Etiologia pneumoniei spitalicești. Ce este pneumonia dobândită în spital (nosocomială) și cum este tratată? Pneumonie nosocomială agenți patogeni

Inflamația plămânilor poate apărea atunci când este infectat cu organisme patogene sau datorită activării microflorei oportuniste deja prezente în interiorul corpului. Cu toate acestea, pentru dezvoltarea inflamației, este necesar cel puțin încă un factor - o scădere semnificativă a nivelului de imunitate. Când se diagnostichează o boală, se folosesc mai multe clasificări pentru a obține cea mai completă imagine a acesteia. Una dintre cele mai frecvente, în funcție de tipul de agent patogen, împarte pneumonia în 4 grupe principale: dobândite în comunitate, nosocomială (nosocomială), aspirație, imunodeficiență.

Definiția bolii

Pneumonia spitalicească, sau nosocomială, este cea mai periculoasă infecție pe care o poate „prinde” un pacient într-un spital. Și deși ocupă locul trei după inflamațiile urinare și ale plăgilor ca prevalență, ocupă o poziție de lider în ceea ce privește numărul deceselor (20% și mai mult în secțiile de terapie intensivă).

Pneumonia nosocomială este considerată a fi pneumonia care se dezvoltă nu mai devreme de 48 de ore de la internarea într-o instituție medicală sau într-o perioadă de cel mult 2 zile după externarea din spital. Adică, infecția are loc tocmai în pereții spitalului.

De ce pneumonia spitalicească este cea mai periculoasă? În timpul spitalului, tulpinile de microbi patogeni au dobândit proprietăți speciale de rezistență la antibiotice. În plus, amenințarea constantă cu distrugerea a dezvoltat la aceste microorganisme o virulență foarte mare și capacitatea de a muta permanent.

Cauze, agent cauzal

În funcție de momentul apariției, se disting pneumonia nosocomială precoce și tardivă. Forma precoce apare la cel mult 5 zile de la internarea în spital și, de regulă, este cauzată de agenți patogeni care se aflau în corpul pacientului înainte de spitalizare. Cel mai adesea, ei manifestă sensibilitate la terapia cu antibiotice tradiționale, iar boala în sine are un prognostic favorabil.

Forma tardivă a bolii se manifestă după 5 zile sau mai mult, iar aici agentul patogen este întotdeauna o tulpină pur spitalicească. Cursul unei astfel de boli este foarte sever, iar prognosticul este foarte grav.

Conform grupelor de agenți cauzali ai pneumoniei nosocomiale, statisticile arată că:

• 50-70% din cazuri sunt cauzate de bacterii gram-negative: Escherichia si Pseudomonas aeruginosa, Proteus, zimturi etc.;
• 15-30% din cazurile de boli sunt cauzate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină;
• În 10-30% din cazuri, agenții patogeni sunt anaerobi: bacterii, fusobacterii etc.;
• În 4% din cazuri, cauza bolii este legionella.

Pneumonia nosocomială virală se dezvoltă foarte rar, iar de obicei cele mai frecvente virusuri sunt agenții cauzali: gripa, sincițial respirator, citomegalovirus.

Un risc crescut de pneumonie nosocomială apare în prezența următorilor factori:

• Vârsta în vârstă sau senilă;
• Inconștiență, aspirație;
• Operații și anestezie;
• Hrănire cu sondă;
• Pozitie orizontala;
• Ventilație artificială a plămânilor mai mult de 48 de ore;
• Sindromul bolii respiratorie acute.

Antibioterapia necontrolată, manipulările medicale (bronhoscopie etc.), hipokinezia (activitate motorie insuficientă) pot contribui la infecție.

Simptomele și evoluția bolii

Semnele dezvoltării pneumoniei nosocomiale nu diferă de simptomele obișnuite ale pneumoniei:

• tuse crescută;
• Salt de temperatură pe fundalul absenței altor semne;
• Creșterea secreției de mucus;
• Apariția dificultății de respirație și respirație șuierătoare în plămâni;
• Durere în piept.

Simptomele pot fi pronunțate sau neclare, ceea ce este deosebit de periculos. Este posibil să se suspecteze dezvoltarea inflamației la pacienții ținuți la pat cu apariția tahicardiei, hipoxiei și creșterea frecvenței pulsului. În spută tusită apar cheaguri de puroi. Dacă debutul bolii nu este diagnosticat, riscul de a dezvolta complicații severe este mare.

Complicații posibile

La fel ca și complicațiile generale ale pneumoniei, consecințele negative ale formei nosocomiale a bolii pot fi pulmonare și extrapulmonare, apar în timpul bolii sau pot fi rezultatul unui tratament incorect al bolii.

O caracteristică a complicațiilor formei extrapulmonare a bolii este forma lor mai severă, care este cel mai adesea rezultatul unui tratament prematur. Este destul de problematică detectarea inflamației la un pacient imobilizat la pat sau în perioada postoperatorie - adesea o deteriorare a stării poate fi luată ca o manifestare a bolii de bază și poate rămâne nesupravegheată o perioadă de timp.

Cele mai frecvente complicații pulmonare sunt:

• Pleurezie - inflamație a foițelor pleurale, poate fi uscată sau exudativă;
• Abces pulmonar - formarea în plămâni a uneia sau mai multor cavități cu conținut purulent;
• Insuficiența respiratorie - este o consecință a unei încălcări a furnizării unei stări gazoase normale a sângelui, sau această prevedere este realizată printr-o muncă mai intensă a organelor și sistemelor, ceea ce duce invariabil la o scădere generală a funcționalității corpului ca un întreg;
• - restrângerea fluxului de aer în timpul respirației, rezultată din modificarea permeabilității bronhiilor din cauza îngustării lumenului acestora;
• Edemul pulmonar este o încălcare a schimbului de gaze în plămâni și a dezvoltării hipoxiei din cauza transpirației lichidului neinflamator din capilarele pulmonare în alveolele și interstițiul (țesutul conjunctiv) plămânilor.

Un proces inflamator sever în plămâni, însoțit de semne de intoxicație severă, poate fi cauza dezvoltării modificărilor patologice în alte organe și sisteme:

• Miocardită nespecifică, pericardită, endocardită;
• Șoc infecțios-toxic;
• Cor pulmonar acut;
• meningoencefalită, encefalită;
• DIC;
• Psihoză, anemie;
• Sepsis (intoxicație cu sânge).

Tratament

Pneumonia dobândită în spital este de obicei diagnosticată pe baza rezultatelor unei radiografii, care arată eficacitate în 92% din cazuri în depistarea pneumoniei nosocomiale tardive. Dacă boala se dezvoltă în întâlniri timpurii, apoi în 30% din cazuri această metodă nu funcționează, iar pneumonia este diagnosticată în funcție de rezultatele unui examen clinic. Există anumite.

Un indicator mai precis este cercetare de laborator sânge și spută. Un test de sânge arată o creștere a numărului de leucocite și celule înjunghiate, iar o cultură bacteriană vă permite să determinați cu exactitate agentul patogen.

Caracteristicile terapiei medicamentoase

Baza tratamentului pneumoniei nosocomiale este antibioticele și, deoarece determinarea exactă a agentului patogen durează ceva timp, terapia se efectuează în mai multe etape:

• Stadiul 1 - cefalosporine de generația a 3-a și a 4-a, fluorochinolone, peniciline antipseudomonale cu inhibitori de beta-lactamaze;
• Etapa 2 (de la 3-4 zile) - pe baza rezultatelor testelor de laborator, este selectat un medicament cu o acțiune îngust direcționată. Dacă este detectat un anaerob, clindamicină, fluorochinolonă sau;
• Etapa 3 (ziua 7) - tratamentul continuă cu medicamente orale, cel mai adesea Ciprofloxacină și Amoxiclav.

În primele două etape, medicamentele sunt administrate intravenos, deoarece cel mai adesea pneumonia nosocomială are o evoluție severă cu simptome severe. În unele cazuri, tratamentul empiric se efectuează cu Amoxiclav (sau Unazină) în prima etapă, cu o schimbare (în caz de ineficacitate) după 3-5 zile la Cefotaxime în asociere cu un aminoglicozid sau Ciprofloxacină (ofloxacină).

În paralel, sunt prescrise medicamente simptomatice: antipiretice, analgezice, antiinflamatoare, mucolitice și expectorante.

