فرط الألدوستيرونية الأولية: الأسباب والأعراض. فرط الألدوستيرونية الثانوي: الأعراض والتشخيص والعلاج ما هي أعراض فرط الألدوستيرونية الأولية

فرط الألدوستيرونية- الأعراض والعلاج

ما هو فرط الألدوستيرونية؟ سنقوم بتحليل أسباب الحدوث والتشخيص وطرق العلاج في مقال للدكتور م.ماتفييف ، أخصائي الغدد الصماء الذي يتمتع بخبرة 9 سنوات.

تم النشر في 10 أكتوبر 2019تم التحديث في 10 أكتوبر 2019

تعريف المرض. أسباب المرض

فرط الألدوستيرونيةهي متلازمة تنتج فيها قشرة الغدة الكظرية زيادة الكميةهرمون الألدوستيرون. يرافقه تطور وهزيمة من نظام القلب والأوعية الدموية... في كثير من الأحيان ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي تطور في الخلفية زيادة المستوىالألدوستيرون خبيث بطبيعته: من الصعب للغاية تصحيح الأدوية ويؤدي إلى مضاعفات مبكرة وخطيرة ، مثل السكتة الدماغية المبكرة واحتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ وما إلى ذلك.

يُعد فرط الألدوستيرونية أحد أكثر أسباب ارتفاع ضغط الدم شيوعًا. وبحسب بعض التقارير ، يتم اكتشافه في 15-20٪ من جميع الحالات.

نادراً ما يتم تشخيص هذه المتلازمة بسبب الصورة السريرية التي تم محوها. ومع ذلك ، فإن تحديده له أهمية كبيرة بسبب انتشاره وفيما يتعلق بالممكن العلاج في الوقت المناسبأسباب ارتفاع ضغط الدم والوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية الحادة ، وتحسين التشخيص ونوعية حياة المرضى.

تطلق قشرة الغدة الكظرية كميات كبيرة من الألدوستيرون إما بشكل مستقل أو استجابة لمحفزات خارج الغدد الكظرية.

أسباب إفراز الألدوستيرون بشكل مستقلهي أمراض الغدة الكظرية:

• الورم الحميد (ورم حميد) في الغدة الكظرية التي تنتج الألدوستيرون (متلازمة كرون) ؛
• فرط الألدوستيرونية الثنائي مجهول السبب (السبب الدقيق غير معروف) ؛
• تضخم الغدة الكظرية أحادي الجانب (يتطور نتيجة للتكاثر المجهري أو الكبير في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية) ؛
• فرط الألدوستيرونية العائلي (مرض وراثي نادر للغاية) ؛
• سرطان ( ورم خبيث) الغدة الكظرية التي تفرز الألدوستيرون.

أكثر سبب شائعفرط الألدوستيرونية هو ورم غدي (أحادي الجانب عادة) يتكون من خلايا المنطقة الكبيبية. الأورام الغدية نادرة عند الأطفال. كقاعدة عامة ، تحدث هذه الحالة لديهم بسبب السرطان أو فرط التنسج (فرط النمو) في إحدى الغدة الكظرية. في المرضى الأكبر سنًا ، يكون الورم الحميد أقل شيوعًا. يرتبط بتضخم الغدة الكظرية الثنائي.

أسباب المتلازمة خارج الغدة الكظريةنكون:

من النادر جدًا الإصابة بفرط الألدوستيرونية الكاذبة - ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم ، مما يحاكي أعراض فرط الألدوستيرونية. والسبب في ذلك هو تناول جرعة زائدة كبيرة من عرق السوس أو مضغ التبغ ، مما يؤثر على استقلاب الهرمونات في الغدد الكظرية.

إذا وجدت أعراضًا مشابهة ، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك - فهذا يشكل خطورة على صحتك!

أعراض فرط الألدوستيرونية

تكون المظاهر السريرية لفرط الألدوستيرونية أكثر شيوعًا في سن 30-50 عامًا ، ومع ذلك ، تم وصف حالات اكتشاف المتلازمة في مرحلة الطفولة.

الأعراض الرئيسية والمستمرةفرط الألدوستيرونية هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في 10-15 ٪ ، هو خبيث. سريريًا ، يتجلى ارتفاع ضغط الدم في الدوخة ، والصداع ، ووميض الذباب أمام العينين ، وانقطاعات في عمل القلب ، وخاصة في الحالات الشديدة - حتى فقدان مؤقت للرؤية. يصل ضغط الدم الانقباضي إلى 200-240 ملم زئبق. فن.

عادةً ما يكون ارتفاع ضغط الدم المصاحب لهذه المتلازمة مقاومًا للأدوية التي تعمل على تطبيع ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن علامة فرط الألدوستيرونية هذه لا تصبح دائمًا محددة ، وبالتالي فإن غيابها لا يستبعد التشخيص ويمكن أن يؤدي إلى خطأ في التشخيص. يمكن أن يكون مسار ارتفاع ضغط الدم الشرياني في وجود متلازمة معتدلة وحتى معتدلة، قابل للتصحيح بجرعات صغيرة من الأدوية. في حالات نادرة ، يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني ذا طبيعة أزمة تتطلب ذلك تشخيص متباينوالتحليل السريري الدقيق.

العلامة الثانية لفرط الألدوستيرونية- المتلازمة العصبية العضلية. إنه شائع جدا. تشمل مظاهره الرئيسية ضعف العضلات ، والتشنجات ، والزحف على الساقين ، خاصة في الليل. في الحالات الشديدة ، قد يكون هناك شلل مؤقت يبدأ فجأة ويختفي. يمكن أن تستمر من بضع دقائق إلى يوم.

العلامة الثالثة لفرط الألدوستيرونية، والتي تحدث في 50-70٪ على الأقل من الحالات ، هي متلازمة الكلى. يتم تقديمه ، كقاعدة عامة ، عن طريق العطش غير المعلن والتبول المتكرر (غالبًا في الليل).

ترتبط شدة جميع المظاهر المذكورة أعلاه ارتباطًا مباشرًا بتركيز الألدوستيرون: فكلما ارتفع مستوى هذا الهرمون ، كانت مظاهر فرط الألدوستيرونية أكثر وضوحًا وشدة.

التسبب في فرط الألدوستيرونية

الغدد الكظرية عبارة عن غدد صماء مقترنة تقع فوق القطبين العلويين للكلى. هم هيكل حيوي. وهكذا ، أدى استئصال الغدد الكظرية في حيوانات التجارب إلى الموت في غضون أيام قليلة.

تتكون الغدد الكظرية من القشرة والنخاع. تتميز القشرة بثلاث مناطق وهي تشكل 90٪ من جميع أنسجة الغدة الكظرية:

• الكبيبي؛
• الحزم؛
• شبكة.

القشرانيات المعدنية ، وهي فئة فرعية من هرمونات الكورتيكوستيرويد في قشرة الغدة الكظرية ، والتي تشمل الألدوستيرون ، يتم تصنيعها في منطقة الكبيبات. بجوارها توجد منطقة الحزمة التي تنتج الجلوكوكورتيكويد (الكورتيزول). المنطقة الأعمق - الشبكة - تفرز الهرمونات الجنسية (الأندروجينات).

العضو الرئيسي المستهدف للألدوستيرون هو الكلى. هناك أن هذا الهرمون يعزز امتصاص الصوديوم ، ويحفز إطلاق إنزيم Na + / K + ATPase ، وبالتالي يزيد من مستواه في بلازما الدم. التأثير الثاني لعمل الألدوستيرون هو إفراز البوتاسيوم عن طريق الكلى ، مما يقلل من تركيزه في بلازما الدم.

