Problema calității vieții în etica medicală (clinică)

Introducere …………………………………………………………………… ... 3

Introducere

Chirurgia endocrină este una dintre industriile cu cea mai rapidă creștere Medicină clinică... Acest lucru a fost facilitat nu numai de succesele obținute în diagnosticul bolilor endocrine, ci și de succesele asociate cu introducerea pe scară largă a noilor tehnologii în practica chirurgicală, în special a celor endovideochirurgicale. În același timp, endocrinologia chirurgicală nu se poate dezvolta dacă nu sunt utilizate date noi, care sunt obținute în medicina de anestezie și resuscitare cu dezvoltare intensivă.

Ultimii ani s-au caracterizat prin dezvoltarea rapidă a endocrinologiei. Acest lucru se datorează, în primul rând, creșterii rapide a numărului de pacienți cu patologie endocrină. Deci, potrivit OMS, de exemplu, 7% dintre oamenii care trăiesc pe planetă suferă de gușă endemică și diabetul zaharat- 2-5% din populația din Europa și America. Nu există o tendință semnificativă spre scăderea morbidității endocrine, iar frecvența unor boli este chiar în creștere. În al doilea rând, endocrinologia a făcut pași mari în dezvoltarea unei serii de probleme fundamentale: biosinteza hormonilor și reglarea acestor procese, acțiunea hormonilor la diferite niveluri (inclusiv subcelulare și moleculare), mecanisme de reglare endocrină a genetice, generative și procesele metabolice, relația dintre tulburările endocrine și tulburările metabolice. Acest lucru face posibilă introducerea de noi metode de diagnostic și tratament al bolilor endocrine în practica clinică. În același timp, a existat o separare a unui nou specialitatea medicală- chirurgie endocrină. Mulți pacienți cu boli endocrinologice pot fi vindecați numai prin intervenție chirurgicală.

Chirurgia endocrină (endocrinologia chirurgicală) din ultimele 2-3 decenii a crescut atât de profund și de amploare încât nu se poate decât să-i subliniem natura interdisciplinară. Însă, potrivit unor oameni de știință, chirurgia endocrină internă încă „intră” slab în lume.

Fără îndoială, realizările anesteziologiei și resuscitării din ultimele zile au extins semnificativ indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu patologie endocrină - copii și vârstnici, femei însărcinate, pacienți cu boli concomitente severe și leziuni concomitente ale mai multor glande endocrine. Un număr semnificativ dintre cei care au nevoie de planificare și de urgență tratament chirurgical sunt pacienți cu patologie chirurgicală convențională ( apendicita acuta, colecistita acută, ulcer stomacal), combinat cu tulburări endocrine.

Vorbind despre succesele chirurgiei endocrine, nu se poate să nu observăm că izolarea acestui domeniu al medicinei într-o specialitate independentă, organizarea departamentelor specializate, pregătirea profesională a chirurgilor cu înaltă calificare, dezvoltarea aprofundată a metodelor de efectuare a operațiilor pe glandele endocrine nu rezolvă în mod adecvat sarcinile cu care se confruntă această specialitate chirurgicală. Chiar și o operație chirurgicală efectuată ireproșabil la pacienții care suferă de boli endocrine nu poate garanta succesul dacă s-au făcut greșeli grave în perioadele pre și postoperatorii, precum și în procesul de anestezie.

V Viata de zi cu zi prin îngrijirea bolnavilor (comparați - aveți grijă, aveți grijă) se înțelege de obicei pentru a ajuta pacientul să își satisfacă diferitele nevoi. Acestea includ mâncare, băutură, spălare, mutare, golirea intestinelor și Vezică... Îngrijirea implică, de asemenea, crearea unor condiții optime pentru ca pacientul să rămână în spital sau acasă - liniște și pace, un pat confortabil și curat, lenjerie proaspătă și lenjerie de pat etc. Într-un astfel de volum de îngrijire, de regulă, personalul medical junior, precum și rudele pacientului, oferă îngrijire. În medicină, conceptul de „îngrijire a pacientului” este interpretat mai larg. Aici se remarcă ca o disciplină independentă și reprezintă un întreg sistem de măsuri care includ punerea în aplicare corectă și la timp a diferitelor prescripții medicale (de exemplu, administrarea medicamentelor prin injecție, setarea conservelor, tencuielile de muștar etc.), efectuarea unor manipulări diagnostice (colectarea urinei, fecalelor, sputei pentru analiză, intubație gastrică și duodenală etc.), pregătire pentru anumite studii (raze X, endoscopice etc.), monitorizarea stării pacientului (inclusiv sistemele respiratorii, circulația sângelui), acordarea pacientului cu prima asistență premedicală (spălare gastrică, asistență la leșin, vărsături, tuse, sufocare, sângerări gastro-intestinale, respirație artificială și comprimări toracice etc.), menținerea înregistrărilor medicale necesare. Multe dintre aceste proceduri sunt efectuate de asistenți medicali, iar unele (de exemplu, injecții intravenoase, cateterism vezical) și medici.

Stresul „chirurgical” și durerea postoperatorie măresc stresul pe aproape toate sistemele vitale ale corpului. Tensiunea funcțiilor acestor sisteme, în primul rând, circulația sângelui și respirația, se manifestă prin presiune crescută, tahicardie, tulburări ale ritmului cardiac, respirație crescută etc. La alte puncte negative datorate durerii timpurii perioada postoperatorieși cauzând „disconfortul” pacientului, poate fi atribuit: scăderii activității fizice, incapacității pacientului de a tuse flegma și de a respira adânc, poziția „forțată”, stare depresivă.

Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu patologie endocrină în stadiul actual se observă în îmbunătățirea pregătirii preoperatorii, optimizarea anesteziei și managementul postoperator. Diferența fundamentală dintre acești pacienți și pacienții chirurgicali generali este că primele tulburări funcționale grosiere ale aproape tuturor sistemelor vitale și tulburările metabolice severe.

Perioada postoperatorie, caracterizată prin sindrom de durere severă, tulburări de apă-electrolit și metabolice, tulburări de ventilație, schimb de gaze și activitate a sistemului cardiovascular, solicită mari rezerve funcționale ale corpului, chiar și la pacienții cu profil chirurgical general. La pacienții cu patologie a sistemului endocrin, complicațiile pot fi agravate de viitoarele tulburări ale homeostaziei hormonale (criză tirotoxică, comă hipo- și hiperglicemică, insuficiență suprarenală acută etc.), prin urmare, gestionarea adecvată a acestor pacienți este disponibilă numai medicilor care sunt bine familiarizați cu natura tulburărilor hormon-metabolice, dezvoltându-se în diferite etape ale tratamentului chirurgical. Această problemă se referă în primul rând la chirurgii, anesteziștii și resuscitatorii acelor instituții medicale în care se efectuează operații pe glandele endocrine.

În multe privințe, recuperarea în perioada postoperatorie a pacienților depinde de îngrijirea celor dragi - „Este chiar plăcut să te îmbolnăvești când știi că există oameni care așteaptă recuperarea ta, ca o vacanță”. Afectează în mare măsură starea postoperatorie și stilul de viață al pacienților înșiși. La urma urmei, „în orice boală, a nu-ți pierde prezența mintală și a-ți menține gustul pentru mâncare este un semn bun; opusul este rău ". Și chiar în cele mai vechi timpuri s-a observat: „Așa cum există o boală a corpului, există și o boală a modului de viață”.

În acest sens, scopul muncii noastre este de a studia regulile de îngrijire postoperatorie pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă și stilul lor de viață suplimentar.

Pentru a atinge obiectivul, este planificată rezolvarea următoarelor sarcini:

Să ia în considerare influența calității vieții pacienților asupra stării glandei tiroide în perioada preoperatorie;

Investigați impactul calității vieții pacienților în perioada postoperatorie;

Luați în considerare influența diferiților factori de mediu asupra stării pacienților după operație, deoarece „boala este un agent vindecător al naturii în sine pentru a elimina tulburarea din organism; prin urmare, medicina vine doar în ajutorul puterii vindecătoare a naturii ".

Capitolul 1: Fundamentarea teretică și metodologică a problemei calității vieții pacientului

1.1 Influența calității vieții pacienților asupra stării glandei tiroide în perioada preoperatorie

Glanda tiroidă este situată pe suprafața anterioară a traheei între cartilajul tiroidian și inelele 5-6 ale traheei. Se compune din doi lobi situați pe ambele părți ale traheei, conectați printr-un istm, și are o masă medie de 15-20 g. Unitatea funcțională și morfologică a glandei tiroide este foliculul, în care sinteza hormonilor tiroidieni - tiroxină (T 4) și triiodotironină (T 3).

Până în prezent, metodele chirurgicale au jucat un rol principal în tratamentul bolilor tiroidiene. La pacienții cu gușă toxică difuză (DTG), tratamentul chirurgical se efectuează cu tirotoxicoză severă, o creștere semnificativă a glandei tiroide și absența efectului terapiei conservatoare. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt, de asemenea, adenomul toxic, gușa toxică multinodulară, gușa nodulară netoxică, cancerul tiroidian, tiroidita fibroasă a Riedel și tiroidita purulentă. Bolnav tiroidita autoimună Hashimoto sunt operate în prezența simptomelor de compresie traheală și a „nodurilor reci” în glanda tiroidă.

Glanda tiroidă este situată în regiunea anterioară a gâtului în fața laringelui și a cartilajului traheal superior. Este format din doi lobi, conectați printr-un istm, format din foliculi glandulari și țesutul parafolicular din jur. Celulele foliculare (tirocitele) sintetizează hormoni specifici tiroxină (tetraiodotironină) și triiodotironină din aminoacizii tirozină și iod anorganic. Țesutul perofolicular sintetizează hormonul ne-iodat tirocalcitonină.

Tiroxina și triiodotironina, care intră în fluxul sanguin, au un efect asupra tuturor celulelor corpului, sunt implicate în reglarea tuturor tipurilor de metabolism, procesele de creștere și diferențierea țesuturilor și organelor. Acești hormoni cresc intensitatea proceselor oxidative, stimulează creșterea corpului, dezvoltarea și funcția sistemului reproductiv și excreția apei. Acestea sunt implicate în reglarea dezvoltării sistemului nervos și a excitabilității acestuia și asigură funcționarea normală a pielii.

Hipofuncția glandei, manifestată printr-o lipsă de hormoni în timpul creșterii corpului, duce la nanism - cretinism, la un adult - la mixedem (umflarea pielii), o scădere a intensității metabolismului și excitabilitatea sistem nervos.

Hiperfuncția, manifestată printr-un exces de hormoni, duce la o creștere a intensității metabolice, a excitabilității sistemului nervos, la o creștere a frecvenței contracțiilor cardiace și la dezvoltarea gușei. Această boală se numește boala Graves.

Tirocalcitonina, care intră în fluxul sanguin, afectează schimbul de calciu și fosfor din organism. Hormonul activează osteoblastele, adică participă la formarea oaselor, asigurând depunerea de calciu în tesut ososși reducerea conținutului său în sânge.

1.2. Impactul calității vieții asupra stării postoperatorii a pacienților

În ciuda progreselor semnificative în gestionarea durerii în ultimii 10-15 ani, sindromul durerii postoperatorii (PBS) continuă să fie grav problema medicala... La cel de-al IV-lea Congres al Asociațiilor Europene pentru Studiul Durerii, desfășurat sub motto-ul: „Europa împotriva durerii - nu suferi în tăcere” (Praga, septembrie 2003), s-a observat că cel puțin 35% dintre pacienții care au fost electivi și intervențiile chirurgicale de urgență suferă de dureri postoperatorii. În același timp, în 45-50% din cazuri, intensitatea durerii este medie și ridicată, iar 15-20% dintre pacienți observă că intensitatea durerii le-a depășit așteptările.

Într-unul dintre cele mai mari studii (aproximativ 20.000 de pacienți din secțiile chirurgicale din Marea Britanie), durerea postoperatorie de intensitate moderată a fost observată în medie în 29,7% (26,4-33%) din cazuri, intensitate ridicată - în 10,9% (8, 4-13,4% ) cazuri.

Leziunile extinse ale țesuturilor în timpul intervențiilor chirurgicale pot induce modificări fiziopatologice în partea periferică și centrală a sistemului nervos central, care duc la formarea sindromului de durere cronică postoperatorie (CHS). Problema CHD (care este în esență suferință iatrogenă) a fost ridicată pentru prima dată în anii 90 ai secolului XX. Se estimează că incidența CHD posttoracotomie este apropiată de 45%, postmastectomia - la 35–38%, după colecistectomia „deschisă”, CHD se dezvoltă în aproximativ 25% din cazuri, la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru hernii inghinale, astfel numit sindromul durerii genitofemoriale apare în 10 –12% din cazuri etc.

Dezvoltarea bolilor cardiace cronice postoperatorii este o problemă medicală și socială gravă, care, printre altele, are o mare importanță economică. Potrivit estimărilor experților americani, costul tratamentului CHD dezvoltat la un pacient în vârstă de 30 de ani ajunge la 1.000.000 de dolari până la sfârșitul vieții sale. În acest sens, sarcina principală de a crește eficacitatea ameliorării durerii postoperatorii în stadiul actual este prevenirea cronicității PBS acută.

Câteva cuvinte despre fiziopatologie durere acută... Zonele de hiperalgezie se formează în jurul plăgii chirurgicale, adică sensibilitate crescută la durere (zone cu praguri de durere reduse). Distingeți între hiperalgezie primară și secundară. Hiperalgezia primară se dezvoltă rapid în imediata apropiere a plăgii, în zona țesuturilor deteriorate. Baza fiziopatologică a hiperalgeziei primare este o creștere excesivă a sensibilității (sensibilizare) a receptorilor de durere (nociceptori). Când țesutul este deteriorat, se activează sinteza metaboliților acidului arahidonic. Sensibilizarea nociceptorilor periferici se datorează acțiunii mediatorilor de durere (algogeni) eliberați din plasma sanguină, celulele deteriorate și, de asemenea, de la capetele fibrelor aferente C.

Mai târziu, hiperalgezia secundară se formează în afara zonei de deteriorare. Zona hiperalgeziei secundare este localizată nu numai în jurul zonei deteriorate, ci și la o distanță de aceasta. Se dezvoltă ca urmare a activării mecanismelor centrale de sensibilizare a neuronilor nociceptivi localizați în coarnele posterioare. măduva spinării... În special, crește excitabilitatea, activitatea electrică spontană și sensibilitatea la stimularea mecanică. Unul dintre principalele mecanisme de sensibilizare centrală este dezvoltarea fenomenului de „lichidare” a activității neuronilor nociceptivi în coarnele dorsale ale măduvei spinării, manifestată printr-o creștere progresivă a frecvenței potențialelor de acțiune generate de neuroni nociceptivi în răspuns la stimularea repetată a aferenților C. „Răspândirea” zonei de sensibilitate excesivă a durerii în jurul plăgii chirurgicale se datorează expansiunii câmpurilor receptive ale neuronilor coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Acest proces are loc pe parcursul a 12-18 ore, ceea ce într-un procent semnificativ de cazuri determină o creștere a intensității postoperatorului durere până în a doua zi după operație.

Dezvoltarea hiperalgeziei secundare nu numai că mărește intensitatea sindromului durerii acute, ci este și punctul de plecare pentru cronicizarea acestuia. În prezent, au fost identificate relații cauzale între trauma operației, intensitatea PBS și probabilitatea formării CHD. În special, se știe că dezvoltare timpurie PBS (în primele 4 ore după operație), natura sa intensă și existența pe termen lung sunt principalii factori de risc pentru CHD.

Ce sunt tendințe moderne ameliorarea durerii postoperatorii?

Analizând experiența mondială, în prezent, există câteva tendințe principale în ameliorarea durerii postoperatorii:

1) utilizarea în creștere a analgezicelor non-opioide - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și paracetamol. În diferite clinici europene, frecvența prescrierii acestor medicamente ca bază pentru ameliorarea durerii postoperatorii variază de la 45 la 99%;

2) limitarea prescripției tradiționale intramusculare a analgezicelor opioide, care se datorează eficacității scăzute și unei cantități semnificative efecte secundare această tehnică;

3) utilizarea pe scară largă a metodelor de înaltă tehnologie de ameliorare a durerii - analgezie epidurală prelungită (EA) prin infuzie de anestezice locale și opioide, precum și analgezie intravenoasă sau epidurală controlată de pacient (CPVA și CPEA);

4) natura multimodală a ameliorării durerii postoperatorii, adică numire simultană mai multe medicamente sau metode de ameliorare a durerii care pot afecta diferite mecanisme de formare a sindromului durerii. De exemplu: paracetamol + AINS ± opioid sau EA prelungit + paracetamol etc.

În mod tradițional, administrarea sistemică a analgezicelor opioide a fost considerată ca bază pentru ameliorarea durerii postoperatorii. În același timp, aceste medicamente nu sunt „etalonul de aur” pentru tratamentul durerii acute. Potrivit experților străini, eficacitatea ameliorării durerii cu prescripția tradițională a opioidelor ca monoterapie nu depășește 25-30%. Problema este că doza analgezică eficientă este adesea apropiată de cea care provoacă depresie respiratorie. În prezent, într-o serie de țări dezvoltate, ponderea opioidelor în structura medicamentelor utilizate pentru ameliorarea durerii postoperatorii nu depășește 15-20%. Deși există excepții - în Danemarca, utilizarea opioidelor în scopuri medicale a crescut cu 800% în ultimii 20 de ani.

Cele mai eficiente încercări de a îmbunătăți calitatea analgeziei opioide postoperatorii se bazează pe optimizarea metodelor de administrare a medicamentelor. Cea mai modernă metodă este analgezia controlată de pacient (PCA), care se concentrează cel mai mult pe nevoile individuale ale pacientului pentru ameliorarea durerii. Dacă este necesar, prin apăsarea unui buton de pe dispozitivul de la distanță, pacientul se injectează cu un bolus suplimentar de analgezic, care îi conferă un sentiment de independență și încredere și, de asemenea, facilitează munca asistentelor medicale.

Trebuie spus că metodele de înaltă tehnologie de ameliorare a durerii postoperatorii, cum ar fi CPA și EA, efectuate prin perfuzie epidurală continuă, în țările dezvoltate sunt utilizate în total la 35-50% dintre pacienții care au fost operați. Aceste metode se caracterizează prin Eficiență ridicatăși siguranță comparativă... În studiul britanic deja menționat, frecvența depresiei respiratorii a fost analizată cu utilizarea opioidelor prin intermediul CPA, precum și cu administrarea lor intramusculară și epidurală. Cu CPA, frecvența medie a depresiei respiratorii a fost de 1,2% dacă s-a folosit ca criteriu hipoventilația și de aproximativ 11,5% dacă s-a evaluat gradul de reducere a saturației sângelui capilar. Indicatorul analog pentru EA cu opioide a fost de 1,1%, respectiv 15,1%. Pentru comparație: administrarea tradițională intramusculară de analgezice opioide a fost caracterizată de 0,8% frecvența depresiei respiratorii atunci când este orientată spre hipoventilație și 37% (!) Atunci când este utilizat ca criteriu pentru saturația redusă. Datele obținute indică faptul că oximetria pulsului ar trebui să fie standardul pentru monitorizarea cu CPA, mai bine în combinație cu capnografia.

