Болнична пневмония етиология. Какво е вътреболнична пневмония и как се лекува? Причинители на вътреболнична пневмония

Възпаление в белите дробове може да възникне при заразяване с патогенни организми или поради активиране на опортюнистична микрофлора, която вече присъства в тялото. За развитието на възпаление обаче е необходим поне още един фактор - значително намаляване на нивото на имунитет. При диагностицирането на болестта се използват няколко класификации, за да се получи най -пълната представа за нея. Един от най-често срещаните, според вида на патогена, разделя пневмонията на 4 основни групи: придобита в общността, вътреболнична (вътреболнична), аспирация и имунодефицит.

Определение на болестта

Болнична или вътреболнична пневмония е най -опасната инфекция, която пациентът може да хване в болница. И въпреки че по разпространение се нарежда на трето място след възпаление на урината и раната, по брой смъртни случаи заема водеща позиция (20% и повече в отделенията за интензивно лечение).

Счита се за вътреболнична пневмония, която се развива не по -рано от 48 часа след постъпване в лечебно заведение, или не повече от 2 дни след изписване от болницата. Тоест, инфекцията се случва точно в стените на болницата.

Защо пневмонията, придобита в болница, е най-опасна? Веднъж попаднали в болницата, щамовете на патогена са придобили специални свойства за устойчивост към антибиотици. В допълнение, постоянната заплаха от унищожаване е развила в тези микроорганизми много висока вирулентност и способност за постоянно мутиране.

Причини, патоген

По време на появата има ранна и късна болнична пневмония. Ранната форма се появява не повече от 5 дни след постъпване в болница и като правило се причинява от патогени, които са били в тялото на пациента преди хоспитализация. Най -често те показват чувствителност към традиционната антибиотична терапия, а самото заболяване има благоприятна прогноза.

Късната форма на заболяването се проявява след 5 или повече дни и тук патогенът винаги е чисто болничен щам. Ходът на такова заболяване е много труден, а прогнозата е много сериозна.

За групите причинители на болнична пневмония статистиката казва, че:

• 50-70% от случаите са причинени от грам-отрицателни бактерии: Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, назъбване и др .;
• 15-30% от случаите на заболявания са причинени от устойчив на метицилин Staphylococcus aureus;
• В 10-30% от случаите причинителите са анаероби: бактероиди, фузобактерии и др .;
• Легионелата е причина за заболяването в 4% от случаите.

Вирусната нозокомиална пневмония се развива много рядко и обикновено най -често срещаните вируси са причинителите: грип, респираторен синцитиален, цитомегаловирус.

Повишен риск от вътреболнична пневмония възниква, когато са налице следните фактори:

• Възрастна или старческа възраст;
• Безсъзнание, стремеж;
• Операции и анестезия;
• Хранене със сонда;
• Хоризонтално положение;
• Изкуствена вентилация на белите дробове за повече от 48 часа;
• Остър респираторен дистрес синдром.

Неконтролираната антибиотична терапия, медицински манипулации (бронхоскопия и др.), Хипокинезия (недостатъчна физическа активност) могат да допринесат за инфекция.

Симптоми и ход на заболяването

Признаците за развиваща се болнична пневмония не се различават от обичайните симптоми на пневмония:

• Повишена кашлица;
• Скок в температурата на фона на липсата на други признаци;
• Повишено отделяне на храчки;
• Появата на задух и хрипове в белите дробове;
• Болка в гърдите.

Симптомите могат да бъдат изразени или замъглени, което е особено опасно. Възможно е да се подозира развитието на възпаление при лежащи пациенти с поява на тахикардия, хипоксия и повишена сърдечна честота. В изкашлящата храчка се появяват съсиреци от гной. Ако началото на заболяването не бъде диагностицирано, съществува висок риск от развитие на тежки усложнения.

Възможни усложнения

Подобно на общите усложнения на пневмонията, отрицателните последици от вътреболничната форма на заболяването могат да бъдат белодробни и извънбелодробни, да възникнат по време на заболяване или да са резултат от неправилно лечение на заболяването.

Характерна особеност на усложненията на извънбелодробната форма на заболяването е по -тежката им форма, която най -често е резултат от ненавременно лечение. Доста проблематично е да се открие възпаление при пациент на легло или в следоперативния период - често влошаването на състоянието може да се сбърка с проява на основното заболяване и да остане без надзор известно време.

Най -честите белодробни усложнения са:

• Плеврит - възпаление на плевралните листа, може да бъде сухо или ексудативно;
• Белодробен абсцес - образуването в белите дробове на една или повече кухини с гнойно съдържание;
• Дихателната недостатъчност е следствие от нарушение на осигуряването на нормалното газово състояние на кръвта или това осигуряване се постига чрез по -интензивна работа на органи и системи, което неизменно води до общо намаляване на функционалността на организма като цяло ;
• - ограничаване на въздушния поток по време на дишане, в резултат на промяна в проходимостта на бронхите поради стесняване на техния просвет;
• Белодробният оток е нарушение на газообмена в белите дробове и развитие на хипоксия поради изпотяване на невъзпалителна течност от белодробните капиляри в алвеолите и интерстициума (съединителната тъкан) на белите дробове.

Тежкият възпалителен процес в белите дробове, придружен от признаци на тежка интоксикация, може да бъде причина за развитието на патологични промени в други органи и системи:

• Неспецифичен миокардит, перикардит, ендокардит;
• Инфекциозно токсичен шок;
• Остър cor pulmonale;
• Менингоенцефалит, енцефалит;
• DIC синдром;
• Психоза, анемия;
• Сепсис (отравяне на кръвта).

Лечение

Болничната пневмония обикновено се диагностицира въз основа на резултатите от рентгенова снимка, която показва ефективност в 92% от случаите при откриване на късна вътреболнична пневмония. Ако заболяването се развие рано, тогава в 30% от случаите този метод не работи и пневмонията се диагностицира въз основа на резултатите от клиничен преглед. Има определени.

По -точен индикатор е задържането лабораторни изследваниякръв и храчки. Кръвен тест показва увеличаване на броя на левкоцитите и пробождащите клетки, а бактериалната култура ви позволява да определите точно патогена.

Характеристики на лекарствената терапия

Антибиотиците са в основата на лечението на вътреболнична пневмония и тъй като точното определяне на патогена отнема известно време, терапията се провежда на няколко етапа:

• Етап 1 - цефалоспорини от 3 -то и 4 -то поколение, флуорохинолони, антипсевдомонални пеницилини с бета -лактамазни инхибитори;
• Етап 2 (от 3-4 дни) - въз основа на резултатите от лабораторни тестове се избира тясно насочено лекарство. Ако се открие анаеробна, назначете клиндамицин, флуорохинолон или;
• Етап 3 (7 дни) - лечението продължава с перорални лекарства, най -често ципрофлоксацин и амоксиклав.

В първите два етапа лекарствата се прилагат интравенозно, тъй като най -често болничната пневмония има тежко протичане с тежки симптоми. В някои случаи емпиричното лечение се провежда с използване на Амоксиклав (или Уназин) на етап 1, с промяна (в случай на неефективност) след 3-5 дни на цефотаксим в комбинация с аминогликозид или ципрофлоксацин (офлоксацин).

Паралелно се предписват симптоматични лекарства: антипиретични, аналгетични, противовъзпалителни, муколитици и отхрачващи средства.

В последния етап от лечението използването на витаминни комплекси, както и доброто хранене са от голямо значение. В случай на храносмилателни проблеми може да се приемат пробиотици. Когато t падне, на третия ден, под наблюдението на лекар, те започват да изпълняват дихателни упражнения, които активират лимфната циркулация, подобряват отделянето на храчки и нормализират вентилацията в белите дробове.