În etapa finală a tratamentului, utilizarea complexelor de vitamine, precum și o bună nutriție, este de mare importanță. In caz de probleme digestive se pot lua probiotice. Când t cade, în a treia zi, sub supravegherea unui medic, încep să efectueze exerciții de respirație, care activează circulația limfatică, îmbunătățește evacuarea sputei și normalizează ventilația în plămâni.

Până în prezent, există două metode de tratament al pneumoniei nosocomiale. Suporteri terapie combinată(Tratamentul empiric) consideră că utilizarea mai multor medicamente evită dezvoltarea rezistenței la microbi. Susținătorii monoterapiei susțin că un efect strict vizat este mai eficient în tratament. Deoarece nu există date fiabile cu privire la gradul de eficacitate al fiecărei metode, o metodă combinată a devenit larg răspândită: debutul bolii - tratament empiric, după primirea rezultatelor testului - numirea unui antibiotic țintit îngust.

Remedii populare pentru adulți și copii

Rețete Medicină tradițională poate fi utilizat pentru pneumonia dobândită în spital numai ca măsură suplimentară și cu permisiunea medicului curant. Poate fi agenți expectoranti sau imunostimulatori:

Utilizare remedii populare trebuie efectuată sub supravegherea unui medic și întotdeauna în conformitate cu doza. Pacienții cu tendință la alergii ar trebui să fie deosebit de atenți.

Prevenirea pneumoniei nosocomiale

Pentru a preveni dezvoltarea inflamației în spitale, măsurile preventive trebuie utilizate pe deplin:

• Tratamentul în timp util al bolilor concomitente;
• Scăderea posibilității de aspirație la pacienții în comat;
• Respectarea strictă a standardelor sanitare și igienice în secțiile de spital;
• Spălarea frecventă a mâinilor, mai ales după contactul cu bolnavii;
• Recuperare intensivă în perioada postoperatorie;
• Renunțați la fumat înainte de operație.

Adesea transmiterea infecției se datorează acțiunilor greșite ale personalului medical. Prin urmare, educația joacă un rol important în prevenire. lucrătorii medicaliîngrijirea adecvată a pacienților imobilizați la pat, precum și conștientizarea metodelor de întrerupere a căilor de transmitere.

Video

concluzii

Pneumonia dobândită în spital este unul dintre cele mai periculoase tipuri de pneumonie, iar apariția ei este adesea rezultatul infecției cu bacterii extrem de virulente care nu sunt supuse terapiei antibiotice convenționale. Severitatea bolii constă și în dificultatea diagnosticului în timp util, deoarece pneumonia se dezvoltă adesea deja la persoanele grav bolnave. La risc sunt persoanele care sunt bolnave de alte boli pulmonare, inclusiv de oncologie.

Cu toate acestea, ca și în cazul pneumoniei obișnuite, o scădere semnificativă a imunității este necesară pentru apariția formei sale de spital. Și asta înseamnă că, chiar și fiind absolut sănătos, ar trebui să acordați o atenție maximă întăririi imunității și să o faceți în mod constant.

Pneumonie - acută infecţie etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin afectarea secțiunilor respiratorii ale plămânilor cu exsudație intraalveolară, infiltrarea cu celule inflamatorii și impregnarea parenchimului cu exudat, prezența unor semne clinice și radiologice absente anterior de inflamație locală care nu sunt asociate cu alte cauze.

EPIDEMIOLOGIE

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli respiratorii: incidența este de 300-900 de cazuri la 100.000 de locuitori.

CLASIFICARE

Clasificarea clinică a pneumoniei prevede alocarea focală (sau bronhopneumonie) și croupoasă.

În cazul pneumoniei focale, procesul inflamator captează secțiuni individuale ale țesutului pulmonar - alveolele și bronhiile adiacente.

Pneumonia croupoasă se caracterizează prin implicarea rapidă în procesul unui întreg lob al plămânului și a pleurei adiacente și un conținut ridicat de fibrină în exudatul alveolar.

Clasificarea pneumoniei în conformitate cu ICD-10 este prezentată în tabel. 22-1.

Tabelul 22-1. Clasificarea pneumoniei conform ICD-10

* Pneumoniile sunt indicate pentru boli clasificate în altă parte și neincluse la rubrica „Pneumonie”.

Conform consensului internațional și protocolului terapeutic rus (Ordinul Ministerului Sănătății Federația Rusă Nr. 300, 1998; Recomandări practice ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, 2003), caracteristicile suplimentare ale pneumoniei au fost introduse în clasificare pentru a optimiza tratamentul etiotrop empiric.

. În afara spitalului pneumonie (primară, dobândită în afara spitalului, sinonime: acasă, ambulatoriu).

. Nosocomial(spital, nosocomială) pneumonie dobândită într-o instituție medicală.

. Pneumonie la persoane din greu defecte imunitate(imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).

. Aspiraţie pneumonie.

La stabilirea unui diagnostic, indicați localizarea procesului (cota, segment), dacă este posibil, etiologia (pneumococică, stafilococică etc.), complicații (pleurezie, pericardită, șoc infecțios-toxic, insuficiență respiratorie etc.). În funcție de severitatea pneumoniei, acestea se împart în cele care nu necesită spitalizare și necesită spitalizare (severă).

ETIOLOGIE

Cauza pneumoniei este înfrângerea unui agent patogen în secțiunile respiratorii ale plămânilor. Spectrul agenților patogeni depinde de tipul de pneumonie.

În pneumonia dobândită în comunitate, cei mai frecventi agenți patogeni sunt streptococ pneumoniae(30-95% în diferite regiuni), Micoplasma pneumoniae(până la 30% la persoanele sub 45 de ani, 9% - peste 45 de ani), Haemophilus influenzae (5-18%), Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella spp., mai des Legionella pneumofila (2-10%), Stafilococ aureus(mai puțin de 5%), Moraxella catarhalis (1-2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae(mai puțin de 5%), virusul gripal (în timpul epidemiei). În 20-30% din cazuri, etiologia pneumoniei nu poate fi stabilită. Astfel, cei mai probabili factori etiologici ai pneumoniei comunitare sunt pneumococii ( Streptococcus pneumoniae), agenți patogeni intracelulari și Haemophilus influenzae.

În pneumonia nosocomială, cei mai frecventi agenți patogeni dintre microflora gram-pozitivă sunt Stafilococ aureusȘi streptococ pneumoniae, printre microflora gram-negativă - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumofila, Haemophilus influenzae precum și anaerobi, viruși, Aspergillus, Candida, Rneumocystis carini. microflora intestinală gram-negativă și Pseudomonas aeruginosa sunt mai tipice pentru persoanele care locuiesc în casele de bătrâni decât pentru persoanele care locuiesc acasă. O problemă semnificativă în pneumonia nosocomială este multirezistența agenților patogeni la agenții antibacterieni. Un loc special îl ocupă pneumonia asociată ventilatorului care se dezvoltă în secții și secții de terapie intensivă. Pneumonia precoce asociată ventilatorului (care se dezvoltă în 48-96 ore de la expunerea la ventilator) este de obicei asociată cu flora orală normală ( S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis, S. aureus), tardiv (mai mult de 96 de ore de a fi pe ventilator) - cu bacterii nosocomiale gram-negative ( P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli) Și S. aureus.

Pneumonia la persoanele imunodeprimate poate fi cauzată de citomegalovirus, Rneumocystis carini, ciuperci patogene, micobacterii atipice și alte microorganisme. Pneumonia asociată HIV este cauzată de Rneumocystis carini, streptococ pneumoniae, Haemophilus influenzae, trebuie amintit de asemenea că unul dintre principalii markeri pulmonari ai sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA) este Mycobacterium tuberculosis ( Mycobacterium tuberculoză).

Pneumonia prin aspirație este adesea cauzată de anaerobii obligatorii sau de asocierea lor cu microflora aerobă gram-negativă care trăiește în cavitatea bucalăși faringe (aproximativ 50% dintre adulții sănătoși aspiră secrețiile orofaringiene în tractul respirator inferior în timpul somnului). Pneumonia cauzată de anaerobi se observă mai ales când se aspiră un volum mare de vărsături sau când acestea conțin microfloră anaerobă virulentă (aspirația alimentelor sau mase necrotice). Reflexul de tuse afectat crește, de asemenea, riscul de pneumonie, la fel ca și clearance-ul mucociliar afectat și disfuncția macrofagelor alveolare. Sursa agenților patogeni anaerobi ai pneumoniei ( Porphyromonas gingivale, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces spp., spirochete și streptococi anaerobi) numără golurile dintre dinți și gingii și placa dentară.

