I farmaci glucocorticoidi (GCS) occupano un posto speciale non solo in allergologia e pneumologia, ma anche in medicina in generale. La nomina irrazionale di GCS può portare alla comparsa di un gran numero effetti collaterali e cambiare drasticamente la qualità e lo stile di vita del paziente. In tali casi, il rischio di complicanze dalla nomina di GCS supera significativamente la gravità della malattia stessa. D'altra parte, la paura dei farmaci ormonali, che si manifesta non solo nei pazienti, ma anche negli operatori sanitari incompetenti, è il secondo estremo di questo problema, che richiede una formazione avanzata dei medici e un lavoro speciale tra il contingente di pazienti che necessitano di cure. terapia con glucocorticoidi. Pertanto, il principio di base della terapia GCS è ottenere il massimo effetto quando si utilizzano le dosi minime; va ricordato che l'uso di dosi insufficienti aumenta la durata del trattamento e, di conseguenza, aumenta la probabilità di effetti collaterali.

Classificazione. I GCS sono classificati in farmaci a breve, intermedia e lunga durata d'azione, a seconda della durata dell'inibizione dell'ACTH dopo l'assunzione di una singola dose (Tabella 2).

Tavolo 2. Classificazione GCS per durata dell'azione

Da oltre 40 anni, sul mercato sono ampiamente utilizzati preparati glucocorticoidi ad alta attività se utilizzati localmente. La nuova classe creata di corticosteroidi per terapia inalatoria deve soddisfare i seguenti requisiti: da un lato, avere un'elevata affinità per i recettori dei glucocorticoidi e, dall'altro, una biodisponibilità estremamente bassa, una diminuzione che può essere ottenuta riducendo la lipofilia di corticosteroidi e, di conseguenza, il grado di assorbimento. Di seguito si riporta la classificazione delle GCS secondo la modalità di applicazione, con indicazione delle forme di rilascio, dei nomi commerciali e dei regimi di dosaggio (Tabella 3).

Tabella 3 . Classificazione dei corticosteroidi per via di somministrazione

Meccanismo d'azione di GCS: Decodificare l'implementazione effetto antinfiammatorio GCS è estremamente complesso. Attualmente, si ritiene che il collegamento principale nell'azione di GCS sulla cellula sia il loro effetto sull'attività dell'apparato genetico. Varie classi di corticosteroidi in un modo o nell'altro si legano a recettori specifici situati sulla membrana citoplasmatica o citosolica. Ad esempio, il cortisolo (corticosteroidi endogeni, con una spiccata attività mineralcorticoide) ha un legame preferenziale con i recettori della membrana citoplasmatica, e il desametasone (corticosteroidi sintetici, caratterizzati da una minima attività mineralcorticoide) si lega in misura maggiore ai recettori citosolici. Dopo la penetrazione attiva (nel caso del cortisone) o passiva (nell'esempio con desametasone) di GCS nella cellula, nel complesso formato da GCS, un recettore e una proteina di trasporto, si verifica un riarrangiamento strutturale che gli consente di interagire con determinati aree del DNA nucleare. Quest'ultimo provoca un aumento della sintesi dell'RNA, che è la fase principale nella realizzazione degli effetti biologici del GCS nelle cellule degli organi bersaglio. Il fattore determinante nel meccanismo dell'effetto antinfiammatorio del GCS è la loro capacità di stimolare la sintesi di alcune (lipomoduline) e inibire la sintesi di altre proteine ​​(collagene) nelle cellule. La lipomodulina blocca la fosfolipasi A2 delle membrane cellulari, responsabile del rilascio di acido arachidonico legato ai fosfolipidi. Di conseguenza, dall'acido arachidonico viene stimolata anche la formazione di lipidi antinfiammatori attivi, prostaglandine, leucotrieni e trombossani. L'inibizione del leucotriene B4 riduce la chemiotassi dei leucociti e i leucotrieni C4 e D4 riducono la capacità contrattile della muscolatura liscia, la permeabilità vascolare e la secrezione di muco nel tratto respiratorio. Inoltre, i corticosteroidi inibiscono la formazione di alcune citochine coinvolte nelle reazioni infiammatorie nell'asma bronchiale. Inoltre, uno dei componenti dell'effetto antinfiammatorio del GCS è la stabilizzazione delle membrane lisosomiali, che riduce la permeabilità dell'endotelio capillare, migliora la microcircolazione e riduce l'essudazione di leucociti e mastociti.

L'azione antiallergica del GCS è multifattoriale e comprende: 1) la capacità di ridurre il numero di basofili circolanti, che porta a una diminuzione del rilascio di mediatori delle reazioni allergiche immediate; 2) inibizione diretta della sintesi e secrezione di mediatori di reazioni allergiche immediate per aumento del cAMP intracellulare e diminuzione del cGMP; 3) una diminuzione dell'interazione dei mediatori dell'allergia con le cellule effettrici.

Attualmente, i meccanismi dell'effetto anti-shock dei glucocorticoidi non sono stati completamente decifrati. Tuttavia, è stato dimostrato un forte aumento della concentrazione di glucocorticoidi endogeni nel plasma con shock di varie eziologie, una significativa diminuzione della resistenza dell'organismo ai fattori shockogenici con inibizione del sistema ipatolamico-ipofisi-surrene. Anche la comprovata alta efficienza del GCS negli urti è evidente. Si ritiene che i corticosteroidi ripristinino la sensibilità dei recettori adrenergici alle catecolamine, che da un lato mediano l'effetto broncodilatatore dei corticosteroidi e il mantenimento dell'emodinamica sistemica e, dall'altro, lo sviluppo di effetti collaterali: tachicardia, ipertensione arteriosa, eccitazione del SNC

L'effetto di GCS sul metabolismo. Metabolismo dei carboidrati... La gluconeogenesi aumenta e l'utilizzo del glucosio nei tessuti diminuisce a causa dell'antagonismo con l'insulina, a seguito del quale possono svilupparsi iperglicemia e glicosuria. Metabolismo proteico... Vengono stimolati i processi anabolici nel fegato e i processi catabolici in altri tessuti, il contenuto di globuline nel plasma sanguigno diminuisce. Metabolismo lipidico... Viene stimolata la lipolisi, viene potenziata la sintesi di acidi grassi superiori e trigliceridi, il grasso viene ridistribuito con deposizione predominante nel cingolo scapolare, viso, addome, si registra ipercolesterolemia. Scambio acqua-elettrolita. A causa dell'attività mineralcorticoide, gli ioni sodio e acqua vengono trattenuti nel corpo e l'escrezione di potassio aumenta. L'antagonismo dei corticosteroidi rispetto alla vitamina D provoca la lisciviazione di Ca 2+ dalle ossa e un aumento della sua escrezione renale.

Altri effetti di GCS. I GCS inibiscono la crescita dei fibroblasti e la sintesi del collagene, causano una diminuzione della clearance reticoloendoteliale delle cellule con anticorpi, riducono il livello di immunoglobuline senza influenzare la produzione di anticorpi specifici. Ad alte concentrazioni, i corticosteroidi stabilizzano le membrane dei lisosomi, aumentano l'emoglobina e il numero di eritrociti nel sangue periferico.

Farmacocinetica. I GCS per uso sistemico sono scarsamente solubili in acqua, ben - nei grassi. Piccoli cambiamenti nella struttura chimica possono portare a cambiamenti significativi nel grado di assorbimento e nella durata dell'azione. Nel plasma, il 90% del cortisolo si lega in modo reversibile alle proteine ​​di 2 tipi: globulina (glicoproteina) e albumina. Le globuline hanno un'elevata affinità, ma una bassa capacità di legame, mentre le albumine, al contrario, hanno una bassa affinità, ma un'elevata capacità di legame. Il metabolismo del GCS viene effettuato in diversi modi: il principale è nel fegato, l'altro nei tessuti extraepatici e persino nei reni. Gli enzimi epatici microsomiali metabolizzano il GCS in composti inattivi, che vengono poi escreti dai reni. Il metabolismo epatico è potenziato dall'ipertiroidismo ed è indotto dal fenobarbital e dall'efedrina. L'ipotiroidismo, la cirrosi, il trattamento concomitante con eritromicina o oleandomicina portano a una diminuzione della clearance epatica del GCS. Nei pazienti con insufficienza epatocellulare e albumina sierica bassa, nel plasma circola una quantità significativamente maggiore di prednisolone non legato. Non esiste alcuna correlazione tra T1/2 e la durata dell'azione fisiologica di un particolare farmaco GCS. La diversa attività di GCS è determinata da diversi gradi di legame alle proteine ​​plasmatiche. Quindi, la maggior parte del cortisolo è in uno stato legato, mentre il 3% di metilprednisolone e meno dello 0,1% di desametasone. I più attivi sono i composti fluorurati (metazoni). Il beclometasone contiene cloro come alogeno ed è particolarmente indicato per uso endobronchiale locale. L'esterificazione ha permesso di ottenere preparati a ridotto assorbimento per uso locale in dermatologia (fluocinolone pivalato). I succinati, o acetonidi, sono solubili in acqua e vengono utilizzati come preparazioni iniettabili (prednisolone succinato, triamcinolone acetonide).

Criteri di rendimento se usato per via orale prednisolone come per il cromoglicato.

Criteri di sicurezza con uso sistemico glucocorticosteroidi il seguente:

1) Assenza di 1 malattia infettiva, inclusa la tubercolosi, dovuta alla soppressione della risposta immunitaria;

2) Mancanza di osteoporosi, anche nelle donne in postmenopausa, per il rischio di fratture;

3) Rispetto di uno stile di vita sufficientemente attivo e assenza di osteomielite a causa della minaccia di necrosi ossea asettica;

4) Controllo ed eliminazione del profilo glicemico diabete mellito a causa della possibilità di complicazioni sotto forma di chetoacidosi, coma iperosmolare;

5) Considerazione dello stato mentale dovuto alla possibilità dello sviluppo di psicosi "steroidei";

6) Controllo di livello pressione sanguigna e l'equilibrio idrico ed elettrolitico dovuto alla ritenzione di sodio e acqua;

7) Nessuna storia di ulcera peptica, così come la minaccia di sanguinamento gastrointestinale a causa di una violazione del tasso di riparazione della mucosa gastrointestinale;

8) Assenza di glaucoma per la possibilità di provocare crisi glaucomatose;

9) Assenza di ferite superficiali, cicatrici postoperatorie fresche, ustioni dovute a soppressione della fibroplasia;

10) Assenza di pubertà per cessazione della crescita ed esclusione della gravidanza per probabili effetti teratogeni.

Caratteristiche della somministrazione orale applicazioneGKS .

Nella scelta, viene data preferenza a farmaci ad azione rapida con una durata d'azione media, con biodisponibilità del 100% dopo l'uso orale e in misura minore inibendo il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Un ciclo breve (3-10 giorni) può essere prescritto per ottenere un effetto ottimale all'inizio di un lungo ciclo di terapia con un graduale deterioramento delle condizioni del paziente o per fermare rapidamente un attacco grave. Per il trattamento di una forma grave di asma bronchiale, può essere necessaria una terapia a lungo termine con GCS secondo uno dei seguenti schemi:

• Regime continuo (utilizzato più spesso), con 2/3 della dose giornaliera somministrata al mattino e 1/3 al pomeriggio. A causa del pericolo di un aumento dell'aggressività del fattore acido-petico in condizioni di diminuzione del tasso di riparazione della mucosa gastrointestinale, si raccomanda di prescrivere GCS dopo un pasto, in alcuni casi sotto la copertura di farmaci antisecretori e agenti che migliorano i processi riparativi nella mucosa gastrointestinale. Tuttavia, la combinazione di ricovero con antiacidi è inappropriata, poiché questi ultimi riducono l'assorbimento dei corticosteroidi del 46-60%.