O situație foarte frecventă este atunci când un pacient într-o stare confortabilă este transferat de la unitatea de terapie intensivă, unde cele mai moderne metode de anestezie, cum ar fi CPA și EA, au fost utilizate pentru tratamentul său, la un departament chirurgical specializat - și rămâne singur cu durere. În prezent, în astfel de situații, se recomandă transferarea pacienților la anestezie cu administrare intravenoasă de paracetamol, urmată de o tranziție la o formă de tablete.

Dezvoltarea pe scară largă a analgeziei opioide controlate de pacient în țara noastră este limitată de: a) lipsa pompelor de perfuzie cu un modul pentru CPA, b) problemele de înregistrare și scriere a analgezicelor opioide. De exemplu, pentru a efectua CPA cu promedol, seringa pompei de perfuzie (60 ml) trebuie umplută cu 100 mg de medicament. La eliminarea a 5 fiole de promedol per 1 pacient pe zi, pot apărea întrebări atât din administrarea clinicii, cât și din partea reprezentanților structurilor care controlează consumul de analgezice narcotice în instituțiile medicale.

Evident, în țara noastră, perspectivele dezvoltării CPA (dacă sunt disponibile echipamentele adecvate) sunt asociate în principal cu utilizarea analgezicelor non-opioide, în special AINS și paracetamol intravenos.

Cel mai important rol al inflamației țesuturilor în mecanismele de sensibilizare centrală și, prin urmare, în formarea durerii cronice, este o indicație pentru includerea obligatorie a AINS în regimul de tratament pentru durerea postoperatorie. Pentru o perioadă lungă de timp, AINS au fost considerate analgezice periferice capabile să suprime sinteza mediatorilor inflamatori, în principal a prostaglandinelor, în țesuturi printr-o blocare reversibilă a ciclooxigenazei (COX). Apoi au existat dovezi ale unei acțiuni centrale a AINS. În special, s-a demonstrat că AINS inhibă răspunsul talamic la stimularea nociceptivă și previn creșterea concentrației de prostaglandine în lichidul cefalorahidian, care inhibă dezvoltarea hiperalgeziei secundare.

Cele mai utilizate medicamente sunt cele sub formă de administrare parenterală (diclofenac, ketorolac, ketoprofen, lornoxicam). Dezavantajul diclofenacului și ketoprofenului este imposibilitatea administrării lor intravenoase. Cel mai puternic efect analgezic este caracterizat de ketorolac și lornoxicam (xefocam). Trebuie remarcat faptul că majoritatea rapoartelor privind sângerarea crescută a rănilor postoperatorii, cazurile de sângerare gastro-intestinală și efectele nefrotoxice sunt asociate cu utilizarea ketorolacului. Lornoxicamul, capabil să suprime în mod egal activitatea COX-1 și COX-2, se caracterizează printr-un efect analgezic și antiinflamator pronunțat. În literatură, practic nu există rapoarte privind efectele secundare ale acestui medicament pentru administrare pe termen scurt (3-4 zile) la o doză de 16-24 mg / zi.

Nu cu mult timp în urmă, s-au obținut date despre efectul pozitiv al AINS asupra supraviețuirii pacienților care au suferit intervenții chirurgicale extinse, inclusiv cele complicate de infecția chirurgicală abdominală. Prostaglandina E2 (PGE2) promovează descompunerea proteinelor, iar acest efect este sporit de febră și sepsis. AINS pot reduce pierderile musculare prin inhibarea sintezei PGE2 și reducerea degradării proteinelor. Evaluând pierderile de azot în perioada postoperatorie la pacienții care au suferit EA prelungită, sa constatat că combinația EA cu AINS reduce pierderile de azot cu 75-80% în primele 3 zile. după operație, comparativ cu grupul de control care a primit doar EA.

Speranțe mari au fost asociate cu introducerea inhibitorilor selectivi de COX-2 în practica clinică. Până în prezent, medicamentele din acest grup sunt meloxicam, nimesulidă, celecoxib, etoricoxib, valdecoxib și parecoxib (formă injectabilă de valdecoxib). În teorie, inhibitorii selectivi de COX-2 ar trebui să aibă un avantaj clinic față de alte AINS. În timp ce mențin un efect analgezic comparabil, acestea nu suprimă producția fiziologică de prostaglandine de către țesuturi, care ar trebui să fie însoțită de o scădere a numărului de efecte secundare inerente AINS. Din păcate, ipotezele teoretice nu sunt confirmate pe deplin în practica clinică.

În studii ample, s-a demonstrat că inhibitorii COX-2 au un efect ulcerogen mai puțin semnificativ asupra tractului gastro-intestinal din punct de vedere clinic. Studiul VIGOR a constatat că incidența ulcerelor gastrointestinale superioare a scăzut de la 4,5 cazuri cu naproxen la 2,1 cazuri la 100 de pacienți pe an cu rofecoxib. În studiul CLASS, pe o perioadă de 3 până la 6 luni, incidența complicațiilor ulcerative a fost de 0,76% pentru celecoxib și 1,45% pentru ibuprofen sau diclofenac. Întrebarea beneficiilor inhibitorilor COX-2 la pacienții cu factori de risc suplimentari pentru ulcerul gastro-intestinal rămâne controversată: vârsta înaintată, utilizarea concomitentă a aspirinei sau corticosteroizilor, prezența Helicobacter pylori... Se estimează că numărul pacienților care necesită prescripție preferențială a inhibitorilor COX-2 în comparație cu AINS neselective pentru prevenirea complicațiilor ulcerative este de 40-100 pe an.

Astfel, numirea inhibitorilor selectivi de COX-2 este asociată cu un număr mai mic de leziuni ulcerative ale tractului gastrointestinal comparativ cu AINS neselective, însă acest indicator rămâne destul de ridicat.

Influența asupra funcției plachetare și efectul trombogen
Trombocitele produc numai COX-1, prin urmare, inhibitorii selectivi ai COX-2 nu le afectează funcția. Acest fapt este confirmat clinic de o scădere a pierderii de sânge în perioada intraoperatorie și postoperatorie timpurie, comparativ cu utilizarea AINS neselective. Trebuie remarcat faptul că majoritatea studiilor controlate nu au evidențiat un efect semnificativ al AINS neselective asupra creșterii pierderii de sânge intraoperator. În acest sens, absența efectului antiplachetar al inhibitorilor COX-2 este în mod evident baza utilizării lor predominante la pacienții cu diateză hemoragică, administrarea concomitentă de anticoagulante, anestezie neuraxială și presupuse pierderi mari de sânge.

În ultimii ani, problema potențialului trombogenic extrem de nedorit al inhibitorilor selectivi de COX-2 a fost ridicată în mod repetat. Medicamentele de acest tip inhibă producția de prostaciclină endotelială, menținând în același timp sinteza tromboxanului de către trombocite, precum și capacitatea lor de a se agrega. În studiul VIGOR menționat deja, s-a constatat un risc crescut de infarct miocardic la pacienții cărora li s-a administrat rofecoxib, comparativ cu pacienții cărora li s-a administrat naproxen. Un studiu privind tratamentul durerii acute cu parecoxib și apoi valdecoxib timp de 1-2 săptămâni la pacienții supuși grefei de bypass a arterei coronare a arătat o creștere semnificativă a incidenței complicațiilor cardiovasculare, a insuficienței renale și a problemelor cu vindecarea rănilor sternotomice. D. Clark și colab. într-o revizuire dedicată siguranței utilizării inhibitorilor selectivi de COX-2, a observat că astăzi inhibitorii de COX-2 pot fi recomandați numai în acele condiții, atunci când eficacitatea lor este dovedită și numai la acei pacienți care prezintă un risc minim de a dezvolta aceste complicații ... Factorii de risc ridicat includ bătrânețea, prezența bolilor cardiovasculare și renale. În plus, este necesară o monitorizare atentă a stării tuturor pacienților în procesul de primire a medicamentelor.

Nu cu mult timp în urmă, rofecoxibul a fost retras de pe piața farmaceutică de către o companie producătoare. Studiul controlat randomizat APPROVE, care investighează eficacitatea și siguranța rofecoxibului, a fost încheiat devreme, deoarece riscul de infarct miocardic în grupul care a primit medicamentul a fost de două ori mai mare decât cel al pacienților care au primit placebo.

Eficacitatea comprimatelor de paracetamol ca analgezic postoperator a fost confirmată într-o serie de studii, a căror analiză este prezentată în baza de date Cochrane. Eficacitatea analgezică a dozelor unice de paracetamol 325, 500, 600/650, 975/1000 și 1000 mg a fost dovedită.

Spre deosebire de opioide și, respectiv, AINS, paracetamolul nu are receptori endogeni și practic nu suprima activitatea COX în periferie. Există dovezi crescânde ale unui efect antinociceptiv central al paracetamolului. Mecanismele sale probabile includ: a) suprimarea activității COX-2 în sistemul nervos central (prevenirea dezvoltării hiperalgeziei secundare), b) suprimarea activității COX-3 (a cărei existență este presupusă și care, aparent, are o sensibilitate selectivă la paracetamol), c) activitate crescută a căilor serotoninergice inhibitoare descendente. Paracetamolul interferează cu producția de prostaglandină la nivelul transcripției celulare, adică indiferent de nivelul de activitate COX. Paracetamolul este un analgezic eficient, al cărui potențial nu este foarte inferior dozelor standard de morfină și este comparabil cu dozele terapeutice ale AINS. Introducerea formei intravenoase de paracetamol în clinică face ca perspectivele acestui medicament în ameliorarea durerii postoperatorii să fie foarte încurajatoare.

Apariția formei intravenoase a mărit semnificativ valoarea și a extins indicațiile pentru utilizarea medicamentului ca componentă de bază a analgeziei postoperatorii multimodale. Forma intravenoasă de paracetamol este superioară formei comprimatelor din punct de vedere al siguranței, deoarece se caracterizează printr-o concentrație plasmatică mai previzibilă în perioada postoperatorie timpurie. Într-un studiu, au fost relevate fluctuații semnificative ale concentrației paracetamolului în plasma sanguină în perioada postoperatorie timpurie, inclusiv realizarea unor niveluri periculos de ridicate cu administrare orală comparativ cu administrarea intravenoasă. Astfel, utilizarea formei intravenoase este preferată la pacienții cu risc crescut, în special la cei cu afecțiuni hepatice. Există dovezi puternice ale eficacității analgezice a paracetamolului intravenos. În special, într-un studiu pe voluntari, a fost dezvăluită capacitatea medicamentului de a reduce severitatea hiperalgeziei centrale, ceea ce confirmă mecanismul central al acțiunii sale.

În prezent, în Europa 90-95% dintre pacienții cu profil chirurgical primesc paracetamol. De obicei, medicamentul este administrat intravenos în timpul operației, cu aproximativ 30 de minute înainte de finalizarea acestuia, ceea ce asigură o trezire calmă, nedureroasă. După cum am menționat deja, absența durerii în primele 4-5 ore după operație are un efect pozitiv asupra dinamicii ulterioare a sindromului durerii. Reintroduceți 1 g de paracetamol după 4 ore, apoi la fiecare 6 ore (doza totală 4 g pe zi). Scopul medicamentului facilitează disponibilitatea formei sale de dozare finite, care nu necesită diluare (spre deosebire, de exemplu, de lornoxicam). După 1-3 zile de utilizare a paracetamolului intravenos, pacienții sunt transferați în forma sa orală, care este principalul analgezic prescris la externarea din clinică.

Unii experți consideră paracetamolul ca o alternativă la AINS, deoarece medicamentul este comparabil cu acestea ca efect analgezic, dar este lipsit de efecte secundare nedorite. Siguranța paracetamolului poate fi ilustrată prin recomandări pentru utilizarea unei forme intravenoase a medicamentului pentru anestezie în obstetrică, precum și la femeile care alăptează sau femeile însărcinate supuse unei intervenții chirurgicale.

După cum se știe, în prezent, până la 35-40% din intervențiile chirurgicale în țările dezvoltate se efectuează într-un spital de o zi, iar în SUA până în 2002 această cifră ajunsese la 60%. În același timp, se acordă o atenție specială activării timpurii și ameliorării adecvate a durerii pacienților. Durerea este principalul motiv care previne externarea în timp util și principalul motiv pentru vizitele repetate ale pacienților la clinică. În prezent, cea mai eficientă metodă de ameliorare a durerii în practica ambulatorie este de 2-3 ori administrarea intravenoasă de paracetamol (uneori în combinație cu AINS) în perioada de spitalizare. La externare, sunt prescrise forme orale ale acelorași analgezice.

După cum sa menționat deja, într-un procent destul de mare de cazuri la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale elective și de urgență, PBS acut se transformă în formă de PBS neuropatic. Diagnosticul sindromului durerii neuropatice se face pe baza semnelor caracteristice ale durerii, având adesea un caracter de arsură, usturime sau împușcare cu persistență sau chiar intensificare a durerii după vindecarea completă a plăgii. O altă trăsătură caracteristică a durerii neuropatice este rezistența la analgezice opioide.

Tratarea durerii neuropatice acute este o provocare. Principalele recomandări sunt preluate din experiența de tratare a durerii cronice și implică prescrierea de anticonvulsivante și / sau antidepresive triciclice, care pot fi dificile în perioada postoperatorie timpurie. În aceste cazuri, administrarea sistemică a unor doze mici de lidocaină și / sau ketamină poate fi destul de eficientă. Introducerea acestor medicamente poate fi efectuată sub formă de perfuzie subcutanată continuă - lidocaină la o rată de 1-1,5 mg / kg / h, ketamină - 5-15 mg / h.

Capitolul 2. Cercetări privind calitatea vieții pacienților

2.1. Îngrijirea postoperatorie

O atenție deosebită în supravegherea pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă în perioada postoperatorie timpurie, în primul rând, ar trebui acordată prevenirii complicațiilor. Acestea ar trebui împărțite condiționat în 3 grupe:

1) complicații asociate cu particularitățile modificărilor glandei tiroide și ale traheei, cu dificultăți tehnice apărute în timpul operației și greșeli comise în timpul implementării acesteia;

2) tulburări endocrino-metabolice datorate intervenției asupra glandei tiroide;

3) complicații nespecifice care se pot dezvolta după orice operații chirurgicale.

Primul grup de complicații postoperatorii este asociat cu urgențe cauzate de afectarea permeabilității căilor respiratorii (până la asfixiere). Printre principalele cauze ale asfixiei la pacienții operați pentru glanda tiroidă se numără edemul subglotic al laringelui, pareza corzilor vocale, hematoamele care comprimă traheea, traheomalacia. Pentru a diagnostica aceste complicații în timp util și pentru a determina starea corzilor vocale, o laringoscopie efectuată imediat după extubarea traheală ar trebui să devină o regulă riguroasă în activitatea unui anestezist. Dacă se constată o obstrucție la nivelul laringelui sau traheei, însoțită de suferință respiratorie severă, trebuie efectuată intubația traheală și ventilația mecanică. În unele cazuri, intubația traheală poate fi dificilă din punct de vedere tehnic. Într-o astfel de situație, recurg la ventilație mecanică prin injecție (IVL). IVL se efectuează folosind un laringoscop special sau un bronhoscop de injecție, a cărui lamă sau tub este plasat la intrarea în laringe. În cele mai severe cazuri, se folosește un traheotom de ventilație, care este introdus în laringe la o adâncime de 0,5 cm de-a lungul liniei medii și a suprafeței anterioare a gâtului prin puncția membranelor cricotiroide sau cricetracheale. Această problemă în condițiile moderne poate fi rezolvată prin ventilația cu jet de înaltă frecvență a plămânilor, efectuată printr-o microtraheostomie. După normalizarea ventilației și a compoziției gazelor din sânge, se decide problema unor tactici suplimentare.

Edemul subglotic al laringelui apare, de regulă, ca urmare a intubației traumatice sau a manipulărilor chirurgicale brute în momentul excreției glandei tiroide în prezența unui tub endotraheal în trahee.

La adulți, este oprit rapid prin administrarea intravenoasă de antihistaminice, hormoni glucocorticoizi, lasix, precum și prin aplicarea corzilor vocale cu soluții de hidrocortizon, vasopresori și anestezice locale. La copii, edemul laringian subglotic poate persista câteva zile și poate necesita traheostomie.

Pareza corzilor vocale este o consecință a uneia sau altei leziuni în timpul funcționării nervilor recurenți. Acest lucru apare mai des în timpul operațiilor pentru gușă recurentă, gușă nodulară mare și retrosternală, precum și la pacienții cărora li s-a administrat tirostatice pentru o lungă perioadă de timp. Aceste medicamente cresc aportul de sânge la glanda tiroidă, cresc sângerarea țesuturilor sale și contribuie astfel la o vizibilitate redusă în câmpul operațional. Cu leziuni unilaterale ale nervului recurent, apare o voce răgușită, afonică, dificultăți de respirație și tulburări de înghițire. Sub influența terapiei medicamentoase, inclusiv numirea de proserină, stricnină, vitamina B 12, proceduri de fizioterapie și acupunctură, disfagia, de regulă, se oprește după 5-7 zile și afonia - după 2-3 luni. Dacă vocea nu este restabilită, mai târziu (după 6 luni) există indicații pentru chirurgie plastică pe laringe. Cu afectarea bilaterală a nervilor recurenți, asfixia acută apare din cauza paraliziei corzilor vocale și a închiderii complete a lumenului traheal. Astfel de pacienți suferă traheostomie, iar apoi fixarea ulterioară a corzilor vocale. Sângerările postoperatorii la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă se manifestă în principal prin simptome locale. La pacienți, umflarea apare în zona plăgii chirurgicale, gâtul se îngroașă, contururile sale sunt netezite, tuse, respirația scurtă și se dezvoltă cianoza feței. Dacă nu luați măsuri urgente pentru a elimina această complicație, aceste simptome vor crește, ceea ce poate duce la asfixie severă sau stop cardiac vagal. Rata de dezvoltare a tulburărilor vitale depinde de natura sângerării. Cu sângerări arteriale, asfixia poate apărea la câteva minute după operație, cu sângerări venoase, se dezvoltă treptat peste 2-3 ore, cu sângerări parenchimatoase, simptomele cresc lent pe parcursul a 2-3 zile. La diagnosticarea unui hematom în creștere, este necesară o revizuire imediată a plăgii chirurgicale, îndepărtarea cheagurilor de sânge și ligarea vaselor sângerante.

