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Visita medica e sociale e disabilità con endarterite obliterante

Visita medica e sociale e disabilità nell'obliterazione dell'aterosclerosi

Esame medico e sociale e disabilità nell'aortoarterite aspecifica

Le malattie vascolari trombobliteranti sono malattie sistemiche croniche delle arterie, accompagnate da trombosi e dalla loro obliterazione, seguite dallo sviluppo di insufficienza arteriosa cronica (CAI).

Malattie del sistema cardiovascolare sono i più comuni. Sono la principale causa di morte nei paesi economicamente sviluppati. Allo stesso tempo, la percentuale di malattie obliteranti delle estremità raggiunge il 20%. Da segnalare il continuo aumento del numero di pazienti con malattie obliteranti, principalmente uomini in età lavorativa. Le malattie delle arterie sono caratterizzate da un decorso progressivo con un alto rischio di perdita di un arto o dei suoi segmenti, portano a disabilità temporanee a lungo termine e spesso a disabilità.

La disabilità dovuta a malattie obliteranti è caratterizzata dall'assenza di dinamiche positive, gravità, durata e aggravamento obbligatorio con perdita della possibilità di cura di sé alla fine della malattia. Le opzioni di riabilitazione sono limitate.

Criteri per l'esame della capacità di lavorare.
La forma clinica della malattia.
Endarterite obliterante. La malattia si basa sull'imperfezione della risposta adattativa del sistema vascolare all'effetto di fattori patogenetici, causata da una complessa violazione dei meccanismi centrali e locali (tessuti) di regolazione del tono vascolare. Il ruolo dominante nella reazione vascolare precoce sotto l'influenza di un fattore patogeno è assegnato all'istamina, il cui aumento del rilascio a seguito di una forte diminuzione del contenuto di enzimi ossidativi nei capillari e nelle fibre muscolari durante l'ipossia nelle prime fasi di l'endoarterite porta a complessi disturbi del microcircolo: aumento della permeabilità dell'endotelio e della membrana basale con rilascio del canale vascolare e accumulo sotto l'endotelio di un fluido ricco di proteine, distacco endoteliale e sua distruzione, forte restringimento del lume dei capillari, microtrombosi . I disturbi del microcircolo, a loro volta, portano alla stimolazione del simpatico sistema nervoso con le relative conseguenze, comprese le modificazioni delle proprietà reologiche del sangue. Quanto sopra spiega il meccanismo di influenza sullo sviluppo della malattia di fattori che portano allo spasmo (trauma freddo e meccanico, trauma cranico, trauma mentale e sovraccarico del sistema nervoso centrale, intossicazione cronica con veleni vascolari, disturbi endocrini, ecc.), e le caratteristiche del decorso dell'endarterite - la natura generalizzata dei cambiamenti distrofici con danno ai vasi degli arti inferiori e spesso superiori, tipo periferico di lesione, condizioni sfavorevoli per lo sviluppo della circolazione collaterale dovuta allo spasmo e quindi obliterazione dei vasi distali delle estremità. La conseguente insufficienza circolatoria locale (ischemia), a sua volta, porta a alterazioni degenerative regionali secondarie nei tessuti delle estremità.

Nel corso della malattia si distinguono 3 stadi: spastico, ischemico e gangrenoso-necrotico.

Fase spastica caratterizzata da aumento dell'affaticamento delle estremità, sensazione di freddo ai piedi e alle mani, presenza di parestesie, intorpidimento, sensazione di sabbia sottopelle, "strisciante", sintomo di "calza", "guanti". Il sintomo della claudicatio intermittente non è tipico, a volte compare dolore intenso nei muscoli del polpaccio e dei muscoli dell'avambraccio sotto stress significativo. La pelle delle estremità distali è spesso umida, fredda e di colore marmorizzato. La pulsazione dei vasi del piede è indebolita. Forse un disturbo della sensibilità di tipo polineuritico. La diagnosi può essere confermata dalla capillaroscopia elettronica (spasmo capillare) e dalla termografia a distanza (ipotermia, che scompare dopo un test della nitroglicerina).

Nella fase ischemica la gravità della sindrome del dolore dipende dal grado di insufficienza circolatoria (grado HAN I-III). Sono presenti claudicatio intermittens di varia intensità, debolezza alle gambe e crampi ai muscoli del polpaccio, dolore a riposo alle estremità distali. I disturbi del trofismo sono distinti: assottigliamento della pelle, ipercheratosi, ipotrofia dei muscoli dei piedi, delle mani, delle gambe, degli avambracci, osteoporosi delle regioni distali, chiazze o diffuse. C'è una mancanza di polso nelle arterie del piede e nell'arteria poplitea.

Stadio gangrenoso-necrotico caratterizzato da un forte aumento dei sintomi dello stadio ischemico, sindrome del dolore costante (grado CAN IV). Si sviluppano contratture ischemiche, neurite ischemica. Ulcere non cicatrizzanti formate a lungo termine sulle dita, cancrena delle dita, estremità distali. Il polso sull'arteria femorale nel terzo superiore, di regola, è preservato, distalmente assente.

Una delle forme più maligne e prognosticamente sfavorevoli di malattia vascolare obliterante è la tromboangioite obliterante o morbo di Buerger. Gli uomini sono malati. La caratteristica più importante le malattie sono pronunciate sensibilizzazione del corpo e ipercoagulazione. La malattia esordisce in giovane età, fino a 30 anni, con flebiti migratorie delle vene safene delle gambe con intensità variabile del processo infiammatorio (acuto, subacuto) e le corrispondenti manifestazioni cliniche. Dopo la malattia trasferita, le caratteristiche aree limitate di iperpigmentazione rimangono sulla pelle delle gambe per tutta la vita successiva. La violazione dell'afflusso di sangue arterioso all'inizio della malattia è di natura riflessa e dipende dallo spasmo delle arterie. In futuro, nelle arterie si sviluppano cambiamenti caratteristici dell'endarterite obliterante. Con il coinvolgimento delle arterie nel processo, la pelle del piede diventa edematosa, umida, viola cianotica, si sviluppano disturbi trofoparalitici. La malattia può assumere un decorso rapidamente progressivo con la formazione di un focolaio necrotico nelle estremità distali, anche con pulsazione conservata sulle arterie del piede. Prognosticamente, l'insorgenza acuta più sfavorevole della malattia, procedendo con intossicazione, una reazione pronunciata del corpo all'infiammazione, cambiamenti nel sistema di coagulazione.

Aterosclerosi obliterante. Le manifestazioni tissutali e umorali del processo distrofico nei vasi hanno le loro caratteristiche nell'aterosclerosi. Nella moderna interpretazione dell'aterogenesi, si possono distinguere 4 processi principali, strettamente correlati e intensificando l'influenza patologica l'uno sull'altro: 1) dislipoproteinemia e violazione del rapporto tra lipoproteine ​​​​aterogene (LDL e VLDL) e antiaterogene (HDL) del plasma sanguigno ; 2) diminuzione dell'attività antiossidante e attivazione dei processi di perossidazione lipidica; 3) accumulo eccessivo di ioni calcio e 4) aumento dell'aggregazione piastrinica.