 Un regime alternato prevede l'assunzione di una doppia dose di mantenimento del farmaco una volta al mattino a giorni alterni. Questo metodo può ridurre significativamente il rischio di effetti collaterali mantenendo l'efficacia della dose selezionata.

 Lo schema intermittente prevede l'uso di GCS in corsi brevi di 3-4 giorni con intervalli di 4 giorni tra loro.

Se indicato, viene prescritto un ciclo di prova di due settimane di corticosteroidi a base di prednisolone da 20 a 100 mg (di solito 40 mg). L'ulteriore trattamento con questi farmaci viene effettuato solo se un riesame dopo 3 settimane ha rivelato un miglioramento significativo della funzione della respirazione esterna: un aumento del FEV1 di almeno il 15% e un aumento della FVC del 20%. Successivamente, la dose viene ridotta al minimo efficace, viene data preferenza a un regime alternato. La dose minima efficace viene selezionata riducendo successivamente la dose iniziale di 1 mg ogni 4-6 giorni con un'attenta osservazione del paziente. La dose di mantenimento del prednisolone è solitamente di 5-10 mg; dosi inferiori a 5 mg sono inefficaci nella maggior parte dei casi. La terapia sistemica di GCS nel 16% dei casi porta allo sviluppo di effetti collaterali e complicanze. Dopo aver interrotto l'assunzione di GCS, la funzione della corteccia surrenale viene ripristinata gradualmente, entro 16-20 settimane. GCS sistemico, se possibile, sostituire forme di inalazione.

Criteri di rendimento utilizzo corticosteroidi per via inalatoria lo stesso che in altre terapie di base per pazienti con asma bronchiale.

Criteri di sicurezza quando si applica corticosteroidi per via inalatoria il seguente:

1) Somministrazione del farmaco nella minima dose efficace, mediante distanziatori o turbohailer, con monitoraggio costante dello stato della mucosa orale per la possibilità di sviluppare candidosi orofaringea; in rari casi - assunzione profilattica di agenti antifungini;

2) Mancanza di restrizioni professionali associate alla minaccia di raucedine (probabilmente a causa della miopatia steroidea locale dei muscoli della laringe, che passa dopo l'interruzione del farmaco); un effetto collaterale simile è registrato meno spesso nelle forme di inalazione di polvere;

3) Assenza di tosse e irritazione delle mucose (dovuta principalmente agli additivi che compongono l'aerosol).

Condizioni per l'uso di corticosteroidi per via inalatoria e caratteristiche dei singoli farmaci.

Una dose per inalazione di 400 mcg di beclometasone (becotide) è equivalente a circa 5 mg di prednisolone orale. Con una dose di mantenimento efficace di 15 mg di prednisolone, i pazienti possono passare completamente al trattamento con corticosteroidi per via inalatoria. In questo caso, la dose di prednisolone inizia a ridursi non prima di una settimana dopo l'aggiunta di farmaci per inalazione. La soppressione della funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene avviene con l'inalazione di beclometasone a una dose superiore a 1500 mcg/die. Se le condizioni del paziente peggiorano sullo sfondo di una dose di mantenimento di corticosteroidi per via inalatoria, è necessario un aumento della dose. La dose massima possibile è 1500 mcg / kg, se non c'è effetto terapeutico in questo caso, è necessario aggiungere corticosteroidi orali.

Beclofort è un dosaggio aumentato di beclametasone (200 mcg per dose).

Flunisolid (ingacort), a differenza del beclometasone, è già in forma biologicamente attiva dal momento della somministrazione e quindi manifesta immediatamente il suo effetto nell'organo bersaglio. Negli studi comparativi sull'efficacia e la tollerabilità del beclometasone alla dose di 100 mcg 4 volte al giorno e del flunisolide alla dose di 500 mcg due volte al giorno, quest'ultimo è risultato significativamente più efficace. Flunisolid è dotato di uno speciale distanziatore, che fornisce una penetrazione più profonda del farmaco nei bronchi grazie all'inalazione della maggior parte delle piccole particelle. Allo stesso tempo, c'è una diminuzione della frequenza delle complicanze orofaringee, una diminuzione dell'amarezza in bocca e della tosse, irritazione della mucosa e raucedine. Inoltre, la presenza di un distanziatore consente di utilizzare aerosol dosati nei bambini, negli anziani e nei pazienti con difficoltà di coordinamento del processo di inalazione e inalazione del farmaco.

Il triamcinolone acetonide (azmacort) è più comunemente usato negli Stati Uniti. Una gamma abbastanza ampia di dosi utilizzate (da 600 μg a 1600 μg in 3-4 dosi) consente l'uso di questo farmaco nei pazienti con l'asma più grave.

Budesonide si riferisce a farmaci ad azione prolungata e, rispetto al beclometasone, è 1,6-3 volte più attivo nell'attività antinfiammatoria. È interessante notare che il farmaco viene prodotto in 2 forme di dosaggio per uso inalatorio. Il primo è un tradizionale inalatore predosato contenente 50 e 200 mcg di budesonide per respiro. La seconda forma è un turbohaler, uno speciale dispositivo per inalazione che prevede la somministrazione del farmaco in polvere. Il flusso d'aria creato grazie al design originale del turbohaler cattura le particelle più piccole della polvere del farmaco, il che porta a un significativo miglioramento della penetrazione della budesonide nei bronchi di piccolo calibro.

Fluticasone propionato (flixotide) corticosteroidi per via inalatoria con maggiore attività antinfiammatoria, pronunciata affinità per i recettori glucocorticoidi, minore manifestazione di effetti collaterali sistemici. Le caratteristiche della farmacocinetica del farmaco si riflettono in una dose soglia elevata - 1800-2000 mcg, solo al superamento della quale possono svilupparsi reazioni collaterali sistemiche.

Pertanto, i corticosteroidi per via inalatoria sono uno dei mezzi terapeutici più efficaci per i pazienti con asma bronchiale. Il loro uso porta ad una diminuzione dei sintomi e delle esacerbazioni dell'asma bronchiale, un miglioramento dei parametri funzionali polmonari, una diminuzione dell'iperreattività bronchiale, una diminuzione della necessità di assumere broncodilatatori a breve durata d'azione, nonché un miglioramento della qualità della vita di pazienti con asma bronchiale.

Tabella 4. Dosi equivalenti stimate (mcg) per inalazione

Il corpo umano è un sistema complesso e continuamente funzionante in grado di produrre sostanze attive per l'autoeliminazione dei sintomi della malattia e la protezione dai fattori negativi dell'ambiente esterno e interno. Questi principi attivi sono chiamati ormoni e, oltre alla loro funzione protettiva, aiutano anche a regolare molti processi nel corpo.

Cosa sono i glucocorticosteroidi

I glucocorticoidi (glucocorticoidi) sono ormoni corticosteroidi prodotti dalla corteccia surrenale. L'organo della ghiandola pituitaria è responsabile del rilascio di questi ormoni steroidei, che produce una sostanza speciale nel sangue: la corticotropina. È questo che stimola la corteccia surrenale a secernere una grande quantità di glucocorticoidi.

I medici specialisti ritengono che all'interno delle cellule umane vi siano mediatori speciali responsabili della risposta della cellula alle sostanze chimiche che agiscono su di essa. Ecco come spiegano il meccanismo d'azione di qualsiasi ormone.

I glucocorticosteroidi hanno un effetto molto ampio sul corpo:

• hanno effetti antistress e antishock;
• accelerare l'attività del meccanismo di adattamento umano;
• stimolare la produzione di cellule del sangue nel midollo osseo;
• aumentare la sensibilità del miocardio e dei vasi sanguigni, provocare un aumento della pressione sanguigna;
• aumentano e hanno un effetto positivo sulla gluconeogenesi che si verifica nel fegato. Il corpo può fermare autonomamente un attacco di ipoglicemia, provocando il rilascio di ormoni steroidei nel sangue;
• aumentare l'anabolismo dei grassi, accelerare lo scambio di elettroliti benefici nel corpo;
• avere un potente effetto immunoregolatore;
• ridurre il rilascio di mediatori, fornendo un effetto antistaminico;
• hanno un potente effetto antinfiammatorio, riducendo l'attività degli enzimi che causano processi distruttivi nelle cellule e nei tessuti. La soppressione dei mediatori dell'infiammazione porta a una diminuzione dello scambio di liquidi tra le cellule sane e quelle colpite, per cui l'infiammazione non cresce e non progredisce. Inoltre, i corticosteroidi non consentono la produzione di proteine ​​​​lipocortine dall'acido arachidonico - catalizzatori del processo infiammatorio;

Tutte queste capacità degli ormoni steroidei della corteccia surrenale sono state scoperte dagli scienziati in condizioni di laboratorio, grazie alle quali è stata introdotta con successo i glucocorticosteroidi nella sfera farmacologica. Successivamente, l'effetto antiprurito degli ormoni è stato notato quando applicato esternamente.

L'aggiunta artificiale di glucocorticoidi al corpo umano, sia internamente che esternamente, aiuta il corpo a far fronte a un gran numero di problemi più velocemente.

Nonostante l'elevata efficienza e i benefici di questi ormoni, le moderne industrie farmacologiche utilizzano esclusivamente i loro analoghi sintetici, poiché gli ormoni corticosteroidi utilizzati nella loro forma pura possono provocare un gran numero di effetti collaterali negativi.

Indicazioni per l'assunzione di glucocorticosteroidi

I glucocorticosteroidi sono prescritti dai medici quando il corpo necessita di una terapia di supporto aggiuntiva. Questi farmaci sono raramente prescritti come monoterapia, sono principalmente inclusi nel trattamento di una malattia specifica.

Le indicazioni più comuni per l'uso di ormoni glucocorticoidi sintetici includono le seguenti condizioni:

• il corpo, compresa la rinite vasomotoria;
• e condizioni pre-asmatiche;
• infiammazioni cutanee di varie eziologie. I glucocorticosteroidi sono usati anche per lesioni cutanee infettive, in combinazione con farmaci in grado di far fronte al microrganismo che ha provocato la malattia;
• di qualsiasi origine, compresi quelli traumatici da emorragia;
• , e altre manifestazioni di patologie del tessuto connettivo;
• diminuzione significativa dovuta a patologie interne;
• recupero a lungo termine dopo trapianti di organi e tessuti, trasfusioni di sangue. Gli ormoni steroidei di questo tipo aiutano il corpo ad adattarsi più velocemente a corpi stranieri e cellule, aumentando significativamente la tolleranza;
• i glucocorticosteroidi sono inclusi nel complesso di recupero dopo e radioterapia oncologia;
• , la ridotta capacità della loro corteccia di provocare la quantità fisiologica di ormoni e altre malattie endocrine nelle fasi acute e croniche;
• alcune malattie tratto gastrointestinale: , ;
• malattia epatica autoimmune;
• gonfiore del cervello;
• malattie degli occhi: cheratite, irite corneale.

È necessario assumere glucocorticosteroidi solo dopo la prescrizione del medico, poiché se assunti in modo errato e in una dose calcolata in modo impreciso, questi farmaci possono provocare rapidamente effetti collaterali pericolosi.

Gli ormoni steroidei sintetici possono causare sintomi di astinenza- deterioramento del benessere del paziente dopo l'interruzione dei farmaci, fino all'insufficienza glucocorticoide. Per evitare che ciò accada, il medico calcola non solo la dose terapeutica di farmaci con glucocorticoidi. Ha anche bisogno di costruire un regime di trattamento con un aumento graduale della quantità del farmaco per fermare la fase acuta della patologia e abbassare la dose al minimo dopo che è passato il picco della malattia.