Traheomalacia se dezvoltă cu o gușă retrosternală nodulară existentă de multă vreme. Ca urmare a comprimării prelungite a nodului traheei, se dezvoltă tulburări ale circulației sângelui și a limfei, modificări degenerative ale cartilajului. Dacă operația a fost efectuată sub anestezie locală, atunci după enucleația nodurilor sau extirparea glandei tiroide, poate apărea asfixia din cauza prăbușirii pereților traheali. O situație similară apare imediat după extubarea traheală dacă operația a fost efectuată sub anestezie endotraheală. Poate fi necesară o traheostomie de urgență, urmată de o intervenție chirurgicală reconstructivă specială.

Dintre tulburările endocrino-metabolice care apar în perioada postoperatorie în timpul intervenției chirurgicale asupra glandei tiroide, este necesar să se evidențieze criza tirotoxică, hipotiroidismul, insuficiența paratiroidiană.

Criza tirotoxică este o afecțiune critică care se dezvoltă la un pacient cu tirotoxicoză sub influența factorilor provocatori și se manifestă ca o agravare accentuată a simptomelor metabolice, organice și sistemice ale tirotoxicozei. Cel mai frecvent factor provocator este intervenția chirurgicală pe glanda tiroidă. A doua cea mai importantă cauză a acestei afecțiuni este o infecție intercurentă sau un proces inflamator, în special în glanda tiroidă în sine. O criză tirotoxică poate apărea ca urmare a palparii aspre a glandei tiroide, a stresului psihoemocional, a intervenției chirurgicale sau traumatismelor extratiroidiene, a decompensării diabetului zaharat, a toxicozei sarcinii, a retragerii nejustificate a tirostatice sau, dimpotrivă, a numirii medicamentelor care conțin iod, simpatomimetice, insulină pentru un pacient cu tirotoxicoză. Există cazuri în care criza a fost declanșată de terapia cu iod radioactiv pentru tirotoxicoză sau cancer tiroidian.

Pare evident că o criză tirotoxică ar trebui să apară mai des în tirotoxicoza severă. Dar practica arată că poate apărea cu tirotoxicoză moderată și chiar ușoară, dacă condițiile pentru aceasta s-au dezvoltat, în primul rând în prezența unui factor provocator adecvat. O idee stabilă a debutului acut al crizei trebuie, de asemenea, corectată, deoarece în aproximativ o treime din cazuri se dezvoltă treptat - în decurs de o zi sau mai mult.

Patogeneza unei crize tirotoxice nu este pe deplin înțeleasă. Se crede că principalii factori patogenetici ai crizei tirotoxice sunt, în primul rând, o creștere bruscă a afinității receptorilor adrenergici sub influența unui factor provocator și, în al doilea rând, o creștere suplimentară a T3 și T4 fără sânge. Nu toți autorii împărtășesc această teorie, subliniind că o astfel de creștere suplimentară a hormonilor tiroidieni este de fapt mică și statistic nesemnificativă. Aparent, trebuie să fim de acord că secreția crescută a hormonilor tiroidieni este un factor esențial, dar nu singurul factor patogenetic al crizei.

Un factor patogenetic suplimentar al crizei este insuficiența cortico-suprarenală. S-a stabilit că hipersecreția cronică a hormonilor tiroidieni este însoțită nu numai de dezintegrarea și excreția crescută a corticosteroizilor, ci și de o schimbare calitativă a biosintezei acestora, și anume de formarea predominantă de hormoni mai puțin activi în cortexul suprarenal. Ca urmare, la un anumit stadiu al tirotoxicozei, apare o relativă insuficiență cortico-suprarenală, care este în mod natural agravată de o criză tirotoxică. Acest factor patogenetic există fără îndoială, lucru confirmat atât de studii relevante, cât și de eficacitatea hormonilor corticosteroizi în tratamentul acestuia.

Se știe cât de importantă este disfuncția sistemului calikreină-kinină în formarea diferitelor reacții patologice. Activarea sa în timpul unei crize tirotoxice agravează afecțiunile cardiovasculare, abdominale, autonome și de altă natură.

În majoritatea cazurilor, o criză tirotoxică are un debut acut. Simptomele tirotoxicozei cresc rapid, ca într-o manieră asemănătoare avalanșei: neliniștea mentală și motorie crește, capătă caracterul delirului, pielea devine și mai fierbinte și mai umedă, tahicardia crește, ajungând la 150 sau mai mult pe minut; de regulă, apare fibrilația atrială, dificultăți de respirație severe, apar semne de insuficiență cardiacă și cresc rapid. Un simptom obligatoriu al unei crize este temperatura febrilă.

Ochii sunt larg deschiși, fața este mascată, clipirea este rară. În pat, pacienții adoptă o postură caracteristică, condusă de brațe și picioare. La pacienți, letargia și confuzia cresc rapid, adesea atunci când simptomele bulbare și fenomenele blocului renal-hepatic sunt combinate. Insuficiența cardiovasculară rapid progresivă poate duce la deces.

Sindromul abdominal acut se formează foarte des: greață, vărsături, diaree, durere pe tot abdomenul. Dacă un pacient cu tirotoxicoză a avut boli concomitente (ulcer peptic, colecistopancreatită, astm bronșic, diabet zaharat etc.), atunci criza tirotoxică se desfășoară sub masca exacerbării lor, ceea ce complică foarte mult diagnosticul.

Este util să grupați principalele simptome clinice ale unei crize în funcție de apartenența lor sistemică, deoarece orice sindrom sistemic predomină de obicei în tabloul său clinic, care determină una dintre cele trei variante clinice principale ale unei crize: cardiovasculară, abdominală și neuropsihică. Simptome cardiovasculare: tahicardie, extrasistole și fibrilație atrială, insuficiență cardiovasculară, șoc. Simptome abdominale: greață, vărsături, dureri abdominale difuze, diaree, ficat mărit, icter. Simptome neuropsihiatrice: hipertonicitate musculară cu reflexe tendinoase crescute, tremurături, convulsii, paralizie flască (de obicei a picioarelor), agitație mentală, psihoză maniacală, delir, stupoare, comă.

Metodele de laborator și instrumentale pentru diagnosticarea crizei tirotoxice nu sunt foarte informative, deoarece abaterile din analizele clinice, biochimice și hormonale, datele din studiile electrocardiografice, sonografice și alte studii sunt fie nespecifice, fie practic nu diferă de cele din tirotoxicoza necomplicată. În același timp, aceste studii permit verificarea formelor atipice de tirotoxicoză și criză, care, așa cum sa menționat deja, pot continua sub masca șocului anafilactic sau septic, paralizie periodică flacidă, simptome de sevraj, patologie abdominală chirurgicală acută etc.

Astfel, o criză tirotoxică se caracterizează prin patru fenomene fiziopatologice principale: 1) hipermetabolism cu hipertermie severă, deshidratare și dezechilibru electrolitic; 2) hiperactivitate simpatic-suprarenală cu tulburări cardiace, circulatorii și psiho-emoționale; 3) insuficiență cortico-suprarenală cu tulburări metabolice, cardiovasculare și abdominale; 4) activarea sistemului calikreină-kinină, care agravează toate legăturile enumerate de patogenie.

Aceste fenomene determină principiile terapiei intensive pentru criza tirotoxică, care includ:

1) blocarea sintezei hormonilor tiroidieni folosind mercazolil;

2) blocarea secreției hormonilor tiroidieni de către ioduri;

3) blocada simpatică folosind blocante b;

4) eliminarea insuficienței cortico-suprarenale;

5) o scădere a activității sistemelor calikreină-kinină (kontrikal - 40 mii unități; intravenos în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză);

6) terapie simptomatică: perfuzie intravenoasă de soluții cristalide și coloidale, introducerea de cardiotrope, sedative, antihistaminice, antibiotice, lupta împotriva hipertermiei prin metode fizice.

Tratamentul unei crize tirotoxice ar trebui să înceapă cu eliminarea hipoxiei tisulare. Apariția sa este facilitată de efectul de decuplare al hormonilor tiroidieni asupra fosforilării oxidative, activarea bruscă a metabolismului în condiții de hipertermie, insuficiență cardiovasculară asociată, munca excesiv de mare a mușchilor respiratori. Toate aceste abateri pot fi eliminate numai cu ajutorul ventilației mecanice. În scopul sedării și sincronizării cu aparatul de respirat, este mai bine să utilizați barbiturice (hexenal sau tiopental sodic), deoarece au un anumit efect antitirotoxic, precum și diazepam, care reduce concentrația de T 3 în plasma sanguină cu 30%, și oxitiburat de sodiu, un hipnotic aproape netoxic similar cu structura metaboliților naturali ai corpului și are proprietăți antihipoxice. Prin combinarea acestor medicamente (de exemplu, 20 ml de oxbiturat de sodiu 20% intravenos + 200-400 mg de hexenal intramuscular), este posibil să se introducă rapid pacientul într-o stare de somn medicamentos, după care este transferat la ventilație mecanică, ceea ce se recomandă să se efectueze într-un mod de hiperventilație moderată și presiune pozitivă la sfârșitul expirației. Este important ca somnul medicamentos să permită utilizarea hipotermiei terapeutice. În caz de criză tirotoxică, terapia antipiretică (amidopirină, analgin, reopirină) este de obicei ineficientă, de aceea se recurge la mijloace fizice de răcire (vezicule cu gheață pe cap, zone inghinale, axile, înfășurare cu foi umede urmate de suflare de aer peste corp folosind ventilatoare). În același timp, este prescrisă o terapie anti-tiroidă puternică. Include perfuzie intravenoasă prin picurare de 10 ml de iodură de sodiu 10% la fiecare 8 ore, administrarea a 60-100 mg / zi de mercazolil printr-un tub gastric. În ultimii ani, clorura de litiu (până la 1500 mg intravenos) a fost utilizată în acest scop.

Pentru corectarea tulburărilor hemodinamice, se utilizează în principal blocanți b (obzidan, 5-10 mg intravenos la fiecare 2 ore). Având în vedere că blocantele b au un efect inotrop negativ, este recomandabil să le combinați cu introducerea glucozidelor cardiace. Pentru prevenirea și tratamentul insuficienței suprarenale în timpul terapiei cu blocante b, se utilizează glucocorticoizi (300-400 mg hidrocortizon). Dacă este imposibil să se utilizeze blocante b, se recomandă prescrierea reserpinei 1 ml soluție 0,25% intramuscular la fiecare 6-8 ore.

Hipovolemia și tulburările electrolitice sunt corectate prin transfuzie de înlocuitori de plasmă coloidală și cristaloidă, plasmă proaspătă congelată, albumină și un amestec polarizant. Având în vedere rolul important al activării sistemului calikreină-kinină în geneza tulburărilor cardiovasculare, administrarea inhibitorilor de proteoliză (contric, trasilol, gordox) este indicată pacienților cu criză tirotoxică. Eliminarea tulburărilor microcirculatorii se realizează prin utilizarea agenților antiplachetari (reopoliglucină, courantil, tiklid), medicamente care îmbunătățesc microhemodinamica (trental).

Pentru a preveni criza tirotoxică, pacienților cu gușă toxică în perioada postoperatorie timpurie li se prescriu preparate de iod (soluție Lugol, 20-30 picături de 3 ori pe zi) și tirostatice (mercazolil 10 mg de 3 ori pe zi sau analogii săi). Împreună cu acești agenți, se utilizează blocante b (obzidan, anaprilină) la 20-40 mg / zi.

Asigurați-vă că prescrieți blocanți b după operație pacienților care le-au primit în procesul de pregătire preoperatorie. Anularea lor bruscă poate fi însoțită de ischemie miocardică acută. În plus, în perioada postoperatorie timpurie, pot dezvolta insuficiență suprarenală acută, astfel încât au nevoie de o administrare preventivă de glucocorticoizi. Împreună cu aceste măsuri în perioada postoperatorie timpurie, se efectuează terapie anionică care vizează corectarea tulburărilor electrolitice ale apei, sedarea cu benzodiazepine și barbiturice, precum și ameliorarea durerii postoperatorii.

Prin introducerea în practica clinică metode moderne pregătire preoperatorie, anestezie și terapie intensivă postoperatorie, frecvența crizei tirotoxice a scăzut semnificativ în ultimii ani. Cu toate acestea, această problemă este încă departe de a fi complet rezolvată. Cele mai mici erori făcute de clinician în orice etapă a tratamentului chirurgical al pacienților cu gușă toxică (pregătire preoperatorie suficient de aprofundată, anestezie inadecvată, rezecție traumatică a glandei tiroide, pierderi mari de sânge chirurgical, insuficiență respiratorie în perioada postoperatorie timpurie etc.) ) provoacă dezvoltarea acestei formidabile complicații.

Noi perspective în tratamentul crizei tirotoxice au apărut în legătură cu introducerea plasmaferezei în practica clinică. Plasmafereza reduce nivelul de anticorpi stimulatori tiroidieni și duce la o scădere semnificativă a nivelului hormonilor tiroidieni datorită eliminării acestora, ceea ce are o importanță excepțională în tratamentul crizei tirotoxice.

Hipotiroidism. Există hipotiroidism primar cauzat de o boală a glandei tiroide în sine, secundar - din cauza stimulării insuficiente a TSH și terțiar - cu deficit de TRH. Hipotiroidismul primar este observat în 90-95% din cazuri; insuficiența tiroidiană secundară este mult mai puțin frecventă. Prevalența acestei afecțiuni în populație este foarte mare și se ridică la 3-8% din populația totală, iar la grupele de vârstă mai în vârstă există mai mulți astfel de pacienți. Acest lucru este asociat cu afectarea deiodinării tiroxinei la periferie la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, în urma căreia nu se formează T3, ci triiodotironină reversibilă inactivă.

Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism primar la persoanele tinere și de vârstă mijlocie este tiroidita autoimună.

O stare hipotiroidiană poate apărea ca urmare a tratamentului tirotoxicozei: după o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă, utilizarea mercazolilului sau a iodului radioactiv.

Hipotiroidismul postoperator este mai des observat la un pacient cu gușă toxică difuză. Acest lucru se datorează faptului că chirurgii, într-un efort de a evita recidiva, lasă parenchimul funcțional prea puțin. Dezvoltarea hipotiroidismului postoperator este în mare parte asociată cu severitatea proceselor autoimune care se dezvoltă în țesutul tiroidian stâng, prin urmare, determinarea preoperatorie a nivelului de anticorpi antimicrosomali ai tiroglobulinei este deosebit de importantă. Dacă titrul anticorpilor este foarte mare la pacienții care urmează să fie supuși rezecției subtotale a glandei tiroide pentru gușă toxică difuză, atunci o cantitate mai mare de țesut tiroidian ar trebui lăsată în timpul rezecției decât este obișnuită. Este necesar să se lase o cantitate mai mare de țesut tiroidian la pacienții care au fost tratați cu I 131 înainte de intervenția chirurgicală pentru tirotoxicoză sau care au luat medicamente antitiroidiene pentru o perioadă foarte lungă de timp.

La pacienții cu boală tiroidiană care se pregăteau pentru intervenția chirurgicală folosind plasmafereză, este necesar să lăsați în timpul rezecției glandei tiroide cu 30% mai puțin țesut decât la pacienții cărora li s-au administrat medicamente antitiroidiene în perioada pregătitoare, deoarece plasmafereza, spre deosebire de tirostatice, nu afectează starea parenchimului tiroidian influențează și nu provoacă înlocuirea acestuia cu țesut conjunctiv.

Hipoplazia sau aplazia glandei tiroide este cauza hipotiroidismului congenital, iar restul țesutului tiroidian poate fi localizat la rădăcina limbii. Încălcarea dezvoltării glandei poate fi cauzată de deficiența de iod a corpului, în urma căreia apare gușa endemică. În cele din urmă, hipotiroidismul face parte din structura sindromului polendocrin autoimun, în care există și o scădere a funcției cortexului suprarenal, a gonadelor și a pancreasului. Manifestările sale clinice progresează treptat. Acumularea crescută de glucosaminoglican și, în primul rând, acid hialuronic în interstițiu, edem, umflarea și slăbirea fibrelor de colagen duc la formarea edemului mucinoid. Consecința este edemul general sau regional (edem perinefral sau periorbital, umflarea mâinilor, picioarelor). Trăsăturile feței devin grosiere. Volumul lichidului extracelular crește cu 23-27%. Paloarea pielii și îngroșarea dermei și a epidermei într-o anumită măsură sunt asociate cu o deteriorare a aportului de sânge și anemie.

Cea mai frecventă tulburare a sistemului nervos la pacienții cu hipotiroidism este encefalopatia hipotiroidiană. Formarea daunelor organice sistemului nervos este facilitată de o supresie bruscă a energiei și a proceselor anabolice în componentele structurale.O deficiență a hormonilor tiroidieni duce la o încălcare a metabolismului neurotransmițătorilor centrali - norepinefrină, dopamină, acetilcolină.

Lentitatea gândirii, letargia, somnolența, pierderea memoriei sunt detectate la mulți pacienți, iar severitatea tulburărilor depinde de severitatea scăderii funcției glandei tiroide. Vorbirea este încetinită, articularea este dificilă, disartria se găsește din cauza mobilității afectate a buzelor și a limbii, precum și a edemului corzilor vocale, ducând la o scădere a timbrului și răgușeala vocii. Adaptarea la evenimentele în schimbare din viața de zi cu zi este afectată. Adesea, pacienții observă amețeli, iar examinarea relevă elemente ale ataxiei cerebeloase.

În hipotiroidismul sever, pseudodementia apare cu depresia funcțiilor cognitive, adaptarea socială afectată și chiar abilitățile de auto-îngrijire. Această afecțiune diferă de demența reală în ceea ce privește reversibilitatea atunci când este prescrisă terapia de substituție hormonală tiroidiană.

Deteriorarea sistemului muscular - miopatia hipotiroidiană se manifestă prin slăbiciune și fenomene miotone.

Tulburările miopatice cu o componentă miotonică la adulți se numesc sindrom Hoffmann. Tipice sunt hipertrofia și compactarea mușchilor la atingere, durerea, crampele dureroase - crampele, excitabilitatea mecanică crescută a mușchilor în timpul percuției (fenomenele „role”, „șanț”, „deget mare”). La efectuarea mișcărilor active, se relevă fenomenul întârzierii miotonice - incapacitatea de a relaxa rapid mușchii. După ce a strâns mâna într-un pumn timp de 15-30 de secunde, pacientul nu își poate îndrepta brusc degetele; pentru a efectua această mișcare, trebuie să depășească tensiunea mușchilor - flexorii degetelor și mâinii. Spre deosebire de adevărata miotonie din sindromul Hoffmann, nu există o slăbire a fenomenului de întârziere a mișcărilor repetitive. Severitatea fenomenului miotonic crește într-o cameră rece. Electromiografic, semnele caracteristice ale modificărilor miotonice nu sunt detectate, prin urmare sunt desemnate ca „pseudomiotonice”.