مع فرط الألدوستيرونية ، أي مع زيادة الألدوستيرون ، يصبح الصوديوم في بلازما الدم أكثر من اللازم. هذا يؤدي إلى زيادة الضغط الاسموزي في البلازما ، واحتباس السوائل ، وفرط حجم الدم (زيادة في حجم السائل أو الدم في قاع الأوعية الدموية) ، فيما يتعلق بتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

بالإضافة إلى ذلك ، تزيد مستويات الصوديوم المرتفعة من حساسية جدران الأوعية لتكثيفها ، وتأثير المواد التي تزيد من ضغط الدم (الأدرينالين ، والسيروتونين ، والكالسيوم ، وما إلى ذلك) وتطور التليف (الانتشار والتندب) حول الأوعية. يؤدي انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم بدوره إلى تلف الأنابيب الكلوية ، مما يؤدي إلى انخفاض وظيفة تركيز الكلى. نتيجة لذلك ، يتطور التبول (زيادة حجم البول الذي يتم إفرازه) والعطش والتبول الليلي (التبول الليلي) بسرعة كبيرة. أيضًا ، عندما تكون مستويات البوتاسيوم منخفضة ، يتأثر التوصيل العصبي العضلي ودرجة الحموضة في الدم. وبالمثل ، يؤثر الألدوستيرون على العرق والغدد اللعابية والأمعاء.

مما سبق ، يمكن استنتاج أن الوظيفة الحيوية الرئيسية للألدوستيرون هي الحفاظ على الأسمولية الفسيولوجية للبيئة الداخلية ، أي توازن التركيز الكلي للجزيئات الذائبة (الصوديوم ، البوتاسيوم ، الجلوكوز ، اليوريا ، البروتين) .

تصنيف ومراحل تطور فرط الألدوستيرونية

اعتمادًا على أسباب فرط إفراز الألدوستيرون ، يتم تمييز فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي. الغالبية العظمى من حالات هذه المتلازمة أولية فقط.

فرط الألدوستيرونية الأولية هو زيادة إفراز الألدوستيرون ، بغض النظر عن النظام الهرموني الذي يتحكم في حجم الدم و ضغط الدم... يحدث بسبب أمراض الغدد الكظرية.

فرط الألدوستيرونية الثانويهو زيادة إفراز الألدوستيرون الناجم عن منبهات خارج الغدة الكظرية (أمراض الكلى وفشل القلب الاحتقاني).

متميز علامات طبيهيتم سرد هذين النوعين من فرط الألدوستيرونية في الجدول أدناه.

مضاعفات فرط الألدوستيرونية

في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية ، يحدث في كثير من الأحيان آفات القلب والأوعية الدمويةوالموت بالمقارنة مع الأشخاص الذين يعانون من درجات ارتفاع ضغط الدم المماثلة ، ولكن لأسباب أخرى. هؤلاء المرضى معرضون بشدة لخطر الإصابة بنوبة قلبية وعدم انتظام ضربات القلب ، على وجه الخصوص ، والتي يمكن أن تكون حالة قاتلة. يزيد خطر الموت القلبي المفاجئ لدى مرضى فرط الألدوستيرونية من 10 إلى 12 مرة.

في كثير من الأحيان ، يتم تشخيص المرضى بتصلب القلب الناجم عن فرط الألدوستيرونية وتضخم البطين الأيسر والخلل البطاني (الطبقة الداخلية للأوعية الدموية). هذا بسبب التأثير الضار المباشر للألدوستيرون على عضلة القلب وجدار الأوعية الدموية. لقد ثبت أن الزيادة في كتلة عضلة القلب مع فرط الألدوستيرونية تتطور في وقت مبكر وتصل إلى أحجام كبيرة.

مع تطور المتلازمة الكلوية (بسبب إفراز الكلى للبوتاسيوم بشكل مكثف) ، يضعف إفراز أيونات الهيدروجين. وهذا يؤدي إلى قلونة البول ويؤدي إلى التهاب الحويضة و (التهاب الكلى) وبيلة ​​الألبومين الزهيدة والبيلة البروتينية (إفراز مستويات متزايدة من الألبومين والبروتين في البول). 15-20٪ من المرضى يتطورون الفشل الكلويمع تغيرات لا رجعة فيها في وظائف الكلى. في 60٪ من الحالات يتم الكشف عن مرض الكلى المتعدد الكيسات.

طارئالمرتبطة بفرط الألدوستيرونية ، هي أزمة ارتفاع ضغط الدم... قد لا تختلف مظاهره السريرية عن أزمات ارتفاع ضغط الدم العادية ، والتي تتجلى في الصداع ، والغثيان ، والألم في القلب ، وضيق التنفس ، وما إلى ذلك. وجود بطء القلب (النبض النادر) وغياب الوذمة المحيطية سيساعد على الشك في ارتفاع ضغط الدم غير النمطي. أزمة في مثل هذه الحالة. ستعمل هذه البيانات على تغيير أساليب العلاج بشكل أساسي وتوجيه البحث التشخيصي في الاتجاه الصحيح.

تشخيص فرط الألدوستيرونية

من أجل عدم تفويت فرط الألدوستيرونية ، من المهم للغاية في البداية تسليط الضوء عليه عوامل الخطر الرئيسيةمن شأنها أن تساعد على الاشتباه في هذا المرض. وتشمل هذه:

المرحلة التالية من التشخيص تأكيد المختبر... لهذا الغرض ، يتم فحص نسبة الألدوستيرون - الرينين (ARC). هذه الدراسة هي الأكثر موثوقية وغنية بالمعلومات ويمكن الوصول إليها. يجب أن يتم ذلك في ساعات الصباح الباكر: من الناحية المثالية في موعد لا يتجاوز ساعتين بعد الاستيقاظ. قبل أخذ الدم ، يجب أن تجلس بهدوء لمدة 5-10 دقائق.

الأهمية:يمكن لبعض الأدوية أن تؤثر على تركيز الألدوستيرون ونشاط الرينين البلازمي ، والذي بدوره يغير APC. لذلك ، قبل أسبوعين من إجراء هذا الاختبار ، من المهم إلغاء الأدوية مثل سبيرونولاكتون ، إبليرينون ، تريامتيرين ، مدرات البول الثيازيدية ، الأدوية من مجموعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ARBs (حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) وغيرها. يجب على الطبيب إبلاغ المريض بهذا الأمر وأن يصف مؤقتًا نظامًا علاجيًا مختلفًا لارتفاع ضغط الدم.

إذا كانت APC إيجابية ، فيجب إجراء اختبار محلول ملحي تأكيدي. يتم إجراؤه في المستشفى ، لأنه يحتوي على عدد من القيود ويتطلب دراسة لمستوى الألدوستيرون والبوتاسيوم والكورتيزول في البداية وبعد ضخ لترين من المحلول الملحي لمدة 4 ساعات. عادة ، استجابة لكمية كبيرة من السائل المحقون ، يتم كبح إنتاج الألدوستيرون ، ولكن مع فرط الألدوستيرونية ، لا يمكن كبح الهرمون بهذه الطريقة.

لوحظ انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم فقط في 40٪ من حالات المتلازمة ، لذلك لا يمكن أن يكون معيارًا تشخيصيًا موثوقًا به. لكن رد الفعل القلوي للبول (بسبب زيادة إفراز الكلى للبوتاسيوم) يكون هادئًا السمة المميزةعلم الأمراض.

في حالة الاشتباه في وجود أشكال عائلية من فرط الألدوستيرونية ، يتم إجراء التصنيف الجيني (دراسة الاستعداد) بالتشاور مع اختصاصي علم الوراثة.

المرحلة الثالثة من التشخيص - التشخيص الموضعي... يهدف إلى إيجاد بؤرة المرض. لهذا ، يتم استخدام طرق مختلفة لتصور الأعضاء الداخلية.

الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية هي طريقة تشخيص منخفضة الحساسية. يُفضل التصوير المقطعي المحوسب: فهو يساعد في تحديد كل من الأورام الغدية الكبيرة والصغيرة في الغدد الكظرية ، وتثخين أرجل الغدد الكظرية ، وتضخم وتغيرات أخرى.

لتوضيح شكل فرط الألدوستيرونية (الآفات الأحادية والثنائية) ، يتم أخذ عينات دم انتقائية من أوردة الغدد الكظرية في مراكز متخصصة. تقلل هذه الدراسة بشكل فعال من خطر الاستئصال غير الضروري للغدة الكظرية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب وحده.

علاج فرط الألدوستيرونية

العلاج الجراحي

الطريقة المفضلة للورم الغدي الكظري الذي يصنع الألدوستيرون وتضخم الغدة الكظرية أحادي الجانب هو استئصال الغدة الكظرية بالمنظار - إزالة واحدة أو اثنتين من الغدد الكظرية من خلال شقوق صغيرة.