Classificazione dei glucocorticoidi

La durata d'azione dei glucocorticosteroidi è stata misurata artificialmente dagli esperti, in base alla capacità di una singola dose di un particolare farmaco di inibire l'ormone adrenocorticotropo, che viene attivato in quasi tutte le condizioni patologiche sopra menzionate. Questa classificazione divide gli ormoni steroidei di questo tipo nei seguenti tipi:

1. a breve durata d'azione - sopprimere l'attività dell'ACTH per un periodo di poco più di un giorno (Cortisolo, Idrocortisone, Cortisone, Prednisolone, Metipred);
2. Durata media - il periodo di validità è di circa 2 giorni (Traimcinolone, Polcortolone);
3. Farmaci a lunga durata d'azione - l'effetto dura più di 48 ore (Batmetasone, Desametasone).

Inoltre, esiste una classificazione classica dei farmaci secondo il metodo della loro introduzione nel corpo del paziente:

1. Orale (compresse e capsule);
2. gocce e spray nasali;
3. forme di inalazione del farmaco (più spesso utilizzate dagli asmatici);
4. unguenti e creme per uso esterno.

A seconda dello stato del corpo e del tipo di patologia, possono essere prescritte sia 1 che diverse forme di farmaci contenenti glucocorticosteroidi.

Elenco dei farmaci glucocorticoidi popolari

Tra i tanti farmaci contenenti glucocorticosteroidi, medici e farmacologi distinguono diversi farmaci di vari gruppi che differiscono alta efficienza e un basso rischio di provocare effetti collaterali:

Nota

A seconda delle condizioni del paziente e dello stadio di sviluppo della malattia, vengono selezionati la forma del farmaco, la dose e la durata dell'uso. L'uso di glucocorticosteroidi avviene necessariamente sotto la costante supervisione di un medico per monitorare eventuali cambiamenti nelle condizioni del paziente.

Effetti collaterali dei glucocorticosteroidi

Nonostante il fatto che i moderni centri farmacologici stiano lavorando per migliorare la sicurezza dei farmaci contenenti ormoni, con un'elevata sensibilità del corpo del paziente, possono comparire i seguenti effetti collaterali:

• aumento dell'irritabilità nervosa;
• insonnia;
• causare disagio;
• , tromboembolia;
• e intestino, infiammazione della cistifellea;
• aumento di peso;
• con uso prolungato;

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Analisi comparativa dell'efficacia e della sicurezza dei glucocorticosteroidi topici fluorurati e clorurati

Pubblicato sulla rivista:
« Problemi contemporanei dermatovenerologia, immunologia e cosmetologia medica", 3, 2010 Svirshchevskaya E.V. 1 , Matushevskaya E.V. 2
1 Istituto di studi avanzati FMBA, Mosca
2 Istituto di Chimica Bioorganica RAS
Svirshchevskaya Elena Viktorovna 117997, Mosca, st. Miklukho-Maclay, 16/10

Glucocorticosteroidi topici e loro meccanismo d'azione

I glucocorticosteroidi topici (GCS) sono i farmaci principali e praticamente incontestati per il trattamento esterno di molte dermatosi. Recentemente, i dermatologi hanno identificato una serie di malattie della pelle, il cui trattamento si basa su GCS. Questo gruppo è chiamato dermatosi sensibile agli steroidi. Include malattie che differiscono per patogenesi e manifestazioni cliniche, ma sono accomunati dalla necessità di un effetto soppressivo sulle cellule sistema immune associata alla pelle. esso dermatite atopica(AD), dermatite allergica, eczema, infiammazione seborroica della pelle, psoriasi e molti altri. In accordo con la classificazione europea dell'attività dei GCS locali, sono state identificate 4 classi di farmaci topici, divise per il grado di effetto vasocostrittore ( scheda. 1).

Quando si utilizzano corticosteroidi topici, c'è un aumento locale della concentrazione di GCS nell'area del processo infiammatorio, a causa del quale i farmaci GCS non hanno un effetto soppressivo sia sul sistema immunitario centrale che su altri sistemi corporei, il che evita gravi effetti collaterali. I corticosteroidi topici hanno pronunciati effetti antinfiammatori, antiallergici, antiessudativi e antipruriginosi. Inibiscono l'accumulo di leucociti, il rilascio di enzimi lisosomiali e mediatori pro-infiammatori nel fuoco infiammatorio, inibiscono la fagocitosi, riducono la permeabilità del tessuto vascolare e prevengono la formazione di edema infiammatorio. Pertanto, diventa chiaro che l'uso di corticosteroidi topici è consigliabile a causa della loro azione locale sulle cellule attivate della pelle. I moderni corticosteroidi sintetici hanno una maggiore affinità per il recettore dei glucocorticosteroidi (GCR), e quindi l'effetto si sviluppa molto più velocemente e dura più a lungo.

Analoghi topici dei glucocorticosteroidi

Attualmente sono stati sintetizzati numerosi farmaci GCS altamente efficaci, utilizzati sotto forma di unguenti, creme, lozioni, aerosol e, meno spesso, sotto forma di soluzioni e sospensioni. La struttura delle principali derivate è mostrata in figura. I più efficaci al momento sono considerati derivati ​​fluorurati e clorurati del cortisolo ( scheda. 2). Tra i farmaci fluorurati, il betametasone dipropionato (BDP), contenente un atomo di fluoro, e il fluticasone propionato (FP), contenente tre atomi di fluoro, hanno la più alta attività. Tra i derivati ​​clorurati, i più efficaci sono il mometasone furoato (MF), che contiene 2 atomi di cloro, e il beclometasone dipropionato (BKDP), che contiene un atomo di cloro.

Il confronto tra derivati ​​fluorurati e clorurati del cortisolo è stato effettuato per molti indicatori. I parametri d'azione più importanti, come il legame degli steroidi al GCR, la soppressione della trascrizione proteica, una diminuzione della sintesi risultante di varie citochine e fattori vasoattivi, ecc., sono riportati in tabella. 3 per il derivato clorurato più studiato del preparato MF e FP fluorurato rispetto al desametasone (DM). Nei test in vitro, le attività di MF ed EP praticamente non differiscono e sono significativamente superiori a DM.

Riso. 1. La struttura del cortisolo e dei derivati ​​sintetici del GCS. L'anello D è la base di tutti i derivati ​​di GCS (basato sull'articolo di S. P. Umland)

I corticosteroidi fluorurati sono inibitori altamente efficaci dell'attivazione cellulare non solo in vitro, ma anche quando usati in vivo... Tuttavia, con l'uso prolungato, possono causare atrofia cutanea e un aumento del livello di cortisone nel sangue nei pazienti, aggravare il decorso dell'osteoporosi. I dati attualmente disponibili indicano una maggiore sicurezza dell'uso dei derivati ​​clorurati nella terapia a lungo termine, ad esempio rinite stagionale e dermatite atopica. Pertanto, l'uso di MF in 68 pazienti con AD per 6 mesi ha portato al mantenimento della remissione in 61 pazienti; tuttavia, complicazioni minori sono state osservate in un solo paziente. Efficienza e sicurezza di MF (crema Uniderm) sono stati confermati anche in studi domestici su bambini e adulti affetti da dermatite atopica e psoriasi.

Tabella 1. Classificazione dei corticosteroidi topici

Tavolo 2. Classificazione dei GCS clorurati e fluorurati

Tabella 3. Attività comparativa dei derivati ​​GCS fluorurati e clorurati in vari test,% dell'attività del mometasone fuorato (secondo Umland, 2002)

Uno studio comparativo di BDP e MF ha mostrato che l'uso di mometasone furoato da parte di pazienti con AD una volta al giorno ha dato una risoluzione più rapida dei sintomi della malattia con minori effetti collaterali rispetto all'uso di BDP due volte al giorno. Tuttavia, con l'uso a breve termine (da 2 a 4 settimane) di farmaci fluorati effetti collaterali praticamente non osservato.

Un'analisi del costo dei farmaci in Inghilterra ha mostrato che MF è circa 2,5 - 3 volte più costoso del BDP. Allo stesso tempo, l'uso di MF una volta al giorno può ridurre il costo del trattamento. Se hai bisogno di un uso a lungo termine steroidi topici, specialmente su ampie superfici della pelle, quando applicato su viso, collo, pieghe, ha senso usare MF e, se è necessario un breve corso, è abbastanza adeguato l'uso di farmaci fluorurati più economici ed ugualmente efficaci (Tabella 4) .

Tabella 4. Caratteristiche comparative dell'efficacia dell'azione e caratteristiche dell'uso di GCS topico fluorurato e clorurato di classe III

Data la natura a lungo termine del flusso di molti malattie della pelle, al momento, lo schema intermittente dell'uso di GCS topico sta diventando sempre più rilevante: due giorni alla settimana o a giorni alterni per diversi mesi. L'efficacia e la sicurezza di questo schema sono state dimostrate da studi stranieri e russi.

Uno di possibili opzioni la terapia corticosteroidea topica è una combinazione con farmaci antimicotici o antibatterici. Quindi, in presenza di infezioni concomitanti, è efficace utilizzare farmaci come Akriderm SK, Akriderm GK e Akriderm Genta, che includono il betametasone dipropionato come corticosteroide attivo, così come l'acido salicilico (SA), l'antibiotico gentamicina (Genta) o gentamicina e un agente antimicotico clotrimazolo (HA), rispettivamente. Tuttavia, va notato che studi randomizzati hanno dimostrato che l'uso dei soli steroidi per il trattamento delle infezioni batteriche e micotiche era efficace quanto l'uso di farmaci topici combinati.

Attualmente, i GCS topici "forti" (betametasone dipropionato e mometasone furoato) sono raccomandati dai maggiori esperti in Russia e all'estero come farmaci di scelta nel trattamento di molte dermatosi.

Elenco della letteratura utilizzata

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Gli ormoni glucocorticosteroidi sono quelli sintetizzati dalla corteccia surrenale. I composti ormonali di natura steroidea sono ampiamente utilizzati nella medicina moderna sia in forma naturale che sotto forma di analoghi sintetici.

Informazione Generale

La corteccia surrenale produce 3 tipi di ormoni:

• controllo del metabolismo potassio-sodio (mineralcorticoidi);
• quelli responsabili della funzione riproduttiva (steroidi sessuali);
• glucocorticosteroidi, la cui responsabilità è di regolare il metabolismo intermedio.

La produzione di corticosteroidi è sotto il controllo della ghiandola pituitaria e dell'ipotalamo, ma viene effettuata negli organi endocrini accoppiati che si trovano sopra i reni, da cui hanno preso il nome.

Per la prima volta, questi ormoni sono stati usati come medicinali negli anni '40 del secolo scorso, hanno preso il nome dalla capacità di regolare il metabolismo del glucosio. Ulteriori studi clinici hanno dimostrato che gli ormoni non solo influenzano il metabolismo dei lipidi, dei carboidrati e delle proteine, ma regolano anche l'attività del sistema circolatorio, dei reni e del sistema immunitario, partecipano allo sviluppo e al metabolismo del tessuto osseo e influenzano in modo significativo il sistema nervoso centrale.

L'uso di ormoni nella loro forma naturale, nonostante la significativa efficacia dell'effetto, è limitato a causa dell'elevato numero di effetti collaterali negativi.

Analoghi strutturali e funzionali

I glucocorticoidi sono analoghi strutturali e funzionali di quegli ormoni che sono sintetizzati nella corteccia surrenale, nella sua zona del fascio. I farmaci presentati in questo gruppo sono suddivisi in:

• glucocorticoidi di origine naturale (cortisone, come profarmaco che forma un metabolita attivo);
• droghe sintetiche ottenute sulla base dell'idrocortisone () attaccando vari composti chimici alla sua molecola.

Sono loro che determinano la differenza nelle direzioni utilizzate, un cambiamento significativo nelle proprietà che dà la sostanza chimica allegata.

Il fludrocortisone, formato dall'aggiunta di un atomo di fluoro al cortisone, è 12 volte superiore nell'attività glucocorticoide e 125 volte nel cortisone mineralcorticoide.

Il desametasone, con un gruppo 16-metil aggiunto alla molecola del fludrocortisone, mantiene l'attività glucocorticoide, ma ha un leggero mineralcorticoide.

