Глюкокортикоидните лекарства (GCS) заемат специално място не само в алергологията и пулмологията, но и в медицината като цяло. Нерационалното назначаване на GCS може да доведе до появата на голям брой странични ефектии променят драстично качеството и начина на живот на пациента. В такива случаи рискът от усложнения от назначаването на GCS значително надвишава тежестта на самото заболяване. От друга страна, страхът от хормонални лекарства, който възниква не само при пациенти, но и при некомпетентни медицински работници, е втората крайност на този проблем, който изисква повишена квалификация на лекари и специална работа сред контингента от пациенти, нуждаещи се от глюкокортикоидна терапия. По този начин основният принцип на GCS терапията е да се постигне максимален ефект при използване на минималните дози; трябва да се помни, че използването на недостатъчни дози увеличава продължителността на лечението и съответно увеличава вероятността от странични ефекти.

Класификация. GCS се класифицират на лекарства с кратко, междинно и продължително действие в зависимост от продължителността на инхибиране на ACTH след прием на еднократна доза (Таблица 2).

Таблица 2. Класификация на GCS по продължителност на действие

Повече от 40 години глюкокортикоидни препарати с висока активност, когато се използват локално, са широко използвани на пазара. Създаденият нов клас кортикостероиди за инхалационна терапия трябва да отговаря на следните изисквания: от една страна, да има висок афинитет към глюкокортикоидните рецептори и, от друга страна, изключително ниска бионаличност, чието намаляване може да се постигне чрез намаляване на липофилността кортикостероиди и съответно степента на абсорбция. По -долу е класификацията на GCS според метода на приложение, посочваща формите на освобождаване, търговските наименования и режимите на дозиране (Таблица 3).

Таблица 3 . Класификация на кортикостероидите по начин на приложение

Механизъм на действие на GCS: Декодиране на изпълнението противовъзпалителен ефект GCS е изключително сложен. В момента се смята, че водещата връзка в действието на GCS върху клетката е тяхното въздействие върху активността на генетичния апарат. Различни класове кортикостероиди в една или друга степен се свързват със специфични рецептори, разположени върху цитоплазмената или цитозолната мембрана. Например, кортизолът (ендогенни кортикостероиди, с изразена минералокортикоидна активност) има преференциално свързване с рецепторите на цитоплазмената мембрана, а дексаметазон (синтетични кортикостероиди, характеризиращи се с минимална минералокортикоидна активност) се свързва в по -голяма степен с цитозолните рецептори. След активно (в случай на кортизон) или пасивно (в примера с дексаметазон) проникване на GCS в клетката, в комплекса, образуван от GCS, рецептор и протеин носител, настъпва структурно пренареждане, което му позволява да взаимодейства с определени области на ядрена ДНК. Последното предизвиква увеличаване на синтеза на РНК, което е основният етап в реализирането на биологичните ефекти на GCS в клетките на прицелните органи. Определящият фактор в механизма на противовъзпалителния ефект на GCS е способността им да стимулират синтеза на някои (липомодулин) и да инхибират синтеза на други (колаген) протеини в клетките. Липомодулинът блокира фосфолипазата А2 на клетъчните мембрани, която е отговорна за освобождаването на свързана с фосфолипиди арахидонова киселина. Съответно, образуването на активни противовъзпалителни липиди-простагландини, левкотриени и тромбоксани от арахидонова киселина също се стимулира. Инхибирането на левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриен С4 и D4 намалява съкратителната способност на гладките мускули, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища. В допълнение, кортикостероидите инхибират образуването на някои цитокини, участващи във възпалителни реакции при бронхиална астма. Също така, един от компонентите на противовъзпалителния ефект на GCS е стабилизирането на лизозомните мембрани, което намалява пропускливостта на капилярния ендотел, подобрява микроциркулацията и намалява ексудацията на левкоцити и мастоцити.

Антиалергичното действие на GCS е многофакторно и включва: 1) способността да се намали броят на циркулиращите базофили, което води до намаляване на освобождаването на медиатори на незабавни алергични реакции; 2) директно инхибиране на синтеза и секрецията на медиатори на незабавни алергични реакции, дължащи се на увеличаване на вътреклетъчния цАМФ и намаляване на цГМФ; 3) намаляване на взаимодействието на медиатори на алергия с ефекторни клетки.

Понастоящем механизмите на антишоковия ефект на глюкокортикоидите не са напълно дешифрирани. Доказано е обаче рязко увеличаване на концентрацията на ендогенни глюкокортикоиди в плазмата със сътресения с различна етиология, значително намаляване на устойчивостта на организма към шокогенни фактори с инхибиране на хипаталамо-хипофизно-надбъбречната система. Доказаната висока ефективност на GCS при удари също е очевидна. Смята се, че GCS възстановяват чувствителността на адренергичните рецептори към катехоламини, което, от една страна, медиира бронходилататорния ефект на GCS и поддържане на системната хемодинамика, а от друга страна, развитието на странични ефекти: тахикардия, артериална хипертония, възбуждане на ЦНС

Ефектът на GCS върху метаболизма. Метаболизъм на въглехидратите... Глюконеогенезата се увеличава и използването на глюкоза в тъканите намалява поради антагонизъм с инсулин, в резултат на което може да се развият хипергликемия и глюкозурия. Протеинов метаболизъм... Анабулните процеси в черния дроб и катаболните процеси в други тъкани се стимулират, съдържанието на глобулини в кръвната плазма намалява. Липиден метаболизъм... Стимулира се липолизата, усилва се синтезът на висши мастни киселини и триглицериди, преразпределя се мазнина с преобладаващо отлагане в раменния пояс, лицето, корема, регистрира се хиперхолестеролемия. Водно-електролитен обмен.Поради минералокортикоидната активност, натриевите и водните йони се задържат в организма, а екскрецията на калий се увеличава. Антагонизмът на кортикостероидите във връзка с витамин D причинява извличането на Ca 2+ от костите и увеличаване на бъбречната му екскреция.

Други ефекти на GCS. GCS инхибират растежа на фибробласти и синтеза на колаген, причиняват намаляване на ретикулоендотелния клирънс на клетките с антитела, намаляват нивото на имуноглобулините, без да влияят върху производството на специфични антитела. В високи концентрации кортикостероидите стабилизират мембраните на лизозомите, повишават хемоглобина и броя на еритроцитите в периферната кръв.

Фармакокинетика. GCS за системна употреба са слабо разтворими във вода, добре в мазнини. Незначителните промени в химичната структура могат да доведат до значителни промени в степента на абсорбция и продължителността на действие. В плазмата 90% от кортизола обратимо се свързва с протеини от 2 вида - глобулин (гликопротеин) и албумин. Глобулините имат висок афинитет, но нисък капацитет на свързване, докато албумините, напротив, имат нисък афинитет, но висок капацитет на свързване. Метаболизмът на GCS се осъществява по няколко начина: основният е в черния дроб, другият е в екстрахепаталните тъкани и дори в бъбреците. Микрозомалните чернодробни ензими метаболизират GCS до неактивни съединения, които след това се екскретират от бъбреците. Чернодробният метаболизъм се засилва от хипертиреоидизъм и се индуцира от фенобарбитал и ефедрин. Хипотиреоидизъм, цироза, едновременното лечение с еритромицин или олеандомицин води до намаляване на чернодробния клирънс на GCS. При пациенти с хепатоцелуларна недостатъчност и нисък серумен албумин, в плазмата циркулира значително повече несвързан преднизолон. Няма връзка между Т 1/2 и продължителността на физиологичното действие на определено лекарство с ГКС. Различната активност на GCS се определя от различни степени на свързване с плазмените протеини. Така че по -голямата част от кортизола е в свързано състояние, докато 3% метилпреднизолон и по -малко от 0,1% дексаметазон. Най -активни са флуорираните съединения (метазони). Беклометазон съдържа хлор като халоген и е специално показан за локална ендобронхиална употреба. Естерификацията направи възможно получаването на препарати с намалена абсорбция за локална употреба в дерматологията (флуоцинолон пивалат). Сукцинатите или ацетонидите са водоразтворими и се използват като препарати за инжектиране (преднизолон сукцинат, триамцинолон ацетонид).

Критерии за изпълнение когато се използва перорално преднизолонсъщото като за кромогликат.

Критерии за безопасност със системна употреба глюкокортикостероидиследното:

1) Отсъствие на 1 инфекциозно заболяване, включително туберкулоза, поради потискане на имунния отговор;

2) Липса на остеопороза, включително при жени в постменопауза, поради риска от фрактури;

3) Спазване на достатъчно активен начин на живот и отсъствие на остеомиелит поради заплахата от асептична костна некроза;

4) Контрол и елиминиране на гликемичния профил захарен диабетпоради възможността от усложнения под формата на кетоацидоза, хиперосмоларна кома;

5) Разглеждане на психичното състояние поради възможността за развитие на "стероидна" психоза;

6) Контрол на нивото кръвно наляганеи водно -електролитен баланс поради задържане на натрий и вода;

7) Няма анамнеза за пептични язви, както и заплаха от стомашно -чревно кървене поради нарушение на скоростта на възстановяване на стомашно -чревната лигавица;

8) Липса на глаукома поради възможността за провокиране на глаукоматозни кризи;

9) Липса на повърхностни рани, свежи следоперативни белези, наранявания от изгаряне поради потискане на фиброплазията;

10) Липса на пубертет поради прекратяване на растежа и изключване на бременността поради вероятни тератогенни ефекти.

Характеристики на перорално приложение приложениеГКС .

При избора се предпочитат бързодействащи лекарства със средна продължителност на действие, които имат 100% бионаличност след перорално приложение и в по-малка степен инхибират хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система. Може да се предпише кратък курс (3-10 дни) за постигане на оптимален ефект в началото на дълъг курс на терапия с постепенно влошаване на състоянието на пациента или за бързо спиране на тежка атака. За лечение на тежки форми на бронхиална астма може да се наложи продължителна GCS терапия съгласно една от следните схеми:

• Непрекъснат режим (използван най -често), като 2/3 от дневната доза се прилага сутрин и 1/3 следобед. Поради опасността от увеличаване на агресията на киселинно-петичния фактор в условия на намаляване на скоростта на възстановяване на стомашно-чревната лигавица, се препоръчва да се предписват GCS след хранене, в някои случаи под прикритието на антисекреторни лекарства и средства, които подобряват репаративните процеси в стомашно -чревната лигавица. Комбинацията от прием с антиациди обаче е неподходяща, тъй като последните намаляват абсорбцията на кортикостероиди с 46-60%.

 Редуващият се режим включва приемане на двойна поддържаща доза от лекарството веднъж сутрин през ден. Този метод може значително да намали риска от странични ефекти, като същевременно запази ефективността на избраната доза.

 Прекъсната схема включва използването на GCS на кратки курсове от 3-4 дни с 4-дневни интервали между тях.

Ако е указано, се предписва пробен двуседмичен курс на кортикостероиди въз основа на преднизолон от 20 до 100 mg (обикновено 40 mg). По -нататъшното лечение с тези лекарства се провежда само ако повторно проучване след 3 седмици установи значително подобрение във функцията на външното дишане: увеличение на FEV 1 с поне 15% и увеличение на FVC с 20%. Впоследствие дозата се намалява до минимално ефективната, като се предпочита алтернативен режим. Минималната ефективна доза се избира чрез последователно намаляване на началната доза с 1 mg на всеки 4-6 дни с внимателно наблюдение на пациента. Поддържащата доза на преднизолон обикновено е 5-10 mg; дози под 5 mg са неефективни в повечето случаи. Системната терапия на GCS в 16% от случаите води до развитие на странични ефекти и усложнения. След спиране на приема на кортикостероиди, функцията на надбъбречната кора се възстановява постепенно, в рамките на 16-20 седмици. Системни GCS, ако е възможно, заменете инхалационни форми.

