Aspecte clinice, clasificare Khan, tratament. Motivarea diagnosticului clinic Ajutor pentru farmacie verde

Examen medical și social și dizabilitate cu endarterită obliterantă

Examinarea medicală și socială și dizabilitatea în ateroscleroza obliterantă

Examinare medicală și socială și dizabilitate în caz de aortoarterită nespecifică

Bolile vasculare trombobliterante sunt boli sistemice cronice ale arterelor, însoțite de tromboză și obliterarea acestora, urmate de dezvoltarea insuficienței arteriale cronice (CAI).

Boli a sistemului cardio-vascular sunt cele mai frecvente. Ele sunt principala cauză de deces în țările dezvoltate economic. În același timp, proporția bolilor obliterante ale extremităților ajunge la 20%. Trebuie remarcat creșterea continuă a numărului de pacienți cu boli obliterante, în special bărbați în vârstă de muncă. Bolile arterelor se caracterizează printr-o evoluție progresivă cu un risc ridicat de pierdere a unui membru sau a segmentelor acestuia, ducând la invaliditate temporară pe termen lung și deseori invaliditate.

Incapacitatea datorată bolilor obliterante se caracterizează prin absența dinamicii pozitive, severității, duratei și agravării obligatorii cu pierderea posibilității de auto-îngrijire la sfârșitul bolii. Opțiunile de reabilitare sunt limitate.

Criterii pentru examinarea capacității de muncă.
Forma clinică a bolii.
Endarterita obliterantă. Boala se bazează pe imperfecțiunea răspunsului adaptativ al sistemului vascular la efectul factorilor patogenetici, cauzată de o încălcare complexă a mecanismelor centrale și locale (tisulare) de reglare a tonusului vascular. Rolul dominant în reacția vasculară timpurie sub influența unui factor patogen este atribuit histaminei, a cărei eliberare crescută ca urmare a unei scăderi accentuate a conținutului de enzime oxidative în capilare și fibre musculare în timpul hipoxiei în primele etape ale endarterita duce la tulburări complexe de microcirculație: permeabilitate crescută a endoteliului și a membranei bazale cu eliberarea canalului vascular și acumularea sub endoteliu a unui fluid bogat în proteine, exfolierea endotelială și distrugerea acestuia, o îngustare bruscă a lumenului capilarelor, microtromboză . Tulburările de microcirculație, la rândul lor, conduc la stimularea simpaticului sistem nervos cu consecințele corespunzătoare, inclusiv modificări ale proprietăților reologice ale sângelui. Cele de mai sus explică mecanismul de influență asupra dezvoltării bolii a factorilor care duc la spasm (traume reci și mecanice, traumatisme craniene, traumatisme mentale și suprasolicitare a sistemului nervos central, intoxicație cronică cu otrăvuri vasculare, tulburări endocrine etc.), și trăsăturile caracteristice ale cursului endarteritei - natura generalizată a modificărilor distrofice cu deteriorarea vaselor atât ale extremităților inferioare, cât și ale celei superioare, ale tipului de leziune periferică, condiții nefavorabile pentru dezvoltarea circulației colaterale datorate spasmului și apoi a obliterării a vaselor distale ale extremităților. Lipsa rezultată a circulației sanguine locale (ischemie), la rândul său, duce la modificări degenerative regionale secundare în țesuturile extremităților.

În cursul bolii, se disting 3 etape: spastică, ischemică și gangreno-necrotică.

Etapa spastică caracterizată prin oboseală crescută a extremităților, frigul picioarelor și mâinilor, prezența paresteziei, amorțeală, senzație de nisip sub piele, „târâtoare”, simptom al „șosetei”, „mănușilor”. Simptomul claudicației intermitente nu este tipic, uneori apar dureri severeîn mușchii gambei și mușchii antebrațului sub stres semnificativ. Pielea extremităților distale este adesea umedă, rece și de culoare marmorată. Pulsarea vaselor piciorului este slăbită. Poate o tulburare de sensibilitate de tip polinevritic. Diagnosticul poate fi confirmat prin capilaroscopie electronică (spasm capilar) și termografie la distanță (hipotermie, care dispare după un test de nitroglicerină).

În stadiul ischemic severitatea sindromului durerii depinde de gradul de insuficiență circulatorie (grad HAN I-III). Există claudicare intermitentă de intensitate variabilă, slăbiciune la nivelul picioarelor și crampe ale mușchilor gambei, durere în repaus la extremitățile distale. Tulburările trofismului sunt distincte: subțierea pielii, hiperkeratoza, hipotrofia mușchilor picioarelor, mâinilor, picioarelor, antebrațelor, osteoporozei regiunilor distale, patate sau difuze. Există o lipsă de puls în arterele piciorului și arterei poplitee.

Etapa gangreno-necrotică caracterizată printr-o creștere accentuată a simptomelor stadiului ischemic, sindromul durerii constante (grad CAN IV). Se dezvoltă contracturi ischemice și nevrite ischemice. Ulcere formate pe termen lung care nu se vindecă pe degete, gangrenă a degetelor, extremități distale. Pulsul pe artera femurală în treimea superioară, de regulă, este păstrat, distal absent.

Una dintre cele mai maligne și prognostice forme de boală vasculară obliterantă este tromboangiita obliterantă sau boala Buerger. Bărbații sunt bolnavi. Cea mai importantă caracteristică bolile sunt sensibilizare marcată a corpului și hipercoagulare. Boala începe la o vârstă fragedă, până la 30 de ani, cu flebită migratoare a venelor safene ale picioarelor cu intensitate variabilă a procesului inflamator (acut, subacut) și cu manifestările clinice corespunzătoare. După boala transferată, zone caracteristice limitate de hiperpigmentare rămân pe pielea picioarelor pe tot parcursul vieții ulterioare. Încălcarea aportului sanguin arterial la debutul bolii este de natură reflexă și depinde de spasmul arterelor. În viitor, în artere se dezvoltă modificări caracteristice endarteritei obliterante. Odată cu implicarea arterelor în proces, pielea piciorului devine edematoasă, umedă, cianotică-purpurie, se dezvoltă tulburări trofoparalitice. Boala poate avea un curs rapid progresiv cu formarea unui focar necrotic în extremitățile distale, chiar și cu pulsație conservată pe arterele piciorului. Prognostic, debutul acut cel mai nefavorabil al bolii, procedând cu intoxicație, o reacție pronunțată a corpului la inflamație, modificări ale sistemului de coagulare.

Ateroscleroza obliterantă. Manifestările tisulare și umorale ale procesului distrofic din vase au propriile caracteristici în ateroscleroză. În interpretarea modernă a aterogenezei, se pot distinge 4 procese principale, strâns corelate și intensificând influența patologică reciprocă: 1) dislipoproteinemie și o încălcare a raportului dintre lipoproteinele plasmatice aterogene (LDL și VLDL) și antiaterogene (HDL); 2) scăderea activității antioxidante și activarea proceselor de peroxidare a lipidelor; 3) acumularea excesivă de ioni de calciu și 4) agregarea crescută a trombocitelor.