Il metilprednisolone, a cui è stato aggiunto 1 radicale, è 5 volte superiore al profarmaco nel grado di attività glucocorticoide.

Artificiale analoghi medicinali ormoni della corteccia surrenale, sono usati in medicina nei casi più gravi, quando i loro benefici medicinali superano il danno dai loro effetti collaterali. A volte, a causa delle condizioni estreme o della concomitante gravità della lesione, c'è un'altra via d'uscita rispetto all'uso farmaci ormonali, No. I preparati del gruppo dei corticosteroidi vengono utilizzati per fornire:

• antinfiammatorio;
• desensibilizzazione;
• antitossico;
• anti shock;
• azione immunosoppressiva.

Questi sono lontani da tutti gli effetti medicinali che possono essere ottenuti con un dosaggio calcolato e un approccio individuale alla prescrizione. Nelle malattie della colonna vertebrale, vengono utilizzati anche farmaci glucocorticoidi per la loro capacità di moltiplicare l'effetto dei farmaci utilizzati nel corso di una terapia complessa in parallelo.

Il principio principale della prescrizione di preparati HA è quello di ottenere il massimo effetto alle dosi più basse possibili. A tale scopo, vengono sviluppati analoghi sintetici che hanno un effetto molto più pronunciato, che consente di ridurre il dosaggio e la durata del corso prescritto.

Classificazione e suddivisione dei farmaci

La classificazione generalmente accettata dei farmaci, che utilizza ormoni surrenali, non è stata ancora sviluppata. I professionisti suddividono i GC in base alla posizione e al metodo di somministrazione. Secondo questa divisione molto condizionale in sottogruppi, si distinguono i seguenti tipi di farmaci:

• iniezione;
• compressa;
• agenti topici sotto forma di unguenti, creme, gel e sospensioni.

Il secondo principio di distinzione delle categorie è quello di dividere secondo i principali sostanza attiva come parte del farmaco. I farmaci sono differenziati in base alla componente dominante:

• prednisolone;
• metilprednisolone;
• betametasone;
• desametasone, ecc.

C'è una differenza clinica tra i farmaci ormonali in termini di durata dell'esposizione, che è stata stabilita attraverso la ricerca scientifica. I glucocorticoidi sono suddivisi in mezzi:

• breve esposizione;
• media durata;
• azione a lungo termine (prolungata).

I mezzi di breve esposizione includono, che è un analogo sintetico dell'ormone. A causa della relativa immutabilità della sua composizione, praticamente non influisce sull'equilibrio metabolico del sale marino e non disturba il metabolismo cellulare.

Betametasone e desametasone, con formula a struttura modificata, sono in grado di avere un effetto a lungo termine, mentre prednisolone e metilprednisolone sono farmaci di media durata.

In medicina, esiste un'altra divisione dei glucocorticoidi, che li distingue per l'uso della sostanza principale e implica il rilascio di:

• composti endogeni (naturali);
• analoghi sintetici (contenenti olio);
• analoghi sintetici (contenenti fluoro).

Nessuna delle gradazioni esistenti, a causa dell'uso diffuso di varie forme di HA, non comprende le caratteristiche complete del preparato ormonale, ed è utilizzata nella terminologia professionale di alcuni circoli scientifici qualificati.

Farmaci ormonali interni

I farmaci interni sono anche suddivisi in:

• intranasale (applicato attraverso il naso);
• parenterale;
• orale (ingerito quando assunto);
• inalazione.

Una tale divisione dei farmaci prevede una chiara gradazione delle malattie, quando si prescrive la forma del farmaco. Gli intranasali sono comunemente usati per trattare:

• rinite allergica;
• infiammazione idiopatica della mucosa nasale;
• con polipi nel naso.

Parenterale sono applicabili per malattie della corteccia surrenale, alcune malattie della ghiandola tiroidea e altre patologie complesse.

I farmaci per inalazione differiscono nella specificità dell'effetto e sono prescritti per disfunzioni complesse dell'apparato respiratorio. Asma bronchiale, BPCO, rinite allergica sono trattati con questi agenti come terapia di base. Tra i farmaci per inalazione più utilizzati, si può notare:

• triamcinolone acetonide;
• beclometasone dipropionato;
• mometasone furoato;
• budesonide;
• fluticasone propionato.

Casi di gravi patologie respiratorie hanno spinto a sperimentazioni cliniche di nuovi farmaci per via inalatoria da trattare asma bronchiale, durante la gravidanza. Hanno dimostrato che il trattamento in coppia del farmaco nel sito della patologia non solo non ha aumentato l'incidenza delle malattie endocrine nei bambini, ma ha anche permesso di notare la loro presenza nei bambini nati da madri con asma e non hanno usato inalatori per alleviare la loro condizione.

L'emergere di forme intranasali e per inalazione di rilascio di farmaci, ha sollevato i pazienti da alcuni dei rischi comuni quando si utilizza la somministrazione parenterale farmaci con l'uso di GC.

Con lo sviluppo di forme farmacoterapeutiche e nuovi analoghi sintetici, l'uso di ormoni glucocorticoidi, che vengono utilizzati senza influenzare organi interni e sistemi di scambio.

Farmacodinamica e meccanismo d'azione

La connessione naturale degli ormoni prodotti dalle ghiandole surrenali è coordinata dalla ghiandola pituitaria e dall'ipotalamo, ed è svolta dalla corrispondenza complementare di un certo codice ormonale al recettore cellulare. La ricerca di una corrispondenza tra i componenti leganti può essere effettuata sia all'interno della membrana cellulare che all'esterno, se l'ormone non può diffondersi nella cellula. L'HA si lega a speciali recettori glucocorticoidi all'interno della membrana cellulare, che determina la comparsa dell'RNA e la concomitante sintesi di proteine ​​regolatrici.

Esiste un meccanismo citostatico in grado di fermare gli effetti degli ormoni e delle sostanze enzimatiche e chimiche che accelerano il processo di interazione.

I principali effetti ottenuti dall'uso di corticosteroidi nel corpo umano sono i seguenti:

• violazione della sintesi dei mediatori dell'infiammazione (e dei leucotrieni), bloccando e inibendo l'enzima fosfolipasi;
• in diversi dosaggi, fornitura di effetti immunosoppressivi e immunostimolanti, inibizione della produzione di anticorpi, produzione di linfochine e citochine;
• ostruzione del ritiro, stabilizzazione della membrana dei mastociti;
• influenza sul metabolismo di proteine, carboidrati, calcio, grassi, acqua ed elettroliti;
• aumento della sensibilità delle pareti dei vasi sanguigni e del muscolo cardiaco a e;
• stimolazione della formazione di globuli rossi e piastrine;
• inibizione della produzione di leucociti, basofili ed eosinofili;
• effetto su altri ormoni, inclusi ormoni sessuali, ormoni luteinizzanti, ormoni tiroidei.

Se assunti per via orale, vengono assorbiti rapidamente, in intestino tenue, la concentrazione limite viene raggiunta in meno di un'ora. La somministrazione parenterale è variabile, ed è prevista dalle caratteristiche del farmaco. Sono escreti attraverso i reni, nel sangue si legano alle proteine ​​e sono parzialmente degradati dal fegato. La via di somministrazione dipende dalla natura del farmaco e dalle caratteristiche della malattia. Nel trattamento del sistema muscolo-scheletrico vengono utilizzate anche iniezioni intra-articolari.

Elenco dei farmaci ormonali

L'elenco dei farmaci del gruppo degli ormoni glucocorticoidi è piuttosto ampio, ma nella pratica clinica i più comunemente usati sono:

• Prednisolone;
• triamcinolone;
• desametasone;
• betametasone.

Gli analoghi dei farmaci, sotto nomi commerciali, o alcune varietà con una forma modificata, sono considerati meno comuni e richiedono lo studio delle istruzioni per l'uso, con una chiara descrizione delle controindicazioni e delle indicazioni, la struttura della formula chimica e le specifiche del scopo.

Appartengono all'elenco B, richiedono determinate condizioni di conservazione. Prima di utilizzare tali farmaci da soli, è necessario consultare un medico, prestare particolare attenzione alle possibilità o alle controindicazioni del farmaco nel suo uso per neonati, bambini, donne in gravidanza.

Tutti i farmaci del gruppo degli ormoni glucocorticoidi sono descritti nell'Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC), che ha una struttura gerarchica e facilita la ricerca del farmaco richiesto. Qualsiasi farmaco in questo gruppo viene sottoposto a test clinici indispensabili ed è descritto da specialisti.

Indicazioni per l'uso

Ad oggi, non solo gli effetti collaterali e terapeutici, ma anche l'interazione dell'HA con molti farmaci, i dosaggi richiesti, sono stati sviluppati abbastanza bene, sono stati sviluppati schemi di terapia complessa. Ciò ha permesso di utilizzare i farmaci in molti rami della medicina, come farmaci di base e ausiliari.

Le condizioni patologiche in cui l'HA sono innegabilmente benefiche costituiranno un elenco incredibilmente lungo di patologie croniche, sistemiche e acute. In reumatologia, sono usati per trattare:

• lupus eritematoso sistemico;
• spondilite anchilosante;
• sclerodermia sistemica;
• polimialgia reumatica.

I glucocorticoidi sono usati nel trattamento di vasculiti e pielonefriti, in endocrinologia sono usati per trattare:

• insufficienza della corteccia surrenale;
• tireotossicosi e carenza.

In gastroenterologia:

• colite ulcerosa non specifica;
• forme gravi di epatite;
• Morbo di Crohn in fase acuta.

Ma l'ambito di applicazione dei farmaci contenenti ormoni non si limita a questo. La cardiologia è utilizzata per:

• alcuni tipi di pericardite;
• miocardite leucocitica post-virale e aspecifica.

In pneumologi:

• con asma bronchiale;
• polmonite eosinofila;
• alveoliti e bronchioliti;
• sarcoidosi dei polmoni.

In ematologia, i farmaci ormonali sono usati per trattare la trombocitopenia e l'anemia.

Gli HA sono farmaci di scelta insostituibili in condizioni acute e nei trapianti. Nonostante le controindicazioni e gli effetti collaterali, i glucocorticoidi sono ampiamente utilizzati, e talvolta insostituibili, in lesioni gravi e condizioni acute. Nel trattamento delle malattie della colonna vertebrale, vengono utilizzati per la terapia:

• osteocondrosi;
• alleviare la sindrome del dolore;
• artrite non infettiva;
• spondilite anchilosante;
• danni alla colonna vertebrale e alle sue membrane.

La creazione di droghe sintetiche ha accelerato e aumentato il grado di effetto di questo gruppo di droghe, che ha ulteriormente ampliato la portata delle loro attività.

Controindicazioni all'uso di farmaci ormonali

Esistono alcune controindicazioni per la prescrizione di farmaci in una forma specifica. Le iniezioni intra-articolari di ormoni sono vietate quando:

• malattie che influenzano la coagulazione del sangue;
• osteoporosi grave;
• un processo infettivo significativo di natura sistemica o locale.

Un ostacolo a tale iniezione può essere una frattura articolare o una grave distruzione dell'articolazione. I GC sono convenzionalmente sconsigliati (questo si chiama controindicazioni relative), con:

• diabete mellito;
• ulcere dello stomaco e del duodeno;
• ipertensione arteriosa;
• insufficienza cardiaca;
• disordini mentali;
• epilessia.

L'uso di glucocorticoidi in condizioni gravi e minacciose, come metodo d'azione efficace, ha portato al fatto che, molto spesso, non vengono considerate controindicazioni relative in situazioni critiche. Tuttavia, la nomina di farmaci contenenti ormoni in situazioni di urgenza meno pronunciata costringe il medico a tenere conto di alcuni parametri generali dello stato fisico e patologico di una persona.

• tubercolosi;
• sifilide;
• lesioni oculari virali e glaucoma;
• herpes e micosi sistemiche.