Критерии за изпълнение използвайте инхалаторни кортикостероиди същото като при друга основна терапия за пациенти с бронхиална астма.

Критерии за безопасност при кандидатстване инхалаторни кортикостероиди следното:

1) Прилагане на лекарството в минималната ефективна доза, чрез дистанционери или турбо-хейлери, с постоянно наблюдение на състоянието на устната лигавица поради възможността за развитие на орофарингеална кандидоза; в редки случаи - профилактичен прием на противогъбични средства;

2) Липса на професионални ограничения, свързани със заплахата от пресипналост (вероятно поради локална стероидна миопатия на мускулите на ларинкса, която преминава след спиране на лекарството); подобен страничен ефект се регистрира по -рядко при прахообразни инхалационни форми;

3) Липса на кашлица и дразнене на лигавицата (главно поради добавките, които съставят аерозола).

Условия за използване на инхалаторни кортикостероиди и характеристиките на отделните лекарства.

Инхалаторна доза от 400 mcg беклометазон (бекотид) е еквивалентна на приблизително 5 mg перорален преднизолон. С ефективна поддържаща доза преднизолон 15 mg, пациентите могат да бъдат напълно прехвърлени на лечение с инхалаторни кортикостероиди. В този случай дозата на преднизолон започва да се намалява не по -рано от седмица след добавянето на инхалаторни лекарства. Потискането на функцията на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система се случва при вдишване на беклометазон в доза над 1500 mcg / ден. Ако състоянието на пациента се влоши на фона на поддържаща доза инхалаторни кортикостероиди, е необходимо увеличаване на дозата. Максималната възможна доза е 1500 mcg / kg, ако в този случай няма терапевтичен ефект, е необходимо да се добавят перорални кортикостероиди.

Беклофорт е повишена доза бекламетазон (200 мкг на доза).

Флунизолид (ингакорт), за разлика от беклометазон, вече е в биологично активна форма от момента на приложение и следователно незабавно проявява ефекта си в целевия орган. В сравнителни проучвания за ефикасността и поносимостта на беклометазон в доза от 100 mcg 4 пъти дневно и флунизолид в доза от 500 mcg два пъти дневно, последното е значително по -ефективно. Flunisolid е оборудван със специален дистанционер, който осигурява по -дълбоко проникване на лекарството в бронхите поради вдишването на повечето от малките частици. В същото време се наблюдава намаляване на честотата на орофарингеалните усложнения, намаляване на горчивината в устата и кашлицата, дразнене на лигавицата и дрезгавост на гласа. В допълнение, наличието на дистанционер прави възможно използването на дозирани аерозоли при деца, възрастни хора и при пациенти с трудна координация на процеса на вдишване и вдишване на лекарството.

Триамцинолон ацетонид (азмакорт) се използва най -често в Съединените щати. Доста широк диапазон от използвани дози (от 600 μg до 1600 μg в 3-4 дози) позволява използването на това лекарство при пациенти с най-тежката астма.

Будезонид се отнася до лекарства с удължено действие и в сравнение с беклометазон е 1,6-3 пъти по-активен в противовъзпалителната активност. Интересно е, че лекарството се произвежда в 2 лекарствени форми за инхалационна употреба. Първият е традиционен инхалатор с дозирана доза, съдържащ 50 и 200 mcg будезонид на вдишване. Втората форма е турбохалер, специално устройство за инхалация, което осигурява прилагането на лекарството под формата на прах. Въздушният поток, създаден благодарение на оригиналния дизайн на турбохалера, улавя най-малките частици от лекарствения прах, което води до значително подобрение на проникването на будезонид в бронхите с малък калибър.

Флутиказон пропионат (фликсотид) инхалирани кортикостероиди с по-голяма противовъзпалителна активност, изразен афинитет към глюкокортикоидните рецептори, по-малко проявление на системни странични ефекти. Характеристиките на фармакокинетиката на лекарството се отразяват във висока прагова доза - 1800-2000 mcg, само когато се надвиши която, могат да се развият системни странични реакции.

По този начин инхалаторните кортикостероиди са едно от най -ефективните средства за лечение на пациенти с бронхиална астма. Използването им води до намаляване на симптомите и обостряне на бронхиална астма, подобряване на белодробните функционални параметри, намаляване на бронхиалната хиперреактивност, намаляване на необходимостта от приемане на краткодействащи бронходилататори, както и подобряване на качеството на живот на пациенти с бронхиална астма.

Таблица 4. Прогнозни еквивалентни дози (μg) за инхалация

Човешкото тяло е сложна, непрекъснато функционираща система, способна да произвежда активни вещества за самостоятелно премахване на симптомите на заболяването и защита от негативни фактори на външната и вътрешната среда. Тези активни вещества се наричат ​​хормони и освен защитната си функция, те спомагат и за регулирането на много процеси в организма.

Какво представляват глюкокортикостероидите

Глюкокортикостероидите (глюкокортикоиди) са кортикостероидни хормони, произвеждани от надбъбречната кора. Хипофизният орган е отговорен за освобождаването на тези стероидни хормони, които произвеждат в кръвта специално вещество - кортикотропин. Именно това стимулира надбъбречната кора да отделя голямо количество глюкокортикоиди.

Лекарите специалисти смятат, че вътре в човешките клетки има специални медиатори, които са отговорни за реакцията на клетката към химикалите, които действат върху нея. Така те обясняват механизма на действие на всякакви хормони.

Глюкокортикостероидите имат много обширен ефект върху тялото:

• имат антистресови и антишокови ефекти;
• ускоряване на дейността на човешкия адаптационен механизъм;
• стимулират производството на кръвни клетки в костния мозък;
• повишават чувствителността на миокарда и кръвоносните съдове, провокират повишаване на кръвното налягане;
• увеличават и имат положителен ефект върху глюконеогенезата, протичаща в черния дроб. Тялото може самостоятелно да спре атака на хипогликемия, провокираща освобождаването на стероидни хормони в кръвта;
• увеличават анаболизма на мазнините, ускоряват обмена на полезни електролити в организма;
• имат мощен имунорегулаторен ефект;
• намаляване на освобождаването на медиатори, осигурявайки антихистаминов ефект;
• имат мощен противовъзпалителен ефект, намалявайки активността на ензимите, които причиняват разрушителни процеси в клетките и тъканите. Потискането на възпалителните медиатори води до намаляване на обмена на течности между здрави и засегнати клетки, в резултат на което възпалението не расте и не прогресира. Освен това кортикостероидите не позволяват производството на липокортинови протеини от арахидонова киселина - катализатори на възпалителния процес;

Всички тези способности на стероидни хормони на надбъбречната кора са открити от учени в лабораторни условия, поради което е имало успешно въвеждане на глюкокортикостероиди във фармакологичната сфера. По -късно се забелязва антисърбежният ефект на хормоните, когато се прилага външно.

Изкуственото добавяне на глюкокортикоиди към човешкото тяло, вътрешно или външно, помага на тялото да се справи по -бързо с голям брой проблеми.

Въпреки високата ефективност и ползи от тези хормони, съвременната фармакологична индустрия използва изключително техните синтетични аналози, тъй като кортикостероидните хормони, използвани в чистата им форма, могат да предизвикат голям брой отрицателни странични ефекти.

Показания за прием на глюкокортикостероиди

Глюкокортикостероидите се предписват от лекарите, когато тялото се нуждае от допълнителна поддържаща терапия. Тези лекарства рядко се предписват като монотерапия, те се включват главно в лечението на конкретно заболяване.

Най -честите индикации за използването на синтетични глюкокортикоидни хормони включват следните състояния:

• тялото, включително вазомоторен ринит;
• и предастматични състояния;
• кожни възпаления с различна етиология. Глюкокортикостероидите се използват дори при инфекциозни кожни лезии, в комбинация с лекарства, които могат да се справят с микроорганизма, провокирал заболяването;
• от всякакъв произход, включително травматични, причинени от загуба на кръв;
• и други прояви на патологии на съединителната тъкан;
• значително намаляване поради вътрешни патологии;
• дългосрочно възстановяване след трансплантации на органи и тъкани, кръвопреливане. Стероидни хормони от този тип помагат на тялото да се адаптира по -бързо чужди телаи клетки, значително увеличаване на толерантността;
• глюкокортикостероидите са включени в комплекса за възстановяване след и лъчетерапияонкология;
• , намалената способност на кората им да провокира физиологичното количество хормони и други ендокринни заболявания в острия и хроничния стадий;
• някои заболявания стомашно-чревния тракт: , ;
• автоимунно чернодробно заболяване;
• подуване на мозъка;
• очни заболявания: кератит, роговичен ирит.

Необходимо е да се приемат глюкокортикостероиди само след лекарско предписание, тъй като ако се приемат неправилно и в неточно изчислена доза, тези лекарства могат бързо да провокират опасни странични ефекти.

Синтетичните стероидни хормони могат да причинят симптоми на отнемане- влошаване на благосъстоянието на пациента след спиране на лечението, до глюкокортикоидна недостатъчност. За да предотврати това, лекарят изчислява не само терапевтичната доза лекарства с глюкокортикоиди. Той също така трябва да изгради режим на лечение с постепенно увеличаване на количеството на лекарството, за да спре острия стадий на патологията и да намали дозата до минимум след преминаване на пика на заболяването.

Класификация на глюкокортикоидите

Продължителността на действието на глюкокортикостероидите е измерена от експерти изкуствено, в зависимост от способността на единична доза от определено лекарство да инхибира адренокортикотропния хормон, който се активира при почти всички горепосочени патологични състояния. Тази класификация разделя стероидни хормони от този тип на следните типове:

1. Кратко действащи - потискат активността на ACTH за период от малко над ден (кортизол, хидрокортизон, кортизон, преднизолон, метипред);
2. Средна продължителност - срокът на валидност е приблизително 2 дни (Traimcinolone, Polcortolone);
3. Лекарства с продължително действие - ефектът продължава повече от 48 часа (батметазон, дексаметазон).

В допълнение, има класическа класификация на лекарствата според метода на въвеждането им в тялото на пациента:

1. Перорално (таблетки и капсули);
2. назални капки и спрейове;
3. инхалационни форми на лекарството (най -често използвани от астматици);
4. мехлеми и кремове за външна употреба.

В зависимост от състоянието на организма и вида на патологията могат да се предписват както 1, така и няколко форми на лекарства, съдържащи глюкокортикостероиди.

Списък на популярните глюкокортикостероидни лекарства

Сред многото лекарства, съдържащи глюкокортикостероиди, лекарите и фармаколозите разграничават няколко лекарства от различни групи, които се различават висока ефективности нисък риск от провокиране на странични ефекти:

Забележка

В зависимост от състоянието на пациента и етапа на развитие на заболяването, се избира формата на лекарството, дозата и продължителността на употреба. Употребата на глюкокортикостероиди задължително се извършва под постоянно наблюдение на лекар, за да се наблюдават всички промени в състоянието на пациента.