I fattori patogenetici dell'ambiente esterno nello sviluppo dell'aterosclerosi obliterante sono di minore importanza rispetto all'endoarterite. L'ereditarietà gioca un certo ruolo: si ritiene che i disturbi lipidici si basino su una mutazione completamente definita di geni che portano alla disfunzione dei recettori che legano LDL e VLDL e innescano la reazione di aterogenesi. Esiste anche una teoria virale dell'aterosclerosi, secondo la quale l'inizio dello sviluppo dei cambiamenti nei vasi è la vasculite virale.
La principale differenza tra aterosclerosi obliterante ed endoarterite è la lesione primaria delle grandi arterie del tratto aorto-iliaco (2/3 dei pazienti) e femoro-popliteo (2/3 dei pazienti). Il danno iniziale alle arterie della gamba e del piede è meno comune. È stato dimostrato che la parete vascolare in ogni persona ha punti deboli (biforcazioni, punti di ritiro e curve dei vasi sanguigni), dove sotto l'influenza dello shock emodinamico, si verifica un danno all'endotelio, l'introduzione di formazioni proteico-lipidiche con il inclusione di meccanismi di difesa elaborati dall'organismo, che includono anche cambiamenti nel sistema di coagulazione. Il risultato di questi processi è il restringimento segmentale e l'obliterazione delle arterie di tipo elastico - vasi delle estremità a diversi livelli, vasi cardiaci e cerebrali, rami viscerali - con la graduale formazione di circoli collaterali.

La sconfitta delle arterie delle estremità può essere unilaterale o bilaterale, nel 32-80% dei pazienti si verifica una lesione simultanea dei segmenti aorto-iliaco e femorale-popliteo. Ogni 5 pazienti con aterosclerosi obliterante soffre di malattia coronarica, ogni 4-5 pazienti ha una lesione dei rami brachiocefalici. La classificazione attualmente esistente dell'aterosclerosi obliterante riflette queste caratteristiche. Insieme alla forma nosologica - aterosclerosi, viene preso in considerazione il livello della lesione - aorto-iliaca, femoro-poplitea e periferica, la prevalenza del processo - uno o due lati, il grado di CAN, dovuto allo stato di circoli collaterali e danni ad altri bacini vascolari.

L'aterosclerosi obliterante si verifica spesso in combinazione con il diabete mellito ed è la principale causa di elevata disabilità e mortalità in questi pazienti. Contribuire allo sviluppo dell'aterosclerosi tali disturbi specifici per il diabete mellito come ipoinsulinemia, iperglicemia, cambiamenti nel sistema di coagulazione del sangue, aumento dell'attività piastrinica, ecc. compromissione funzionale. Nel diabete mellito, il tipo di lesione arteriosa periferica da aterosclerosi è più comune.

L'aterosclerosi obliterante ha un esordio graduale e un decorso cronico, lentamente progressivo. I suoi primi sintomi sono aumento della fatica durante la deambulazione, claudicatio intermittens di varia intensità, assenza di polso nelle arterie poplitee o femorali. I disturbi trofici, in contrasto con l'endarterite, sono scarsamente espressi e la presenza di ulcere o cancrena dovrebbe essere considerata come l'ultimo
lo stadio della malattia e testimonia l'insorgenza di insufficienza della circolazione collaterale.

Una delle manifestazioni più gravi dell'aterosclerosi è il danno all'aorta terminale e alle arterie iliache comuni (sindrome di Leriche). Il quadro clinico della malattia è costituito dai sintomi dell'insufficienza arteriosa cronica degli arti, midollo spinale e organi addominale... I pazienti lamentano dolore agli arti inferiori, ai glutei e regioni lombari, rapido affaticamento e debolezza delle gambe, claudicatio intermittens, dolori addominali crampi ricorrenti, feci instabili. A causa di disturbi circolatori nel midollo spinale io-lombosacrale e nelle radici della cauda equina, la funzione sessuale viene persa o drasticamente indebolita, si sviluppano disturbi della minzione e si osservano variazioni di gravità variabile del dolore e della sensibilità tattile. Ci sono atrofia muscolare della coscia, nevralgie e disturbi sensoriali nell'area di ramificazione del nervo cutaneo esterno della coscia.

La diagnosi della malattia può essere chiarita, se necessario, utilizzando uno studio angiografico. I principali segni angiografici sono il coinvolgimento di grossi tronchi arteriosi nel processo, l'irregolarità del lume e una sorta di allungamento delle arterie, che è particolarmente pronunciato nel segmento aorto-iliaco, la caratteristica "erosione" del contorno interno del le arterie a seguito della formazione di placche di colesterolo, lesioni segmentali, presenza di doppi blocchi.

Aortoarterite non specifica (NAA) - cronico malattia sistemica aorta e arterie principali di natura allergica-infiammatoria. Il processo infiammatorio si sviluppa nel guscio medio del vaso alle foci delle arterie e termina con cicatrici con una predominanza di sclerosi degli strati esterno e medio dell'aorta e delle arterie con collagenosi e ialinosi del tessuto connettivo e restringimento della nave come dall'esterno. Una caratteristica della malattia è lo sviluppo di una potente rete di circolazione collaterale, che non raggiunge tale estensione in nessun'altra malattia, a causa della quale si osservano raramente gravi disturbi circolatori e, principalmente, nella fase cronica.

Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da disturbi ischemici nel bacino delle arterie colpite:
- con la sconfitta dei rami dell'arco aortico (fino al 15% dei pazienti con NAA), si sviluppano sintomi di insufficienza cerebrale e disturbi visivi dovuti all'atrofia nervo ottico;
- lesione isolata delle arterie succlavie porta a CAN degli arti superiori;
- la sindrome da coartazione è caratterizzata da alta pressione sulle arterie degli arti superiori e pressione relativamente bassa sulle arterie arti inferiori;
- con danni al tronco celiaco (9%) si sviluppano sintomi ischemia cronica organi addominali;
- Le lesioni dell'arteria renale sono caratterizzate da ipertensione vasorenale (nel 60-80% dei pazienti con NAA) con segni insufficienza renale;
- il danno all'aorta addominale, ai vasi iliaci e femorali (nel 18% dei pazienti) porta a CAI degli arti inferiori;
- è possibile anche lo sviluppo di sindrome coronarica (10%), sindrome da insufficienza valvola aortica(21-30%), sindrome dell'arteria polmonare (25%), aneurisma aortico con successiva dissezione e rottura.

La diagnosi di NAA viene chiarita studiando l'anamnesi (indicazione di reazioni infiammatorie, condizione subfebbrile), identificando sindromi tipiche, dati angiografici (vasocostrizione segmentale nell'area dell'orifizio con un contorno interno uniforme, ricca rete collaterale), a volte solo quando esame istologico dopo l'operazione.

Il chiarimento della forma clinica della malattia è di grande importanza pratica a causa della differenza nell'approccio esperto.

Trattamento e suoi risultati. I pazienti con lesioni vascolari obliteranti sono trattati principalmente in modo conservativo. La terapia conservativa dell'endarterite e della tromboangioite si basa sull'uso di metodi volti ad eliminare e prevenire l'angiospasmo, il dolore, la riduzione dei disturbi metabolici e la creazione delle condizioni per lo sviluppo della circolazione sanguigna collaterale con occlusione del vaso principale. Con lo scompenso della circolazione sanguigna, il trattamento dovrebbe mirare a creare pace per il paziente (riposo a letto, prescrizione di antidolorifici), ridurre la sensibilizzazione, combattere l'intossicazione e disturbi metabolici... In assenza di effetto dopo il trattamento complesso, la prognosi per l'arto è sfavorevole. Segni di una prognosi sfavorevole sono la persistenza del dolore ischemico a riposo e un aumento dei disturbi trofici, nonostante la terapia in corso, l'assenza di flusso sanguigno principale in tutti e 3 i vasi della parte inferiore della gamba (determinata dall'assenza di pulsazione dell'arteria poplitea o secondo angiografia), ipercoagulazione persistente e proteina C-reattiva senza tendenza al ribasso.

Dei metodi di trattamento chirurgico dell'endarterite e della tromboangioite, i più diffusi sono la simpatectomia lombare negli stadi I e II della malattia, la necrectomia e l'amputazione degli arti superiori e inferiori a vari livelli in cancrena.