تسوي هذه العملية تركيز البوتاسيوم في الدم وتحسن مسار ارتفاع ضغط الدم الشرياني في حوالي 100٪ من المرضى. يتم تحقيق الشفاء التام دون استخدام العلاج الخافض للضغط في حوالي 50٪ ، تزداد فرصة التحكم في ضغط الدم على خلفية العلاج المناسب إلى 77٪. أظهر عدد من الدراسات انخفاضًا في كتلة عضلة القلب البطين الأيسر والقضاء على الزلال ، مما يحسن بشكل كبير نوعية حياة هؤلاء المرضى.

ومع ذلك ، إذا لم يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية لفترة طويلة ، فقد يستمر ارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد العملية ، وقد تصبح مضاعفات الأوعية الدموية المتطورة لا رجعة فيها ، وكذلك تلف الكلى. لذلك ، من الضروري تحديد وعلاج فرط الألدوستيرونية في أقرب وقت ممكن.

موانع إستئصال الغدة الكظرية:

• عمر المريض
• متوسط ​​العمر المتوقع
• أمراض مصاحبة شديدة.
• تضخم الغدة الكظرية الثنائي (عندما لا يكون من الممكن إجراء أخذ عينات دم انتقائية من الأوردة الكظرية) ؛
• ورم الغدة الكظرية غير النشط لهرمونات مخطئة لمصدر إنتاج الألدوستيرون.

معاملة متحفظة

في ظل وجود هذه الموانع ، هناك مخاطر عالية للجراحة أو الرفض تدخل جراحيمبين معاملة متحفظةالأدوية الخاصة - مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (AMCR). أنها تخفض ضغط الدم بشكل فعال وتحمي الأعضاء من القشرانيات المعدنية الزائدة.

تشمل هذه المجموعة من الأدوية سبيرونولاكتون مدر للبول الذي يحافظ على البوتاسيوم ، والذي يمنع مستقبلات القشرانيات المعدنية ويمنع تطور تليف عضلة القلب المرتبط بالألدوستيرون. ومع ذلك ، فهو يمتلك رقمًا آثار جانبية، التي تعمل أيضًا على مستقبلات الأندروجين والبروجسترون: يمكن أن تؤدي عند الرجال ، إلى انخفاض الرغبة الجنسية ، والنزيف المهبلي عند النساء. كل هذه الآثار تعتمد على جرعة الدواء: فكلما زادت جرعة الدواء ومدة استخدامه ، زادت حدة الآثار الجانبية.

هناك أيضا جديدة نسبيا دواء انتقائيمن مجموعة AMKR - إبليرينون. لا يعمل على مستقبلات الستيرويد ، على عكس سابقتها ، لذلك ستكون هناك آثار جانبية ضارة أقل.

مع فرط إنتاج الألدوستيرون الثنائي ، يشار إلى العلاج المحافظ طويل الأمد. مع فرط الألدوستيرونية الثانوي ، يجب علاج المرض الأساسي ويجب أيضًا تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني بمساعدة أدوية AMKR.

تنبؤ بالمناخ. الوقاية

يتيح لك التعرف على فرط الألدوستيرونية والعلاج المناسب في معظم الحالات التخلص من ارتفاع ضغط الدم الشرياني والمضاعفات المرتبطة به أو التخفيف من مساره بشكل كبير. علاوة على ذلك ، كلما تم تشخيص المتلازمة ومعالجتها مبكرًا ، كان التشخيص أكثر ملاءمة: تتحسن نوعية الحياة ، وتقل احتمالية الإعاقة والنتائج المميتة. لا تحدث الانتكاسات بعد استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد في الوقت المناسب وفقًا للإشارات.

إذا تأخر التشخيص ، فقد يستمر ارتفاع ضغط الدم والمضاعفات حتى بعد العلاج.

يمكن أن يستمر فرط الألدوستيرونية لفترة طويلة فقط مع أعراض ارتفاع ضغط الدم.

استمرار ارتفاع ضغط الدم (أكثر من 200/120 ملم زئبق) ، وعدم الحساسية للأدوية الخافضة للضغط ، وانخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم بعيدًا عن العلامات الإجبارية للمتلازمة. ولكن هذا ما يركز عليه الأطباء غالبًا للاشتباه في وجود مرض "تخطي" فرط الألدوستيرونية بدورة "معتدلة" نسبيًا في المراحل المبكرة.

لحل هذه المشكلة ، يحتاج الأطباء الذين يعملون مع مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى تحديد المجموعات المعرضة للخطر وفحصهم على وجه التحديد بحثًا عن وجود فرط الألدوستيرونية.

يُقصد بفرط الألدوستيرونية مزيجًا من عدة متلازمات تتميز بالإنتاج المفرط للألدوستيرون. يميز بين فرط الألدوستيرونية الأولي (المرتبط بضعف الغدة الكظرية) والثانوي (بسبب العمليات المرضية الأخرى). الغالبية العظمى من المرضى (60-70 ٪) الذين يعانون من هذا النوع من اضطرابات الغدد الصماء هم من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 50 عامًا. تصف الأدبيات أيضًا حالات نادرة لتطور المرض عند الأطفال.

الأسباب

في حوالي 70 ٪ من المرضى ، يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو ما يسمى. متلازمة كون ، التي تتطور في سرطان الغدة الكظرية - الألدوستيروما.

فرط الألدوستيرونية الثانوي هو اختلاط لأمراض معينة في الكبد والكلى والجهاز القلبي الوعائي (تليف الكبد ، تضيق الأوعية الدموية الكلوية ، الفشل الكلوي والقلب ، متلازمة المقايضة ، إلخ) حجم الدم بسبب النزيف ، تناول طويل الأمد المخدرات(خاصة المسهلات ومدرات البول).

أعراض:

اختلال توازن الماء بالكهرباء بسبب زيادة تخليق الألدوستيرون يحدد الأعراض المحورية للمرض. يتسبب احتباس الماء والصوديوم في إصابة المريض بفرط الألدوستيرونية الأولية:

• زيادة ضغط الدم
• آلام القلب.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• ضعف الوظيفة البصرية.
• تعب؛
• ضعف العضلات
• اضطرابات حساسية الجلد.
• التشنجات.
• شلل كاذب دوري.

يمكن أن يؤدي الشكل الحاد من المرض أيضًا إلى احتشاء عضلة القلب واعتلال الكلية ومرض السكري الكاذب.

بالنسبة لفرط الألدوستيرونية الثانوية ، فإن الأعراض التالية نموذجية:

• ضغط دم مرتفع؛
• تشوه جدران الأوعية الدموية ونقص التروية.
• ضعف الكلى والفشل الكلوي المزمن.
• نزيف قاع العين ، آفة العصب البصريشبكية العين
• الانتفاخ (أحد أكثر الأعراض شيوعًا) ؛
• انخفاض في محتوى أيونات البوتاسيوم في الدم (يحدث بشكل غير منتظم).

تحدث بعض أنواع فرط الألدوستيرونية الثانوية دون استمرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني (فرط الألدوستيرونية الكاذب ، متلازمة بارتر).

التشخيص:

إن أهم العوامل التي تحدد فعالية علاج فرط الألدوستيرونية هي التمايز النمطي للصورة السريرية وتوضيح الأسباب المسببة. مستوى إفراز الرينين والألدوستيرون ومحتوى البوتاسيوم والصوديوم في الجسم مهم. مع وجود نوع ثانوي من علم الأمراض ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء تشخيص المرض الأساسي.

عظم طرق فعالةتشخيص فرط الألدوستيرونية:

• اختبارات البول والدم.
• الموجات فوق الصوتية.
• التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب
• التصوير الومضاني.
• تصوير الأوردة الانتقائي.
• مع فرط الألدوستيرونية الثانوي ، يمكن وصف تخطيط القلب ، والموجات فوق الصوتية (المسح المزدوج ، USG) ، تصوير الأوعية ، إلخ.