Странични ефекти на глюкокортикостероидите

Въпреки факта, че съвременните фармакологични центрове работят за подобряване на безопасността на лекарства, съдържащи хормони, с висока чувствителност на тялото на пациента, могат да се появят следните странични ефекти:

• повишена нервна раздразнителност;
• безсъние;
• причинява дискомфорт;
• , тромбоемболия;
• и червата, възпаление на жлъчния мехур;
• качване на тегло;
• при продължителна употреба;

Catad_tema Клинична фармакология - статии

Сравнителен анализ на ефикасността и безопасността на флуорирани и хлорирани локални глюкокортикостероиди

Публикувано в списанието:
« Съвременни проблемидерматовенерология, имунология и медицинска козметология ", 3, 2010 Свирщевская Е.В. 1 , Матушевская Е.В. 2
1 Институт за напреднали изследвания FMBA, Москва
2 Институт по биоорганична химия РАН
Свирщевская Елена Викторовна 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклай, 16/10

Локални глюкокортикостероиди и техният механизъм на действие

Локалните глюкокортикостероиди (GCS) са основните и практически безспорни лекарства за външно лечение на много дерматози. Наскоро дерматолозите са идентифицирали редица кожни заболявания, чието лечение се основава на GCS. Тази група се нарича стероидно-чувствителни дерматози. Тя включва заболявания, които се различават по патогенеза и клинични проявления, но те са обединени от необходимостта от потискащ ефект върху клетките имунна системасвързани с кожата. то атопичен дерматит(AD), алергичен дерматит, екзема, себорейно възпаление на кожата, псориазис и много други. В съответствие с европейската класификация на активността на местните GCS са идентифицирани 4 класа лекарства за локално приложение, разделени по степента на вазоконстрикторния ефект ( раздел. 1).

Когато се използват локални кортикостероиди, има локално повишаване на концентрацията на кортикостероиди в областта на възпалителния процес, поради което кортикостероидите нямат потискащ ефект както върху централната имунна система, така и върху други системи на тялото, което избягва тежки странични ефекти ефекти. Локалните кортикостероиди имат изразени противовъзпалителни, антиалергични, антиексудативни и противосърбежни ефекти. Те инхибират натрупването на левкоцити, освобождаването на лизозомни ензими и провъзпалителни медиатори във възпалителния фокус, инхибират фагоцитозата, намаляват пропускливостта на съдовата тъкан и предотвратяват образуването на възпалителен оток. По този начин става ясно, че използването на локални кортикостероиди е препоръчително поради тяхното локално действие върху активираните клетки в кожата. Съвременните синтетични кортикостероиди имат по -голям афинитет към глюкокортикостероидния рецептор (GCR) и затова ефектът се развива много по -бързо и продължава по -дълго.

Локални аналози на глюкокортикостероиди

Понастоящем са синтезирани редица високоефективни GCS лекарства, използвани под формата на мехлеми, кремове, лосиони, аерозоли и по -рядко под формата на разтвори и суспензии. Структурата на основните производни е показана на фигурата. Най -ефективните в момента се считат за флуорирани и хлорирани производни на кортизол ( раздел. 2). Сред флуорираните лекарства най -активни са бетаметазон дипропионат (BDP), съдържащ един флуорен атом, и флутиказон пропионат (FP), съдържащ три флуорни атома. Сред хлорираните производни най -ефективни са мометазон фуроат (MF), който съдържа 2 хлорни атома, и беклометазон дипропионат (BKDP), който съдържа един хлорен атом.

Сравнението на флуорирани и хлорирани производни на кортизол беше проведено за много показатели. Най -важните параметри на действие, като свързване на стероиди с GCR, потискане на протеиновата транскрипция, намаляване на получения синтез на различни цитокини и вазоактивни фактори и т.н., са дадени в табл. 3 за най -изследваното хлорирано производно на MF и флуориран FP препарат в сравнение с дексаметазон (DM). При in vitro тестове активността на MF и EP практически не се различава и е значително по -висока от DM.

Ориз. 1. Структурата на кортизол и синтетични GCS производни. Пръстен D е в основата на всички производни на GCS (въз основа на статията на S. P. Umland)

Флуорираните кортикостероиди са високоефективни инхибитори на клетъчното активиране не само in vitro, но и когато се използват in vivo... Въпреки това, при продължителна употреба те могат да причинят атрофия на кожата и повишаване на нивото на кортизон в кръвта при пациентите, да влошат хода на остеопорозата. Наличните понастоящем данни показват по-голяма безопасност при използването на хлорни производни при продължителна терапия, например сезонен ринит и атопичен дерматит. По този начин, използването на MF при 68 пациенти с AD в продължение на 6 месеца доведе до поддържане на ремисия при 61 пациенти; леки усложнения обаче са наблюдавани само при един пациент. Ефективност и безопасност на MF (крем Унидерм) също са потвърдени в домашни проучвания на деца и възрастни с атопичен дерматит и псориазис.

Маса 1.Класификация на локални кортикостероиди

Таблица 2.Класификация на хлорирани и флуорирани GCS

Таблица 3.Сравнителна активност на флуорирани и хлорирани GCS производни в различни тестове,% от активността на мометазон фуорат (според Umland, 2002)

Сравнително проучване на BDP и MF показа, че употребата на мометазон фуроат от пациенти с AD веднъж дневно дава по -бързо разрешаване на симптомите на заболяването с по -малко странични ефекти, отколкото употребата на BDP два пъти дневно. Въпреки това, при краткосрочна употреба (2 до 4 седмици) флуорирани лекарства странични ефектипрактически не се наблюдава.

Анализ на цената на лекарствата в Англия показа, че MF е около 2,5 - 3 пъти по -скъп от BDP. В същото време, използването на MF веднъж дневно може да намали разходите за лечение. Ако имате нужда от продължителна употреба локални стероиди, особено върху големи повърхности на кожата, когато се прилага върху лицето, шията, гънките, има смисъл да се използва MF, а ако е необходим кратък курс, използването на по -евтини и еднакво ефективни флуорирани лекарства е напълно адекватно (Таблица 4) .

Таблица 4.Сравнителни характеристики на ефективността на действие и характеристики на използването на флуорирани и хлорирани локални GCS клас III

Предвид дългосрочния характер на потока на много кожни заболявания, в момента периодичната схема за използване на локални GCS става все по -актуална - два дни в седмицата или през ден в продължение на няколко месеца. Ефективността и безопасността на тази схема са доказани от чуждестранни и руски изследвания.

Един от възможни вариантилокалната кортикостероидна терапия е комбинация с антимикотични или антибактериални лекарства. Така че, при наличието на съпътстващи инфекции, е ефективно да се използват лекарства като Akriderm SK, Akriderm GK и Akriderm Genta, които включват бетаметазон дипропионат като активен кортикостероид, както и салицилова киселина (SA), антибиотик гентамицин (Genta) или гентамицин и съответно противогъбично средство клотримазол (НА). Трябва обаче да се отбележи, че рандомизирани проучвания показват, че използването само на стероиди за лечение на бактериални и микотични инфекции е също толкова ефективно, колкото използването на комбинирани лекарства за локално приложение.

В момента "силни" локални GCS (бетаметазон дипропионат и мометазон фуроат) се препоръчват от водещи експерти в Русия и чужбина като лекарства по избор при лечението на много дерматози.

Списък на използваната литература

1. Уестън У. Л.Използването и злоупотребата с локални стероиди // Презрение. Педиатър. - 1988. - Т. 5. - С. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B.Клинични изследвания на мометазон фуроат - нов, нефлуориран, локален кортикостероид // Semin. Дерматол. - 1987. - Т. 6. - С. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Peers E. A.Веднъж дневно 0,1% крем от метамезон фуроат срещу два пъти дневно 0,1% крем от бетаметазон валерат при лечението на различни дерматози // J. Int. Med. Res. - 1990. - Т. 18. - С. 460 - 467.
4. Roumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al.Флутиказон пропионат и мометазон фуроат имат еквивалентни транскрипционни свойства // Clin. Exp. Алергия. - 2003. - Т. 33.- С. 895- 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L.Преглед на молекулярните и клетъчните механизми на действие на глюкокортикоидите за употреба при астма // Белодробен фармакол. & Терапевтици. - 2002. - Т. 15. - С. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R.Потенциални опасности от локална стероидна терапия // Am. J. Dis. Дете. - 1983. - Т. 137. - С. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al... Отворено проучване на ефикасността и безопасността на продължителното лечение с мометазон фуроат мазна сметана при лечението на възрастни пациенти с атопичен дерматит // J. Eur. Акад. Дерматол. Venereol. -2000. - кн. 14, No 5. - С. 393 - 396.
8. Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Лекашева Н.Н. и др.Неинвазивни диагностични методи при оценка на ефективността на външната терапия за хронични възпалителни дерматози // Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - No 2. - С. 32 - 37.
9. Короткий Н.Г., Гамаюнов Б.Н., Тихомиров А.А... Практиката за използване на нови външни средства при лечението на атопичен дерматит при деца // Klin. дерматол. и венерол. - 2010. - No 1. - С. 2 - 6.
10. Green C., Colquitt J. L., Kirby J. et al.Клинична и рентабилност на веднъж дневно в сравнение с по-честата употреба на локални кортикостероиди със същата ефективност за атопична екзема: систематичен преглед и икономическа оценка // Health Technol. Оценяване. - 2004. - Т. 8. - С. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. et al.Фармакокинетична / фармакодинамична оценка на потискането на кортизола в урината след вдишване на флутиказон пропионат и мометазон фуроат // Br. J. Clin. Фармакол. - 2007. - Т. 64, No 5. - С. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al... Интраназални кортикостероиди и надбъбречна супресия // Невроимуномодулация. - 2009. - Т. 16, No 5. - С. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., Amoric J. и др... Сравнително изследване на ефикасността и ефекта върху плазмените нива на кортизол на микронизиран дезонид крем 0,1 p. 100 срещу бетаметазон дипропионат крем 0,05 p. 100 При лечението на детски атопичен дерматит // Ann. Дерматол. Venereol. - 2000. - Т. 127, No 6 - 7. - С. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der Endt J. Д. Асравнение на безопасността, поносимостта и ефикасността на флутиказон пропионат мехлем, 0,005%, и бетаметазон-17,21-дипропионат мехлем, 0,05%, при лечение на екзема // Cutis. - 1996. - Т. 57, No 2, Доп. - стр. 32 - 38.
15. Ханифин Дж., Гупта А. К., Раджагопалан Р.Прекъсващо дозиране на крем с флутиказон пропионат за намаляване на риска от рецидив при пациенти с атопичен дерматит // J. Dermatol. - 2002. - Т. 147, No 3. - С. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al.Дългосрочно, периодично лечение на хронична екзема на ръцете с мометазон фуроат // Br. J. Dermatol. - 1999. - Т. 140, No 5. - С. 882 - 886.
17. Соколовски Е. В., Монахов К. Н., Холодилова Н. А. и др.Интермитентна терапия с бетаметазон на атопичен дерматит и екзема на ръцете // Рос. zhurn. кожа. и венера. болести. - 2009. - No 3. - С. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al... Ефективна нова формулировка на фузидова киселина и бетаметазон 17-валерат (липиден крем фуцикорт) за лечение на клинично инфектиран атопичен дерматит // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Т. 87, No 1. - С. 62 - 68.
19. Khobragade K.J.Ефикасност и безопасност на комбинирания мехлем "флутиказон пропионат 0,005% плюс мупироцин 2,0%" за лечение на атопичен дерматит с клинично подозрение за вторична бактериална инфекция: отворено етикетирано неконтролирано проучване // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Т. 71, № 2. - С. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K... Фузидова киселина плюс бетаметазон при заразена или потенциално заразена екзема // Pharmatherapeutica. - 1985. - Т. 4, № 2. - С. 126 - 131.
21. Матушевская Е.В., Шакуров И.Г., Хисматулина З.Р... Ефективност и поносимост на препаратите от линия Akriderm® в практиката на дерматовенеролог // Клин. дерматол. и венерол. - 2008. - No 2. - С. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C. M., Loffler J.Локално лечение на остър външен отит: клинично сравнение на антибиотичен мехлем самостоятелно или в комбинация с хидрокортизонов ацетат // Eur. Арх. Оториноларингол. - 2007. - Т. 264, No 9. - С. 1087-1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. et al.Колонизация на кожата от Staphylococcus aureus при пациенти с екзема и атопичен дерматит и съответна комбинирана локална терапия: двойно-сляпо многоцентрово рандомизирано контролирано проучване // Br. J. Dermatol. - 2006. - Т. 155, No 4. - С. 680 - 687.
24. Birnie A. J., Bath-Hextall F. J., Ravenscroft J. C. et al.Интервенции за намаляване на Staphylococcus aureus при лечението на атопична екзема // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Т. 16, № 3. - CD003871.