PATOGENEZĂ

Dezvoltarea pneumoniei este asociată cu mecanismele de penetrare a infecției, condițiile pentru această penetrare și starea corpului uman.

CĂI DE INTRARE A PATHENGERI

Aspirația secrețiilor orofaringiene este o cale importantă de infecție în pneumonie. La 15% dintre oamenii sănătoși, Staphylococcus aureus se seamănă din nas și din spatele faringelui, în alte 15% din gură, faringe, trahee superioară - streptococ pneumoniae, în 15-25% din cazuri din trahee și bronhii pot fi însămânțate H. influenzae, M. catarhalis. Prin urmare, pentru a obține pneumonie, contactul cu pacientul nu este neapărat necesar, este suficient să se reducă protecția locală și generală a macroorganismului.

Distribuția în tractul respirator a particulelor inhalate depinde în primul rând de dimensiunea acestora. Particulele cu un diametru mai mare de 10 microni se depun în principal în cavitatea nazală și tractul respirator superior. Particulele cu diametrul mai mic de 3-5 microni (numite și nuclei aerogeni de picătură) care conțin 1-2 microorganisme nu se așează în mediu, ci atârnă în aer mult timp până ajung pe filtrul de aer sau sunt inhalate de către o persoana. Acest aerosol infecțios este suficient de fin pentru a depăși protecția părții superioare și inferioare tractului respirator macroorganism. Cu cât particulele sunt mai mici, cu atât cantitatea lor se stabilește mai mare în bronhiolele și alveolele mici. Inhalarea unei astfel de particule poate fi suficientă pentru ca agentul patogen să intre în alveole și să provoace boală. Prin urmare, etiologia pneumoniei este adesea asociată cu agenți patogeni penetranți prin inhalare, inclusiv agenți patogeni de tuberculoză, gripă, legioneloză, psitacoză, histoplasmoză.

Cu diseminarea hematogenă dintr-un focar extrapulmonar, agentul patogen (de obicei Stafilococ aureus) intră în plămân cu fluxul sanguin în endocardită bacteriană sau infecție cateter venos(la fel ca la dependenții de droguri intravenoase). Infecția țesuturilor retrofaringiene cauzată de Fusobacterium(sindromul Lemierre: abces faringian și tromboflebită vena jugulară), se diseminează și în plămâni.

Răspândirea directă a agentului patogen implică introducerea lui directă în țesutul pulmonar datorită intubării sau leziunii traheale. cufăr. Răspândirea adiacentă se caracterizează prin pătrunderea în țesutul pulmonar a unei infecții care afectează zonele învecinate (de exemplu, pneumonia lobului inferior cu abces subdiafragmatic).

STAREA ORGANISMULUI, EFICIENȚA MECANISMELOR DE PROTECȚIE

În patogeneza pneumoniei, un rol important joacă factorii legați de condiția umană și eficacitatea mecanismelor de protecție. Acestea din urmă includ închiderea glotei de către epiglotă în timpul deglutiției, reflexul tusei, un strat subțire de mucus pe suprafața tractului respirator care conține Ig, clearance-ul mucociliar, activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare și a neutrofilelor.

Aspirația conținutului cavității bucale apare mai des și este mai pronunțată la persoanele cu tulburări de conștiență (alcoolici, dependenți de droguri, supraviețuitori de accident vascular cerebral, anestezie generală etc.), la pacienții cu tulburări neurologice (cu încălcarea inervației orofaringelui). , tulburări de deglutiție), cu obstacole mecanice (tube nazogastrice, endotraheale etc.).

Frecvența colonizării membranei mucoase a orofaringelui de către microorganisme aerobe gram-negative (la persoanele sănătoase este mai mică de 2%) crește odată cu spitalizarea, oligofrenia severă, bolile subiacente severe, alcoolismul, diabetul zaharat și la bătrânețe. Aceste modificări se pot datora și unei creșteri a activității proteolitice a salivei, care distruge fibronectina, o glicoproteină care acoperă suprafața membranei mucoase, promovează dezvoltarea microflorei normale gram-pozitive a orofaringelui și previne pătrunderea gramului aerob. - microbi negativi. Sursa acestora poate fi stomacul pacientului (unde este posibilă colonizarea acestor microorganisme în gastrită atrofică sau după utilizarea blocanților sau antiacidelor receptorilor H2 histaminici), echipamentul ventilator contaminat, mâinile personalului medical sau alimente contaminate. O sondă nazogastrică în unitățile de terapie intensivă facilitează trecerea bacteriilor din stomac în gât.

Stările de imunodeficiență pot predispune la invazia anumitor microorganisme (în funcție de forma imunodeficienței). De exemplu, pacienții cu hipogammaglobulinemie severă (mai puțin de 2 g/L) prezintă un risc ridicat de infecție cu bacterii încapsulate, cum ar fi streptococ pneumoniaeȘi Haemophilus influenzae. Neutropenia severă (mai puțin de 0,5×109/l) crește riscul de infecții cauzate de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Stafilococ aureusși (dacă neutropenia este prelungită) Aspergillus. Riscul de a dezvolta tuberculoză este deosebit de mare în rândul persoanelor infectate cu HIV, cu o scădere a conținutului de limfocite CD4 + circulante mai mică de 0,5 × 10 9 /l, cu un conținut de limfocite CD4 + mai puțin de 0,2 × 10 9 /l, există un risc ridicat de boli cauzate de Pneumocystis carini, Histoplasma capsulatumȘi Criptococul neoformanilor, iar când conținutul este mai mic de 0,05×10 9 /l - Mycobacterium avium-intracelulareși citomegalovirus. Tratamentul pe termen lung cu GC crește probabilitatea de a dezvolta tuberculoză și nocardioză.

Factorii care contribuie la dezvoltarea pneumoniei includ, de asemenea, infecțiile virale ale tractului respirator superior, obstrucția arborelui bronșic, fumatul și poluarea aerului industrial, traumatisme toracice, perioada postoperatorie, insuficiență cardiacă congestivă, bătrânețe, boli debilitante, stări post-stres.

PATOMORFOLOGIE

Criteriul morfologic al pneumoniei este inflamația secțiunii respiratorii a plămânilor. Înfrângerea bronhiilor în același timp este instabilă, dar destul de caracteristică. Inflamația este de natură exsudativă și este de obicei limitată la unitățile anatomice ale plămânilor.

Cu bronhopneumonie, procesul este limitat la alveole și bronhiile adiacente.

Cu pneumonia lobară, este afectat un întreg lob al plămânului.

Pneumonia de drenaj (fuziunea focarelor inflamatorii mici individuale în altele mai mari) nu poate fi distinsă de pneumonia lobară.

Cavitățile plămânilor se dezvoltă atunci când o zonă necrotică a țesutului pulmonar comunică cu tractul respirator, ducând la pneumonie necrozantă (mai multe cavități mici de până la 2 cm în diametru în unul sau mai multe segmente sau lobi bronhopulmonari) sau la un abces pulmonar (unul). sau mai multe cavități cu diametrul mai mare de 2 cm).

Tabloul patomorfologic al pneumoniei depinde în mare măsură de etiologia procesului infecțios.

Pentru pneumonia pneumococică (cea mai frecventă dintre pneumoniile dobândite în comunitate), dezvoltarea rară a necrozei și formarea abceselor este considerată caracteristică. Dacă procesul este cauzat de pneumococi de tip I sau II, inflamația fibrinoasă este tipică.

Pneumoniile streptococice se caracterizează prin necroză pronunțată a țesutului pulmonar cu o componentă hemoragică mai puțin pronunțată. Mai des decât în ​​cazul pneumoniei stafilococice, se observă diseminare limfogenă și hematogenă.

Pneumonia stafilococică se manifestă prin necroză a țesutului pulmonar, în jurul căruia se acumulează neutrofile. De-a lungul periferiei focarului inflamator, alveolele conțin exsudat purulent sau fibrinos care nu conține bacterii. În cazurile severe, în locurile de acumulare de stafilococi, țesutul pulmonar este distrus (distrugerea plămânilor prin stafilococ).

