Medicamentele glucocorticoide (GCS) ocupă un loc special nu numai în alergologie și pneumologie, ci și în medicină în general. Numirea irațională a GCS poate duce la apariția unui număr mare efecte secundareși schimbă dramatic calitatea și stilul de viață al pacientului. În astfel de cazuri, riscul de complicații de la numirea GCS depășește semnificativ gravitatea bolii în sine. Pe de altă parte, teama de medicamentele hormonale, care apare nu numai la pacienți, ci și la lucrătorii medicali incompetenți, este a doua extremă a acestei probleme, care necesită pregătire avansată a medicilor și muncă specială în rândul contingentului de pacienți care au nevoie de terapia cu glucocorticoizi. Astfel, principiul principal al terapiei GCS este de a obține efectul maxim atunci când se utilizează dozele minime; trebuie amintit că utilizarea dozelor insuficiente mărește durata tratamentului și, în consecință, crește probabilitatea de reacții adverse.

Clasificare. GCS sunt clasificate în medicamente cu acțiune scurtă, intermediară și lungă, în funcție de durata inhibării ACTH după administrarea unei doze unice (Tabelul 2).

Masa 2. Clasificarea GCS după durata acțiunii

De mai bine de 40 de ani, preparatele glucocorticoide cu activitate ridicată atunci când sunt utilizate local, au fost utilizate pe scară largă pe piață. Noua clasă creată de corticosteroizi pentru terapia prin inhalare trebuie să îndeplinească următoarele cerințe: pe de o parte, să aibă o afinitate mare pentru receptorii glucocorticoizi și, pe de altă parte, biodisponibilitatea extrem de scăzută, a cărei scădere poate fi realizată prin reducerea lipofilicității corticosteroizi și, în consecință, gradul de absorbție. Mai jos este clasificarea GCS în funcție de metoda de aplicare, indicând formele de eliberare, denumirile comerciale și regimurile de dozare (Tabelul 3).

Tabelul 3 . Clasificarea corticosteroizilor după calea de administrare

Mecanismul de acțiune al GCS: Decodarea implementării efect antiinflamator GCS este extrem de complex. În prezent, se crede că legătura principală în acțiunea GCS asupra celulei este efectul lor asupra activității aparatului genetic. Diferite clase de corticosteroizi într-un grad sau altul se leagă de receptori specifici localizați pe membrana citoplasmatică sau citosolică. De exemplu, cortizolul (corticosteroizi endogeni, cu o activitate mineralocorticoidă pronunțată) are o legare preferențială de receptorii membranei citoplasmatice, iar dexametazona (corticosteroizii sintetici, caracterizați prin activitate mineralocorticoidă minimă) se leagă într-o măsură mai mare cu receptorii citosolici. După penetrarea activă (în cazul cortizonului) sau pasivă (în exemplul cu dexametazonă) a GCS în celulă, în complexul format de GCS, un receptor și o proteină purtătoare, are loc o rearanjare structurală, care îi permite să interacționeze cu anumite zone ale ADN-ului nuclear. Acesta din urmă determină o creștere a sintezei ARN, care este etapa principală în realizarea efectelor biologice ale GCS în celulele organelor țintă. Factorul determinant în mecanismul efectului antiinflamator al GCS este capacitatea lor de a stimula sinteza unora (lipomodulină) și de a inhiba sinteza altor proteine ​​(colagen) din celule. Lipomodulina blochează fosfolipaza A2 a membranelor celulare, care este responsabilă pentru eliberarea acidului arahidonic legat de fosfolipide. În consecință, formarea de lipide active antiinflamatorii, prostaglandine, leucotriene și tromboxani este, de asemenea, stimulată din acid arahidonic. Inhibarea leucotrienei B4 reduce chimiotaxia leucocitelor, iar leucotriena C4 și D4 reduce capacitatea contracțională a mușchilor netezi, permeabilitatea vasculară și secreția de mucus în căile respiratorii. În plus, corticosteroizii inhibă formarea unor citokine implicate în reacțiile inflamatorii în astmul bronșic. De asemenea, una dintre componentele efectului antiinflamator al GCS este stabilizarea membranelor lizozomale, care reduce permeabilitatea endoteliului capilar, îmbunătățește microcirculația și reduce exsudația leucocitelor și mastocitelor.

Acțiunea antialergică a GCS este multifactorială și include: 1) capacitatea de a reduce numărul bazofilelor circulante, ceea ce duce la o scădere a eliberării mediatorilor reacțiilor alergice imediate; 2) inhibarea directă a sintezei și secreției mediatorilor reacțiilor alergice imediate datorită creșterii AMPc intracelular și a scăderii cGMP; 3) o scădere a interacțiunii mediatorilor alergici cu celulele efectoare.

În prezent, mecanismele efectului anti-șoc al glucocorticoizilor nu au fost descifrate pe deplin. Cu toate acestea, s-a dovedit o creștere accentuată a concentrației de glucocorticoizi endogeni în plasmă cu șocuri de etiologii variate, o scădere semnificativă a rezistenței organismului la factorii șocogeni cu inhibarea sistemului hipatalamo-hipofizo-suprarenal. Eficiența ridicată dovedită a GCS în șocuri este, de asemenea, evidentă. Se crede că GCS restabilește sensibilitatea receptorilor adrenergici la catecolamine, care, pe de o parte, mediază efectul bronhodilatator al GCS și menținerea hemodinamicii sistemice și, pe de altă parte, dezvoltarea efectelor secundare: tahicardie, hipertensiune arterială, excitație a SNC

Efectul GCS asupra metabolismului. Metabolismul carbohidraților... Gluconeogeneza crește și utilizarea glucozei în țesuturi scade din cauza antagonismului cu insulina, ca urmare a căreia se pot dezvolta hiperglicemie și glucozurie. Metabolismul proteinelor... Procesele anabolice din ficat și procesele catabolice din alte țesuturi sunt stimulate, conținutul de globuline din plasma sanguină scade. Metabolizarea lipidelor... Lipoliza este stimulată, sinteza acizilor grași superiori și a trigliceridelor este îmbunătățită, grăsimea este redistribuită cu depunere predominantă în centura umărului, față, abdomen, se înregistrează hipercolesterolemie. Schimb apă-electrolit. Datorită activității mineralocorticoide, ionii de sodiu și apă sunt reținuți în organism, iar excreția de potasiu crește. Antagonismul corticosteroizilor în raport cu vitamina D determină levigarea Ca 2+ din oase și creșterea excreției sale renale.

Alte efecte ale GCS. GCS inhibă creșterea fibroblastelor și sinteza colagenului, determină o scădere a clearance-ului reticuloendotelial al celulelor cu anticorpi, reduce nivelul imunoglobulinelor fără a afecta producția de anticorpi specifici. În concentrații mari, corticosteroizii stabilizează membranele lizozomilor, cresc hemoglobina și numărul de eritrocite din sângele periferic.

Farmacocinetica. GCS pentru utilizare sistemică sunt slab solubile în apă, bine în grăsimi. Schimbările minore în structura chimică pot duce la modificări semnificative în gradul de absorbție și durata acțiunii. În plasmă, 90% din cortizol se leagă reversibil de proteinele de 2 tipuri - globulină (glicoproteină) și albumină. Globulinele au o afinitate mare, dar o capacitate mică de legare, în timp ce albuminele, dimpotrivă, au o afinitate mică, dar o capacitate mare de legare. Metabolismul GCS se efectuează în mai multe moduri: principalul este în ficat, celălalt este în țesuturile extrahepatice și chiar în rinichi. Enzimele hepatice microsomale metabolizează GCS în compuși inactivi, care sunt apoi excretați prin rinichi. Metabolismul hepatic este îmbunătățit de hipertiroidism și este indus de fenobarbital și efedrină. Hipotiroidismul, ciroza, tratamentul concomitent cu eritromicină sau oleandomicină duce la scăderea clearance-ului corticosteroizilor hepatici. La pacienții cu insuficiență hepatocelulară și albumină serică scăzută, prednisolonul semnificativ mai nelegat circulă în plasmă. Nu există nicio corelație între T 1/2 și durata efectului fiziologic al unui anumit medicament GCS. Activitatea diferită a GCS este determinată de diferite grade de legare la proteinele plasmatice. Deci, cea mai mare parte a cortizolului este într-o stare legată, în timp ce 3% metilprednisolonă și mai puțin de 0,1% dexametazonă. Cei mai activi sunt compușii fluorurați (metazonele). Beclometazona conține clor ca halogen și este indicată în special pentru utilizarea endobronșică locală. Esterificarea a făcut posibilă obținerea preparatelor cu absorbție redusă pentru uz local în dermatologie (pivalat de fluocinolonă). Succinatele sau acetonidele sunt solubile în apă și sunt utilizate ca injectabile (succinat de prednisolon, acetonid de triamcinolon).

Criteriu de performanta când este utilizat oral prednisolon la fel ca pentru cromoglicat.

Criterii de siguranță cu utilizare sistemică glucocorticosteroizi următoarele:

1) Absența unei boli infecțioase, inclusiv a tuberculozei, din cauza suprimării răspunsului imun;

2) Lipsa osteoporozei, inclusiv la femeile aflate în postmenopauză, din cauza riscului de fracturi;

3) Respectarea unui stil de viață suficient de activ și absența osteomielitei din cauza amenințării necrozei osoase aseptice;

4) Controlul și eliminarea profilului glicemic diabetul zaharat datorită posibilității de complicații sub formă de cetoacidoză, comă hiperosmolară;

5) Luarea în considerare a stării psihice datorită posibilității dezvoltării psihozei „steroizi”;

6) Controlul nivelului tensiune arterialași echilibrul apei și electroliților datorită retenției de sodiu și apă;

7) Absența unui istoric de ulcer peptic, precum și amenințarea sângerării gastro-intestinale din cauza unei încălcări a ratei de reparare a mucoasei gastro-intestinale;

8) Absența glaucomului datorită posibilității de a provoca crize glaucomatoase;

9) Absența rănilor superficiale, cicatrici proaspete postoperatorii, leziuni arse datorită suprimării fibroplaziei;

10) Absența pubertății din cauza încetării creșterii și excluderea sarcinii din cauza efectelor teratogene probabile.

Caracteristicile administrării orale cerereGKS .

La alegere, se preferă medicamentele cu acțiune rapidă, cu o durată medie de acțiune, având 100% biodisponibilitate orală și, într-o măsură mai mică, inhibând sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Se poate prescrie un curs scurt (3-10 zile) pentru a obține un efect optim la începutul unui curs lung de terapie cu o deteriorare treptată a stării pacientului sau pentru a opri rapid un atac sever. Pentru tratamentul astmului bronșic sever, poate fi necesară o terapie GCS pe termen lung în conformitate cu unul dintre următoarele regimuri:

• Regim continuu (utilizat cel mai des), cu 2/3 din doza zilnică administrată dimineața și 1/3 după-amiază. Datorită pericolului unei creșteri a agresivității factorului acid-petic în condiții de scădere a ratei de reparare a mucoasei gastro-intestinale, se recomandă prescrierea GCS după masă, în unele cazuri sub acoperirea medicamentelor antisecretorii. și agenți care îmbunătățesc procesele reparatorii în mucoasa gastro-intestinală. Cu toate acestea, combinația de administrare cu antiacide este inadecvată, deoarece aceștia din urmă reduc absorbția corticosteroizilor cu 46-60%.

 Un regim alternativ implică administrarea unei doze duble de întreținere a medicamentului o dată dimineața, la fiecare două zile. Această metodă poate reduce semnificativ riscul de reacții adverse, menținând în același timp eficacitatea dozei selectate.

 Schema intermitentă implică utilizarea GCS în cursuri scurte de 3-4 zile, cu intervale de 4 zile între ele.

Dacă este indicat, se prescrie un studiu de două săptămâni cu corticosteroizi pe baza prednisolonului de la 20 la 100 mg (de obicei 40 mg). Tratamentul suplimentar cu aceste medicamente se efectuează numai dacă un studiu repetat după 3 săptămâni a relevat o îmbunătățire semnificativă a funcției respirației externe: o creștere a FEV 1 cu cel puțin 15% și o creștere a FVC cu 20%. Ulterior, doza este redusă la eficacitatea minimă, se acordă preferință unui regim alternativ. Doza minimă eficientă este selectată prin reducerea succesivă a dozei inițiale cu 1 mg la fiecare 4-6 zile cu observarea atentă a pacientului. Doza de întreținere a prednisolonului este de obicei de 5-10 mg; dozele sub 5 mg sunt ineficiente în majoritatea cazurilor. Terapia sistemică a GCS în 16% din cazuri duce la dezvoltarea efectelor secundare și a complicațiilor. După oprirea aportului de corticosteroizi, funcția cortexului suprarenal este restabilită treptat, pe o perioadă de 16-20 săptămâni. GCS sistemic, dacă este posibil, înlocuiți forme de inhalare.