Il trattamento conservativo dell'aterosclerosi obliterante include lo stesso arsenale farmaci, procedure fisiologiche e balneologiche. Allo stesso tempo, vengono prescritti farmaci che normalizzano il metabolismo dei lipidi. Corsi regolari (2 volte all'anno) di trattamento complesso contribuiscono alla formazione di circoli collaterali e possono rallentare la progressione della malattia. Lo scompenso della circolazione sanguigna nell'aterosclerosi indica una prognosi infausta: preservare l'arto mediante terapia farmacologica impossibile da raggiungere. A seconda del livello della lesione, il paziente viene amputato nel terzo inferiore, medio o superiore. Secondo le statistiche riassuntive, l'amputazione dell'arto viene eseguita in ogni 8 pazienti con aterosclerosi obliterante.

Non più del 30% dei pazienti con aterosclerosi è sottoposto a trattamento chirurgico ricostruttivo. I moderni metodi di trattamento chirurgico mirano a ripristinare la circolazione collaterale principale e migliorare e, in base all'effetto ottenuto, possono essere classificati come condizionatamente radicali. L'intervento chirurgico sui vasi è indicato per claudicatio intermittens grave (percorso di 100 m o meno) con dinamica negativa e nessun effetto della terapia conservativa. Con lo scompenso della circolazione sanguigna nell'arto e l'assenza di controindicazioni, la chirurgia ricostruttiva è il metodo di scelta. Può essere eseguita anche in presenza di gravi disturbi trofici irreversibili degli arti distali. In tali casi, la necrectomia viene eseguita contemporaneamente alla ricostruzione del flusso sanguigno e, più spesso, dopo 2-3 settimane, quando la necrosi è chiaramente delimitata.

Controindicazioni alla chirurgia ricostruttiva sono un processo aterosclerotico diffuso con occlusioni multiple, calcificazione delle pareti vasali e una condizione insoddisfacente del letto vascolare distale, IHD III e IV FC secondo NYHA e HF IIB e III stadio, ipertensione stadio III, diabete mellito scompensato .

Il ripristino del flusso sanguigno nell'aterosclerosi obliterante si ottiene utilizzando due metodi principali: tromboendoarterectomia e chirurgia di bypass. Le indicazioni alla tromboendoarterectomia sono lesioni segmentali (stenosi critiche, occlusioni fino a 15 cm di lunghezza) dei segmenti iliaco e femoro-popliteo, arteria femorale profonda (profundoplastica). Con lo sviluppo della chirurgia endovascolare, è possibile ottenere il ripristino del flusso sanguigno lineare in brevi occlusioni mediante la dilatazione con palloncino. I.Kh.Rabkin ha proposto un'endoprotesi in nitinol con l'effetto di "memoria termica", che, come un telaio di supporto, impedisce il collasso del vaso dilatato.

L'innesto di bypass consente di ripristinare la circolazione sanguigna nell'arto con lesioni estese. Per le occlusioni nel segmento femoro-popliteo è indicato lo shunt femoro-femorale o femoro-popliteo.
"Invertita" o meno spesso "in situ" della grande safena della coscia. In caso di lesioni del segmento aorto-iliaco si esegue sia la biforcazione che lo shunt aorto-femorale unilaterale con protesi.

Se la rivascolarizzazione diretta è impossibile nei pazienti con claudicatio intermittens di varia intensità e flusso sanguigno lineare preservato attraverso l'arteria profonda della coscia, può essere eseguita una simpatectomia lombare per migliorare la circolazione periferica. Molti chirurghi ritengono opportuno eseguire la simpatectomia oltre alla chirurgia ricostruttiva.
In caso di aneurisma aterosclerotico con e senza rimozione del sacco e successiva protesi dell'aorta, e più spesso con protesi aorto-iliaca o aorto-femorale di biforcazione.
Si possono ottenere buoni risultati immediati
nel 93% dei pazienti dopo ricostruzione del flusso sanguigno nel segmento aorto-iliaco e nell'80% nel segmento femoro-popliteo. Dopo 5 anni o più, la pervietà nel sito dell'operazione rimane nel 62,3-67,2% di quelli operati. Dopo la dilatazione del palloncino con il metodo di I.Kh.Rabkin, sono stati ottenuti buoni risultati dopo 3-5 anni nel 79% dei pazienti operati. Le principali cause della trombosi tardiva sono la progressione del processo patologico e il deterioramento delle condizioni del letto arterioso distale.
I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico degli aneurismi dell'aorta addominale con elevata mortalità postoperatoria (morte dal 2-10 al 16-60% dei pazienti operati con aneurismi complicati) possono essere considerati eccellenti. Secondo A.V. Pokrovsky, il tasso di sopravvivenza dei pazienti operati è 5 volte superiore a quello di quelli non operati, la maggior parte di loro torna al normale stile di vita e lavora e vive finché tutte le persone della loro età. L'IHD è la principale causa di esiti fatali nei pazienti con aterosclerosi obliterante. Dopo 5, 10 e 15 anni dalle operazioni ricostruttive, il 47, 62 e l'82% di quelli operati muoiono rispettivamente di infarto miocardico [Belov Yu.V. et al., 1992].

Il trattamento conservativo dell'aortoarterite aspecifica è sintomatico e si riduce alla nomina di farmaci antipertensivi e anticoagulanti, diuretici, farmaci dilatatori coronarici, se necessario, e farmaci volti a migliorare le condizioni generali del paziente ed eliminare l'infiammazione. Efficienza trattamento farmacologicoè piccolo, poiché l'eliminazione persistente dell'ischemia o dell'ipertensione d'organo con il ripristino del flusso sanguigno principale è impossibile senza chirurgia ricostruttiva.

Le principali indicazioni per la chirurgia sono l'ipertensione (coartazione o genesi vasorenale), il pericolo lesione ischemica cervello e organi addominali, ischemia degli arti superiori e inferiori, aneurismi [Pokrovsky AV, 1979]. A causa della molteplicità delle lesioni nella NAA, durante l'operazione, di norma, viene eliminata la sindrome principale, ma sono possibili anche altre opzioni, nonché interventi combinati su più arterie. La ricostruzione del flusso sanguigno viene eseguita mediante endoarteriectomia, resezione del segmento interessato con protesi e shunt.

La natura segmentaria della lesione e le buone condizioni del tratto di efflusso distale consentono di ottenere una completa correzione del flusso sanguigno nella maggior parte dei pazienti operati o di ridurre significativamente l'ischemia. Negli anni successivi, la riocclusione è possibile a causa della progressione della malattia e della trombosi di base, nonché della formazione di aneurismi. In generale, i buoni risultati a lungo termine con la completa scomparsa della sindrome principale raggiungono il 15% o più.

Lo stato della circolazione periferica. Il grado di CAI è determinato da segni clinici: la gravità della sindrome del dolore e la natura dei disturbi trofici, i risultati dei test funzionali e i dati dei metodi di ricerca strumentali.

Dei test diagnostici, i test di Ratshev sono più spesso usati per valutare il tempo di ischemia nlantar e iperemia reattiva. Nella prima parte del test, lo sbiancamento avviene più velocemente, più grave è l'insufficienza arteriosa. Dalla localizzazione dello sbiancamento si può, in una certa misura, giudicare la prevalenza della lesione. Con l'ostruzione dell'arteria tibiale anteriore, lo sbiancamento è localizzato nell'area delle parti antero-estere della suola, la tibia posteriore - nell'area del tallone e delle parti mediali; lo sbiancamento dell'intera suola indica l'assenza del flusso sanguigno principale attraverso i vasi della parte inferiore della gamba. Nella seconda parte del test, il riempimento delle vene e l'arrossamento del dorso del piede si verificano nei primi secondi con circolazione sanguigna indisturbata e successivamente, più grave è l'insufficienza.