Днес има два метода за лечение на вътреболнична пневмония. Поддръжници комбинирана терапия(емпирично лечение) смятат, че използването на няколко лекарства избягва развитието на резистентност при микробите. Привържениците на монотерапията твърдят, че целевата експозиция е по -ефективна при лечението. Тъй като няма надеждни данни за степента на ефективност на всеки метод, комбинираната техника стана широко разпространена: началото на заболяването е емпирично лечение, след получаване на резултатите от теста, назначаването на тясно насочен антибиотик.

Народни средства за възрастни и деца

Рецепти народна медицинаможе да се използва за болнична пневмония само като допълнителна мярка и с разрешение на лекуващия лекар. Това могат да бъдат отхрачващи или имуностимулиращи средства:

Употреба народни средстватрябва да се извършва под наблюдението на лекар и винаги в съответствие с дозата. Пациентите със склонност към алергии трябва да бъдат особено внимателни.

Превенция на вътреболнична пневмония

За да се предотврати развитието на възпаление в болничните заведения, трябва да се използват изцяло превантивни мерки:

• Навременно лечение на съпътстващи заболявания;
• Намаляване възможността за аспирация при пациенти в кома;
• Стриктно спазване на санитарно -хигиенните стандарти в болничните отделения;
• Често миене на ръцете, особено след контакт с болен човек;
• Интензивно възстановяване в следоперативния период;
• Отказ от тютюнопушене преди операцията.

Често прехвърлянето на инфекция се извършва поради неправилни действия на медицинския персонал. Следователно, образованието на здравните работници за правилната грижа за лежащи пациенти, както и информираността за методите за прекъсване на предаването на инфекцията, играе важна роля в превенцията.

Видео

изводи

Придобитата в болница пневмония е един от най-опасните видове пневмония и появата й често е резултат от инфекция с силно вирулентни бактерии, които не реагират на конвенционалната антибиотична терапия. Тежестта на заболяването се крие и в трудността на навременната диагностика, тъй като пневмонията често се развива при тежко болни хора. В риск са хората, които са болни и други белодробни заболявания, включително рак.

Въпреки това, както при обикновената пневмония, за появата на нейната болнична форма е необходимо намаляване на имунитета в значителна степен. А това означава, че дори да сте абсолютно здрави, трябва да обръщате максимално внимание на укрепването на имунната система и да го правите постоянно.

Пневмония - остра инфекцияпредимно с бактериална етиология, характеризираща се с увреждане на дихателните части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, инфилтрация с възпалителни клетки и насищане на паренхима с ексудат, наличие на отсъствали преди това клинични и радиологични признаци на локално възпаление, които не са свързани с други причини .

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пневмонията е едно от най-честите респираторни заболявания, с честота от 300-900 случая на 100 000 население.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Клиничната класификация на пневмония предвижда разпределяне на фокална (или бронхопневмония) и крупозна.

При фокална пневмония възпалителният процес улавя отделни участъци от белодробната тъкан - алвеолите и съседните бронхи.

Крупозната пневмония се характеризира с бързото включване в процеса на цял лоб на белия дроб и прилежащата му плевра и високо съдържание на фибрин в алвеоларния ексудат.

Класификацията на пневмония в съответствие с МКБ-10 е представена в таблица. 22-1.

Таблица 22-1. Класификация на пневмония в съответствие с МКБ-10

* Указана пневмония при заболявания, класифицирани в други позиции и невключени в заглавието „Пневмония“.

Според Международния консенсус и Руския терапевтичен протокол (Заповед на Министерството на здравеопазването Руска федерация No. 300, 1998; Практически препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2003 г.), в класификацията са въведени допълнителни характеристики на пневмония, които дават възможност за оптимизиране на емпиричното етиотропно лечение.

. Придобито от общносттапневмония (първична, придобита извън лечебно заведение, синоними: домашна, амбулаторна).

. Болнична(болнична, вътреболнична) пневмония, придобита в лечебно заведение.

. Пневмония в лица с тежък дефекти имунитет(вродена имунна недостатъчност, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

. Аспирацияпневмония.

При изграждането на диагноза посочете локализацията на процеса (лоб, сегмент), ако е възможно етиологията (пневмококова, стафилококова и др.), Усложнения (плеврит, перикардит, инфекциозно токсичен шок, дихателна недостатъчност и др.). Според тежестта на пневмонията те се делят на такива, които не изискват хоспитализация, и такива, които изискват хоспитализация (тежки).

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за пневмония е поражението на дихателните части на белите дробове от патогенния патоген. Спектърът на патогените зависи от вида на пневмонията.

При пневмония, придобита в общността, най-честите причинители са Стрептококи pneumoniae(30-95% в различни региони), Микоплазма pneumoniae(до 30% при лица под 45 години, 9% - над 45), Хемофилус грип (5-18%), Хламидия pneumoniae (2-8%); Легионела spp., по -често Легионела пневмофила (2-10%), Стафилококи ауреус(по -малко от 5%), Мораксела катаралис (1-2%), Ешерихия коли, Клебсиела pneumoniae(по -малко от 5%), грипен вирус (по време на епидемия). В 20-30% от случаите етиологията на пневмонията не може да бъде установена. По този начин най-вероятните етиологични фактори на придобитата в общността пневмония са пневмококи ( пневмокок), вътреклетъчни патогени и Haemophilus influenzae.

При вътреболнична пневмония най-често срещаните патогени сред грам-положителната микрофлора са Стафилококи ауреуси Стрептококи pneumoniae, сред грам -отрицателна микрофлора - Pseudomonas aeruginosa, Клебсиела pneumoniae, Ешерихия коли, Протей mirabilis, Легионела пневмофила, Хемофилус грип, както и анаероби, вируси, Aspergillus, Кандида, Rнеумоцистис carinii... Грам-отрицателна чревна микрофлора и Pseudomonas aeruginosaса по -характерни за хората, живеещи в старчески домове, отколкото за хората, живеещи у дома. Значителен проблем при вътреболничната пневмония е мултирезистентността на патогените към антибактериални агенти. Специално място заема пневмонията, свързана с вентилатора, която се развива в отделенията и отделенията за интензивно лечение. Ранната пневмония, свързана с вентилатора (развиваща се в рамките на 48-96 часа след провеждане на механична вентилация), обикновено се свързва с обичайната микрофлора на устната кухина ( С. pneumoniae, З. грип, М. катаралис, С. ауреус), късно (повече от 96 часа на механична вентилация) - с вътреболнични грам -отрицателни бактерии ( P. aeruginosa, Enterobacter spp., Ацинетобактер spp., К. pneumoniae, E. коли) и С. ауреус.

Пневмония при имунокомпрометирани индивиди може да бъде причинена от цитомегаловирус, Rнеумоцистис carinii, патогенни гъби, атипични микобактерии, както и други микроорганизми. ХИВ-асоциираната пневмония се причинява от Rнеумоцистис carinii, Стрептококи pneumoniae, Хемофилус грип, трябва също така да се помни, че един от основните белодробни маркери на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) е микобактерията туберкулоза ( Микобактерии туберкулоза).