Глюкокортикостероидните хормони са тези, които се синтезират от надбъбречната кора. Хормоналните съединения от стероидна природа се използват широко в съвременната медицина както в естествена форма, така и под формата на синтетични аналози.

Главна информация

Надбъбречната кора произвежда 3 вида хормони:

• контролиране на калиево-натриевия метаболизъм (минералокортикоиди);
• отговорните за репродуктивната функция (полови стероиди);
• глюкокортикостероиди, чиято отговорност е да регулират междинния метаболизъм.

Производството на кортикостероиди е под контрола на хипофизната жлеза и хипоталамуса, но се осъществява в сдвоените ендокринни органи, които са разположени над бъбреците, за които са получили името си.

За първи път тези хормони са били използвани като лекарства през 40 -те години на миналия век, те са получили името си поради способността да регулират глюкозния метаболизъм. По -нататъшни клинични проучвания показват, че хормоните влияят не само върху липидния, въглехидратния и протеиновия метаболизъм, но също така регулират дейността на кръвоносната система, бъбреците и имунната система на организма, участват в развитието и метаболизма на костната тъкан и оказват значително влияние върху Централна нервна система.

Използването на хормони в естествената им форма, въпреки значителната ефективност на ефекта, е ограничено поради големия брой отрицателни странични ефекти.

Структурни и функционални аналози

Глюкокортикоидите са структурни и функционални аналози на онези хормони, които се синтезират в кората на надбъбречната жлеза, в нейната снопна зона. Лекарствата, представени в тази група, са разделени на:

• глюкокортикоиди с естествен произход (кортизон, като пролекарство, което образува активен метаболит);
• синтетични лекарства, получени на базата на хидрокортизон () чрез свързване на различни химични съединения към молекулата му.

Именно те определят разликата в използваните посоки, значителна промяна в свойствата, които дава приложеният химикал.

Флудрокортизонът, образуван чрез добавяне на флуорен атом към кортизон, е 12 пъти по -добър в глюкокортикоидната активност и 125 пъти в минералокортикоидния кортизон.

Дексаметазон, с 16-метилова група, добавена към молекулата на флудрокортизон, запазва глюкокортикоидната активност, но има лек минералокортикоид.

Метилпреднизолон, към който е добавен 1 радикал, е 5 пъти по -добър от пролекарството по степен на глюкокортикоидна активност.

Изкуствен лекарствени аналозихормони на надбъбречната кора, се използват в медицината в тежки случаи, когато медицинските ползи от тях надвишават вредата от техните странични ефекти. Понякога поради екстремното състояние или съпътстващата тежест на лезията има друг изход от използването хормонални лекарства, Не. Препаратите от групата на кортикостероидите се използват за осигуряване на:

• противовъзпалително;
• десенсибилизиращо;
• антитоксичен;
• анти-шок;
• имуносупресивно действие.

Това далеч не са всички лекарствени ефекти, които могат да бъдат постигнати с изчислена доза и индивидуален подход към предписването. При заболявания на гръбначния стълб се използват и глюкокортикоидни лекарства поради способността им да умножават паралелно ефекта на лекарствата, използвани в хода на комплексната терапия.

Основният принцип на предписване на препарати за НА е постигането на максимален ефект при възможно най -ниските дози. За тази цел се разработват синтетични аналози, които имат много по -изразен ефект, което прави възможно намаляване на дозата и продължителността на предписания курс.

Класификация и подразделения на лекарствата

Общоприетата класификация на лекарствата, използващи надбъбречни хормони, все още не е разработена. Практикуващите подразделят НА според местоположението и начина на приложение. Според това, много условно разделение на подгрупи, се разграничават следните видове лекарства:

• инжектиране;
• таблетиран;
• средства за локално приложение под формата на мехлеми, кремове, гелове и суспензии.

Вторият принцип за разграничаване на категориите е разделянето според основния активно веществокато част от лекарството. Лекарствата се диференцират според доминиращия компонент:

• преднизолон;
• метилпреднизолон;
• бетаметазон;
• дексаметазон и др.

Има клинична разлика между хормоналните лекарства по отношение на продължителността на експозиция, която е установена с помощта на научни изследвания. Глюкокортикоидите са разделени на средства:

• кратка експозиция;
• средна продължителност;
• дългосрочно (продължително) действие.

Средствата за кратко излагане включват синтетичен аналог на хормона. Поради относителната неизменност на състава му, той практически не влияе на метаболитния баланс вода-сол и не нарушава клетъчния метаболизъм.

Бетаметазон и дексаметазон с модифицирана структурна формула са способни да имат дългосрочен ефект, докато преднизолон и метилпреднизолон са лекарства със средна продължителност.

В медицината има друго разделение на глюкокортикоидите, което ги отличава с използването на основното вещество и предполага освобождаване на:

• ендогенни (естествени) съединения;
• синтетични аналози (съдържащи масло);
• синтетични аналози (съдържащи флуор).

Нито една от съществуващите градации, поради широкото използване на различни форми на НА, не включва пълните характеристики на хормоналния препарат и се използва в професионалната терминология на определени квалифицирани научни среди.

Вътрешни хормонални лекарства

Вътрешните лекарства също са разделени на:

• интраназално (прилага се през носа);
• парентерално;
• орално (поглъща се, когато се приема);
• вдишване.

Такова разделение на лекарствата осигурява ясна градация на заболяванията, когато се предписва формата на лекарството. Интраназалните се използват обикновено за лечение на:

• алергичен ринит;
• идиопатично възпаление на носната лигавица;
• с полипи в носа.

Парентералните са приложими при заболявания на надбъбречната кора, някои заболявания на щитовидната жлеза и други сложни патологии.

Инхалаторните лекарства се различават по спецификата на ефекта и се предписват за сложни дисфункции на дихателната система. Бронхиалната астма, ХОББ, алергичен ринит се лекуват с тези средства като основна терапия. От най -разпространените инхалаторни лекарства може да се отбележи:

• триамцинолон ацетонид;
• беклометазон дипропионат;
• мометазон фуроат;
• будезонид;
• флутиказон пропионат.

Случаите на сериозни респираторни патологии са предизвикали клинични изпитвания на нови инхалаторни лекарства за лечение бронхиална астма, по време на бременност. Те показаха, че лечението по двойки с лекарството на мястото на патологията не само не увеличава честотата на ендокринните заболявания при децата, но също така дава възможност да се отбележи тяхната поява при деца, които са родени от майки с астма и не са използвали инхалатори за облекчаване на състоянието им.

Появата на интраназални и инхалаторни форми на освобождаване на лекарството освобождава пациентите от някои от рисковете, често срещани при парентерално приложение лекарствас използването на НА.

С развитието на фармакотерапевтични форми и нови синтетични аналози, използването на глюкокортикоидни хормони, които се използват, без да се засягат вътрешни органии обменни системи.

Фармакодинамика и механизъм на действие

Естествената връзка на хормоните, произвеждани от надбъбречните жлези, се координира от хипофизната жлеза и хипоталамуса и се осъществява чрез допълващото съответствие на определен хормонален код с клетъчния рецептор. Търсенето на съответствие между свързващите компоненти може да се извърши както вътре в клетъчната мембрана, така и извън нея, ако хормонът не може да дифундира в клетката. НА се свързва със специални глюкокортикоидни рецептори вътре в клетъчната мембрана, което определя появата на РНК и съпътстващия синтез на регулаторни протеини.

Съществува цитостатичен механизъм, който може да спре ефектите на хормоните и ензимни и химични вещества, които ускоряват процеса на взаимодействие.

Основните ефекти, постигнати от употребата на кортикостероиди в човешкото тяло, са следните:

• нарушение на синтеза на възпалителни медиатори (и левкотриени), чрез блокиране и инхибиране на ензима фосфолипаза;
• в различни дозировки, осигуряването на имуносупресивни и имуностимулиращи ефекти, инхибиране на производството на антитела, производството на лимфокини и цитокини;
• възпрепятстване на изтеглянето, стабилизиране на мембраната на мастоцитите;
• влияние върху метаболизма на протеини, въглехидрати, калций, мазнини, вода и електролитен метаболизъм;
• повишена чувствителност на стените на кръвоносните съдове и сърдечния мускул към и;
• стимулиране на образуването на червени кръвни клетки и тромбоцити;
• инхибиране на производството на левкоцити, базофили и еозинофили;
• ефекти върху други хормони, включително полови хормони, лутеинизиращи хормони, хормони на щитовидната жлеза.

Когато се приемат през устата, те се абсорбират бързо, в тънко черво, граничната концентрация се достига за по -малко от час. Парентералното приложение е променливо и се осигурява от характеристиките на лекарството. Те се екскретират през бъбреците, в кръвта се свързват с протеините и частично се разграждат от черния дроб. Начинът на приложение зависи от естеството на лекарството и характеристиките на заболяването. При лечението на опорно-двигателния апарат се използват и вътреставни инжекции.

Списък на хормоналните лекарства

Списъкът на лекарствата от групата на глюкокортикоидните хормони е доста обширен, но в клиничната практика най -често използваните са:

• Преднизолон;
• Триамцинолон;
• Дексаметазон;
• Бетаметазон.

Аналозите на лекарствата под търговски наименования или някои сортове с модифицирана форма се считат за по -рядко срещани и изискват изучаване на инструкциите за употреба, с ясно описание на противопоказанията и показанията, структурата на химичната формула и спецификата на предназначение.

Принадлежат към списък В, изискват определени условия за съхранение. Преди да използвате такива лекарства самостоятелно, трябва да се консултирате с лекар, да обърнете специално внимание на възможностите или противопоказанията на лекарството при употребата му при новородени, деца, бременни жени.

Всички лекарства от групата на глюкокортикоидните хормони са описани в Анатомичната терапевтична химическа класификация (АТС), която има йерархична структура и улеснява търсенето на необходимото лекарство. Всяко лекарство от тази група преминава незаменими клинични тестове и е описано от специалисти.

Показания за употреба

Към днешна дата не само страничните и терапевтични ефекти, но и взаимодействието на НА с много лекарства, необходимите дозировки са разработени доста добре, разработени са схеми на комплексна терапия. Това направи възможно използването на лекарства в много клонове на медицината като основни и спомагателни лекарства.

Патологичните състояния, при които ХА са безспорно полезни, ще съставят невероятно дълъг списък от хронични, системни и остри патологии. В ревматологията те се използват за лечение на:

• системен лупус еритематозус;
• анкилозиращ спондилит;
• системна склеродермия;
• ревматична полимиалгия.