Criteriu de performanta utilizare corticosteroizi inhalatori la fel ca în alte terapii de bază pentru pacienții cu astm bronșic.

Criterii de siguranță la aplicare corticosteroizi inhalatori următoarele:

1) Administrarea medicamentului în doza minimă eficientă, prin intermediul distanțierilor sau turbo-grindelor, cu monitorizare constantă a stării mucoasei bucale datorită posibilității de a dezvolta candidoză orofaringiană; în cazuri rare - aport profilactic de agenți antifungici;

2) Lipsa restricțiilor profesionale asociate cu amenințarea cu răgușeală (posibil datorită miopatiei steroidice locale a mușchilor laringelui, care trece după întreruperea medicamentului); un efect secundar similar este mai rar înregistrat pentru formele de inhalare sub formă de pulbere;

3) Lipsa tusei și a iritației mucoasei (în principal datorită aditivilor care alcătuiesc aerosolul).

Condiții pentru utilizarea corticosteroizilor inhalatori și caracteristicile medicamentelor individuale.

O doză inhalată de 400 mcg de beclometazonă (becotidă) este echivalentă cu aproximativ 5 mg de prednisolon pe cale orală. Cu o doză eficientă de întreținere de 15 mg prednisolon, pacienții pot fi transferați complet la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori. În acest caz, doza de prednisolon începe să fie redusă nu mai devreme de o săptămână după adăugarea de medicamente inhalate. Suprimarea funcției sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian are loc cu inhalarea beclometazonei la o doză care depășește 1500 mcg / zi. Dacă starea pacientului se agravează pe fondul unei doze de întreținere de corticosteroizi inhalatori, este necesară o creștere a dozei. Doza maximă posibilă este de 1500 mcg / kg, dacă nu există efect terapeutic în acest caz, este necesar să adăugați corticosteroizi orali.

Beclofort este o doză crescută de beclametazonă (200 mcg pe doză).

Flunisolidul (ingacort), spre deosebire de beclometazonă, este deja într-o formă activă biologic din momentul administrării și, prin urmare, își manifestă imediat efectul în organul țintă. În studiile comparative privind eficacitatea și tolerabilitatea beclometazonei la o doză de 100 mcg de 4 ori pe zi și a flunisolidei la o doză de 500 mcg de două ori pe zi, aceasta din urmă a fost semnificativ mai eficientă. Flunisolid este echipat cu un distanțier special, care asigură o penetrare mai profundă a medicamentului în bronhii datorită inhalării majorității particulelor mici. În același timp, există o scădere a frecvenței complicațiilor orofaringiene, o scădere a amărăciunii în gură și tuse, iritarea membranei mucoase și răgușeală. În plus, prezența unui distanțier face posibilă utilizarea aerosolilor măsurați la copii, vârstnici și la pacienții cu coordonare dificilă a procesului de inhalare și inhalare a medicamentului.

Triamcinolonul acetonid (azmacort) este cel mai frecvent utilizat în Statele Unite. O gamă destul de largă de doze utilizate (de la 600 μg la 1600 μg în 3-4 doze) permite utilizarea acestui medicament la pacienții cu cel mai sever astm.

Budesonida este un medicament cu acțiune îndelungată și este de 1,6-3 ori mai activă în activitatea antiinflamatoare decât beclometazonă. Este interesant faptul că medicamentul este produs în 2 forme de dozare pentru utilizare prin inhalare. Primul este un inhalator tradițional cu doză măsurată care conține 50 și 200 mcg de budesonidă pe respirație. A doua formă este un turbohaler, un dispozitiv special de inhalare care asigură administrarea medicamentului sub formă de pulbere. Fluxul de aer creat grație designului original al turbohalerului captează cele mai mici particule de pulbere de medicament, ceea ce duce la o îmbunătățire semnificativă a penetrării budesonidei în bronhiile de calibru mic.

Propionatul de fluticazonă (flixotidă) inhalează corticosteroizi cu activitate antiinflamatorie mai mare, afinitate pronunțată pentru receptorii glucocorticoizi, manifestare mai mică a efectelor secundare sistemice. Caracteristicile farmacocineticii medicamentului se reflectă într-o doză mare de prag - 1800-2000 mcg, numai atunci când se depășește, se pot dezvolta reacții secundare sistemice.

Astfel, corticosteroizii inhalatori sunt unul dintre cele mai eficiente mijloace de terapie pentru pacienții cu astm bronșic. Utilizarea lor duce la o scădere a simptomelor și exacerbări ale astmului bronșic, o îmbunătățire a parametrilor funcționali pulmonari, o scădere a hiperreactivității bronșice, o scădere a necesității de a lua bronhodilatatoare cu acțiune scurtă, precum și o îmbunătățire a calității vieții pacienți cu astm bronșic.

Tabelul 4. Doze echivalente estimate (mcg) pentru inhalare

Corpul uman este un sistem complex, care funcționează continuu, capabil să producă substanțe active pentru auto-eliminarea simptomelor bolii și protecție împotriva factorilor negativi ai mediului extern și intern. Aceste substanțe active se numesc hormoni și, pe lângă funcția lor de protecție, ajută și la reglarea multor procese din organism.

Ce sunt glucocorticosteroizii

Glucocorticosteroizii (glucocorticoizii) sunt hormoni corticosteroizi produși de cortexul suprarenal. Organul glandei pituitare este responsabil pentru eliberarea acestor hormoni steroizi, care produce o substanță specială în sânge - corticotropina. Acesta stimulează cortexul suprarenalian să secrete o cantitate mare de glucocorticoizi.

Medicii specialiști consideră că există mediatori speciali în interiorul celulelor umane care sunt responsabili de răspunsul celulei la substanțele chimice care acționează asupra acesteia. Așa se explică mecanismul de acțiune al oricărui hormon.

Glucocorticosteroizii au un efect foarte extins asupra organismului:

• au efecte anti-stres și anti-șoc;
• accelerează activitatea mecanismului de adaptare umană;
• stimulează producția de celule sanguine în măduva osoasă;
• crește sensibilitatea miocardului și a vaselor de sânge, provoacă o creștere a tensiunii arteriale;
• cresc și au un efect pozitiv asupra gluconeogenezei care apare în ficat. Organismul poate opri independent un atac de hipoglicemie, provocând eliberarea hormonilor steroizi în sânge;
• crește anabolismul grăsimilor, accelerează schimbul de electroliți benefici în organism;
• au un puternic efect imunoreglator;
• reduce eliberarea mediatorilor, oferind un efect antihistaminic;
• au un puternic efect antiinflamator, reducând activitatea enzimelor care provoacă procese distructive în celule și țesuturi. Suprimarea mediatorilor inflamatori duce la o scădere a schimbului de fluide între celulele sănătoase și afectate, în urma cărora inflamația nu crește și nu progresează. În plus, corticosteroizii nu permit producerea proteinelor lipocortinei din acid arahidonic - catalizatori ai procesului inflamator;

Toate aceste abilități ale hormonilor steroizi ai cortexului suprarenalian au fost descoperite de oamenii de știință în condiții de laborator, datorită cărora a existat o introducere cu succes a glucocorticosteroizilor în sfera farmacologică. Mai târziu, efectul antipruritic al hormonilor a fost observat atunci când este aplicat extern.

Adăugarea artificială a glucocorticoizilor în corpul uman, fie intern, fie extern, ajută corpul să facă față mai rapid unui număr mare de probleme.

În ciuda eficienței și beneficiilor ridicate ale acestor hormoni, industriile farmacologice moderne folosesc exclusiv analogii lor sintetici, deoarece hormonii corticosteroizi utilizați în forma lor pură pot provoca un număr mare de efecte secundare negative.

Indicații pentru administrarea glucocorticosteroizilor

Glucocorticosteroizii sunt prescriși de medici atunci când organismul are nevoie de terapie suplimentară de susținere. Aceste medicamente sunt rareori prescrise ca monoterapie, sunt în principal incluse în tratamentul unei boli specifice.

Cele mai frecvente indicații pentru utilizarea hormonilor glucocorticoizi sintetici includ următoarele condiții:

• corpul, inclusiv rinita vasomotorie;
• și condiții pre-astmatice;
• inflamații ale pielii de diferite etiologii. Glucocorticosteroizii sunt utilizați chiar și pentru leziunile infecțioase ale pielii, în combinație cu medicamente care pot face față microorganismului care a provocat boala;
• de orice origine, inclusiv cele traumatice cauzate de pierderea de sânge;
• și alte manifestări ale patologiilor țesutului conjunctiv;
• scădere semnificativă din cauza patologiilor interne;
• recuperare pe termen lung după transplanturi de organe și țesuturi, transfuzii de sânge. Hormonii steroizi de acest tip ajută organismul să se adapteze mai repede la corpuri străineși celule, crescând semnificativ toleranța;
• glucocorticosteroizii sunt incluși în complexul de recuperare după și terapie cu radiatii oncologie;
• , capacitatea redusă a cortexului lor de a provoca cantitatea fiziologică de hormoni și alte boli endocrine în stadiile acute și cronice;
• unele boli tract gastrointestinal: , ;
• boală hepatică autoimună;
• umflarea creierului;
• boli oculare: cheratita, irita corneei.

Este necesar să luați glucocorticosteroizi numai după prescripția medicului, deoarece dacă sunt luate incorect și într-o doză calculată inexact, aceste medicamente pot provoca rapid efecte secundare periculoase.

Hormonii steroizi sintetici pot provoca simptome de sevraj- deteriorarea bunăstării pacientului după oprirea medicației, până la insuficiența glucocorticoidă. Pentru a preveni acest lucru, medicul calculează nu numai doza terapeutică de medicamente cu glucocorticoizi. De asemenea, el trebuie să construiască un regim de tratament cu o creștere treptată a cantității de medicament pentru a opri stadiul acut al patologiei și pentru a reduce doza la minim după ce vârful bolii a trecut.

Clasificarea glucocorticoizilor

Durata de acțiune a glucocorticosteroizilor a fost măsurată de experți în mod artificial, în funcție de capacitatea unei doze unice dintr-un anumit medicament de a inhiba hormonul adrenocorticotrop, care este activat în aproape toate condițiile patologice de mai sus. Această clasificare împarte hormonii steroizi de acest tip în următoarele tipuri:

1. De scurtă durată - suprimă activitatea ACTH pentru o perioadă de puțin peste o zi (Cortizol, Hidrocortizon, Cortizon, Prednisolon, Metipred);
2. Durata medie - perioada de valabilitate este de aproximativ 2 zile (Traimcinolonă, Polcortolonă);
3. Medicamente cu acțiune îndelungată - efectul durează mai mult de 48 de ore (Batmethasone, Dexamethasone).

În plus, există o clasificare clasică a medicamentelor în funcție de metoda de introducere a acestora în corpul pacientului:

1. Oral (comprimate și capsule);
2. picături nazale și spray-uri;
3. forme de inhalare ale medicamentului (cel mai des utilizate de astmatici);
4. unguente și creme pentru uz extern.

În funcție de starea corpului și de tipul de patologie, pot fi prescrise atât 1, cât și mai multe forme de medicamente care conțin glucocorticosteroizi.

Lista medicamentelor populare cu glucocorticosteroizi

Printre numeroasele medicamente care conțin glucocorticosteroizi, medicii și farmacologii disting câteva medicamente din diferite grupuri care diferă Eficiență ridicatăși un risc scăzut de a provoca reacții adverse:

Notă

În funcție de starea pacientului și de stadiul de dezvoltare a bolii, sunt selectate forma medicamentului, doza și durata de utilizare. Utilizarea glucocorticosteroizilor are loc în mod necesar sub supravegherea constantă a unui medic pentru a monitoriza orice modificare a stării pacientului.