Аспирационната пневмония често се причинява от облигатни анаероби или техните асоциации с аеробна грам-отрицателна микрофлора, обитаваща устната кухинаи фаринкса (около 50% от здравите възрастни аспирират орофарингеални секрети в долните дихателни пътища по време на сън). Особено често се наблюдава пневмония, причинена от анаероби, когато се всмуква голям обем повръщане или когато съдържа вирулентна анаеробна микрофлора (аспирация на храна или некротични маси). Нарушеният кашличен рефлекс също увеличава риска от пневмония, както и нарушен мукоцилиарен клирънс и дисфункция на алвеоларните макрофаги. Източник на патогени на анаеробна пневмония ( Порфиромонас гингивалис, Превотела меланиногеника, Fusobacterium нуклеатум, Актиномици spp., спирохети и анаеробни стрептококи) преброяват празнините между зъбите и венците и плаката.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на пневмония е свързано с механизмите на проникване на инфекцията, условията на това проникване и състоянието на човешкото тяло.

НАЧИНИ НА ПЕНТРИРАНЕ НА АГЕНТА

Аспирацията на орофарингеален секрет е важен път на инфекция при пневмония. При 15% от здравите хора Staphylococcus aureus се инокулира от носа и от задната част на фаринкса, при още 15% от устата, фаринкса, горната част на трахеята - Стрептококи pneumoniae, в 15-25% от случаите от трахеята и бронхите могат да бъдат засети З. грип, М. катаралис... Следователно, за да се разболеете от пневмония, не е необходим контакт с пациента, достатъчно е да се намали локалната и общата защита на макроорганизма.

Разпределението на вдишаните частици в дихателните пътища зависи преди всичко от техния размер. Частици с диаметър повече от 10 микрона се отлагат главно в носната кухина и горните дихателни пътища. Частици с диаметър по-малък от 3-5 микрона (наричани още ядра на аерогенни капчици), съдържащи 1-2 микроорганизми, не се утаяват в околната среда, но висят във въздуха за дълго време, докато паднат върху въздушен филтър или се вдишат от човек. Този инфекциозен аерозол е достатъчно фино разпръснат, за да преодолее защитата на горните и долните дихателни пътища на гостоприемника. Колкото по -малки са частиците, толкова по -голямо е тяхното количество в малките бронхиоли и алвеолите. Вдишването на една такава частица може да е достатъчно, за да влезе патогенът в алвеолите и да причини заболяване. Следователно етиологията на пневмонията често се свързва с инхалаторно проникващи патогени, включително патогени на туберкулоза, грип, легионелоза, пситакоза и хистоплазмоза.

При хематогенно разпространение от извънбелодробен фокус патогенът (обикновено Стафилококи ауреус) навлиза в белия дроб с притока на кръв в случай на бактериален ендокардит или инфекция венозен катетър(точно като интравенозни наркомани). Инфекция на ретрофарингеалната тъкан, причинена от Fusobacterium(Синдром на Lemierre: ретрофарингеален абсцес и тромбофлебит югуларна вена), също се разпространява в белите дробове.

Директното разпространение на патогена предполага директното му въвеждане в белодробната тъкан поради трахеална интубация или нараняване гръден кош... Съседното разпространение се характеризира с проникване в белодробната тъкан на инфекция, която е засегнала съседни области (например пневмония на долния лоб с субфреничен абсцес).

СЪСТОЯНИЕ НА ТЯЛОТО, ЕФЕКТИВНОСТ НА ЗАЩИТНИТЕ МЕХАНИЗМИ

В патогенезата на пневмонията важна роля играят фактори, свързани със състоянието на човека и ефективността на защитните механизми. Последните включват затваряне на глотиса от епиглотиса при преглъщане, кашличен рефлекс, тънък слой слуз на повърхността на дихателните пътища, съдържащ Ig, мукоцилиарен клирънс, фагоцитна активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили.

Аспирацията на съдържанието на устната кухина се среща по -често и е по -изразена при лица с нарушено съзнание (алкохолици, наркомани, лица, претърпели инсулт, обща анестезия и др.), При пациенти с неврологични нарушения (в нарушение на инервация на орофаринкса, нарушения на преглъщането), с механични пречки (назогастрални, ендотрахеални тръби и др.).

Честотата на колонизиране на лигавицата на орофаринкса от аеробни грам-отрицателни микроорганизми (при здрави хора е по-малко от 2%) се увеличава с хоспитализация, тежка олигофрения, тежки фонови заболявания, алкохолизъм, захарен диабет и в напреднала възраст. Тези промени могат да бъдат и следствие от повишаване на протеолитичната активност на слюнката, която разрушава фибронектин, гликопротеин, който покрива повърхността на лигавицата, допринася за развитието на нормална грам-положителна микрофлора на орофаринкса и предотвратява проникването на аеробни грам-отрицателни микроби. Източникът им може да бъде стомаха на пациента (където колонизацията на тези микроорганизми е възможна с атрофичен гастрит или след употребата на блокери на хистаминови Н2 рецептори или антиациди), замърсено вентилационно оборудване, ръцете на медицински персонал или заразена храна. Назогастралната тръба в отделенията за интензивно лечение улеснява преминаването на бактерии от стомаха във фаринкса.

Имунодефицитните състояния могат да предразполагат към инвазията на определени микроорганизми (в зависимост от формата на имунодефицит). Например, пациентите с тежка хипогамаглобулинемия (по -малко от 2 g / L) имат висок риск от инфекция с капсулирани бактерии като Стрептококи pneumoniaeи Хемофилус грип... Тежка неутропения (по -малко от 0,5 × 10 9 / L) увеличава риска от инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Стафилококи ауреуси (ако неутропенията е продължителна) Aspergillus... Рискът от развитие на туберкулоза е особено висок сред HIV-инфектираните с намаляване на броя на циркулиращите CD4 + лимфоцити по-малко от 0,5 × 10 9 / L, с брой на CD4 + лимфоцитите по-малко от 0,2 × 10 9 / L, рискът от заболявания причинени Пневмоцистис carinii, Хистоплазма капсулатуми Криптокок неоформали, и когато съдържанието е по -малко от 0,05 × 10 9 / l - Микобактерии avium-intracellulareи цитомегаловирус. Продължителното лечение с GC увеличава вероятността от развитие на туберкулоза и нокардиоза.

Факторите, допринасящи за развитието на пневмония, също включват вирусни инфекции на горните дихателни пътища, запушване на бронхиалното дърво, тютюнопушене и замърсяване на въздуха в индустрията, гръдна травма, следоперативен период, застойна сърдечна недостатъчност, старост, изтощителни заболявания и пост-стрес условия.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологичният критерий за пневмония е възпаление на дихателната част на белите дробове. В този случай поражението на бронхите е непостоянно, но доста характерно. Възпалението има ексудативен характер и обикновено се ограничава до анатомичните единици на белите дробове.

При бронхопневмония процесът е ограничен до алвеолите и прилежащите към тях бронхи.

При лобарна пневмония се засяга цял лоб на белия дроб.

Конфлуентната пневмония (сливане на отделни малки възпалителни огнища в по -големи) не може да се разграничи от лобарната пневмония.

Кухините в белите дробове се развиват, когато некротична област на белодробната тъкан комуникира с дихателните пътища, което води до некротична пневмония (множество малки кухини с диаметър до 2 cm в един или повече бронхопулмонални сегменти или лобове) или до белодробен абсцес (един или повече кухини с диаметър повече от 2 cm).

Патологичната картина на пневмония до голяма степен зависи от етиологията на инфекциозния процес.

За пневмококова пневмония (най-честата от пневмония, придобита в общността), се счита за характерно рядкото развитие на некроза и образуване на абсцес. Ако процесът е причинен от пневмококи тип I или тип II, е характерно фибринозно възпаление.

Стрептококовата пневмония се характеризира с изразена некроза на белодробната тъкан с по -слабо изразен хеморагичен компонент. По -често, отколкото при стафилококова пневмония, се наблюдава лимфогенна и хематогенна дисеминация.