Factorii patogenetici ai mediului extern în dezvoltarea aterosclerozei obliterante sunt mai puțin importanți decât în ​​endarterită. Ereditatea joacă un anumit rol: se crede că tulburările lipidice se bazează pe o mutație complet definită a genelor care duc la disfuncționalitatea receptorilor care leagă LDL și VLDL și declanșează reacția de aterogeneză. Există, de asemenea, o teorie virală a aterosclerozei, potrivit căreia începutul dezvoltării modificărilor vaselor este vasculita virală.
Principala diferență între ateroscleroza obliterantă și endarterita este leziunea primară a arterelor arteriale mari ale segmentelor aorto-iliace (2/3 din pacienți) și femural-poplitee (2/3 din pacienți). Afectarea inițială a arterelor piciorului și piciorului este mai puțin frecventă. S-a dovedit că peretele vascular în fiecare persoană are puncte slabe (bifurcații, locuri de retragere și îndoiri ale vaselor de sânge), unde sub influența șocului hemodinamic, se produc leziuni ale endoteliului, introducerea formațiunilor proteine-lipide cu includerea mecanismelor de apărare elaborate de organism, care includ și schimbări în sistemul de coagulare. Rezultatul acestor procese este îngustarea segmentară și obliterarea arterelor de tip elastic - vase ale extremităților la diferite niveluri, inima și vasele cerebrale, ramuri viscerale - cu formarea treptată a circulației colaterale.

Înfrângerea arterelor extremităților poate fi unilaterală sau bilaterală, la 32-80% dintre pacienți există o leziune simultană a segmentelor aorto-iliace și femural-poplitee. Fiecare al 5-lea pacient cu ateroscleroză obliterantă suferă de cardiopatie ischemică, fiecare al 4-lea până la al 5-lea pacient are o leziune a ramurilor brahiocefalice. Clasificarea actuală a aterosclerozei obliterante reflectă aceste caracteristici. Împreună cu forma nosologică - ateroscleroza, se ia în considerare nivelul leziunii - aorto-iliacă, femural-poplitee și periferice, prevalența procesului - una sau două fețe, gradul de CAN, datorită stării circulației colaterale și deteriorarea altor bazine vasculare.

Ateroscleroza obliterantă apare adesea în asociere cu diabetul zaharat și este principala cauză a handicapului ridicat și a mortalității la acești pacienți. Contribuie la dezvoltarea aterosclerozei, astfel de tulburări specifice diabetului zaharat, cum ar fi hipoinsulinemia, hiperglicemia, modificările sistemului de coagulare a sângelui, activitatea crescută a trombocitelor, etc. În diabetul zaharat, tipul periferic de leziune arterială prin ateroscleroză este mai frecvent.

Ateroscleroza obliterantă are un debut treptat și o evoluție cronică, lent progresivă. Simptomele sale timpurii sunt oboseala crescută la mers, claudicarea intermitentă de intensitate variabilă, lipsa pulsului în arterele poplitee sau femurale. Tulburările trofice, spre deosebire de endarterita, sunt slab exprimate, iar prezența ulcerelor sau a gangrenei ar trebui considerată ca fiind ultima
stadiul bolii și mărturisește apariția eșecului circulației colaterale.

Una dintre cele mai severe manifestări ale aterosclerozei este afectarea aortei terminale și a arterelor iliace comune (sindrom Leriche). Tabloul clinic al bolii constă în simptomele insuficienței arteriale cronice a membrelor, măduva spinăriiși organe cavitate abdominală... Pacienții se plâng de durere la nivelul extremităților inferioare, la nivelul feselor și regiunile lombare, oboseală rapidă și slăbiciune la nivelul picioarelor, claudicație intermitentă, dureri abdominale recurente de crampe, scaune instabile. Ca urmare a tulburărilor circulatorii la nivelul măduvei spinării io-lombosacrale și a rădăcinilor cauda equina, funcția sexuală se pierde sau slăbește dramatic, se dezvoltă tulburări de urinare și se observă o severitate diferită a modificărilor durerii și sensibilității tactile. Există hipotrofie musculară a coapsei, nevralgie și tulburări senzoriale în zona de ramificare a nervului cutanat extern al coapsei.

Diagnosticul bolii poate fi clarificat, dacă este necesar, folosind un studiu angiografic. Principalele semne angiografice sunt implicarea trunchiurilor arteriale mari în proces, denivelarea lumenului și un fel de alungire a arterelor, care se manifestă mai ales în segmentul aorto-iliac, „eroziunea” caracteristică a conturului interior al arterele ca urmare a formării plăcilor de colesterol, a leziunilor segmentare, a prezenței blocurilor duble.

Aortoarterita nespecifică (NAA) - cronice boală sistemică aorta și arterele principale de natură alergico-inflamatorie. Procesul inflamator se dezvoltă în învelișul mijlociu al vasului la gurile arterelor și se termină cu cicatrici cu predominanță a sclerozei straturilor exterioare și medii ale aortei și a arterelor cu colagenoză și hialinoză a țesutului conjunctiv și îngustarea vasului parcă din exterior. O caracteristică a bolii este dezvoltarea unei rețele puternice de circulație colaterală, care nu atinge un astfel de grad în nicio altă boală, ca urmare a cărora tulburările circulatorii severe sunt observate rar și, în principal, în stadiul cronic.

Tabloul clinic al bolii se caracterizează prin tulburări ischemice în bazinul arterelor afectate:
- odată cu înfrângerea ramurilor arcului aortic (până la 15% dintre pacienții cu NAA), se dezvoltă simptome de insuficiență cerebrală și tulburări vizuale datorate atrofiei nervul optic;
- leziunea izolată a arterelor subclaviene duce la CAN a extremităților superioare;
- sindromul de coarctare se caracterizează prin presiune ridicata pe arterele extremităților superioare și presiune relativ scăzută asupra arterelor membrele inferioare;
- cu afectarea trunchiului celiac (9%) dezvoltă simptome ischemie cronică organe abdominale;
- Leziunile arterei renale sunt caracterizate de hipertensiune vasorenală (la 60-80% dintre pacienții cu NAA) cu semne insuficiență renală;
- afectarea aortei abdominale, a vaselor iliace și femurale (la 18% dintre pacienți) duce la CAI a extremităților inferioare;
- dezvoltarea sindromului coronarian (10%), sindromul de insuficiență este, de asemenea, posibil valvă aortică(21-30%), sindromul arterei pulmonare (25%), anevrism aortic cu disecție și ruptură ulterioară.

Diagnosticul NAA este clarificat prin studierea anamnezei (indicarea reacțiilor inflamatorii, starea subfebrilă), identificarea sindroamelor tipice, date angiografice (vasoconstricție segmentară în zona orificiului cu contur intern uniform, rețea colaterală bogată), uneori numai atunci când examen histologic după operație.

Clarificarea formei clinice a bolii este de o mare importanță practică datorită diferenței în abordarea expertă.

Tratamentul și rezultatele acestuia. Pacienții cu leziuni vasculare obliterante sunt tratați în principal în mod conservator. Tratamentul conservator al endarteritei și tromboangitei se bazează pe utilizarea metodelor care vizează eliminarea și prevenirea angiospasmului, durerii, reducerea tulburărilor metabolice și crearea condițiilor pentru dezvoltarea circulației colaterale în cazul ocluziei vasului principal. Odată cu decompensarea circulației sângelui, tratamentul ar trebui să vizeze crearea liniștii pacientului (repaus la pat, prescrierea analgezicelor), reducerea sensibilizării, combaterea intoxicației și tulburări metabolice... În absența efectului după tratamentul complex, prognosticul pentru membru este nefavorabil. Semnele unui prognostic slab sunt persistența durerii ischemice în repaus și creșterea tulburărilor trofice, în ciuda terapiei în curs, absența fluxului principal de sânge în toate cele 3 vase ale piciorului inferior (determinată de absența pulsației arterei poplitee sau conform angiografiei), hipercoagulare persistentă și proteina C-reactiva fără o tendință descendentă.