Modificările sistemului cardiovascular încep să se manifeste devreme. Adesea, pacienții sunt îngrijorați de durerile și cusăturile inimii, în special în cazul menopauzei concomitente, a encefalopatiei posttirotoxice și a aterosclerozei arterelor coronare. Dispneea este mai pronunțată cu efort. Se observă cianoza buzelor, edem hidraemic, densitate crescută a arterelor, umflarea venelor cervicale. La un număr de pacienți, nu există bradicardie, a cărei absență nu exclude hipotiroidismul, ci, dimpotrivă, tahicardie. Acesta din urmă poate indica o etapă compensată a insuficienței cardiace.

Hipotiroidismul poate fi însoțit de angină pectorală. Destul de rar, pacienții cu hipotiroidism dezvoltă infarct miocardic.

Bolile inflamatorii cronice ale nasului care se dezvoltă la pacienții cu hipotiroidism sunt cauzate de umflarea membranei mucoase, iar răgușeala este rezultatul umflării corzilor vocale.

Tulburările funcționale și morfologice sunt unul dintre semnele caracteristice ale hipotiroidismului. tract gastrointestinal... Hipotensiunea stomacului și atrofia membranei sale mucoase, infiltrarea limfoidă și edemul mucinoid al peretelui intestinal se dezvoltă adesea, iar dimensiunea limbii crește. În legătură cu atrofia mucoasei gastrice și a aclorhidriei, pot fi observate tulburări ale metabolismului vitaminei B 12.

Frecvența și severitatea leziunilor hepatice depind în mod direct de severitatea hipotiroidismului. Hipotiroidismul decompensat apare cu disproteinemie, hipercolesterolemie, creșterea concentrației fosfolipidelor totale, activitatea alaninei și aspartatului aminotransferazei, fosfatazei alcaline.

Viteza de filtrare glomerulară este redusă, în urma căreia există pericolul de a prescrie glicozide cardiace pacienților cu hipotiroidism, deoarece concentrația lor poate atinge un nivel toxic.

Studiile de laborator au relevat o scădere a nivelului de hormoni tiroidieni în sânge, o creștere a VSH, hiperuricemie, hipergammaglobulinemie, hipercolesterolemie, o scădere a excreției urinare a hidroxiprolinei și absența proteinei C-reactive.

Radiografic, se pot observa osteoporoza, modificări asemănătoare eroziunii articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor.

Tratamentul atât al hipotiroidismului primar, cât și al celui secundar se efectuează cu preparate de hormoni tiroidieni - tirotoxină și triiodotironină. În cazul terapiei de substituție pe termen lung, trebuie acordată preferință tiroxinei. Doza zilnică este de 50-150 mcg. Preparatele combinate existente de tiroxină și triiodotironină (tirotom și tirocomb) sunt mai puțin preferabile datorită raportului nefiziologic al acestor hormoni: primul conține 10 μg T 3 și 40 μg T 4, al doilea - 10 μg T 3 și 70 μg T 4. În același timp, pentru tratamentul hipotiroidismului cauzat de gușa endemică, cele mai eficiente preparate sunt tirocombul și iodothyroxul, deoarece conțin mai degrabă 150 și 130 μg de iodură de potasiu.

T 3 nu poate fi utilizat pentru monoterapia hipotiroidismului, ci numai în plus față de T 4 cu eficacitate insuficientă. Trebuie subliniat faptul că la selectarea terapiei individuale, T 3 nu trebuie prescris persoanelor cu vârsta peste 60 de ani sau care suferă de boli coronariene.

În mod tradițional, la selectarea terapiei individuale, T3 este prescris în doze relativ mici, crescându-le treptat până la atingerea stării eutiroidiene. Acest lucru vă permite să evitați supradozajul relativ cu o sensibilitate crescută a miocardului la hormoni în hipotiroidism. Acest regim este indicat pacienților cu patologie cardiacă concomitentă și cu vârsta peste 55 de ani. Pacienților tineri fără antecedente cardiace împovărate li se poate prescrie imediat o doză completă de medicament (de exemplu, 100-150 mcg pe zi). Având în vedere excreția pe termen lung a hormonilor tiroidieni din sânge, se recomandă administrarea medicamentului 1 dată dimineața.

Tratamentul pacienților cu hipotiroidism trebuie efectuat luând în considerare nu numai starea hormonală, ci și imunitatea. Studiile au arătat că a existat o relație între starea de imunitate și compensarea hipotiroidismului. În acest scop, terapia imunomodulatoare este utilizată cu extract de placentă, splenină, imunoglobulină umană. 1 ml de albumină placentară conține mai mult de 16 ng de tiroxină, 620 μg de ACTH, 0,7 miI - hormon foliculostimulant și 19 miI - hormon luteinizant, precum și 2 MMU - gonadotropină corionică. Are un efect imunosupresor și anabolic pronunțat.

Aparent, transplantul de țesut tiroidian crioconservat în țesutul gras subcutanat al peretelui abdominal anterior poate fi o direcție promițătoare în tratamentul hipotiroidismului. Conform datelor, alotransplantul de țesut tiroidian duce la normalizarea stării hormonale și imune a pacienților cu hipotiroidism postoperator și poate fi considerat o alternativă la terapia de substituție.

Bineînțeles, dezvoltarea hipotiroidismului după tiroidectomie la pacienții cu cancer tiroidian.

Terapia supresivă a hormonilor tiroidieni trebuie administrată tuturor pacienților cu cancer tiroidian diferențiat după operație. Formele diferențiate de cancer tiroidian (papilar și folicular) reprezintă mai mult de 90% din toate neoplasmele maligne ale acestui organ. În consecință creștere lentă, depistarea tardivă a metastazelor, pacienții după tratament chirurgical și terapia cu iod radioactiv necesită observare pe termen lung. Pacienții sunt tratați cu doze mari de tiroxină pentru a suprima secreția de TSH. Nevoia de secreție TSH este justificată de faptul că, ca răspuns la stimularea TSH în celulele canceroase diferențiate, creșterea creșterii și o creștere a activității adenilat ciclazei datorită prezenței receptorilor TSH în acestea. Astfel, TSH este un factor de creștere pentru celulele tiroidiene rămase. S-a constatat că rata de recurență a glandei tiroide în decurs de 10 ani la pacienții tratați cu terapie supresivă T 4 a fost de 17%, comparativ cu 34% la pacienții fără tratament.

Sarcina terapiei supresive este de a reduce concentrația de TSH în sânge la un nivel mai mic de 0,1 mU / L. Pentru aceasta, se utilizează doze mai mari de tiroxină decât pentru terapia de substituție: de obicei de la 2,2 la 2,5 μg / kg de greutate corporală pe zi. Tiroxina într-o astfel de doză provoacă fenomenele de tirotoxicoză, inclusiv dezvoltarea osteopeniei. În același timp, beneficiile prevenirii reapariției tumorii depășesc consecințele negative ale tratamentului cu tiroxină. Cea mai mare rată de recurență a cancerului tiroidian diferențiat se observă în primii 5 ani după operație. Dacă pacientul aparține unui grup cu un risc postoperator potențial scăzut de recurență tumorală (vârsta mai mică de 50 de ani la femei și mai puțin de 40 de ani la bărbați, dimensiunea tumorii primare este mai mică de 4 cm în diametru, fără creștere extracapsulară) , apoi după 5 ani de terapie supresivă în absența recurenței, doza tumorală de tiroxină poate fi redusă. Unde Nivel TSHîn sânge trebuie să fie în intervalul 0,1-0,3 UI / l. Tratamentul este pe tot parcursul vieții. La pacienții cu tipuri de cancer morfologice mai agresive (carcinom folicular, tumoră din celulele Gürtle), precum și cu prezența metastazelor, doza de tiroxină nu trebuie să scadă, iar nivelul TSH trebuie să rămână sub 0,1 mU / L.

Coma hipotiroidiană.În cazurile avansate, hipotiroidismul se poate transforma într-o comă hipotiroidiană, care se dezvoltă doar la un pacient cu hipotiroidism sub orice formă a acestuia din urmă. Dar, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, această comă apare cu hipotiroidismul primar și nu numai pentru că aproximativ 95% dintre pacienții cu hipotiroidie suferă de acesta, ci și din cauza evoluției sale mai severe. De regulă, aceștia sunt pacienți cu tiroidită autoimună, mai rar pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă sau terapie cu iod radioactiv.

De obicei, coma hipotiroidiană se dezvoltă la pacienții netratați sau nedisciplinați, printre care prevalează femeile cu vârsta de 60-80 de ani, în sezonul rece, sub influența oricăror factori provocatori și predispozanți. Cel mai adesea, acest factor este pneumonia, care la pacienții cu hipotiroidism se desfășoară fără febră, tahicardie și leucocitoză și, prin urmare, tratamentul nu începe în timp util. Dezvoltarea comei este facilitată de încetarea terapiei de substituție a hormonilor tiroidieni sau de utilizarea hipnoticelor, sedativelor, medicamentelor, analgezicelor, alcoolului. Răcirea, sângerarea, creșterea insuficienței cardiace, infarctul miocardic, intervențiile chirurgicale și traumatismele, hipoxia, hipotensiunea, hipoglicemia și alte situații stresante devin momente provocatoare.

Tabloul clinic al comăi hipotiroidiene este determinat în mare măsură de predominanța oricărei leziuni a organelor și sistemelor într-un caz particular de hipotiroidism. În funcție de severitatea tulburărilor funcționale și morfologice, se disting diferite forme clinice; cardiovasculare, gastrointestinale, neuropatice, psihopatice, etc. Cel mai adesea, coma se manifestă prin insuficiență cardiacă acută sau sindromul Morgany-Adams-Stokes, care este asociat cu distrofia miocardică, sistemul de conducere cardiacă afectat, pericardita mixedemului. Forma gastrointestinală a comei hipotiroidiene apare de obicei sub formă de obstrucție intestinală dinamică, mai rar sub formă de colecistopancreatită acută. Tulburările de conducere neuromusculară care însoțesc hipotiroidismul determină o formă neuropatică de criză hipotiroidiană, care nu se distinge de criza miastenică, ataxie cerebrală acută sau pareză spastică. Forma psihopatică a crizei hipotiroidiene se desfășoară în funcție de tipul de criză cerebrală, sindromul halucinator-paranoic acut, psihoză depresivă. Hipotiroidismul este aproape întotdeauna însoțit de hipotermie, care este posibil singurul simptom patognomonic. În același timp, o temperatură corporală sub 30 C înseamnă un prognostic nefavorabil. Cu toate acestea, trebuie amintit că în 15-20% din cazuri apare o criză hipotiroidiană cu temperatura corporală normală sau chiar crescută, care este asociată cu un proces infecțios și inflamator concomitent.

Respirația este superficială, rară, cu pauze lungi. O astfel de natură a respirației, chiar și în condiții de metabolism redus brusc, nu este capabilă să asigure o ventilație adecvată, ceea ce duce la hipoxie și hipercapnie. Coma hipotiroidiană este însoțită de bradicardie progresivă și hipotensiune arterială. Atonia mușchilor netezi se manifestă prin sindrom de retenție urinară și pareză intestinală care se dezvoltă rapid, până la dinamică obstructie intestinala... Hipoglicemia este frecventă.

În exterior, cea mai izbitoare manifestare clinică a coma este depresia în creștere rapidă a sistemului nervos central - stupoare, prostrație, comă, care este cauzată de o scădere a fluxului sanguin cerebral, hipoxie și acidoză a creierului datorită hipoventilației alveolare și progresivului cardiovascular. eșec. Slăbirea crescândă a activității respiratorii și cardiovasculare devine cauza imediată a decesului, a cărei frecvență chiar și în centrele specializate este de cel puțin 50%.

ECG arată tensiune scăzută, prelungirea intervalelor P-Q și Q-T, scăderea ST și inversarea undelor T. Testul de sânge relevă anemie hipocromă, limfocitoză relativă, eozinofilie, ocazional monocitoză, ESR întârziată. Secreția crescută de ADH, caracteristică hipotiroidismului, provoacă hiponatremie, care poate fi pronunțată. Semnele patobiochimice tipice ale hipotiroidismului sunt hipercolesterolemia, ajungând la 20-26 mmol / L, hipoglicemia și activitatea crescută a creatin fosfokinazei serice (CPK). Urină cu gravitate relativă ridicată datorită hipernatriuriei. Cea mai fiabilă metodă de verificare a hipotiroidismului primar și, prin urmare, în majoritatea cazurilor de comă hipotiroidiană, este determinarea concentrației de TSH hipofizară în sânge. În prezent, a fost dezvoltată o metodă expresă pentru o astfel de analiză, care este utilizată pe scară largă în mai multe țări pentru screening-ul total al nou-născuților pentru hipotiroidismul congenital. Evident, această metodă este destul de potrivită ca test de screening pentru criza hipotiroidiană.

Deși nu este dificil să recunoaștem o comă hipotiroidiană, însăși diagnosticul unui astfel de diagnostic impune o mare responsabilitate medicului. Dozele mari de hormoni tiroidieni prescrise pentru ameliorarea comei hipotiroidiene, în cazul unei erori de diagnostic, pot fi fatale pentru pacienții cu funcție tiroidiană normală și care se află în comă cauzată de o altă cauză.

Tratamentul pentru comă hipotiroidiană începe cu un jet administrare intravenoasă 50-100 mg de hidrocortizon, apoi alte 150-200 mg din acest medicament sunt prescrise în timpul zilei. Acest început de tratament se datorează dorinței de a stabiliza hemodinamica cât mai curând posibil și de a asigura prevenirea unei eventuale insuficiențe suprarenale datorită numirii unor doze mari de hormoni tiroidieni. După administrarea glucocorticoizilor, sunt prescriși hormoni tiroidieni. Se preferă tiroxina ca cel mai sigur medicament la pacienții cu tulburări cardiovasculare. În prima zi, 400-500 mcg de medicament se administrează intravenos în timpul unei perfuzii uniforme lente. În următoarele zile, doza este redusă la 50-150 mcg / zi. Tulburările de respirație și compoziția gazelor din sânge sunt indicații absolute pentru ventilația mecanică. Terapia prin perfuzie asigură corectarea hiponatremiei și hipocloremiei prin transfuzia de medicamente cristalide, eliminarea anemiei prin transfuzia de masă eritrocitară și normalizarea nivelurilor glicemice prin injectarea unei soluții de glucoză. Având în vedere tulburările pronunțate ale sistemului circulator, terapia cu perfuzie trebuie efectuată cu mare atenție, iar volumul acesteia trebuie monitorizat prin măsurarea debitului orar de oră și a CVP. Încălzirea forțată a pacienților cu ajutorul oricăror surse de căldură este inacceptabilă, deoarece acest lucru poate duce la colaps vascular. Se recomandă plasarea pacientului într-o sală cu o temperatură a aerului de 25 ° C. Pentru a preveni posibilele complicații infecțioase, sunt prescrise antibiotice. Sunt prezentate medicamente metabolice: se injectează intravenos 4-6 g de nootropil sau 20-30 ml de cerebrolizină pe zi, Cyto-Mak - 15-30 mg de 1-2 ori pe zi, vitamine A, grupa B, C.

Un indicator al eficacității terapiei este în primul rând creșterea temperaturii corpului. Pe măsură ce crește, doza de tiroxină este redusă treptat (strict individual, în conformitate cu starea sistemului circulator).

O complicație frecventă observată în perioada postoperatorie timpurie la pacienții cu boli tiroidiene este insuficiența paratiroidiană.

Vorbind despre complicațiile nespecifice care apar după intervenții chirurgicale pe glanda tiroidă, nu se poate să nu remarcăm posibilitatea dezvoltării pneumoniei și supurației plăgii chirurgicale. Pentru a le preveni în perioada postoperatorie timpurie, pacienților li se prescriu antibiotice.

Astfel, perioada postoperatorie la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe glanda tiroidă este plină de riscul apariției diverselor complicații care pot fi cauza imediată a decesului. Recunoașterea lor în timp util, prevenirea eficientă și tratamentul etiologic și patogenetic adecvat sunt cheia succesului tratamentului chirurgical al bolilor tiroidiene.

2.2. Hrana pacientului

Deficitul grav de iod la adulți duce la o boală numită mixedem, apatie - o tulburare neuropsihiatrică, inactivitate, somnolență, performanță scăzută (slăbiciune, oboseală crescută), o creștere a demenței similară cu psihosindromul endocrin.

În acest context, este posibilă apariția unor stări psihotice acute, în principal maniacale și depresive.

Pentru a evita complicațiile asociate cu o cantitate insuficientă de iod, trebuie să furnizați cantitatea necesară în organism.

Vă puteți aproviziona cu suficient iod:

Consumul de alge marine

Struguri,

Împreună cu iodul, organismul are nevoie de proteine ​​(în primul rând de origine animală), deoarece acestea conțin aminoacidul tirozină, care este indispensabilă pentru formarea hormonilor tiroidieni.

Dacă diagnosticul este pus în timp util, nu vă alarmați. Medicul prescrie hormonul tiroxină, un medicament similar cu hormonul produs de glanda tiroidă.

Oferă un efect de vindecare rapid și durabil. Trebuie amintit că, atunci când se utilizează doze prea mari de hormoni tiroidieni pentru tratarea hipotiroidismului, simptomele hipotiroidismului pot fi înlocuite cu simptome de hipertiroidism - cu alte cuvinte, o supradoză de hormon.

În acest sens, nu uitați să determinați conținutul de tiroxină și triiodotironină din sânge (hormoni tiroidieni T 4 și T 3), precum și concentrația hormonului stimulator al tiroidei (TSH) și titrul corpurilor autoimune (AIT), adică anticorpi la țesuturile glandei tiroide. Pe baza acestei analize, se poate concluziona dacă glanda tiroidă produce foarte mulți sau puțin hormoni.

Insidiositatea bolilor tiroidiene este că, pe de o parte, pot fi asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și, atunci când se găsesc, este deja dificil să le tratezi. Pe de altă parte, simptomele caracteristice sunt similare cu cele ale altor boli. De exemplu, plângerile unui pacient privind oboseala crescută sunt adesea interpretate de terapeuți ca fiind inima sau alte afecțiuni.

Creșterea activității glandei tiroide și creșterea producției de tiroxină. Glanda tiroidă crește, apare tahicardia, metabolismul crește.