Стафилококовата пневмония се проявява с некроза на белодробната тъкан, около която се натрупват неутрофили. По периферията на възпалителния фокус алвеолите съдържат гноен или фибринозен ексудат, който не съдържа бактерии. В тежки случаи, на места, където се натрупват стафилококи, настъпва разрушаване на белодробната тъкан (стафилококова деструкция на белите дробове).

Пневмонията, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се характеризира с възпалителен фокус със сиво-червен цвят с пастообразна консистенция. Образуват се множество огнища на некроза, заобиколени от зона на изобилие, застой и кръвоизливи.

С пневмония, причинена Клебсиела pneumoniae(Пневмония на Friedlander), възпалителният процес може да обхване лобовете. Ексудатът, както и отделената храчка, са с лигав характер. Характерно е образуването на обширна инфарктоподобна некроза на белодробната тъкан в резултат на тромбоза на малки съдове.

Вирусните и микоплазмените пневмонии са придружени предимно от интерстициални лезии. В същото време се отбелязват оток, инфилтративно-пролиферативни промени в интералвеоларните и интерлобуларните прегради, перибронхиалната и периваскуларната тъкан. Ексудатът в алвеолите почти напълно отсъства, в същото време има признаци на възпаление на лигавицата на бронхите и бронхиолите, капилярна пареза, застой на кръв, кръвоизливи.

КЛИНИЧНА СНИМКА И ДИАГНОСТИКА

Клиничната картина на пневмония зависи от обема на увреждане на белодробната тъкан, тежестта на хода на заболяването, вирулентността на патогена, резистентността на макроорганизма, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

ЖАЛБИ

Най -честите оплаквания на пациенти с пневмония са слабост, загуба на апетит, втрисане, задух, гръдна болка. Болката може да бъде плевритна (поради плеврална реакция или нейното участие в процеса) или поради междуребрена невралгия или миалгия, например поради намаляване на общата резистентност и активиране херпесна инфекция... Поражението на диафрагмалната плевра може да причини болка в коремна кухинаи дори имитират картината на „остър корем“. Появата на кашлица обикновено се предхожда от кашлица. В началния период на заболяването кашлицата е суха, болезнена. В типичните случаи храчките се появяват на 3-4-ия ден, кашлицата омеква. Характерът на храчките е разнообразен - от лигавичен до гноен. Понякога съдържа ивици кръв или има „ръждясал“ оттенък (последното е по -характерно за крупозна пневмония). Обилна гнойна храчка често придружава образуването на абсцес, храчки с гнилостна миризма - гангрена на белия дроб.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При преглед можете да разкриете бледост на кожата, цианоза. Пациентите с отслабен имунитет понякога развиват херпесни рани по устните. При хора с тежко протичане на заболяването и възрастни хора са възможни нарушения на съзнанието и делириум. Участието на спомагателните дихателни мускули, надуването на крилата на носа показват развитието на дихателна недостатъчност. NPV може да се увеличи до 25-30 на минута, понякога може да забележите изоставане в засегнатата половина на гръдния кош по време на дишане. За крупозна пневмония е характерно рязко покачване на телесната температура до фебрилни стойности, понижаването на телесната температура се случва критично. При бронхопневмония характерът на температурната крива е нестабилен, намаляването му често е литично.

Палпация: първият признак на уплътняване на белодробната тъкан се счита за увеличение гласов треморотстрани на лезията, която се поддържа от аускултация чрез проява на бронхиално дишане. Този симптом се открива при сливаща се и крупозна пневмония.

Когато подкорковата област на белодробната тъкан се уплътни, скъсяването на перкуторния звук над тази област може да бъде открито достатъчно рано (ако паренхимът е засегнат от повече от един сегмент). Косото горно ниво на притъпяване на перкуторния звук с най -високата точка по задната аксиларна линия позволява да се подозира плеврален излив ("плевропневмония" - когато плеврата е включена в процеса или реакцията му към съседен възпалителен фокус). В присъствието на ХОББ, тъпотата на перкусионния звук се маскира от емфизем, което води до купчина при почукване.

При бронхопневмония могат да се чуят сухи и влажни хрипове. Слушане на крепитат във фазата на началото на заболяването ( крепitatio индукс) и етап на разрешаване ( крепitatio redux) е особено характерен за крупозна пневмония, сред която се чува характерно бронхиално дишане. Когато процесът се разпространи в плеврата, се чува шумът от плеврално триене (сух плеврит), с образуването на плеврален излив - рязко отслабване на дишането. От страната на лезията може да се открие увеличаване на бронхофонията. При тежка пневмония при аускултация на сърцето се открива тахикардия, акцент на II тон над белодробната артерия.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Рентгеновото изследване е ключов метод за диагностициране на белодробни инфилтрати. Рентгеновото изследване на гръдните органи в две проекции дава възможност да се установи наличието и локализацията на белодробния инфилтрат, да се определи разпространението на лезията, да се разкрие лезията на плеврата, кухината в белите дробове, лимфаденопатията на корените и за оценка на отговора на антибиотичната терапия. Рентгенографията обаче може да остане нормална, когато пациентът първоначално е реактивен (например с агранулоцитоза), както и ранни стадииразвитие на инфилтрация (например с хематогенна пневмония, причинена от Стафилококи ауреусили с пневмоциститна пневмония със СПИН).

За бронхопневмония е характерно наличието на група сливащи се фокални сенки с размер 1-1,5 см. Формите на инфилтратите могат да бъдат различни. Най -често се засягат долните части на белите дробове, но всяка друга локализация на инфилтрата не изключва пневмония. На фиг. 22-1 показва директните и страничните рентгенови снимки на пациент с пневмония в средния дял.

Рентгеновата картина на крупозна пневмония се характеризира с промени в лоба на белия дроб. В приливния стадий белодробният модел се засилва, коренът отстрани на лезията се разширява донякъде. На 2-3-ия ден от началото на заболяването се появява интензивно засенчване в проекцията на засегнатия лоб. Интензивността и равномерността на засенчването се увеличава към периферията. Съседната плевра може да стане удебелена, понякога се образува излив, който най -добре се открива на латерограми (директни изображения, направени в положение на болната страна). В етапа на разделяне интензитетът на сянката намалява, тя е фрагментирана и намалява по размер. Разширяването и нарушаването на кореновата структура продължава дълго време... Белодробният модел остава засилен за 2-3 седмици.

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопията е безопасна и доста добре поносима процедура, превърнала се в стандартно инвазивно изследване за получаване на секреция на долните дихателни пътища при тежко болни пациенти или пациенти с имунодефицит в комбинация с прогресираща пневмония, както и във всички случаи, когато не може да се получи храчка. Фибробронхоскопията изследва долните дихателни пътища. Материалът, получен по време на бронхоскопия, трябва да бъде оцветен според Gram, съгласно киселинно устойчивата технология (съгласно Ziehl-Nielsen), с директни флуоресцентни антитела срещу Legionella. Също така трябва да се посеят култури за типична аеробна и анаеробна микрофлора, легионела, микобактерии и гъбички. Материалът се получава директно по време на бронхоскопия с помощта на четка, защитена от двете страни (за да се изключи замърсяването на материала в горните дихателни пътища), бронхоалвеоларен лаваж или с трансбронхиална биопсия от зоната на уплътняване на белите дробове (за изключване на тумор или специфичен процес).

Четковите биопсии обикновено са замърсени с орофарингеална микрофлора. Трябва да се извърши количествено изследване на културата върху 1 ml стерилна среда, в която се поставя четката след изваждането й от катетъра, за да се разграничи замърсяването (> 1000 микроба в 1 ml) от инфекцията (> 1000 микроба в 1 ml). Резултатите от биопсията на четката са силно специфични и чувствителни, особено ако пациентът преди това не е приемал антибиотици.