Qualsiasi uso di farmaci contenenti ormoni surrenali, o loro analoghi sintetici, deve essere effettuato solo su consiglio medico e sotto stretto controllo medico.

Effetti collaterali dell'uso di farmaci ormonali

Uno degli scopritori degli effetti terapeutici degli ormoni glucocorticosteroidi, ha affermato che dovrebbero essere usati solo se l'effetto curativo atteso supera il grado di impatto negativo.

L'emergere di analoghi sintetici, agendo molte volte più velocemente, ha in qualche modo ridotto gli effetti collaterali dell'uso di glucocorticoidi, ma non ha escluso la possibilità del loro sviluppo con l'uso prolungato. Al fine di prevenire le pronunciate conseguenze negative dell'uso di HA, viene eseguita la prescrizione profilattica dei farmaci necessari.

Come manifestazioni di effetti collaterali di farmaci con analoghi o ormoni naturali della corteccia surrenale, possono esserci:

• violazione del volume lipidico e aumento significativo del peso corporeo;
• la suscettibilità alle infezioni aumenta e si nota il loro decorso prolungato;
• si sviluppa pancreatite;
• violazioni della crescita lineare e della pubertà nei bambini;
• diabete steroideo e ulcere steroidee dell'apparato digerente;
• osteoporosi e fratture da compressione, sullo sfondo del trattamento delle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico.

Lo stato psico-emotivo, specialmente nelle donne, si deteriora in modo significativo, l'aggressività, l'eccitabilità e la sonnolenza compaiono allo stesso tempo, pronunciati sbalzi d'umore. violazioni sfondo ormonale causato da dosi significative di farmaci, può portare a infertilità, perdita della libido, disturbi del sonno. Alcuni effetti collaterali sono ben noti alla medicina moderna, ma la loro comparsa oggi non può essere né prevenuta né corretta.

Quindi, con iniezioni intra-articolari di farmaci, possono verificarsi danni ai tronchi nervosi, calcificazione dell'articolazione o sua atrofia, distruzione (artropatia da steroidi), rottura del tendine. Questo porterà sicuramente a disabilità e mobilità limitata, ma salva vite umane. Ciò è dovuto all'uso attento di farmaci contenenti ormoni e alla loro sostituzione, nei casi di gravità moderata, con farmaci antinfiammatori non steroidei, che hanno anche effetti collaterali, ma meno pronunciati.

Caratteristiche dell'uso terapeutico degli ormoni e precauzioni

I glucocorticosteroidi, a causa del loro uso diffuso, sono utilizzati in vari rami della medicina per trattare uno spettro variabile di malattie. Per quasi tutte le condizioni note sono stati sviluppati schemi e protocolli terapeutici, in condizioni di gravità variabile.

La durata dell'azione del farmaco, il grado della sua raccomandazione, la durata del ciclo di trattamento, la breve durata o il prolungamento e persino un certo dosaggio: tutto è di competenza del medico che sa come gestire uno specifico farmaco.

Ecco perché si parla tanto dell'inammissibilità dell'auto-prescrizione di farmaci ormonali sintetici, dell'estrema cautela del loro uso, della gestione attenta e ponderata dei farmaci di questo gruppo. Qualsiasi, il rimedio più curativo, con un appuntamento non qualificato e un'accoglienza ingiustificata, può causare danni significativi al corpo umano. Pertanto, solo un medico che ha familiarità con tutte le complessità dell'effetto di un particolare farmaco dovrebbe eseguire il trattamento.

I glucocorticoidi sono ormoni steroidei sintetizzati dalla corteccia surrenale. I glucocorticoidi naturali e i loro analoghi sintetici sono usati in medicina per l'insufficienza surrenalica. Inoltre, in alcune malattie vengono utilizzate proprietà antinfiammatorie, immunosoppressive, antiallergiche, antishock e altre di questi farmaci.

L'inizio dell'uso dei glucocorticoidi come medicinali (farmaci) risale agli anni '40. XX secolo. Torna alla fine degli anni '30. del secolo scorso, è stato dimostrato che nella corteccia surrenale si formano composti ormonali di natura steroidea. Nel 1937, il deossicorticosterone mineralcorticoide fu isolato dalla corteccia surrenale, negli anni '40. - glucocorticoidi cortisone e idrocortisone. L'ampia gamma di effetti farmacologici dell'idrocortisone e del cortisone ha predeterminato la possibilità del loro uso come farmaci. La loro sintesi fu presto effettuata.

Il glucocorticoide principale e più attivo formato nel corpo umano è l'idrocortisone (cortisolo), altri, meno attivi, sono rappresentati da cortisone, corticosterone, 11-desossicortisolo, 11-deidrocorticosterone.

La produzione di ormoni surrenali è controllata dal sistema nervoso centrale ed è strettamente correlata alla funzione dell'ipofisi. L'ormone adrenocorticotropo ipofisario (ACTH, corticotropina) è uno stimolante fisiologico della corteccia surrenale. La corticotropina migliora la formazione e il rilascio di glucocorticoidi. Questi ultimi, a loro volta, colpiscono la ghiandola pituitaria, inibendo la produzione di corticotropina e quindi diminuendo ulteriormente la stimolazione delle ghiandole surrenali (secondo il principio del feedback negativo). La somministrazione a lungo termine di glucocorticoidi (cortisone e suoi analoghi) al corpo può portare alla soppressione e all'atrofia della corteccia surrenale, nonché alla soppressione della formazione non solo dell'ACTH, ma anche degli ormoni gonadotropici e stimolatori della tiroide della ghiandola pituitaria .

Il cortisone e l'idrocortisone hanno trovato applicazione pratica come farmaci dai glucocorticoidi naturali. Il cortisone, tuttavia, più spesso di altri glucocorticoidi, provoca effetti collaterali e, a causa dell'emergere di farmaci più efficaci e sicuri, è attualmente di uso limitato. Nella pratica medica vengono utilizzati idrocortisone naturale o suoi esteri (idrocortisone acetato e idrocortisone emisuccinato).

Sono stati sintetizzati numerosi glucocorticoidi sintetici, tra cui i glucocorticoidi non fluorurati (prednisone, prednisolone, metilprednisolone) e fluorurati (desametasone, betametasone, triamcinolone, flumetasone, ecc.). Questi composti, di regola, sono più attivi dei glucocorticoidi naturali, agendo a dosi inferiori. L'azione degli steroidi sintetici è simile a quella dei corticosteroidi naturali, ma hanno un diverso rapporto tra attività glucocorticoide e mineralcorticoide. I derivati ​​fluorurati hanno un rapporto più favorevole tra attività glucocorticoide/antinfiammatoria e mineralcorticoide. Quindi, l'attività antinfiammatoria del desametasone (rispetto a quella dell'idrocortisone) è 30 volte superiore, betametasone - 25-40 volte, triamcinolone - 5 volte, mentre l'effetto sul metabolismo del sale dell'acqua è minimo. I derivati ​​fluorurati si distinguono non solo per l'elevata efficienza, ma anche per il basso assorbimento quando applicati localmente, ad es. meno probabilità di sviluppare effetti collaterali sistemici.

Il meccanismo d'azione dei glucocorticoidi a livello molecolare non è completamente compreso. Si ritiene che l'azione dei glucocorticoidi sulle cellule bersaglio sia svolta principalmente a livello di regolazione della trascrizione genica. È mediato dall'interazione dei glucocorticoidi con specifici recettori intracellulari dei glucocorticoidi (isoforma alfa). Questi recettori nucleari sono in grado di legarsi al DNA e appartengono alla famiglia dei regolatori trascrizionali sensibili al ligando. I recettori dei glucocorticoidi si trovano in quasi tutte le cellule. In cellule diverse, tuttavia, il numero di recettori varia; possono anche differire per peso molecolare, affinità per l'ormone e altre caratteristiche fisico-chimiche. In assenza di un ormone, i recettori intracellulari, che sono proteine ​​citosoliche, sono inattivi e fanno parte di eterocomplessi che comprendono anche proteine ​​da shock termico (Hsp90 e Hsp70), immunofiline con un peso molecolare di 56.000, ecc. dominio del recettore e forniscono un'elevata affinità del recettore per l'ormone.

Dopo aver penetrato la membrana nella cellula, i glucocorticoidi si legano ai recettori, il che porta all'attivazione del complesso. In questo caso, il complesso proteico oligomerico si dissocia - le proteine ​​da shock termico (Hsp90 e Hsp70) e l'immunofilina vengono staccate. Di conseguenza, la proteina recettore inclusa nel complesso sotto forma di monomero acquisisce la capacità di dimerizzare. Successivamente, i complessi glucocorticoidi + recettori formati vengono trasportati al nucleo, dove interagiscono con le regioni del DNA situate nel frammento promotore del gene responsivo agli steroidi - il cosiddetto. elementi di risposta ai glucocorticoidi (GRE) e regolano (attivano o sopprimono) il processo di trascrizione di alcuni geni (effetto genomico). Ciò porta alla stimolazione o alla soppressione della formazione di mRNA ea un cambiamento nella sintesi di varie proteine ​​ed enzimi regolatori che mediano gli effetti cellulari.

Studi recenti mostrano che i recettori GC interagiscono, oltre al GRE, con vari fattori di trascrizione, come la proteina trascrizionale attivatore (AP-1), il fattore nucleare kappa B (NF-kB), ecc. È stato dimostrato che i fattori nucleari AP- 1 e NF-kB sono regolatori di diversi geni coinvolti nella risposta immunitaria e nell'infiammazione, inclusi geni per citochine, molecole di adesione, proteinasi, ecc.

Inoltre, è stato recentemente scoperto un altro meccanismo d'azione dei glucocorticoidi, che è associato all'effetto dell'inibitore citoplasmatico di NF-kB, IkBa, sull'attivazione trascrizionale.

Tuttavia, una serie di effetti dei glucocorticoidi (ad esempio, la rapida inibizione della secrezione di ACTH da parte dei glucocorticoidi) si sviluppano molto rapidamente e non possono essere spiegati dall'espressione genica (i cosiddetti effetti extragenomici dei glucocorticoidi). Tali proprietà possono essere mediate da meccanismi non trascrizionali o dall'interazione con i recettori glucocorticoidi presenti in alcune cellule sulla membrana plasmatica. Si ritiene inoltre che gli effetti dei glucocorticoidi possano essere realizzati a diversi livelli a seconda della dose. Ad esempio, a basse concentrazioni di glucocorticoidi (> 10 -12 mol / l), compaiono effetti genomici (il loro sviluppo richiede più di 30 min), ad alte concentrazioni - extragenomici.

I glucocorticoidi hanno una varietà di effetti. colpiscono la maggior parte delle cellule del corpo.

Hanno effetti antinfiammatori, desensibilizzanti, antiallergici e immunosoppressivi, proprietà antishock e antitossiche.

L'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi è dovuto a molti fattori, il cui principale è la soppressione dell'attività della fosfolipasi A 2. In questo caso i glucocorticoidi agiscono indirettamente: aumentano l'espressione dei geni che codificano per la sintesi delle lipocortine (annessine), inducono la produzione di queste proteine, una delle quali, la lipomodulina, inibisce l'attività della fosfolipasi A 2. L'inibizione di questo enzima porta alla soppressione della liberazione di acido arachidonico e all'inibizione della formazione di un numero di mediatori dell'infiammazione - prostaglandine, leucotrieni, trombossano, fattore di attivazione piastrinica, ecc. Inoltre, i glucocorticoidi riducono l'espressione del gene che codifica per il sintesi di COX-2, bloccando inoltre la formazione di prostaglandine proinfiammatorie.

Inoltre, i glucocorticoidi migliorano la microcircolazione al centro dell'infiammazione, causano vasocostrizione dei capillari e riducono l'essudazione di liquidi. I glucocorticoidi stabilizzano le membrane cellulari, incl. membrane dei lisosomi, prevenendo il rilascio di enzimi lisosomiali e riducendo così la loro concentrazione nel sito di infiammazione.