Pentru pneumonia cauzată de Pseudomonas aeruginosa, este caracteristic un focar inflamator de culoare gri-roșu cu consistență aluoasă. Se formează mai multe focare de necroză, înconjurate de o zonă de pletoră, stază și hemoragii.

Cu pneumonie cauzată Klebsiella pneumoniae(Pneumonia lui Friedländer), procesul inflamator poate capta lobii. Exudatul, precum și sputa secretată, sunt de natură mucoasă. Formarea unei necroze extinse asemănătoare infarctului a țesutului pulmonar este caracteristică, ca urmare a trombozei vaselor mici.

Pneumoniile virale și micoplasmatice sunt însoțite în principal de leziuni interstițiale. În același timp, se remarcă edem, modificări infiltrative-proliferative ale septurilor interalveolare și interlobulare, țesutului peribronșic și perivascular. Exudatul din alveole este aproape complet absent, în același timp, se observă semne de inflamație a membranei mucoase a bronhiilor și bronhiolelor, pareză capilară, stază sanguină și hemoragii.

TABLA CLINICA SI DIAGNOSTIC

Tabloul clinic al pneumoniei depinde de gradul de afectare a țesutului pulmonar, de severitatea evoluției bolii, de virulența agentului patogen, de rezistența macroorganismului, de prezența bolilor concomitente, de vârsta pacientului și de altele. factori.

RECLAMAȚII

Cele mai frecvente plângeri ale pacienților cu pneumonie - slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, frisoane, dificultăți de respirație, dureri în piept. Durerea poate fi pleuritică (datorită reacției pleurei sau implicării acesteia în proces) sau din cauza nevralgiei sau mialgiilor intercostale, de exemplu, datorită scăderii rezistenței și activării generale. infecție herpetică. Afectarea pleurei diafragmatice poate provoca durere cavitate abdominală si chiar imita tabloul de „abdomen acut”. Debutul tusei este de obicei precedat de o tuse. În perioada inițială a bolii, tusea este uscată, dureroasă. În cazuri tipice, sputa apare în a 3-4-a zi, tusea se înmoaie. Natura sputei este diversă - de la mucoasă la purulentă. Uneori conține dungi de sânge sau are o nuanță „ruginită” (aceasta din urmă este mai caracteristică pneumoniei croupoase). Sputa purulentă abundentă însoțește adesea formarea unui abces, spută cu miros putred - gangrenă pulmonară.

EXAMINARE FIZICĂ

La examinare, se poate detecta paloarea pielii, cianoza. Pacienții cu un sistem imunitar slăbit dezvoltă uneori erupții herpetice pe buze. Tulburările de conștiență și delirul sunt posibile la persoanele cu o evoluție severă a bolii și la vârstnici. Participarea mușchilor respiratori auxiliari, umflarea aripilor nasului indică dezvoltarea insuficienței respiratorii. Frecvența respiratorie poate crește până la 25-30 pe minut, uneori puteți observa întârzierea jumătății afectate a toracelui în timpul respirației. Pneumonia lobară se caracterizează printr-o creștere bruscă a temperaturii corpului până la valori febrile, o scădere a temperaturii corpului are loc critic. Cu bronhopneumonie, natura curbei temperaturii este instabilă, scăderea acesteia este adesea litică.

Palpare: primul semn de compactare a țesutului pulmonar este considerat a fi crescut tremurul vocal pe partea laterală a leziunii, care este susținută de manifestarea respirației bronșice în timpul auscultației. Acest simptom este detectat în pneumonia confluentă și croupoasă.

Odată cu compactarea unei secțiuni a țesutului pulmonar situat subcortical, scurtarea sunetului de percuție deasupra acestei zone poate fi detectată destul de devreme (dacă mai mult de un segment este deteriorat în parenchim). Un nivel superior oblic de tonalitate a sunetului de percuție cu cel mai înalt punct de-a lungul liniei axilare posterioare face posibilă suspectarea unui revărsat pleural ("pleuropneumonie" - atunci când pleura este implicată în proces sau reacția sa la un focar adiacent de inflamație). În prezența BPOC, tocitatea la percuție este mascată de emfizem, rezultând un sunet boxy la percuție.

Cu bronhopneumonie se aud zgomote uscate și umede. Ascultarea crepitusului în faza de debut a bolii ( crapitatio index) și stadiul de rezoluție ( crapitatio redux) este caracteristică în special pneumoniei croupoase, la înălțimea căreia se aude respirația bronșică caracteristică. Când procesul se extinde la pleură, se aude un zgomot de frecare pleurală (pleurezie uscată), cu formarea unui revărsat pleural - o slăbire accentuată a respirației. Pe partea laterală a leziunii poate fi detectată o creștere a bronhofoniei. În pneumonia severă, auscultarea inimii relevă tahicardie, tonul accent II peste artera pulmonară.

STUDII INSTRUMENTALE

EXAMEN RENTAJ

Examenul cu raze X este o metodă cheie pentru diagnosticarea infiltratelor pulmonare. Radiografia toracică în două proiecții vă permite să stabiliți prezența și localizarea infiltratului pulmonar, să determinați amploarea leziunii, să identificați leziunile pleurei, cavității pulmonare, limfadenopatia rădăcinilor și să evaluați răspunsul la terapia cu antibiotice. Cu toate acestea, radiografia poate rămâne normală atunci când pacientul este inițial mai puțin reactiv (de exemplu, cu agranulocitoză), precum și pe primele etape dezvoltarea infiltrației (de exemplu, cu pneumonie hematogenă cauzată de Stafilococ aureus sau pneumonia pneumocystis în SIDA).

Bronhopneumonia se caracterizează prin prezența unui grup de umbre focale confluente de 1-1,5 cm.Formele de infiltrate pot fi diferite. Părțile inferioare ale plămânilor sunt cel mai adesea afectate, cu toate acestea, orice altă localizare a infiltratului nu exclude pneumonia. Pe fig. Se fac 22-1 radiografii directe și laterale ale pacientului cu pneumonie midlobară.

Imaginea cu raze X a pneumoniei lobare este caracterizată prin modificări în lobul plămânului. În stadiul valului, modelul pulmonar se intensifică, rădăcina de pe partea laterală a leziunii se extinde oarecum. În a 2-3-a zi de la debutul bolii apare o umbrire intensă pe imagine în proiecția lobului afectat. Intensitatea și uniformitatea umbririi cresc spre periferie. Pleura adiacentă se poate îngroșa, uneori se formează un revărsat, care este cel mai bine detectat pe laterograme (imagini directe luate în poziția pe partea dureroasă). În stadiul de rezoluție, intensitatea umbrei scade, se fragmentează și scade în dimensiune. Expansiunea și perturbarea structurii rădăcinii persistă perioadă lungă de timp. Modelul pulmonar rămâne intensificat timp de 2-3 săptămâni.

FIBROBRONHOSCOPIE

Fibrobronhoscopia este o procedură sigură și destul de bine tolerată, care a devenit procedura invazivă standard pentru obținerea secrețiilor respiratorii inferioare la pacienții critici sau imunodeprimați cu pneumonie progresivă și în toate cazurile în care nu se poate obține spută. Bronhoscopia cu fibre optice vă permite să examinați tractul respirator inferior. Materialul obtinut in timpul bronhoscopiei trebuie colorat conform Gram, dupa tehnologie rezistenta la acid (dupa Ziehl-Neelsen), cu anticorpi fluorescenti directi impotriva legionella. De asemenea, este necesar să se facă culturi pentru microflora tipică aerobă și anaerobă, legionella, micobacterii și ciuperci. Materialul se obține direct în timpul bronhoscopiei folosind o perie protejată pe ambele părți (pentru a exclude contaminarea materialului în tractul respirator superior), lavaj bronhoalveolar sau biopsie transbronșică de la locul compactării plămânilor (pentru a exclude o tumoră sau un proces specific).

Biopsia pe perie este de obicei contaminată cu microbiota orofaringiană. Trebuie efectuată o cultură cantitativă de 1 ml din mediul steril în care este plasată peria după îndepărtarea din cateter pentru a diferenția contaminarea (‹1000 microbi în 1 ml) de infecție (≥1000 microbi în 1 ml). Rezultatele unei biopsii pe perie sunt foarte specifice și sensibile, mai ales dacă pacientul nu a primit anterior antibiotice.