За бронхоалвеоларен лаваж обикновено се използват 150-200 ml стерилен неантибактериален физиологичен разтвор. Ако анестетикът, използван за бронхоскопия, има антибактериално действие, това намалява чувствителността на резултатите от бактериологичното изследване. Количествената бактериологична оценка на течността за промиване на бронхите позволява да се получат резултати, подобни на резултатите от биопсията на четката. Оцветени с грам центрофугирани проби за промивна течност осигуряват бърза информация за избор антибактериална терапиядокато се получат резултатите от бактериологични изследвания.

ПОМОЩНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

КТ с висока резолюция в момента се счита за най-информативния метод лъчева диагностикаи диференциална диагнозазаболявания на дихателната система, обаче, високата цена на изследванията и недостатъчната му наличност все още не позволяват те да бъдат приписани на рутинни методи при диагностицирането на пневмония. Провеждането му е показано в случай на съмнение относно диагнозата, когато е необходимо да се изключи наличието и да се изясни естеството на кухини, бронхиектазии, промени в медиастинума, съмнение за разпространение. Спиралната КТ трябва да се предпочита.

Изследването на вентилационния капацитет на белите дробове (спирометрия, пневмотахометрия) е показано, ако пациентът има задух или съпътстващи хронични белодробни заболявания. При липса на тези фактори оценката на вентилационния капацитет на белите дробове се счита за незадължителен компонент от прегледа на пациент с пневмония. Вентилационните параметри за пневмония често съответстват на смесен тип нарушения. Изолирана обструкция се среща при всеки пети пациент. При голям обем на лезията и плеврален излив преобладава ограничението.

ЕКГ за пневмония обикновено открива синусова тахикардия. При тежка пневмония ЕКГ може да покаже признаци на претоварване на дясното сърце, нарушения на проводимостта по десния клон, метаболитни нарушения.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

КЛИНИЧНО КРЪВНО ИЗПИТВАНЕ

Пациент с типична пневмония обикновено се диагностицира с левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. При тежка крупозна пневмония може да се появи токсична зърнестост на левкоцитите, изместване наляво към метамиелоцити и миелоцити. В тежки случаи е характерна анеозинофилия. СУЕ може да се увеличи умерено или значително, достигайки 50-60 mm / h при крупозна пневмония. Липсата на реакция от кръвта с подчертана клинична и рентгенова картина показва потискане на имунния отговор.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА МОКРО

Рутинната микробиологична диагностика на пневмония в амбулаторната практика не е достатъчно информативна и не влияе значително върху избора на антибактериални лекарства. Антибиотикът трябва да бъде предписан не по -късно от 8 часа от началото на заболяването, като през това време е трудно да се направи сеитба и да се определи чувствителността на патогена към антибактериални лекарства. За съжаление, материалът за кашлица често е замърсен с опортюнистични бактерии. Това замърсяване ограничава диагностичната специфичност на всяка проба, взета от долните дихателни пътища. Освен това е установено, че с конвенционални лабораторни методи при пациенти с бактериемична пневмококова пневмония Стрептококи pneumoniaeсе открива в храчките в по -малко от 50% от случаите. Тази ниска чувствителност може да се дължи на неправилна идентификация на а-хемолитични колонии. Стрептококи pneumoniae, като непатогенни α-хемолитични стрептококи ("нормална микрофлора"), по-силен растеж на друга микрофлора или смърт на пневмококи с късно транспортиране и неправилна обработка на материала. В допълнение, патогени като анаероби, микоплазми, хламидии, пневмоцисти, микобактерии, гъбички и легионели, които са много характерни за белодробно увреждане, не могат да бъдат открити с помощта на рутинни бактериологични методи. Тъй като материалът за кашлица обикновено е замърсен с анаероби, диагнозата анаеробна белодробна инфекция често е предварителна. Потвърждаването на тази диагноза изисква анаеробна култура от незамърсен материал от долните дихателни пътища, получен чрез аспирация на трахеята, трансторакална пункция или защитена биопсия на четката по време на бронхоскопия. Тези процедури са инвазивни и обикновено не се извършват, докато лекарят не се увери, че емпиричната терапия не работи.

Изкашлянето на храчки е лесно да се събира от пациенти с тежка продуктивна кашлица, но по -скоро трудно от пациенти с атипичен синдром, възрастни хора и пациенти с психични разстройства. Ако пациентът няма храчки, тогава секрецията му трябва да бъде причинена от вдишване на 3% разтвор на натриев хлорид с помощта на ултразвуков инхалатор или компресионен пулверизатор.

Преди започване на антибиотична терапия трябва да се събере материал за микробиологични изследвания. В противен случай временно спрете лечението, за да го извършите диагностични изследваниянепрактично.

Времето за транспортиране и съхранение на биологични проби не трябва да надвишава 4 ч. Ако това условие не се спазва, вероятността за изолиране на истински инфекциозен агент намалява, а тази на замърсяващата флора - се увеличава.

За получаване на незамърсен материал се използва фибробронхоскопия с „защитена“ клонова биопсия на бронхиалната лигавица, както и бронхоалвеоларен лаваж.

При микробиологично изследване на течността от бронхоалвеоларен лаваж, титър на микробни тела> 10 4 образуващи колонии единици на ml (CFU / ml) се счита за диагностично значим; материал, получен чрез "защитена" биопсия на клона -> 10 3 CFU / ml.

Стандартен методи микробиологични изследвания- бактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчки, получена при дълбока кашлица.

Преди започване на микробиологично изследване е необходимо да се оцвети намазката според Грам. Ако в намазката има по-малко от 25 левкоцити и / или повече от 10 епителни клетки (при разглеждане на поне 8-10 зрителни полета при ниско увеличение), по-нататъшните изследвания са непрактични, тъй като в този случай изследваният материал най-вероятно е съдържанието на устната кухина. При пациенти с типична пневмония с гнойни храчки, чувствителността и специфичността на оцветени с грам мазки от храчки, минимално замърсени в горните дихателни пътища (повече от 25 полиморфноядрени левкоцити и по-малко от 10 епителни клетки в едно поле с ниско увеличение), при идентифициране на пневмокок е съответно 62% и 85%. Грам петното в този случай е по -специфично и вероятно по -чувствително от културата на храчки.

Диагностичната стойност на резултатите от теста за храчки може да бъде оценена като висока, когато се изолира потенциален патоген при концентрация ≥10 6 CFU / ml.

Тълкуването на резултатите от бактериоскопия и култивиране на храчки трябва да се основава на клинични данни.

Допълнителен методи микробиологични изследвания

Ако се подозира микобактериална инфекция, намазката се оцветява със специални методи за идентифициране на киселинно-устойчиви патогени (според Ziehl-Nielsen).

Изследване на опитен патолог на оцветяване на храчките по хранопровода според Romanovsky-Giemsa при пациенти със СПИН дава доста задоволителни резултати при диагностицирането на пневмоцистис пневмония. Чувствителността на изследването на храчките се увеличава с използването на моноклонални антитела към пневмоцисти.

Бластомикозата може да бъде диагностицирана чрез изследване на препарати за мокра храчка.

Микроскопия на храчки, оцветени със специфични флуоресцентни антитела, може да се използва за откриване на легионела, въпреки че този тест често дава фалшиво отрицателни резултати. Следователно храчките трябва да се засяват върху специфична за легионела среда.