Dintre metodele de tratament chirurgical al endarteritei și tromboangitei, cele mai răspândite sunt simpatectomia lombară în stadiile I și II ale bolii, necrectomia și amputarea extremităților superioare și inferioare la diferite niveluri în gangrena.

Tratamentul conservator al aterosclerozei obliterante include același arsenal medicamente, proceduri fiziologice și balneologice. În același timp, sunt prescrise medicamente care normalizează metabolismul lipidelor. Cursurile regulate (de 2 ori pe an) de tratament complex contribuie la formarea circulației colaterale și pot încetini progresia bolii. Decompensarea circulației sângelui în ateroscleroză indică un prognostic slab: păstrarea membrului prin intermediul terapie medicamentoasă imposibil de realizat. În funcție de nivelul leziunii, pacientul este amputat în treimea inferioară, mijlocie sau superioară. Conform statisticilor sumare, amputarea membrelor este efectuată la fiecare 8 pacienți cu ateroscleroză obliterantă.

Nu mai mult de 30% dintre pacienții cu ateroscleroză sunt supuși unui tratament chirurgical reconstructiv. Metodele moderne de tratament chirurgical vizează restabilirea circulației principale și îmbunătățirea circulației colaterale și, în funcție de efectul obținut, pot fi clasificate ca fiind condiționate radicale. Intervenția chirurgicală asupra vaselor este indicată pentru claudicație intermitentă severă (cale de 100 m sau mai puțin) cu dinamică negativă și fără efect din terapia conservatoare. Cu decompensarea circulației sângelui la nivelul membrelor și absența contraindicațiilor, chirurgia reconstructivă este metoda de alegere. Poate fi efectuat și în prezența tulburărilor trofice severe, ireversibile la extremitățile distale. În astfel de cazuri, necrectomia se efectuează simultan cu reconstrucția fluxului sanguin și mai des - după 2-3 săptămâni, când necroza este clar delimitată.

Contraindicațiile chirurgiei reconstructive sunt un proces aterosclerotic difuz cu ocluzii multiple, calcificarea pereților vaselor și o stare nesatisfăcătoare a patului vascular distal, IHD III și IV FC în conformitate cu stadiul NYHA și HF IIB și III, stadiul de hipertensiune III, diabetul zaharat decompensat .

Restaurarea fluxului sanguin în ateroscleroza obliterantă se realizează utilizând două metode principale: tromboendarterectomia și chirurgia de bypass. Indicațiile pentru tromboendarterectomie sunt leziuni segmentare (stenoză critică, ocluzii de până la 15 cm lungime) ale segmentelor iliace și femuro-poplitee, arterei femurale profunde (profundoplastie). Odată cu dezvoltarea chirurgiei endovasculare, restaurarea fluxului sanguin liniar în ocluzii scurte poate fi realizată utilizând dilatarea cu balon. I.Kh.Rabkin a propus o endoproteză cu nitinol cu ​​efect de „memorie termică”, care, ca cadru de susținere, previne prăbușirea vasului dilatat.

Grefarea bypass face posibilă restabilirea circulației sângelui la nivelul membrelor cu leziuni extinse. Pentru ocluziile din segmentul femoro-popliteu este indicată manevrarea femural-femurală sau femuro-poplitee.
„Inversat” sau mai rar „in situ” al marii vene safene a coapsei. În cazul leziunilor segmentului aorto-iliac, se efectuează fie bifurcație, fie manevrare aorto-femurală unilaterală cu proteză.

Dacă revascularizarea directă este imposibilă la pacienții cu claudicație intermitentă de intensitate variabilă și fluxul sanguin liniar conservat prin artera profundă a coapsei, poate fi efectuată simpatectomia lombară pentru a îmbunătăți circulația periferică. Mulți chirurgi consideră că este adecvat să efectueze simpatectomie pe lângă intervenția chirurgicală reconstructivă.
În cazul anevrismului aterosclerotic cu și fără îndepărtarea sacului și a protezelor ulterioare ale aortei și mai des cu protezare aorto-iliacă sau aorto-femurală cu bifurcație.
Se pot obține rezultate imediate bune
la 93% dintre pacienți după reconstrucția fluxului sanguin în segmentul aorto-iliac și 80% în segmentul femuro-popliteu. După 5 ani sau mai mult, permeabilitatea la locul operației rămâne în 62,3-67,2% dintre cei operați. După dilatarea balonului prin metoda lui I.Kh.Rabkin, s-au obținut rezultate bune după 3-5 ani la 79% dintre pacienții operați. Principalele cauze ale trombozei tardive sunt progresia procesului patologic și deteriorarea stării patului arterial distal.
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical al anevrismelor aortice abdominale cu mortalitate postoperatorie ridicată (deces de la 2-10 la 16-60% din pacienții operați cu anevrisme complicate) pot fi considerate excelente. Potrivit lui A.V. Pokrovsky, rata de supraviețuire a pacienților operați este de 5 ori mai mare decât cea a celor care nu sunt operați, cei mai mulți dintre ei revenind la stilul lor de viață normal și la muncă și trăiesc atâta timp cât toți oamenii de vârsta lor. IHD este principala cauză a rezultatelor fatale la pacienții cu ateroscleroză obliterantă. După 5, 10 și 15 ani după operații reconstructive, 47, 62 și 82% dintre cei operați mor din cauza infarctului miocardic, respectiv [Belov Yu.V. și colab., 1992].

Tratamentul conservator al aortoarteritei nespecifice este simptomatic și se rezumă la numirea medicamentelor antihipertensive și anticoagulante, a diureticelor, a medicamentelor de dilatare coronariană, dacă este necesar, și a medicamentelor care vizează îmbunătățirea stării generale a pacientului și eliminarea inflamației. Eficienţă tratament medicamentos este mică, deoarece eliminarea persistentă a ischemiei organelor sau a hipertensiunii arteriale cu refacerea fluxului principal de sânge este imposibilă fără intervenția chirurgicală reconstructivă.

Principalele indicații pentru intervenția chirurgicală sunt hipertensiunea (coarctația sau geneza vasorenală), pericolul leziune ischemică organele cerebrale și abdominale, ischemia extremităților superioare și inferioare, anevrisme [Pokrovsky AV, 1979]. Datorită multiplicității leziunilor în NAA, în timpul operației, de regulă, sindromul principal este eliminat, dar sunt posibile și alte opțiuni, precum și intervenții combinate pe mai multe artere. Reconstrucția fluxului sanguin se realizează prin endarterectomie, rezecția segmentului afectat cu protezare și bypass.

Natura segmentară a leziunii și starea bună a tractului de evacuare distal fac posibilă obținerea unei corecții complete a fluxului sanguin la majoritatea pacienților operați sau reducerea semnificativă a ischemiei. În anii următori, reocluziunea este posibilă ca urmare a progresului bolii subiacente și a trombozei, precum și a formării anevrismelor. În general, rezultatele bune pe termen lung cu dispariția completă a sindromului principal ajung la 15% sau mai mult.

Starea circulației periferice. Gradul de CAI este determinat de semne clinice - severitatea sindromului durerii și natura tulburărilor trofice, rezultatele testelor funcționale și datele din metodele de cercetare instrumentală.

Dintre testele de diagnostic, testele lui Ratshev sunt cele mai des utilizate pentru a evalua timpul ischemiei nlantare și a hiperemiei reactive. În prima parte a testului, albirea are loc cu cât este mai rapidă, cu atât este mai severă insuficiența arterială. Prin localizarea albirii, se poate judeca, într-o anumită măsură, prevalența leziunii. Cu obstrucția arterei tibiale anterioare, albirea este localizată în zona părților antero-exterioare a talpii, a tibialei posterioare - în zona călcâiului și a părților mediale; albirea întregii talpi indică absența fluxului principal de sânge prin vasele piciorului inferior. În a doua parte a testului, umplerea venelor și roșeața dorsului piciorului apar în primele secunde cu circulație sanguină netulburată și cu atât mai târziu, cu atât este mai gravă insuficiența.