În această boală, metabolismul carbohidraților este perturbat, ceea ce poate duce la diabetul zaharat de tip 2. Cea mai frecventă cauză a hipertiroidismului poate fi o predispoziție ereditară sau o tumoare a glandei pituitare, formată din celule care produc TSH. Hipertiroidismul apare rar din cauza excesului de iod, deoarece excesul de iod este excretat de rinichi dacă rinichii funcționează corect.

Producția crescută de tiroxină se observă cu gușa toxică difuză.

Tratamentul pentru o gușă comună și difuză a glandei tiroide ar trebui să vizeze reducerea sarcinii funcționale pe acest organ. Acest lucru va permite glandei, funcționând ca de obicei, să nu includă capacitățile sale suplimentare prin creșterea elementelor funcționale și să excludă situațiile critice care se manifestă local.

Există două modalități de a atinge acest obiectiv:

Introducerea în organism a hormonilor tiroidieni (glanda tiroidă), pentru a umple nevoile crescute de ei,

Eliminarea cauzelor, condițiilor și factorilor care duc la o încărcare funcțională ridicată asupra glandei tiroide (glanda tiroidă).

Prima opțiune este cea mai comună. Endocrinologii prescriu de obicei medicamente hormonale ca terapie de substituție. Uneori, numirea unor astfel de medicamente este justificată de feedback-ul din glanda pituitară, al cărui hormon (TSH) stimulează activitatea glandei tiroide în timp ce funcția sa scade. Unii experți consideră că acesta este motivul pentru care țesutul tiroidian este transformat (apare mărirea și nodularea) și se concentrează în mod greșit asupra suprimării formării TSH în tratament.

Când este consumat medicamente hormonale sarcina pe glanda tiroidă scade și modificările (nodulii tiroidieni și o creștere difuză a volumului glandei tiroide) suferă o dezvoltare inversă. Acesta este un indiciu minunat al reversibilității proceselor patologice (sau mai bine zis, a proceselor adaptative) în glanda tiroidă! Dar această reversibilitate nu este completă. În primul rând, deoarece tot ceea ce a determinat glanda tiroidă să ajungă într-o astfel de stare continuă să rămână în vigoare și să necesite mai mulți hormoni. Pacienții sunt obligați să mărească doza de medicament. În al doilea rând, deoarece pe măsură ce nevoia de hormoni crește și odată cu creșterea introducerii lor din exterior (cu medicamente), există o scădere treptată a activității glandei tiroide, cu posibilitatea atrofierii complete a organului. În al treilea rând, datorită faptului că după încetarea utilizării medicamentelor hormonale, nodurile se dezvoltă înapoi.

Utilizarea medicamentelor hormonale poate fi justificată fie ca măsură temporară (pentru a evalua starea glandei tiroide, pentru a o menține în condiții de imposibilitate a altui tratament, în scop diagnostic), fie în legătură cu o glandă tiroidă îndepărtată chirurgical (datorată , de exemplu, la malignitatea nodului). În acest din urmă caz, utilizarea medicamentelor hormonale devine obligatorie pentru tot restul vieții.

Este important să ne amintim că administrarea de medicamente care conțin hormoni tiroidieni accelerează pierderea osoasă (adică contribuie la osteoporoză) și poate duce la modificări ale celulelor cardiace, crescând riscul de fibrilație atrială (o afecțiune care se învecinează cu stopul cardiac) până la bătrânețe ...

Îndepărtarea nodurilor (nu neobișnuit, a întregului lob al glandei tiroide) nu exclude sarcina funcțională a glandei tiroide, adică nu exclude motivul pentru care glanda tiroidă a ajuns la o astfel de stare. Prin urmare, formarea nodurilor continuă. Și dacă un lob este îndepărtat, atunci nodulii tiroidieni se dezvoltă în celălalt lob. Și apoi chirurgii pot oferi următoarea operație. Nu trebuie să uităm de glandele paratiroide mici, dar foarte importante, situate de obicei lângă glanda tiroidă. Nu este neobișnuit să fie îndepărtați împreună cu lobii glandei tiroide. Acest lucru poate duce la alte probleme.

Dar, într-o serie de cazuri (de exemplu, malignitatea procesului), metoda de operare este prezentată forțat. În acest caz, se alege cea mai mică dintre „cele două rele” (consumul cronic de medicamente).

A doua modalitate de tratament ar trebui să fie atribuită restaurării, deoarece eliminarea cauzelor, afecțiunilor și factorilor care provoacă tensiunea funcțională a glandei tiroide (manifestată prin nodulare și o creștere a volumului) și duce la o transformare restaurativă stabilă a tiroidei țesut. Proiectat și practic metodă dovedită Tratamentul gușei tiroidiene nodulare și difuze include corectarea stării energetice (calorice), restabilirea unui echilibru armonios în relațiile dintre organele interne, eliminarea și / sau reducerea influenței factorilor nocivi și „menținerea” funcțională a glandei tiroide. în sine. Aceste activități se desfășoară prin acțiune reflexă, evaluarea stilului de viață și recomandări pentru o corectare ușoară (dar necesară) a nutriției, o serie de obiceiuri și alte lucruri care afectează patologia.

2.3 Stil de viață sănătos

Factorii naturali ai naturii joacă un rol imens în întărire. Printre procedurile de întărire, băile de aer, băile de soare și procedurile de apă ar trebui să ocupe un loc special.

Băi de aer. Pentru corpul uman, expunerea (într-o combinație rezonabilă) la radiațiile ultraviolete cu unde scurte, lumina vizibilă „albă” și radiația infraroșie cu unde lungi de la soare este foarte benefică. Când nu există soare în lunile de iarnă dincolo de Cercul polar polar, metabolismul eschimoșilor este deranjat. Participanții la expedițiile arctice de iarnă suferă de edem, hipertensiune arterială, insomnie, oboseală, iritabilitate și chiar căderea părului. Lipsa prelungită a soarelui în timpul lunilor de iarnă provoacă o dispoziție mohorâtă, melancolică și adesea duce la depresie. Dar odată ce „reîncărcați” din nou cu lumina zilei, senzațiile dureroase dispar. Primăvara și vara, aceste fenomene nu sunt observate.

Visîntr-o cameră răcoroasă sau în aer liber. Somnul în sine este un mijloc excelent de a restabili performanța. Și într-o cameră răcoroasă sau în aer, capătă funcții suplimentare de întărire a corpului. Pentru un somn mai eficient în dormitor, precum și în alte zone ale apartamentului și în sălile de antrenament, este foarte util să folosiți ionizatoare.

Amintiți-vă că ionizatorul purifică aerul într-un mod natural - emițând nenumărate ioni încărcați negativ, care atrag particule microscopice de praf, fum, polen care roade în mod constant în aer. Când se utilizează ionizatoare, aerul din cameră devine curat, cu un miros proaspăt, ca după o furtună.

Bronzare. Conform comparației figurative a lui P. Bragg, lumina soarelui este primul medic: specialitatea sa este helioterapia, iar prescripția sa este energia solară. Totul pământesc, inclusiv lumea animalelor ar fi lipsit de viață fără această energie.

Soarele nu este doar lumină. Razele sale sunt transformate în sănătatea umană. Fără lumina soarelui, oamenii devin palizi, slabi, anemici. Proprietățile bactericide ale soarelui sunt excelente. Soarele ajută la depășirea fricii, anxietății și stresului, dă calm, relaxare, ameliorează stresul, tonifiază, stimulează și vindecă.

Amintiți-vă că nu cu mult timp în urmă, paloarea aristocratică era la modă, iar o față bronzată indica faptul că aparține oamenilor de rând care lucrează în aer. Acum bronzul, bronzul de ciocolată este cel mai la modă. Un corp bronzat este un simbol al frumuseții.

Oamenii de știință au dovedit cât de important este pentru corpul uman să combine radiațiile ultraviolete cu unde scurte cu lumina vizibilă „albă” și radiația infraroșie cu unde lungi. Dar fiecare persoană are propria „limită” a expunerii solare. Dermatologii cred că cu cât pielea este mai închisă, cu atât mai mult o persoană poate fi în lumina directă a soarelui.

Fenomene atmosferice. Printre numeroasele fenomene atmosferice, vom considera radiațiile solare, furtunile geomagnetice și „găurile” de ozon, deoarece acestea sunt de cea mai mare importanță pentru întărire.

razele de soare... Acestea constau din spectre vizibile, infraroșii și ultraviolete.

Culoarea bronzării (maro, roșu, auriu sau bronz) este determinată genetic. Cea mai bună calitate este bronzul maro, care servește ca o barieră excelentă la pătrunderea soarelui în straturile interioare ale pielii.

Razele ultraviolete sunt cele mai periculoase pentru toți oamenii. Acestea sunt împărțite în două grupe: „razele A” și „razele B”. Razele A provoacă îmbătrânirea prematură a pielii, alergiile la soare și intensifică efectele nocive ale razelor B. „Razele B” sunt cauza principală a arsurilor pielii, care pot duce ulterior la cancer de piele sau la cea mai periculoasă formare malignă - melanom.

Furtuni geomagnetice... Oamenii de știință au observat că aproape toate furtunile geomagnetice puternice coincid cu vârful activității solare (sau aproape de aceasta în timp). Flăcările solare ca una dintre manifestările activității solare provoacă o mulțime de fenomene fizice, ale căror consecințe, inclusiv pentru sănătatea umană, nu au fost încă pe deplin înțelese.

Care sunt motivele meteosensibilității oamenilor sănătoși nu este încă pe deplin clar. Presupunerile medicilor se rezumă la următoarele motive:

Imunitate redusă;

Predispoziție ereditară;

Disconfort psiho-emoțional (de exemplu, stres);

Tipul sistemului nervos;

Vârsta (accelerarea a făcut ajustări semnificative).

Oamenii de știință din Rusia au dezvoltat o nouă direcție în climatologie - kerosologia (știința vremii) și au identificat patru tipuri medicale de vreme: I - cea mai favorabilă; II - mai puțin favorabil; III - rău; IV este cel mai rău. Al treilea și al patrulea tip de vreme pot fi însoțite de cicloni, fluctuații accentuate ale temperaturii, presiunii, magnetizarea electronică a atmosferei etc. numai și o vizită la medicul curant pentru a schimba temporar programarea medicamente sau să ia alte acțiuni de protecție.

Stingerea cu apă rece.În secolul al XIX-lea. Deosebit de populare au fost metodele de tratare a apei ale medicilor A. Salmanov și S. Kneipp. Dacă primul a preferat apa fierbinte, cel din urmă a preferat apa rece. Dr. S. Kneipp în cartea „Hidroterapia mea” din capitolul „Cum să te temperezi” și-a sistematizat mulți ani de experiență în tratamentul bolilor și promovarea sănătății. Există multe metode de utilizare a apei reci pentru procedurile de vindecare și întărire, în special:

Ionizarea apei (inhalarea aerului timp de 5 - 6 minute în jumătate de metru de cel mai puternic jet de la robinet; când se sparge de chiuvetă, se formează un nor din cel mai mic spray de apă și apare o microzonă cu ionizare crescută). Procedura reîmprospătează sângele, ușurează respirația, ușurează durere de capși vasospasm;

Se toarnă apă rece pe cap o dată pe săptămână (se toarnă peste cap de cinci ori de la furtun de la urechea dreaptă lângă gât la urechea stângă și apoi în cerc până la urechea dreaptă, apoi se usucă părul cu un prosop și se face un masaj ușor al capului). Procedura contribuie la conservarea părului gros, are un efect bun asupra ochilor și urechilor;

Aplicarea unui prosop umezit cu apă rece și scos pe spatele capului (aceasta ameliorează aritmiile cardiace), apoi la fiecare 2 minute - succesiv la nivelul mușchilor stomacului și gambei.

Printre procedurile recomandate de S. Kneipp sunt cunoscute: mersul desculț pe iarbă umedă, pietre umede, zăpadă proaspăt căzută, în apă rece, spălarea la rece a mâinilor, picioarelor, stropire generală, băi de picioare (reci și calde), jumătăți de baie (nu mai sus decât mijlocul abdomenului, aproximativ până la zona stomacului).

Mergând desculț... Care este secretul acestei proceduri de întărire? Răspunsul poate fi găsit analizând structura și funcțiile părților plantare și dorsale ale geamătului uman.

Piciorul uman este împletit cu șapte ligamente și tendoane puternice, surprinzător de asemănătoare cu sandalele antice. Din punct de vedere istoric, piciorul a fost o legătură între om și pământ, iar civilizația l-a transformat în recuzită obișnuită.

Așadar, relativ recent, oamenii de știință au descoperit pe tălpile picioarelor peste 72 de mii de terminații nervoase sau puncte biologic active, printre care există în special numeroși receptori de căldură și frig. Acestea sunt conectate reflexiv la toate organele interne, creierul, plămânii și partea superioară tractului respirator, glande endocrine etc. În acest sens, mersul desculț poate fi comparat cu presopunctura, adică stimulând activitatea intensă a aproape tuturor mușchilor, alimentarea cu sânge a creierului și a altor organe. În plus, efectul antistatic este de o mare importanță, adică eliberarea corpului de sarcina electrică acumulată datorită purtării de îmbrăcăminte și încălțăminte sintetice.

Cea mai bună suprafață pentru mersul desculț este terenul, nisipul, iarba. Un efect de întărire deosebit de puternic se obține atunci când mergi desculț de-a lungul malurilor unui râu, mare, ocean, adică la mers se însoțește spălarea picioarelor și picioarelor cu apă rece.

Mergând pe iarbă rouă... Roua a fost întotdeauna considerată „apă vie”.

Zilnic dimineața, joggingul deshidratat pe iarbă rouă oferă un efect de vindecare special. De exemplu, în cazul picioarelor dureroase (ciuperci, abraziuni, ciuperci etc.), o alergare zilnică de cel puțin 20 de minute, după care picioarele umede ar trebui să se usuce singure, este foarte utilă. Ar trebui să fie tratați cu suc proaspăt de cartofi noaptea.

Se poate concluziona că mersul desculț și alergarea pe iarbă rouă dezvoltă imunitatea organismului la răcire puternică și răceală și conferă o vitalitate suplimentară.

Duş... Aceasta este o versiune dură a întăririi corpului.

A dormi cu apă rece ameliorează durerile de cap severe, schimbă atitudinea unei persoane față de boli, elimină teama de ele. Rezultatele îl conving că organismul însuși este capabil să facă față bolilor, este necesar doar să trezești funcții de protecție în el.

Stingerea cu apă la o temperatură contrastantă. Tehnica de hidroterapie scoțiană are, de asemenea, un efect de întărire sau duș rece și cald- alternează stropirea cu apă caldă și rece. Cercetările științifice din acest domeniu arată că, după un duș rece de 20-30 de secunde, este necesar să petreceți cel puțin 3 minute sub un duș foarte cald pentru ca organismul să revină la norma fiziologică. Această procedură se efectuează conform următoarei scheme: mai întâi, clătiți corpul cu un curent fierbinte (aproximativ 35 ° C), apoi direcționați fluxul rece către abdomen, fese și coapse printr-o mișcare circulară. Acest lucru accelerează procesele metabolice din organism.

Putem recomanda o altă metodă similară de întărire cu apă la o temperatură contrastantă - coborârea alternativă a picioarelor într-un bazin cu apă fierbinte (45 ° C) și rece (15 - 20 ° C). Procedura trebuie finalizată cu o încălzire a picioarelor de 30 de secunde și frecare și masaj.

Băi reci și calde... S. Kneipp din cartea „Hidroterapia mea”, la capitolul „Cum să te temperezi” recomandă utilizarea unei varietăți de băi de apă.

Băi de picioare. Sunt împărțiți în frig și cald. Baia rece a picioarelor acoperă mușchii gambei, ajungând la pliurile subcutanate. Efectele de vindecare și întărire se obțin stând în apă timp de 1-4 minute. Aceasta activează fluxul de sânge către picioare din părțile superioare ale corpului, în special din zona capului și a pieptului. Cel mai adesea, această procedură este utilizată atunci când o persoană nu tolerează băi complete sau jumătate. Pentru persoanele cu o stare bună de sănătate, băile reci ale picioarelor sunt un mijloc de întărire a corpului, elimină oboseala, favorizează o dispoziție uniformă și un somn odihnitor.

Jumătate de băi. Acestea aparțin procedurii de întărire. Apa rece umple cada chiar deasupra mijlocului abdomenului, acoperind zona stomacului. Puteți lua procedura în trei poziții: în picioare, îngenuncheat și așezat. Ultima poziție este tipică pentru jumătățile de baie recomandate de S. Kneipp.

Băile semi-reci pot ajuta la slăbiciune și boli la nivelul abdomenului, hemoroizilor, colicilor de la formarea gazelor, precum și hipocondriei.

Băi pline. Pot fi reci și calde, pentru tratament și întărire. Procedura de tratament are loc în două poziții: în picioare sau culcat. În al doilea caz, apa acoperă corpul până în zona inimii, iar partea superioară a corpului este spălată cu mâinile sau cu un prosop gros gros. Băile pline cu apă rece ajută foarte mult la întărirea corpului. Ele curăță, reîmprospătează pielea, îi sporesc funcționalitatea și întăresc corpul. Frecvența de a lua astfel de băi în timpul iernii nu trebuie să depășească de două ori pe săptămână, iar durata șederii în baie este de 1 minut. Înainte de a face o baie, corpul trebuie să fie cald, de preferință fierbinte, chiar transpirat. S. Kneipp credea că cu cât o persoană transpira mai mult, cu atât efectul de întărire cu apă rece este mai mare. Cei care transpira nu trebuie să se culce imediat; este mai bine să stați în baie și să vă spălați repede partea superioară a corpului și abia apoi să vă scufundați câteva secunde până la gât. După aceea, ar trebui să ieși imediat și să te îmbraci repede, fără să te usuci. În următoarele 15 minute, este necesar să faceți mișcare (de preferință în aer) pentru a se usca și a se încălzi.

Pentru întărirea cu băi reci, trebuie mai întâi să vă pregătiți, obișnuind treptat corpul cu frigul. În plus, se recomandă exerciții fizice prelungite și intense înainte de a face o baie. Dar nu trebuie să vă fie frică de procedurile de întărire. După prima senzație neplăcută, va apărea un sentiment plăcut, iar cel care a dat naștere fricii va deveni treptat o nevoie.

În caz de suprasolicitare psihică și fizică, cele mai calde băi se iau cu o soluție de mare sau sare de masă... Imersiunea în apă trebuie să fie cât mai profundă,

Înot în iazuri... Baia regulată în apă rece, potrivit oamenilor de știință britanici, ajută la combaterea infecțiilor virale, stimulează circulația sângelui și chiar mărește activitatea sexuală.

Ar trebui să înotați în locuri familiare și special echipate, unde se cunoaște locația izvoarelor reci, a locurilor cu curenți puternici, vârtejuri, obstacole subacvatice etc.