Dei metodi strumentali per la diagnosi dei disturbi circolatori periferici, vengono utilizzati i metodi di reovasografia longitudinale (RVG), pletismografia occlusiva, ecografia Doppler e termografia remota.

I principali indicatori del reogramma sono l'indice reografico (RI) - l'intensità del riempimento del sangue del polso dell'area studiata del sistema vascolare, la durata della parte sistolica dell'onda (alfa), che riflette lo stato tonico di la parete vascolare e il volume minuto di flusso sanguigno per 100 cm3. tessuti dell'arto esaminato - OSK / (100 cm3-min). Gli indici del reogramma a riposo hanno un'ampia gamma di fluttuazioni, si consiglia pertanto di confrontarli con i risultati dopo lo stress test. Dipendono anche dallo stato dell'emodinamica sistemica, possono cambiare con edema, grande massa muscolare, obesità, ecc. E questo deve essere preso in considerazione quando li si valuta. La pletismografia occlusiva è attualmente considerata un metodo più accurato per valutare il flusso sanguigno da metodi non invasivi.

Un metodo molto promettente e informativo per valutare la circolazione periferica è l'ecografia Doppler, che determina il livello di pressione nell'arteria in esame (AHP), l'indice di pressione alla caviglia (ILP) - il rapporto tra la pressione sistolica a livello della caviglia e la pressione sistolica a livello della livello dell'arteria brachiale.

Il metodo della termografia remota - registrazione senza contatto della radiazione termica naturale della pelle e piccole cadute di temperatura - consente di identificare segni di insufficienza circolatoria - termoasimmetria, ipotermia delle regioni distali, sintomi di "amputazione" a vari livelli, aumento nel gradiente longitudinale della temperatura cutanea. Il contenuto informativo del metodo aumenta se lo studio viene effettuato sia a riposo che sotto sforzo.

Un segno indiretto della gravità dei disturbi circolatori è la gravità dell'osteoporosi distale, rilevata dall'esame radiografico.

A seconda della gravità dei cambiamenti, si distinguono quattro gradi di CAN.... I gradi di CAN riflettono le capacità compensatorie della circolazione collaterale e lo sviluppo dello scompenso nelle malattie obliteranti ne indica il fallimento.

Dopo la chirurgia ricostruttiva, a seconda della completezza del ripristino del flusso sanguigno, è possibile ottenere la compensazione completa, la compensazione al limite, la sottocompensazione e lo scompenso.

Compensazione completa della circolazione sanguigna (gradi HAN 0) si verifica quando il flusso sanguigno principale viene ripristinato nell'arto lungo l'intera lunghezza, fino al piede. I reclami caratteristici dell'ischemia sono assenti, non c'è claudicatio intermittente. La pelle dell'arto operato è di colore normale, calda e non ci sono disturbi trofici. La palpazione è determinata da una netta pulsazione delle arterie del piede. I sintomi dell'ischemia plantare sono assenti, il tempo di iperemia reattiva è di 10-15 s, la portata del sangue volumetrico è di 5-6 ml / 100 cm3; RI -0.7, dopo il caricamento - più di 1.0; ILD - 0.8-0.6 Il termogramma mostra un pattern normale con una zona di luminescenza aumentata lungo il fascio vascolare.

Quando si compensa la circolazione sanguigna al limite (grado HAN 0-I) i pazienti notano un aumento dell'affaticamento durante la permanenza prolungata in piedi, camminata veloce, salire le scale, duro lavoro fisico. Quando si eseguono test funzionali, i polpastrelli delle dita rimangono rosa, i sintomi dell'ischemia plantare sono negativi, il tempo dell'iperemia reattiva è di 20-25 s; flusso sanguigno volumetrico - 3,5-4 ml / 100 cm3, RI - 0,6-0,7 con miglioramento dopo l'esercizio, ILD - 0,5. Il termogramma mostra una moderata ipotermia distale. La compensazione della circolazione sanguigna al limite dopo l'intervento chirurgico si osserva quando il flusso sanguigno viene ripristinato con la comparsa di un impulso nelle arterie femorali e poplitee e l'assenza o un forte indebolimento nelle arterie del piede.

Sottocompensazione della circolazione sanguigna (grado HAN II) si verifica con collaterali ben sviluppati con la conservazione del flusso sanguigno principale nell'arteria profonda della coscia, nonché dopo il ripristino del flusso sanguigno attraverso questa arteria e il "blocco distale" non eliminato. La pulsazione dei vasi sul piede in questi pazienti è assente, ma è determinata sull'arteria femorale, a volte è possibile determinare l'impulso "collaterale" sull'arteria poplitea.

Scompenso della circolazione sanguigna (HAN III e IV gradi) si sviluppa in pazienti a seguito di insufficienza della circolazione collaterale con occlusioni "multipiano" ed esclusione dell'arteria profonda della coscia dal flusso sanguigno, nonché con trombosi nel sito dell'operazione.

Lo stato del moncone dopo l'amputazione di un arto può influenzare significativamente la gravità della disabilità in un paziente con endoarterite obliterante o aterosclerosi. Vengono valutati il ​​livello di amputazione, i difetti e le malattie del moncone, lo stato della circolazione sanguigna in esso, il grado di compensazione per la funzione compromessa, la possibilità di protesi, le condizioni del paziente, gli indicatori dell'emodinamica centrale.

La complicanza più comune e più grave della chirurgia ricostruttiva è la trombosi. La trombosi precoce nel sito dell'operazione in molti porta allo scompenso della circolazione sanguigna nell'arto e alla sua amputazione. Con la trombosi in una data successiva e negli anni successivi, si sviluppa l'uno o l'altro grado di insufficienza circolatoria, che determinerà la prognosi.

L'edema emodinamico postoperatorio delle parti distali degli arti inferiori può essere transitorio o persistente e, in termini di gravità, moderato, pronunciato e pronunciato. La durata della conservazione dell'edema è individuale. In media, il gonfiore scompare nei primi 3-4 mesi dopo l'intervento. L'edema transitorio con dinamica positiva richiede un trattamento con il rilascio di un certificato di invalidità temporanea.

Dopo l'operazione, può svilupparsi la linfostasi. In questi casi, l'edema diventa gradualmente più denso, la pelle della parte inferiore della gamba è come indurita, pallida, il disegno delle vene non è pronunciato. In questo contesto, ricorrente erisipela... La linfostasi è più spesso osservata dopo operazioni nel segmento femoro-popliteo con cicatrici postoperatorie su tutta la lunghezza
coscia e talvolta il terzo superiore della gamba, nonché dopo operazioni complicate da linforragia e suppurazione della ferita nei linfonodi femorali. Le complicanze purulente-settiche nella chirurgia ricostruttiva vascolare sono tra le più difficili. Si verificano nell'1-22% dei casi, la mortalità in caso di complicanze purulente locali nella zona di ricostruzione raggiunge il 43%. Nel 77-88% dei casi, l'esito della suppurazione profonda è lo sviluppo di sanguinamento arosivo. Il trattamento conservativo della suppurazione è inefficace nell'80% dei pazienti e termina con l'amputazione nel 30%.

La formazione di un falso aneurisma nell'area dell'anastomosi, più spesso distale, è strettamente associata alla suppurazione dopo l'intervento chirurgico e all'uso di materiali sintetici come innesto. Secondo i dati riassuntivi pubblicati, la rottura degli aneurismi e l'emorragia massiva si verificano ogni 5 pazienti con un aneurisma. Quando si determina la prognosi, si dovrebbe anche tenere presente che la rottura e il sanguinamento possono essere innescati da uno sforzo fisico, anche singolo, e da un aumento del carico funzionale dell'articolazione corrispondente - anca o ginocchio. I pazienti con una diagnosi accertata di aneurisma anastomotico richiedono un intervento chirurgico, il cui esito non è chiaro.