Глюкокортикоидите се използват за лечение на васкулит и пиелонефрит, в ендокринологията се използват за лечение на:

• недостатъчност на кората на надбъбречните жлези;
• тиреотоксикоза и дефицит.

В гастроентерологията:

• неспецифичен улцерозен колит;
• тежки форми на хепатит;
• Болест на Crohn в остър стадий.

Но обхватът на приложение на хормоносъдържащи лекарства не се ограничава до това. Кардиологията се използва за:

• някои видове перикардит;
• пост-вирусен и неспецифичен левкоцитен миокардит.

При пулмолози:

• с бронхиална астма;
• еозинофилна пневмония;
• алвеолит и бронхиолит;
• белодробна саркоидоза.

В хематологията се използват хормонални лекарства за лечение на тромбоцитопения и анемия.

НА са незаменими лекарства по избор при остри състояния и при трансплантация. Въпреки противопоказанията и страничните ефекти, глюкокортикоидите се използват широко, а понякога и незаменими, при тежки наранявания и остри състояния. При лечението на заболявания на гръбначния стълб те се използват за терапия:

• остеохондроза;
• облекчаване на болковия синдром;
• неинфекциозен артрит;
• анкилозиращ спондилит;
• увреждане на гръбначния стълб и неговите мембрани.

Създаването на синтетични наркотици ускори и увеличи степента на действие на тази група лекарства, което допълнително разшири обхвата на тяхната дейност.

Противопоказания за употребата на хормонални лекарства

Има определени противопоказания за предписване на лекарства в определена форма. Вътреставни инжекции на хормони са забранени, когато:

• заболявания, които засягат съсирването на кръвта;
• тежка остеопороза;
• значителен инфекциозен процес от системен или локален характер.

Пречка за такава инжекция може да бъде ставна фрактура или тежко разрушаване на ставата. GCs обикновено не се препоръчват (това се нарича относителни противопоказания), като:

• захарен диабет;
• язви на стомаха и дванадесетопръстника;
• артериална хипертония;
• сърдечна недостатъчност;
• психични разстройства;
• епилепсия.

Използването на глюкокортикоиди в тежки, заплашителни състояния, като ефективен метод на действие, доведе до факта, че най -често не се вземат предвид относителните противопоказания в критични ситуации. Въпреки това, назначаването на хормонални лекарства в ситуации с по-малко изразена спешност принуждава лекаря да вземе предвид някои общи параметри на физическото и патологичното състояние на човек.

• туберкулоза;
• сифилис;
• вирусни лезии на очите и глаукома;
• херпес и системни микози.

Всяка употреба на лекарства, съдържащи надбъбречни хормони, или техните синтетични аналози, трябва да се извършва само по лекарско предписание и под строг лекарски контрол.

Странични ефекти от употребата на хормонални лекарства

Един от пионерите на терапевтичните ефекти на глюкокортикостероидните хормони заяви, че те трябва да се използват само ако очакваният лечебен ефект надвишава степента на отрицателно въздействие.

Появата на синтетични аналози, действащи в пъти по -бързо, донякъде намали страничните ефекти от употребата на глюкокортикоиди, но не изключи възможността за тяхното развитие при продължителна употреба. За да се предотвратят изразените негативни последици от употребата на НА, се извършва профилактичното предписване на необходимите лекарства.

Като прояви на странични ефекти на лекарства с аналози или естествени хормони на надбъбречната кора може да има:

• нарушение на липидния обем и значително увеличаване на телесното тегло;
• чувствителността към инфекции се увеличава и се отбелязва техният продължителен ход;
• развива се панкреатит;
• нарушения на линейния растеж и пубертета при деца;
• стероиден диабет и стероидни язви на храносмилателната система;
• остеопороза и компресионни фрактури, на фона на лечението на заболявания на опорно -двигателния апарат.

Психоемоционалното състояние, особено при жените, се влошава значително, едновременно се появяват агресивност, възбудимост и сънливост, изразени промени в настроението. Нарушения хормонален фонпричинени от значителни дози лекарства, могат да доведат до безплодие, загуба на либидо, нарушения на съня. Някои странични ефекти са добре известни на съвременната медицина, но появата им днес не може нито да бъде предотвратена, нито коригирана.

Така че, при вътреставни инжекции с лекарства, увреждане на нервните стволове, калцификация на ставата или нейната атрофия, разрушаване (стероидна артропатия) може да настъпи разкъсване на сухожилието. Това със сигурност ще доведе до увреждане и ограничена подвижност, но спасява животи. Това е причината за внимателното използване на съдържащи хормони лекарства и замяната им в случаи на умерена тежест с нестероидни противовъзпалителни средства, които също имат странични ефекти, но по-слабо изразени.

Характеристики на терапевтичната употреба на хормони и предпазни мерки

Поради широкото им използване глюкокортикостероидите се използват в различни клонове на медицината за лечение на променлив спектър от заболявания. За почти всички известни състояния са разработени терапевтични схеми и протоколи при условия с различна тежест.

Продължителността на действието на лекарството, степента на неговата препоръка, продължителността на курса на лечение, кратката продължителност или удължаване и дори определена доза - всичко е в компетентността на лекаря, който знае как да се справи с конкретен лекарства.

Ето защо толкова много се говори за недопустимостта на самостоятелно предписване на синтетични хормонални лекарства, за изключителната предпазливост при тяхното използване, внимателно и внимателно боравене с лекарства от тази група. Всяко, най -лечебно средство, с неквалифицирано назначение и неоправдан прием, може да причини значителна вреда на човешкото тяло. Следователно, само лекар, който е запознат с всички тънкости на ефекта на определено лекарство, трябва да извършва лечение.

Глюкокортикоидите са стероидни хормони, синтезирани от кората на надбъбречните жлези. Естествените глюкокортикоиди и техните синтетични аналози се използват в медицината при надбъбречна недостатъчност. Освен това при някои заболявания се използват противовъзпалителни, имуносупресивни, антиалергични, антишокови и други свойства на тези лекарства.

Началото на употребата на глюкокортикоиди като лекарства (лекарства) датира от 40 -те години. XX век. В края на 30 -те години. на миналия век е показано, че хормонални съединения със стероидна природа се образуват в кората на надбъбречните жлези. През 1937 г. минералокортикоидният дезоксикортикостерон е изолиран от надбъбречната кора през 40 -те години. - глюкокортикоиди кортизон и хидрокортизон. Широкият спектър от фармакологични ефекти на хидрокортизон и кортизон предопредели възможността за тяхното използване като лекарства. Техният синтез скоро беше осъществен.

Основният и най-активен глюкокортикоид, образуван в човешкото тяло, е хидрокортизон (кортизол), други, по-малко активни, са представени от кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол, 11-дехидрокортикостерон.

Производството на надбъбречни хормони се контролира от централната нервна система и е тясно свързано с функцията на хипофизната жлеза. Адренокортикотропният хормон на хипофизата (ACTH, кортикотропин) е физиологичен стимулант на надбъбречната кора. Кортикотропинът засилва образуването и освобождаването на глюкокортикоиди. Последните от своя страна засягат хипофизната жлеза, инхибирайки производството на кортикотропин и по този начин намалявайки по -нататъшното стимулиране на надбъбречните жлези (според принципа на отрицателната обратна връзка). Продължителното приложение на глюкокортикоиди (кортизон и неговите аналози) в организма може да доведе до потискане и атрофия на кората на надбъбречните жлези, както и потискане на образуването не само на ACTH, но и на гонадотропни и тиреостимулиращи хормони на хипофизната жлеза.

Кортизонът и хидрокортизонът са намерили практическо приложение като лекарства от естествени глюкокортикоиди. Кортизонът обаче е по -вероятно да причини странични ефекти от другите глюкокортикоиди и поради появата на по -ефективни и по -безопасни лекарства, в момента е с ограничена употреба. В медицинската практика се използват естествен хидрокортизон или неговите естери (хидрокортизонов ацетат и хидрокортизонов хемисукцинат).

Синтезирани са редица синтетични глюкокортикоиди, сред които нефлуорирани (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и флуорирани (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.) Глюкокортикоиди. Тези съединения, като правило, са по -активни от естествените глюкокортикоиди, действащи в по -ниски дози. Действието на синтетичните стероиди е подобно на това на естествените кортикостероиди, но те имат различно съотношение на глюкокортикоидна и минералокортикоидна активност. Флуорираните производни имат по-благоприятно съотношение между глюкокортикоидна / противовъзпалителна и минералокортикоидна активност. И така, противовъзпалителната активност на дексаметазон (в сравнение с тази на хидрокортизон) е 30 пъти по-висока, бетаметазон-25-40 пъти, триамцинолон-5 пъти, докато ефектът върху метаболизма вода-сол е минимален. Флуорираните производни се отличават не само с висока ефективност, но и с ниска абсорбция, когато се прилагат локално, т.е. по -малко вероятно да развият системни странични ефекти.

Механизмът на действие на глюкокортикоидите на молекулярно ниво не е напълно изяснен. Смята се, че ефектът на глюкокортикоидите върху прицелните клетки се осъществява главно на нивото на регулиране на генната транскрипция. Той се медиира от взаимодействието на глюкокортикоиди със специфични вътреклетъчни глюкокортикоидни рецептори (алфа изоформа). Тези ядрени рецептори са способни да се свързват с ДНК и принадлежат към семейството на чувствителни към лиганд транскрипционни регулатори. Глюкокортикоидните рецептори се намират в почти всички клетки. В различните клетки обаче броят на рецепторите варира; те също могат да се различават по молекулно тегло, афинитет към хормона и други физико -химични характеристики. При липса на хормон, вътреклетъчните рецептори, които са цитозолни протеини, са неактивни и са част от хетерокомплекси, които също включват протеини на топлинен шок (Hsp90 и Hsp70), имунофилин с молекулно тегло 56 000 и т.н. домейн на рецептора висок афинитет на рецептора към хормона.

След като проникнат през мембраната в клетката, глюкокортикоидите се свързват с рецепторите, което води до активиране на комплекса. В този случай олигомерният протеинов комплекс се дисоциира - протеините на топлинен шок (Hsp90 и Hsp70) и имунофилин се отделят. В резултат на това рецепторният протеин, включен в комплекса под формата на мономер, придобива способността да димеризира. След това образуваните глюкокортикоидни + рецепторни комплекси се транспортират до ядрото, където взаимодействат с ДНК области, разположени в промоторния фрагмент на стероид-реагиращия ген-т.нар. глюкокортикоиден елемент на отговор (GRE) и регулира (активира или потиска) процеса на транскрипция на определени гени (геномен ефект). Това води до стимулиране или потискане на образуването на иРНК и промяна в синтеза на различни регулаторни протеини и ензими, които медиират клетъчните ефекти.

Последните проучвания показват, че GC рецепторите взаимодействат, в допълнение с GRE, с различни транскрипционни фактори, като активиращ транскрипционен протеин (AP-1), ядрен фактор kappa B (NF-kB) и др. Доказано е, че ядрените фактори AP- 1 и NF-kB са регулатори на няколко гена, участващи в имунния отговор и възпалението, включително гени за цитокини, адхезионни молекули, протеинази и др.

В допълнение, наскоро е открит друг механизъм на действие на глюкокортикоидите, който е свързан с ефекта върху транскрипционното активиране на цитоплазмения инхибитор NF -kB - IkBa.