Înotul de iarnă.În ultimii ani, înotul de iarnă a devenit destul de popular. Cu toate acestea, a primit o evaluare experimentală alarmantă: acest proces este o activitate foarte periculoasă, ducând la o pierdere rapidă de vitalitate și la o reducere a speranței de viață. Răceala determină scurgerea sângelui din piele către organe interne, în timp ce sângele este la fel de necesar pentru întregul corp. Într-adevăr, pentru ca corpul să fie puternic și rezistent, este necesară circulația sa normală. Înotul cu gheață perenă și înotul în apă înghețată poate duce la înclinări, articulații rigide și alte defecte. Frigul îmbunătățește activitatea glandelor endocrine și, în primul rând, a cortexului suprarenal, care mențin o temperatură corporală constantă și rezistență la frig brusc. La începutul înotului de iarnă, activitatea cortexului suprarenal este stimulată, dar cu exerciții fizice regulate, aceasta slăbește. Rezumând experiența „morselor”, este posibil, cu o anumită precauție, să recomandați proceduri de întărire într-o gaură de gheață. Deși „morsele” cred că tratamentul la rece va da rezultate de două ori mai rapid decât tradițional (într-un pat cald), ca în gaura de gheață sistemul imunitar corpul se aprinde instantaneu și intens și depășește rapid răceala.

Baiein mare. Apa de mare conține compuși de potasiu, calciu, magneziu. Aerul de coastă este saturat cu iod și brom. Cu cât marea este mai sărată, cu atât linia de coastă este mai utilă în aer. Ionii de aer nu sunt buni numai pentru plămâni. Ele întăresc sistemul imunitar, adică vindecă corpul.

Marea are un efect minunat asupra sistem nervos o persoană obosită de stres restabilește o stare emoțională, are un puternic efect psihoterapeutic și are un efect pozitiv asupra echilibrului mental.

Mersul de-a lungul țărmului întărește corpul, înotul ajută pacienții cu osteocondroză a coloanei vertebrale, cu boli ale articulațiilor. Principalul lucru nu este să aduci pielea în starea „gâscă”. După ce înoți în mare, este mai bine să nu faci duș, deoarece „haina de sare” este foarte benefică pentru piele; favorizează un bronz uniform. Este suficient să vă clătiți părul apa dulce, uscați-vă cu un prosop și aplicați creme hidratante sau loțiune pe corp o dată pe zi.

Exercițiiin apa.În ultimele decenii, au apărut zone precum aerobic în apă, acvodanza, mișcare acvatică și alte tipuri recreative de înot. Rezolvă multe probleme de îmbunătățire fizică, precum și de întărire a corpului. Mediul acvatic elimină aproape complet problema riscului de rănire: greutatea corporală a unei persoane în apă este o zecime din real, acest lucru reduce semnificativ încărcătura asupra mușchilor și articulațiilor și vă permite să vă antrenați și să întăriți mușchii și ligamentele, care în condiții normale sunt folosite cu mare dificultate.

Capitolul 3. Influența diferiților factori de mediu asupra stării pacienților după operație

3.1 Influența factorilor antropici (poluarea aerului, poluarea apei, influența metalelor grele, radiații)

Metalele grele rămân unul dintre grupurile prioritare de poluanți cu distribuție atât locală, cât și regională și globală. Intrarea lor în mediul acvatic este asociată cu surse naturale și antropice.

Importanța oligoelementelor în implementarea funcțiilor vitale umane în raport cu multe elemente a fost deja dovedită (mangan, zinc, molibden, fluor, iod și seleniu), în raport cu altele (crom, nichel, vanadiu, staniu, arsenic, siliciu) este probabil. Principalul criteriu prin care se disting macronutrienții de micronutrienți este necesitatea organismului de a avea un element, determinat în mg / kg de masă pe zi. Toate aceste oligoelemente din corp funcționează fie sub formă de ioni hidrați, fie, ca și fierul, sub formă de compuși de coordonare.

Dintre poluanții biosferei care prezintă cel mai mare interes pentru diverse servicii de control al calității, metalele (în primul rând grele, adică având o greutate atomică mai mare de 40) sunt printre cele mai importante. Acest lucru se datorează în mare măsură activității biologice a multora dintre ele. Efectul fiziologic al metalelor asupra organismului uman și animal este diferit și depinde de natura metalului, de tipul de compus în care există în mediul natural, precum și de concentrația acestuia. Multe metale grele prezintă proprietăți complexe pronunțate. Deci, în medii apoase, ionii acestor metale sunt hidrați și sunt capabili să formeze diferiți complecși hidroxo, a căror compoziție depinde de aciditatea soluției. Dacă în soluție sunt prezenți anioni sau molecule de compuși organici, atunci ionii acestor metale formează diverși complecși cu diferite structuri și stabilitate.

Dintre metalele grele, unele sunt extrem de necesare pentru susținerea vieții oamenilor și a altor organisme vii și aparțin așa-numitelor elemente biogene. Alții provoacă efectul opus și, intrând într-un organism viu, duc la otrăvirea sau la moarte. Aceste metale aparțin clasei xenobiotice, adică străine ființelor vii. Specialiștii în protecția mediului au identificat un grup prioritar printre metalele toxice. Include cadmiu, cupru, arsenic, nichel, mercur, plumb, zinc și crom ca fiind cele mai periculoase pentru sănătatea umană și animală. Dintre acestea, mercurul, plumbul și cadmiul sunt cele mai toxice.

Sursele posibile de poluare a biosferei cu metale grele includ întreprinderi de metalurgie feroasă și neferoasă (emisii de aerosoli, poluarea atmosferei, efluenți industriali, ape poluante de suprafață), inginerie mecanică (băi galvanice de acoperire cu cupru, nichelare, cromare, placare cu cadmiu), fabrici de prelucrare a bateriilor, transport auto.

Se știe că efectul radiațiilor ionizante asupra oamenilor este distrugerea celulelor vii ale corpului, ceea ce poate duce la diferite grade de boală și, în unele cazuri, la moarte. Pentru a evalua efectul radiațiilor ionizante asupra unei persoane, trebuie luate în considerare două caracteristici principale: abilități ionizante și penetrante.

De mult timp se știe că gradul de leziuni cauzate de radiații (radiații) depinde de doza primită și de timpul în care o persoană a fost expusă la radiații. Trebuie să înțelegeți: nu fiecare doză de radiații este periculoasă pentru oameni. Toată lumea suferă fluorografie, o radiografie a unui dinte, un stomac, un braț rupt, ne uităm la televizor, pilotăm un avion, efectuăm un studiu de radioizotop - în toate aceste cazuri, suntem expuși la radiații suplimentare. Dar aceste doze sunt mici și, prin urmare, nu sunt periculoase. Dozele mari primite într-o perioadă scurtă de timp sau pe o perioadă lungă de timp pot provoca leziuni severe la radiații. În acest sens, este important să se evalueze situația radiațiilor la întreprindere.

Mecanismul prin care radiațiile provoacă modificări în țesuturile vii este necunoscut, dar, aparent, prima etapă a acestor modificări este ionizarea, îndepărtarea electronilor orbitali din atom.

Starea ionizată a atomului durează doar o mică fracțiune de secundă, apoi electronul este capturat din nou, are loc recombinarea și atomul revine la starea sa normală. Cu toate acestea, într-o perioadă scurtă de ionizare, pot apărea defecțiuni chimice sau compuși, care pun în mișcare un lanț de fenomene care provoacă daune biologice grave.

Energia particulelor sau razelor determină cantitatea de ionizare pe care o pot provoca. Răspândirea ionilor în țesut depinde de natura radiației.

Când J 131 se află în glanda tiroidă umană, toată radiația b este absorbită în acest organ, cu excepția particulelor b eliberate de atomi care sunt la mai puțin de 2 mm distanță de suprafața glandei. Pe de altă parte, nu mai mult de 10% din energia cu raze g este absorbită în glanda tiroidă. Radiația absorbită de glandă nu poate fi măsurată de dispozitivele situate în afara corpului. Prin urmare, studiul funcției tiroidei in vivo folosind iod radioactiv se bazează întotdeauna pe măsurarea razelor g.

Doza de raze b sau g primită de un țesut este exprimată în termeni de energie absorbită pe gram de țesut. Raza X (r) este o unitate de doză de raze X sau raze G, determinată de numărul de perechi de ioni formate la 1 g de aer, reprezintă absorbția energiei în 93 de erg-uri la 1 g de țesut. Unitatea de doză de raze B, echivalentul fizic al unei raze X (faer), este de obicei definită ca absorbția a 93 erg pe gram de țesut.

Este imposibil să se măsoare doza de radiație eliberată în interiorul țesutului; cu toate acestea, se pot obține unele date cu privire la aceasta. Formula corespunzătoare pentru calcule poate fi găsită în literatura de specialitate. Doi factori modifică calculele dozei de radiații făcute folosind formula standard: 1) distribuția izotopului în glanda tiroidă nu este strict uniformă și 2) nu tot izotopul rămâne în glandă pentru a suferi o descompunere acolo cu o timp de înjumătățire de 8 zile.

Într-o glandă normală și în gușă difuză toxică, distribuția izotopului, aparent, nu este macroscopic la fel de „pată” ca în gușă nodulară (Fig. 3.1.1.), Dar distribuția este încă neuniformă în toată glanda și în fiecare folicul. O parte din iodul radioactiv este inclus în hormon și secretat într-un ritm care depinde de activitatea secretorie a glandei. În formulele standard, timpul de înjumătățire fizică trebuie înlocuit cu timpul de înjumătățire efectiv, care este timpul necesar pentru ca cantitatea de J 131 rămasă efectiv în glandă să fie înjumătățită. Acest timp de înjumătățire eficient depinde atât de defalcarea fizică, cât și de excreția hormonului rezultat. La indivizii eutiroidieni, timpul de înjumătățire efectiv variază de la 7 la 8 zile; la pacienții hipertiroidieni - de la 3 la 8 zile; la 80% dintre pacienții cu hipertiroidie, este de 5-7 zile. Timpul de înjumătățire efectiv nu poate fi calculat utilizând o formulă și trebuie determinat individual pentru fiecare pacient prin măsurători repetate ale radioactivității asupra glandei tiroide la intervale regulate după administrarea de iod radioactiv.

Această perioadă de înjumătățire biologică este egală cu numărul de zile necesare pentru ca jumătate din izotopul injectat să dispară din glandă prin procese biologice mai degrabă decât prin decădere fizică. Prin urmare, este necesar să se introducă o corecție pentru decăderea fizică în calcule. Dacă timpul de înjumătățire efectiv ar fi exact același cu timpul de înjumătățire fizică (8 zile), nu ar exista secreție, iar timpul de înjumătățire biologic ar fi infinit.

Timpul de înjumătățire biologic, calculat din valorile de mai sus pentru timpul de înjumătățire efectiv, la indivizii eutiroidieni variază de la 56 de zile la infinit, iar la pacienții cu hipertiroidie este de 5 zile sau mai mult, cu o medie de 24 de zile.

Pentru a determina doza de radiație primită de țesut, trebuie determinată greutatea glandei, cantitatea de J 131 absorbită și timpul de înjumătățire efectiv.

Punctele negre mici reprezintă depoziteJ 131 ... Rețineți acumularea de puncte în Fig. b. a - glanda tiroidă normală a unui copil de 6 ani, uv. 200; b - gușă nodulară netoxică, uv. 125.

Ultimele două cantități pot fi măsurate; este mult mai dificil să se determine greutatea glandei, dar în orice serie particulară de cazuri, cu condiția ca toate măsurătorile să fie efectuate de aceeași persoană, eroarea va fi constantă și rezultatele vor fi comparabile.

Rezultatul nu este corect pe gram, iar corect nu este o unitate legată de greutate. Dacă glanda primește o doză medie de 100 de focuri, aceasta înseamnă că un gram de glandă absoarbe 9.300 de erguri de energie. Fier cu o greutate de 20 g, care primește o doză de 160 de brazi de la 20 \ ac amplasat în interiorul acestuia și fără iod excretat, absoarbe 160 X 93 X 20 sau 297 600 erg. Un fier cu o greutate de 50 g, care primește aceeași doză de la 50 mc J 131 situat în el, absoarbe un total de 160 X 93 X 50, sau 837.000 de erguri.

Există mai multe întrebări clinice despre problema dozării.

Atunci când se utilizează clinic J 131 și se calculează doza de radiații produsă de iod radioactiv, este important să se determine: 1) doza primită de țesutul tiroidian funcțional sau țesutul metastazelor cancerului tiroidian și 2) doza primită de alte țesuturi sau organe iar corpul în ansamblu.

Doza primită de glanda tiroidă poate fi calculată direct din formulele de mai sus. Iradierea are loc la o intensitate în continuă scădere, timp de aproximativ 3 săptămâni (acest timp este de 3-4 perioade de înjumătățire efective). Doza maximă de radiație primită de la iodul radioactiv din glandă poate fi mai mare decât doza de radiație primită în timpul terapiei cu raze X, deoarece razele X trebuie să treacă prin piele și țesuturile subcutanate, care trebuie protejate de daune ireversibile.

Iradierea generală a corpului are loc în timpul când izotopul circulă în sânge, astfel încât pentru o cantitate dată de J 131, doza de radiație va depinde de volumul corpului și de viteza cu care izotopul este eliminat din sânge. Formulele pentru calcularea dozei primite de glanda tiroidă nu se aplică calculului radiației primite de organism în ansamblu. Cu toate acestea, fizicienii au ajuns la concluzia că doza de radiații primită de corp în ansamblu este de 0,5-1,0 g pentru fiecare milicurie injectată. O astfel de radiație este periculoasă numai atunci când se utilizează doze terapeutice mari pentru tratarea cancerului sau pentru suprimarea funcției tiroidiene în bolile de inimă. În cazul bolilor de inimă, doza de radiație este dată probabil o singură dată, iar posibilul efect dăunător poate fi ignorat. Prin administrarea repetată de doze mari pentru cancerul tiroidian metastatic, iradierea totală a corpului poate afecta grav organele hematopoietice.

Iradierea țesuturilor și a organelor, altele decât glanda tiroidă, se produce în esență datorită absorbției ridicate a J 131 sau a clearance-ului ridicat al iodului radioactiv din sânge în prima zi după administrare. Posibilitatea acumulării selective de J 131 în alte organe, chiar și la niveluri mai mici de concentrație decât cea care există în țesutul tiroidian, nu a fost confirmată la pacienți.

O concentrație locală ridicată se găsește în tractul gastro-intestinal în primele ore după absorbție, precum și în rinichi în timpul excreției și, probabil, în glandele salivare, care sunt, de asemenea, organul excreției de iod. Măsurătorile radioactivității urinei, sângelui, conținutului gastric și ale salivei au arătat că radiația primită de organele corespunzătoare pe unitate de greutate nu depășește doza totală de radiație primită pe unitate de greutate de către întregul corp. Cu toate acestea, „zonele locale mari, precum mucoasa gastrică, tubulii renali, glandele salivare, pot primi radiații pe unitate de greutate de câteva ori mai mari decât corpul în ansamblu. Deoarece rinichii și mucoasa gastrică sunt destul de rezistente, nu trebuie să se aștepte ca acestea să fie grav deteriorate. Iradierea glandelor salivare poate provoca uscarea gurii, de obicei temporară; cu injecții repetate de doze mari, această uscăciune poate deveni permanentă.

Acumularea selectivă de J 131 în alte organe la o concentrație mai mare decât concentrația sanguină nu a fost detectată nici prin măsurare externă, nici prin autopsie. Concentrația de J 131 este mai mare decât concentrația sa în sânge, găsită doar în diferite părți ale tractului gastro-intestinal, care îndepărtează iodul și excretă hormonul tiroidian. Concentrația în gonade nu este suficient de mare pentru a provoca leziuni genetice; datele obținute la 4 autopsii ale ovarelor, 4 autopsii ale testiculelor și 5 autopsii ale gonadelor nespecializate au arătat că concentrația de J 131 în gonade nu a fost niciodată la fel de mare ca și concentrația din sânge. Dozele de radiații primite atât de glanda tiroidă, cât și de corp în ansamblu variază foarte mult și limitele aproximative pentru dozele unice de J 131 sunt prezentate în tabel. 3.1.1.

Tabelul 3.1.1.

Radiații primite la administrarea de doze unice de J 131

Reintroducerea iodului radioactiv. Datele de mai sus se referă la o singură doză de J 131. Dar de multe ori în scopul diagnosticului și terapiei, este de dorit să se re-administreze iod radioactiv. Acest număr necesită o discuție specială. Se știe că țesuturile se regenerează într-o anumită măsură după expunerea la radiații, astfel încât efectul net al a două doze administrate în timp nu este probabil același cu o doză dublă administrată în același timp. Cu toate acestea, majoritatea experimentelor privind studiul cantitativ al reparării țesuturilor după iradiere au fost efectuate cu radiu sau cu raze X, când toate celulele dintr-un grup dat au primit în esență aceeași doză; aproape nimic nu se știe despre repararea tiroidei în urma unei doze de iod radioactiv. Este posibil ca în glanda tiroidă să funcționeze foliculi diferiți în momente diferite; acest lucru poate modifica răspunsul țesutului tiroidian la radiații.

Iradierea la orice nivel nu poate fi niciodată considerată inofensivă, deci nu trebuie utilizată niciodată, cu excepția cazului în care se așteaptă o îmbunătățire a stării pacientului. Acest lucru se aplică atât utilizărilor diagnostice, cât și terapeutice ale razelor X și radioizotopilor; în acest caz, trebuie administrată cea mai mică doză. Majoritatea testelor de diagnostic pot fi efectuate cu 15 ms J 131 sau mai puțin, cu condiția să se utilizeze instrumente de măsurare suficient de sensibile. Odată cu introducerea unor astfel de doze, nu se poate obiecta la trei până la patru sau mai multe probe pe an. Probele care necesită injecție mai mare de 50 mc J 131 trebuie repetate numai dacă este urgent nevoie. Din motive de diagnostic, se pare că nu mai puteți intra. 100 m c în an; cu toate acestea, decizia finală cu privire la doza maximă admisibilă poate fi luată numai după obținerea de date clinice și experimentale suplimentare.

La tratarea gușei toxice, doza totală trebuie să fie minimă. Efectul complet al unei doze unice poate să nu fie evident până la 3 luni. Dozele ulterioare nu trebuie să fie la fel de mari ca prima, mai ales atunci când există o anumită scădere a dimensiunii glandei.