علاج او معاملة:

علاج فرط الألدوستيرونية معقد. اعتمادًا على مسببات المرض ، يتم ممارسته العلاج الجراحي(استئصال الغدة الكظرية) ، العلاج الدوائي المحافظ (تناول الأدوية الهرمونية ، التي تحتوي على البوتاسيوم) ، نظام غذائي قليل الملح. مع فرط الألدوستيرونية الثانوي ، يتم الجمع بين العلاج الفعال للمرض الأساسي والعلاج الخافض للضغط.

متطرف الجراحةبالاقتران مع العلاج الدوائي المناسب ، كقاعدة عامة ، يوفرون الشفاء التام. ومع ذلك ، في بعض الحالات (التشخيص المتأخر ، سرطان الغدة الكظرية) ، يكون التشخيص أقل تأكيدًا.

فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA ، متلازمة كونيس) هو مصطلح جماعي يشمل أولئك القريبين من الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية الظروف المرضية، تختلف في التسبب في المرض. أساس هذه المتلازمة هو الإنتاج المفرط لهرمون الألدوستيرون ، الذي تنتجه قشرة الغدة الكظرية ، المستقل أو المستقل جزئيًا عن نظام الرينين-أنجيوتنسين.

معلومات عامة

لأول مرة ، وصف الأمريكي جيروم كون الورم الحميد الحميد أحادي الجانب في قشرة الغدة الكظرية ، والذي كان مصحوبًا بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، واضطرابات عصبية عضلية وكلوية ، تجلى في الخلفية وفرط الألدوستيرون. وأشار إلى أن إزالة الورم الحميد أدى إلى شفاء المريض البالغ من العمر 34 عامًا ، وسمي الكشف عن مرض الألدوستيرونية الأولية.

في روسيا ، تم وصف الألدوستيرونية الأولية في عام 1963 من قبل S.M. Gerasimov ، وفي عام 1966 من قبل P.P. Gerasimenko.

في عام 1955 ، اقترح فولي ، الذي درس أسباب ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، أن اضطراب توازن الماء والكهارل الذي لوحظ في ارتفاع ضغط الدم هذا ناتج عن الاضطرابات الهرمونية. العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم و التغيرات الهرمونيةأكدت دراسات R.D.Gordone (1995) ، M. Greer (1964) و M.B A. Oldstone (1966) ، ومع ذلك ، لم يتم تحديد العلاقة السببية بين هذه الانتهاكات بشكل نهائي.

كاري وآخرون في عام 1979 أجريت دراسات حول تنظيم الألدوستيرون بواسطة نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ودور آليات الدوبامين في هذا التنظيم ، وأظهرت أن إنتاج الألدوستيرون يتم التحكم فيه من خلال هذه الآليات.

بفضل عام 1985 K. Atarachi وآخرون.الدراسات التجريبية على الفئران ، وجد أن الببتيد الأذيني المدر للصوديوم يثبط إفراز الألدوستيرون من الغدد الكظرية ولا يؤثر على مستوى الرينين والأنجيوتنسين 2 و ACTH والبوتاسيوم.

تشير البيانات البحثية التي تم الحصول عليها في الفترة 1987-2006 إلى أن الهياكل تحت المهاد تؤثر على تضخم قشرة الغدة الكظرية الكظرية وفرط إفراز الألدوستيرون.

في عام 2006 ، كشف عدد من المؤلفين (V. Perrauclin وآخرون) أن الخلايا المحتوية على فازوبريسين موجودة في الأورام المنتجة للألدوستيرون. يشتبه الباحثون في وجود مستقبلات V1a في هذه الأورام ، والتي تتحكم في إفراز الألدوستيرون.

فرط الألدوستيرونية الأولي هو سبب ارتفاع ضغط الدم في 0.5-4٪ من العدد الإجمالي للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم ، ومن بين ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الغدد الصماء ، تم اكتشاف متلازمة كون في 1-8٪ من المرضى.

تبلغ نسبة حدوث فرط الألدوستيرونية الأولية بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني 1-2٪.

1٪ من كتل الغدة الكظرية المكتشفة بالصدفة هي أورام ألدوستيرية.

تكون الأورام الألدوستيرية أقل شيوعًا مرتين عند الرجال عنها عند النساء ، وهي نادرة جدًا عند الأطفال.

تم الكشف عن تضخم الغدة الكظرية الثنائي مجهول السبب كسبب لفرط الألدوستيرونية الأولي في معظم الحالات عند الرجال. علاوة على ذلك ، عادة ما يتم ملاحظة تطور هذا النوع من فرط الألدوستيرونية الأولي في سن متأخرة عن الألدوستيرونية.

عادة ما يُلاحظ فرط الألدوستيرونية الأولي عند البالغين.

نسبة النساء والرجال من 30 - 40 سنة هي 3: 1 ، ونسبة الإصابة بالمرض واحدة عند البنات والأولاد.

نماذج

الأكثر شيوعًا هو التصنيف التصنيفي لفرط الألدوستيرونية الأولي. وفقًا لهذا التصنيف ، هناك:

• الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (APA) ، والذي وصفه جيروم كون ويسمى متلازمة كون. يتم الكشف عنه في 30-50٪ من الحالات من الكمية الإجمالية للمرض.
• فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (IHA) أو تضخم العقيدات الثنائية الصغيرة أو الكبيرة في المنطقة الكبيبية ، والذي لوحظ في 45 - 65٪ من المرضى.
• تضخم الغدة الكظرية الأولي أحادي الجانب ، والذي يحدث في حوالي 2٪ من المرضى.
• النوع الأول العائلي من فرط الألدوستيرونية (مثبط للجلوكوكورتيكويد) ، والذي يحدث في أقل من 2٪ من الحالات.
• فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الثاني (الجلوكوكورتيكويد غير المضطرب) ، والذي يمثل أقل من 2 ٪ من جميع حالات المرض.
• سرطان ينتج الألدوستيرون ، ويكتشف في حوالي 1٪ من المرضى.
• متلازمة Aldosteronectopic الناتجة عن الأورام المنتجة للألدوستيرون الموجودة في الغدة الدرقية أو المبيض أو الأمعاء.

أسباب التطوير

يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي بسبب الإفراط في إفراز الألدوستيرون ، وهو الهرمون المعدني الرئيسي لقشرة الغدة الكظرية. يعزز هذا الهرمون نقل السوائل والصوديوم من قاع الأوعية الدموية إلى الأنسجة بسبب زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لكاتيونات الصوديوم والكلور وأنيونات الماء والإفراز الأنبوبي لكاتيونات البوتاسيوم. نتيجة لعمل القشرانيات المعدنية ، يزداد حجم الدورة الدموية ويزداد ضغط الشرايين الجهازية.

1. تتطور متلازمة كون كنتيجة لتكوين الغدة الكظرية للألدوستيرون - وهو ورم حميد حميد يفرز الألدوستيرون. تم اكتشاف الأورام الألدوستيرية المتعددة (الانفرادية) في 80 - 85٪ من المرضى. في معظم الحالات ، تكون الأورام الألدوستيرية أحادية الجانب ، وفي 6-15٪ فقط من الحالات تتكون الأورام الغدية الثنائية. حجم الورم في 80٪ من الحالات لا يتعدى 3 مم ويزن حوالي 6-8 جرام. إذا زاد حجم الورم الألدوستيرمي ، فهناك زيادة في الورم الخبيث (95٪ من الأورام التي تزيد عن 30 ملم أورام خبيثة ، و 87٪ من الأورام الصغيرة حميدة). في معظم الحالات ، يتكون الورم الألدوستيرمي الكظري أساسًا من خلايا المنطقة الكبيبية ، ولكن في 20٪ من المرضى ، يتكون الورم أساسًا من خلايا منطقة الحزمة. ويلاحظ حدوث هزيمة في الغدة الكظرية اليسرى بمعدل 2-3 مرات ، لأن الظروف التشريحية تهيئ لذلك (ضغط الوريد في "ملقط الأبهر المساريقي").
2. يُفترض أن يكون فرط الألدوستيرونية مجهول السبب هو المرحلة الأخيرة في الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني منخفض الجذور. يحدث تطور هذا النوع من المرض بسبب تضخم العقيدات الثنائية الصغيرة أو الكبيرة في قشرة الغدة الكظرية. تنتج المنطقة الكبيبية للغدد الكظرية المفرطة التنسج كمية زائدة من الألدوستيرون ، ونتيجة لذلك يصاب المريض بارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم ، وينخفض ​​مستوى الرينين في البلازما. يتمثل الاختلاف الأساسي بين هذا الشكل من المرض في الحفاظ على الحساسية للتأثير المحفز للأنجيوتنسين 2 في المنطقة الكبيبية مفرطة التنسج. يتم التحكم في تكوين الألدوستيرون في هذا الشكل من متلازمة كونيس بواسطة هرمون قشر الكظر.
3. في حالات نادرة ، يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو سرطان الغدة الكظرية ، والذي يتشكل أثناء نمو الورم الحميد ويرافقه زيادة إفراز 17 كيتوستيرويدات في البول.
4. في بعض الأحيان يكون سبب المرض هو الألدوستيرونية الحساسة للجلوكورتيكويد الجيني ، والتي تتميز بزيادة حساسية قشرة الغدة الكظرية الكظرية لهرمون قشر الكظر وقمع فرط إفراز الألدوستيرون عن طريق الجلوكوكورتيكويد (ديكساميثازون). ينتج المرض عن التبادل غير المتكافئ لمناطق الكروماتيدات المتجانسة أثناء الانقسام الاختزالي لجينات 11b-hydroxylase و aldosterone synthetase الموجودة على الكروموسوم 8 ، مما يؤدي إلى تكوين إنزيم معيب.
5. في بعض الحالات ، يرتفع مستوى الألدوستيرون بسبب إفراز هذا الهرمون عن طريق أورام خارج الغدة الكظرية.