Efectele secundare ale glucocorticosteroizilor

În ciuda faptului că centrele farmacologice moderne lucrează pentru a îmbunătăți siguranța medicamentelor care conțin hormoni, cu o sensibilitate ridicată a corpului pacientului, pot apărea următoarele reacții adverse:

• iritabilitate nervoasă crescută;
• insomnie;
• provocând disconfort;
• , tromboembolism;
• și intestine, inflamația vezicii biliare;
• creștere în greutate;
• cu utilizare prelungită;

Catad_tema Farmacologie clinică - articole

Analiza comparativă a eficacității și siguranței glucocorticosteroizilor topici fluorurați și clorurați

Publicat în revistă:
« Probleme contemporane dermatovenerologie, imunologie și cosmetologie medicală ", 3, 2010 Svirshchevskaya E.V. 1 , Matushevskaya E.V. 2
1 Institutul de Studii Avansate FMBA, Moscova
2 Institutul de Chimie Bioorganică RAS
Svirshchevskaya Elena Viktorovna 117997, Moscova, st. Miklukho-Maclay, 16/10

Glucocorticosteroizii topici și mecanismul lor de acțiune

Glucocorticosteroizii topici (GCS) sunt medicamentele principale și practic necontestate pentru tratamentul extern al multor dermatoze. Recent, dermatologii au identificat o serie de boli de piele, tratamentul cărora se bazează pe GCS. Acest grup se numește dermatoze sensibile la steroizi. Include boli care diferă prin patogenie și manifestari clinice, dar sunt uniți de necesitatea unui efect supresiv asupra celulelor sistem imunitar asociat cu pielea. aceasta Dermatita atopica(AD), dermatită alergică, eczeme, inflamație seboreică a pielii, psoriazis și multe altele. În conformitate cu clasificarea europeană a activității GCS locale, au fost identificate 4 clase de medicamente topice, împărțite la gradul de efect vasoconstrictor ( filă. 1).

Atunci când se utilizează corticosteroizi topici, există o creștere locală a concentrației GCS în zona procesului inflamator, datorită căreia medicamentele GCS nu au un efect supresiv atât asupra sistemului imunitar central, cât și asupra altor sisteme ale corpului, ceea ce evită efecte secundare. Corticosteroizii topici au efecte pronunțate antiinflamatorii, antialergice, anti-exudative și antipruriginoase. Acestea inhibă acumularea de leucocite, eliberarea de enzime lizozomale și mediatori proinflamatori în focarul inflamator, inhibă fagocitoza, reduc permeabilitatea țesutului vascular și previn formarea edemului inflamator. Astfel, devine clar că utilizarea corticosteroizilor topici este recomandabilă datorită acțiunii lor locale asupra celulelor activate din piele. Corticosteroizii sintetici moderni au o afinitate mai mare pentru receptorul de glucocorticosteroizi (GCR) și, prin urmare, efectul se dezvoltă mult mai repede și durează mai mult.

Analogii topici ai glucocorticosteroizilor

În prezent, au fost sintetizate o serie de medicamente GCS extrem de eficiente, utilizate sub formă de unguente, creme, loțiuni, aerosoli și, mai rar, sub formă de soluții și suspensii. Structura principalelor derivate este prezentată în figură. Cei mai eficienți în acest moment sunt considerați derivați fluorurați și clorurați ai cortizolului ( filă. 2). Printre medicamentele fluorurate, betametazona dipropionatul (BDP), care conține un atom de fluor, și propionatul de fluticazonă (FP), care conțin trei atomi de fluor, sunt cele mai active. Dintre derivații clorurați, cei mai eficienți sunt furoatul de mometazonă (MF), care conține 2 atomi de clor și beclometazonă dipropionatul (BKDP), care conține un atom de clor.

Comparația derivaților fluorurați și clorurați ai cortizolului a fost efectuată pentru mulți indicatori. Cei mai importanți parametri de acțiune, cum ar fi legarea steroizilor de GCR, suprimarea transcripției proteinelor, o scădere a sintezei rezultate a diferitelor citokine și factori vasoactivi etc., sunt prezentați în tabel. 3 pentru cel mai studiat derivat clorurat de MF și preparat fluorurat de FP în comparație cu dexametazona (DM). În testele in vitro, activitatea MF și EP practic nu diferă și depășește semnificativ DM.

Orez. 1. Structura cortizolului și a derivaților sintetici GCS. Inelul D este baza tuturor derivatelor GCS (pe baza articolului de S. P. Umland)

Corticosteroizii fluorurați sunt inhibitori foarte eficienți ai activării celulelor nu numai in vitro, ci și atunci când sunt utilizați in vivo... Cu toate acestea, cu utilizarea prelungită, acestea pot provoca atrofie a pielii și creșterea nivelului de cortizon în sânge la pacienți, agravând evoluția osteoporozei. Datele disponibile în prezent indică o siguranță mai mare a utilizării derivaților clorurați în terapia pe termen lung, de exemplu, rinita sezonieră și dermatita atopică. Astfel, utilizarea MF la 68 de pacienți cu AD timp de 6 luni a dus la menținerea remisiunii la 61 de pacienți; cu toate acestea, la un singur pacient s-au observat complicații minore. Eficiența și siguranța MF (crema Uniderm) au fost, de asemenea, confirmate în studiile interne la copii și adulți cu dermatită atopică și psoriazis.

Tabelul 1. Clasificarea corticosteroizilor topici

Masa 2. Clasificarea GCS clorurat și fluorurat

Tabelul 3. Activitatea comparativă a derivaților GCS fluorurați și clorurați în diferite teste,% din activitatea de fororat de mometazonă (conform Umland, 2002)

Un studiu comparativ al BDP și MF a arătat că utilizarea furoatului de mometazonă de către pacienții cu AD o dată pe zi a dat o rezoluție mai rapidă a simptomelor bolii cu mai puține efecte secundare decât utilizarea BDP de două ori pe zi. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen scurt (2 până la 4 săptămâni) a medicamentelor fluorurate efecte secundare practic nerespectat.

O analiză a costului medicamentelor din Anglia a arătat că MF este de aproximativ 2,5 - 3 ori mai scump decât BDP. În același timp, utilizarea MF o dată pe zi poate reduce costul tratamentului. Dacă aveți nevoie de utilizare pe termen lung steroizi topici, în special pe suprafețe mari ale pielii, atunci când este aplicat pe față, gât, pliuri, este logic să utilizați MF și, dacă este nevoie de un curs scurt, utilizarea medicamentelor fluorurate mai ieftine și la fel de eficiente este destul de adecvată (Tabelul 4) .

Tabelul 4. Caracteristici comparative ale eficacității și caracteristicile utilizării GCS topice fluorurate și clorurate clasa III

Având în vedere natura pe termen lung a fluxului multora boli de piele, în prezent, schema intermitentă a utilizării GCS topice devine din ce în ce mai relevantă - două zile pe săptămână sau o dată la două zile timp de câteva luni. Eficacitatea și siguranța acestui sistem au fost dovedite de studii străine și rusești.

Una dintre opțiuni posibile terapia cu corticosteroizi topici este o combinație cu medicamente antimicotice sau antibacteriene. Deci, în prezența infecțiilor concomitente, este eficient să se utilizeze medicamente precum Akriderm SK, Akriderm GK și Akriderm Genta, care includ betametazona dipropionat ca corticosteroid activ, precum și acid salicilic (SA), antibioticul gentamicină (Genta) sau gentamicină și respectiv un agent antifungic clotrimazol (HA). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că studiile randomizate au arătat că utilizarea steroizilor singuri pentru tratamentul infecțiilor bacteriene și micotice a fost la fel de eficientă ca utilizarea medicamentelor topice combinate.

În prezent, corticosteroizii topici "puternici" (betametazona dipropionat și furoat de mometazonă) sunt recomandați de experți de top din Rusia și din străinătate ca medicamente de elecție în tratamentul multor dermatoze.

Lista literaturii folosite

1. Weston W. L. Utilizarea și abuzul de steroizi topici // Contemp. Pediatru. - 1988. - Vol. 5. - P. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B. Investigații clinice ale furoatului de mometazonă - un corticosteroid topic nou, non-fluorurat, // Semin. Dermatol. - 1987. - Vol. 6. - P. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Colegii E. A. O dată pe zi 0,1% cremă de furoat de mometazonă versus de două ori pe zi 0,1% cremă de valerat de betametazonă în tratamentul unei varietăți de dermatoze // J. Int. Med. Rez. - 1990. - Vol. 18. - P. 460 - 467.
4. Roumestan C., Henriquet C., Bousquet J. și colab. Propionatul de fluticazonă și furoatul de mometazonă au potențe transcripționale echivalente // Clin. Exp. Alergie. - 2003. - Vol. 33 .-- P. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L. Revizuirea mecanismelor moleculare și celulare de acțiune ale glucocorticoizilor pentru utilizare în astm // Farmacol pulmonar. & Terapeutică. - 2002. - Vol. 15. - P. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R. Pericole potențiale ale terapiei cu steroizi topici // Am. J. Dis. Copil. - 1983. - Vol. 137. - P. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. și colab... Un studiu deschis al eficacității și siguranței tratamentului pe termen lung cu cremă grasă furoat de mometazonă în tratamentul pacienților adulți cu dermatită atopică // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2000. - Vol. 14, nr. 5. - P. 393 - 396.
8. Potekaev N.N., Zhukova O.V., Lekasheva N.N. și alții. Metode de diagnostic neinvaziv în evaluarea eficacității terapiei externe pentru dermatoze inflamatorii cronice // Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 2. - P. 32 - 37.
9. Korotkiy N.G., Gamayunov B.N., Tikhomirov A.A... Practica utilizării de noi agenți externi în tratamentul dermatitei atopice la copii // Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 1. - P. 2 - 6.
10. Green C., Colquitt J. L., Kirby J. și colab. Clinic și rentabilitatea utilizării o dată pe zi, comparativ cu utilizarea mai frecventă a corticosteroizilor topici cu aceeași potență pentru eczema atopică: o revizuire sistematică și o evaluare economică // Health Technol. Evaluare. - 2004. - Vol. 8. - P. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. și colab. Evaluarea farmacocinetică / farmacodinamică a supresiei cortizolului urinar după inhalarea propionatului de fluticazonă și a furoatului de mometazonă // Br. J. Clin. Farmacol. - 2007. - Vol. 64, nr. 5. - P. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. și colab... Corticosteroizi intranazali și supresie suprarenală // Neuroimunomodulare. - 2009. - Vol. 16, nr. 5. - P. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., Amoric J. și colab... Studiu comparativ al eficacității și efectului asupra nivelului plasmatic de cortizol al cremei desonidice micronizate 0,1 p. 100 versus cremă dipropionat de betametazonă 0,05 p. 100 În tratamentul dermatitei atopice din copilărie // Ann. Dermatol. Venereol. - 2000. - Vol. 127, nr. 6 - 7. - P. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der Endt J. D. A compararea siguranței, tolerabilității și eficacității unguentului de propionat de fluticazonă, 0,005% și a unguentului de betametazonă-17,21-dipropionat, 0,05%, în tratamentul eczemelor // Cutis. - 1996. - Vol. 57, nr. 2, supl. - P. 32 - 38.
15. Hanifin J., Gupta A. K., Rajagopalan R. Dozarea intermitentă a cremei de fluticazonă propionat pentru reducerea riscului de recidivă la pacienții cu dermatită atopică // J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147, nr. 3. - P. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. și colab. Tratamentul pe termen lung, intermitent, al eczemelor cronice de mână cu furoat de mometazonă // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140, nr. 5. - P. 882 - 886.
17. Sokolovsky E.V., Monakhov K.N., Kholodilova N.A. și alții. Terapia intermitentă cu betametazonă a dermatitei atopice și eczema mâinilor // Ros. zhurn. piele. și venus. boli. - 2009. - Nr. 3. - P. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. și colab... O nouă formulare eficientă de acid fusidic și 17-valerat de betametazonă (cremă lipidică fucicortă) pentru tratamentul dermatitei atopice infectate clinic // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87, nr. 1. - P. 62 - 68.
19. Khobragade K.J. Eficacitatea și siguranța unguentului combinat "fluticazon propionat 0,005% plus mupirocină 2,0%" pentru tratamentul dermatitei atopice cu suspiciune clinică de infecție bacteriană secundară: un studiu deschis necontrolat // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Vol. 71, nr. 2. - P. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K... Acid fusidic plus betametazonă în eczeme infectate sau potențial infectate // Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4, nr. 2. - P. 126 - 131.
21. Matushevskaya E.V., Shakurov I.G., Khismatulina Z.R... Eficiența și tolerabilitatea preparatelor de linie Akriderm® în practica unui dermatovenerolog // Klin. dermatol. și venerol. - 2008. - Nr. 2. - P. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C. M., Loffler J. Tratamentul topic al otitei externe acute: comparație clinică a unui unguent cu antibiotice singur sau în combinație cu acetat de hidrocortizon // Eur. Arc. Otorinolaringol. - 2007. - Vol. 264, nr. 9. - P. 1087-1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. și colab. Colonizarea pielii prin Staphylococcus aureus la pacienții cu eczeme și dermatită atopică și terapie topică combinată relevantă: un studiu controlat randomizat dublu-orb multicentric // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155, nr. 4. - P. 680 - 687.
24. Birnie A. J., Bath-Hextall F. J., Ravenscroft J. C. și colab. Intervenții pentru reducerea Staphylococcus aureus în gestionarea eczemelor atopice // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 16, nr. 3. - CD003871.