Criteri e termini indicativi della VUT. Quando si svolgono corsi di prevenzione trattamento conservativo l'invalidità temporanea è di 3-4 settimane, con trattamento ospedaliero - 5-6 settimane. La frequenza dei corsi è di 1-2 volte l'anno. Con lo sviluppo dello scompenso circolatorio in un paziente con endoarterite o tromboangioite, la durata dell'invalidità temporanea è di almeno 8 settimane, più spesso 3-4 mesi. Di norma, la mancanza di effetto dalla terapia complessa eseguita in ambito ospedaliero e lo scompenso a lungo termine indicano una prognosi infausta. In questi casi, il rinvio all'UIT viene mostrato entro 4 mesi. Per alcuni pazienti, durante questo periodo, viene già eseguita l'amputazione dell'arto.

I fattori che determinano i tempi della VUT dopo la chirurgia ricostruttiva sono la natura e i risultati trattamento chirurgico, lo stato iniziale della circolazione sanguigna, le complicanze dell'operazione, il grado di compensazione per la funzione compromessa, l'efficacia della fase di riabilitazione policlinica.

Il tempo medio di VUT dopo innesto di bypass aorto-femorale e femoro-popliteo unilaterale e trombendaarteriectomia nell'aterosclerosi è di 2,5-3 mesi, di cui trattamento ed esame prima dell'intervento - 25-30 giorni, intervento e periodo postoperatorio - 20-25 giorni; trattamento di follow-up in un policlinico - 15-20 giorni, in presenza di edema - fino a 30 giorni. I criteri per la dimissione al lavoro sono cicatrici guarite, pervietà persistente nel sito dell'intervento, circolazione sanguigna compensata o subcompensata, edema moderato degli arti.
Nei casi di innesto di bypass di biforcazione, resezione dell'aneurisma aortico e contemporanea ricostruzione di più bacini dopo invalidità temporanea fino a 4 mesi, è indicato il rinvio al MSE.

L'invalidità temporanea dopo l'amputazione di un arto è determinata dai tempi della guarigione del moncone. Di norma, il trattamento con l'emissione di un foglio di invalidità temporanea per più di 4 mesi in un paziente vascolare non è pratico: contratture ischemiche iniziali nell'articolazione dell'anca, difetti del moncone, stato dell'altro arto e danno concomitante ai vasi di il cuore e il cervello determinano un lungo periodo di protesi e padronanza della deambulazione. Alcuni pazienti, pur essendo protesico, non possono utilizzare una protesi: moncone corto, ischemia del moncone nella sindrome di Leriche, IHD III e IV FC, HF IIB e III stadi.

L'eccezione sono i pazienti giovani e di mezza età con una prognosi favorevole delle protesi secondo la conclusione di un ortopedico-protesista, che non aveva un gruppo di disabilità prima dell'amputazione. L'invalidità temporanea è stabilita da lui prima del completamento delle protesi con successivo rinvio all'ITU per determinare il III gruppo di disabilità.

Tipi e condizioni di lavoro controindicati:
- lavoro fisico pesante e moderato;
- lavoro associato alla posizione forzata del busto, lunga camminata, frequente salire le scale;
- lavoro associato a stress neuropsichico pronunciato, ritmo di lavoro veloce e prescritto;
- funzionamento a lungo termine in condizioni di raffreddamento significativo, elevata umidità;
- esposizione locale e generale alle vibrazioni;
- lavorare con veleni vascolari;
- esposizione a radiazioni ionizzanti.

Indicazioni per il rinvio all'ITU:
- prolungamento del trattamento per pazienti con prognosi clinica e del travaglio favorevole dopo chirurgia ricostruttiva e riabilitazione incompleta;
- occupazione con diminuzione delle qualifiche o diminuzione della mole di lavoro;
- Istituzione di II e I gruppi di disabilità per le persone con prognosi sfavorevole del travaglio;
- rafforzamento del gruppo disabilità in caso di inefficacia del trattamento entro un periodo fino a 4 mesi e scompenso circolatorio persistente, nonché in caso di fallimento della chirurgia ricostruttiva;
- determinazione delle indicazioni per la fornitura di veicoli speciali;
- Determinazione della causa dell'invalidità (per infortunio sul lavoro, malattia professionale, servizio nelle Forze Armate, ecc.).

Standard di indagine per il rinvio all'ITU:
- esami del sangue e delle urine;
- studio biochimico per l'attività del processo infiammatorio (per endarteriti e tromboangiti obliteranti, NAA);
- lipidi sierici (per l'aterosclerosi);
- reovasogramma a riposo e con esercizio;
- dopplerogramma.

CRITERI DI DISABILITÀ PER ATEROCLEROSI OBLITERANTE, ENDARTERIIS NEL 2020

La disabilità non è accertata se il paziente ha:
I, II Un grado di ischemia in presenza di occlusioni segmentali o stenosi (più del 65%) delle arterie degli arti, senza manifestazioni cliniche.
Indice caviglia-braccio (ABI) - 0,75 o più.
Dopo rivascolarizzazione chirurgica con ripristino completo della circolazione sanguigna (compensazione della circolazione sanguigna).

Disabilità del 3° gruppo
IIB grado di ischemia in presenza di occlusioni o stenosi arteriose segmentali (oltre il 65%), ABI inferiore a 0,75 - 0,25
Dopo rivascolarizzazione chirurgica con blocco distale conservato, con sottocompensazione circolatoria.

Disabilità gruppo 2è stabilito se il paziente ha:
Ischemia di grado III o IV, ABI inferiore a 0,25.
Dopo rivascolarizzazione chirurgica con blocco distale persistente, con limitate patologie trofiche (ulcera, necrosi), scompenso circolatorio;
Amputazione di monconi di coscia/gamba inferiore di un arto e IIB, III grado di ischemia dell'altro arto; in presenza di controindicazioni mediche per le protesi; ischemia del moncone della coscia; con malattie concomitanti con grave compromissione delle funzioni corporee (CHF IIB, III stadio, DN III stadio).

Disabilità gruppo 1è stabilito se il paziente ha:
III o IV grado di ischemia, inclusi disturbi trofici bilaterali, ABI inferiore a 0,25 in presenza di controindicazioni alla chirurgia.
Monconi di amputazione di entrambe le cosce; malformazioni o malattie dei monconi; se è impossibile utilizzare le protesi a causa di malattie concomitanti; ischemia dei monconi.

Il paziente può ricevere un parere ufficiale sulla presenza (o assenza) di motivi per stabilire la disabilità solo sulla base dei risultati del suo esame presso l'ufficio ITU.

Insufficienza arteriosa cronica (CAI) degli arti inferiori - condizione patologica, accompagnato da una diminuzione del flusso sanguigno ai muscoli e ad altri tessuti dell'arto inferiore e lo sviluppo della sua ischemia con un aumento del lavoro svolto da esso oa riposo.

Classificazione

Fasi di ischemia cronica dei vasi degli arti inferiori ( secondo Fontaine - Pokrovsky):

io art. - Il paziente può camminare senza dolore ai muscoli del polpaccio per circa 1000 m.

II A art. - La claudicatio intermittente si verifica camminando per 200 - 500 m.

II B art. - Il dolore compare quando si cammina a meno di 200 m.

III art. - Il dolore si nota camminando per 20-50 metri o a riposo.

cronico malattie infiammatorie arterie con predominanza della componente autoimmune (aorto-arterite aspecifica, trombangite obliterante, vasculite),

Malattie con innervazione alterata delle arterie ( Malattia di Raynaud, sindrome di Raynaud),

· Compressione delle arterie dall'esterno.