Dintre metodele instrumentale pentru diagnosticarea tulburărilor circulatorii periferice, se utilizează metodele de reovasografie longitudinală (RVG), pletismografie ocluzivă, ultrasunete Doppler și termografie la distanță.

Indicatorii principali ai reogramei sunt indicele reografic (RI) - intensitatea umplerii pulsului de sânge din zona studiată a sistemului vascular, durata părții sistolice a undei (alfa), reflectând starea tonică a peretele vascular și volumul mic de flux sanguin la 100 cm3. țesuturi ale membrului examinat - OSK / (100 cm3-min). Indicii reogramei în repaus au o gamă largă de fluctuații; prin urmare, este recomandabil să le comparați cu rezultatele după testul de stres. Depind și de starea hemodinamicii sistemice, se pot modifica cu edem, masă musculară mare, obezitate etc., iar acest lucru trebuie luat în considerare la evaluarea lor. Pletismografia ocluzivă este considerată în prezent o metodă mai precisă pentru evaluarea fluxului sanguin din metode neinvazive.

O metodă foarte promițătoare și informativă pentru evaluarea circulației periferice este ultrasunetele Doppler, care determină nivelul de presiune în artera studiată (AHP), indicele de presiune a gleznei (ILP) - raportul dintre presiunea sistolică la nivelul gleznei și presiunea sistolică la nivelul nivelul arterei brahiale.

Metoda termografiei la distanță - înregistrarea fără contact a radiației termice naturale a pielii și scăderi mici de temperatură - vă permite să identificați semne de insuficiență circulatorie - termoasimetrie, hipotermie a regiunilor distale, simptome de "amputare" la diferite niveluri, o creștere în gradientul longitudinal al temperaturii pielii. Conținutul informațional al metodei crește dacă studiul se desfășoară atât în ​​repaus, cât și cu stres.

Un semn indirect al severității tulburărilor circulatorii este gravitatea osteoporozei distale, detectată prin examinarea cu raze X.

În funcție de gravitatea modificărilor, se disting patru grade de CAN.... Gradele de CAN reflectă capacitățile compensatorii ale circulației colaterale, iar dezvoltarea decompensării în bolile obliterante indică eșecul acesteia.

După intervenția chirurgicală reconstructivă, în funcție de integralitatea restaurării fluxului sanguin, se poate realiza compensarea completă, compensarea la limită, subcompensare și decompensare.

Compensarea completă a circulației sângelui (grad HAN 0) apare atunci când fluxul principal de sânge este restabilit în membră de-a lungul întregii lungimi, până la picior. Plângerile caracteristice ischemiei sunt absente, nu există claudicare intermitentă. Pielea membrului operat are o culoare normală, caldă, nu există tulburări trofice. Palparea este determinată de o pulsație distinctă a arterelor piciorului. Simptomele ischemiei plantare sunt absente, timpul hiperemiei reactive este de 10-15 s, debitul volumetric al sângelui este de 5-6 ml / 100 cm3; RI -0,7, după încărcare - mai mult de 1,0; ILD - 0.8-0.6 Termograma prezintă un model normal cu o zonă de luminescență crescută de-a lungul fasciculului vascular.

La compensarea circulației sângelui la limită (grad HAN 0-I) pacienții observă o oboseală crescută în timpul șederii prelungite pe picioare, mers rapid, urcarea scărilor, muncă fizică grea. La efectuarea testelor funcționale, tampoanele degetelor rămân roz, simptomele ischemiei plantare sunt negative, timpul hiperemiei reactive este de 20-25 s; flux sanguin volumetric - 3,5-4 ml / 100 cm3, RI - 0,6-0,7 cu ameliorare după exercițiu, ILD - 0,5. Termograma prezintă hipotermie distală moderată. Compensarea circulației sângelui la limită după intervenția chirurgicală este observată atunci când fluxul sanguin este restabilit cu apariția unui puls în arterele femurale și poplitee și absența sau slăbirea bruscă a arterelor piciorului.

Subcompensarea circulației sângelui (grad HAN II) apare cu colaterale bine dezvoltate cu conservarea fluxului principal de sânge în artera profundă a coapsei, precum și după restabilirea fluxului sanguin prin această arteră și nu eliminat „blocul distal”. Pulsarea vaselor pe picior la acești pacienți este absentă, dar este determinată pe artera femurală, uneori este posibil să se determine pulsul „colateral” pe artera poplitee.

Decompensarea circulației sângelui (grade HAN III și IV) se dezvoltă la pacienți ca urmare a eșecului circulației colaterale cu ocluzii „cu mai multe etaje” și excluderea arterei profunde a coapsei din fluxul sanguin, precum și cu tromboză la locul operației.

Starea butucului după amputarea unui membru poate afecta semnificativ gravitatea dizabilității la un pacient cu endarterită obliterantă sau ateroscleroză. Se evaluează nivelul amputării, defectele și bolile butucului, starea circulației sângelui în acesta, gradul de compensare a funcției afectate, posibilitatea protezării, starea pacientului, indicatorii hemodinamicii centrale.

Cea mai frecventă și cea mai severă complicație a chirurgiei reconstructive este tromboza. Tromboza precoce la locul intervenției chirurgicale pentru mulți duce la decompensarea circulației sângelui la nivelul membrelor și la amputarea acesteia. Cu tromboză la o dată ulterioară și în anii următori, se dezvoltă unul sau alt grad de insuficiență circulatorie, care va determina prognosticul.

Edemul hemodinamic postoperator al extremităților inferioare distale poate fi tranzitoriu sau persistent, iar din punct de vedere al severității - moderat, pronunțat și pronunțat. Durata conservării edemului este individuală. În medie, umflarea dispare în primele 3-4 luni după operație. Edemul tranzitoriu cu dinamică pozitivă necesită tratament cu eliberarea unui certificat de invaliditate temporară.

După operație, se poate dezvolta limfostază. În aceste cazuri, edemul devine treptat mai dens, pielea piciorului inferior este parcă indurată, palidă, modelul venelor nu este pronunțat. În acest context, recurent erizipel... Limfostaza este mai des observată după operații în segmentul femural-popliteu cu cicatrici postoperatorii pe toată lungimea
coapsă și, uneori, treimea superioară a piciorului inferior, precum și după operații complicate de limforee și supurația plăgii în ganglionii limfatici femurali. Complicațiile purulente-septice în chirurgia reconstructivă vasculară sunt printre cele mai dificile. Apar în 1—22% din cazuri, mortalitatea în cazul complicațiilor purulente locale în zona de reconstrucție atinge 43%. În 77-88% din cazuri, rezultatul supurației profunde este dezvoltarea sângerării arozive. Tratamentul conservator al supurației este ineficient la 80% dintre pacienți și se termină cu amputare la 30%.

Formarea unui anevrism fals în zona anastomozei, mai des distală, este strâns asociată cu supurația după intervenția chirurgicală și utilizarea materialelor sintetice ca grefă. Conform datelor rezumate publicate, ruperea anevrismelor și sângerarea masivă are loc la fiecare al 5-lea pacient cu anevrism. La determinarea prognosticului, trebuie de asemenea avut în vedere faptul că ruptura și sângerarea pot fi provocate de efort fizic, chiar și unul singur, și de o sarcină funcțională crescută a articulației corespunzătoare - șold sau genunchi. Pacienții cu diagnostic stabilit de anevrism anastomotic necesită trimitere pentru intervenție chirurgicală, al cărei rezultat nu este clar.