La lavaj bronhoalveolar se folosesc de obicei 150-200 ml de soluție salină sterilă neantibacteriană. Dacă anestezicul utilizat pentru bronhoscopie are activitate antibacteriană, aceasta reduce sensibilitatea rezultatelor examenului bacteriologic. Evaluarea bacteriologică cantitativă a lichidului de lavaj bronșic permite obținerea unor rezultate similare cu rezultatele unei biopsii cu perie. Probele de lichid de spălare centrifugate colorate cu Gram oferă informații de selecție rapidă terapie cu antibioticeînainte de a primi rezultatele examenului bacteriologic.

METODE AUXILIARE DE CERCETARE

CT de înaltă rezoluție este considerată în prezent cea mai informativă metodă radiodiagnosticȘi diagnostic diferentiat boli ale sistemului respirator, cu toate acestea, costul ridicat al cercetării și disponibilitatea sa insuficientă nu permit încă să fie clasificat ca metode de rutinăîn diagnosticul pneumoniei. Implementarea sa este indicată în caz de îndoieli în diagnostic, atunci când este necesară excluderea prezenței și clarificarea naturii formațiunilor abdominale, bronșiectazie, modificări ale mediastinului, suspiciune de diseminare. Ar trebui să se acorde preferință CT spirală.

Studiul capacității de ventilație a plămânilor (spirometrie, pneumotahometrie) este indicat dacă pacientul are dificultăți de respirație sau boli pulmonare cronice concomitente. În absența acestor factori, o evaluare a capacității de ventilație a plămânilor este considerată o componentă opțională a examinării unui pacient cu pneumonie. Parametrii de ventilație în pneumonie corespund adesea unui tip mixt de tulburări. Obstrucția izolată apare la fiecare al cincilea pacient. Cu un volum mare de leziuni și revărsat pleural, predomină restricția.

ECG cu pneumonie evidențiază de obicei tahicardie sinusală. În pneumonia severă, ECG poate prezenta semne de supraîncărcare a inimii drepte, tulburări de conducere de-a lungul piciorului drept al fasciculului His și tulburări metabolice.

CERCETARE DE LABORATOR

TESTUL CLINIC DE SANG

La un pacient cu pneumonie tipică, leucocitoza este de obicei detectată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. În pneumonia croupoasă severă, poate apărea granularitatea toxică a leucocitelor, o deplasare la stânga către metamielocite și mielocite. În cazurile severe, aneozinofilia este caracteristică. VSH poate fi crescut moderat sau semnificativ, ajungand la 50-60 mm/h cu pneumonie croupoasa. Absența unei reacții din sânge cu un tablou clinic și radiologic pronunțat indică o suprimare a răspunsului imun.

STUDIUL Sputei

Diagnosticul microbiologic de rutină al pneumoniei în practica ambulatorie nu este suficient de informativ și nu are un impact semnificativ asupra alegerii medicamentelor antibacteriene. Un antibiotic trebuie prescris în cel mult 8 ore de la debutul bolii, iar în acest timp este dificil să faceți o însămânțare și să determinați sensibilitatea agentului patogen la medicamentele antibacteriene. Din păcate, materialul expectorat este adesea contaminat cu bacterii oportuniste. Această contaminare limitează specificitatea diagnostică a oricărei probe prelevate din tractul respirator inferior. Mai mult, s-a constatat că prin metode convenționale de laborator la pacienții cu pneumonie pneumococică bacteriemică streptococ pneumoniae găsite în spută în mai puțin de 50% din cazuri. Această sensibilitate scăzută se poate datora identificării greșite a coloniilor α-hemolitice. streptococ pneumoniae, ca streptococi α-hemolitici nepatogeni ("microfloră normală"), creșterea mai puternică a altei microflore sau moartea pneumococilor în timpul transportului târziu și procesării necorespunzătoare a materialului. În plus, agenții patogeni precum anaerobii, micoplasmele, chlamydia, pneumocystis, micobacteriile, ciupercile și legionella, care sunt foarte tipici pentru leziunile pulmonare, nu pot fi detectați prin metode bacteriologice de rutină. Deoarece materialul expectorat este de obicei contaminat cu anaerobi, diagnosticul de infecție pulmonară anaerobă este adesea provizoriu. Confirmarea acestui diagnostic necesită o cultură anaerobă a materialului necontaminat din tractul respirator inferior obținut prin aspirație traheală, puncție transtoracică sau biopsie cu perie protejată în timpul bronhoscopiei. Aceste proceduri sunt invazive și de obicei nu sunt utilizate până când clinicianul este mulțumit că terapia empirică nu funcționează.

Sputa expectorantă este ușor de colectat la pacienții cu tuse productivă severă, dar mai degrabă dificilă la pacienții cu sindrom atipic, la vârstnici și la pacienții cu tulburări mintale. Dacă pacientul nu are spută, atunci secreția acesteia trebuie indusă prin inhalarea unei soluții de clorură de sodiu 3% folosind un inhalator cu ultrasunete sau un nebulizator de compresie.

Materialul pentru examinarea microbiologică trebuie luat înainte de începerea terapiei cu antibiotice. În caz contrar, opriți temporar tratamentul pentru teste de diagnostic nepractic.

Timpul de transport și depozitare a probelor biologice nu trebuie să depășească 4 ore.Dacă nu este respectată această condiție, probabilitatea izolării adevăratului agent infecțios scade, iar flora contaminantă crește.

Pentru a obține material necontaminat, se utilizează fibrobronhoscopia cu o biopsie de ramură „protejată” a mucoasei bronșice, precum și lavaj bronhoalveolar.

Într-un studiu microbiologic al lichidului de lavaj bronhoalveolar, un titru de corpuri microbiene > 10 4 unități formatoare de colonii per ml (UFC/ml) este considerat semnificativ din punct de vedere diagnostic; material obţinut prin biopsie de ramură „protejată” - >10 3 CFU/ml.

Standard metode microbiologic cercetare- bacterioscopie cu coloraţie Gram şi cultură de spută obţinută prin tuse profundă.

Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să se coloreze frotiul conform Gram. Dacă în frotiu există mai puțin de 25 de leucocite și/sau mai mult de 10 celule epiteliale (când se vizualizează cel puțin 8-10 câmpuri vizuale la mărire redusă), cercetările suplimentare nu sunt recomandabile, deoarece în acest caz materialul studiat este cel mai mare. probabil conținutul cavității bucale. La pacienții cu pneumonie tipică cu spută purulentă, sensibilitatea și specificitatea frotiurilor de spută colorate cu Gram care sunt minim contaminate în tractul respirator superior (mai mult de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai puțin de 10 celule epiteliale într-un câmp de mărire scăzută) în identificarea pneumococului este de 62%, respectiv 85%. Colorația Gram în acest caz este mai specifică și probabil mai sensibilă decât cultura sputei.

Valoarea diagnostică a rezultatelor examinării sputei poate fi evaluată ca mare dacă un potențial agent patogen este izolat la o concentrație ≥10 6 CFU/ml.

Interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei trebuie efectuată ținând cont de datele clinice.

Adiţional metode microbiologic cercetare

Dacă se suspectează o infecție micobacteriană, frotiul este colorat cu metode speciale de detectare a agenților patogeni rezistenți la acid (după Ziehl-Neelsen).

Examinarea de către un patolog cu experiență a unui frotiu de spută colorat conform Romanovsky-Giemsa la pacienții cu SIDA dă rezultate destul de satisfăcătoare în diagnosticul pneumoniei pneumocystis. Sensibilitatea examinării sputei crește odată cu utilizarea anticorpilor monoclonali la pneumocystis.

Blastomicoza poate fi diagnosticată prin examinarea preparatelor umede de spută.

Microscopia sputei colorată cu anticorpi fluorescenți specifici poate fi utilizată pentru a detecta Legionella, deși acest test este adesea fals negativ. Prin urmare, sputa trebuie cultivată pe medii specifice Legionella.

culturi venos sânge efectuate la pacienții grav bolnavi (inclusiv majoritatea pacienților internați) înainte de începerea terapiei cu antibiotice (se prelevează 2 probe de sânge din 2 vene diferite la un interval de 30-40 de minute, trebuie prelevați cel puțin 20 ml de sânge pentru fiecare probă la pacienții adulți ).