Култури венозен кръвизвършване на тежко болни пациенти (включително повечето хоспитализирани пациенти) преди началото на антибиотичната терапия (вземат се 2 кръвни проби от 2 различни вени с интервал от 30-40 минути, трябва да се вземат поне 20 ml кръв за всяка проба от възрастен пациенти).

Серологично диагностикапричинени инфекции Микоплазма pneumoniae, Хламидофила pneumoniaeи Легионела spp., не се счита за задължителни методи за изследване.

Проучване газ композиция артериална кръв

Изследването на газовия състав на артериалната кръв е показано за тежка пневмония и наличие на усложнения. В този случай се установяват различни степени на хипоксемия и хиперкапния, както и намаляване на насищането на хемоглобина с кислород, което е индикация за кислородна терапия.

КУРС НА ПНЕВМОНИЯ

ВНЕСОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ

Придобитата в общността пневмония традиционно се разделя на два синдрома: типични и атипични прояви. И въпреки че последните данни показват, че тези два синдрома нямат толкова ясни граници, колкото се смяташе досега, въпреки това характеристиките на тези признаци имат определена диагностична стойност. За последваща рационална емпирична терапия е важно да се прави разлика между типична и атипична пневмония.

Типичният синдром на пневмония се характеризира с внезапна поява на треска, кашлица с гнойни храчки и в някои случаи плевритна болка в гърдите, признаци на втвърдяване на белодробната тъкан като притъпяване на перкусионния звук, повишен гласов тремор, бронхиално дишане и хрипове, което може да се открие чрез прожектиране на рентгенови промени ... Типичният синдром на пневмония обикновено се свързва с най -честия причинител на пневмония, придобита в общността - Стрептококи pneumoniae, но може да се появи и в присъствието на други патогени - Хемофилус грип, смесена анаеробна и аеробна микрофлора на устната кухина.

Атипичният синдром на пневмония се характеризира с по -постепенно начало, суха кашлица, преобладаване на извънбелодробни симптоми ( главоболие, мускулни болки, слабост, възпалено гърло, гадене, повръщане и диария) и наличие на рентгенова картина с минимални признаци, открити при физически преглед. Класическата атипична пневмония се причинява от Микоплазма pneumoniae, и Легионела пневмофила, Клебсиела pneumoniae, анаероби на устната кухина, Пневмоцистис carinii, Стрептококи pneumoniae, както и по -редки патогени - Хламидия psittaci, Коксиела бурнетии, Франсисела tularensis, Хистоплазма капсулатуми Кокцидиоиди имитис... Образуване на кашлица и храчки, признаци на втвърдяване на белите дробове може да са незначителни при пациенти с лека възпалителна реакция, например с агранулоцитоза. Основните прояви на заболяването в този случай могат да бъдат треска, тахипнея, психични разстройства... Възрастните хора и тежко болните пациенти може да нямат температура. По -редки форми на атипична пневмония са разгледани в табл. 22-2.

Таблица 22-2. Характеристики на хода на пневмония, в зависимост от патогена

ВЪТРЕХОСПИТАЛНА (НОЗОКОМИАЛНА) ПНЕВМОНИЯ

Диагнозата на вътреболнична пневмония е допустима, ако белодробен инфилтрат настъпи 48 часа или повече след хоспитализация на пациента. В допълнение към инфилтратите, отделянето на гнойни храчки, треска и левкоцитоза се считат за типични критерии за вътреболнична пневмония. При наличие на предишни белодробни заболявания информационното съдържание на тези признаци намалява. Болничната пневмония, усложняваща основното заболяване, свързано с неутропения, често не е придружена от гнойна храчка или белодробна инфилтрация, а треската често липсва при вътреболнична пневмония, усложняваща уремия или чернодробна цироза. Нещо повече, при пациенти с висок риск от развитие на вътреболнична пневмония, орофаринкса и лигавицата на трахеобронхиалното дърво много често съдържат голям брой патогени, които са потенциално патогенни за белите дробове; следователно, наличието на тези микроорганизми в препарати, оцветени по Грам, или инокулация на култура, не винаги потвърждава диагнозата пневмония.

АСПИРАЦИОННА ПНЕВМОНИЯ

Въпреки че аспирацията на анаероби в устната кухина първоначално води до инфилтративни процеси, това, като правило, води до появата на гниеща храчка, некроза на белодробната тъкан и образуване на кухина в белите дробове. В 75% от случаите развитието на абсцес, свързан с анаеробна полимикробна микрофлора, не е придружено от тежки симптоми и е подобно на белодробната туберкулоза, проявяваща се с кашлица, плитко дишане, втрисане, треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, плевритна болка и хемоптиза за няколко седмици. При други пациенти заболяването се развива по -остро. При пациенти със склонност към аспирация на съдържанието на орофаринкса или при наличие на пародонтит често се появяват абсцеси поради анаеробна инфекция. Един от родовете на оралните анаероби - Актиномици- води до хроничен фиброзен некротичен процес и може да проникне в плеврална кухина, ребра, прешлени и подкожни тъкани с възможен изход през кожата на серни гранули (макроскопски бактериални маси).

ПНЕВМОНИЯ В ЛИЦА С ИМУНОДЕФИЦИЕНТИ

Пневмонията при хора с имунен дефицит няма характерна картина, тъй като се причинява от различни патогени и е свързана с тежки състояния, които причиняват имунен дефицит. Пневмонията е трудна, бързо прогресираща, придружена от развитие на усложнения.

УСЛОВИЯ

Характерните усложнения на пневмонията включват развитието на плеврит (по -често гноен), гнойни процеси в белите дробове. Плевритът, който се развива преди разрешаването на пневмония, се нарича парапневмоничен, след - метапневмоничен. В тежки случаи пневмонията може да бъде усложнена от миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекциозен токсичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), дихателна недостатъчност, остри психози.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Важно е да се разграничи пневмонията от туберкулозен инфилтрат, рак на белия дроб, белодробен инфаркт, еозинофилен инфилтрат

Внимателното събиране на анамнеза е важно: дългосрочен контакт с бактериите-екскретори е характерен-семеен или професионален. Фтизиатричната бдителност е важна при изследване на пациенти, получаващи системни GC.

Инфилтративната белодробна туберкулоза често се локализира в САз, СII, СVI(по-рядко СXI) белодробни сегменти, с полисегментарни лезии, бързо се усложнява от разрушаване. За туберкулозата е характерно наличието на огнища на отпадане. Повторното изследване на храчки и вода за промиване на бронхите позволява да се открие микобактерия туберкулоза. В плана за диференциална диагностика е важно да се проведе емпирична терапия на пневмония без използването на широкоспектърни противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони).

Периферният рак на белия дроб остава асимптоматичен за дълго време и често се открива чрез рентгеново изследване, което не е свързано със съмнение за туморен процес на дихателната система. Разрастването на тумора в плеврата е придружено от изразено синдром на болка... Покълването на тумор в бронха е придружено от кашлица, храчки и хемоптиза. Най -често периферният белодробен рак се локализира в предните сегменти на горните лобове. В рентгеновата картина на рак на белия дроб, такъв характерни признаци, като "излъчване" на контура, увеличаване на сенките в динамичните изображения. Туморният процес с прогресия дава метастази - дъщерни тумори на белите дробове или други органи. От своя страна, самите белодробни тумори могат да бъдат метастатични.