Criterii și termeni indicativi ai VUT. La efectuarea cursurilor preventive tratament conservator invaliditatea temporară este de 3-4 săptămâni, cu tratament internat - 5-6 săptămâni. Frecvența cursurilor este de 1-2 ori pe an. Odată cu dezvoltarea decompensării circulatorii la un pacient cu endarterită sau tromboangiită, durata invalidității temporare este de cel puțin 8 săptămâni, mai des 3-4 luni. De regulă, lipsa efectului terapiei complexe efectuate într-un spital și decompensarea pe termen lung indică un prognostic slab. În aceste cazuri, trimiterea către UIT este afișată în termen de 4 luni. Pentru unii pacienți, în această perioadă, amputarea membrelor este deja efectuată.

Factorii care determină momentul VUT după intervenția chirurgicală reconstructivă sunt natura și rezultatele tratament chirurgical, starea inițială a circulației sanguine, complicațiile operației, gradul de compensare pentru funcția afectată, eficacitatea etapei policlinice a reabilitării.

Timpul mediu al VUT după grefa de bypass aorto-femural și femural-popliteu unilateral și trombendarterectomie în ateroscleroză este de 2,5-3 luni, dintre care tratament și examinare înainte de intervenție chirurgicală - 25-30 zile, intervenție chirurgicală și postoperatorie - 20-25 zile; tratament de urmărire într-o policlinică - 15-20 de zile, în prezența edemului - până la 30 de zile. Criteriile pentru evacuarea la locul de muncă sunt cicatrici vindecate, permeabilitate persistentă la locul operației, circulație sanguină compensată sau subcompensată, edem moderat al membrelor.
În cazurile de altoire by-pass de bifurcație, rezecția anevrismului aortic și reconstrucția simultană a mai multor bazine după invaliditate temporară timp de până la 4 luni, este indicată trimiterea la MSE.

Incapacitatea temporară după amputarea unui membru este determinată de momentul vindecării butucului. De regulă, tratamentul cu eliberarea unei foi de invaliditate temporară pentru mai mult de 4 luni la un pacient vascular nu este practic: contracturi ischemice inițiale în articulația șoldului, defecte ale butucului, starea celuilalt membru și afectarea concomitentă a vaselor inima și creierul determină o perioadă lungă de protezare și stăpânirea mersului. Unii pacienți, chiar și protezici, nu pot folosi o proteză: un butuc scurt, ischemie a butucului în sindromul Leriche, IHD III și IV FC, HF IIB și III.

Excepție fac pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu un prognostic favorabil al protezelor conform concluziei unui ortoped-protezist, care nu avea un grup de dizabilități înainte de amputare. Incapacitatea temporară este stabilită de acesta înainte de finalizarea protezelor, cu trimiterea ulterioară la UIT pentru a determina grupul III de invaliditate.

Tipuri și condiții de lucru contraindicate:
- muncă fizică grea și moderată;
- munca asociată cu poziția forțată a trunchiului; mers lung, urcarea frecventă a scărilor;
- munca asociată cu stres neuropsihic pronunțat, ritm de lucru rapid, prescris;
- funcționare pe termen lung în condiții de răcire semnificativă, umiditate ridicată;
- expunerea locală și generală la vibrații;
- lucrează cu otrăvuri vasculare;
- expunerea la radiații ionizante.

Indicații pentru trimiterea către UIT:
- prelungirea tratamentului pentru pacienții cu prognostic clinic și de muncă favorabil după o intervenție chirurgicală reconstructivă și reabilitare incompletă;
- angajare cu scăderea calificărilor sau scăderea cantității de muncă;
- Stabilirea grupurilor de handicap II și I pentru persoanele cu prognostic de muncă nefavorabil;
- întărirea grupului de handicap în caz de ineficiență a tratamentului într-o perioadă de până la 4 luni și decompensare circulatorie persistentă, precum și în caz de eșec al intervenției chirurgicale reconstructive;
- determinarea indicațiilor pentru furnizarea de vehicule speciale;
- Stabilirea cauzei dizabilității (din cauza unei vătămări industriale, a unei boli profesionale, a serviciului în Forțele Armate etc.).

Standarde de anchetă pentru trimiterea către UIT:
- analize de sânge și urină;
- studiu biochimic pentru activitatea procesului inflamator (pentru obliterarea endarteritei și tromboangitei, NAA);
- lipide serice (pentru ateroscleroză);
- reovasogramă în repaus și cu exerciții fizice;
- dopplerogramă.

CRITERII DE DISABILITATE PENTRU ATEROSCLEROZA OBLITERATORIE, ENDARTERIIS ÎN 2020

Dizabilitatea nu este stabilită dacă pacientul are:
I, II Un grad de ischemie în prezența ocluziilor segmentare sau a stenozei (mai mult de 65%) a arterelor extremităților, fără manifestări clinice.
Indicele glezne-brahial (ABI) - 0,75 sau mai mult.
După revascularizare chirurgicală cu restabilirea completă a circulației sanguine (compensarea circulației sanguine).

Dizabilitatea grupului 3
Gradul de ischemie IIB în prezența ocluziilor arteriale segmentare sau a stenozei (peste 65%), ABI mai mic de 0,75 - 0,25
După revascularizare chirurgicală cu bloc distal conservat, cu subcompensare circulatorie.

Grupul de handicap 2 se stabilește dacă pacientul are:
Ischemie de gradul III sau IV, ABI mai mică de 0,25.
După revascularizare chirurgicală cu un bloc distal persistent, cu tulburări trofice limitate (ulcer, necroză), decompensare circulatorie;
Buturi de amputație ale coapsei / piciorului inferior al unui membru și IIB, gradul III de ischemie al celuilalt membru; în prezența contraindicațiilor medicale pentru proteze; ischemie a butucului coapsei; cu boli concomitente cu afectarea severă a funcțiilor corpului (CHF IIB, stadiul III, stadiul DN III).

Grupa de handicap 1 se stabilește dacă pacientul are:
Gradul III sau IV de ischemie, inclusiv tulburări trofice bilaterale, ABI mai mic de 0,25 în prezența contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală.
Buturugele de amputare ale ambelor coapse; malformații sau boli ale butucilor; dacă este imposibil să se utilizeze proteze din cauza bolilor concomitente; ischemia buturugilor.

Pacientul poate primi o opinie oficială cu privire la prezența (sau absența) unor motive pentru stabilirea dizabilității numai pe baza rezultatelor examinării sale la biroul UIT.

Insuficiență arterială cronică (CAI) a extremităților inferioare - starea patologică, însoțită de o scădere a fluxului sanguin către mușchii și alte țesuturi ale membrului inferior și dezvoltarea ischemiei sale cu o creștere a muncii efectuate de acesta sau în repaus.

Clasificare

Etapele ischemiei cronice a vaselor extremităților inferioare ( după Fontaine - Pokrovsky):

I Art. - Pacientul poate merge fără dureri în mușchii gambei timp de aproximativ 1000 m.

II A Art. - Claudicarea intermitentă apare la mersul pe jos 200 - 500 m.

II B Art. - Durerea apare atunci când mergeți mai puțin de 200 m.

III art. - Durerea se observă la mersul pe jos 20-50 de metri sau în repaus.

Cronic boli inflamatorii arterele cu predominanță a componentei autoimune (aorto-arterită nespecifică, trombangită obliterantă, vasculită),

Boli cu inervație afectată a arterelor ( Boala Raynaud, sindromul Raynaud),

· Compresia arterelor din exterior.