Hormonii glucocorticosteroizi sunt cei care sunt sintetizați de cortexul suprarenal. Compușii hormonali de natură steroidă sunt folosiți pe scară largă în medicina modernă atât sub formă naturală, cât și sub formă de analogi sintetici.

Informații generale

Cortexul suprarenalian produce 3 tipuri de hormoni:

• controlul metabolismului potasiului-sodiu (mineralocorticoizi);
• cei responsabili de funcția de reproducere (steroizi sexuali);
• glucocorticosteroizi, a căror responsabilitate este de a regla metabolismul intermediar.

Producția de corticosteroizi este sub controlul hipofizei și hipotalamusului, dar se desfășoară în organele endocrine pereche, care sunt situate deasupra rinichilor, pentru care și-au primit numele.

Pentru prima dată, acești hormoni au fost folosiți ca medicamente în anii 40 ai secolului trecut, și-au primit numele datorită capacității de a regla metabolismul glucozei. Alte studii clinice au arătat că hormonii nu numai că afectează metabolismul lipidelor, glucidelor și proteinelor, ci și reglează activitatea sistemului circulator, a rinichilor și a sistemului imunitar al organismului, participă la dezvoltarea și metabolismul țesutului osos și afectează semnificativ sistem nervos.

Utilizarea hormonilor în forma lor naturală, în ciuda eficienței semnificative a efectului, este limitată din cauza numărului mare de efecte secundare negative.

Analogi structurali și funcționali

Glucocorticoizii sunt analogi structurali și funcționali ai acelor hormoni care sunt sintetizați în cortexul suprarenal, în zona fasciculului său. Medicamentele prezentate în acest grup sunt împărțite în:

• glucocorticoizi de origine naturală (cortizon, ca promedicament care formează un metabolit activ);
• medicamente sintetice obținute pe bază de hidrocortizon () prin atașarea diferiților compuși chimici la molecula sa.

Ei sunt cei care determină diferența în direcțiile utilizate, o schimbare semnificativă a proprietăților pe care le dă substanța chimică atașată.

Fludrocortizonul, format prin adăugarea unui atom de fluor la cortizon, este de 12 ori superior în activitatea glucocorticoidă și de 125 de ori în cortizonul mineralocorticoid.

Dexametazona, cu o grupare 16-metil adăugată la molecula de fludrocortizon, păstrează activitatea glucocorticoidă, dar are un mineralocorticoid ușor.

Metilprednisolonul, la care s-a adăugat 1 radical, este de 5 ori mai mare decât promedicamentul în gradul de activitate glucocorticoidă.

Artificial analogi medicinali hormoni ai cortexului suprarenal, sunt utilizați în medicină în cazuri severe, atunci când beneficiile lor medicale sunt mai mari decât efectele secundare ale acestora. Uneori, din cauza stării extreme sau a severității concomitente a leziunii, există o altă cale de ieșire decât utilizarea medicamente hormonale, Nu. Preparatele grupului de corticosteroizi sunt utilizate pentru a furniza:

• antiinflamator;
• desensibilizant;
• antitoxic;
• Anti șoc;
• acțiune imunosupresoare.

Acestea sunt departe de toate efectele medicamentoase care pot fi obținute cu o doză calculată și o abordare individuală a prescrierii. În bolile coloanei vertebrale, medicamentele glucocorticoide sunt, de asemenea, utilizate datorită capacității lor de a multiplica efectul medicamentelor utilizate în cursul terapiei complexe în paralel.

Principiul principal al prescrierii preparatelor de HA este de a obține efectul maxim la dozele mai mici posibile. În acest scop, se dezvoltă analogi sintetici care au un efect mult mai pronunțat, ceea ce face posibilă reducerea dozei și a duratei curei prescrise.

Clasificarea și subdiviziunile medicamentelor

Clasificarea general acceptată a medicamentelor, care utilizează hormoni suprarenali, nu a fost încă dezvoltată. Practicanții subdivizează HA în funcție de locație și metoda de administrare. În conformitate cu aceasta, se împarte foarte condiționat în subgrupuri, se disting următoarele tipuri de medicamente:

• injecţie;
• comprimate;
• agenți topici sub formă de unguente, creme, geluri și suspensii.

Al doilea principiu al diferențierii categoriilor este de a împărți în funcție de principal substanta activa ca parte a drogului. Medicamentele se diferențiază în funcție de componenta dominantă:

• prednisolon;
• metilprednisolon;
• betametazonă;
• dexametazona etc.

Există o diferență clinică între medicamentele hormonale în ceea ce privește durata expunerii, care a fost stabilită prin cercetări științifice. Glucocorticoizii sunt împărțiți în mijloace:

• expunere scurta;
• durata medie;
• acțiune pe termen lung (prelungită).

Mijloacele de expunere scurtă includ, care este un analog sintetic al hormonului. Datorită imuabilității relative a compoziției sale, practic nu afectează echilibrul metabolic apă-sare și nu perturbă metabolismul celular.

Betametazona și dexametazona, cu o formulă de structură modificată, sunt capabile să aibă un efect pe termen lung, în timp ce prednisolonul și metilprednisolonul sunt medicamente de durată medie.

În medicină, există o altă diviziune a glucocorticoizilor, care îi distinge prin utilizarea substanței principale și implică eliberarea de:

• compuși endogeni (naturali);
• analogi sintetici (care conțin ulei);
• analogi sintetici (conținând fluor).

Niciuna dintre gradațiile existente, datorită utilizării pe scară largă a diferitelor forme de HA, nu include caracteristicile complete ale preparatului hormonal și este utilizată în terminologia profesională a anumitor cercuri științifice calificate.

Medicamente hormonale interne

Medicamentele interne sunt, de asemenea, împărțite în:

• intranazal (aplicat prin nas);
• parenteral;
• oral (înghițit când este luat);
• inhalare.

O astfel de diviziune a medicamentelor asigură o gradare clară a bolilor, atunci când se prescrie forma medicamentului. Intranasalele sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trata:

• rinită alergică;
• inflamația idiopatică a mucoasei nazale;
• cu polipi în nas.

Parenteralul este aplicabil pentru bolile cortexului suprarenal, unele boli ale glandei tiroide și alte patologii complexe.

Medicamentele pentru inhalare diferă prin specificitatea efectului și sunt prescrise pentru disfuncții complexe ale sistemului respirator. Astmul bronșic, BPOC, rinita alergică sunt tratate cu acești agenți ca terapie de bază. Dintre cele mai utilizate medicamente pentru inhalare, se poate remarca:

• Triamcinolon acetonida;
• dipropionat de beclometazonă;
• furoat de mometazonă;
• budesonid;
• propionat de fluticazonă.

Cazurile de patologii respiratorii grave au determinat studiile clinice cu noi medicamente inhalatoare de tratat astm bronsic, în timpul sarcinii. Ei au arătat că tratamentul în perechi de medicament la locul patologiei nu numai că nu a crescut incidența bolilor endocrine la copii, dar a făcut posibilă și observarea apariției acestora la copiii care s-au născut de mame cu astm și nu au utilizat inhalatoare pentru a le atenua starea.

Apariția formelor intranazale și de inhalare a eliberării medicamentului, a scutit pacienții de unele dintre riscurile frecvente atunci când se utilizează parenteral medicamente cu utilizarea HA.

Odată cu dezvoltarea formelor farmacoterapeutice și a noilor analogi sintetici, utilizarea hormonilor glucocorticoizi, care sunt utilizați fără a afecta organe interneși sisteme de schimb.

Farmacodinamica și mecanismul de acțiune

Conexiunea naturală a hormonilor produși de glandele suprarenale este coordonată de glanda pituitară și hipotalamus și se realizează prin corespondența complementară a unui anumit cod hormonal cu receptorul celular. Căutarea unei corespondențe între componentele de legare poate fi efectuată atât în ​​interiorul membranei celulare, cât și în exterior, dacă hormonul nu poate difuza în celulă. HA se leagă de receptorii glucocorticoizi speciali din interiorul membranei celulare, ceea ce determină apariția ARN-ului și sinteza concomitentă a proteinelor reglatoare.

Există un mecanism citostatic care poate opri efectele hormonilor și substanțe enzimatice și chimice care accelerează procesul de interacțiune.

Principalele efecte obținute prin utilizarea corticosteroizilor în corpul uman sunt următoarele:

• încălcarea sintezei mediatorilor inflamatori (și a leucotrienelor), prin blocarea și inhibarea enzimei fosfolipazei;
• în diferite doze, furnizarea de efecte imunosupresoare și imunostimulatoare, inhibarea producției de anticorpi, producerea de limfokine și citokine;
• obstrucția retragerii, stabilizarea membranei mastocitare;
• influență asupra metabolismului proteinelor, glucidelor, calciului, grăsimilor, apei și metabolismului electrolitic;
• sensibilitate crescută a pereților vaselor de sânge și a mușchiului inimii la și;
• stimularea formării de globule roșii și trombocite;
• inhibarea producției de leucocite, bazofile și eozinofile;
• efecte asupra altor hormoni, inclusiv hormoni sexuali, hormoni luteinizanti, hormoni tiroidieni.

Când sunt luați oral, sunt absorbiți rapid, în intestinul subtire, concentrația limitativă este atinsă în mai puțin de o oră. Administrarea parenterală este variabilă și este asigurată de caracteristicile medicamentului. Acestea sunt excretate prin rinichi, în sânge se leagă de proteine ​​și sunt parțial degradate de ficat. Calea de administrare depinde de natura medicamentului și de caracteristicile bolii. În tratamentul sistemului musculo-scheletic se folosesc și injecții intraarticulare.

Lista medicamentelor hormonale

Lista medicamentelor din grupul de hormoni glucocorticoizi este destul de extinsă, dar în practica clinică, cele mai frecvent utilizate sunt:

• Prednisolon;
• Triamcinolonă;
• Dexametazona;
• Betametazonă.

Analogii medicamentelor, sub denumiri comerciale sau anumite soiuri cu o formă modificată, sunt considerate mai puțin frecvente și necesită studierea instrucțiunilor de utilizare, cu o descriere clară a contraindicațiilor și indicațiilor, structura formulei chimice și specificul scop.

Aparține listei B, necesită anumite condiții de depozitare. Înainte de a utiliza astfel de medicamente pe cont propriu, trebuie să consultați un medic, să acordați o atenție specială posibilităților sau contraindicațiilor medicamentului, în utilizarea acestuia pentru nou-născuți, copii, femei gravide.

Toate medicamentele din grupul de hormoni glucocorticoizi sunt descrise în Clasificarea chimică terapeutică anatomică (ATC), care are o structură ierarhică și facilitează căutarea medicației necesare. Orice medicament din acest grup este supus testelor clinice indispensabile și este descris de specialiști.

Indicații de utilizare

Până în prezent, nu numai efectele secundare și terapeutice, ci și interacțiunea HA cu multe medicamente, dozele necesare, au fost dezvoltate destul de bine, au fost dezvoltate scheme de terapie complexă. Acest lucru a făcut posibilă utilizarea medicamentelor în multe ramuri ale medicinei, ca medicamente de bază și auxiliare.

Condițiile patologice în care HA sunt incontestabil benefice vor constitui o listă incredibil de lungă de patologii cronice, sistemice și acute. În reumatologie, acestea sunt utilizate pentru a trata:

• lupus eritematos sistemic;
• spondilită anchilozantă;
• sclerodermie sistemică;
• polimialgia reumatică.