Pertanto, i glucocorticoidi influenzano le fasi alterative ed essudative dell'infiammazione e prevengono la diffusione del processo infiammatorio.

La restrizione della migrazione dei monociti al focolaio infiammatorio e l'inibizione della proliferazione dei fibroblasti determinano l'effetto antiproliferativo. I glucocorticoidi sopprimono la formazione di mucopolisaccaridi, limitando così il legame dell'acqua e delle proteine ​​plasmatiche al centro dell'infiammazione reumatica. Inibiscono l'attività della collagenasi, prevenendo la distruzione della cartilagine e delle ossa nell'artrite reumatoide.

L'effetto antiallergico si sviluppa a seguito di una diminuzione della sintesi e della secrezione di mediatori allergici, inibizione del rilascio di istamina e altre sostanze biologicamente attive da mastociti e basofili sensibilizzati, diminuzione del numero di basofili circolanti, soppressione della proliferazione di tessuto linfoide e connettivo, diminuzione del numero di linfociti T e B, mastociti , diminuzione della sensibilità delle cellule effettrici ai mediatori dell'allergia, inibizione della produzione di anticorpi, cambiamenti nella risposta immunitaria dell'organismo.

Una caratteristica dei glucocorticoidi è l'attività immunosoppressiva. A differenza dei citostatici, le proprietà immunosoppressive dei glucocorticoidi non sono associate all'azione mitostatica, ma sono il risultato della soppressione di diversi stadi risposta immunitaria: inibizione della migrazione delle cellule staminali midollo osseo e linfociti B, soppressione dell'attività dei linfociti T e B, nonché inibizione del rilascio di citochine (IL-1, IL-2, interferone-gamma) da leucociti e macrofagi. Inoltre, i glucocorticoidi riducono la formazione e aumentano la scomposizione dei componenti del sistema del complemento, bloccano i recettori Fc delle immunoglobuline e sopprimono le funzioni dei leucociti e dei macrofagi.

L'effetto anti-shock e antitossico dei glucocorticoidi è associato ad un aumento della pressione sanguigna (dovuto ad un aumento della quantità di catecolamine circolanti, ripristino della sensibilità dei recettori adrenergici alle catecolamine e vasocostrizione), attivazione di enzimi epatici coinvolti nel metabolismo di endo- e xenobiotici.

I glucocorticoidi hanno un effetto pronunciato su tutti i tipi di metabolismo: carboidrati, proteine, grassi e minerali. Dal lato del metabolismo dei carboidrati, questo si manifesta nel fatto che stimolano la gluconeogenesi nel fegato, aumentano il livello di glucosio nel sangue (possibilmente glicosuria) e contribuiscono all'accumulo di glicogeno nel fegato. L'effetto sul metabolismo proteico si esprime nell'inibizione della sintesi e accelerazione del catabolismo proteico, soprattutto a livello cutaneo, muscolare e osseo. Si manifesta debolezza muscolare, atrofia cutanea e muscolare, ritardata guarigione delle ferite. Questi farmaci provocano la ridistribuzione del grasso: aumentano la lipolisi nei tessuti delle estremità, favoriscono l'accumulo di grasso principalmente nel viso (faccia di luna), nel cingolo scapolare e nell'addome.

I glucocorticoidi hanno attività mineralcorticoide: trattengono sodio e acqua nel corpo aumentando il riassorbimento nei tubuli renali, e stimolano l'escrezione di potassio. Questi effetti sono più tipici per i glucocorticoidi naturali (cortisone, idrocortisone), in misura minore per quelli semisintetici (prednisone, prednisolone, metilprednisolone). L'attività mineralcorticoide predomina nel fludrocortisone. I glucocorticoidi fluorurati (triamcinolone, desametasone, betametasone) non hanno praticamente alcuna attività mineralcorticoide.

I glucocorticoidi riducono l'assorbimento del calcio nell'intestino, ne favoriscono il rilascio dalle ossa e aumentano l'escrezione di calcio da parte dei reni, con conseguente sviluppo di ipocalcemia, ipercalciuria, osteoporosi glucocorticoide.

Dopo aver assunto anche una sola dose di glucocorticoidi, si notano cambiamenti nel sangue: una diminuzione del numero di linfociti, monociti, eosinofili, basofili nel sangue periferico con lo sviluppo simultaneo di leucocitosi neutrofila, un aumento del contenuto di eritrociti.

Con l'uso prolungato, i glucocorticoidi sopprimono la funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene.

I glucocorticoidi differiscono per attività, parametri farmacocinetici (grado di assorbimento, T 1/2, ecc.), Modalità di applicazione.

I glucocorticoidi sistemici possono essere suddivisi in diversi gruppi.

Per origine, sono divisi in:

Naturale (idrocortisone, cortisone);

Sintetici (prednisolone, metilprednisolone, prednisone, triamcinolone, desametasone, betametasone).

In base alla durata dell'azione, i glucocorticoidi per uso sistemico possono essere suddivisi in tre gruppi (tra parentesi - emivita biologica (dai tessuti) (T 1/2 biol.):

Glucocorticoidi a breve durata d'azione (T 1/2 biol. - 8-12 ore): idrocortisone, cortisone;

Glucocorticoidi a media azione (T 1/2 biol. - 18-36 ore): prednisolone, prednisone, metilprednisolone;

Glucocorticoidi a lunga durata d'azione (T1/2 biol. - 36-54 ore): triamcinolone, desametasone, betametasone.

La durata d'azione dei glucocorticoidi dipende dalla via/sito di somministrazione, dalla solubilità della forma farmaceutica (il mazipredon è una forma idrosolubile di prednisolone) e dalla dose somministrata. Dopo somministrazione orale o endovenosa, la durata dell'azione dipende da T 1/2 biol., Con somministrazione intramuscolare - dalla solubilità della forma di dosaggio e T 1/2 biol., Dopo iniezioni locali - dalla solubilità della forma di dosaggio e percorso specifico / introduzione del sito.

Se assunti per via orale, i glucocorticoidi vengono assorbiti rapidamente e quasi completamente dal tratto gastrointestinale. Con max nel sangue si nota dopo 0,5-1,5 ore I glucocorticoidi si legano nel sangue con la transcortina (alfa 1 che lega i corticosteroidi) e l'albumina, e i glucocorticoidi naturali si legano alle proteine ​​del 90-97%, sintetico - del 40-60 %... I glucocorticoidi penetrano bene attraverso le barriere istoematogene, incl. attraverso il BBB, passare attraverso la placenta. I derivati ​​fluorurati (inclusi desametasone, betametasone, triamcinolone) passano peggio attraverso le barriere istoematogene. I glucocorticoidi subiscono una biotrasformazione nel fegato con formazione di metaboliti inattivi (glucuronidi o solfati), che vengono escreti principalmente dai reni. Le droghe naturali vengono metabolizzate più velocemente delle droghe sintetiche e hanno un'emivita più breve.

I glucocorticoidi moderni sono un gruppo di farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, incl. in reumatologia, pneumologia, endocrinologia, dermatologia, oftalmologia, otorinolaringoiatria.

Le principali indicazioni per l'uso dei glucocorticoidi sono collagenosi, reumatismi, artrite reumatoide, asma bronchiale, leucemia linfoblastica acuta e mieloide, Mononucleosi infettiva, eczema e altre malattie della pelle, varie malattie allergiche. Per il trattamento delle malattie atopiche e autoimmuni, i glucocorticoidi sono gli agenti patogenetici di base. I glucocorticoidi sono utilizzati anche per anemia emolitica, glomerulonefrite, pancreatite acuta, Epatite virale e malattie respiratorie (BPCO in fase acuta, sindrome da distress respiratorio acuto, ecc.). In connessione con l'effetto anti-shock, i glucocorticoidi sono prescritti per la prevenzione e il trattamento dello shock (post-traumatico, operativo, tossico, anafilattico, ustionato, cardiogeno, ecc.).

L'effetto immunosoppressivo dei glucocorticoidi consente loro di essere utilizzati nel trapianto di organi e tessuti per sopprimere la reazione di rigetto, nonché in varie malattie autoimmuni.

Il principio principale della terapia con glucocorticoidi è ottenere il massimo effetto terapeutico con dosi minime. Il regime di dosaggio è selezionato rigorosamente individualmente, in misura maggiore a seconda della natura della malattia, delle condizioni del paziente e della risposta al trattamento, piuttosto che dell'età o del peso corporeo.

Quando si prescrivono i glucocorticoidi, bisogna tener conto delle loro dosi equivalenti: in base all'effetto antinfiammatorio, 5 mg di prednisolone corrispondono a 25 mg di cortisone, 20 mg di idrocortisone, 4 mg di metilprednisolone, 4 mg di triamcinolone, 0,75 mg di desametasone, 0,75 mg di betametasone.

Esistono 3 tipi di terapia con glucocorticoidi: sostitutiva, soppressiva, farmacodinamica.

Terapia sostitutiva i glucocorticoidi sono necessari per l'insufficienza surrenalica. Con questo tipo di terapia vengono utilizzate dosi fisiologiche di glucocorticoidi, in situazioni di stress (ad esempio interventi chirurgici, traumi, malattie acute), le dosi vengono aumentate di 2-5 volte. Quando si prescrive, deve essere preso in considerazione il ritmo circadiano della secrezione endogena di glucocorticoidi: alle 6-8, viene prescritta la maggior parte (o tutta) la dose. In insufficienza cronica i glucocorticoidi della corteccia surrenale (morbo di Addison) possono essere utilizzati per tutta la vita.

Terapia soppressiva i glucocorticoidi sono usati per la sindrome adrenogenitale - disfunzione congenita della corteccia surrenale nei bambini. In questo caso, i glucocorticoidi vengono utilizzati in dosi farmacologiche (sovrafisiologiche), che portano alla soppressione della secrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria e a una successiva diminuzione dell'aumentata secrezione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali. La maggior parte (2/3) della dose viene somministrata di notte per prevenire il rilascio di picco di ACTH sulla base di un feedback negativo.

Terapia farmacodinamica usato più spesso, incl. nel trattamento delle malattie infiammatorie e allergiche.

Esistono diversi tipi di terapia farmacodinamica: intensiva, limitante, a lungo termine.

Terapia farmacodinamica intensiva: utilizzati in condizioni acute e pericolose per la vita, i glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa, iniziando con dosi elevate (5 mg / kg - giorno); dopo che il paziente lascia lo stato acuto (1-2 giorni), i glucocorticoidi vengono cancellati immediatamente, contemporaneamente.

Limitazione della terapia farmacodinamica: prescritto per processi subacuti e cronici, incl. infiammatorie (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, polimialgia reumatica, asma bronchiale grave, anemia emolitica, leucemia acuta e così via.). La durata della terapia è, di regola, di diversi mesi, i glucocorticoidi vengono utilizzati in dosi superiori a quelle fisiologiche (2-5 mg / kg / die), tenendo conto del ritmo circadiano.

Per ridurre l'effetto inibitorio dei glucocorticoidi sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, sono stati proposti vari schemi di somministrazione intermittente di glucocorticoidi:

- terapia alternata- utilizzare glucocorticoidi di breve/media durata d'azione (prednisolone, metilprednisolone), una volta, al mattino (circa 8 ore), ogni 48 ore;

- circuito intermittente- i glucocorticoidi sono prescritti in corsi brevi (3-4 giorni) con pause di 4 giorni tra i corsi;

-terapia del polso- somministrazione endovenosa rapida di una dose elevata del farmaco (almeno 1 g) - per terapia di emergenza... Il farmaco di scelta per la terapia del polso è il metilprednisolone (entra nei tessuti infiammati meglio di altri e causa meno spesso effetti collaterali).