Insuficiența arterială a extremităților inferioare în majoritatea covârșitoare a cazurilor este cauzată de leziuni aterosclerotice ale aortei abdominale și / sau ale arterelor mari (80-82%). Aorto-arterita nespecifică este observată la aproximativ 10% dintre pacienți, în special femei, la o vârstă fragedă. Diabetul zaharat determină dezvoltarea microangiopatiei la 6% dintre pacienți. Trombangita obliterantă este mai mică de 2%, afectează în principal bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, are un curs ondulant cu perioade de exacerbare și remisie. Alții boli vasculare(ocluziile postembolice și traumatice, hipoplazia aortei abdominale și a arterelor iliace) reprezintă cel mult 6%.

Factorii de risc pentru dezvoltarea anesteziei cronice sunt: ​​fumatul, tulburările metabolismului lipidic, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, obezitate, inactivitate fizică, abuz de alcool, factori psihosociali, factori genetici, agenți infecțioși etc.

Reclamații. Principalele plângeri sunt răceala, amorțeala și durerea la nivelul membrului afectat în timpul mersului sau în repaus. Este foarte tipic pentru această patologie. simptom de claudicație intermitentă- apariția durerii în mușchii piciorului inferior, mai rar coapsele sau fesele la mersul pe jos după o anumită distanță, în legătură cu care pacientul începe mai întâi să șchiopete, iar apoi se oprește. După o scurtă odihnă, el poate merge din nou - până la următoarea reluare a durerii la nivelul membrelor (ca manifestări de ischemie pe fondul unei nevoi crescute de alimentare cu sânge pe fondul stresului).

Examinarea pacientului... Examinarea membrului relevă hipotrofia mușchilor, a țesutului subcutanat, a pielii, modificări degenerative ale unghiilor, părului. La palparea arterelor, prezența (normală, slăbită) sau absența pulsației se stabilește în 4 puncte standard (pe arterele femurale, poplitee, tibiale posterioare și dorsale ale piciorului). Determinată prin palpare, o scădere a temperaturii pielii extremităților inferioare, asimetrie termică pe ele. Auscultația arterelor mari relevă prezența unui murmur sistolic peste zonele de stenoză.

Diagnostic

1. Metodele speciale de cercetare sunt împărțite în non-invazive și invazive. Cea mai accesibilă metodă neinvazivă este manometrie segmentară cu definiția indice glezne-brahial (ABI)... Metoda permite utilizarea unei manșete Korotkov și a unui senzor cu ultrasunete pentru măsurare tensiune arterialaîn diferite segmente ale membrului, comparați cu presiunea asupra membrelor superioare. ABI este în mod normal 1.2-1.3. Cu HAN, LPI devine mai mic de 1,0.

2. Poziția de lider printre metodele neinvazive este procedura cu ultrasunete... Această metodă este utilizată în diferite moduri. Scanare duplex- cel mai metodă modernă cercetare, permițând evaluarea stării lumenului arterei, fluxului sanguin, pentru a determina viteza și direcția fluxului sanguin.

3. Aorto-arteriografia, în ciuda invazivității sale, rămâne principala metodă de evaluare a stării patului arterial pentru a determina tactica și natura intervenției chirurgicale.

4. Se poate utiliza, de asemenea, tomografia computerizată cu raze X îmbunătățită prin contrast, imagistica prin rezonanță magnetică sau angiografia cu emisie de electroni.

Tratament

În etapele I și II A, este indicat un tratament conservator, care include următoarele măsuri:

1. Eliminarea (sau reducerea) factorilor de risc,

2. Inhibarea activității crescute a trombocitelor (aspirină, tiklid, plavix),

3. Terapia de scădere a lipidelor (dietă, statine etc.),

4. Medicamente vasoactive (pentoxifilină, reopoliglucină, vasoprostan),

5. Terapia antioxidantă (vitaminele E, A, C etc.),

6. Îmbunătățirea și activarea proceselor metabolice (vitamine, terapie enzimatică, actovegină, oligoelemente).

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar în II B art. cu eșecul tratamentului conservator, precum și în stadiile III și IV ale ischemiei.

Tipuri de intervenții chirurgicale:

Alosunt aorto-femural sau aorto-bifemoral,

Manevrarea alo- sau autovenoasă femural-poplitee,

Grefă bypass autovenos femural-tibial,

· Endarterectomie - cu ocluzie locală.

V anul trecut tehnologiile endovasculare (dilatare, stenting, endoproteză) sunt din ce în ce mai utilizate, deoarece sunt caracterizate de traume scăzute.

V perioada postoperatorie pentru prevenirea complicațiilor trombotice, sunt prescrise medicamente antiplachetare (aspirină, tiklid, clopidogrel), agenți vasoactivi (pentoxifilină, reopoliglucină etc.), anticoagulante (heparină, fraxiparină, clexan etc.). După externarea din spital, pacienții trebuie să ia medicamente antiplachetare și antiagregante.

Pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung, este necesară observarea dispensarului, inclusiv:

Controlul stării circulației periferice (ABI, USDG),

Controlul modificărilor proprietăților reologice ale sângelui,

· Controlul indicatorilor metabolismului lipidic.

De regulă, tratamentul conservator este de asemenea necesar de cel puțin 2 ori pe an într-o zi sau într-un spital permanent.

Sunt progresivi în mod constant. Indiferent de locația lor, acestea devin principala cauză a dizabilității. Cu deteriorarea arterelor extremităților inferioare, există o amenințare a dezvoltării gangrenei cu riscul amputării.

Cursul cronic prevede o creștere treptată a manifestărilor clinice ale bolii. Pentru insuficiența arterială cronică (CAI) există un tablou și o clasificare clinică caracteristică.

Insuficiența arterială cronică este asociată cu afectarea aportului de sânge la țesuturile moi ale extremităților inferioare

Insuficiența arterială cronică nu este înțeleasă ca o boală independentă, ci un complex de simptome clinice care se încadrează într-un sindrom separat.

Esența patologiei este o încălcare a alimentării cu sânge a țesuturilor moi ale extremităților inferioare. Cu alte cuvinte, vorbim despre.

Sub influența factorilor cauzali, patul vascular suferă o serie de modificări, a căror esență se reduce la o epuizare progresivă a fluxului sanguin datorită îngustării lumenului.

Țesuturile primesc mai puțin nutrienți, inclusiv oxigen. Prin urmare, au loc procesele de ischemie și hipoxie.

Factori cauzali

Astăzi, cea mai frecventă cauză a CHAN este. Este o boală metabolică asociată cu formarea afectată, metabolismul și utilizarea altor lipide. Substratul morfologic al aterosclerozei este. Formarea sa începe cu stadiul de dungi grase la pubertate.

În timp, în prezența unor factori de risc agravanți precum fumatul, diabetul, stresul, placa crește. Lumenul vasului afectat se îngustează progresiv fără corecție medicală. Manifestări clinice manifestate de insuficiență arterială cronică.

Prevalența leziunilor diabetice ale patului vascular devine alarmantă. Macroangiopatia (insuficiența arterelor mari) complică diabetul zaharat deja în primii 3-5 ani de la debutul bolii cu o corectare insuficientă a glicemiei (conținut de zahăr din sânge).

Metabolizarea carbohidraților și a grăsimilor este strâns legată, prin urmare, prezența diabetului zaharat potențează și agravează evoluția aterosclerozei. Prin urmare, CHAN progresează rapid în cadrul diabetului. În același timp, pragul durerii crește, plângerile sunt minime, ceea ce înseamnă că riscul de gangrenă crește.