Glucocorticoizii sunt utilizați în tratamentul vasculitei și pielonefritei, în endocrinologie sunt utilizați pentru a trata:

• insuficiența cortexului suprarenal;
• tirotoxicoză și deficiență.

În gastroenterologie:

• colită ulcerativă nespecifică;
• forme severe de hepatită;
• Boala Crohn în stadiul acut.

Dar domeniul de aplicare al medicamentelor care conțin hormoni nu se limitează la aceasta. Cardiologia este utilizată pentru:

• unele tipuri de pericardită;
• miocardită leucocitară post-virală și nespecifică.

La pneumologi:

• cu astm bronșic;
• pneumonie eozinofilă;
• alveolită și bronșiolită;
• sarcoidoză a plămânilor.

În hematologie, medicamentele hormonale sunt utilizate pentru a trata trombocitopenia și anemia.

HA sunt medicamente de neînlocuit la alegere în condiții acute și în transplant. În ciuda contraindicațiilor și a efectelor secundare, glucocorticoizii sunt folosiți pe scară largă, și uneori de neînlocuit, în leziuni severe și afecțiuni acute. În tratamentul bolilor coloanei vertebrale, acestea sunt utilizate pentru terapie:

• osteocondroză;
• ameliorarea sindromului durerii;
• artrita neinfecțioasă;
• spondilită anchilozantă;
• deteriorarea coloanei vertebrale și a membranelor acesteia.

Crearea de droguri sintetice a accelerat și a crescut gradul de influență al acestui grup de droguri, ceea ce a extins și mai mult sfera activităților lor.

Contraindicații pentru utilizarea medicamentelor hormonale

Există anumite contraindicații pentru prescrierea medicamentelor într-o formă specifică. Injecțiile intraarticulare de hormoni sunt interzise atunci când:

• boli care afectează coagularea sângelui;
• osteoporoză severă;
• un proces infecțios semnificativ de natură sistemică sau locală.

Un obstacol în calea unei astfel de injecții poate fi o fractură articulară sau distrugerea severă a articulației. GC nu sunt recomandate în mod convențional (aceasta se numește contraindicații relative), cu:

• diabetul zaharat;
• ulcere ale stomacului și duodenului;
• hipertensiune arteriala;
• insuficienta cardiaca;
• probleme mentale;
• epilepsie.

Utilizarea glucocorticoizilor în condiții severe, amenințătoare, ca metodă eficientă de acțiune, a condus la faptul că, cel mai adesea, contraindicațiile relative în situații critice nu sunt luate în considerare. Cu toate acestea, numirea medicamentelor care conțin hormoni în situații de urgență mai puțin pronunțată îl obligă pe medic să ia în considerare unii parametri generali ai stării fizice și patologice a unei persoane.

• tuberculoză;
• sifilis;
• leziuni oculare virale și glaucom;
• herpes și micoze sistemice.

Orice utilizare a medicamentelor care conțin hormoni suprarenali sau analogii lor sintetici trebuie efectuată numai la sfatul medicului și sub strictă supraveghere medicală.

Efectele secundare ale utilizării medicamentelor hormonale

Unul dintre pionierii efectelor terapeutice ale hormonilor glucocorticosteroizi, a spus că aceștia ar trebui utilizați numai dacă efectul de vindecare așteptat depășește gradul de impact negativ.

Apariția analogilor sintetici, acționând de multe ori mai repede, a redus oarecum efectele secundare ale utilizării glucocorticoizilor, dar nu a exclus posibilitatea dezvoltării lor cu utilizarea prelungită. Pentru a preveni consecințele negative pronunțate ale utilizării HA, se efectuează prescripția profilactică a medicamentelor necesare.

Ca manifestări ale efectelor secundare ale medicamentelor cu analogi sau hormoni naturali ai cortexului suprarenal, pot exista:

• încălcarea volumului lipidic și creșterea semnificativă a greutății corporale;
• susceptibilitatea la infecții crește și se constată evoluția lor prelungită;
• se dezvoltă pancreatită;
• încălcări ale creșterii liniare și pubertate la copii;
• diabet steroidian și ulcere steroidiene ale sistemului digestiv;
• osteoporoză și fracturi de compresie, pe fondul tratamentului bolilor sistemului musculo-scheletic.

Starea psiho-emoțională, în special la femei, se deteriorează semnificativ, agresivitatea, excitabilitatea și somnolența apar în același timp, schimbări de dispoziție pronunțate. Încălcări fond hormonal cauzată de doze semnificative de medicamente, poate duce la infertilitate, pierderea libidoului, tulburări de somn. Unele reacții adverse sunt bine cunoscute de medicina modernă, dar aspectul lor astăzi nu poate fi nici prevenit, nici corectat.

Deci, cu injecții intraarticulare de medicamente, leziuni ale trunchiurilor nervoase, calcificarea articulației sau atrofia acesteia, distrugere (artropatie steroidă), poate apărea ruptura tendonului. Acest lucru va duce cu siguranță la handicap și mobilitate limitată, dar salvează viața. Acesta este motivul utilizării cu atenție a medicamentelor care conțin hormoni și a înlocuirii acestora în cazurile de severitate moderată, cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, care au și efecte secundare, dar mai puțin pronunțate.

Caracteristici ale utilizării terapeutice a hormonilor și precauții

Glucocorticosteroizii, datorită utilizării lor pe scară largă, sunt utilizați în diferite ramuri ale medicinei pentru a trata un spectru variabil de boli. Pentru aproape toate afecțiunile cunoscute, au fost dezvoltate scheme terapeutice și protocoale, în condiții de severitate variabilă.

Durata acțiunii medicamentului, gradul recomandării acestuia, durata cursului de tratament, durata scurtă sau prelungirea și chiar o anumită doză - totul este în competența medicului care știe să se ocupe de un anumit medicament.

De aceea, se spune atât de multe despre inadmisibilitatea auto-prescripției medicamentelor hormonale sintetice, despre precauția extremă în ceea ce privește utilizarea lor, manipularea atentă și atentă a medicamentelor din acest grup. Orice, cel mai vindecător remediu, cu o programare necalificată și o primire nejustificată, poate provoca daune semnificative corpului uman. Prin urmare, numai un medic care este familiarizat cu toate complexitățile efectului unui anumit medicament trebuie să efectueze tratamentul.

Glucocorticoizii sunt hormoni steroizi sintetizați de cortexul suprarenal. Glucocorticoizii naturali și analogii lor sintetici sunt utilizați în medicină pentru insuficiența suprarenală. În plus, în unele boli, se utilizează proprietăți antiinflamatorii, imunosupresoare, antialergice, anti-șoc și alte proprietăți ale acestor medicamente.

Începutul utilizării glucocorticoizilor ca medicamente (medicamente) datează din anii 40. Secolul XX. Înapoi la sfârșitul anilor '30. al secolului trecut s-a arătat că în cortexul suprarenal se formează compuși hormonali de natură steroidă. În 1937, mineralocorticoidul deoxicorticosteron a fost izolat de cortexul suprarenal, în anii '40. - glucocorticoizi cortizon și hidrocortizon. Gama largă de efecte farmacologice ale hidrocortizonului și cortizonului a predeterminat posibilitatea utilizării lor ca medicamente. Sinteza lor a fost efectuată în curând.

Principalul și cel mai activ glucocorticoid format în corpul uman este hidrocortizonul (cortizolul), altele, mai puțin active, sunt reprezentate de cortizon, corticosteron, 11-deoxicortizol, 11-dehidrocorticosteron.

Producția de hormoni suprarenali este controlată de sistemul nervos central și este strâns legată de funcția glandei pituitare. Hormonul adrenocorticotrop hipofizar (ACTH, corticotropina) este un stimulent fiziologic al cortexului suprarenal. Corticotropina îmbunătățește formarea și eliberarea glucocorticoizilor. Acestea din urmă, la rândul lor, afectează glanda pituitară, inhibând producția de corticotropină și scăzând astfel stimularea ulterioară a glandelor suprarenale (conform principiului feedback-ului negativ). Administrarea prelungită de glucocorticoizi (cortizon și analogii săi) în organism poate duce la suprimarea și atrofierea cortexului suprarenal, precum și la suprimarea formării nu numai a ACTH, ci și a hormonilor gonadotropici și de stimulare a tiroidei glandei pituitare.

Cortizonul și hidrocortizonul au găsit aplicații practice ca medicamente din glucocorticoizi naturali. Cu toate acestea, cortizonul, mai des decât alte glucocorticoizi, provoacă efecte secundare și, datorită apariției unor medicamente mai eficiente și mai sigure, este în prezent de utilizare limitată. În practica medicală, se utilizează hidrocortizonul natural sau esterii acestuia (acetat de hidrocortizon și hemisuccinat de hidrocortizon).

Au fost sintetizate o serie de glucocorticoizi sintetici, printre care glucocorticoizii non-fluorinați (prednison, prednisolon, metilprednisolon) și fluorurat (dexametazonă, betametazonă, triamcinolonă, flumetazonă etc.). Acești compuși, de regulă, sunt mai activi decât glucocorticoizii naturali, acționând în doze mai mici. Acțiunea steroizilor sintetici este similară cu cea a corticosteroizilor naturali, dar au un raport diferit de activitate glucocorticoidă și mineralocorticoidă. Derivații fluorurați au un raport mai favorabil între activitatea glucocorticoidă / antiinflamatoare și mineralocorticoidă. Deci, activitatea antiinflamatoare a dexametazonei (comparativ cu cea a hidrocortizonului) este de 30 de ori mai mare, betametazona - de 25-40 de ori, triamcinolonă - de 5 ori, în timp ce efectul asupra metabolismului apei-sării este minim. Derivații fluorurați se disting nu numai prin eficiență ridicată, ci și prin absorbție redusă atunci când sunt aplicați local, adică mai puțin probabil să dezvolte efecte secundare sistemice.

Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor la nivel molecular nu este pe deplin înțeles. Se crede că efectul glucocorticoizilor asupra celulelor țintă se realizează în principal la nivelul de reglare a transcripției genice. Este mediat de interacțiunea glucocorticoizilor cu receptorii specifici ai glucocorticoizilor intracelulari (izoforma alfa). Acești receptori nucleari sunt capabili să se lege de ADN și aparțin familiei de regulatori transcripționali sensibili la ligand. Receptorii glucocorticoizi se găsesc în aproape toate celulele. Cu toate acestea, în diferite celule, numărul receptorilor variază; aceștia pot diferi și în ceea ce privește greutatea moleculară, afinitatea pentru hormon și alte caracteristici fizico-chimice. În absența unui hormon, receptorii intracelulari, care sunt proteine ​​citosolice, sunt inactivi și fac parte din heterocomplexele care includ, de asemenea, proteine ​​de șoc termic (Hsp90 și Hsp70), imunofilina cu o greutate moleculară de 56.000, etc. o afinitate mare a receptorului pentru hormon.

După pătrunderea membranei în celulă, glucocorticoizii se leagă de receptori, ceea ce duce la activarea complexului. În acest caz, complexul proteic oligomeric se disociază - proteinele de șoc termic (Hsp90 și Hsp70) și imunofilina sunt detașate. Ca rezultat, proteina receptoră inclusă în complex sub formă de monomer capătă capacitatea de a dimeriza. Ulterior, complexele formate de receptor glucocorticoid + sunt transportate la nucleu, unde interacționează cu regiunile ADN situate în fragmentul promotor al genei care răspunde la steroizi - așa-numitul. elemente de răspuns glucocorticoizi (GRE) și reglează (activează sau suprimă) procesul de transcriere a anumitor gene (efect genomic). Acest lucru duce la stimularea sau suprimarea formării ARNm și la o modificare a sintezei diferitelor proteine ​​reglatoare și enzime care mediază efectele celulare.

Studii recente arată că receptorii GC interacționează, în plus față de GRE, cu diverși factori de transcripție, cum ar fi proteina activatoare de transcripție (AP-1), factorul nuclear kappa B (NF-kB) etc. S-a demonstrat că factorii nucleari AP- 1 și NF-kB sunt regulatori ai mai multor gene implicate în răspunsul imun și inflamație, inclusiv gene pentru citokine, molecule de adeziune, proteinaze etc.

În plus, recent a fost descoperit un alt mecanism de acțiune al glucocorticoizilor, care este asociat cu efectul asupra activării transcripționale a inhibitorului citoplasmatic al NF-kB - IkBa.