Въпреки това, редица ефекти на глюкокортикоидите (например бързото инхибиране на секрецията на ACTH от глюкокортикоиди) се развиват много бързо и не могат да бъдат обяснени с генната експресия (т.нар. Екстрагеномни ефекти на глюкокортикоидите). Такива свойства могат да бъдат медиирани чрез нетранскрипционни механизми или чрез взаимодействие с глюкокортикоидни рецептори, открити в някои клетки на плазмената мембрана. Смята се също, че ефектите на глюкокортикоидите могат да се реализират на различни нива в зависимост от дозата. Например при ниски концентрации на глюкокортикоиди (> 10 -12 mol / l) се появяват геномни ефекти (развитието им отнема повече от 30 минути), при високи концентрации - екстрагеномни.

Глюкортикоидите имат различни ефекти. засягат повечето клетки в тялото.

Те имат противовъзпалителни, десенсибилизиращи, антиалергични и имуносупресивни ефекти, противошокови и антитоксични свойства.

Противовъзпалителният ефект на глюкокортикоидите се дължи на много фактори, водещ от които е потискането на активността на фосфолипаза А 2. В този случай глюкокортикоидите действат индиректно: увеличават експресията на гени, кодиращи синтеза на липокортини (анексини), индуцират производството на тези протеини, един от които, липомодулин, инхибира активността на фосфолипаза А 2. Инхибирането на този ензим води до потискане на освобождаването на арахидонова киселина и инхибиране на образуването на редица възпалителни медиатори - простагландини, левкотриени, тромбоксан, тромбоцитен активиращ фактор и др. Освен това глюкокортикоидите намаляват експресията на гена, кодиращ синтеза на COX-2, като допълнително блокира образуването на провъзпалителни простагландини.

В допълнение, глюкокортикоидите подобряват микроциркулацията във фокуса на възпалението, причиняват вазоконстрикция на капилярите и намаляват ексудацията на течности. Глюкокортикоидите стабилизират клетъчните мембрани, вкл. мембрани на лизозоми, предотвратявайки освобождаването на лизозомни ензими и по този начин намалявайки тяхната концентрация на мястото на възпалението.

По този начин глюкокортикоидите влияят на алтеративната и ексудативната фаза на възпалението и предотвратяват разпространението на възпалителния процес.

Ограничаването на миграцията на моноцити към възпалителния фокус и инхибирането на пролиферацията на фибробласти определят антипролиферативния ефект. Глюкокортикоидите потискат образуването на мукополизахариди, като по този начин ограничават свързването на вода и плазмени протеини във фокуса на ревматично възпаление. Те инхибират активността на колагеназата, предотвратявайки разрушаването на хрущялите и костите при ревматоиден артрит.

Антиалергичният ефект се развива в резултат на намаляване на синтеза и секрецията на медиатори на алергията, инхибиране на освобождаването на хистамин и други биологично активни вещества от сенсибилизирани мастоцити и базофили, намаляване на броя на циркулиращите базофили, потискане на пролиферацията на лимфоидна и съединителна тъкан, намаляване на броя на Т- и В-лимфоцити, мастоцити, намаляване на чувствителността на ефекторните клетки към алергични медиатори, инхибиране на производството на антитела, промени в имунния отговор на организма.

Характерна особеност на глюкокортикоидите е имуносупресивната активност. За разлика от цитостатиците, имуносупресивните свойства на глюкокортикоидите не са свързани с митостатично действие, а са резултат от потискане на различни етапи имунен отговор: инхибиране на миграцията на стволови клетки костен мозъки В-лимфоцити, потискане на активността на Т- и В-лимфоцити, както и инхибиране на освобождаването на цитокини (IL-1, IL-2, интерферон-гама) от левкоцити и макрофаги. В допълнение, глюкокортикоидите намаляват образуването и увеличават разграждането на компонентите на системата на комплемента, блокират Fc рецепторите на имуноглобулини и потискат функциите на левкоцитите и макрофагите.

Антишоковият и антитоксичният ефект на глюкокортикоидите е свързан с повишаване на кръвното налягане (поради увеличаване на количеството циркулиращи катехоламини, възстановяване на чувствителността на адренергичните рецептори към катехоламини и вазоконстрикция), активиране на чернодробните ензими, участващи в метаболизма на ендо- и ксенобиотици.

Глюкокортикоидите имат подчертан ефект върху всички видове метаболизъм: въглехидратни, протеинови, мастни и минерални. От страна на въглехидратния метаболизъм това се проявява във факта, че те стимулират глюконеогенезата в черния дроб, повишават нивото на кръвната захар (вероятно глюкозурия) и допринасят за натрупването на гликоген в черния дроб. Ефектът върху протеиновия метаболизъм се изразява в инхибиране на синтеза и ускоряване на протеиновия катаболизъм, особено в кожата, в мускулната и костната тъкан. Тя се проявява мускулна слабост, атрофия на кожата и мускулите, забавено зарастване на рани. Тези лекарства причиняват преразпределение на мазнините: повишават липолизата в тъканите на крайниците, насърчават натрупването на мазнини главно по лицето (лунно лице), раменния пояс и корема.

Глюкокортикоидите имат минералокортикоидна активност: те задържат натрий и вода в организма чрез увеличаване на реабсорбцията в бъбречните тубули и стимулират отделянето на калий. Тези ефекти са по -характерни за естествените глюкокортикоиди (кортизон, хидрокортизон), в по -малка степен за полусинтетичните (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон). Минералокортикоидната активност преобладава във флудрокортизон. Флуорираните глюкокортикоиди (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) практически нямат минералокортикоидна активност.

Глюкокортикоидите намаляват абсорбцията на калций в червата, насърчават освобождаването му от костите и увеличават отделянето на калций от бъбреците, което води до развитие на хипокалциемия, хиперкалциурия, глюкокортикоидна остеопороза.

След приемане дори на една доза глюкокортикоиди се забелязват промени в кръвта: намаляване на броя на лимфоцитите, моноцитите, еозинофилите, базофилите в периферната кръв с едновременно развитие на неутрофилна левкоцитоза, увеличаване на съдържанието на еритроцити.

При продължителна употреба глюкокортикоидите потискат функцията на хипоталамус-хипофизата-надбъбречната система.

Глюкокортикоидите се различават по активност, фармакокинетични параметри (степен на абсорбция, Т 1/2 и т.н.), методи на приложение.

Системните глюкокортикоиди могат да бъдат разделени на няколко групи.

По произход те се делят на:

Естествени (хидрокортизон, кортизон);

Синтетични (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

Според продължителността на действие глюкокортикоидите за системна употреба могат да бъдат разделени на три групи (в скоби - биологичен (от тъканите) полуживот (Т 1/2 биол.):

Глюкокортикоиди с кратко действие (Т 1/2 биол.-8-12 часа): хидрокортизон, кортизон;

Глюкокортикоиди със средно действие (Т 1/2 биол.-18-36 часа): преднизолон, преднизон, метилпреднизолон;

Дългодействащи глюкокортикоиди (Т 1/2 биол.-36-54 часа): триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Продължителността на действието на глюкокортикоидите зависи от пътя / мястото на приложение, разтворимостта на лекарствената форма (мазипредон е водоразтворима форма на преднизолон) и приложената доза. След перорално или интравенозно приложение продължителността на действието зависи от Т 1/2 биол., При интрамускулно приложение - от разтворимостта на лекарствената форма и Т 1/2 биол., След локални инжекции - от разтворимостта на лекарствената форма и въвеждане на конкретен път / сайт.

Когато се приемат през устата, глюкокортикоидите се абсорбират бързо и почти напълно от стомашно -чревния тракт. С max в кръвта се отбелязва след 0,5-1,5 часа. Глюкокортикоидите се свързват в кръвта с транскортин (кортикостероид-свързващ алфа-1-глобулин) и албумин, а естествените глюкокортикоиди се свързват с протеините с 90-97%, синтетичните-с 40-60 % ... Глюкокортикоидите проникват добре през хистохематогенните бариери, вкл. през BBB, преминете през плацентата. Флуорираните производни (включително дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон) преминават по -лошо през хистохематогенните бариери. Глюкокортикоидите претърпяват биотрансформация в черния дроб с образуването на неактивни метаболити (глюкурониди или сулфати), които се екскретират главно чрез бъбреците. Естествените лекарства се метаболизират по-бързо от синтетичните и имат по-кратък полуживот.

Съвременните глюкокортикоиди са група лекарства, които се използват широко в клиничната практика, вкл. в ревматология, пулмология, ендокринология, дерматология, офталмология, оториноларингология.

Основните индикации за употребата на глюкокортикоиди са колагенози, ревматизъм, ревматоиден артрит, бронхиална астма, остра лимфобластна и миелоидна левкемия, Инфекциозна мононуклеоза, екзема и други кожни заболявания, различни алергични заболявания. За лечение на атопични, автоимунни заболявания, глюкокортикоидите са основните патогенетични агенти. Глюкокортикоидите се използват и при хемолитична анемия, гломерулонефрит, остър панкреатит, вирусен хепатити респираторни заболявания (ХОББ в острата фаза, синдром на остър респираторен дистрес и др.). Във връзка с антишоковия ефект се предписват глюкокортикоиди за профилактика и лечение на шок (посттравматичен, оперативен, токсичен, анафилактичен, изгарящ, кардиогенен и др.).

Имуносупресивният ефект на глюкокортикоидите им позволява да се използват при трансплантация на органи и тъкани за потискане на реакцията на отхвърляне, както и при различни автоимунни заболявания.

Основният принцип на глюкокортикоидната терапия е постигането на максимален терапевтичен ефект с минимални дози. Режимът на дозиране се избира строго индивидуално, в по -голяма степен в зависимост от естеството на заболяването, състоянието на пациента и отговора на лечението, отколкото от възрастта или телесното тегло.

При предписване на глюкокортикоиди трябва да се имат предвид техните еквивалентни дози: според противовъзпалителния ефект 5 mg преднизолон съответства на 25 mg кортизон, 20 mg хидрокортизон, 4 mg метилпреднизолон, 4 mg триамцинолон, 0,75 mg дексаметазон, 0,75 mg бетаметазон.

Има 3 вида глюкокортикоидна терапия: заместителна, потискаща, фармакодинамична.

Заместителна терапияглюкокортикоидите са необходими за надбъбречна недостатъчност. При този вид терапия се използват физиологични дози глюкокортикоиди; при стресови ситуации (например операция, травма, остро заболяване) дозите се увеличават 2-5 пъти. При предписване трябва да се вземе предвид циркадният ритъм на ендогенна секреция на глюкокортикоиди: в 6-8 часа сутринта се предписва по-голямата част (или цялата) от дозата. При хронична недостатъчностнадбъбречната кора (болестта на Адисън) глюкокортикоидите могат да се използват през целия живот.

Потискаща терапияглюкокортикоидите се използват за адреногенитален синдром - вродена дисфункция на надбъбречната кора при деца. В този случай глюкокортикоидите се използват във фармакологични (супрафизиологични) дози, което води до потискане на секрецията на ACTH от хипофизната жлеза и последващо намаляване на повишената секреция на андрогени от надбъбречните жлези. Повечето (2/3) от дозата се дават през нощта, за да се предотврати пиковото освобождаване на ACTH на базата на отрицателна обратна връзка.

Фармакодинамична терапияизползвани най -често, вкл. при лечение на възпалителни и алергични заболявания.

Има няколко вида фармакодинамична терапия: интензивна, ограничаваща, дългосрочна.

Интензивна фармакодинамична терапия:използвани при остри, животозастрашаващи състояния, глюкокортикоидите се прилагат интравенозно, като се започне с големи дози (5 mg / kg - на ден); след като пациентът напусне острото състояние (1-2 дни), глюкокортикоидите се анулират незабавно, едновременно.