Următoarele boli sunt mai puțin frecvente ca cauză:

• Boala Raynaud
• Boala Takayasu sau aortoarterita nespecifică
• Tromboangiită obliterantă

În 82 la sută din cazuri, CAI este cauzată de leziuni aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare. Toți ceilalți factori etiologici sunt incomparabil mai puțin frecvenți.

Clasificarea KHAN

În a doua etapă a insuficienței arteriale cronice, apare șchiopătarea

Există multe abordări ale clasificării. Două criterii importante sunt luate ca bază - manifestările clinice și condițiile în care sunt realizate. Cea mai comună este clasificarea Pokrovsky sau variația sa cu adăugirile lui Fontaine.

Există patru etape, a doua este împărțită în încă două. Manifestările inițiale nu sunt permanente. În prima etapă, simptomatologia nu obligă pacientul să se oprească din mers, nu afectează calitatea vieții.

Chirurgii cu experiență sau terapeutul vor acorda atenție încetinirii creșterii unghiilor, reducând linia părului pielii extremităților inferioare. La întrebări, se dovedește că pacientul se confruntă periodic cu o senzație de amorțeală, răceală la nivelul picioarelor.

A doua etapă a CAN se caracterizează prin apariția șchiopătării, care obligă pacientul să se oprească pentru a se deplasa mai departe fără durere. Pentru diferențiere, se utilizează o estimare a distanței parcurse. Dacă pacientul merge mai mult de 200 m fără durere, apare stadiul 2 A, dacă este mai puțin - stadiul 2B.

Progresia bolii este asociată cu apariția simptomelor clinice într-o stare calmă, cu coborârea membrelor în jos. Această situație este privită ca etapa a 3-a în conformitate cu Pokrovsky-Fontaine.

În a patra etapă, apar răni pe piele, care nu se vindecă bine. Un alt nume este gangreno-ulcerativ.

Tablou clinic

Durerea și șchiopătarea în regiunea fesieră apar atunci când fluxul sanguin în artera iliacă sau aorta este afectat

Principalul simptom al insuficienței arteriale cronice este durerea. Această senzație apare mai des cu efortul, dar în etapele ulterioare ale bolii, apariția sindromului durerii este tipică în odihna completă.

În funcție de nivelul de afectare a patului vascular, există mai multe tipuri de sindrom al durerii.

Dacă fluxul sanguin este perturbat în proiecția arterei iliace sau a aortei în sine, pacientul observă durere și șchiopătare în zona feselor și a coapsei. Chirurgii numesc această situație o claudicație intermitentă ridicată.

Dacă ocluzia se află la nivelul arterei femurale sau poplitee, sindromul durerii deranjează în proiecția picioarelor, mușchii gambei, convulsiile sunt frecvente. Aceasta este o claudicație intermitentă tipică.

În cele din urmă, în caz de durere și tulburări senzoriale la nivelul piciorului, se vorbește despre un nivel scăzut de leziuni arteriale. Pacienții se plâng de răceala picioarelor, înghețare rapidă, târâtoare de "găină".

Pielea însăși suferă modificări asociate cu o deteriorare a fluxului sanguin. Odată cu geneza aterosclerotică a insuficienței arteriale cronice, se observă unghii fragile, crăpături la nivelul pielii, focare răspândite de descuamare, hiperkeratoză și epuizare pronunțată a părului. Pe de altă parte, tromboangiita obliterantă se caracterizează prin umiditatea crescută a pielii.

Țesut moale care se confruntă cu hipoxie. Prin urmare, în exterior, cu un curs lung al bolii, sunt posibile modificări evidente la nivelul membrelor. Devin mai subțiri ca volum. Fosta masă musculară își pierde forma. Pielea este palidă, este posibilă o nuanță albăstruie sau cianotică. Când este apăsat cu un deget, o fosă adâncă rămâne mult timp. Acest simptom mai este numit simptomul „degetului gol”.

Cu ischemie critică, se formează ulcere pe piele. Dacă există diabet zaharat printre bolile concomitente, durere s-ar putea să nu apară, iar vindecarea defectelor pielii va dura mult timp.

Posibilă gangrenă a membrului cu pronunțat durere acută, nu oprit de analgezicele convenționale și de apăsarea rece și pielea albastră. Situația este considerată critică și necesită tratament chirurgical urgent.

Diagnostic

Cea mai bună metodă pentru diagnosticarea CAI este scanarea duplex cu ultrasunete a vaselor extremităților inferioare

Reclamații și anamneză colectate corect - 80% diagnostic corect. Este important să întrebați cu atenție despre toată lumea. manifestari clinice, secvența cronologică a apariției lor.

Datele anamnestice sunt la fel de importante. Întrebarea este despre ereditate, în special catastrofele cardiovasculare timpurii la rude la o vârstă fragedă. Se evaluează întreaga gamă de factori de risc:

• Vârstă
• Fumat
• Diabetul zaharat
• Probleme de greutate
• Încălcarea metabolismului lipidic
• A crescut

Următoarea etapă a diagnosticului este o examinare generală. Medicul de asistență primară evaluează fizicul, grăsimea, caracteristicile constituționale ale pacientului. Se iau în considerare așa-numitele stigme ale aterosclerozei. Acestea sunt xantome și xantelasme ale pleoapelor superioare, care se află pe pielea auriculelor, lipoame pe corp.

Examinarea picioarelor se efectuează cât mai atent posibil. Pielea de obicei nu își schimbă culoarea, dar în etapele ulterioare, cu o insuficiență pronunțată a funcției patului arterial, tegumentul devine palid sau albastru. Cu o formă ulcerativă în 4 stadii ale bolii, se găsesc ulcere și alte modificări trofice.

Linia părului devine mai săracă. Creșterea unghiilor încetinește considerabil. Membrul devine mai rece la atingere. Nu există durere la palpare. Este diferențial semn diagnostic distingând CHAN de alte boli ale membrelor. Țesutul muscular este mai puțin pronunțat. La palpare, rămâne o fosă care nu se extinde mult timp.

Pulsatia arterelor se păstrează în stadiile incipiente, apoi slăbește treptat. Cu cât pulsurile și undele sunt mai puține, cu atât este mai pronunțată insuficiența arterială cronică.

Nivelul de atenuare a pulsației vasculare ne permite indirect să judecăm nivelul de deteriorare a patului arterial. Investigați proprietățile pulsului în proiecția arterei tibiale, poplitee, femurale și aortei abdominale.

Auscultația vaselor periferice este utilizată rar astăzi. Cu toate acestea, această metodă vă permite să auziți caracteristicile sonore caracteristice. Tonul de puls posibil este zgomotul complet sau stenotic.

Metode speciale de examinare

Standardul de aur pentru diagnosticarea insuficienței arteriale cronice este ultrasunetele cu ultrasunete.

Cercetarea este costisitoare, dar extrem de informativă. Vă permite să evaluați gradul de afectare a fluxului sanguin, localizarea și dimensiunea plăcii. Tehnica va ajuta în diagnostic diferentiat ateroscleroza și altele motive posibile HAN.

Testarea benzii de rulare este utilizată mai rar. Utilizarea acestuia este posibilă la pacienții fără patologie cardiologică sau reumatologică concomitentă. Banda de alergare relevă prezența simptomelor clinice la un pacient la un anumit nivel de stres. Se evaluează clasa funcțională a tulburărilor de permeabilitate arterială, care este foarte importantă la efectuarea unui examen medical și social.

