجدول 22-3. مؤشرات لدخول المستشفى للالتهاب الرئوي

مؤشرات العلاج المكثف لمرضى الالتهاب الرئوي هي الشروط التالية.

فشل الجهاز التنفسي: نسبة p a O 2 إلى FiO 2 أقل من 50 ، علامات إجهاد الحجاب الحاجز (انخفاض في السعة والنشاط الكهربائي للعضلات) ، الحاجة إلى تهوية ميكانيكية.

فشل الدورة الدموية: صدمة - ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق ، انبساطي - أقل من 60 ملم زئبق ، الحاجة إلى إدخال مضيق الأوعية أكثر من 4 ساعات.

العلاج المكثف ضروري أيضًا في حالة قلة البيلة والفشل الكلوي الحاد والتخثر المنتشر داخل الأوعية والتهاب السحايا والغيبوبة.

في معظم الحالات الأخرى ، يتم علاج الالتهاب الرئوي في العيادة الخارجية.

تنظيم العلاج في المنزل

تنظيم العلاج في المنزل يعني 4 زيارات للطبيب للمريض.

أزور: التشخيص على أساس المعايير السريرية ؛ تحديد شدة المرض ودواعي الاستشفاء. إذا لم تكن هناك حاجة لدخول المستشفى ، يتم وصف المضادات الحيوية وطرق الفحص الخاصة (الأشعة السينية والفحص الجرثومي للبلغم) واختبارات الدم والبول.

الزيارة الثانية (اليوم الثالث من المرض): تقييم بيانات الأشعة السينية وتحليل الدم ، التقييم السريري لفعالية العلاج (تحسين الرفاهية ، تقليل درجة حرارة الجسم أو تطبيعها ، تقليل ألم الصدر ، تقليل / وقف نفث الدم والبلغم). في حالة عدم وجود تأثير العلاج ومع تفاقم الحالة ، يشار إلى الاستشفاء. إذا كانت الحالة مرضية ، فمن الضروري مراقبة فعالية العلاج بعد 3 أيام.

الزيارة الثالثة (اليوم السادس من المرض): تقييم فعالية العلاج وفقًا للمعايير السريرية ، في حالة عدم فعالية العلاج - الاستشفاء ، مع تطبيع حالة المريض - استمرار العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 3-5 أيام بعد ضبط درجة حرارة الجسم . كما يقومون بتقييم البيانات الميكروبيولوجية ، وإعادة تحديد الأشعة السينية ، واختبارات البلغم والدم.

الزيارة الرابعة (7-10 أيام من المرض): تقييم فعالية العلاج وفقًا للمعايير السريرية ، والتقييم النهائي لاختبارات الدم ، والبلغم والصور الشعاعية ، إذا كانت الحالة مرضية - إغلاق الإجازة المرضية.

العلاج المضاد للحيوان

خيار الأدوية المضادة للبكتيريايحدده نوع الالتهاب الرئوي. تعتمد مدة العلاج بالمضادات الحيوية على الشدة الأولية للمرض ، ووجود المضاعفات ، والأمراض المصاحبة ، ولكن يجب أن يستمر لمدة 3 أيام على الأقل بعد إعادة درجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي. يتم النظر في إرشادات موثوقة لإلغاء المضادات الحيوية ، بالإضافة إلى الديناميكيات السريرية الإيجابية ، وتطبيع الصورة الشعاعية (باستثناء التغييرات الخلالية ، والتي يمكن أن تستمر لفترة طويلة) ، ومعلمات الدم والبلغم. تمت مناقشة الأخطاء الأكثر شيوعًا في العلاج بالمضادات الحيوية في الجدول. 22-4.

الجدول 22-4. الأخطاء الشائعة في العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي

- عدوى رئوية تطورت بعد يومين أو أكثر من دخول المريض إلى المستشفى ، في حالة عدم وجود علامات المرض وقت مكوثه في المستشفى. تتشابه مظاهر الالتهاب الرئوي في المستشفيات مع تلك التي تظهر في أشكال أخرى من الالتهاب الرئوي: الحمى ، والسعال مع البلغم ، وتسرع التنفس ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، والتغيرات الارتشاحية في الرئتين ، وما إلى ذلك ، ولكن يمكن أن تكون خفيفة وممحاة. يعتمد التشخيص على المعايير السريرية والفيزيائية والتصوير الشعاعية والمختبرية. يشمل علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات

العلاج المناسب بالمضادات الحيوية ، وإصحاح مجرى الهواء (الغسيل ، والاستنشاق ، والعلاج الطبيعي) ،

العلاج بالتسريب.