طريقة تطور المرض

يتطور فرط الألدوستيرونية الأولي نتيجة للإفراز المفرط للألدوستيرون وتأثيره المحدد على نقل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم.

يتحكم الألدوستيرون في آلية التبادل الكاتيوني بسبب ارتباطه بالمستقبلات الموجودة في أنابيب الكلى والأغشية المخاطية المعوية والعرق والغدد اللعابية.

يعتمد مستوى إفراز وإفراز البوتاسيوم على حجم الصوديوم المعاد امتصاصه.

مع فرط إفراز الألدوستيرون ، يتم تحسين إعادة امتصاص الصوديوم ، مما يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم. في هذه الحالة ، يتجاوز التأثير الفيزيولوجي المرضي لفقدان البوتاسيوم تأثير الصوديوم المعاد امتصاصه. وهكذا ، تتشكل مجموعة من الاضطرابات الأيضية المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولية.

يؤدي انخفاض مستويات البوتاسيوم ونضوب مخازنه داخل الخلايا إلى نقص بوتاسيوم الدم بشكل عام.

يتم استبدال البوتاسيوم في الخلايا بالصوديوم والهيدروجين ، مما يؤدي ، إلى جانب إفراز الكلور ، إلى تطوير:

• الحماض داخل الخلايا ، حيث يوجد انخفاض في درجة الحموضة أقل من 7.35 ؛
• قلاء خارج الخلية نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلوريد الدم ، حيث يكون هناك زيادة في درجة الحموضة أكبر من 7.45.

مع نقص البوتاسيوم في الأعضاء والأنسجة (الأنابيب الكلوية البعيدة ، العضلات الملساء والمخططة ، المركزية والمحيطية الجهاز العصبي) تحدث الاضطرابات الوظيفية والهيكلية. الاستثارة العصبية العضلية تتفاقم بسبب نقص مغنسيوم الدم ، والذي يتطور مع انخفاض في إعادة امتصاص المغنيسيوم.

بالإضافة إلى ذلك ، نقص بوتاسيوم الدم:

• يمنع إفراز الأنسولين ، وبالتالي يقل تحمل المرضى للكربوهيدرات ؛
• يؤثر على ظهارة الأنابيب الكلوية ، لذلك تتعرض الأنابيب الكلوية لهرمون مضاد لإدرار البول.

نتيجة لهذه التغييرات في عمل الجسم ، يتم اضطراب عدد من وظائف الكلى - تقل قدرة تركيز الكلى ، ويتطور فرط حجم الدم ، ويتم قمع إنتاج الرينين والأنجيوتنسين 2. تساهم هذه العوامل في زيادة حساسية جدار الأوعية الدموية لمجموعة متنوعة من عوامل الضغط الداخلية ، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. بالإضافة إلى ذلك ، يتطور الالتهاب الخلالي مع أحد مكونات المناعة والتصلب الخلالي ، وبالتالي ، فإن مسارًا طويلًا من فرط الألدوستيرونية الأولي يساهم في تطوير ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الثانوي.

مستوى الجلوكوكورتيكويدات في فرط الألدوستيرونية الأولي الناجم عن الورم الحميد أو تضخم قشرة الغدة الكظرية ، في معظم الحالات ، لا يتجاوز القاعدة.

في حالة السرطان ، يتم استكمال الصورة السريرية بانتهاك إفراز هرمونات معينة (الجلوكوز أو القشرانيات المعدنية ، الأندروجينات).

يرتبط التسبب في الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية الأولي أيضًا بفرط إفراز الألدوستيرون ، ولكن هذه الاضطرابات ناتجة عن طفرات في الجينات المسؤولة عن ترميز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) وتخليق الألدوستيرون.

عادة ، يتم التعبير عن جين 11b-hydroxylase تحت تأثير الهرمون الموجه لقشر الكظر ، وجين الألدوستيرون synthetase - تحت تأثير أيونات البوتاسيوم والأنجيوتنسين- P. مع الطفرة (التبادل غير المتكافئ أثناء الانقسام الاختزالي لمناطق الكروماتيدات المتجانسة لجينات 11b-hydroxylase و aldosterone synthetase المترجمة على الكروموسوم 8) ، يتم تكوين جين معيب ، بما في ذلك المنطقة التنظيمية الحساسة 5ACTH لجين 11b-hydroxylase و 3′- تسلسل النيوكليوتيدات الذي يشفر تخليق إنزيم الألدوستيرون synthetase ... نتيجة لذلك ، تبدأ منطقة حزمة قشرة الغدة الكظرية ، التي يتم تنظيم نشاطها بواسطة ACTH ، في إنتاج الألدوستيرون ، وكذلك 18-oxocortisol ، و 18-hydroxycortisol من 11-deoxycortisol بكميات كبيرة.

أعراض

متلازمة كونيس مصحوبة بمتلازمات القلب والأوعية الدموية والكلى والعصبية العضلية.

تشمل متلازمة القلب والأوعية الدموية ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي يمكن أن يكون مصحوبًا بالصداع والدوخة وآلام القلب وعدم انتظام ضربات القلب. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) خبيثًا ، ولا يخضع للعلاج التقليدي الخافض للضغط ، أو يمكن تصحيحه حتى بجرعات صغيرة من الأدوية الخافضة للضغط. في نصف الحالات ، يكون ارتفاع ضغط الدم ذا طبيعة أزمة.

يوضح الملف الشخصي اليومي لارتفاع ضغط الدم انخفاضًا غير كافٍ في ضغط الدم ليلًا ، وإذا حدث اضطراب في إيقاع الساعة البيولوجية لإفراز الألدوستيرون في هذا الوقت ، لوحظ ارتفاع مفرط في ضغط الدم.

مع فرط الألدوستيرونية مجهول السبب ، تكون درجة الانخفاض الليلي في ضغط الدم قريبة من المعدل الطبيعي.

يؤدي احتباس الصوديوم والماء في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي أيضًا إلى اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وتصلب الأوعية الدموية واعتلال الشبكية في 50٪ من الحالات.

تظهر المتلازمات العصبية العضلية والكلوية اعتمادًا على شدة نقص بوتاسيوم الدم. تتميز المتلازمة العصبية العضلية بما يلي:

• نوبات ضعف العضلات (لوحظت في 73٪ من المرضى) ؛
• تستمر التشنجات والشلل ، التي تؤثر بشكل رئيسي على الساقين والرقبة والأصابع ، من عدة ساعات إلى يوم وتتميز ببداية مفاجئة ونهاية.

لوحظ تنمل في 24٪ من المرضى.