Serologic diagnostice infectii provocate Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeȘi Legionella spp. nu este considerată printre metodele de cercetare obligatorii.

Studiu gaz compoziţie arterial sânge

Studiul compoziției gazelor din sângele arterial este indicat pentru pneumonia severă și prezența complicațiilor. În acest caz, sunt detectate diferite grade de hipoxemie și hipercapnie, precum și o scădere a saturației hemoglobinei cu oxigen, care este o indicație pentru terapia cu oxigen.

CURS DE PNEUMONIE

Pneumonie dobândită în comunitate

Pneumonia comunitară este împărțită în mod tradițional în două sindroame: manifestări tipice și atipice. Și deși datele recente indică faptul că aceste două sindroame nu au limite atât de clare pe cât se credea anterior, cu toate acestea, caracteristicile acestor semne au o anumită valoare diagnostică. Pentru terapia empirică rațională ulterioară, este important să se facă distincția între pneumonia tipică și cea atipică.

Sindromul pneumoniei tipic se caracterizează prin apariția bruscă a febrei, tuse cu spută purulentă și, în unele cazuri, dureri toracice pleuritice, semne de compactare a țesutului pulmonar, cum ar fi tocitatea la percuție, tremurul vocii crescute, respirația bronșică și respirația șuierătoare, care pot fi detectate prin proiecţii ale modificărilor radiologice . Sindromul pneumoniei tipic este asociat de obicei cu cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei dobândite în comunitate - streptococ pneumoniae, dar poate apărea și în prezența altor agenți patogeni - Haemophilus influenzae, microflora mixtă anaerobă și aerobă a cavității bucale.

Sindromul pneumoniei atipice se caracterizează printr-un debut mai gradual, tuse uscată, predominanța simptomelor extrapulmonare ( durere de cap, dureri musculare, slăbiciune, durere în gât, greață, vărsături și diaree) și prezența unei imagini cu raze X cu semne minime detectate în timpul examinării fizice. Provoacă SARS clasic Micoplasma pneumoniae, precum și Legionella pneumofila, Klebsiella pneumoniae, anaerobii cavității bucale, Pneumocystis carini, streptococ pneumoniae, precum și agenți patogeni mai rari - Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatumȘi Coccidioide immitis. Producția de tuse și spută, semnele de compactare a plămânilor pot fi ușoare la pacienții cu un răspuns inflamator ușor, cum ar fi agranulocitoza. Principalele manifestări ale bolii în acest caz pot fi febră, tahipnee, probleme mentale. Pacienții vârstnici și grav bolnavi pot să nu aibă febră. Forme mai rare de pneumonii atipice sunt luate în considerare în tab. 22-2.

Tabelul 22-2. Caracteristicile cursului pneumoniei în funcție de agentul patogen

PNEUMONIE SPITALIALĂ (NOSOCOMIALĂ).

Diagnosticul de pneumonie nosocomială este valabil atunci când apare un infiltrat pulmonar la 48 de ore sau mai mult de la internarea pacientului. Pe lângă infiltrate, criteriile tipice pentru pneumonia nosocomială includ spută purulentă, febră și leucocitoză. În prezența bolilor pulmonare anterioare, conținutul informațional al acestor semne este redus. Pneumonia nosocomială care complică boala de bază asociată cu neutropenia nu este adesea însoțită de spută purulentă sau infiltrat pulmonar, iar pneumonia nosocomială care complică uremia sau ciroza adesea nu are febră. Mai mult, la pacienții cu risc crescut de a dezvolta pneumonie nosocomială, orofaringele și membrana mucoasă a arborelui traheobronșic conțin foarte des un număr mare de agenți patogeni potențial patogeni pentru plămâni; prin urmare, prezența acestor organisme în lamele sau culturi colorate cu Gram nu confirmă întotdeauna diagnosticul de pneumonie.

PNEUMONIA DE ASPIRAȚIE

Deși aspirația anaerobilor orali duce inițial la procese infiltrative, aceasta duce de obicei la apariția sputei putrefactive, la necroza țesutului pulmonar și la formarea unei cavități în plămâni. În 75% din cazuri, dezvoltarea abcesului asociat cu microflora polimicrobiană anaerobă nu este însoțită de simptome severe și este similară cu tuberculoza pulmonară, manifestându-se cu tuse, respirație superficială, frisoane, febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, dureri pleuritice și hemoptizie. timp de câteva săptămâni. La alți pacienți, boala se dezvoltă mai acut. Pacienții cu tendință de a aspira conținutul orofaringelui sau în prezența parodontitei dezvoltă adesea abcese cauzate de infecție anaerobă. Unul dintre genurile de anaerobi ai cavității bucale - Actinomyces- duce la un proces necrotic fibros cronic și poate pătrunde în cavitatea pleurala, coaste, vertebre și țesuturi subcutanate cu posibilă ieșire prin piele a granulelor de sulf (mase bacteriene macroscopice).

PNEUMONIA LA PERSOANE CU IMUNODEFICIENTA

Pneumonia la persoanele cu imunodeficiență nu are o imagine caracteristică, deoarece este cauzată de diferiți agenți patogeni și este asociată cu afecțiuni severe care au cauzat imunodeficiența. Pneumonia este severă, progresează rapid, este însoțită de dezvoltarea complicațiilor.

COMPLICATII

Complicațiile caracteristice ale pneumoniei includ dezvoltarea pleureziei (de obicei purulente), procese supurative în plămâni. Pleurezia care se dezvoltă înainte de rezolvarea pneumoniei se numește parapneumonică, după - metapneumonică. În cazurile severe, pneumonia se poate complica cu miocardită, meningită, glomerulonefrită, șoc toxic, coagulare intravasculară diseminată (CID), insuficiență respiratorie și psihoză acută.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Este important să se distingă pneumonia de infiltrat tuberculos, cancer pulmonar, infarct pulmonar, infiltrat eozinofil

Este importantă o anamneză atentă: contactul prelungit cu excretorii bacterieni este tipic - familial sau profesional. Vigilența ftiziatrică este importantă atunci când se examinează pacienții cărora li se administrează GC sistemice.

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este cel mai adesea localizată în Seu, SII, SVI(mai rar SXI) segmente ale plămânilor, cu leziune polisegmentară, se complică rapid prin distrugere. Tuberculoza se caracterizează prin prezența focarelor de screening. Examinarea multiplă a sputei și spălărilor bronșice permite depistarea Mycobacterium tuberculosis. În planul de diagnostic diferențial, este important să se efectueze terapia empirică pentru pneumonie fără utilizarea medicamentelor anti-TB cu spectru larg (rifampicină, streptomicina, kanamicina, amikacina, cicloserina, fluorochinolone).

Cancerul pulmonar periferic rămâne asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp și este adesea detectat prin examenul cu raze X, care nu este asociat cu suspiciunea unui proces tumoral în sistemul respirator. Germinarea tumorii la nivelul pleurei este însoțită de o pronunțată sindrom de durere. Germinarea tumorii în bronhie este însoțită de tuse, spută și hemoptizie. Cel mai adesea, cancerul pulmonar periferic este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superiori. În imaginea cu raze X a cancerului pulmonar, există așa ceva caracteristici, ca „strălucirea” conturului, crescând umbra la fotografiile dinamice. Procesul tumoral cu progresie dă metastaze - tumori fiice în plămâni sau în alte organe. La rândul lor, tumorile pulmonare în sine pot fi metastatice.

PE se dezvoltă mai des la pacienții care suferă de tromboflebită extremitati mai joase si bazinul, stat mult timp in pat, cu fibrilatie atriala, in perioada postoperatorie. La femeile tinere tromboembolism pulmonar se dezvoltă uneori pe fondul luării contraceptivelor orale. Pentru un infarct pulmonar, durerea toracică este caracteristică, cu o leziune polisegmentară - dificultăți de respirație și cianoză, tahicardie și hipotensiune arterială. Auscultarea poate dezvălui respirație slăbită și frecare pleurală. Dacă un segment este afectat, pe radiografii este detectată o umbră omogenă formă triunghiulară, cu fața la bază către pleura viscerală, iar partea superioară - către porțile plămânilor. Este informativ să se efectueze scanarea cu radioizotopi de perfuzie, în care sunt detectate zone „reci” ischemice în plămâni. ECG arată o imagine a supraîncărcării acute sau subacute a inimii drepte.