Terapia farmacodinamica a lungo termine: utilizzato nel trattamento di malattie con corso cronico... I glucocorticoidi vengono prescritti per via orale, le dosi sono superiori a quelle fisiologiche (2,5-10 mg/die), la terapia viene prescritta per diversi anni, il ritiro dei glucocorticoidi con questo tipo di terapia è molto lento.

Il desametasone e il betametasone non sono usati per la terapia a lungo termine, perché con l'azione antinfiammatoria più forte e più prolungata, rispetto ad altri glucocorticoidi, causano anche gli effetti collaterali più pronunciati, incl. effetto inibitorio sul tessuto linfoide e sulla funzione corticotropica dell'ipofisi.

Durante il trattamento è possibile passare da un tipo di terapia ad un altro.

I glucocorticoidi sono usati per via orale, parenterale, intra e periarticolare, inalatoria, intranasale, retro e parabulbare, sotto forma di gocce oculari e auricolari, esternamente sotto forma di unguenti, creme, lozioni, ecc.

Ad esempio, nelle malattie reumatiche, i glucocorticoidi sono utilizzati per la terapia sistemica, locale o locale (intra-articolare, peri-articolare, esterna). In caso di malattie bronco-ostruttive, i glucocorticoidi per via inalatoria sono di particolare importanza.

I glucocorticoidi sono agenti terapeutici efficaci in molti casi. Tuttavia, va tenuto presente che possono causare una serie di effetti collaterali, tra cui il complesso sintomatico di Itsenko-Cushing (ritenzione di sodio e acqua nel corpo con possibile comparsa di edema, perdita di potassio, aumento della pressione sanguigna), iperglicemia fino al diabete mellito (diabete steroideo), rallentamento dei processi di rigenerazione dei tessuti, esacerbazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale, ulcerazione del tubo digerente, perforazione di un'ulcera non riconosciuta, pancreatite emorragica, diminuzione della resistenza dell'organismo alle infezioni, ipercoagulazione con rischio di trombosi, comparsa di acne, viso a forma di luna, obesità, disturbi ciclo mestruale e altri Quando si assumono glucocorticoidi, c'è un aumento dell'escrezione di calcio e osteoporosi (con uso a lungo termine glucocorticoidi in dosi superiori a 7,5 mg / die - nell'equivalente del prednisolone - è possibile lo sviluppo dell'osteoporosi delle ossa lunghe). La prevenzione dell'osteoporosi steroidea viene effettuata con preparati di calcio e vitamina D dal momento in cui si inizia a prendere i glucocorticoidi. I cambiamenti più pronunciati nel sistema muscolo-scheletrico si osservano nei primi 6 mesi di trattamento. Una delle complicazioni pericolose è la necrosi ossea asettica, quindi è necessario avvertire i pazienti della possibilità del suo sviluppo e quando appare "nuovo" dolore, specialmente alla spalla, all'anca e articolazioni del ginocchio, è necessario escludere la necrosi ossea asettica. I glucocorticoidi causano cambiamenti nel sangue: linfopenia, monocitopenia, eosinopenia, diminuzione del numero di basofili nel sangue periferico, sviluppo di leucocitosi neutrofila, aumento del contenuto di eritrociti. Anche nervoso e disordini mentali: insonnia, agitazione (con sviluppo di psicosi in alcuni casi), crisi epilettiformi, euforia.

Con l'uso prolungato di glucocorticoidi, si dovrebbe tener conto della probabile soppressione della funzione della corteccia surrenale (l'atrofia non è esclusa) con la soppressione della biosintesi degli ormoni. L'introduzione della corticotropina contemporaneamente ai glucocorticoidi previene l'atrofia surrenalica.

La frequenza e la gravità degli effetti collaterali causati dai glucocorticoidi possono essere espresse a vari livelli. Gli effetti collaterali, di regola, sono una manifestazione dell'effettivo effetto glucocorticoide di questi farmaci, ma in una misura che supera la norma fisiologica. Con la corretta selezione della dose, la compliance misure necessarie precauzioni, monitoraggio costante del corso del trattamento, la frequenza degli effetti collaterali può essere significativamente ridotta.

Per prevenire effetti indesiderati associati all'uso di glucocorticoidi, è necessario, specialmente con il trattamento a lungo termine, monitorare attentamente le dinamiche di crescita e sviluppo nei bambini, condurre periodicamente un esame oftalmologico (per rilevare glaucoma, cataratta, ecc.), monitorare regolarmente la funzione dei sistemi ipotalamo-ipofisi-surrene, il contenuto di glucosio nel sangue e nelle urine (soprattutto nei pazienti con diabete mellito), monitorare la pressione sanguigna, l'ECG, la composizione elettrolitica del sangue, monitorare lo stato del tratto gastrointestinale, sistema muscolo-scheletrico, monitorare lo sviluppo di complicanze infettive, ecc.

La maggior parte delle complicanze del trattamento con glucocorticoidi sono curabili e scompaiono dopo la sospensione del farmaco. Gli effetti collaterali irreversibili dei glucocorticoidi includono ritardo della crescita nei bambini (si verifica con il trattamento con glucocorticoidi per più di 1,5 anni), cataratta sottocapsulare (si sviluppa in presenza di una predisposizione familiare), diabete steroideo.

Il ritiro improvviso dei glucocorticoidi può causare un'esacerbazione del processo - sindrome da astinenza, specialmente quando viene interrotta la terapia a lungo termine. A questo proposito, il trattamento dovrebbe concludersi con una riduzione graduale della dose. La gravità della sindrome da astinenza dipende dal grado di conservazione della funzione della corteccia surrenale. Nei casi lievi, la sindrome da astinenza si manifesta con un aumento della temperatura corporea, mialgia, artralgia e malessere. Nei casi più gravi, specialmente con grave stress, può svilupparsi una crisi di addison (accompagnata da vomito, collasso, convulsioni).

A causa degli effetti collaterali, i glucocorticoidi vengono utilizzati solo se ci sono chiare indicazioni e sotto stretto controllo medico. Le controindicazioni alla somministrazione di glucocorticoidi sono relative. In situazioni di emergenza, l'unica controindicazione per l'uso sistemico a breve termine dei glucocorticoidi è l'ipersensibilità. In altri casi, quando si pianifica una terapia a lungo termine, devono essere prese in considerazione le controindicazioni.

Gli effetti terapeutici e tossici dei glucocorticoidi riducono - induttori degli enzimi epatici microsomiali, aumentano - estrogeni e contraccettivi orali. Glicosidi digitalici, diuretici (che causano carenza di potassio), amfotericina B, inibitori dell'anidrasi carbonica aumentano la probabilità di aritmie e ipokaliemia. Alcol e FANS aumentano il rischio di lesioni ulcerative o sanguinamento gastrointestinale. Gli immunosoppressori aumentano la probabilità di sviluppare infezioni. I glucocorticoidi indeboliscono l'attività ipoglicemizzante degli agenti antidiabetici e dell'insulina, natriuretico e diuretico - diuretici, anticoagulanti e fibrinolitici - derivati ​​cumarinici e indandione, eparina, streptochinasi e urochinasi, attività vaccinale (a causa di una diminuzione della produzione di anticorpi), riducono la concentrazione di saliciletina in il sangue. Con l'uso di prednisolone e paracetamolo aumenta il rischio di epatotossicità.

Esistono cinque farmaci noti che sopprimono la secrezione di corticosteroidi da parte della corteccia surrenale. (inibitori della sintesi e dell'azione dei corticosteroidi): mitotano, metirapone, aminoglutetimide, ketoconazolo, trilostano. Aminoglutetimide, metirapone e ketoconazolo sopprimono la sintesi degli ormoni steroidei a causa dell'inibizione delle idrossilasi (isoenzimi del citocromo P450) coinvolte nella biosintesi. Tutti e tre i farmaci sono specifici perché agiscono su diverse idrossilasi. Questi farmaci possono causare insufficienza surrenalica acuta, quindi dovrebbero essere usati in dosi rigorosamente definite e con un attento monitoraggio del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene del paziente.

L'aminoglutetimide inibisce la 20,22-desmolasi, che catalizza lo stadio iniziale (limitante) della steroidogenesi - la conversione del colesterolo in pregnenolone. Di conseguenza, la produzione di tutti gli ormoni steroidei viene interrotta. Inoltre, l'aminoglutetimide inibisce l'11-beta-idrossilasi e l'aromatasi. L'aminoglutetimide è utilizzata nella sindrome di Cushing causata da un'eccessiva secrezione non regolata di cortisolo da parte dei tumori della corteccia surrenale o dalla produzione ectopica di ACTH. La capacità dell'aminoglutetimide di inibire l'aromatasi è utilizzata nel trattamento di tumori ormone-dipendenti come il cancro prostata, cancro mammario.

Il ketoconazolo è usato principalmente come agente antimicotico. Tuttavia, a dosi più elevate, inibisce diversi enzimi del citocromo P450 coinvolti nella steroidogenesi, incl. 17-alfa-idrossilasi e 20,22-desmolasi, bloccando così la steroidogenesi in tutti i tessuti. Secondo alcuni rapporti, il ketoconazolo è l'inibitore più efficace della steroidogenesi nella malattia di Cushing. Tuttavia, la fattibilità dell'uso del ketoconazolo in caso di eccessiva produzione di ormoni steroidei richiede ulteriori ricerche.

L'aminoglutetimide, il ketoconazolo e il metirapone sono usati per diagnosticare e trattare l'iperplasia surrenalica.

A antagonisti dei recettori dei glucocorticoidi si riferisce al mifepristone. Il mifepristone è un antagonista dei recettori del progesterone, in grandi dosi blocca i recettori dei glucocorticoidi, previene la soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene (attraverso il meccanismo del feedback negativo) e porta ad un aumento secondario della secrezione di ACTH e cortisolo.

Una delle aree più importanti uso clinico i glucocorticoidi sono una patologia di varie parti del tratto respiratorio.

Indicazioni per appuntamento glucocorticoidi sistemici nelle malattie dell'apparato respiratorio sono asma bronchiale, BPCO in fase acuta, polmonite grave, malattia polmonare interstiziale, sindrome da distress respiratorio acuto.

Dopo che i glucocorticoidi sistemici (forme orali e iniettabili) furono sintetizzati alla fine degli anni '40 del XX secolo, iniziarono immediatamente ad essere usati per trattare l'asma bronchiale grave. Nonostante il buon effetto terapeutico, l'uso dei glucocorticoidi nell'asma bronchiale era limitato allo sviluppo di complicanze: vasculite steroidea, osteoporosi sistemica, diabete mellito (diabete steroideo). Le forme locali di glucocorticoidi iniziarono ad essere utilizzate nella pratica clinica solo dopo qualche tempo - negli anni '70. XX secolo. La pubblicazione sull'uso di successo del primo glucocorticoide topico - beclometasone (beclometasone dipropionato) - per il trattamento della rinite allergica risale al 1971. Nel 1972 è apparso un rapporto sull'uso della forma topica di beclometasone per il trattamento dell'asma bronchiale .

Glucocorticoidi per via inalatoria sono farmaci di base nel trattamento di tutte le varianti patogenetiche dell'asma bronchiale persistente, sono utilizzati per la BPCO moderata e grave (con risposta spirograficamente confermata al trattamento).

I glucocorticoidi per via inalatoria includono beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone, triamcinolone. I glucocorticoidi per via inalatoria differiscono da quelli sistemici in proprietà farmacologiche: elevata affinità per i recettori HA (agiscono a dosi minime), forte effetto antinfiammatorio locale, bassa biodisponibilità sistemica (orale, polmonare), rapida inattivazione, breve T1/2 dal sangue. I glucocorticoidi inalati inibiscono tutte le fasi dell'infiammazione nei bronchi e riducono la loro maggiore reattività. La loro capacità di ridurre la secrezione bronchiale (ridurre il volume della secrezione tracheobronchiale) e di potenziare l'azione dei beta 2 -adrenomimetici è molto importante. L'uso di forme inalate di glucocorticoidi riduce la necessità di glucocorticoidi in compresse. Una caratteristica importante dei glucocorticoidi inalatori è l'indice terapeutico - il rapporto tra attività antinfiammatoria locale e azione sistemica. Tra i glucocorticoidi per via inalatoria, la budesonide ha l'indice terapeutico più favorevole.