الالتهاب الرئوي في المستشفى (المستشفى ، المستشفى) هو عدوى تنتقل من المستشفى للجهاز التنفسي السفلي ، وتظهر علاماتها في موعد لا يتجاوز 48 ساعة بعد دخول المريض إلى المستشفى. يعد الالتهاب الرئوي في المستشفيات أحد أكثر أنواع العدوى شيوعًا في المستشفيات ، ويحتل المرتبة الثانية بعد انتشاره التهابات الجروحوالتهابات المسالك البولية. يحدث الالتهاب الرئوي في المستشفيات بنسبة 0.5-1 ٪ من المرضى الذين يخضعون للعلاج في المستشفيات ، وفي المرضى في وحدات العناية المركزة والعناية المركزة يحدث 5-10 مرات أكثر. معدل الوفيات في حالات الالتهاب الرئوي في المستشفيات مرتفع للغاية - من 10-20٪ إلى 70-80٪ (اعتمادًا على نوع العامل الممرض وشدة الحالة الخلفية للمريض).

تصنيف الالتهاب الرئوي في المستشفيات

حسب توقيت حدوثها عدوى المستشفىتنقسم إلى وقت مبكر ومتأخر. يعتبر الالتهاب الرئوي في المستشفيات مبكرًا إذا حدث في الأيام الخمسة الأولى بعد الدخول إلى المستشفى. كقاعدة عامة ، يحدث هذا بسبب مسببات الأمراض التي كانت موجودة في جسم المريض حتى قبل دخول المستشفى (St. عادةً ما تكون هذه المُمْرِضات حساسة للمضادات الحيوية التقليدية ، ويكون الالتهاب الرئوي نفسه أكثر ملاءمة.

يظهر الالتهاب الرئوي المتأخر في المستشفيات بعد 5 أيام أو أكثر من علاج المرضى الداخليين. يرجع تطوره إلى سلالات المستشفى الفعلية (سانت أوريوس المقاومة للميثيسيلين ، البكتيريا الأسينية ، P. الزنجارية ، المعوية ، إلخ) ، والتي تظهر خصائص شديدة الضراوة ومقاومة متعددة للأدوية المضادة للميكروبات. إن مسار الالتهاب الرئوي المتأخر والتنبؤ به خطير للغاية.

مع الأخذ في الاعتبار العوامل المسببة ، هناك 3 أشكال من عدوى الجهاز التنفسي في المستشفيات: الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي ، وما بعد الجراحة ، والالتهاب الرئوي التنفسي. علاوة على ذلك ، في كثير من الأحيان أشكال مختلفةطبقات فوق بعضها البعض ، مما يزيد من تفاقم مسار الالتهاب الرئوي في المستشفيات ويزيد من خطر الوفاة.

أسباب الالتهاب الرئوي في المستشفيات

الدور الرئيسي في مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفيات ينتمي إلى نباتات سالبة الجرام (Pseudomonas aeruginosa ، Klebsiella ، Escherichia coli ، Proteus ، Serration ، إلخ) - توجد هذه البكتيريا في إفرازات الجهاز التنفسي في 50-70٪ من الحالات . في 15-30٪ من المرضى ، تكون المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين هي الممرض الرئيسي. بسبب آليات التكيف المختلفة ، تطور هذه البكتيريا مقاومة لمعظم العوامل المضادة للبكتيريا المعروفة. اللاهوائية (البكتريا ، البكتريا المغزلية ، إلخ) هي العوامل المسببة لـ 10-30٪ من الالتهاب الرئوي في المستشفيات. يتطور الالتهاب الرئوي الليجيري في حوالي 4٪ من المرضى - كقاعدة عامة ، يتفشى المرض على نطاق واسع في المستشفيات ، والسبب في ذلك هو تلوث أجهزة تكييف الهواء وإمدادات المياه بالفيلقية.

أقل بشكل ملحوظ من الالتهاب الرئوي الجرثومي ، يتم تشخيص التهابات المستشفيات في الجهاز التنفسي السفلي التي تسببها الفيروسات. من بين العوامل المسببة للالتهاب الرئوي الفيروسي في المستشفيات ، فإن الدور الرائد ينتمي إلى فيروسات الأنفلونزا A و B ، وفيروس RS ، في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة - للفيروس المضخم للخلايا.

الاستشفاء على المدى الطويل ، نقص الحركة ، العلاج بالمضادات الحيوية غير المنضبط ، الشيخوخة والشيخوخة هي عوامل الخطر الشائعة للمضاعفات المعدية من الجهاز التنفسي. من الأهمية بمكان شدة حالة المريض ، بسبب ما يصاحب ذلك من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، فترة ما بعد الجراحة، الصدمة ، فقدان الدم ، الصدمة ، كبت المناعة ، الغيبوبة ، إلخ. يمكن أن تساهم المناورات الطبية في استعمار المسالك التنفسية السفلية بواسطة الفلورا الميكروبية: التنبيب الرغامي وإعادة التنبيب ، فغر القصبة الهوائية ، تنظير القصبات ، تصوير القصبات ، إلخ. الميكروفلورا في الجهاز التنفسي هي محتويات الطموح أو إفراز المعدة ، انتشار دموي للعدوى من بؤر بعيدة.