Repetarea dozei în tratamentul cancerului trebuie luată în considerare de la caz la caz. Decizia cu privire la doză depinde de gradul de absorbție a J 131 de către metastaze și de gradul de deteriorare cauzat de J 131 în organele hematopoietice. Dozele mari sunt probabil contraindicate în cazurile în care numărul de leucocite este sub 3.000 sau numărul de trombocite este sub 100.000 de ori mai mare decât concentrația din sânge. Acest lucru trebuie luat în considerare la alegerea unei doze. Volumul tumoral și absorbția tumorală a iodului sunt, de asemenea, importante în determinarea dozei. De exemplu, o tumoare cu metastaze la nivelul coloanei vertebrale, al cărei volum a fost estimat la 100 cm3 și care a absorbit 5 ms dintr-o doză de 100 ms, a avut o concentrație de J 131 de 50 ms la 1 g de țesut. Sângele la 24 de ore de la introducerea unei astfel de doze arată rar o concentrație de 1 m cu 1 cm 3. Astfel, în acest caz, s-a dovedit posibilă tratarea tumorii cu iod radioactiv. Un alt pacient cu metastaze în cufăr sub forma unui „bulgăre de zăpadă”, volumul total al tumorii a fost, aparent, mai mare de 500 cm 3. La 48 de ore după administrarea a 100 me J 131, 85% din această doză a fost excretată, restul de 15 mc, aparent, au fost distribuiți în mod egal între fluidele corporale și tumoră. În acest caz, tratamentul cancerului cu J 131 nu a fost posibil. Dacă numărul extern arată că activitatea de deasupra pieptului, celula este de 15-20 de ori mai mare decât activitatea de deasupra zonei de control, de exemplu, deasupra coapsei, atunci este posibil tratamentul cancerului cu J 131. Dacă acest raport este numai

Metode de îndepărtare a excrementelor radioactive. Deoarece cea mai mare parte a dozei administrate de iod radioactiv este excretată rapid, acolo unde sunt colectate probe de urină, trebuie luate măsuri adecvate pentru a elimina această urină. Dacă urina nu este colectată și i se permite să intre direct în canal, există un risc pentru sănătatea lucrătorilor la canalizare sau riscul intrării în sistemul de alimentare cu apă.

Comitetul Național pentru Protecția împotriva Radiațiilor a aprobat următoarele recomandări pentru eliminarea deșeurilor radioactive: 1) când unui pacient i se administrează o doză unică care nu depășește 25 ms, nu există restricții privind îndepărtarea urinei, 2) când se administrează o doză care depășește 25 ms, pacientul trebuie internat până când conținutul de J 131 din organism scade la 25 ms. Cantitatea de urină care poate fi lăsată să curgă în canalizarea spitalului depinde de debitul mediu zilnic de apă prin aceste linii; decizia cu privire la această problemă este luată de inspectorul de siguranță la radiații al instituției.

Nu există restricții privind îndepărtarea urinei de la un pacient care a primit doze mici repetate de J 131, cu condiția ca conținutul de J 131 din organism să nu ajungă niciodată la 25 mc și ca pacientul să fie singurul din această instituție care primește astfel de doze de substanțe radioactive. . Dacă există mai mulți astfel de pacienți, trebuie verificate deșeurile de canalizare din spitalul general.

Agenții cancerigeni sunt numeroși și variați în natură; agenții cancerigeni, de exemplu, sunt raze X, hormoni, viruși și substanțe chimice. Un ghid precizează că aproximativ 25% din compușii chimici studiați pentru proprietățile lor cancerigene au aceste proprietăți.

Majoritatea experimentelor privind studiul agenților chimici cancerigeni au fost efectuate la șoareci. Rezultatele acțiunii unei substanțe chimice date la orice specie de animale variază considerabil în funcție de condițiile de administrare a acestei substanțe și de durata acțiunii acesteia. Diferențele de eficiență sunt și mai pronunțate atunci când se fac comparații între ele tipuri diferite; de fapt, încercările de a produce chimic cancer la maimuțe au fost complet nereușite.

Prin analogie cu alte procese de viață, ar trebui să ia parte la apariția cancerului. mecanism complex... În toate cazurile, un număr mare de factori diferiți trebuie să acționeze simultan sau secvențial pentru a provoca cancer. Astfel, este puțin probabil ca acțiunea unui cancerigen specific asupra unui animal sau a unei persoane să provoace cancer în absența altor condiții necesare pentru acest lucru.

Un cancerigen poate fi considerat un factor extern al cancerului, deși unele substanțe frecvent găsite în organism acționează în mod similar, cum ar fi acizii biliari, hormoni triplu și estrogeni. Toate acestea, în condiții experimentale adecvate, determină formarea tumorilor maligne, în plus, într-un organism intact există un factor intern de care depinde apariția cancerului; un astfel de factor, aparent, se află în structura genetică a nucleului celular. Acest factor poate acționa pentru a influența generația viitoare de celule. Acest factor asigură fenomenul unei substanțe genetice cu o capacitate înnăscută de stabilitate și instabilitate, astfel încât determină într-o oarecare măsură eficacitatea oricărui cancerigen specific în formarea cancerului. Existența sa a fost demonstrată în experimente cu împerecherea înrudită a șoarecilor, în care, la dorință, au fost obținute susceptibile sau rezistente la tumorile șoarecilor.

Există, de asemenea, un al treilea factor care este legat de dezvoltarea și nedezvoltarea cancerului. Acest ultim factor, care pentru comoditate poate fi numit anticarcinogen, modifică efectul cancerigenului și reglează formarea acestuia. În scopuri practice, tiroxina poate fi privită ca un astfel de anticarcinogen. La șoareci, o suprimare vizibilă a formării tiroxinei de către substanțe goitrogenice sau prin iradierea glandei tiroide provoacă hipertrofia glandei pituitare și, aparent, producerea excesivă de hormon stimulator tiroidian. La rândul său, expunerea pe termen lung la excesul de tirotropină determină hipertrofie tiroidiană, adenom benign și cancer tiroidian. Introdusă cu alimente, tiroidina previne apariția acestor consecințe ale administrării de substanțe goitrogenice.

Numeroase date clinice despre care razele X și radiul sunt factori cancerigeni au fost obținute în studiul bolilor la radiografi, care în trecut au lucrat fără precauții și protecție împotriva radiațiilor. Acest studiu arată că, în anumite condiții, razele X provoacă epiteliom cutanat și sarcom osos. În toate aceste cazuri, este dificil sau imposibil de estimat doza reală primită de țesuturi: efectul radiației a continuat mult timp; în acest caz, țesuturile au primit o cantitate necunoscută de radiații. Poate că, în aceste cazuri, cantități relativ mari de radiații au acționat asupra țesuturilor care erau deja locul tulburărilor patologice.

Există unele dovezi că leucemia este mai frecventă la japonezii care au fost expuși la bomba atomică decât la japonezii din aceeași grupă de vârstă care sunt mai puțin intens sau deloc expuși radiațiilor. La fel, leucemia este mai frecventă la radiografi decât la populația generală. La șoareci, limfoblastoamele au fost induse artificial folosind raze X. S-a sugerat că, simultan cu radiațiile, pot acționa un factor sau factori care sporesc efectul direct al radiației asupra celulelor sensibile la aceasta.

Efectul cancerigen al izotopilor radioactivi este, în general, calitativ același cu cel al razelor X și al radiului. Eficacitatea acțiunii cancerigene variază cantitativ în funcție de valoarea energiei izotopului, timpul de înjumătățire plasmatică, localizarea acestuia în organism, rata de excreție, uniformitatea distribuției sale și valoarea dozei totale administrate. Radiul este un emițător alfa care, atunci când intră în corp, este fixat în principal în oase. Nu există o metodă adecvată pentru a spori mobilizarea și excreția acestui element atunci când acesta este fixat în corp; în consecință, radiul este localizat în mod constant într-un țesut specific, care este apoi expus continuu la radiații. Persoanele ale căror corpuri conțin radiu sunt iradiate de-a lungul vieții lor, deoarece timpul de înjumătățire al radiului este de 1590 de ani. În ciuda acestui fapt, nu a fost raportat niciun caz de cancer la om cu mai puțin de 0,9 ms de radiu înregistrat în organism.

Carcinogeneza ca urmare a expunerii la radiații la om. În general, condițiile în care radiațiile penetrante și ionizante au cauzat cancer la om sunt limitate. Aceste condiții sunt:

1) Iradierea cronică a țesuturilor și organelor normale precum
piele, oase, plămâni, sistem hematopoietic și formațiuni limfoide
cantități nedeterminate de radiații pe o perioadă lungă de timp
timp. Exemple sunt bolile la radiografii timpurii, la lucrătorii care acopereau cadranele cu ceasuri cu radiu, la minerii minelor de cobalt Schneeberg și la minele de uraniu din Joachimsthal.

2) Acțiune asupra țesuturilor normale, cum ar fi pielea și oasele, mari
cantități de radiații care depășesc rezistența și capacitatea regenerativă a acestor țesuturi. Cancerul rezultat pare a fi similar ca origine cancerului care apare în cicatricile arsurilor după o perioadă de latență de mulți ani. Cancerul, ca o consecință ulterioară a efectelor radiațiilor, a devenit mai puțin frecvent, deoarece au apărut metode mai precise pentru măsurarea dozelor de radiații și nivelul permis pentru organele și țesuturile normale a fost mai bine definit.

3) Iradierea bolilor precanceroase, cum ar fi gușa nodulară, pielea mării sau tumoarea cu celule uriașe a osului.

4) Iradierea acută a întregului corp, de exemplu, pe măsură ce a avut loc
de la japonezi în timpul bombardamentelor atomice.

Nu a fost observat niciun cancer la om după expunere, cu excepția circumstanțelor menționate anterior. De asemenea, nu a existat cancer tiroidian ca o consecință a radiațiilor pentru cancerul laringelui; neobservat tumoare malignaîn țesuturile moi sau oasele pelvine ca urmare a radiațiilor intense pentru carcinomul cervical.

Într-un studiu radiologic convențional, efectuat în scop diagnostic, corpul primește o zonă locală sau întreagă de radiații, sau ambele împreună, de ordinul 0,05-9 g. În general, această expunere depășește expunerea primită de organism din utilizarea diagnosticării izotopilor radioactivi. Cu toate acestea, cantitatea de radiații primite în timpul tratamentului cu iod radioactiv este mai mare decât cantitatea primită în timpul procedurilor radiologice de diagnostic și este comparabilă cu cantitatea de radiații primite în timpul radiografiei sau radioterapiei. Carcinogenitatea dozelor terapeutice de iod radioactiv, aparent, este egală în gradul de carcinogenitate al radiațiilor utilizate în radiologia terapeutică generală, în special în utilizarea terapeutică a razelor X și a radiului; iodul radioactiv este cancerigen în aceleași condiții.

Experimentele pe animale arată că anumite cantități de substanțe antitiroidiene sau iod radioactiv pot provoca ulterior formarea adenomului benign sau a carcinomului glandei tiroide sau a ambelor. Cu toate acestea, dovezile clinice sugerează că probabilitatea de a dezvolta cancer tiroidian ca urmare a tratamentului cu iod radioactiv pentru gușă toxică și netoxică sau ca urmare a utilizării iodului radioactiv în scopuri de diagnostic este mică, deși nu este exclusă.

Dacă, în gușa nodulară, dozele terapeutice de iod radioactiv sunt administrate fără discriminare, se poate aștepta un anumit număr de cazuri de cancer tiroidian ulterior; aici trebuie avut în vedere faptul că numărul cazurilor de apariție spontană a cancerului tiroidian este crescut brusc în prezența gușei nodulare. Acest lucru este mai puțin adevărat pentru gușa nodulară toxică; în prezența gușei nodulare toxice, cancerul este mai puțin frecvent decât la gușa nodulară non-toxică.

La analiza finală Observațiile referitoare la formarea cancerului în general și la apariția cancerelor cu utilizarea iodului radioactiv în special indică faptul că un cancerigen extern singur, fără alte influențe care contribuie, nu provoacă cancer clinic.

3.2 Influența factorilor naturali de mediu

Abordarea verii îi alarmează întotdeauna pe cei care știu că ceva nu este în regulă. Această preocupare este susținută nu numai de rude și prieteni, ci și de terapeuți și chiar de endocrinologi. Dar ce zici de realitate? Razele solare sunt dăunătoare glandei tiroide?

Putem spune următoarele. În cazul glandei tiroide, toate interdicțiile de a fi într-un loc deschis soarelui sunt cel mai adesea asociate cu o lipsă de cunoștințe și precauții excesive.

V practică medicală Din când în când, se aud temeri de la pacienți cu privire la plecarea în stațiunile din sud și starea la soare. De obicei, ei vorbesc despre cum medicii, avertizând împotriva consecințelor extrem de neplăcute, interzic puternic procedurile termice, sudul și plajele.

Majoritatea pacienților adoră și sunt atrași de căldură. De exemplu, atunci când merg la baie, fac apa mai fierbinte și relativ mai des decât alte persoane le place să se încălzească lângă șemineu, încălzitor etc. Și acest comportament nu este întâmplător. Cu cât lipsa de activitate a glandei tiroide este mai pronunțată și, în consecință, cu cât manifestările sunt mai pronunțate, cu atât o persoană simte dorința de a se încălzi.

Acest lucru se datorează faptului că hormonii tiroidieni sunt implicați în furnizarea organismului cu energie care pătrunde în el cu alimente. Cu alte cuvinte, procesele energetice din celulele tuturor organelor pot continua doar cu participarea hormonilor tiroidieni. Această energie este consumată de organism nu numai pentru a satisface nevoile vitale și pentru a menține o temperatură corporală stabilă. Este necesar pentru procesele de recuperare active în bolile cronice și pentru depășirea efectelor dăunătoare ale frigului. De aceea, căldura externă reduce semnificativ sarcina funcțională a glandei tiroide.

În caz de situații critice, crește nevoia organismului de energie și, în consecință, de hormoni tiroidieni. Se dezvoltă suprasolicitarea celulelor organelor. Un grup de astfel de celule își poate schimba starea și poate fi perceput prin ultrasunete ale glandei tiroide ca o formațiune nodulară. De regulă, acestea sunt așa-numitele noduri coloidale. Dintre toate formele nodale, acestea sunt cele mai frecvente și benigne. Aceste noduri nu degenerează în maligne. Uneori, suprasolicitarea tuturor celulelor tiroidiene provoacă o mărire generală a organului. În acest caz, se vorbește despre o gușă difuză. Dar toate aceste modificări indică doar un singur lucru - glanda tiroidă furnizează intens organismului hormoni implicați în menținerea constanței echilibrului termic din organism.

Toate acestea indică necesitatea ca pacienții cu afecțiuni hipotiroidiene sau prehipotiroidiene să-și redea sănătatea în stațiunile sudice! Aceasta este o indicație directă de a fi în sud!

Dacă sunteți rece, nivelul tensiunii arteriale este de la 110/70 mm Hg. Artă. și mai jos, există semne de laborator de hipotiroidism și nu există noduri în glanda tiroidă sau sunt coloidale, atunci puteți merge spre sud fără nici o teamă. Mai mult, căldura din sud va avea un efect benefic asupra glandei tiroide și asupra întregului corp.

Dar pentru pacienții cu simptome și cu adenom al glandei tiroide, este mai bine să vă odihniți în așa-numita zonă centrală a Rusiei sau în alte locuri cu un climat temperat.

Ce factori terapeutici ai stațiunilor din sud sunt deosebit de valoroși? În primul rând, căldură. Pământ încălzit de soare, nisip, clădiri, bănci, drumuri și cărări care duc spre coastă, aer excesiv de cald, cu o briză care suflă din apă, o seară saturată de căldură blândă și o dimineață care nu a reușit să se răcească complet dintr-o zi fierbinte - toate acestea sunt o atmosferă benefică pentru pacienții cu hipotiroidism.

Desigur, vara în sud nu se întâmplă fără căldură sufocantă. Chiar și o persoană sănătoasă nu suportă cu ușurință căldura prelungită de la amiază. Prin urmare, este mai bine atât sănătos, cât și bolnav în această perioadă a zilei să fie într-o cameră ventilată, sub un baldachin, la umbra copacilor sau a foișoarelor acoperite cu verdeață. Poți să dormi puțin, să citești sau să faci ceea ce îți place. Este important să încercați să amânați mersul pe jos, înotul, pescuitul și altele într-un loc deschis la începutul zilei înainte de ora 11.00 și după-amiaza, undeva după ora 16.00. În același timp, este important să nu uitați să saturați corpul cu apă. Se recomandă consumul de apă răcită fără gaz. Pacienții cu hipotiroidism beneficiază de naturale apă minerală cu un conținut ridicat de hidrocarburi și o cantitate mică de cloruri. Pepenii verzi pot fi folosiți ca surse de apă. În plus, pepenele verde este benefic pentru hipotiroidism datorită conținutului ridicat de zahăr.

Pentru a facilita toleranța la temperaturi ridicate, se recomandă să faceți periodic un duș răcoros, dar nu rece, sau să înotați în apele naturale. Este important să rețineți că nu ar trebui să vă răciți prea mult în timpul acestor proceduri de apă.

Printre factorii termici naturali de vară din fizioterapie se folosește psammoterapia - tratamentul cu nisip încălzit. Puteți utiliza singur acest tratament. Dar pacientul trebuie să fie sigur de puritatea nisipului, să aplice această influență într-o manieră dozată și cu participarea unuia dintre tovarășii săi sau buni prieteni. Desigur, acest tip de proceduri termice mărește tensiunea sistemelor neuro-vegetative și cardiovasculare. Prin urmare, ar trebui să se țină cont de contraindicațiile la această practică - boala ischemică inima, hipertensiunea arterială etc. Pentru a exclude consecințele negative, este permisă utilizarea băilor locale de nisip. De exemplu, înfășurând numai brațele sau picioarele în nisip plăcut de fierbinte. Puteți merge desculț pe nisip fierbinte dacă nisipul nu arde, dar are o senzație de încălzire. O astfel de încălzire a picioarelor este foarte utilă, deoarece suprafața plantară este atât locul de intrare activă a influențelor de temperatură în corp, cât și zona reflexă, conectată funcțional cu regiunea gâtului. Nu e de mirare că spun: „Dacă îți răcorești picioarele, te doare gâtul”.

O ședere în sud este abundent saturată de influențe solare. Este, de asemenea, unul dintre factorii importanți ai spa-ului. Dar radiația solară arzătoare îi obligă pe oameni să poarte panama și haine ușoare, iar unii - să folosească produse cosmetice de protecție. În același timp, aproape toți turiștii se străduiesc să se îmbrace într-un bronz chiar sudic până la sfârșitul perioadei spa. Este rău pentru glanda tiroidă?

Puteți răspunde pe scurt. Indicațiile și contraindicațiile pentru insolarea solară sunt aceleași ca și pentru persoanele sănătoase. Prin urmare, ar trebui să limitați prezența excesivă „sub soare”.