Uno dei fattori che determinano l'efficacia e la sicurezza dei glucocorticoidi per via inalatoria sono i sistemi per la loro somministrazione alle vie respiratorie. Attualmente, a questo scopo vengono utilizzati inalatori predosati e in polvere (turbuhaler, ecc.), Nebulizzatori.

In la scelta giusta Sistemi e tecniche di inalazione Gli effetti collaterali sistemici dei glucocorticoidi inalatori sono insignificanti a causa della bassa biodisponibilità e della rapida attivazione metabolica di questi farmaci nel fegato. Va tenuto presente che tutti i glucocorticoidi per via inalatoria esistenti vengono assorbiti nei polmoni in un modo o nell'altro. Gli effetti collaterali locali dei glucocorticoidi inalatori, specialmente con l'uso prolungato, sono l'insorgenza di candidosi orofaringea (nel 5-25% dei pazienti), meno spesso - candidosi esofagea, disfonia (nel 30-58% dei pazienti), tosse.

È stato dimostrato che i glucocorticoidi inalatori e gli agonisti beta-adrenergici a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo) hanno un effetto sinergico. Ciò è dovuto alla stimolazione della biosintesi dei recettori beta 2 -adrenergici e ad un aumento della loro sensibilità agli agonisti sotto l'influenza dei glucocorticoidi. A questo proposito, nel trattamento dell'asma bronchiale, i farmaci combinati sono efficaci per la terapia a lungo termine, ma non per il sollievo degli attacchi, ad esempio una combinazione fissa di salmeterolo / fluticasone o formoterolo / budesonide.

L'inalazione con glucocorticoidi è controindicata nelle infezioni fungine. vie respiratorie, tubercolosi, gravidanza.

Attualmente per intranasale applicazioni cliniche utilizzano beclometasone dipropionato, budesonide, fluticasone, mometasone furoato. Inoltre, esistono forme di dosaggio sotto forma di aerosol nasali per flunisolide e triamcinolone, ma attualmente non sono utilizzate in Russia.

Le forme nasali di glucocorticoidi sono efficaci nel trattamento dei processi infiammatori non infettivi nella cavità nasale, rinite, incl. farmaco, professionale, stagionale (intermittente) e annuale (persistente) rinite allergica, per prevenire il ripetersi della formazione di polipi nella cavità nasale dopo la loro rimozione. I glucocorticoidi topici sono caratterizzati da un inizio d'azione relativamente tardivo (12-24 ore), uno sviluppo lento dell'effetto - si manifesta entro il 3 ° giorno, raggiunge un massimo il 5-7 ° giorno, a volte dopo diverse settimane. Il mometasone inizia ad agire più rapidamente (12 ore).

I moderni glucocorticoidi intranasali sono ben tollerati; se usati nelle dosi raccomandate, sistemiche (parte della dose viene assorbita dalla mucosa nasale ed entra nella circolazione sistemica), gli effetti sono minimi. Tra gli effetti collaterali locali nel 2-10% dei pazienti all'inizio del trattamento, si notano sangue dal naso, secchezza e bruciore al naso, starnuti e prurito. È possibile che questi effetti collaterali siano dovuti all'effetto irritante del propellente. Sono descritti casi isolati di perforazione del setto nasale con l'uso di glucocorticoidi intranasali.

L'uso intranasale di glucocorticoidi è controindicato nella diatesi emorragica, nonché con una storia di epistassi ripetuti.

Pertanto, i glucocorticoidi (sistemici, inalatori, nasali) sono ampiamente utilizzati in pneumologia e otorinolaringoiatria. Ciò è dovuto alla capacità dei glucocorticoidi di fermare i principali sintomi delle malattie degli organi ENT e degli organi respiratori e, con un decorso persistente del processo, di prolungare significativamente il periodo interictale. L'ovvio vantaggio dell'utilizzo di forme di dosaggio topiche di glucocorticoidi è la capacità di ridurre al minimo gli effetti collaterali sistemici, aumentando così l'efficacia e la sicurezza della terapia.

Nel 1952, Sulzberger e Witten riportarono per la prima volta l'uso di successo dell'unguento di idrocortisone al 2,5% per il trattamento topico della dermatosi cutanea. L'idrocortisone naturale è storicamente il primo glucocorticoide utilizzato nella pratica dermatologica, in seguito è diventato lo standard per confrontare la forza di diversi glucocorticoidi. L'idrocortisone, tuttavia, non è abbastanza efficace, specialmente nelle dermatosi gravi, a causa del legame relativamente debole ai recettori steroidei delle cellule della pelle e della lenta penetrazione attraverso l'epidermide.

Successivamente, i glucocorticoidi sono stati ampiamente utilizzati in dermatologia per il trattamento di varie malattie della pelle non infettivo: dermatite atopica, psoriasi, eczema, lichen planus e altre dermatosi. Hanno un effetto antinfiammatorio e antiallergico locale, eliminano il prurito (l'uso per il prurito è giustificato solo se è causato da un processo infiammatorio).

I glucocorticoidi topici differiscono l'uno dall'altro nella struttura chimica, nonché nella forza dell'azione antinfiammatoria locale.

La creazione di composti alogenati (inclusione di fluoro o cloro nella molecola di alogeno) ha permesso di aumentare l'effetto antinfiammatorio e ridurre la effetto collaterale quando applicato localmente a causa del minore assorbimento dei farmaci. I composti contenenti due atomi di fluoro nella loro struttura - flumetasone, fluocinolone acetonide, ecc., Sono caratterizzati dal minor assorbimento quando applicati sulla pelle.

Secondo la classificazione europea (Niedner, Schopf, 1993), si distinguono 4 classi in base alla potenziale attività degli steroidi locali:

Debole (classe I) - idrocortisone 0,1-1%, prednisolone 0,5%, fluocinolone acetonide 0,0025%;

Forza media (classe II) - alclometasone 0,05%, betametasone valerato 0,025%, triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%, fluocinolone acetonide 0,00625%, ecc.;

Forte (classe III) - betametasone valerato 0,1%, betametasone dipropionato 0,025%, 0,05%, idrocortisone butirrato 0,1%, metilprednisolone aceponato 0,1%, mometasone furoato 0,1%, triamcinolone acetonide 0,025%, 0 , 1%, fluticasone 0,05%, fluocinolone acetonide 0,025%, ecc.

Molto forte (classe III) - propionato di clobetasolo 0,05%, ecc.

Insieme ad un aumento dell'effetto terapeutico quando si utilizzano glucocorticoidi fluorurati, aumenta anche l'incidenza degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali locali più comuni quando si usano glucocorticoidi forti sono atrofia cutanea, teleangectasie, acne da steroidi, strie e infezioni della pelle. La probabilità di sviluppare effetti collaterali sia locali che sistemici aumenta con l'applicazione su grandi superfici e l'uso prolungato di glucocorticoidi. A causa dello sviluppo di effetti collaterali, l'uso di glucocorticoidi fluorurati è limitato quando è richiesto un uso a lungo termine, nonché nella pratica pediatrica.

Negli ultimi anni, modificando la molecola steroidea, si sono ottenuti glucocorticoidi locali di nuova generazione, che non contengono atomi di fluoro, ma allo stesso tempo sono caratterizzati da elevata efficacia e buon profilo di sicurezza (ad esempio mometasone sotto forma di furoato , uno steroide sintetico prodotto dal 1987 negli USA, il metilprednisolone aceponato, che viene utilizzato in pratica dal 1994).

L'effetto terapeutico dei glucocorticoidi topici dipende anche dalla forma di dosaggio utilizzata. I glucocorticoidi per uso topico in dermatologia sono prodotti sotto forma di unguenti, creme, gel, emulsioni, lozioni, ecc. La capacità di penetrare nella pelle (profondità di penetrazione) diminuisce nel seguente ordine: unguento oleoso> unguento> crema> lozione (emulsione ). Con la pelle secca cronica, la penetrazione dei glucocorticoidi nell'epidermide e nel derma è difficile, quindi, con le dermatosi, accompagnate da una maggiore secchezza e desquamazione della pelle, la lichenizzazione è più consigliabile usare unguenti, perché idratando lo strato corneo dell'epidermide con una base di unguento più volte aumenta la penetrazione dei farmaci nella pelle. Nei processi acuti con pianto pronunciato, è più consigliabile prescrivere lozioni, emulsioni.

Poiché i glucocorticoidi per uso topico riducono la resistenza della pelle e delle mucose, che può portare allo sviluppo di una superinfezione, in caso di infezione secondaria, è consigliabile combinare un glucocorticoide con un antibiotico in una forma di dosaggio, ad esempio crema Diprogen e unguento (betametasone + gentamicina), aerosol Oxycort (idrocortisone + ossitetraciclina) e Polcortolone TS (triamcinolone + tetraciclina), ecc., O con un agente antibatterico e antimicotico, ad esempio Akriderm GK (betametasone + clotrimazolo + gentamicina).

I glucocorticoidi topici sono utilizzati nel trattamento delle complicanze dell'insufficienza venosa cronica (CVI) come disturbi trofici cutanei, eczema varicoso, emosiderosi, dermatite da contatto, ecc. Il loro uso è dovuto alla soppressione delle reazioni infiammatorie e tossico-allergiche nei tessuti molli che verificarsi quando forme gravi CVI. In alcuni casi, i glucocorticoidi locali vengono utilizzati per sopprimere le reazioni vascolari che si verificano durante il trattamento della flebosclerosi. Molto spesso vengono utilizzati unguenti e gel contenenti idrocortisone, prednisolone, betametasone, triamcinolone, fluocinolone acetonide, mometasone furoato, ecc.

L'uso di glucocorticoidi in oftalmologia in base alla loro azione antinfiammatoria, antiallergica, antipruriginosa locale. Le indicazioni per la nomina dei glucocorticoidi sono malattie infiammatorie degli occhi di eziologia non infettiva, incl. dopo lesioni e operazioni - irite, iridociclite, sclerite, cheratite, uveite, ecc. A tale scopo vengono utilizzati idrocortisone, betametasone, desonide, triamcinolone, ecc. lacrime o sospensione, unguenti), nei casi più gravi - iniezioni subcongiuntivali. Con l'uso sistemico (parenterale, orale) di glucocorticoidi in oftalmologia, va ricordato che esiste un'alta probabilità (75%) di sviluppare cataratta da steroidi con l'uso quotidiano per diversi mesi di prednisolone a una dose superiore a 15 mg (anche come dosi equivalenti di altri farmaci), mentre il rischio aumenta con l'aumentare della durata del trattamento.

I glucocorticoidi sono controindicati nei pazienti acuti malattie infettive occhio. Se necessario, ad esempio, per le infezioni batteriche, vengono utilizzati preparati combinati contenenti antibiotici, come gocce oculari / auricolari Garazon (betametasone + gentamicina) o Sofradex (desametasone + framicetina + gramicidina), ecc. e gli antibiotici sono ampiamente utilizzati in oftalmica e otorinolaringoiatria la pratica. In oftalmologia - per il trattamento di malattie infiammatorie e allergiche dell'occhio in presenza di infezione batterica concomitante o sospetta, ad esempio, in alcuni tipi di congiuntivite, nel periodo postoperatorio. In otorinolaringoiatria - con otite esterna; rinite complicata da un'infezione secondaria, ecc. Va tenuto presente che la stessa fiala del farmaco non è raccomandata per il trattamento dell'otite media, della rinite e delle malattie degli occhi al fine di evitare la diffusione dell'infezione.

Droghe

Preparativi - 2564 ; Nomi commerciali - 209 ; Ingredienti attivi - 27