يحدث الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي في المرضى الخاضعين للتهوية. في الوقت نفسه ، فإن كل يوم يتم قضاؤه على التنفس بالجهاز يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات بنسبة 1٪. يتطور الالتهاب الرئوي بعد الجراحة أو الالتهاب الرئوي الاحتقاني في المرضى الذين يعانون من الجمود والذين خضعوا لتدخلات جراحية شديدة ، خاصة في الصدر وتجويف البطن. في هذه الحالة ، فإن خلفية تطور العدوى الرئوية هي انتهاك لوظيفة تصريف القصبات الهوائية ونقص التهوية. آلية شفط الالتهاب الرئوي في المستشفيات هي نموذجية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية ، والذين يعانون من اضطرابات في السعال وردود الفعل في البلع ؛ في هذه الحالة ، لا يتم التأثير الممرض فقط عن طريق العوامل المعدية ، ولكن أيضًا من خلال الطبيعة العدوانية لنضح المعدة.

أعراض الالتهاب الرئوي في المستشفيات

من سمات مسار الالتهاب الرئوي في المستشفيات عدم وضوح الأعراض ، مما يجعل من الصعب التعرف على العدوى الرئوية. بادئ ذي بدء ، يرجع هذا إلى الشدة العامة لحالة المريض المرتبطة بالمرض الأساسي ، والجراحة ، والشيخوخة ، والغيبوبة ، وما إلى ذلك.

ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن الاشتباه في الالتهاب الرئوي في المستشفيات على أساس البيانات السريرية: نوبة جديدة من الحمى ، أو زيادة في كمية البلغم / نضح القصبة الهوائية ، أو تغيير في طبيعتها (اللزوجة ، اللون ، الرائحة ، إلخ. ). قد يشكو المرضى من ظهور أو اشتداد السعال وضيق التنفس وآلام الصدر. في المرضى الحادة أو غير الواعية ، يجب الانتباه إلى ارتفاع الحرارة ، وزيادة معدل ضربات القلب ، وعدم انتظام دقات القلب ، وعلامات نقص الأكسجة في الدم. معايير العملية المعدية الشديدة في الرئتين هي علامات فشل تنفسي حاد (RR> 30 / min.) وفشل القلب والأوعية الدموية (HR> 125 / min.، BP< 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

تشخيص الالتهاب الرئوي في المستشفيات

يعتمد الفحص التشخيصي الكامل للاشتباه في وجود التهاب رئوي في المستشفيات على مجموعة من الطرق السريرية والبدنية والفعالة (الأشعة السينية للرئتين ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر) ، والطرق المخبرية (CBC ، وتركيب الكيمياء الحيوية والغاز في الدم ، وزرع البلغم البكتيري) .

لإجراء التشخيص المناسب ، يسترشد أخصائيو أمراض الرئة بالمعايير الموصى بها ، بما في ذلك: الحمى فوق 38.3 درجة مئوية ، وزيادة إفراز الشعب الهوائية ، والبلغم القيحي أو إفرازات الشعب الهوائية ، والسعال ، وتسرع التنفس ، وتنفس الشعب الهوائية ، والحشائش الرطبة ، والتهاب الشهيق. يتم تأكيد حقيقة الالتهاب الرئوي في المستشفى من خلال علامات الأشعة السينية (ظهور تسلل حديثًا في أنسجة الرئة) والبيانات المختبرية (زيادة عدد الكريات البيضاء> 12.0 × 10 9 / لتر ، تحول الطعنة> 10٪ ، نقص تأكسج الدم الشرياني Pa02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

من أجل التحقق من العوامل المسببة المحتملة للالتهاب الرئوي في المستشفيات ولتحديد حساسية المضادات الحيوية ، يتم إجراء دراسة ميكروبيولوجية لإفراز شجرة القصبة الهوائية. لهذا الغرض ، لا يتم استخدام عينات من البلغم عند السعال بحرية فحسب ، بل يتم أيضًا استخدام نضح القصبة الهوائية وغسل الشعب الهوائية. جنبا إلى جنب مع العزلة الثقافية للعامل الممرض ، يتم استخدام أبحاث تفاعل البوليميراز المتسلسل على نطاق واسع.

علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات

يكمن تعقيد علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات في مقاومة مسببات الأمراض للأدوية المضادة للميكروبات وشدة الحالة العامة للمرضى. في جميع الحالات تقريبًا ، يكون العلاج الأولي بالمضادات الحيوية تجريبيًا ، أي أنه يبدأ حتى قبل التحديد الميكروبيولوجي للعامل الممرض. بعد تحديد مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، يمكن استبدال الدواء بعقار أكثر فعالية فيما يتعلق بالكائنات الحية الدقيقة المحددة.