Cu toate acestea, o serie de efecte ale glucocorticoizilor (de exemplu, inhibarea rapidă a secreției de ACTH de către glucocorticoizi) se dezvoltă foarte repede și nu pot fi explicate prin expresia genică (așa-numitele efecte extragenomice ale glucocorticoizilor). Astfel de proprietăți pot fi mediate prin mecanisme netranscripționale sau prin interacțiunea cu receptorii glucocorticoizi aflați în unele celule de pe membrana plasmatică. De asemenea, se crede că efectele glucocorticoizilor pot fi realizate la niveluri diferite, în funcție de doză. De exemplu, la concentrații scăzute de glucocorticoizi (> 10-12 mol / l), se manifestă efecte genomice (dezvoltarea lor durează mai mult de 30 de minute), la concentrații mari - extragenomice.

Glucorticoizii au o varietate de efecte. afectează majoritatea celulelor din corp.

Au efecte antiinflamatoare, desensibilizante, antialergice și imunosupresoare, proprietăți anti-șoc și antitoxice.

Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se datorează multor factori, principalul fiind suprimarea activității fosfolipazei A 2. În acest caz, glucocorticoizii acționează indirect: cresc expresia genelor care codifică sinteza lipocortinelor (anexine), induc producerea acestor proteine, dintre care una, lipomodulina, inhibă activitatea fosfolipazei A 2. Inhibarea acestei enzime duce la suprimarea eliberării acidului arahidonic și inhibarea formării unui număr de mediatori inflamatori - prostaglandine, leucotriene, tromboxan, factor de activare a trombocitelor etc. În plus, glucocorticoizii reduc expresia genei care codifică sinteza COX-2, blocând suplimentar formarea prostaglandinelor pro-inflamatorii.

În plus, glucocorticoizii îmbunătățesc microcirculația în centrul inflamației, provoacă vasoconstricție a capilarelor și reduc exsudația de lichide. Glucocorticoizii stabilizează membranele celulare, incl. membranelor lizozomilor, prevenind eliberarea enzimelor lizozomale și reducând astfel concentrația acestora la locul inflamației.

Astfel, glucocorticoizii afectează fazele alterative și exudative ale inflamației și previn răspândirea procesului inflamator.

Restricția migrației monocitelor către focarul inflamației și inhibarea proliferării fibroblastelor determină efectul antiproliferativ. Glucocorticoizii suprimă formarea mucopolizaharidelor, limitând astfel legarea proteinelor de apă și plasmă în centrul inflamației reumatice. Acestea inhibă activitatea colagenazei, prevenind distrugerea cartilajului și a oaselor în artrita reumatoidă.

Efectul antialergic se dezvoltă ca urmare a scăderii sintezei și secreției mediatorilor alergici, inhibarea eliberării histaminei și a altor substanțe biologic active din mastocite sensibilizate și bazofile, scăderea numărului de bazofile circulante, suprimarea proliferării limfoid și țesut conjunctiv, o scădere a numărului de limfocite T și B, mastocite, scăderea sensibilității celulelor efectoare la mediatori alergici, inhibarea producției de anticorpi, modificări ale răspunsului imun al organismului.

O trăsătură caracteristică a glucocorticoizilor este activitatea imunosupresivă. Spre deosebire de citostatice, proprietățile imunosupresoare ale glucocorticoizilor nu sunt asociate cu acțiunea mitostatică, ci sunt rezultatul suprimării diferitelor etape răspuns imun: inhibarea migrării celulelor stem măduvă osoasăși limfocite B, suprimarea activității limfocitelor T și B, precum și inhibarea eliberării citokinelor (IL-1, IL-2, interferon-gamma) din leucocite și macrofage. În plus, glucocorticoizii reduc formarea și cresc defalcarea componentelor sistemului complementar, blochează receptorii Fc ai imunoglobulinelor și suprimă funcțiile leucocitelor și macrofagelor.

Efectul anti-șoc și antitoxic al glucocorticoizilor este asociat cu o creștere a tensiunii arteriale (datorită creșterii cantității de catecolamine circulante, restabilirii sensibilității receptorilor adrenergici la catecolamine și vasoconstricție), activării enzimelor hepatice implicate în metabolism de endo- și xenobiotice.

Glucocorticoizii au un efect pronunțat asupra tuturor tipurilor de metabolism: carbohidrați, proteine, grăsimi și minerale. Din partea metabolismului glucidic, acest lucru se manifestă prin faptul că acestea stimulează gluconeogeneza în ficat, cresc nivelul glicemiei (posibil glucozurie) și contribuie la acumularea de glicogen în ficat. Efectul asupra metabolismului proteinelor se exprimă prin inhibarea sintezei și accelerarea catabolismului proteinelor, în special la nivelul pielii, mușchilor și țesutului osos. Se manifestă slabiciune musculara, atrofie a pielii și a mușchilor, întârzierea vindecării rănilor. Aceste medicamente determină redistribuirea grăsimii: cresc lipoliza în țesuturile extremităților, favorizează acumularea de grăsime în principal pe față (fața lunii), centura de umăr și abdomen.

Glucocorticoizii au activitate mineralocorticoidă: rețin sodiul și apa în organism prin creșterea reabsorbției în tubii renali și stimulează excreția potasiului. Aceste efecte sunt mai tipice pentru glucocorticoizii naturali (cortizon, hidrocortizon), într-o măsură mai mică pentru cei semisintetici (prednison, prednisolon, metilprednisolon). Activitatea mineralocorticoidă predomină în fludrocortizon. Glucocorticoizii fluorurați (triamcinolonă, dexametazonă, betametazonă) nu au practic activitate mineralocorticoidă.

Glucocorticoizii reduc absorbția calciului în intestin, promovează eliberarea acestuia din oase și măresc excreția calciului de către rinichi, rezultând dezvoltarea hipocalcemiei, hipercalciuriei, osteoporozei glucocorticoide.

După administrarea chiar și a unei doze de glucocorticoizi, se observă modificări ale sângelui: o scădere a numărului de limfocite, monocite, eozinofile, bazofile din sângele periferic cu dezvoltarea simultană a leucocitozei neutrofile, o creștere a conținutului de eritrocite.

Cu utilizare prelungită, glucocorticoizii suprimă funcția sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenală.

Glucocorticoizii diferă în ceea ce privește activitatea, parametrii farmacocinetici (gradul de absorbție, T 1/2 etc.), metodele de aplicare.

Glucocorticoizii sistemici pot fi împărțiți în mai multe grupuri.

După origine, acestea sunt împărțite în:

Naturale (hidrocortizon, cortizon);

Sintetic (prednisolon, metilprednisolon, prednison, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă).

În funcție de durata acțiunii, glucocorticoizii pentru utilizare sistemică pot fi împărțiți în trei grupe (între paranteze - timpul de înjumătățire biologic (din țesuturi) (T 1/2 biol.):

Glucocorticoizi cu acțiune scurtă (T 1/2 biol. - 8-12 ore): hidrocortizon, cortizon;

Glucocorticoizi cu acțiune medie (T 1/2 biol. - 18-36 ore): prednisolon, prednison, metilprednisolon;

Glucocorticoizi cu acțiune îndelungată (T 1/2 biol. - 36-54 ore): triamcinolonă, dexametazonă, betametazonă.

Durata de acțiune a glucocorticoizilor depinde de calea / locul de administrare, de solubilitatea formei de dozare (mazipredonul este o formă solubilă în apă de prednisolon) și de doza administrată. După administrarea orală sau administrarea intravenoasă, durata acțiunii depinde de T 1/2 biol., Cu administrare intramusculară - de solubilitatea formei de dozare și T 1/2 biol., După injecții locale - de solubilitatea formei de dozare și o cale specifică / introducerea site-ului.

Când sunt luați pe cale orală, glucocorticoizii sunt absorbiți rapid și aproape complet din tractul gastro-intestinal. Cu maxim în sânge se observă după 0,5-1,5 ore Glucocorticoizii se leagă în sânge cu transcortina (alfa 1 -globulină care leagă corticosteroizii) și albumina, iar glucocorticoizii naturali se leagă de proteine ​​cu 90-97%, sintetic - cu 40-60 % ... Glucocorticoizii pătrund bine prin bariere histohematogene, incl. prin BBB, treceți prin placentă. Derivații fluorurați (inclusiv dexametazonă, betametazonă, triamcinolonă) trec mai grav prin barierele histohematogene. Glucocorticoizii suferă biotransformare în ficat cu formarea de metaboliți inactivi (glucuronide sau sulfați), care sunt excretați în principal de rinichi. Medicamentele naturale sunt metabolizate mai repede decât drogurile sintetice și au un timp de înjumătățire mai scurt.

Glucocorticoizii moderni sunt un grup de medicamente care sunt utilizate pe scară largă în practica clinică, incl. în reumatologie, pneumologie, endocrinologie, dermatologie, oftalmologie, otorinolaringologie.

Principalele indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor sunt colagenozele, reumatismul, artrita reumatoida, astm bronșic, leucemie acută limfoblastică și mieloidă, Mononucleoza infectioasa, eczeme și alte boli ale pielii, diferite boli alergice. Pentru tratamentul bolilor atopice, autoimune, glucocorticoizii sunt agenții patogenetici de bază. Glucocorticoizii sunt utilizați și pentru anemia hemolitică, glomerulonefrita, pancreatita acută, hepatita viralași boli respiratorii (BPOC în faza acută, sindrom de detresă respiratorie acută etc.). În legătură cu efectul anti-șoc, glucocorticoizii sunt prescriși pentru prevenirea și tratamentul șocului (post-traumatic, operațional, toxic, anafilactic, ars, cardiogen etc.).

Efectul imunosupresor al glucocorticoizilor le permite utilizarea în transplantul de organe și țesuturi pentru a suprima reacția de respingere, precum și în diferite boli autoimune.

Principiul principal al terapiei cu glucocorticoizi este acela de a realiza efectul terapeutic maxim cu doze minime. Regimul de dozare este selectat strict individual, într-o măsură mai mare în funcție de natura bolii, de starea pacientului și de răspunsul la tratament, decât de vârstă sau greutatea corporală.

La prescrierea glucocorticoizilor, este necesar să se țină seama de dozele echivalente ale acestora: în funcție de efectul antiinflamator, 5 mg prednisolon corespunde cu 25 mg cortizon, 20 mg hidrocortizon, 4 mg metilprednisolon, 4 mg triamcinolon, 0,75 mg de dexametazona, 0,75 mg de betametazonă.

Există 3 tipuri de terapie cu glucocorticoizi: substituțională, supresivă, farmacodinamică.

Terapia de substituție glucocorticoizii sunt necesari pentru insuficiența suprarenală. Cu acest tip de terapie, se utilizează doze fiziologice de glucocorticoizi; în situații stresante (de exemplu, intervenții chirurgicale, traume, boli acute), dozele sunt crescute de 2-5 ori. La prescriere, trebuie luat în considerare ritmul circadian al secreției endogene de glucocorticoizi: la 6-8 dimineața, se prescrie cea mai mare parte (sau toate) dozei. La insuficiență cronică glucocorticoizii cortexului suprarenal (boala Addison) pot fi folosiți pe tot parcursul vieții.

Terapia supresivă glucocorticoizii sunt utilizați pentru sindromul adrenogenital - disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la copii. În acest caz, glucocorticoizii sunt utilizați în doze farmacologice (suprafiziologice), ceea ce duce la suprimarea secreției de ACTH de către glanda pituitară și la o scădere ulterioară a secreției crescute de androgeni de către glandele suprarenale. Majoritatea (2/3) dozei se administrează noaptea pentru a preveni eliberarea maximă a ACTH pe bază de feedback negativ.

Terapia farmacodinamică folosit cel mai des, incl. în tratamentul bolilor inflamatorii și alergice.

Există mai multe tipuri de terapie farmacodinamică: intensivă, limitativă, pe termen lung.

Terapie farmacodinamică intensivă: utilizate în condiții acute, care pun viața în pericol, glucocorticoizii se administrează intravenos, începând cu doze mari (5 mg / kg - zi); după ce pacientul părăsește starea acută (1-2 zile), glucocorticoizii sunt anulați imediat, simultan.