نتيجة لنقص بوتاسيوم الدم والحماض داخل الخلايا في خلايا الأنابيب الكلوية في الجهاز الأنبوبي للكلى ، تحدث تغيرات ضمور ، مما يؤدي إلى تطور اعتلال الكلية الكلوي. تتميز متلازمة الكلى بما يلي:

• انخفاض وظيفة تركيز الكلى.
• بوال (زيادة في إنتاج البول اليومي ، تم اكتشافه في 72 ٪ من المرضى) ؛
• (زيادة التبول في الليل) ؛
• (عطش شديد ويلاحظ عند 46٪ من المرضى).

في الحالات الشديدة ، قد يتطور مرض السكري الكاذب الكلوي.

يمكن أن يكون فرط الألدوستيرونية الأولي أحادي الأعراض - بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم ، قد لا يعاني المرضى من أي أعراض أخرى ، ولا يختلف مستوى البوتاسيوم عن المعتاد.

مع الورم الحميد المنتج للألدوستيرون ، تكون نوبات الشلل العضلي وضعف العضلات أكثر شيوعًا من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب.

AH في الشكل العائلي من فرط الألدوستيرونية يتجلى في سن مبكرة.

التشخيص

يشمل التشخيص في المقام الأول تحديد متلازمة كون بين الأشخاص المصابين ارتفاع ضغط الدم الشرياني... معايير الاختيار هي:

• التوفر أعراض مرضيةالأمراض.
• بيانات البلازما لتحديد مستوى البوتاسيوم. وجود نقص بوتاسيوم الدم المستمر ، حيث لا يتجاوز محتوى البوتاسيوم في البلازما 3.0 مليمول / لتر. يتم اكتشافه في الغالبية العظمى من حالات الألدوستيرونية الأولية ، ولكن لوحظ وجود بوتاسيوم في الدم في 10 ٪ من الحالات.
• بيانات تخطيط القلب التي يمكنها الكشف عن التغيرات الأيضية. مع نقص بوتاسيوم الدم ، هناك انخفاض في مقطع ST ، وانعكاس الموجة T ، وإطالة فترة QT ، واكتشاف موجة U المرضية واضطراب التوصيل. التغييرات المكتشفة في مخطط كهربية القلب لا تتوافق دائمًا مع تركيز البوتاسيوم في البلازما الحقيقي.
• وجود متلازمة المسالك البولية (مجموعة من اضطرابات التبول المختلفة والتغيرات في تكوين وهيكل البول).

لتحديد العلاقة بين فرط الألدوستيرون في الدم واضطرابات الكهارل ، يتم استخدام اختبار مع veroshpiron (يتم وصف veroshpiron 4 مرات في اليوم ، 100 مجم لمدة 3 أيام ، عندما يتم تضمين 6 جم على الأقل من الملح في النظام الغذائي اليومي). ارتفاع مستوى البوتاسيوم لأكثر من 1 مليمول / لتر في اليوم الرابع هو علامة على فرط إنتاج الألدوستيرون.

للتمايز أشكال مختلفةيتم إجراء فرط الألدوستيرونية وتحديد مسبباتها:

• بحث دقيق الحالة الوظيفيةنظام RAAS (نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون) ؛
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي لتحليل الحالة الهيكلية للغدد الكظرية.
• الفحص الهرموني لتحديد مستوى نشاط التغييرات المحددة.

عند دراسة نظام RAAS ، يتم إجراء اختبارات الإجهاد التي تهدف إلى تحفيز أو قمع نشاط نظام RAAS. نظرًا لأن عددًا من العوامل الخارجية تؤثر على إفراز الألدوستيرون ومستوى نشاط الرينين في بلازما الدم ، يتم استبعاد 10-14 يومًا قبل الدراسة علاج بالعقاقيرالتي يمكن أن تؤثر على نتيجة الدراسة.

يتم تحفيز انخفاض نشاط الرينين في البلازما من خلال المشي لمدة ساعة واتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم ومدرات البول. مع النشاط غير المحفز لرينين بلازما الدم في المرضى ، يُفترض وجود فرط تنسج مجهول السبب في قشرة الغدة الكظرية ، حيث يخضع هذا النشاط لتحفيز كبير مع الألدوستيرونية الثانوية.

تشمل الاختبارات التي تسبب قمع الإفراز الزائد للألدوستيرون المدخول الغذائي لنظام غذائي عالي الصوديوم ، واستخدام أسيتات deoxycorticosterone ، و الوريدمحلول متساوي التوتر. عند إجراء هذه الاختبارات ، لا يتغير إفراز الألدوستيرون في وجود الألدوستيرون ، الذي ينتج الألدوستيرون بشكل مستقل ، ومع تضخم قشرة الغدة الكظرية ، لوحظ قمع إفراز الألدوستيرون.

يستخدم التصوير الوريدي الانتقائي للغدد الكظرية أيضًا باعتباره أكثر طرق الأشعة السينية إفادة.

لتحديد الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية ، يتم استخدام الكتابة الجينية طريقة PCR... مع فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (قمع الجلوكوكورتيكويد) ، فإن العلاج التجريبي بالديكساميثازون (بريدنيزولون) ، الذي يزيل علامات المرض ، له قيمة تشخيصية.

علاج او معاملة

يعتمد علاج فرط الألدوستيرونية الأولي على شكل المرض. يشمل العلاج غير الدوائي تقييد الاستخدام ملح الطعام(أقل من 2 جرام في اليوم) ونظام لطيف.

يتضمن علاج الورم الألدوستيروني والسرطان المُنتِج للألدوستيرون استخدام طريقة جذرية - الاستئصال الكلي أو الجزئي للغدة الكظرية المصابة.

لمدة 1-3 أشهر قبل العملية ، يتم وصف المرضى:

• مضادات الألدوستيرون هي سبيرونولاكتون مدر للبول (الجرعة الأولية 50 مجم مرتين في اليوم ، ثم تزيد إلى متوسط ​​جرعة 200-400 مجم / يوم 3-4 مرات في اليوم).
• حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين ، والتي تساعد على خفض ضغط الدم حتى تعود مستويات البوتاسيوم إلى وضعها الطبيعي.
• أدوية السالوريت ، التي توصف بعد تطبيع مستويات البوتاسيوم لخفض ضغط الدم (هيدروكلوروثيازيد ، فوروسيميد ، أميلوريد). من الممكن أيضًا وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، ومناهضات الكالسيوم.

في حالة فرط الألدوستيرونية المجهول السبب ، يكون العلاج المحافظ باستخدام سبيرونولاكتون مبررًا ، والذي عندما يظهر ضعف الانتصاب عند الرجال ، يتم استبداله بالأميلورايد أو التريامتيرين (تساعد هذه الأدوية على تطبيع مستويات البوتاسيوم ، ولكن لا تخفض ضغط الدم ، لذلك من الضروري إضافة مدرات ، إلخ.).

مع فرط الألدوستيرونية المثبطة للجلوكوكورتيكويد ، يوصف ديكساميثازون (يتم اختيار الجرعة بشكل فردي).

في حالة التطوير أزمة ارتفاع ضغط الدمتتطلب متلازمة كونيس المساعدة الرعاية في حالات الطوارئوفقا للقواعد العامة لمعالجته.

النسخة المطبوعة

فرط الألدوستيرونية الثانوي هو زيادة في إنتاج الألدوستيرون استجابة لتنشيط نظام الرينين - الألدوستيرون - أنجيوتنسين. شدة إنتاج الألدوستيرون في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الثانوية في معظم الحالات لا تقل عن المرضى الذين يعانون من ذلك ، ويزداد مستوى نشاط الرينين.

المسببات المرضية

تشمل السمات المرضية الرئيسية لفرط الألدوستيرونية الثانوي التطور السريع لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ومتلازمة الوذمة من أصول مختلفة ، وأمراض الكبد والكلى مع ضعف التمثيل الغذائي وإفراز الشوارد والألدوستيرون.

أثناء الحمل ، يتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي استجابةً للاستجابة الفسيولوجية الطبيعية لزيادة مستويات الرينين في الدم ونشاط الرينين في البلازما إلى زيادة هرمون الاستروجين وتأثير البروجستين المضاد للدوستيرون.