الأدوية المفضلة للالتهاب الرئوي في المستشفيات الناجم عن الإشريكية القولونية والبكتريا الرئوية هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع والبنسلين المحمي بالمثبطات والفلوروكينولونات. الزائفة الزنجارية حساسة لمزيج من الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات (أو الكاربابينيمات) مع الأمينوغليكوزيدات. إذا تم تمثيل سلالات المستشفى بواسطة St. المذهبة ، مطلوب تعيين سيفازولين ، أوكساسيلين ، أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك ، وما إلى ذلك.

في الفترة الأولية ، يكون الطريق الوريدي للدواء هو الأفضل ، في المستقبل ، مع ديناميكيات إيجابية ، من الممكن التحول إلى الحقن العضلي ، أو تناوله عن طريق الفم... مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي في المستشفيات هي 14-21 يوم. يتم تقييم فعالية العلاج الموجّه للسبب وفقًا لديناميكيات المعلمات السريرية والمخبرية والإشعاعية.

بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية ، في حالات الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، يتم إيلاء اهتمام كبير لتطهير الجهاز التنفسي: غسل القصبات الهوائية ، وشفط القصبة الهوائية ، وعلاج الاستنشاق. يظهر للمرضى نظام حركي نشط: تغيير متكرر للوضع والجلوس في السرير ، علاج بالتمارين الرياضية ، تمارين التنفسبالإضافة إلى ذلك ، يتم إزالة السموم وعلاج الأعراض (حقن المحاليل ، وإدارة وإعطاء موسعات الشعب الهوائية ، ومزيلات المخاط ، والأدوية الخافضة للحرارة). للوقاية من تجلط الأوردة العميقة ، يتم وصف الهيبارين أو ارتداء الجوارب الضاغطة ؛ من أجل منع قرحة المعدة والإجهاد ، مثبطات H2 مضخة البروتون... يمكن الإشارة إلى الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد في المرضى الذين يعانون من مظاهر إنتانية شديدة.

التنبؤ والوقاية من الالتهاب الرئوي في المستشفيات

يمكن أن تكون النتائج السريرية للالتهاب الرئوي في المستشفيات هي الشفاء والتحسين وفشل العلاج والانتكاس والموت. الالتهاب الرئوي في المستشفيات هو السبب الرئيسي للوفاة في بنية التهابات المستشفيات. ويرجع ذلك إلى تعقيد التشخيص في الوقت المناسب ، لا سيما في المرضى المسنين والوهن والمرضى في غيبوبة.

تعتمد الوقاية من الالتهاب الرئوي في المستشفيات على مجموعة من الإجراءات الطبية والوبائية: علاج بؤر العدوى المصاحبة ، والامتثال للنظام الصحي والنظافة ومكافحة العدوى في مرافق الرعاية الصحية ، والوقاية من نقل مسببات الأمراض من قبل العاملين في المجال الطبي أثناء التلاعب بالمنظار. التنشيط المبكر بعد الجراحة للمرضى ، وتحفيز سعال البلغم مهم للغاية ؛ يحتاج المرضى الحادون إلى مرحاض فموي بلعومي مناسب ، وطموح مستمر لإفرازات القصبة الهوائية.

في تواصل مع

يحدث الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بعد 48 ساعة على الأقل من دخول المستشفى. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي العصيات سالبة الجرام والمكورات العنقودية الذهبية. تمثل الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للأدوية مشكلة كبيرة. الأسباب هي نفسها بالنسبة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، ولكن في المرضى الخاضعين للتهوية ، يمكن أن يظهر الالتهاب الرئوي أيضًا على أنه تدهور في الأوكسجين وزيادة في إفراز القصبة الهوائية. يشتبه في التشخيص على أساس الاعراض المتلازمةوالأشعة السينية للصدر ويتم تأكيدها بالفحص الجرثومي للدم أو العينات المأخوذة من الجهاز التنفسي السفلي أثناء تنظير القصبات. العلاج بالمضادات الحيوية. يعاني الالتهاب الرئوي في المستشفى من سوء التشخيص ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى الأمراض المصاحبة.

رمز ICD-10 للالتهاب الرئوي J18 بدون تحديد العامل الممرض

أسباب الالتهاب الرئوي في المستشفيات

أكثر سبب شائعالالتهاب الرئوي في المستشفيات - تعرق مجهري للبكتيريا التي استعمرت البلعوم والجهاز التنفسي العلوي في المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

تختلف مسببات الأمراض وطيف مقاومتها للمضادات الحيوية من منشأة إلى أخرى وقد تتغير داخل نفس المنشأة خلال فترة قصيرة (على سبيل المثال شهريًا). بشكل عام ، فإن العامل الممرض الأكثر أهمية هو Pseudomonas aeruginosa)