L'insufficienza arteriosa degli arti inferiori nella stragrande maggioranza dei casi è causata da lesioni aterosclerotiche dell'aorta addominale e/o delle grandi arterie (80-82%). L'aortoarterite aspecifica è osservata in circa il 10% dei pazienti, principalmente di sesso femminile, in giovane età. Il diabete mellito provoca lo sviluppo di microangiopatia nel 6% dei pazienti. La Trombangite obliterante è inferiore al 2%, colpisce principalmente uomini di età compresa tra 20 e 40 anni, ha un decorso ondulato con periodi di esacerbazione e remissione. Altri malattie vascolari(occlusioni postemboliche e traumatiche, ipoplasia dell'aorta addominale e delle arterie iliache) rappresentano non più del 6%.

I fattori di rischio per lo sviluppo dell'anestesia cronica sono: fumo, disturbi del metabolismo lipidico, ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, inattività fisica, abuso di alcol, fattori psicosociali, fattori genetici, agenti infettivi, ecc.

Denunce, contestazioni. I disturbi principali sono freddo, intorpidimento e dolore all'arto colpito quando si cammina oa riposo. È molto tipico per questa patologia. sintomo di claudicatio intermittente- la comparsa di dolore ai muscoli della parte inferiore della gamba, meno spesso alle cosce o ai glutei quando si cammina dopo una certa distanza, in relazione al quale il paziente inizia prima a zoppicare e poi si ferma. Dopo un breve riposo, può andare di nuovo - fino alla successiva ripresa del dolore all'arto (come manifestazioni di ischemia sullo sfondo di un aumentato bisogno di afflusso di sangue sullo sfondo dello stress).

Esame del paziente... L'esame dell'arto rivela ipotrofia dei muscoli, del tessuto sottocutaneo, della pelle, alterazioni degenerative delle unghie, dei capelli. Alla palpazione delle arterie si stabilisce la presenza (normale, indebolita) o l'assenza di pulsazione in 4 punti standard (sulle arterie femorale, poplitea, tibiale posteriore e dorsale del piede). Determinato dalla palpazione, una diminuzione della temperatura della pelle degli arti inferiori, asimmetria termica su di essi. L'auscultazione delle grandi arterie rivela la presenza di soffio sistolico sulle aree di stenosi.

Diagnostica

1. I metodi di ricerca speciali sono suddivisi in non invasivi e invasivi. Il metodo non invasivo più accessibile è manometria segmentale con la definizione indice caviglia-braccio (ABI)... Il metodo consente di utilizzare un bracciale Korotkov e un sensore a ultrasuoni per misurare pressione sanguigna in diversi segmenti dell'arto, confrontare con la pressione sugli arti superiori. L'ABI è normalmente 1.2-1.3. Con HAN, l'LPI diventa inferiore a 1.0.

2. La posizione di leader tra i metodi non invasivi è procedura ad ultrasuoni... Questo metodo viene utilizzato in vari modi. Scansione fronte/retro- maggior parte metodo moderno ricerca, che consente di valutare lo stato del lume dell'arteria, il flusso sanguigno, per determinare la velocità e la direzione del flusso sanguigno.

3. L'aortoarteriografia, nonostante la sua invasività, rimane il metodo principale per valutare lo stato del letto arterioso per determinare la tattica e la natura dell'intervento.

4. È inoltre possibile utilizzare la tomografia computerizzata a raggi X con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica per immagini o l'angiografia a emissione di elettroni.

Trattamento

Nelle fasi I e II A è indicato un trattamento conservativo, che include le seguenti misure:

1. Eliminazione (o riduzione) dei fattori di rischio,

2. Inibizione dell'aumento dell'attività piastrinica (aspirina, tiklid, plavix),

3. Terapia ipolipemizzante (dieta, statine, ecc.),

4. Farmaci vasoattivi (pentossifillina, reopoliglucina, vasoprostan),

5. Terapia antiossidante (vitamine E, A, C, ecc.),

6. Miglioramento e attivazione dei processi metabolici (vitamine, terapia enzimatica, actovegin, oligoelementi).

Le indicazioni per la chirurgia sorgono nell'art. II B. con il fallimento del trattamento conservativo, così come nelle fasi III e IV dell'ischemia.

Tipi di interventi chirurgici:

Alloshunt aorto-femorale o aorto-bifemorale,

shunt femoro-popliteo allo- o autovenoso,

Innesto di bypass autovenoso femoro-tibiale,

· Endarterectomia - con occlusione locale.

V l'anno scorso le tecnologie endovascolari (dilatazione, stent, endoprotesi) sono sempre più utilizzate, in quanto caratterizzate da basso trauma.

V periodo postoperatorio per prevenire complicanze trombotiche vengono prescritti farmaci antipiastrinici (aspirina, tiklid, clopidogrel), agenti vasoattivi (pentossifillina, reopoliglucina, ecc.), anticoagulanti (eparina, fraxiparina, clexane, ecc.). Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti devono assumere farmaci antipiastrinici e antiaggreganti.

Per migliorare i risultati a lungo termine, è necessaria l'osservazione del dispensario, tra cui:

Controllo dello stato della circolazione periferica (ABI, USDG),

Controllo dei cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue,

· Controllo degli indicatori del metabolismo lipidico.

Di norma, è richiesto anche un trattamento conservativo almeno 2 volte l'anno in un ospedale diurno o permanente.

Sono costantemente progressivi. Indipendentemente dalla loro posizione, diventano la principale causa di disabilità. Con danni alle arterie degli arti inferiori, c'è una minaccia di sviluppo di cancrena con il rischio di amputazione.

Il decorso cronico prevede un graduale aumento delle manifestazioni cliniche della malattia. Per l'insufficienza arteriosa cronica (CAI) esiste un quadro clinico caratteristico e una classificazione.

L'insufficienza arteriosa cronica è associata a un alterato afflusso di sangue ai tessuti molli degli arti inferiori

L'insufficienza arteriosa cronica non è intesa come una malattia indipendente, ma un complesso di sintomi clinici che si inseriscono in una sindrome separata.

L'essenza della patologia è una violazione dell'afflusso di sangue ai tessuti molli degli arti inferiori. In altre parole, stiamo parlando.

Sotto l'influenza di fattori causali, il letto vascolare subisce una serie di cambiamenti, la cui essenza si riduce a un progressivo esaurimento del flusso sanguigno a causa di un restringimento del lume.

I tessuti ricevono meno nutrienti, compreso l'ossigeno. Pertanto, hanno luogo i processi di ischemia e ipossia.

Fattori causali

Oggi, la causa più comune di CHAN è. È una malattia metabolica associata a formazione, metabolismo e utilizzo alterati di altri lipidi. Il substrato morfologico dell'aterosclerosi è. La sua formazione inizia con lo stadio delle strisce grasse anche durante la pubertà.

Nel tempo, in presenza di fattori di rischio aggravanti come fumo, diabete, stress, la placca cresce. Il lume del vaso interessato si restringe progressivamente senza correzione medica. Manifestazioni clinicamente manifeste di insufficienza arteriosa cronica.

La prevalenza delle lesioni diabetiche del letto vascolare sta diventando allarmante. La macroangiopatia (insufficienza delle grandi arterie) complica il diabete mellito già entro i primi 3-5 anni dall'insorgenza della malattia con insufficiente correzione della glicemia (contenuto di zucchero nel sangue).

Il metabolismo dei carboidrati e dei grassi sono strettamente correlati, pertanto la presenza di diabete mellito potenzia e aggrava il decorso dell'aterosclerosi. Pertanto, CHAN nel quadro del diabete progredisce rapidamente. Allo stesso tempo, la soglia del dolore aumenta, i reclami sono minimi, il che significa che aumenta il rischio di cancrena.