Infiltratul eozinofil se caracterizează prin „volatilitatea” modificărilor pe radiografii: dispariția și apariția infiltrațiilor cu localizare variabilă. Eozinofilie tipică a sângelui și/sau sputei, prezența istoricului alergic împovărat sau invaziile helmintice.

Diagnostic diferentiat boala acuta ale sistemului respirator, inclusiv pneumonia nosocomială, la pacienții internați în stare gravă este destul de diversă și necesită excluderea unor astfel de afecțiuni neinfecțioase precum insuficiența cardiacă congestivă, sindromul de detresă respiratorie a adultului, atelectazia, afectarea toxică a plămânilor de către oxigen și medicamente, care sunt greu de distins pe radiografii de pneumonie.

TRATAMENT

Conform standardelor terapeutice adoptate în Rusia din 1998 (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 300), pneumonia este tratată în ambulatoriu, în spitale terapeutice și infecțioase și în unitățile de terapie intensivă. Indicațiile de spitalizare pentru pneumonie sunt prezentate în tabel. 22-3.

Tabelul 22-3. Indicații de spitalizare pentru pneumonie

Următoarele condiții sunt considerate indicații pentru terapie intensivă la pacienții cu pneumonie.

Insuficiență respiratorie: raportul dintre p a O 2 și FiO 2 mai mic de 50, semne de oboseală a diafragmei (scăderea amplitudinii și a activității electromiografice), necesitatea ventilației mecanice.

Insuficiență circulatorie: șoc - tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg, diastolică - mai mică de 60 mm Hg, necesitatea introducerii de vasoconstrictoare mai des decât după 4 ore.

De asemenea, terapie intensivă este necesară pentru oligoanurie, insuficiență renală acută, DIC, meningită și comă.

În majoritatea celorlalte cazuri, pneumonia este tratată în ambulatoriu.

ORGANIZAREA TRATAMENTULUI LA DOMICILIU

Organizarea tratamentului la domiciliu presupune 4 vizite medicale la pacient.

Vizitez: diagnostic pe criterii clinice; determinarea severității bolii și indicațiile de spitalizare. Dacă nu este necesară spitalizarea, se prescriu antibiotice, metode speciale de examinare (raze X, examen bacteriologic al sputei), analize de sânge și urină.

Vizita II (a 3-a zi de boală): evaluarea datelor radiografice și a analizelor de sânge, evaluarea clinică a eficacității tratamentului (îmbunătățirea stării de bine, scăderea sau normalizarea temperaturii corpului, reducerea durerii toracice, reducerea/încetarea hemoptiziei și sputei). ). În absența efectului tratamentului și odată cu agravarea stării, este indicată spitalizarea. Într-o stare satisfăcătoare, este necesar să se monitorizeze eficacitatea tratamentului după 3 zile.

Vizita a III-a (a 6-a zi de boală): evaluarea eficacității tratamentului conform criteriilor clinice, dacă tratamentul este ineficient - spitalizare, cu normalizarea stării pacientului - continuarea terapiei cu antibiotice timp de 3-5 zile după normalizarea temperaturii corpului . De asemenea, ei evaluează datele microbiologice, realocează radiografia, spută și testele de sânge.

Vizită a IV-a (7-10-a zi de boală): evaluarea eficacității tratamentului după criterii clinice, evaluarea finală a analizelor de sânge, spută și radiografii, în stare satisfăcătoare - închiderea concediului medical.

TERAPIA ANTIBIOTICE

Alegere medicamente antibacteriene determinat de tipul de pneumonie. Durata terapiei cu antibiotice depinde de severitatea inițială a bolii, de prezența complicațiilor, de boli concomitente, dar trebuie continuată cel puțin 3 zile după normalizarea temperaturii corpului. Orientări fiabile pentru eliminarea antibioticelor sunt luate în considerare, pe lângă dinamica clinică pozitivă, normalizarea imaginii cu raze X (cu excepția modificărilor interstițiale care pot persista destul de mult timp), parametrii de sânge și spută. Cele mai frecvente greșeli în terapia cu antibiotice sunt discutate în Tabel. 22-4.

Tabelul 22-4. Greșeli frecvente în terapia cu antibiotice pentru pneumonie

- o infecție pulmonară care s-a dezvoltat la două sau mai multe zile după internarea pacientului în spital, în absența semnelor bolii la momentul internării. Manifestările pneumoniei nosocomiale sunt similare cu cele din alte forme de pneumonie: febră, tuse cu spută, tahipnee, leucocitoză, modificări infiltrative la nivelul plămânilor etc., dar pot fi uşoare, şterse. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice, fizice, radiologice și de laborator. Tratamentul pneumoniei nosocomiale include

antibioticoterapie adecvată, igienizarea căilor respiratorii (lavaj, inhalații, kinetoterapie),

terapie prin perfuzie.

Pneumonia dobândită în spital (nosocomială, dobândită în spital) este o infecție a tractului respirator inferior dobândită într-un spital, ale cărei semne se dezvoltă nu mai devreme de 48 de ore după internarea pacientului într-o instituție medicală. Pneumonia nosocomială este una dintre cele mai frecvente trei infecții nosocomiale, al doilea după infectii ale ranilorși infecții ale tractului urinar. Pneumonia nosocomială se dezvoltă la 0,5-1% dintre pacienții care urmează tratament în spitale, iar la pacienții din secțiile de terapie intensivă și unitățile de terapie intensivă apare de 5-10 ori mai des. Mortalitatea în pneumonia nosocomială este extrem de mare - de la 10-20% la 70-80% (în funcție de tipul de agent patogen și de severitatea stării de fond a pacientului).

Clasificarea pneumoniei nosocomiale

În funcție de momentul apariției infecției nosocomiale, este împărțit în timpuriu și tardiv. Precoce este pneumonia nosocomială care apare în primele 5 zile de la internarea în spital. De regulă, este cauzată de agenți patogeni care au fost prezenți în corpul pacientului chiar înainte de spitalizare (Sf. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae și alți reprezentanți ai microflorei tractului respirator superior). De obicei, acești agenți patogeni sunt sensibili la antibioticele tradiționale, iar pneumonia în sine evoluează mai favorabil.

Pneumonia nosocomială tardivă se manifestă după 5 sau mai multe zile de tratament internat. Dezvoltarea sa se datorează tulpinilor spitalicești propriu-zise (St. aureus rezistente la meticilină, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae etc.), care prezintă proprietăți foarte virulente și multirezistență la antimicrobiene. Evoluția și prognosticul pneumoniei nosocomiale tardive sunt foarte grave.

Luând în considerare factorii cauzali, se disting 3 forme de infecție a căilor respiratorii nosocomiale: pneumonie asociată ventilatorului, postoperatorie și de aspirație. Cu toate acestea, destul de des diferite forme stratul unul peste altul, agravând și mai mult cursul pneumoniei nosocomiale și crescând riscul de deces.

Cauzele pneumoniei nosocomiale

Rolul principal în etiologia pneumoniei nosocomiale revine florei gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, zimări etc.) - aceste bacterii se găsesc în secreția tractului respirator în 50-70% din cazuri. . La 15-30% dintre pacienți, principalul agent patogen este Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Datorită diferitelor mecanisme de adaptare, aceste bacterii dezvoltă rezistență la cei mai cunoscuți agenți antibacterieni. Anaerobii (bacteriode, fusobacterii etc.) sunt agenţii etiologici ai 10-30% din pneumoniile nosocomiale. Aproximativ 4% dintre pacienți dezvoltă pneumonie cu legionella, care apare de obicei ca focare în masă în spitale, cauzate de contaminarea cu legionella a sistemelor de aer condiționat și de apă.

Semnificativ mai puțin frecvent decât pneumonia bacteriană, infecțiile nosocomiale ale tractului respirator inferior cauzate de viruși sunt diagnosticate. Printre agenții cauzali ai pneumoniei virale nosocomiale, rolul principal revine virusurilor gripale A și B, virusul RS, la pacienții cu imunitate slăbită - la citomegalovirus.