ПЕ се развива по -често при пациенти с тромбофлебит долните крайниции таза, оставайки в леглото дълго време, с предсърдно мъждене, в следоперативния период. При млади жени белодробна тромбоемболияпонякога се развиват при приемане на орални контрацептиви. Белодробният инфаркт се характеризира с гръдна болка, с полисегментарни лезии - задух и цианоза, тахикардия и артериална хипотония. Аускултацията може да разкрие отслабено дишане и плеврално триене. С поражението на един сегмент на рентгенограмите се разкрива хомогенна сянка с триъгълна форма, обърната към основата към висцералната плевра, а върхът към портата на белите дробове. Провеждането на перфузионно радиоизотопно сканиране, което открива исхемични "студени" зони в белите дробове, е информативно. ЕКГ показва картина на остро или подостро претоварване на дясното сърце.

Еозинофилният инфилтрат се характеризира с "променливост" на промените на рентгенографиите: изчезването и появата на инфилтрация с променлива локализация. Типична еозинофилия на кръв и / или храчки, наличие на обременена алергична анамнеза или хелминтни инвазии.

Диференциална диагноза остро заболяванедихателни органи, включително нозокомиална пневмония, при хоспитализирани пациенти в тежко състояние е доста разнообразно и изисква изключване на такива неинфекциозни състояния като застойна сърдечна недостатъчност, синдром на дихателния дистрес при възрастни, ателектаза, токсични белодробни лезии с кислород и лекарства, които трудно се различават на рентгенография от пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

Според терапевтичните стандарти, приети в Русия от 1998 г. (Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 300), пневмонията се лекува амбулаторно, в болници с терапевтичен и инфекциозен профил и в интензивни отделения. Показанията за хоспитализация при пневмония са представени в таблица. 22-3.

Таблица 22-3. Показания за хоспитализация за пневмония

Показанията за интензивна терапия при пациенти с пневмония са следните състояния.

Дихателна недостатъчност: съотношението p a O 2 към FiO 2 по -малко от 50, признаци на диафрагмена умора (намаляване на амплитудата и електромиографската активност), необходимостта от механична вентилация.

Циркулаторна недостатъчност: шок - систолично кръвно налягане по -малко от 90 mm Hg, диастолично - по -малко от 60 mm Hg, необходимостта от прилагане на вазоконстриктори по -често от 4 часа по -късно.

Необходима е и интензивна терапия при олигоанурия, остра бъбречна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация, менингит и кома.

В повечето други случаи пневмонията се лекува амбулаторно.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО У дома

Организацията на лечението у дома предполага 4 посещения на лекар при пациент.

Посещавам: диагноза въз основа на клинични критерии; определяне на тежестта на заболяването и индикации за хоспитализация. Ако не е необходима хоспитализация, се предписват антибиотици, специални методи за изследване (рентгеново изследване, бактериологично изследване на храчки), изследвания на кръв и урина.

II посещение (3-ти ден от заболяването): оценка на рентгенови данни и анализ на кръвта, клинична оценка на ефективността на лечението (подобряване на благосъстоянието, намаляване или нормализиране на телесната температура, намаляване на болката в гърдите, намаляване / спиране на кръвохраченето и храчки). При липса на ефект от лечението и при влошаване на състоянието е показана хоспитализация. Ако състоянието е задоволително, е необходимо да се проследи ефективността на лечението след 3 дни.

III посещение (6 -ти ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението по клинични критерии, в случай на неефективност на лечението - хоспитализация, с нормализиране на състоянието на пациента - продължаване на антибиотичната терапия за 3-5 дни след нормализиране на телесната температура . Те също така оценяват микробиологичните данни, назначават отново рентгенови лъчи, храчки и кръвни тестове.

IV посещение (7-10 -ия ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението по клинични критерии, окончателна оценка на кръвни изследвания, храчки и рентгенови снимки, ако състоянието е задоволително - закриване на болничния лист.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Избор антибактериални лекарстваопределя се от вида пневмония. Продължителността на антибиотичната терапия зависи от първоначалната тежест на заболяването, наличието на усложнения, съпътстващи заболявания, но тя трябва да продължи поне 3 дни след нормализиране на телесната температура. Надеждни насоки за премахване на антибиотиците се считат, в допълнение към положителната клинична динамика, нормализирането на рентгенологичната картина (с изключение на интерстициалните промени, които могат да продължат доста дълго време), параметрите на кръвта и храчките. Най -честите грешки в антибиотичната терапия са разгледани в таблицата. 22-4.

Таблица 22-4. Чести грешки в антибиотичната терапия за пневмония

- белодробна инфекция, която се е развила два или повече дни след постъпването на пациента в болницата, при липса на признаци на заболяването по време на хоспитализацията. Проявите на вътреболнична пневмония са подобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица с храчки, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни промени в белите дробове и др., Но могат да бъдат леки, заличени. Диагнозата се основава на клинични, физически, рентгенографски и лабораторни критерии. Лечението на вътреболнична пневмония включва

адекватна антибиотична терапия, саниране на дихателните пътища (промиване, вдишване, физиотерапия),

инфузионна терапия.

Нозокомиалната (вътреболнична, болнична) пневмония е болнична инфекция на долните дихателни пътища, чиито признаци се развиват не по-рано от 48 часа след постъпването на пациента в болница. Болничната пневмония е една от трите най -често срещани вътреболнични инфекции, на второ място само по разпространение инфекции на рании инфекции на пикочните пътища. Болничната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, лекувани в болници, а при пациенти в интензивни отделения и интензивни отделения се среща 5-10 пъти по-често. Смъртността при вътреболнична пневмония е изключително висока-от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на фоновото състояние на пациента).

Класификация на вътреболнична пневмония

По времето на настъпване болнична инфекцияразделени на ранни и късни. Болничната пневмония се счита за ранна, ако се появи през първите 5 дни след постъпването в болница. По правило тя се причинява от патогени, които са присъствали в тялото на пациента още преди хоспитализация (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени са чувствителни към традиционните антибиотици, а самата пневмония е по -благоприятна.

Късната вътреболнична пневмония се проявява след 5 или повече дни стационарно лечение. Развитието му се дължи на действителните болнични щамове (устойчиви на метицилин St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), Проявяващи силно вирулентни свойства и мултирезистентност към антимикробни лекарства. Протичането и прогнозата на късната вътреболнична пневмония са много сериозни.

Като се вземат предвид причинителите, има 3 форми на вътреболнична инфекция на дихателните пътища: свързана с вентилатор, следоперативна и аспирационна пневмония. Освен това доста често различни форминаслоени един върху друг, допълнително утежнявайки хода на вътреболничната пневмония и увеличавайки риска от смърт.

Причини за вътреболнична пневмония

Основната роля в етиологията на вътреболничната пневмония принадлежи на грам-отрицателната флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration и др.)-тези бактерии се откриват в секретите на дихателните пътища в 50-70% от случаите . При 15-30% от пациентите резистентният към метицилин Staphylococcus aureus е водещият патоген. Поради различни адаптивни механизми, тези бактерии развиват резистентност към повечето от известните антибактериални агенти. Анаеробите (бактериоди, фузобактерии и др.) Са етиологичните агенти на 10-30% от вътреболничната пневмония. Легионела пневмония се развива при около 4% от пациентите - като правило протича като масови огнища в болници, причината за които е замърсяването на климатичните и водоснабдителните системи с легионела.

Значително по -рядко от бактериалната пневмония се диагностицират вътреболнични инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси. Сред причинителите на вътреболничната вирусна пневмония водещата роля принадлежи на вирусите на грип А и В, вируса RS, при пациенти с отслабен имунитет - на цитомегаловирус.