في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، تتطور الألدوستيرونية الثانوية نتيجة فرط الإنتاج الأولي للرينين أو مع فرط إنتاجه بسبب انخفاض تدفق الدم الكلوي والتروية الكلوية. قد ينتج فرط إفراز الرينين الثانوي عن تضيق أحد الشرايين الكلوية الرئيسية أو كليهما بسبب عملية تصلب الشرايين أو تضخم عضلي ليفي.

يمكن أن يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي أيضًا مع الأورام النادرة المنتجة للرينين والتي تنشأ من الخلايا المجاورة للكبيبات ، أو تضخم المركب المجاور للكبيبات (متلازمة بارتر) ، والذي يترافق مع عدم وجود تغييرات في الأوعية الكلوية والتحقق من العملية الحجمية في الكلى من جانب واحد (مع الورم) يتم جمع نشاط الدم بشكل انتقائي من الأوردة الكلوية. لتأكيد متلازمة بارتر ، يتم إجراء خزعة من الكلى (يتم الكشف عن تضخم في المجمع المجاور للكبيبات).

زيادة معدل إفراز الألدوستيرون هو سمة مميزة للمرضى الذين يعانون من وذمة من أصول مختلفة. في الوقت نفسه ، لوحظت بعض الاختلافات في التسبب في فرط الألدوستيرونية الثانوية. لذلك ، على سبيل المثال ، في قصور القلب الاحتقاني ، يعمل نقص حجم الدم الشرياني و / أو انخفاض ضغط الدم كمحفزات لإفراز الألدوستيرون المفرط ، وتعتمد درجة الزيادة في إفراز الألدوستيرون على شدة تناقص الدورة الدموية. يمكن أن يؤدي تناول مدرات البول إلى زيادة فرط الألدوستيرونية الثانوي عن طريق تقليل حجم الدورة الدموية ، والذي يتجلى في نقص بوتاسيوم الدم والتطور اللاحق للقلاء.

أعراض

يتم تحديد المظاهر السريرية من خلال السبب الذي تسبب في علم الأمراض المحدد (ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي ، وذمة من أصول مختلفة). لوحظت صعوبات في تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني بسبب مقاومة العلاج القياسي. تشمل المظاهر السريرية لمتلازمة بارتر الجفاف ومتلازمة الاعتلال العضلي الشديدة التي تحدث أثناء الطفولة. يمكن ظهور النوبات نتيجة قلاء نقص بوتاسيوم الدم وتأخر الطفل في النمو البدني. ضغط الدم لا يرتفع.

التشخيص

المرض عائلي ، لذا يلزم وجود تاريخ عائلي دقيق.

يعتمد التشخيص على تحديد المرض الذي يسبب فرط الألدوستيرونية الثانوية ، وانخفاض مستويات البوتاسيوم ، وزيادة مستويات الألدوستيرون ، وزيادة نشاط الرينين في البلازما. قلاء محتمل لنقص كلوريد الدم ، وكذلك نقص مغنسيوم الدم. الاختبارات المصممة للتحقق من الإفراز اللاإرادي للألدوستيرون سلبية في فرط الألدوستيرونية الثانوية.

يتضمن مجمع الفحص تدابير تهدف إلى تأكيد سبب فرط الألدوستيرونية الثانوي (تصوير الأوعية الكلوية ، التصوير فوق الصوتي ، أو الاشعة المقطعيةلتصوير الكلى ، خزعة الكبد ، فحص الدم البيوكيميائي ، إلخ).

يعتمد تأكيد تشخيص متلازمة بارتر على نتائج خزعة البزل واكتشاف تضخم الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى. المحسوبية للمرض وعدم وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد هي أيضا من السمات المميزة.

علاج او معاملة

يشمل العلاج تدابير تهدف إلى القضاء على مظاهر المرض الأساسي والتقليل منها. بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بالحد من تناول الصوديوم في النظام الغذائي واستخدام مضادات الألدوستيرون سبيرونولاكتون. يمكن إيقاف ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم عن طريق إعطاء سبيرونولاكتون بجرعات 25-100 مجم كل 8 ساعات. المدخول طويل الأمديمكن أن يؤدي سبيرونولاكتون في الرجال إلى تطور التثدي ، وانخفاض الرغبة الجنسية والعجز الجنسي. عندما يتم الكشف عن ورم منتِج للرينين ، يستلزم العلاج الجراحي.

الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كونيس) هي الألدوستيرونية الناتجة عن الإنتاج المستقل للألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية (بسبب فرط التنسج أو الورم الحميد أو السرطان). تشمل الأعراض والعلامات الضعف العرضي وارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. يشمل التشخيص تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما. العلاج يعتمد على السبب. يتم استئصال الورم إن أمكن. مع تضخم ، سبيرونولاكتون أو عقاقير مماثلة يمكن أن تطبيع ضغط الدم وتسبب اختفاء المظاهر السريرية الأخرى.

الألدوستيرون هو القشرانيات المعدنية الأكثر فعالية التي تنتجها الغدد الكظرية. ينظم احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. في الكلى ، يتسبب الألدوستيرون في نقل الصوديوم من تجويف الأنابيب البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية مقابل البوتاسيوم والهيدروجين. لوحظ نفس التأثير في الغدد اللعابية والغدد العرقية وخلايا الغشاء المخاطي المعوي والتبادل بين السائل الداخلي والخارجي.

يتم تنظيم إفراز الألدوستيرون بواسطة نظام الرينين أنجيوتنسين وبدرجة أقل عن طريق ACTH. الرينين ، إنزيم محلل للبروتين ، يتراكم في الخلايا المجاورة للكبيبات في الكلى. يؤدي انخفاض حجم وسرعة تدفق الدم في الشرايين الكلوية الواردة إلى إفراز الرينين. الرينين يحول مولد أنجيوتنسين الكبد إلى أنجيوتنسين 1 ، والذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 عن طريق إنزيم محول للأنجيوتنسين. يحث أنجيوتنسين 2 على إفراز الألدوستيرون ، وبدرجة أقل ، إفراز الكورتيزول والديوكسيكورتيكوستيرون ، اللذين لهما أيضًا نشاط ضاغط. يؤدي احتباس الصوديوم والماء الناتج عن زيادة إفراز الألدوستيرون إلى زيادة حجم الدورة الدموية وتقليل إفراز الرينين.

وصف ج. كون (1955) متلازمة فرط الألدوستيرونية الأولية فيما يتعلق بورم غدي منتِج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (الورم الألدوستيروني) ، والذي أدى إزالته إلى الشفاء التام للمريض. حاليًا ، يوحد المفهوم الجماعي لفرط الألدوستيرونية الأولي عددًا من الأمراض المتشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية ، ولكنها تختلف في التسبب في المرض ، بناءً على الإفراط والمستقل (أو المعتمد جزئيًا) على نظام الرينين-أنجيوتنسين ، وإنتاج الألدوستيرون عن طريق قشرة الغدة الكظرية.

, , , , , , , , , , ,

رمز ICD-10

E26.0 فرط الألدوستيرونية الأولي

ما الذي يسبب الألدوستيرونية الأولية؟

يمكن أن تحدث الألدوستيرونية الأولية بسبب ورم غدي ، عادة ما يكون من جانب واحد ، من خلايا الطبقة الكبيبية من قشرة الغدة الكظرية أو ، وهو أقل شيوعًا ، سرطان الغدة الكظرية أو فرط تنسجها. مع تضخم الغدة الكظرية ، وهو أكثر شيوعًا عند الرجال الأكبر سنًا ، تكون كلتا الغدد الكظرية مفرطة النشاط ، ولا يوجد ورم غدي. يمكن أيضًا ملاحظة الصورة السريرية مع تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص 11 هيدروكسيلاز ومع فرط الألدوستيرونية الموروثة بشكل سائد.

أعراض الألدوستيرونية الأولية

الحالة السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي

المريضة M. ، امرأة تبلغ من العمر 43 عامًا ، تم إدخالها إلى قسم الغدد الصماء في مستشفى كازان الجمهوري السريري في 31 يناير 2012 مع شكاوى من الصداع والدوخة عند ارتفاع ضغط الدم ، بحد أقصى 200/100 ملم زئبق . فن. (مع ضغط دم مريح 150/90 مم زئبق) ، ضعف عام للعضلات ، تقلصات في الساق ، ضعف عام ، تعب سريع.