Factorii generali de risc pentru complicațiile infecțioase ale căilor respiratorii sunt spitalizarea prelungită, hipokinezia, antibioticoterapia necontrolată, vârsta avansată și senilă. De o importanță semnificativă este severitatea stării pacientului, din cauza BPOC concomitentă, perioada postoperatorie, traumatisme, pierderi de sânge, șoc, imunosupresie, comă etc. Manipulările medicale pot contribui la colonizarea căilor respiratorii inferioare de către flora microbiană: intubație și reintubare endotraheală, traheostomie, bronhoscopie, bronhografie etc. conținutul stomacului, răspândirea hematogenă a infecției. din focare îndepărtate.

Pneumonia asociată ventilatorului apare la pacienții ventilați; în același timp, fiecare zi petrecută pe respirație mecanică crește riscul de a dezvolta pneumonie nosocomială cu 1%. Pneumonia postoperatorie, sau congestivă, se dezvoltă la pacienții imobilizați care au suferit intervenții chirurgicale severe, în principal pe torace și cavitatea abdominală. În acest caz, fundalul dezvoltării unei infecții pulmonare este o încălcare a funcției de drenaj a bronhiilor și hipoventilația. Mecanismul de aspirație al apariției pneumoniei nosocomiale este tipic pentru pacienții cu tulburări cerebrovasculare care au tuse și reflexe afectate de deglutiție; în acest caz, efectul patogen este exercitat nu numai de agenții infecțioși, ci și de caracterul agresiv al aspiratului gastric.

Simptomele pneumoniei nosocomiale

O caracteristică a cursului pneumoniei nosocomiale este ștergerea simptomelor, ceea ce face dificilă recunoașterea unei infecții pulmonare. În primul rând, acest lucru se datorează severității generale a stării pacienților asociate cu boala de bază, intervenția chirurgicală, vârsta înaintată, comă etc.

Cu toate acestea, în unele cazuri, pneumonia nosocomială poate fi suspectată pe baza constatărilor clinice: un nou episod de febră, o creștere a cantității de spută/aspirat traheal sau o modificare a naturii acestora (vâscozitate, culoare, miros etc. ). Pacienții se pot plânge de apariția sau intensificarea tusei, dificultăți de respirație, dureri în piept. La pacienții care se află într-o stare severă sau inconștientă, trebuie acordată atenție hipertermiei, frecvenței cardiace crescute, tahicardiei, semnelor de hipoxemie. Criteriile pentru un proces infecțios sever în plămâni sunt semne de insuficiență respiratorie severă (RR> 30/min.) și insuficiență cardiovasculară (HR> 125/min., TA).< 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

Diagnosticul pneumoniei nosocomiale

Un examen de diagnostic complet pentru suspiciunea de pneumonie nosocomială se bazează pe o combinație de clinice, fizice, instrumentale (radiografie pulmonară, CT toracic), metode de laborator(KLA, compoziția biochimică și gazoasă a sângelui, cultura sputei).

Pentru a pune un diagnostic adecvat, pneumologii se ghidează după criteriile recomandate, printre care: febră peste 38,3 ° C, secreție bronșică crescută, caracter purulent al sputei sau secrețiilor bronșice, tuse, tahipnee, respirație bronșică, rafale umede, crepitus inspirator. Faptul pneumoniei nosocomiale este confirmat de semne radiologice (apariția unor infiltrate proaspete în țesutul pulmonar) și datele de laborator (leucocitoză> 12,0x10 9 /l, deplasare înjunghiată> 10%, hipoxemie arterială Pa02).< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

Pentru a verifica agenții patogeni probabili ai pneumoniei nosocomiale și a determina sensibilitatea la antibiotice, se efectuează un studiu microbiologic al secretului arborelui traheobronșic. Pentru aceasta, se folosesc nu numai mostre de spută tusită liber, ci și aspirat traheal, spălări bronșice. Alături de izolarea culturală a agentului patogen, cercetarea PCR este utilizată pe scară largă.

Tratamentul pneumoniei nosocomiale

Complexitatea tratamentului pneumoniei nosocomiale constă în polirezistența agenților patogeni la antimicrobiene și severitatea stării generale a pacienților. În aproape toate cazurile, terapia antibiotică inițială este empirică, adică începe chiar înainte de identificarea microbiologică a agentului patogen. După stabilirea etiologiei pneumoniei nosocomiale, medicamentul poate fi înlocuit cu unul mai eficient în raport cu microorganismul identificat.

Medicamentele de elecție pentru pneumonia nosocomială cauzată de E. Coli și K. pneumoniae sunt cefalosporinele de generația III-IV, penicilinele protejate cu inhibitori și fluorochinolonele. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la combinația de cefalosporine de generația III-IV (sau carbapeneme) cu aminoglicozide. Dacă tulpinile spitalicești sunt reprezentate de St. aureus, cefazolin, oxacilina, amoxicilina cu acid clavulanic etc.. Pentru tratamentul aspergilozei pulmonare se foloseste voriconazol sau caspofungin.

În perioada inițială, este de preferat calea de administrare intravenoasă a medicamentului; în viitor, cu o dinamică pozitivă, este posibilă trecerea la injecții intramusculare sau administrare orală. Durata terapiei cu antibiotice la pacienții cu pneumonie nosocomială este de 14-21 de zile. Evaluarea eficacității terapiei etiotrope se realizează în funcție de dinamica parametrilor clinici, de laborator și radiologici.

Pe lângă antibioticoterapia sistemică, cu pneumonia nosocomială, se acordă o atenție importantă igienizării căilor respiratorii: lavaj bronhoalveolar, aspirație traheală și terapie prin inhalare. Pacienților li se arată un mod motor activ: schimbarea frecventă a poziției și așezarea în pat, terapie cu exerciții fizice, exerciții de respirație etc. În plus, se efectuează detoxifiere și terapie simptomatică (infuzie de soluții, administrare și administrare de bronhodilatatoare, mucolitice, antipiretice). Pentru prevenirea trombozei venoase profunde, este prescrisă heparină sau purtarea de ciorapi compresivi; pentru a preveni ulcerele de stres ale stomacului, H2-blocante, inhibitori pompa de protoni. La pacienţii cu manifestări septice severe pot fi indicate imunoglobulinele intravenoase.

Prognoza și prevenirea pneumoniei nosocomiale

Rezultatele clinice ale pneumoniei nosocomiale includ rezoluția, ameliorarea, eșecul tratamentului, recidiva și decesul. Pneumonia nosocomială este principala cauză de deces în structura infecțiilor nosocomiale. Acest lucru se datorează complexității diagnosticului său în timp util, în special la pacienții vârstnici, debilitați, pacienți în comă.

Prevenirea pneumoniei nosocomiale se bazează pe un complex de măsuri medicale și epidemiologice: tratarea focarelor concomitente de infecție, respectarea regimului sanitar și igienic și controlul infecțiilor în unitățile sanitare, prevenirea transferului agenților patogeni de către personalul medical în timpul manipulărilor endoscopice. Activarea postoperatorie precoce a pacienților, stimularea expectorației sputei este extrem de importantă; pacientii grav bolnavi au nevoie de o toaleta adecvata a orofaringelui, aspiratie constanta a secretiei traheale.

In contact cu

Pneumonia nosocomială se dezvoltă la cel puțin 48 de ore după spitalizare. Cei mai frecventi agenți patogeni sunt bacilii gram negativi și Staphylococcus aureus; organismele rezistente la medicamente sunt o problemă semnificativă. Cauzele sunt aceleași ca și în cazul pneumoniei comunitare, dar la pacienții ventilați, pneumonia se poate manifesta și printr-o deteriorare a oxigenării și o creștere a secreției traheale. Diagnosticul este suspectat pe baza manifestari cliniceși radiografie toracică și se confirmă prin examinarea bacteriologică a sângelui sau a probelor prelevate din tractul respirator inferior în timpul bronhoscopiei. Tratamentul este cu antibiotice. Pneumonia nosocomială are un prognostic prost, parțial din cauza comorbidității.

Cod ICD-10 J18 Pneumonie fără a se specifica agentul cauzal

Cauzele pneumoniei nosocomiale

Cel mai cauza comuna pneumonie nosocomială - microaspirație a bacteriilor care au colonizat orofaringe și căile respiratorii superioare la pacienții grav bolnavi.

Agenții patogeni și spectrul lor de rezistență la antibiotice variază între instituții și se pot schimba într-o singură instituție pe o perioadă scurtă (de exemplu, lunar). În general, cel mai important agent cauzal este Pseudomonas aeruginosa)