Продължителната хоспитализация, хипокинезията, неконтролираната антибиотична терапия, възрастните хора и възрастната възраст са често срещани рискови фактори за инфекциозни усложнения от дихателните пътища. От съществено значение е тежестта на състоянието на пациента, дължаща се на съпътстваща ХОББ, следоперативен период, травма, загуба на кръв, шок, имуносупресия, кома и др. Медицинските манипулации могат да допринесат за колонизацията на долните дихателни пътища от микробната флора: ендотрахеална интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и др. Основните начини за получаване на патогенни микрофлората в дихателните пътища са аспирационно или секретиращо съдържание на стомаха, хематогенно разпространение на инфекция от отдалечени огнища.

При вентилирани пациенти възниква пневмония, свързана с вентилатора; в същото време всеки ден, прекаран в апаратно дишане, увеличава риска от развитие на вътреболнична пневмония с 1%. Следоперативна или конгестивна пневмония се развива при обездвижени пациенти, претърпели тежки хирургични интервенции, главно върху гръдния кош и коремната кухина. В този случай фонът за развитието на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилация. Аспирационният механизъм на вътреболничната пневмония е характерен за пациенти с цереброваскуларни нарушения, при които има нарушения на кашлицата и преглъщащите рефлекси; в този случай патогенният ефект се упражнява не само от инфекциозни агенти, но и от агресивния характер на стомашния аспират.

Симптоми на вътреболнична пневмония

Характерна особеност на хода на вътреболничната пневмония е замъгляването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се дължи на общата тежест на състоянието на пациента, свързана с основното заболяване, операция, старост, кома и т.н.

Независимо от това, в някои случаи може да се подозира болнична пневмония въз основа на клинични данни: нов епизод на треска, увеличаване на количеството на храчки / трахеален аспират или промяна в тяхната природа (вискозитет, цвят, мирис и т.н. ). Пациентите могат да се оплакват от появата или усилването на кашлицата, задух, болка в гърдите. При пациенти в тежко или безсъзнателно състояние трябва да се обърне внимание на хипертермия, повишена сърдечна честота, тахикардия, признаци на хипоксемия. Критериите за тежък инфекциозен процес в белите дробове са признаци на тежка дихателна (RR> 30 / мин.) И сърдечно -съдова недостатъчност (HR> 125 / мин., АД< 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

Диагностика на вътреболнична пневмония

Пълният диагностичен преглед за съмнение за вътреболнична пневмония се основава на комбинация от клинични, физически, инструментални (рентгенова снимка на белите дробове, CT на гръдния кош), лабораторни методи (CBC, биохимичен и газов състав на кръвта, бактериална култура на храчки) .

За да поставят подходяща диагноза, пулмолозите се ръководят от препоръчаните критерии, включително: повишена температура над 38,3 ° C, повишена бронхиална секреция, гнойни храчки или бронхиални секрети, кашлица, тахипнея, бронхиално дишане, влажни хрипове, инспираторен крепит. Фактът за вътреболнична пневмония се потвърждава от рентгенови признаци (появата на пресни инфилтрати в белодробната тъкан) и лабораторни данни (левкоцитоза> 12.0x10 9 / l, пробиване> 10%, артериална хипоксемия Pa02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

За да се проверят вероятните причинители на вътреболнична пневмония и да се определи антибиотичната чувствителност, се извършва микробиологично изследване на секрецията на трахеобронхиалното дърво. За това се използват не само проби от свободно изкашляща храчка, но и трахеален аспират, вода за промиване на бронхите. Наред с културната изолация на патогена, широко се използват PCR изследвания.

Лечение на вътреболнична пневмония

Сложността на лечението на вътреболнична пневмония се състои в мултирезистентността на патогените към антимикробни лекарства и тежестта на общото състояние на пациентите. В почти всички случаи първоначалната антибиотична терапия е емпирична, тоест започва още преди микробиологичната идентификация на патогена. След установяване на етиологията на вътреболничната пневмония, лекарството може да бъде заменено с по -ефективно по отношение на идентифицирания микроорганизъм.

Избраните лекарства за вътреболнична пневмония, причинена от Е. coli и K. pneumoniae, са цефалоспорини от III-IV поколение, защитени от инхибитори пеницилини, флуорохинолони. Pseudomonas aeruginosa е чувствителен към комбинацията от цефалоспорини от III-IV поколение (или карбапенеми) с аминогликозиди. Ако болничните щамове са представени от Св. aureus е необходимо назначаването на цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина и др. За лечение на белодробна аспергилоза се използва вориконазол или каспофунгин.

В началния период интравенозният начин на приложение на лекарството е за предпочитане, в бъдеще с положителна динамика е възможно да се премине към интрамускулни инжекции, или перорален прием... Продължителността на курса на антибиотична терапия при пациенти с вътреболнична пневмония е 14-21 дни. Оценката на ефективността на етиотропната терапия се извършва според динамиката на клиничните, лабораторните и рентгенологичните параметри.

В допълнение към системната антибиотична терапия, при вътреболнична пневмония голямо внимание се отделя на санирането на дихателните пътища: бронхоалвеоларен лаваж, трахеална аспирация, инхалационна терапия. На пациентите се показва активен двигателен режим: честа смяна на позицията и сядане в леглото, упражнения, дихателни упражненияи др. Освен това се извършва детоксикация и симптоматична терапия (вливане на разтвори, приложение и приложение на бронходилататори, муколитици, антипиретични лекарства). За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза се предписва хепарин или носене на компресионни трикотажни изделия; с цел предотвратяване на стрес стомашни язви се използват H2-блокери, инхибитори на протонната помпа. Интравенозните имуноглобулини могат да бъдат показани при пациенти с тежки септични прояви.

Прогнозиране и профилактика на вътреболнична пневмония

Клиничните резултати от вътреболничната пневмония могат да бъдат отзвучаване, подобрение, неуспех на лечението, рецидив и смърт. Болничната пневмония е водещата причина за смърт в структурата на вътреболничните инфекции. Това се дължи на сложността на навременната му диагностика, особено при възрастни, изтощени пациенти, пациенти в кома.

Превенцията на вътреболничната пневмония се основава на комплекс от медицински и епидемиологични мерки: лечение на съпътстващи огнища на инфекция, спазване на санитарно -хигиенния режим и контрол на инфекцията в здравните заведения, предотвратяване на прехвърлянето на патогени от медицински персонал по време на ендоскопски манипулации. Ранното постоперативно активиране на пациентите, стимулирането на кашлицата на храчките е изключително важно; тежките пациенти се нуждаят от адекватна орофарингеална тоалетна, постоянна аспирация на трахеален секрет.

Във връзка с

Придобитата в болница пневмония се развива най-малко 48 часа след хоспитализацията. Най-често срещаните патогени са грам-отрицателни бацили и стафилококус ауреус; устойчивите на лекарства микроорганизми представляват значителен проблем. Причините са същите като при пневмония, придобита в общността, но при вентилирани пациенти пневмонията може да се прояви и като влошаване на оксигенацията и увеличаване на трахеалната секреция. Диагнозата се подозира въз основа на клинични проявленияи рентгенография на гръдния кош и се потвърждава от бактериологично изследване на кръв или проби, взети от долните дихателни пътища по време на бронхоскопия. Лечението е с антибиотици. Болничната пневмония има лоша прогноза, отчасти поради съпътстваща патология.

МКБ-10 код J18 Пневмония без уточняване на патогена

Причини за вътреболнична пневмония

Повечето обща причинавътреболнична пневмония - микроаспирация на бактерии, колонизирали орофаринкса и горните дихателни пътища при критично болни пациенти.

Патогените и техният спектър на антибиотична резистентност варират от заведение до съоръжение и могат да се променят в рамките на едно и също съоръжение за кратък период (например месечно). Като цяло най -важният патоген е Pseudomonas aeruginosa)