تاريخ طبى. تطور المرض تدريجيا. في غضون خمس سنوات ، لاحظت المريضة زيادة في ضغط الدم ، والتي لاحظها طبيب في مكان إقامتها ، وتلقت علاجًا خافضًا لضغط الدم (إنالابريل). منذ حوالي 3 سنوات ، بدأت آلام الساق المتكررة ، والتشنجات ، وضعف العضلات تزعجني ، حيث ظهرت دون عوامل استفزازية مرئية ، وتنتقل من تلقاء نفسها في غضون 2-3 أسابيع. منذ عام 2009 ، تلقى 6 مرات علاجًا للمرضى الداخليين في أقسام الأعصاب بمختلف مرافق الرعاية الصحية مع تشخيص اعتلال الأعصاب المزمن والمزيل للميالين ، مما يؤدي إلى ضعف عام في العضلات. كانت إحدى النوبات مصحوبة بضعف في عضلات الرقبة وتدلي الرأس.

على خلفية تسريب بريدنيزولون ومزيج مستقطب ، حدث تحسن في غضون أيام قليلة. وفقًا لاختبارات الدم ، يبلغ البوتاسيوم 2.15 مليمول / لتر.

من 26.12.11 إلى 25.01.12 تم إدخالها إلى مستشفى RCH ، حيث تم إدخالها بسبب شكاوى من ضعف عام في العضلات وتقلصات متكررة في الساق. تم إجراء فحص حيث تم الكشف عن: فحص الدم بتاريخ 12/27/11: ALT - 29 U / L، AST - 14 U / L، كرياتينين - 53 ميكرو مول / لتر، بوتاسيوم 2.8 ملي مول / لتر، يوريا - 4.3 مليمول / لتر إجمالي بروتين 60 جم ​​/ لتر ، إجمالي البيليروبين. - 14.7 ميكرول / لتر ، CPK - 44.5 ، LDH - 194 ، الفوسفور 1.27 ملي مول / لتر ، الكالسيوم - 2.28 ملي مول / لتر.

تحليل البول من 12/27/11 ؛ وزن محدد - 1002 ، بروتين - آثار ، كريات الدم البيضاء - 9-10 في FOV ، epit. رر - 20-22 في f / z.

الهرمونات في الدم: T3w - 4.8 ، T4w - 13.8 ، TSH - 1.1 ميكرومتر / لتر ، الكورتيزول - 362.2 (القاعدة 230-750 نانومول / لتر).

الموجات فوق الصوتية: أسد الكلى: 97 × 46 مم ، حمة 15 مم ، زيادة الصدى ، أجهزة الكمبيوتر - 20 مم. زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. 98x40 ملم الصحيح. حمة 16 ملم ، زيادة صدى الصوت ، أجهزة الكمبيوتر 17 ملم. زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. يتم تصور حافة مفرطة الصدى حول الأهرامات على كلا الجانبين. على أساس الفحص البدني والبيانات المختبرية ، أوصي بإجراء مزيد من الفحص لاستبعاد أمراض الغدد الصماء من نشأة الغدة الكظرية.

الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية: في إسقاط الغدة الكظرية اليسرى ، يتم تصوير تشكيل دائري متساوي الصدى يبلغ 23 × 19 ملم. في إسقاط الغدة الكظرية اليمنى ، لا يتم تصور التكوينات المرضية بشكل موثوق.

بول الكاتيكولامينات: إدرار البول - 2.2 لتر ، الأدرينالين - 43.1 نانومول / يوم (القاعدة 30-80 نانومول / يوم) ، نورإبينفرين - 127.6 نانومول / لتر (القاعدة 20-240 نانومول / يوم). استبعدت هذه النتائج وجود ورم القواتم مثل سبب محتملارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. الرينين من 01/13/12 - 1.2 ميكرولتر / مل (N vert- 4.4-46.1 ؛ الأفق 2.8-39.9) ، الألدوستيرون 1102 بيكوغرام / مل (القاعدة: الكذب 8-172 ، الجلوس 30-355).

RCT من 01/18/12: علامات RCT لتكوين الغدة الكظرية اليسرى (في العنيق الإنسي للغدة الكظرية اليسرى ، تكوين متساوي الشكل بيضاوي بأبعاد 25 * 22 * ​​18 مم ، متجانس ، بكثافة 47 HU.

بناءً على سوابق المريض والصورة السريرية وبيانات المختبر و طرق مفيدةتم إنشاء البحث التشخيص السريري: فرط الألدوستيرونية الأولي (ألدوستيروم الغدة الكظرية اليسرى) ، تم تحديده لأول مرة على أنه متلازمة نقص بوتاسيوم الدم ، أعراض عصبية ، عدم انتظام دقات القلب في الجيوب الأنفية. تشنجات دورية نقص بوتاسيوم الدم مع معمم ضعف العضلات... مرض القلب الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، الصف الثالث ، المرحلة الأولى. CHF 0. عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية. عدوى المسالك البولية تزول.

تحدث متلازمة فرط الألدوستيرونية مع الاعراض المتلازمةبسبب ثلاثة أعراض رئيسية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي يمكن أن يكون له دورة أزمة (تصل إلى 50 ٪) ومستمر ؛ انتهاك التوصيل العصبي العضلي والاستثارة ، المرتبط بنقص بوتاسيوم الدم (في 35-75 ٪ من الحالات) ؛ ضعف الوظيفة الأنبوبية الكلوية (50-70٪ من الحالات).

أوصى المريض بالعلاج الجراحي لإزالة الورم المنتج للهرمونات في الغدة الكظرية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار في الجهة اليسرى. تم إجراء عملية جراحية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على اليسار في ظروف قسم جراحة البطن في RCH. فترة ما بعد الجراحةاستمر بدون ميزات. في اليوم الرابع بعد الجراحة (2/11/12) كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مليمول / لتر. BP 130/80 مم زئبق. فن.

, , , , , ,

الألدوستيرونية الثانوية

الألدوستيرونية الثانوية هي زيادة إنتاج الألدوستيرون من الغدد الكظرية استجابة لمحفزات خارج الغدة الكظرية ، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي ونقص حجم الدم. تتشابه الأعراض مع أعراض الألدوستيرونية الأولية. يشمل العلاج تصحيح السبب الأساسي.

ينتج الألدوستيرونية الثانوية عن انخفاض تدفق الدم الكلوي ، مما يحفز آلية الرينين - أنجيوتنسين مع فرط إفراز الألدوستيرون. تشمل أسباب انخفاض تدفق الدم الكلوي مرض الشريان الكلوي الانسدادي (مثل تصلب الشرايين والتضيق) وتضيق الأوعية الكلوي (مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث) ، الأمراض المصحوبة بالوذمة (على سبيل المثال ، فشل القلب ، تليف الكبد مع الاستسقاء ، المتلازمة الكلوية). قد يكون الإفراز طبيعيًا في حالة قصور القلب ، ولكن ينخفض ​​تدفق الدم الكبدي واستقلاب الألدوستيرون ، وبالتالي تكون مستويات الهرمون المنتشرة مرتفعة.

تشخيص الألدوستيرونية الأولية

يشتبه في التشخيص عند مرضى ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. البحوث المخبريةيتكون من تحديد مستوى نشاط البلازما الألدوستيرون ورينين البلازما (ARP). يجب إجراء الاختبارات عندما يرفض المريض الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين أنجيوتنسين (على سبيل المثال ، مدرات البول الثيازيدية ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مضادات الأنجيوتنسين ، حاصرات) ، في غضون 4-6 أسابيع. عادة ما يتم قياس ARP في الصباح في وضع ضعيف للمريض. عادةً ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية مستويات ألدوستيرون في البلازما أكبر من 15 نانوغرام / ديسيلتر (> 0.42 نانومول / لتر) ومستويات منخفضة من ARP ، مع نسبة ألدوستيرون البلازما (نانوجرام / ديسيلتر) إلى ARP [نانوجرام / (ملي سه)] أكبر من 20 ...