Terapia farmacodinamică limitativă: prescris pentru procesele subacute și cronice, incl. inflamatorii (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică, polimialgie reumatică, astm bronșic sever, anemie hemolitică, leucemie acută si etc.). Durata terapiei este, de regulă, de câteva luni, glucocorticoizii sunt folosiți în doze care depășesc fiziologic (2-5 mg / kg / zi), ținând cont de ritmul circadian.

Pentru a reduce efectul inhibitor al glucocorticoizilor asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, au fost propuse diferite scheme de administrare intermitentă de glucocorticoizi:

- terapie alternativă- utilizați glucocorticoizi de durată scurtă / medie de acțiune (prednisolonă, metilprednisolonă), o dată, dimineața (aproximativ 8 ore), la fiecare 48 de ore;

- circuit intermitent- glucocorticoizii se prescriu în cure scurte (3-4 zile) cu pauze de 4 zile între cure;

-terapia cu puls- administrarea intravenoasă rapidă a unei doze mari de medicament (cel puțin 1 g) - pentru terapie de urgență... Medicamentul ales pentru terapia cu puls este metilprednisolonul (intră în țesuturile inflamate mai bine decât altele și provoacă efecte secundare mai rar).

Terapia farmacodinamică pe termen lung: utilizat în tratamentul bolilor cu curs cronic... Glucocorticoizii sunt prescriși pe cale orală, dozele sunt mai mari decât fiziologice (2,5-10 mg / zi), terapia este prescrisă timp de câțiva ani, retragerea glucocorticoizilor cu acest tip de terapie este foarte lentă.

Dexametazona și betametazona nu sunt utilizate pentru terapia de lungă durată, deoarece cu cea mai puternică și mai prelungită, în comparație cu alte glucocorticoizi, acțiune antiinflamatoare, provoacă și cele mai pronunțate efecte secundare, incl. efect inhibitor asupra țesutului limfoid și funcției corticotrope a glandei pituitare.

În timpul tratamentului, este posibil să treceți de la un tip de terapie la altul.

Glucocorticoizii se utilizează pe cale orală, parenterală, intra și periarticulară, prin inhalare, intranasal, retro și parabulbar, sub formă de picături pentru ochi și urechi, extern sub formă de unguente, creme, loțiuni etc.

De exemplu, în bolile reumatice, glucocorticoizii sunt utilizați pentru terapie sistemică, locală sau locală (intraarticulară, periarticulară, externă). În cazul bolilor bronho-obstructive, glucocorticoizii inhalatori sunt de o importanță deosebită.

Glucocorticoizii sunt agenți terapeutici eficienți în multe cazuri. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că pot provoca o serie de reacții adverse, inclusiv complexul de simptome Itsenko-Cushing (retenție de sodiu și apă în organism cu posibilă apariție a edemului, pierderea potasiului, creșterea tensiunii arteriale), hiperglicemie până la diabetul zaharat (diabet steroid), încetinirea proceselor de regenerare a țesuturilor, exacerbarea ulcerului gastric și a ulcerului duodenal, ulcerarea tractului digestiv, perforarea unui ulcer nerecunoscut, pancreatită hemoragică, scăderea rezistenței organismului la infecții, hipercoagulare cu risc de tromboză, apariția acneei, fața în formă de lună, obezitate, tulburări ciclu menstrual Când se iau glucocorticoizi, există o excreție crescută de calciu și osteoporoză (cu aportul pe termen lung glucocorticoizi în doze mai mari de 7,5 mg / zi - în echivalentul prednisolonului - este posibilă dezvoltarea osteoporozei oaselor lungi). Prevenirea osteoporozei steroidiene se efectuează cu preparate de calciu și vitamina D din momentul în care începeți să luați glucocorticoizi. Cele mai pronunțate modificări ale sistemului musculo-scheletic sunt observate în primele 6 luni de tratament. Una dintre complicațiile periculoase este necroza osoasă aseptică, de aceea este necesar să avertizați pacienții cu privire la posibilitatea dezvoltării acesteia și când apare durerea „nouă”, în special la nivelul umărului, șoldului și articulațiile genunchiului, este necesar să se excludă necroza osoasă aseptică. Glucocorticoizii determină modificări ale sângelui: limfopenie, monocitopenie, eozinopenie, scăderea numărului de bazofile din sângele periferic, dezvoltarea leucocitozei neutrofile, creșterea conținutului de eritrocite. De asemenea, nervos și probleme mentale: insomnie, agitație (cu dezvoltarea psihozei în unele cazuri), convulsii epileptiforme, euforie.

Cu utilizarea prelungită a glucocorticoizilor, ar trebui să se ia în considerare posibila suprimare a funcției cortexului suprarenal (atrofia nu este exclusă) cu suprimarea biosintezei hormonilor. Introducerea corticotropinei simultan cu glucocorticoizii previne atrofia suprarenală.

Frecvența și severitatea efectelor secundare cauzate de glucocorticoizi pot fi exprimate în grade diferite. Efectele secundare, de regulă, sunt o manifestare a efectului efectiv glucocorticoid al acestor medicamente, dar într-o măsură care depășește norma fiziologică. Cu alegerea corectă a dozei, conformitatea măsurile necesare precauții, monitorizarea constantă a cursului tratamentului, frecvența efectelor secundare poate fi redusă semnificativ.

Pentru a preveni efectele nedorite asociate cu utilizarea glucocorticoizilor, este necesar, în special în cazul tratamentului de lungă durată, să monitorizați cu atenție dinamica creșterii și dezvoltării la copii, să efectuați periodic un examen oftalmologic (pentru a detecta glaucomul, cataracta etc.), monitorizați regulat funcția sistemelor hipotalamo-hipofizo-suprarenale, glucoza din sânge și urină (în special la pacienții cu diabet zaharat), monitorizați tensiunea arterială, ECG, compoziția electrolitului din sânge, monitorizați starea tractului gastro-intestinal, sistemul musculo-scheletal, monitorizați dezvoltarea complicațiilor infecțioase etc.

Majoritatea complicațiilor tratamentului cu glucocorticoizi sunt tratabile și dispar după retragerea medicamentului. Efectele secundare ireversibile ale glucocorticoizilor includ întârzierea creșterii la copii (apare atunci când este tratată cu glucocorticoizi mai mult de 1,5 ani), cataracta subcapsulară (se dezvoltă în prezența unei predispoziții familiale), diabetul cu steroizi.

Întreruperea bruscă a glucocorticoizilor poate provoca o exacerbare a procesului - sindromul de întrerupere, mai ales atunci când terapia pe termen lung este oprită. În acest sens, tratamentul trebuie să se încheie cu o reducere treptată a dozei. Severitatea sindromului de sevraj depinde de gradul de conservare a funcției cortexului suprarenal. În cazurile ușoare, sindromul de sevraj se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului, mialgie, artralgie și stare de rău. În cazurile severe, în special cu stres sever, se poate dezvolta o criză addison (însoțită de vărsături, colaps, convulsii).

Datorită efectelor secundare, glucocorticoizii sunt utilizați numai dacă există indicații clare și sub supraveghere medicală atentă. Contraindicațiile pentru administrarea glucocorticoizilor sunt relative. În situații de urgență, singura contraindicație pentru utilizarea sistemică pe termen scurt a glucocorticoizilor este hipersensibilitatea. În alte cazuri, atunci când planificați o terapie pe termen lung, trebuie luate în considerare contraindicațiile.

Efectele terapeutice și toxice ale glucocorticoizilor reduc - inductorii enzimelor hepatice microsomale, cresc - estrogeni și contraceptive orale. Glicozidele digitale, diuretice (care cauzează deficit de potasiu), amfotericina B, inhibitorii anhidrazei carbonice cresc probabilitatea apariției aritmiilor și hipokaliemiei. Alcoolul și AINS cresc riscul de leziuni ulcerative sau sângerări gastro-intestinale. Imunosupresoarele cresc probabilitatea de a dezvolta infecții. Glucocorticoizii slăbesc activitatea hipoglicemiantă a agenților antidiabetici și insulină, natriuretică și diuretică - diuretice, anticoagulante și fibrinolitice - cumarină și derivați de indandionă, heparină, streptokinază și urokinază, activitatea vaccinului (datorită scăderii producției de anticorpi), reduc concentrația saliciletinei sangele. Odată cu utilizarea prednisolonului și paracetamolului, riscul de hepatotoxicitate crește.

Există cinci medicamente cunoscute care suprimă secreția de corticosteroizi de către cortexul suprarenal. (inhibitori ai sintezei și acțiunii corticosteroizilor): mitotan, metiraponă, aminoglutetimidă, ketoconazol, trilostan. Aminoglutetimida, metirapona și ketoconazolul suprimă sinteza hormonilor steroizi datorită inhibării hidroxilazelor (izoenzimele citocromului P450) implicate în biosinteză. Toate cele trei medicamente sunt specifice pentru că acționează asupra diferitelor hidroxilaze. Aceste medicamente pot provoca insuficiență suprarenală acută, deci trebuie utilizate în doze strict definite și cu o monitorizare atentă a sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal al pacientului.

Aminoglutetimida inhibă 20,22-desmolaza, care catalizează etapa inițială (limitativă) a steroidogenezei - conversia colesterolului în pregnenolonă. Ca urmare, producția tuturor hormonilor steroizi este întreruptă. În plus, aminoglutetimida inhibă 11-beta-hidroxilaza, precum și aromataza. Aminoglutetimida este utilizată în sindromul Cushing cauzat de secreția excesivă neregulată de cortizol de către tumorile cortexului suprarenal sau de producția de ACTH ectopic. Capacitatea aminoglutetimidei de a inhiba aromataza este utilizată în tratamentul tumorilor dependente de hormoni precum cancerul prostată, cancer mamar.

Ketoconazolul este utilizat în principal ca agent antifungic. Cu toate acestea, la doze mai mari, inhibă mai multe enzime ale citocromului P450 implicate în steroidogeneză, incl. 17-alfa-hidroxilaza, precum și 20,22-desmolaza, și astfel blochează steroidogeneza în toate țesuturile. Potrivit unor rapoarte, ketoconazolul este cel mai eficient inhibitor al steroidogenezei în boala Cushing. Cu toate acestea, fezabilitatea utilizării ketoconazolului în caz de producție excesivă de hormoni steroizi necesită cercetări suplimentare.

Aminoglutetimida, ketoconazolul și metirapona sunt utilizate pentru a diagnostica și trata hiperplazia suprarenală.

LA antagoniști ai receptorilor glucocorticoizi se referă la mifepristonă. Mifepristonul este un antagonist al receptorilor de progesteron, în doze mari blochează receptorii glucocorticoizi, previne suprimarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian (prin mecanismul de feedback negativ) și duce la o creștere secundară a secreției de ACTH și cortizol.

Unul dintre cele mai importante domenii utilizare clinică glucocorticoizii este o patologie a diferitelor părți ale căilor respiratorii.

Indicații pentru numire glucocorticoizi sistemiciîn bolile respiratorii, există astm bronșic, BPOC în faza acută, pneumonie severă, boală pulmonară interstițială, sindrom de detresă respiratorie acută.

După ce glucocorticoizii sistemici (forme orale și injectabile) au fost sintetizați la sfârșitul anilor 40 ai secolului XX, au început imediat să fie folosiți pentru tratarea astmului bronșic sever. În ciuda efectului terapeutic bun, utilizarea glucocorticoizilor în astmul bronșic s-a limitat la dezvoltarea complicațiilor - vasculită steroidică, osteoporoză sistemică, diabet zaharat (diabet steroid). Formele locale de glucocorticoizi au început să fie utilizate în practica clinică numai după ceva timp - în anii '70. Secolul XX. Publicația privind utilizarea cu succes a primului glucocorticoid topic - beclometazonă (beclometazonă dipropionat) - pentru tratamentul rinitei alergice datează din 1971. În 1972, a apărut un raport privind utilizarea formei topice de beclometazonă pentru tratamentul astmului bronșic .

Glucocorticoizi inhalatori sunt medicamente de bază în tratamentul tuturor variantelor patogenetice ale astmului bronșic persistent, sunt utilizate pentru BPOC moderată și severă (cu răspuns confirmat spirografic la tratament).