Le seguenti malattie sono meno comuni come causa:

• malattia di Raynaud
• Malattia di Takayasu o aortoarterite aspecifica
• Tromboangioite obliterante

Nell'82% dei casi, la CAI è causata da lesioni aterosclerotiche delle arterie degli arti inferiori. Tutti gli altri fattori eziologici sono incomparabilmente meno comuni.

Classificazione KHAN

Nella seconda fase dell'insufficienza arteriosa cronica, compare la zoppia

Ci sono molti approcci alla classificazione. Vengono presi come base due criteri importanti: le manifestazioni cliniche e le condizioni in cui si realizzano. La più comune è la classificazione Pokrovsky o la sua variazione con le aggiunte di Fontaine.

Ci sono quattro fasi, la seconda è divisa in altre due. Le manifestazioni iniziali non sono permanenti. Nella prima fase, la sintomatologia non costringe il paziente a smettere di camminare, non influisce sulla qualità della vita.

Chirurghi esperti o terapeuti presteranno attenzione a rallentare la crescita delle unghie, riducendo l'attaccatura dei capelli della pelle degli arti inferiori. All'interrogatorio, si scopre che il paziente avverte periodicamente una sensazione di intorpidimento, freddo alle gambe.

La seconda fase della CAN è caratterizzata dall'insorgenza della zoppia, che costringe il paziente a fermarsi per potersi muovere ulteriormente senza dolore. Per la differenziazione viene utilizzata una stima della distanza percorsa. Se un paziente cammina per più di 200 m senza dolore, si verifica lo stadio 2 A, se inferiore - stadio 2B.

La progressione della malattia è associata alla comparsa di sintomi clinici in uno stato di calma, con l'abbassamento degli arti verso il basso. Questa situazione è considerata come la fase 3 secondo Pokrovsky-Fontaine.

Al quarto stadio, compaiono piaghe sulla pelle, che non guariscono bene. Un altro nome è gangrenoso-ulcerativo.

Quadro clinico

Dolore e zoppia nella regione dei glutei si verificano quando il flusso sanguigno nell'arteria iliaca o nell'aorta è compromesso

Il sintomo principale dell'insufficienza arteriosa cronica è il dolore. Questa sensazione si verifica più spesso con lo sforzo, ma nelle fasi successive della malattia, la comparsa della sindrome del dolore è tipica a riposo completo.

A seconda del livello di danno al letto vascolare, esistono diversi tipi di sindrome del dolore.

Se il flusso sanguigno è disturbato nella proiezione dell'arteria iliaca o dell'aorta stessa, il paziente nota dolore e zoppia nell'area del gluteo e della coscia. I chirurghi chiamano questa situazione alta claudicatio intermittente.

Se l'occlusione è a livello dell'arteria femorale o poplitea, sindrome del dolore disturbi nella proiezione delle gambe, muscoli del polpaccio, convulsioni sono frequenti. Questa è una tipica claudicatio intermittente.

Infine, in caso di dolore e disturbi sensoriali al piede, parlano di un basso livello di lesioni arteriose. I pazienti si lamentano di gambe fredde, congelamento rapido, "pelle d'oca" strisciante.

Anche la pelle stessa subisce cambiamenti associati a un deterioramento del flusso sanguigno. Con la genesi aterosclerotica dell'insufficienza arteriosa cronica, si osservano unghie fragili, crepe nella pelle, focolai diffusi di desquamazione, ipercheratosi e pronunciata deplezione dei capelli. La tromboangioite obliterante, invece, è caratterizzata da un aumento dell'umidità della pelle.

Tessuto molle sperimentando l'ipossia. Pertanto, esternamente, con un lungo decorso della malattia, sono possibili evidenti cambiamenti nell'arto. Diventano più sottili di volume. L'ex massa muscolare sta perdendo la sua forma. La pelle è pallida, è possibile una tinta bluastra o cianotica. Quando viene premuto con un dito, una fossa profonda rimane a lungo. Questo sintomo è altrimenti chiamato sintomo del "dito vuoto".

Con l'ischemia critica, le ulcere si formano sulla pelle. Se c'è il diabete mellito tra le malattie concomitanti, dolore potrebbe non verificarsi e la guarigione dei difetti della pelle richiederà molto tempo.

Possibile cancrena dell'arto con pronunciata dolore acuto, non fermato da antidolorifici convenzionali, e raffreddore e pelle blu. La situazione è considerata critica e richiede un trattamento chirurgico urgente.

Diagnostica

Il metodo migliore per diagnosticare la CAI è l'ecografia duplex dei vasi degli arti inferiori

Reclami e anamnesi correttamente raccolti: diagnosi corretta dell'80%. È importante chiedere attentamente a tutti. manifestazioni cliniche, la sequenza cronologica del loro verificarsi.

I dati anamnestici sono ugualmente importanti. La domanda riguarda l'ereditarietà, in particolare le catastrofi cardiovascolari precoci nei parenti in giovane età. Viene valutata l'intera gamma di fattori di rischio:

• Età
• Fumare
• Diabete mellito
• Problemi di peso
• Violazione del metabolismo lipidico
• È aumentato

La fase successiva della diagnosi è un esame generale. Il medico di base valuta il fisico, il grasso, le caratteristiche costituzionali del paziente. Vengono presi in considerazione i cosiddetti stigmi dell'aterosclerosi. Questi sono xantomi e xantelasmi delle palpebre superiori, wen sulla pelle delle orecchie, lipomi sul corpo.

L'esame delle gambe viene eseguito il più attentamente possibile. La pelle di solito non cambia colore, ma nelle fasi successive, con una pronunciata insufficienza della funzione del letto arterioso, il tegumento diventa pallido o blu. Con una forma ulcerosa in 4 fasi della malattia, si trovano ulcere e altri cambiamenti trofici.

L'attaccatura dei capelli diventa più povera. La crescita delle unghie rallenta notevolmente. L'arto diventa più freddo al tatto. Non c'è dolore alla palpazione. È differenziale segno diagnostico distinguere CHAN da altre malattie degli arti. Il tessuto muscolare è meno pronunciato. Alla palpazione rimane una fossa che non si espande a lungo.

La pulsazione delle arterie è preservata nelle prime fasi, quindi si indebolisce gradualmente. Più piccoli sono i battiti e le onde del polso, più pronunciata è l'insufficienza arteriosa cronica.

Il livello di attenuazione della pulsazione vascolare ci consente indirettamente di giudicare il livello di danno al letto arterioso. Indagare le proprietà del polso nella proiezione dell'arteria tibiale, poplitea, femorale e dell'aorta addominale.

L'auscultazione dei vasi periferici è usata raramente oggi. Tuttavia, questo metodo consente di ascoltare le caratteristiche sonore caratteristiche. Il possibile tono del polso è rumore pieno o stenotico.

Metodi di esame speciali

Il gold standard per la diagnosi dell'insufficienza arteriosa cronica è l'ecografia.

La ricerca è costosa ma altamente istruttiva. Consente di valutare il grado di alterazione del flusso sanguigno, la localizzazione e le dimensioni della placca. La tecnica aiuterà in diagnosi differenziale aterosclerosi e altri possibili ragioni KHAN.

Il test del tapis roulant viene utilizzato meno frequentemente. Il suo utilizzo è possibile in pazienti senza concomitante patologia cardiaca o reumatologica. Il tapis roulant rivela la presenza di sintomi clinici in un paziente ad un particolare livello di stress. Viene valutata la classe funzionale dei disturbi della pervietà arteriosa, che è molto importante quando si esegue un esame medico e sociale.

Di conseguenza sintomi clinici regredire, poiché l'ischemia e l'ipossia sono notevolmente ridotte. I farmaci hanno un effetto benefico sulla prognosi della malattia.