Ca urmare simptome clinice regresează, deoarece ischemia și hipoxia sunt semnificativ reduse. Medicamentele au un efect benefic asupra prognosticului bolii.

O alternativă la prostanoizi sunt medicamentele metabolice și antioxidanții. Printre acestea, mijloace precum Trental, Solcoseryl și Actovegin sunt populare și eficiente. Contraindicațiile sunt încălcări ale ritmului inimii și din interior.

Capacități operaționale

Una dintre metodele de tratament CHAN este chirurgia endovasculară

În etapa a patra, nevoia intervenție chirurgicalăîn regim de urgență din cauza gravității afecțiunii și a riscului de a dezvolta complicații septice sau de șoc. Operația implică de obicei amputarea.

Tratamentul planificat este permis deja din a doua etapă A. În stadiul B, chirurgia este tratamentul la alegere.

Se folosesc operații reconstructive. Aceasta este o intervenție în mai multe etape, al cărei scop este de a elimina segmentul ocluit și de a restabili fluxul sanguin. Sunt posibile următoarele opțiuni:

1. Intimectomie (îndepărtarea unui cheag de sânge cu o parte a peretelui vasului)
2. Tehnici de șunt
3. Rezecție și protezare

După operație și înainte de aceasta, se efectuează un curs de tratament conservator cu ajutorul grupurilor listate de medicamente. Eficacitatea intervenției chirurgicale este evaluată ca fiind ridicată.

Insuficiența arterială cronică este tratată cu succes numai dacă se respectă toate recomandările medicului curant. Este important să fii atent la stilul tău de viață. Scopul este de a minimiza influența factorilor de risc.

Tratamentul medical va preveni consecințe periculoase... Intervenția chirurgicală va elimina radical problema, dar fără modificări ale stilului de viață, este posibilă reformarea plăcilor și a cheagurilor de sânge.

Ateroscleroza obliterantă (ocluzivă) a extremităților inferioare (I 70.2) este o boală în care în lumenul vaselor de sânge, și anume arterele, în procesul vieții, se formează și cresc plăci aterosclerotice, blocând complet sau parțial lumenul vasului și perturbând circulația sângelui în țesuturi.

Această boală este mai frecventă la bărbații cu vârsta peste 40 de ani. Principalul motiv pentru dezvoltarea acestei patologii este o încălcare a metabolismului colesterolului, și anume, un dezechilibru între fracțiunile lipoproteice, care duce la o depunere treptată a colesterolului în peretele vasului.

Există o serie de factori care duc la apariția acestei patologii:

• Fumatul este principalul factor care accelerează progresia bolii de mai multe ori.
• Nivel ridicat colesterol (încălcarea metabolismului colesterolului).
• Hipertensiune arterială (hipertensiune netratată).
• Supraponderal. Este însoțit de metabolismul colesterolului afectat.
• Prezența unei predispoziții ereditare.
• Diabet. Complica evoluția bolii.

Simptomele aterosclerozei obliterante (ocluzive) a extremităților inferioare

Există o serie de simptome tipice caracteristice acestei boli:

• Durerea în mușchii gambei la mers, așa-numita claudicație intermitentă (care este cel mai timpuriu și cel mai de bază simptom).
• Răceala și răceala picioarelor și picioarelor (poate preceda sindromul durerii).
• Formarea tulburărilor trofice sub formă de defecte ulcerative.

Bazat semne clinice clasificarea se bazează pe gradul de severitate:

• Gradul 1- durerea la nivelul mușchilor gambei apare cu semnificativă activitate fizica(alergare lungă sau mers pe jos mai mult de 1 km fără oprire).
• Gradul 2- durerile la nivelul mușchilor gambei apar mult mai devreme: 2A - de la 200 m la 1 km; 2B - mai puțin de 200 m.
• Gradul III- durerile la nivelul mușchilor gambei apar în repaus, vă pot deranja constant și vă pot împiedica să dormiți noaptea.
• Gradul IV- tulburările trofice se formează odată cu formarea defectelor ulcerative.

Într-o situație mai avansată, se dezvoltă gangrena ischemică a membrului.

Diagnosticul aterosclerozei obliterante (ocluzive) a extremităților inferioare

1. Consultarea unui chirurg vascular și examinare. Este foarte important să examinați complet pacientul, să simțiți pulsația în arterele principale, să evaluați culoarea pielii și prezența tulburărilor trofice. În această etapă, este deja posibil să faceți un diagnostic și să aflați nivelul de localizare a procesului.

2. Metode instrumentale diagnosticare:

• Ecografie Doppler a arterelor cu măsurarea indicelui umăr-gleznă. Vă permite să aflați nivelul și gradul de îngustare a lumenului vasului.
• Angiografie. Cea mai informativă metodă de diagnostic, care permite rezolvarea problemei unor tactici ulterioare de tratament.
• Scanare CT odată cu introducerea contrastului. Nu inferior informațiilor cu raze X în ceea ce privește calitatea.

Tratamentul aterosclerozei obliterante (ocluzive) a extremităților inferioare

Terapia pentru această patologie ar trebui să fie cuprinzătoare și continuă.

1. Terapia conservatoare:

• să renunțe la fumat;
• aportul constant de medicamente care stabilizează nivelul colesterolului și al fracțiilor lipidice - statine (Atorvastatin, Simvastatin, Krestor);
• aport constant de agenți antiplachetari (Cardiomagnet, Aspirin Cardio);
• cursuri de terapie vasodilatatoare într-un spital de cel puțin 2 ori pe an cu utilizarea "Reopoliglucinei" 400 ml + "Trentalom" 5 ml - picurare intravenoasă Nr. 10, "Xanthinol nicotinat" 2 ml - intramuscular Nr. 10, "Papaverină" 2%, 2 ml - de 2 ori pe zi nr. 10, vitamine din grupa B.

2. Interventie chirurgicala... Este indicat în stadiul 3 al bolii, când apare durerea în repaus și cu formarea tulburărilor trofice. Esența operației este formarea unui șunt de bypass, care este suturat deasupra și sub locul blocajului arterei. O serie de operații de manevră sunt efectuate în funcție de localizarea procesului: manevrare aorto-femurală, manevrare ilio-femurală, manevrare femural-poplitee și alte modificări.

3. Tratamentul endovascular. Recent, metodele endoscopice de tratament au fost utilizate pe scară largă, și anume angioplastia și stentarea în prezența stenozei în lumenul arterelor. Un fir de ghidare este introdus printr-o gaură mică în arteră și un stent este plasat la locul îngustării vasului, care extinde lumenul și restabilește fluxul de sânge. Dar O condiție prealabilă ia medicamente care subțiază sângele timp de 1-2 ani pentru a preveni tromboza stentului implantat.

Tratamentul este prescris numai după ce diagnosticul a fost confirmat de un medic specialist.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea unui specialist.

• (medicament antiplachetar). Schema de dozare: în interior, la o doză de 75 mg o dată pe zi.
• Ramipril (agent antihipertensiv, vasodilatator). Schema de dozare: în interior, la o doză de 10 mg / zi. în 2 pași.
• Cilostazol (medicament antiplachetar). Regim de dozare: în interiorul, înainte de mese, la o doză de 100 mg de 2 ori pe zi.
• Naftidrofuril (agent angioprotector, vasodilatator). Schema de dozare: în interior, în doză de 600 mg / zi. în 3 pași. Cursul tratamentului este lung.

Recomandări pentru ateroscleroza obliterantă (ocluzivă) a extremităților inferioare

• Consultare cu un chirurg vascular.
• Ecografie Doppler a arterelor extremităților inferioare.

Morbiditate (la 100.000 de persoane)