Ограничаване на фармакодинамичната терапия:предписани за подостри и хронични процеси, вкл. възпалителни (системен лупус еритематозус, системна склеродермия, ревматична полимиалгия, тежка бронхиална астма, хемолитична анемия, остра левкемияи т.н.). Продължителността на терапията обикновено е няколко месеца, глюкокортикоидите се използват в дози, надвишаващи физиологичните (2-5 mg / kg / ден), като се отчита циркадният ритъм.

За да се намали инхибиращият ефект на глюкокортикоидите върху хипоталамо-хипофизата-надбъбречната система, са предложени различни схеми за интермитентно приложение на глюкокортикоиди:

- редуваща се терапия- използвайте глюкокортикоиди с кратка / средна продължителност на действие (преднизолон, метилпреднизолон), веднъж, сутрин (около 8 часа), на всеки 48 часа;

- прекъсваща верига-глюкокортикоидите се предписват на кратки курсове (3-4 дни) с 4-дневни почивки между курсовете;

-пулсова терапия- бързо интравенозно приложение на голяма доза от лекарството (най -малко 1 g) - за спешна терапия... Избраното лекарство за пулсова терапия е метилпреднизолон (той навлиза в възпалените тъкани по -добре от други и причинява странични ефекти по -рядко).

Дългосрочна фармакодинамична терапия:използвани при лечение на заболявания с хроничен ход... Глюкокортикоидите се предписват през устата, дозите са по-високи от физиологичните (2,5-10 mg / ден), терапията се предписва в продължение на няколко години, оттеглянето на глюкокортикоидите с този вид терапия е много бавно.

Дексаметазон и бетаметазон не се използват за продължителна терапия, тъй като с най-силно и най-продължително, в сравнение с други глюкокортикоиди, противовъзпалително действие, те предизвикват и най-изразените странични ефекти, вкл. инхибиращ ефект върху лимфоидната тъкан и кортикотропната функция на хипофизната жлеза.

По време на лечението е възможно да се премине от един вид терапия към друг.

Глюкокортикоидите се използват перорално, парентерално, интра- и периартикуларно, инхалаторно, интраназално, ретро- и парабулбарно, под формата на капки за очи и уши, външно под формата на мехлеми, кремове, лосиони и др.

Например при ревматични заболявания глюкокортикоидите се използват за системна, локална или локална (вътреставна, околоставна, външна) терапия. При бронхо-обструктивни заболявания инхалаторните глюкокортикоиди са от особено значение.

Глюкокортикоидите са ефективни терапевтични средства в много случаи. Трябва обаче да се има предвид, че те могат да причинят редица странични ефекти, включително комплекс от симптоми на Иценко-Кушинг (задържане на натрий и вода в организма с възможна поява на оток, загуба на калий, повишено кръвно налягане), хипергликемия до захарен диабет (стероиден диабет), забавяне на процесите на регенерация на тъканите, обостряне на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, язва на храносмилателния тракт, перфорация на неразпозната язва, хеморагичен панкреатит, намаляване на устойчивостта на организма към инфекции, хиперкоагулация с риск от тромбоза, поява на акне, лунообразно лице, затлъстяване, нарушения менструален цикъли др. При прием на глюкокортикоиди се наблюдава повишена екскреция на калций и остеопороза (с продължителна употребаглюкокортикоиди в дози над 7,5 mg / ден - в еквивалент на преднизолон - възможно е развитие на остеопороза на дълги кости). Профилактиката на стероидната остеопороза се извършва с препарати от калций и витамин D от момента, в който започнете да приемате глюкокортикоиди. Най -изразените промени в опорно -двигателния апарат се наблюдават през първите 6 месеца от лечението. Едно от опасните усложнения е асептичната некроза на костите, поради което е необходимо да се предупреждават пациентите за възможността за нейното развитие и при появата на „нова“ болка, особено в рамото, тазобедрената става и коленни стави, е необходимо да се изключи асептичната костна некроза. Глюкокортикоидите причиняват промени в кръвта: лимфопения, моноцитопения, еозинопения, намаляване на броя на базофилите в периферната кръв, развитие на неутрофилна левкоцитоза, увеличаване на съдържанието на еритроцити. Нервни и психични разстройства: безсъние, възбуда (с развитие на психоза в някои случаи), епилептиформни припадъци, еуфория.

При продължителна употреба на глюкокортикоиди трябва да се вземе предвид вероятното потискане на функцията на кората на надбъбречните жлези (атрофия не е изключена) с потискане на биосинтеза на хормони. Въвеждането на кортикотропин едновременно с глюкокортикоиди предотвратява надбъбречната атрофия.

Честотата и тежестта на страничните ефекти, причинени от глюкокортикоиди, могат да бъдат изразени в различна степен. Страничните ефекти, като правило, са проява на действителния глюкокортикоиден ефект на тези лекарства, но до степен, която надвишава физиологичната норма. При правилен подбор на дозата, съответствие необходимите меркипредпазни мерки, постоянно наблюдение на хода на лечението, честотата на страничните ефекти може да бъде значително намалена.

За да се предотвратят нежелани реакции, свързани с употребата на глюкокортикоиди, е необходимо, особено при продължително лечение, внимателно да се следи динамиката на растежа и развитието при децата, периодично да се провежда офталмологичен преглед (за откриване на глаукома, катаракта и др.), редовно да следи функцията на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система, глюкозата в кръвта и урината (особено при пациенти със захарен диабет), да следи кръвното налягане, ЕКГ, състава на електролитите в кръвта, да следи състоянието на стомашно-чревния тракт, мускулно-скелетната система, да следи развитие на инфекциозни усложнения и др.

Повечето от усложненията от лечението с глюкокортикоиди са лечими и изчезват след оттегляне на лекарството. Необратимите странични ефекти на глюкокортикоидите включват забавяне на растежа при деца (възниква при лечение с глюкокортикоиди за повече от 1,5 години), субкапсуларна катаракта (развива се в присъствието на семейно предразположение), стероиден диабет.

Внезапното спиране на глюкокортикоидите може да причини обостряне на процеса - синдром на отнемане, особено когато дългосрочната терапия е спряна. В тази връзка лечението трябва да завърши с постепенно намаляване на дозата. Тежестта на синдрома на отнемане зависи от степента на запазване на функцията на надбъбречната кора. В леки случаи синдромът на отнемане се проявява с повишаване на телесната температура, миалгия, артралгия и неразположение. В тежки случаи, особено при тежък стрес, може да се развие адисонова криза (придружена от повръщане, колапс, гърчове).

Поради странични ефекти, глюкокортикоидите се използват само ако има ясни индикации и под строг лекарски контрол. Противопоказанията за прилагане на глюкокортикоиди са относителни. В спешни ситуации единственото противопоказание за краткосрочна системна употреба на глюкокортикоиди е свръхчувствителност. В други случаи при планиране на продължителна терапия трябва да се вземат предвид противопоказанията.

Терапевтичните и токсични ефекти на глюкокортикоидите намаляват - индукторите на микрозомални чернодробни ензими, увеличават - естрогените и оралните контрацептиви. Дигиталисовите гликозиди, диуретиците (причиняващи дефицит на калий), амфотерицин В, инхибиторите на карбоанхидразата увеличават вероятността от аритмии и хипокалиемия. Алкохолът и НСПВС увеличават риска от язвени лезии или стомашно -чревно кървене. Имуносупресорите увеличават вероятността от развитие на инфекции. Глюкокортикоидите отслабват хипогликемичната активност на антидиабетни средства и инсулин, натриуретични и диуретични - диуретици, антикоагулантни и фибринолитични - производни на кумарин и индандион, хепарин, стрептокиназа и урокиназа, активността на ваксината (поради намаляване на производството на антитела), намаляват концентрацията на салицилетин кръвта. С употребата на преднизолон и парацетамол рискът от хепатотоксичност се увеличава.

Известни са пет лекарства, които потискат секрецията на кортикостероиди от кората на надбъбречните жлези. (инхибитори на синтеза и действието на кортикостероиди): митотан, метирапон, аминоглутетимид, кетоконазол, трилостан. Аминоглутетимид, метирапон и кетоконазол потискат синтеза на стероидни хормони поради инхибиране на хидроксилази (изоензими на цитохром Р450), участващи в биосинтезата. И трите лекарства са специфични, защото действат върху различни хидроксилази. Тези лекарства могат да причинят остра надбъбречна недостатъчност, затова трябва да се използват в строго определени дози и с внимателно проследяване на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система на пациента.

Аминоглутетимид инхибира 20,22 -десмолаза, която катализира началния (ограничаващ) етап на стероидогенезата - превръщането на холестерола в прегненолон. В резултат на това се нарушава производството на всички стероидни хормони. В допълнение, аминоглутетимид инхибира 11-бета-хидроксилаза, както и ароматаза. Аминоглутетимид се използва при синдрома на Кушинг, причинен от нерегламентирана прекомерна секреция на кортизол от тумори на кората на надбъбречната кора или извънматочна продукция на ACTH. Способността на аминоглутетимида да инхибира ароматазата се използва при лечението на хормонозависими тумори като рак простатата, рак на гърдата.

Кетоконазол се използва предимно като противогъбично средство. Въпреки това, при по -високи дози, той инхибира няколко ензима цитохром Р450, участващи в стероидогенезата, вкл. 17-алфа-хидроксилаза, както и 20,22-десмолаза, и по този начин блокира стероидогенезата във всички тъкани. Според някои доклади, кетоконазол е най -ефективният инхибитор на стероидогенезата при болестта на Кушинг. Въпреки това, възможността за използване на кетоконазол в случай на прекомерно производство на стероидни хормони изисква допълнителни изследвания.

Аминоглутетимид, кетоконазол и метирапон се използват за диагностициране и лечение на надбъбречна хиперплазия.

ДА СЕ антагонисти на глюкокортикоидните рецепторисе отнася до мифепристон. Мифепристон е антагонист на прогестероновите рецептори, в големи дози блокира глюкокортикоидните рецептори, предотвратява потискането на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система (по механизма на отрицателна обратна връзка) и води до вторично увеличаване на секрецията на АКТХ и кортизол.

Една от най -важните области клинична употребаглюкокортикоидите са патология на различни части на дихателните пътища.

Показания за назначаване системни глюкокортикоидипри респираторни заболявания има бронхиална астма, ХОББ в острата фаза, тежка пневмония, интерстициална белодробна болест, синдром на остър респираторен дистрес.

След като в края на 40 -те години на ХХ век бяха синтезирани системни глюкокортикоиди (орални и инжекционни форми), те веднага започнаха да се използват за лечение на тежка бронхиална астма. Въпреки добрия терапевтичен ефект, използването на глюкокортикоиди при бронхиална астма се ограничава до развитието на усложнения - стероиден васкулит, системна остеопороза, захарен диабет (стероиден диабет). Локалните форми на глюкокортикоиди започват да се използват в клиничната практика едва след известно време - през 70 -те години. XX век. Публикацията за успешното използване на първия локален глюкокортикоид - беклометазон (беклометазон дипропионат) - за лечение на алергичен ринит, датира от 1971 г. През 1972 г. се появява доклад за използването на локалната форма на беклометазон за лечение на бронхиална астма .

Инхалаторни глюкокортикоидиса основни лекарства при лечението на всички патогенетични варианти на персистираща бронхиална астма, използват се при умерена и тежка ХОББ (със спирографски потвърден отговор на лечението).