Un'alternativa ai prostanoidi sono i farmaci metabolici e gli antiossidanti. Tra questi, mezzi come Trental, Solcoseryl e Actovegin sono popolari ed efficaci. Le controindicazioni sono violazioni del ritmo del cuore e all'interno.

Capacità operative

Uno dei metodi di trattamento CHAN è la chirurgia endovascolare

Nella quarta fase, la necessità Intervento chirurgico in caso di emergenza a causa della gravità della condizione e del rischio di sviluppare complicanze settiche o da shock. L'operazione di solito comporta l'amputazione.

Il trattamento pianificato è consentito già dalla seconda fase A. Nella fase B, la chirurgia è il trattamento di scelta.

Vengono utilizzate operazioni ricostruttive. Questo è un intervento in più fasi, il cui obiettivo è eliminare il segmento occluso e ripristinare il flusso sanguigno. Sono possibili le seguenti opzioni:

1. Intimectomia (rimozione di un coagulo di sangue con parte della parete del vaso)
2. Tecniche di shunt
3. Resezione e protesi

Dopo l'operazione e prima di essa, viene eseguito un ciclo di trattamento conservativo con l'aiuto dei gruppi di farmaci elencati. L'efficacia dell'intervento chirurgico è valutata come elevata.

L'insufficienza arteriosa cronica viene trattata con successo solo se vengono seguite tutte le raccomandazioni del medico curante. È importante prestare attenzione al proprio stile di vita. L'obiettivo è ridurre al minimo l'influenza dei fattori di rischio.

I farmaci possono aiutare a prevenire conseguenze pericolose... L'intervento chirurgico eliminerà radicalmente il problema, ma senza modifiche dello stile di vita, è possibile la riformazione di placche e coaguli di sangue.

L'aterosclerosi obliterante (occlusiva) degli arti inferiori (I 70.2) è una malattia in cui nel lume dei vasi sanguigni, vale a dire le arterie, nel processo della vita, si formano e crescono placche aterosclerotiche, bloccando completamente o parzialmente il lume del vaso e interrompendo la circolazione sanguigna nei tessuti.

Questa malattia è più comune tra gli uomini sopra i 40 anni. La ragione principale per lo sviluppo di questa patologia è una violazione del metabolismo del colesterolo, vale a dire uno squilibrio tra le frazioni lipoproteiche, che porta a una graduale deposizione di colesterolo nella parete del vaso.

Ci sono una serie di fattori che portano al verificarsi di questa patologia:

• Il fumo è il principale fattore che accelera più volte la progressione della malattia.
• Livello elevato colesterolo (violazione del metabolismo del colesterolo).
• Alta pressione sanguigna (ipertensione non trattata).
• Sovrappeso. È accompagnato da un metabolismo del colesterolo alterato.
• La presenza di una predisposizione ereditaria.
• Diabete. Complica il decorso della malattia.

Sintomi di aterosclerosi obliterante (occlusiva) degli arti inferiori

Ci sono una serie di sintomi tipici caratteristici di questa malattia:

• Dolore ai muscoli del polpaccio quando si cammina, la cosiddetta claudicatio intermittens (che è il sintomo più precoce e più elementare).
• Freddezza e freddezza di piedi e gambe (può precedere la sindrome del dolore).
• Formazione di disturbi trofici sotto forma di difetti ulcerativi.

Basato Segni clinici la classificazione si basa sul grado di gravità:

• 1° grado- il dolore ai muscoli del polpaccio appare con significativo attività fisica(corsa lunga o camminando più di 1 km senza fermarsi).
• 2° grado- i dolori ai muscoli del polpaccio compaiono molto prima: 2A - da 200 m a 1 km; 2B - meno di 200 m.
• 3° grado- i dolori ai muscoli del polpaccio compaiono a riposo, possono disturbare costantemente e impedire il sonno notturno.
• 4° grado- i disturbi trofici si formano con la formazione di difetti ulcerativi.

In una situazione più avanzata, si sviluppa la cancrena ischemica dell'arto.

Diagnostica dell'aterosclerosi obliterante (occlusiva) degli arti inferiori

1. Consultazione di un chirurgo vascolare ed esame. È molto importante esaminare completamente il paziente, sentire la pulsazione nelle arterie principali, valutare il colore della pelle e la presenza di disturbi trofici. In questa fase, è già possibile fare una diagnosi e scoprire il livello di localizzazione del processo.

2. Metodi strumentali diagnostica:

• Ecografia Doppler delle arterie con misurazione dell'indice brachiale-caviglia. Consente di scoprire il livello e il grado di restringimento del lume del vaso.
• Angiografia. Il metodo diagnostico più informativo, che consente di risolvere il problema di ulteriori tattiche di trattamento.
• Scansione TC con l'introduzione del contrasto. Non inferiore alle informazioni radiografiche in termini di qualità.

Trattamento dell'aterosclerosi obliterante (occlusiva) degli arti inferiori

La terapia per questa patologia dovrebbe essere completa e continua.

1. Terapia conservativa:

• smettere di fumare;
• assunzione costante di farmaci che stabilizzano il livello di colesterolo e frazioni lipidiche - statine (Atorvastatina, Simvastatina, Krestor);
• assunzione costante di agenti antipiastrinici ("Cardiomagnet", "Aspirin cardio");
• corsi di terapia vasodilatatrice in ospedale almeno 2 volte l'anno con l'uso di "Reopolyglucin" 400 ml + "Trentalom" 5 ml - flebo endovenoso n. 10, "Xantinolo nicotinato" 2 ml - per via intramuscolare n. 10, "Papaverina" 2%, 2 ml - 2 volte al giorno n. 10, vitamine del gruppo B.

2. Chirurgia... È indicato nella 3a fase della malattia, quando compare il dolore a riposo e con la formazione di disturbi trofici. L'essenza dell'operazione è la formazione di uno shunt di bypass, che viene suturato sopra e sotto il sito del blocco dell'arteria. Vengono eseguite numerose operazioni di smistamento a seconda della localizzazione del processo: smistamento aorto-femorale, smistamento ileo-femorale, smistamento femoro-popliteo e altre modifiche.

3. Trattamento endovascolare. Recentemente sono stati ampiamente utilizzati metodi di trattamento endoscopici, vale a dire angioplastica e stent in presenza di stenosi nel lume delle arterie. Un filo guida viene inserito attraverso un piccolo foro nell'arteria e uno stent viene posizionato nel sito del restringimento del vaso, che espande il lume e ripristina il flusso sanguigno. Ma un prerequisito sta assumendo farmaci che fluidificano il sangue per 1-2 anni per prevenire la trombosi dello stent impiantato.

Il trattamento viene prescritto solo dopo che la diagnosi è stata confermata da un medico specialista.

Farmaci essenziali

Ci sono controindicazioni. È necessaria la consultazione di uno specialista.

• (farmaco antiaggregante). Regime di dosaggio: all'interno, alla dose di 75 mg 1 volta al giorno.
• Ramipril (agente antipertensivo, vasodilatatore). Regime di dosaggio: all'interno, alla dose di 10 mg / die. in 2 passaggi.
• Cilostazolo (farmaco antiaggregante). Regime posologico: all'interno, prima dei pasti, alla dose di 100 mg 2 volte al giorno.
• Naphtidrofuril (agente angioprotettivo, vasodilatatore). Regime di dosaggio: all'interno, alla dose di 600 mg / die. in 3 passaggi. Il corso del trattamento è lungo.

Raccomandazioni per l'obliterazione dell'aterosclerosi (occlusiva) degli arti inferiori

• Consultazione con un chirurgo vascolare.
• Ecodoppler delle arterie degli arti inferiori.

Morbilità (per 100.000 persone)