Glucocorticoizii inhalatori includ beclometazonă, budesonidă, fluticazonă, mometazonă, triamcinolonă. Glucocorticoizii inhalatori diferă de cei sistemici din proprietăți farmacologice: afinitate mare pentru receptorii HA (acționează în doze minime), efect antiinflamator local puternic, biodisponibilitate sistemică scăzută (oral, pulmonar), inactivare rapidă, scurt T 1/2 din sânge. Glucocorticoizii inhalatori inhibă toate fazele inflamației în bronhii și reduc reactivitatea crescută a acestora. Capacitatea lor de a reduce secreția bronșică (de a reduce volumul secreției traheobronșice) și de a potența acțiunea beta-2-adrenomimetice este foarte importantă. Utilizarea formelor inhalate de glucocorticoizi reduce nevoia de glucocorticoizi comprimate. O caracteristică importantă a glucocorticoizilor inhalatori este indicele terapeutic - raportul dintre activitatea antiinflamatorie locală și acțiunea sistemică. Dintre glucocorticoizii inhalatori, budesonida are cel mai favorabil indice terapeutic.

Unul dintre factorii care determină eficacitatea și siguranța glucocorticoizilor inhalatori sunt sistemele de livrare a acestora în căile respiratorii. În prezent, inhalatoarele cu doză măsurată și pulbere (turbuhaler etc.), nebulizatoare sunt utilizate în acest scop.

La alegerea corecta sisteme și tehnici de inhalare Efectele secundare sistemice ale glucocorticoizilor inhalatori sunt nesemnificative datorită biodisponibilității scăzute și activării metabolice rapide a acestor medicamente în ficat. Trebuie avut în vedere faptul că toți glucocorticoizii inhalatori existenți sunt absorbiți în plămâni într-un grad sau altul. Efectele secundare locale ale glucocorticoizilor inhalatori, în special cu utilizare prelungită, sunt apariția candidozei orofaringiene (la 5-25% dintre pacienți), mai rar - candidoză esofagiană, disfonie (la 30-58% dintre pacienți), tuse.

S-a demonstrat că glucocorticoizii inhalatori și agoniști beta-adrenergici cu acțiune îndelungată (salmeterol, formoterol) au un efect sinergic. Acest lucru se datorează stimulării biosintezei receptorilor beta-adrenergici și creșterii sensibilității acestora la agoniști sub influența glucocorticoizilor. În acest sens, în tratamentul astmului bronșic, medicamentele combinate sunt eficiente pentru terapia pe termen lung, dar nu pentru ameliorarea atacurilor - de exemplu, o combinație fixă ​​de salmeterol / fluticazonă sau formoterol / budesonidă.

Inhalarea cu glucocorticoizi este contraindicată în infecțiile fungice. tractului respirator, tuberculoza, sarcina.

În prezent pentru intranazal aplicațiile clinice utilizează beclometazonă dipropionat, budesonidă, fluticazonă, furoat de mometazonă. În plus, există forme de dozare sub formă de aerosoli nazali pentru flunisolidă și triamcinolonă, dar în prezent nu sunt utilizate în Rusia.

Formele nazale de glucocorticoizi sunt eficiente în tratamentul proceselor inflamatorii neinfecțioase din cavitatea nazală, rinită, incl. medicamente, profesionale, sezoniere (intermitente) și pe tot parcursul anului (persistente) rinită alergică, pentru a preveni reapariția formării polipilor în cavitatea nazală după îndepărtarea acestora. Glucocorticoizii topici se caracterizează printr-un debut relativ tardiv al acțiunii (12-24 ore), o dezvoltare lentă a efectului - se manifestă până în ziua a 3-a, atinge un maxim în ziua 5-7, uneori după câteva săptămâni. Mometazonă începe să acționeze cel mai rapid (12 ore).

Glucocorticoizii intranazali moderni sunt bine tolerați; atunci când sunt utilizați în doze recomandate, sistemice (o parte din doză este absorbită din mucoasa nazală și intră în circulația sistemică), efectele sunt minime. Printre efectele secundare locale la 2-10% dintre pacienți la începutul tratamentului, se constată sângerări nazale, uscare și arsură în nas, strănut și mâncărime. Este posibil ca aceste efecte secundare să fie cauzate de efectul iritant al propulsorului. Sunt descrise cazuri izolate de perforație a septului nazal cu utilizarea glucocorticoizilor intranazali.

Utilizarea intranazală a glucocorticoizilor este contraindicată în diateza hemoragică, precum și în antecedente de sângerări nazale repetate.

Astfel, glucocorticoizii (sistemici, inhalatori, nazali) sunt folosiți pe scară largă în pneumologie și otorinolaringologie. Acest lucru se datorează capacității glucocorticoizilor de a opri principalele simptome ale bolilor organelor ORL și ale organelor respiratorii și, cu un curs persistent al procesului, de a prelungi semnificativ perioada interictală. Un avantaj evident al utilizării formelor de dozare topice de glucocorticoizi este capacitatea de a minimiza efectele secundare sistemice, crescând astfel eficacitatea și siguranța terapiei.

În 1952, Sulzberger și Witten au raportat pentru prima dată utilizarea cu succes a unguentului de 2,5% hidrocortizon pentru tratamentul topic al dermatozei cutanate. Hidrocortizonul natural este din punct de vedere istoric primul glucocorticoid utilizat în practica dermatologică, ulterior a devenit standardul pentru compararea puterii diferiților glucocorticoizi. Cu toate acestea, hidrocortizonul nu este suficient de eficient, în special în cazul dermatozelor severe, datorită legării relativ slabe la receptorii de steroizi ai celulelor pielii și pătrunderii lente prin epidermă.

Ulterior, glucocorticoizii au fost folosiți pe scară largă în dermatologie pentru tratamentul diferitelor boli ale pielii neinfecțioase: dermatită atopică, psoriazis, eczeme, lichen plan și alte dermatoze. Au un efect antiinflamator local, antialergic, elimină mâncărimea (utilizarea pentru mâncărime este justificată numai dacă este cauzată de un proces inflamator).

Glucocorticoizii topici diferă între ei prin structura chimică, precum și prin puterea acțiunii antiinflamatorii locale.

Crearea compușilor halogenați (includerea fluorului sau a clorului în molecula de halogen) a făcut posibilă creșterea efectului antiinflamator și reducerea sistemului efect secundar când se aplică local datorită absorbției mai mici a medicamentelor. Compușii care conțin doi atomi de fluor în structura lor - flumetazonă, fluocinolonă acetonidă etc., se caracterizează prin absorbția cea mai mică atunci când sunt aplicați pe piele.

Conform clasificării europene (Niedner, Schopf, 1993), 4 clase se disting în funcție de activitatea potențială a steroizilor locali:

Slab (clasa I) - hidrocortizon 0,1-1%, prednisolon 0,5%, fluocinolon acetonid 0,0025%;

Concentrație medie (clasa II) - alclometazonă 0,05%, valerat de betametazonă 0,025%, acetonidă de triamcinolonă 0,02%, 0,05%, acetonidă de fluocinolonă 0,00625% etc .;

Puternic (clasa III) - valerat de betametazonă 0,1%, dipropionat de betametazonă 0,025%, 0,05%, butirat de hidrocortizon 0,1%, aceponat de metilprednisolonă 0,1%, furoat de mometazonă 0,1%, triamcinolonă acetonidă 0,025%, 0, 1%, fluticazonă 0,05% acetonă, fluocinonă 0,025% etc.

Foarte puternic (clasa III) - propionat de clobetasol 0,05% etc.

Împreună cu o creștere a efectului terapeutic atunci când se utilizează glucocorticoizi fluorurați, crește și incidența efectelor secundare. Cele mai frecvente efecte secundare locale atunci când se utilizează glucocorticoizi puternici sunt atrofia pielii, telangiectaziile, acneea cu steroizi, stria și infecțiile pielii. Probabilitatea de a dezvolta atât efecte secundare locale, cât și sistemice crește odată cu aplicarea pe suprafețe mari și utilizarea prelungită a glucocorticoizilor. Datorită dezvoltării efectelor secundare, utilizarea glucocorticoizilor fluorurați este limitată atunci când este necesară utilizarea pe termen lung, precum și în practica pediatrică.

În ultimii ani, prin modificarea moleculei de steroizi, s-au obținut glucocorticoizi locali de nouă generație, care nu conțin atomi de fluor, dar în același timp se caracterizează prin eficacitate ridicată și un profil de siguranță bun (de exemplu, mometazonă sub formă de furoat , un steroid sintetic care a fost produs din 1987 în SUA, aceponatul de metilprednisolon, care a fost utilizat în practică din 1994).

Efectul terapeutic al glucocorticoizilor topici depinde și de forma de dozare utilizată. Glucocorticoizii pentru utilizare topică în dermatologie sunt produși sub formă de unguente, creme, geluri, emulsii, loțiuni etc. ). Cu pielea uscată cronică, pătrunderea glucocorticoizilor în epidermă și dermă este dificilă, prin urmare, cu dermatoze, însoțite de uscăciune crescută și descuamare a pielii, lichenizarea este mai indicată pentru utilizarea unguentelor, deoarece hidratarea stratului cornos al epidermei cu o bază de unguent crește de mai multe ori penetrarea medicamentelor în piele. În procesele acute cu plâns pronunțat, este mai recomandabil să se prescrie loțiuni, emulsii.

Deoarece glucocorticoizii pentru utilizare topică reduc rezistența pielii și a membranelor mucoase, ceea ce poate duce la dezvoltarea suprainfecției, în caz de infecție secundară, este recomandabil să combinați un glucocorticoid cu un antibiotic într-o formă de dozare, de exemplu, crema Diprogen și unguent (betametazonă + gentamicină), aerosoli Oxycort (hidrocortizon + oxitetraciclină) și Polcortolon TS (triamcinolon + tetraciclină) etc. sau cu un agent antibacterian și antifungic, de exemplu, Akriderm GK (betametazonă + clotrimazol + gentamicină).

Glucocorticoizii topici sunt utilizați în tratamentul complicațiilor insuficienței venoase cronice (CVI), cum ar fi tulburările trofice ale pielii, eczema varicoasă, hemosideroza, dermatita de contact etc. Utilizarea lor se datorează suprimării reacțiilor inflamatorii și toxico-alergice din țesuturile moi care apar când forme severe CVI. În unele cazuri, glucocorticoizii locali sunt utilizați pentru a suprima reacțiile vasculare care apar în timpul tratamentului cu fleboscleroză. Cel mai adesea, pentru aceasta se utilizează unguente și geluri care conțin hidrocortizon, prednisolon, betametazonă, triamcinolonă, fluocinolonă acetonidă, furoat de mometazonă etc.

Utilizarea glucocorticoizilor în oftalmologie pe baza acțiunii lor locale antiinflamatoare, antialergice, antipruriginoase. Indicațiile pentru numirea glucocorticoizilor sunt boli inflamatorii ale ochilor de etiologie neinfecțioasă, incl. după leziuni și operații - irită, iridociclită, sclerită, cheratită, uveită etc. În acest scop se utilizează hidrocortizon, betametazonă, desonidă, triamcinolonă etc. picaturi de ochi sau suspensie, unguente), în cazuri severe - injecții subconjunctivale. Cu utilizarea sistemică (parenterală, orală) a glucocorticoizilor în oftalmologie, trebuie amintit că există o probabilitate mare (75%) de a dezvolta cataractă steroidă cu utilizare zilnică timp de câteva luni de prednisolon la o doză de peste 15 mg (de asemenea) ca doze echivalente de alte medicamente), în timp ce riscul crește odată cu creșterea duratei tratamentului.

Glucocorticoizii sunt contraindicați în acută boli infecțioase ochi. Dacă este necesar, de exemplu, pentru infecții bacteriene, se utilizează preparate combinate care conțin antibiotice, cum ar fi picături pentru ochi / urechi Garazon (betametazonă + gentamicină) sau Sofradex (dexametazonă + framicină + gramicidină) etc., iar antibioticele sunt utilizate pe scară largă în oftalmică și otorinolaringologic practică. În oftalmologie - pentru tratamentul bolilor oculare inflamatorii și alergice în prezența unei infecții bacteriene concomitente sau suspectate, de exemplu, în unele tipuri de conjunctivită, în perioada postoperatorie. În otorinolaringologie - cu otită externă; rinită complicată de o infecție secundară etc. Trebuie avut în vedere faptul că același flacon al medicamentului nu este recomandat pentru tratamentul otitei medii, rinitei și bolilor oculare pentru a evita răspândirea infecției.

Droguri

Pregătiri - 2564 ; Denumiri comerciale - 209 ; Ingrediente active - 27