Инхалаторните глюкокортикоиди включват беклометазон, будезонид, флутиказон, мометазон, триамцинолон. Инхалаторните глюкокортикоиди се различават от системните по фармакологични свойства: висок афинитет към НА рецептори (действа в минимални дози), силен локален противовъзпалителен ефект, ниска системна бионаличност (орална, белодробна), бързо инактивиране, кратък Т 1/2 от кръвта. Инхалаторните глюкокортикоиди инхибират всички фази на възпаление в бронхите и намаляват повишената им реактивност. Тяхната способност да намаляват бронхиалната секреция (да намалят обема на трахеобронхиалната секреция) и да потенцират действието на бета 2 -адреномиметиците е много важна. Използването на инхалаторни форми на глюкокортикоиди намалява нуждата от таблетирани глюкокортикоиди. Важна характеристика на инхалаторните глюкокортикоиди е терапевтичният индекс - съотношението на локална противовъзпалителна активност и системно действие. От инхалаторните глюкокортикоиди, будезонид има най -благоприятен терапевтичен индекс.

Един от факторите, които определят ефективността и безопасността на инхалаторните глюкокортикоиди, са системите за тяхното доставяне в дихателните пътища. Понастоящем за тази цел се използват инхалатори с дозирана доза и прах (турбухалер и др.), Пулверизатори.

При правилният изборинхалационни системи и техники Системните странични ефекти на инхалаторните глюкокортикоиди са незначителни поради ниската бионаличност и бързото метаболитно активиране на тези лекарства в черния дроб. Трябва да се има предвид, че всички съществуващи инхалаторни глюкокортикоиди се абсорбират в белите дробове в една или друга степен. Локалните странични ефекти на инхалаторните глюкокортикоиди, особено при продължителна употреба, са появата на орофарингеална кандидоза (при 5-25% от пациентите), по-рядко-кандидоза на хранопровода, дисфония (при 30-58% от пациентите), кашлица.

Доказано е, че инхалаторните глюкокортикоиди и дългодействащите бета-адренергични агонисти (салметерол, формотерол) имат синергичен ефект. Това се дължи на стимулирането на биосинтезата на бета 2 -адренергичните рецептори и увеличаването на тяхната чувствителност към агонисти под въздействието на глюкокортикоиди. В тази връзка при лечението на бронхиална астма комбинираните лекарства са ефективни за продължителна терапия, но не и за облекчаване на пристъпите - например фиксирана комбинация от салметерол / флутиказон или формотерол / будезонид.

Вдишването с глюкокортикоиди е противопоказано при гъбични инфекции. респираторен тракт, туберкулоза, бременност.

В момента за интраназалноклиничните приложения използват беклометазон дипропионат, будезонид, флутиказон, мометазон фуроат. В допълнение, лекарствените форми под формата на назални аерозоли съществуват за флунизолид и триамцинолон, но понастоящем те не се използват в Русия.

Назалните форми на глюкокортикоиди са ефективни при лечението на неинфекциозни възпалителни процеси в носната кухина, ринит, вкл. лекарства, професионални, сезонни (периодични) и целогодишни (постоянни) алергичен ринит, за да се предотврати повторното образуване на полипи в носната кухина след отстраняването им. Локалните глюкокортикоиди се характеризират със сравнително късно начало на действие (12-24 часа), бавно развитие на ефекта-проявява се на 3-ия ден, достига максимум на 5-7-ия ден, понякога след няколко седмици. Мометазон започва да действа най -бързо (12 часа).

Съвременните интраназални глюкокортикоиди се понасят добре; когато се използват в препоръчителни дози, системни (част от дозата се абсорбира от носната лигавица и навлиза в системната циркулация), ефектите са минимални. Сред локалните странични ефекти при 2-10% от пациентите в началото на лечението се отбелязват кръвотечения от носа, сухота и парене в носа, кихане и сърбеж. Възможно е тези странични ефекти да се дължат на дразнещия ефект на горивото. Описани са единични случаи на перфорация на носната преграда с използване на интраназални глюкокортикоиди.

Интраназалната употреба на глюкокортикоиди е противопоказана при хеморагична диатеза, както и при анамнеза за повтарящи се кръвотечения от носа.

Така глюкокортикоидите (системни, инхалационни, назални) се използват широко в пулмологията и оториноларингологията. Това се дължи на способността на глюкокортикоидите да спрат основните симптоми на заболявания на УНГ органите и дихателните органи, а при упорито протичане на процеса, да удължат значително междупериодния период. Очевидното предимство на използването на локални лекарствени форми на глюкокортикоиди е способността да се сведат до минимум системните странични ефекти, като по този начин се повиши ефективността и безопасността на терапията.

През 1952 г. Sulzberger и Witten първо съобщават за успешното използване на 2,5% хидрокортизонов мехлем за локално лечение на кожна дерматоза. Естественият хидрокортизон исторически е първият глюкокортикоид, използван в дерматологичната практика, по -късно става стандарт за сравняване на силата на различни глюкокортикоиди. Хидрокортизонът обаче не е достатъчно ефективен, особено при тежки дерматози, поради относително слабото свързване със стероидните рецептори на кожните клетки и бавното проникване през епидермиса.

По -късно глюкокортикоидите са намерили широко приложение в дерматологияза лечение на различни кожни заболявания неинфекциозен: атопичен дерматит, псориазис, екзема, лишей планус и други дерматози. Те имат локален противовъзпалителен, антиалергичен ефект, премахват сърбежа (използването за сърбеж е оправдано само ако е причинено от възпалителен процес).

Локалните глюкокортикоиди се различават един от друг по химична структура, както и по силата на локално противовъзпалително действие.

Създаването на халогенирани съединения (включването на флуор или хлор в молекулата на халогена) направи възможно да се увеличи противовъзпалителния ефект и да се намали системното страничен ефекткогато се прилага локално поради по -малка абсорбция на лекарства. Съединенията, съдържащи в своята структура два флуорни атома - флуметазон, флуоцинолон ацетонид и др., Се характеризират с най -ниска абсорбция, когато се прилагат върху кожата.

Според европейската класификация (Niedner, Schopf, 1993) 4 класа се разграничават според потенциалната активност на местните стероиди:

Слаби (клас I) - хидрокортизон 0,1-1%, преднизолон 0,5%, флуоцинолон ацетонид 0,0025%;

Средна якост (клас II) - алклометазон 0,05%, бетаметазон валерат 0,025%, триамцинолон ацетонид 0,02%, 0,05%, флуоцинолон ацетонид 0,00625%и др .;

Силен (клас III) - бетаметазон валерат 0,1%, бетаметазон дипропионат 0,025%, 0,05%, хидрокортизон бутират 0,1%, метилпреднизолон ацепонат 0,1%, мометазон фуроат 0,1%, триамцинолон ацетонид 0,025%, 0, 1%, флутиказон 0,05%ацетодино 0,025%и др.

Много силен (клас III) - клобетазол пропионат 0,05%и т.н.

Наред с увеличаването на терапевтичния ефект при използване на флуорирани глюкокортикоиди, честотата на страничните ефекти също се увеличава. Най -честите локални странични ефекти при използване на силни глюкокортикоиди са атрофия на кожата, телеангиектазии, стероидни акне, стрии и кожни инфекции. Вероятността от развитие както на локални, така и на системни странични ефекти се увеличава при прилагане върху големи повърхности и продължителна употреба на глюкокортикоиди. Поради развитието на странични ефекти, използването на глюкокортикоиди, съдържащи флуор, е ограничено, когато се налага продължителна употреба, както и в педиатричната практика.

През последните години чрез модифициране на стероидната молекула са получени локални глюкокортикоиди от ново поколение, които не съдържат флуорни атоми, но в същото време се характеризират с висока ефикасност и добър профил на безопасност (например мометазон под формата на фуроат , синтетичен стероид, който се произвежда от 1987 г. в САЩ, метилпреднизолон ацепонат, който се използва на практика от 1994 г.).

Терапевтичният ефект на локалните глюкокортикоиди също зависи от използваната лекарствена форма. Глюкокортикоидите за локално приложение в дерматологията се произвеждат под формата на мехлеми, кремове, гелове, емулсии, лосиони и др. Способността за проникване в кожата (дълбочина на проникване) намалява в следния ред: мазен мехлем> мехлем> крем> лосион (емулсия) ). При хронична суха кожа проникването на глюкокортикоиди в епидермиса и дермата е трудно, поради което при дерматози, придружени от повишена сухота и лющене на кожата, лихенизацията е по -препоръчителна за използване на мехлеми, тъй като овлажняването на роговия слой на епидермиса с мехлемна основа няколко пъти увеличава проникването на лекарства в кожата. При остри процеси с изразено плачене е по -препоръчително да се предписват лосиони, емулсии.

Тъй като глюкокортикоидите за локална употреба намаляват устойчивостта на кожата и лигавиците, което може да доведе до развитие на суперинфекция, в случай на вторична инфекция, препоръчително е да се комбинира глюкокортикоид с антибиотик в една лекарствена форма, например крем Diprogen и мехлем (бетаметазон + гентамицин), аерозоли Oxycort (хидрокортизон + окситетрациклин) и Polcortolone TS (триамцинолон + тетрациклин) и т.н., или с антибактериално и противогъбично средство, например, Akriderm GK (бетаметазон + клотримазол + гентамицин)

Локалните глюкокортикоиди се използват за лечение на усложнения от хронична венозна недостатъчност (ХВН) като трофични кожни заболявания, варикозна екзема, хемосидероза, контактен дерматит и др. Използването им се дължи на потискане на възпалителни и токсично-алергични реакции в меките тъкани, които възникват по време на тежки форми CVI. В някои случаи се използват локални глюкокортикоиди за потискане на съдовите реакции, възникващи по време на флебосклерозиращо лечение. Най -често за това се използват мехлеми и гелове, съдържащи хидрокортизон, преднизолон, бетаметазон, триамцинолон, флуоцинолон ацетонид, мометазонов фуроат и др.

Използването на глюкокортикоиди при офталмологиявъз основа на тяхното локално противовъзпалително, антиалергично, противосърбежно действие. Показания за назначаването на глюкокортикоиди са възпалителни очни заболявания с неинфекциозна етиология, вкл. след наранявания и операции - ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. За тази цел се използват хидрокортизон, бетаметазон, дезонид, триамцинолон и др. капки за очиили суспензия, мехлеми), в тежки случаи - субконюнктивални инжекции. При системна (парентерална, орална) употреба на глюкокортикоиди в офталмологията трябва да се помни, че има голяма вероятност (75%) от развитие на стероидна катаракта при ежедневна употреба в продължение на няколко месеца преднизолон в доза над 15 mg (както и като еквивалентни дози на други лекарства), докато рискът се увеличава с увеличаване на продължителността на лечението.

Глюкокортикоидите са противопоказани при остри инфекциозни заболяванияоко. Ако е необходимо, например, за бактериални инфекции, се използват комбинирани препарати, съдържащи антибиотици, като капки за очи / уши Garazon (бетаметазон + гентамицин) или Sofradex (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и т.н., а антибиотиците се използват широко в офталмологичните и оториноларингологиченпрактика. В офталмологията - за лечение на възпалителни и алергични очни заболявания при наличие на съпътстваща или предполагаема бактериална инфекция, например при някои видове конюнктивит, в следоперативния период. В оториноларингологията - с външен отит; ринит, усложнен от вторична инфекция и пр. Трябва да се има предвид, че същият флакон с лекарството не се препоръчва за лечение на отит на средното ухо, ринит и очни заболявания, за да се избегне разпространението на инфекцията.

Наркотици

Подготовка - 2564 ; Търговски наименования - 209 ; Активни съставки - 27