Pentru confortul dozării individuale a bronzării, tehnologiile electronice moderne oferă așa-numiții "contori de bronzare". Aceștia sunt senzori convenabili pentru monitorizarea radiațiilor ultraviolete. Ele amintesc oarecum de un ceas drăguț pentru copii. În plus față de un ceas și un termometru, acestea au un controler de activitate solară și un sistem electronic de reglare pentru un fototip individual al pielii. Dispozitivul determină doza de influență ultravioletă la fiecare zece minute și informează prompt proprietarul „bronzului” cu un semnal sonor că este necesar să se limiteze expunerea la soare. Producătorii le fac ușoare, frumoase în sud și impermeabile.

Desigur, totul în viață se poate face cu instrumente. Dar în viață ne confruntăm adesea cu situații incontrolabile.

Prin urmare, nu măsurăm apa pe care o bem în mililitri. Bem cât este necesar pentru a ne potoli setea. Și mâncăm cât vrem.

Cu un bronz, de regulă, ne concentrăm pe senzația de piele înroșită. Totul ar trebui să fie cu măsură. Faceți puțin soare.

Razele naturale ale soarelui sunt benefice. Puterea vindecătoare este ascunsă în ele. Dar această îmbunătățire trebuie dozată. Nu vă grăbiți să vă bronzați. Dar nici nu trebuie să vă fie frică de soarele din sud. Nu este nevoie să protejați glanda tiroidă cu diferite eșarfe, legându-le în jurul gâtului. Acest lucru nu va crea doar neplăceri, ci și va închide zone reflexe importante din efectul terapeutic.

Concluzie

Rezumând rezultatele muncii noastre, putem trage următoarele concluzii.

Realizările din anestezie și resuscitare din ultimele zile au extins semnificativ indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu patologie endocrină - copii și vârstnici, femei însărcinate, pacienți cu boli concomitente severe și leziuni concomitente ale mai multor glande endocrine. Un număr semnificativ dintre cei care au nevoie de tratament chirurgical planificat și de urgență astăzi sunt pacienți cu patologie chirurgicală comună (apendicită acută, colecistită acută, ulcer gastric), combinată cu tulburări endocrine.

Vorbind despre calitatea vieții pacienților în perioada postoperatorie, trebuie remarcat faptul că durerea acută postoperatorie este încă o problemă gravă în operație, este dificil de tratat și tinde să devină cronică. Progresele moderne în farmacoterapia durerii pot crește eficacitatea ameliorării durerii, calitatea vieții pacienților în perioada postoperatorie și, de asemenea, pot reduce probabilitatea de cronicizare a PBS acut. În prezent, ameliorarea durerii postoperatorii are o natură multimodală, un rol semnificativ îl au analgezicele non-opioide, care se caracterizează prin eficiență și siguranță ridicate.

Combinația de analgezice, un stil de viață sănătos și o dietă sănătoasă permite pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală tiroidiană să revină la viața normală și să-și îmbunătățească calitatea.

Bibliografie:

1. Aristarhov V.G. Tacticile chirurgului pentru prevenirea hipotiroidismului postoperator la pacienții cu boli tiroidiene autoimune: Rezumat al autorului. dis. ... doct. Miere. științe. - Ryazan, 1996 .-- 34 p.

2. Arsyutov G.P., Madyanov I.V., Arsyutov D.G., Kichigin V.A. Utilizarea terapiei cu ozon în perfuzie în pregătirea preoperatorie a pacienților cu gușă toxică // Aspecte moderne ale endocrinologiei chirurgicale. - Materiale VIII (X) Ros. simp. de hir. endocrinol. - Kazan, 9-11 septembrie, 1999. - M., 1999. 32-34.

3. Baranov V.G., Potin V.V. Boli ale glandei tiroide // Ghid de endocrinologie clinică / Editat de V.G. Baranova. - L., 1977. - S. 348-441.

4. Beloborodov V.A., Pinsky V.A. Unele caracteristici ale cancerului tiroidian în gușa toxică și tiroidita autoimună // Aspecte moderne ale endocrinologiei chirurgicale. - Materiale VIII (X) Ros. simp. de hir. endocrinol. - Kazan, 9-11 septembrie, 1999. - M., 1999. 51-54.

5. Biro P., Moe K. Tehnica intubației dificile // Probleme actuale de anestezie și resuscitare - Arkhangelsk - Tromsø, 1998. - S. 13-16.

6. Brown U. Complicații respiratorii periculoase asociate cu măsuri anestezice // Probleme reale de anestezie și resuscitare - Arkhangelsk - Tromsø, 2000. - S. 197-203.

7. Bunyatyan A.A. Probleme de actualitate ale anesteziei intravenoase totale // Vestn. intensitate. ter. (Probleme topice de anestezie generală și sedare: un apendice la jurnal) .- M., 1998. S. 1-6.

8. Valdina E.A. Boli tiroidiene (aspecte chirurgicale). M., 1993, 224 p.

9. Gvak G.V. Electroanalgezia ca metodă alternativă de anestezie în perioada postoperatorie timpurie la copii // VII Congresul All-Russian of Anesthesiologists and Reanimatologists: Abstracts. raport - SPb., 2000.- P.54.

10. Gerasimov G.A. Tratamentul pacienților cu boli tiroidiene cu preparate de tiroxină, experiență străină și utilizarea acesteia în Rusia (prelegere) // Probl. endocrinol. - M., 1996.- T.1.- S. 30-32.

11. Gershman D. Hipotiroidism și tirotoxicoză. - Per. din engleza // Endocrinologie / Ed. N. Lavina. - M., 1999. - S. 550-570.

12. Dedov I.I., Gerasimov G.A., Goncharov G.P. și alte algoritmi pentru diagnosticul, prevenirea și tratamentul glandei tiroide // Manual pentru medici. - M., 1994 .-- 47 p.

13. Donyukov A.I., Aristarkhov V.G., Kirillov Yu.B. și alte operații chirurgicale în tiroidita autoimună și rezultatele lor pe termen lung // Aspecte moderne ale endocrinologiei chirurgicale.- Materiale VIII (X) Ros. simp. de hir. endocrinol. - Kazan, 9-11 septembrie, 1999. - M., 1999. 120-124.

14. Stil de viață sănătos și îmbunătățire fizică: manual. manual pentru herghelie. superior. studiu. instituții / G.S. Tumanyan. - M.: Centrul de edituri „Academia”, 2006. - 336 p.

15. Izmailov G.I. Diagnosticul și tratamentul afecțiunilor hipotiroidiene // Recomandări metodice. - Poltava, 1995.-22 p.

16. Kalinin A.P., Agafonov B.V., Gekht B.M. și colab. Sistemul HLA și boala Itsenko-Cushing, cortcosterom, gușă toxică difuză, miastenie gravis // Tutorial... - M., 1997 .-- 20 p.

17. Kamynina T.S., Kalinin A.P., Dreval A.V. Gușă toxică difuză și sarcină // Scrisoare de informare. - M., 1996 .-- 13 p.

18. Kartavenko S.S., Tsibulyak V.N. Analgezia și terapia electropuncturală rezonantă ca metodă eficientă de tratare a durerii postoperatorii și a tulburărilor funcționale // VII Congresul All-Russian of Anesthesiologists and Reanimatologists: Abstracts. raport - SPb., 2000.- P.115.

19. Kuzmichev A.S., Romanchishen A.F., Simkin S.M. Gușă toxică la pacienții vârstnici și senili // Aspecte moderne ale endocrinologiei chirurgicale - Materiale IX (XI) Ros. simp. de hir. endocrinol. - Chelyabinsk, 27-29 septembrie 2000. - Chelyabinsk, 2000.S. 243-245.

20. Kucher V.V. Modalități de optimizare a rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu gușă toxică difuză: Rezumat al autorului. dis. ... doct. Miere. științe. - SPb., 1993 .-- 39 p.

21. Lavigne N. Boli ale glandei tiroide la copii // Endocrinologie. - Tradus din engleză. / Ed. N. Lavina. M., 1999.S. 583-610.

22. Latto I.P. Efectuați o intubație dificilă / dificultate la intubarea traheei. - Per. din engleza / Ed. I.P. Latto, M. Rosen. - M., 1989. - S. 169-236.

23. Lyakh I.A., Karachentsev Yu.I. Transplantul unei glande tiroide crioconservate în tratamentul hipotiroidismului postoperator // Aspecte moderne ale endocrinologiei chirurgicale - Materiale VIII (X) Ros. simp. de hir. endocrinol. - Kazan, 9-11 septembrie, 1999. - M., 1999. 208-209.

24. Mikhelson V.A. Anestezie pentru intervenții chirurgicale la copii // Ghid pentru anestezie / Ed. A.A. Bunyatna. - M., 1994. - S. 560-576.

25. Neimark M.I., Kalinin A.P. Perioperatorie în chirurgia endocrină: Un ghid pentru medici .- M.: Medicină, 2003.-336 p.

26. Osipova N.A. Componente antinociceptive ale anesteziei generale și analgeziei postoperatorii // Anest. și reanimatol. - 1998.-Nr5. - S. 11-15.

27. Osipova N.A. Bazele fundamentale ale protecției anestezice complexe a pacientului // VII Congresul All-Russian of Anesthesiologists and Resuscitators: Abstracts. raport - SPb., 2000.- P.67-72.

28. Otteni J. Probleme asociate cu intubația // Probleme actuale de anestezie și resuscitare - Arkhangelsk - Tromsø, 1993. - pp. 32-37.

29. Petrova M.M., Demidkin V.V., Nikolaev S.V. Acupunctura în terapie intensivă a pacienților vârstnici și senili postoperatori // VII Congresul All-Russian of Anesthesiologists and Reanimatologists: Abstracts. raport - SPb., 2000.- P.214.

30. Glanda tiroidă: Fiziologie și clinică / Ed. S. Verner. Traducere prescurtată din engleză. D.S. Tendler. Editura de stat de literatură medicală, Leningrad, 1963. - 451 p.

31.2 A11sopr C. B. Brit. J. Radiol.1948,21,72.

32. 3. Cahan W. G. a. oth. Cancer, 1948, 1, 3.

33. 5. LeaD. E. A. Acțiunea radiațiilor asupra celulelor vii. N. Y., 1947.

34. 6. Dublin L. I., Spiegelman M. JAMA 1948, 137, 1519.

35. 8. Goldberg R.C., Chaikoff I.L. Endocrinologie 1951, 48, 1.

36. 10. Handloser J. S., Love R. A. Radiology 1951, 57, 252.

37. 11. Hartwell J.L. Studiul compușilor care au fost testați pentru activitatea cancerigenă, ediția a II-a, Washington, D. C., Gov. imprimare. oprit. 1951.

38. 12. Hueberg W. C Am. J. Med., 1950, 8, 355.

39. 13. Kaplan H.S. J. nat. Cancer Inst., 1949, 10, 267.

40. 14. Lawrence J.S. Mesaj privat.

42. Nicoloff J.T. Furtună tiroidiană și mixedem comă // Amer. J. Med. Clin. Nord. - 1985. –Vol. 65.- P. 1005.

43. 19. Si1berstein H. Otravire cu radiu. Un studiu al literaturii care se ocupă de toxicitatea și metabolismul radiului absorbit, 1945. (U. S. Atomic Energy Commission, AECD, 2122).

44. 20. Speert H., Quimby E.H., Werner S.C. Surg. Gynec. Obstet., 1951, 93, 230.

A. Kalinin. Chirurgie endocrină: Ieri, Azi, Mâine. // Ziar medical nr. 7, 28 ianuarie 2005

V. Nikoda, Durerea postoperatorie: utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Rusă Centrul de științe RAMS chirurgical, 24.09.2006.

A.P. Cehov. Cit. de Kondrashov A.P., Komarova I.I. Carte mare de aforisme. - M.- RIPOL clasic, 2005.- S. 125.

În medicina modernă, atunci când se evaluează rezultatele studiilor clinice, se utilizează criterii, împărțite condiționat în cele de încredere și surogate. Criteriile valide sunt, de exemplu, mortalitatea, pierderea de organe. Cu toate acestea, astfel de criterii nu sunt întotdeauna aplicabile și se pot dovedi a fi insuficient de informative în evaluarea rezultatelor terapiei, în special în cazul bolilor cronice. În acest sens, alături de criterii fiabile care caracterizează „cantitatea de viață”, criteriile care caracterizează „calitatea vieții” sunt aplicate din ce în ce mai mult. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că pentru cei mai importanți indicatori ai bolii sunt simptomele obiective, care includ, împreună cu semnele clinice, date dintr-o examinare completă a corpului, studii de laborator și instrumentale, în timp ce pentru un pacient, principalul indicator este senzații subiective. Este imposibil să neglijăm acest fapt în societatea modernă, unde abordarea autoritară a pacientului cedează din ce în ce mai mult la o relație de cooperare între medic și pacient. Este nevoie, împreună cu monitorizarea de laborator și instrumentală a stării pacientului, de a evalua calitatea vieții sale.

Cel mai bun și mai fiabil mod de a evalua calitatea vieții legate de sănătate (QOL) este de a intervieva pacientul. Există 2 tipuri de chestionare: generale și speciale. Cele generale sunt concepute pentru a evalua toate aspectele HRQS atât la persoanele sănătoase, cât și la cele bolnave, indiferent de natura bolii. Acestea permit o evaluare comparativă a impactului diferitelor boli și simptome asupra calității vieții pacientului. Acestea pot fi aplicate pacienților cu afecțiuni medicale multiple. Multe dintre aceste chestionare au fost traduse în limbi străine și pot fi utilizate pentru a compara calitatea vieții oamenilor din tari diferite... Generalii nu sunt suficient de sensibili pentru a studia modificările stării de sănătate într-o singură boală. Prin urmare, aceste chestionare sunt cele mai utile pentru a evalua performanța asistenței medicale în general, atunci când se efectuează studii epidemiologice etc.

Chestionarele speciale evaluează severitatea bolii și limitările funcționale specifice unor forme nosologice specifice. Chestionare speciale sunt folosite pentru a evalua eficacitatea unei anumite metode de gestionare a unei boli date și acestea sunt folosite în studiile clinice. preparate farmacologice... Recent, au fost elaborate multe chestionare speciale în străinătate pentru pacienții cu profil gastroenterologic. Aceste chestionare diferă semnificativ între ele prin conținut. Astfel, indicele calității vieții gastrointestinale, dezvoltat de E. Eypasch și colab., Include 36 de itemi, evaluați pe o scală Likert în cinci puncte și oferă o evaluare a unor astfel de simptome specifice bolilor gastrointestinale precum balonarea, disfagia și diareea, precum precum și simptome nespecifice: oboseală, anxietate, rezistență la forță scăzută. Scala de evaluare a simptomelor gastrointestinale este un chestionar și mai specific dezvoltat pentru o evaluare comparativă a calității vieții pacienților cu diferite boli ale tractului gastrointestinal (15 puncte, fiecare dintre acestea fiind evaluată pe o scală Likert în patru puncte), vă permite pentru a cuantifica severitatea diferitelor simptome gastro-intestinale, inclusiv sindromul durerii abdominale, sindromul de reflux, dispepsie, diaree. Dispepsie funcțională sau non-ulcerată apare la aproximativ 25% din populație. Acești oameni sunt foarte anxioși și solicită ingrijire medicala cu plângeri de durere abdominală care interferează cu activitățile lor zilnice. Un obstacol semnificativ în calea studierii acestei patologii este dificultatea cuantificării severității reclamațiilor subiective, ceea ce a dus la dezvoltarea chestionarelor specifice: chestionarul privind calitatea vieții în boala peptică și chestionarul privind calitățile vieții funcționale digestive. Cu ajutorul acestor chestionare, sa constatat că nivelul QOL al pacienților cu dispepsie gastrică este semnificativ redus în comparație cu persoanele sănătoase, iar nivelul de scădere nu depinde de prezența și severitatea semnelor endoscopice de afectare a digestivului superior tractului și se caracterizează printr-o scădere a scorului mediu al activității zilnice, limitarea funcționării fizice, sindromul durerii. Utilizarea chestionarului privind calitatea vieții în boala peptică în dinamică a arătat o îmbunătățire semnificativă a nivelului QOL la pacienții cu dispepsie non-ulceră la 4 săptămâni după eradicarea infecției Helicobacter pylori(HP).

Pentru a studia calitatea vieții pacienților cu ulcer duodenal, Martin și colab. un chestionar special Calitatea vieții la pacienții cu ulcer duodenal a fost elaborat pe baza SP-36 cu introducerea a 13 întrebări privind simptomele specifice acestei boli. S-a dezvăluit că, în cazul bolii ulcerului peptic, factorii cei mai semnificativi în reducerea calității vieții pacienților sunt durerile abdominale și simptomele dispeptice. Tratamentul planificat pe termen lung cu blocante H2 îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților cu ulcer peptic și depășește aportul intermitent al acestor medicamente. De asemenea, s-a dovedit că îmbunătățește calitatea vieții după terapia de eradicare cu asocierea bolii ulcerului peptic cu HP. Când se obține remisiunea bolii ulcerului peptic, calitatea vieții pacienților nu atinge nivelul persoanelor sănătoase, ceea ce se datorează necesității de a urma o dietă, de a lua medicamente și de a evita stresul fizic și psiho-emoțional excesiv.

Interesul clinic în creștere pentru problema bolii de reflux gastroesofagian a condus la dezvoltarea mai multor chestionare specifice: chestionar de reflux gastroesofagian, boală de reflux gastroesofagian, calitate a vieții, arsuri la stomac, calitate a vieții în reflux și dispepsie. Conform studiilor efectuate cu utilizarea acestor chestionare, nivelul HRCS la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian este semnificativ redus în comparație cu persoanele sănătoase și în unii parametri abordează nivelul HRQS la pacienții cu patologie cardiovasculară gravă (în ceea ce privește nivelul de funcționare fizică - la pacienții cu infarct miocardic, în ceea ce privește funcționarea socială - la pacienții cu insuficiență cardiovasculară cronică). Potrivit altor autori, scăderea maximă a calității vieții se observă în secțiunile de funcționare a rolului emoțional și fizic, a activității vitale și a sănătății mintale. Tulburările de somn sunt, de asemenea, caracteristice pacienților cu arsuri la stomac și insuficiență. R.A. Harris și colab. s-a propus utilizarea determinării gradului de scădere a QOLS pentru a selecta terapia optimă pentru a preveni reapariția esofagitei erozive. Deci, cu o scădere semnificativă a QOLS, se recomandă începerea tratamentului cu inhibitori pompa de protoni, cu o scădere mai puțin semnificativă a calității vieții, se recomandă utilizarea blocanților H2-histaminici ca terapie inițială. În timpul tratamentului cu ranitidină, omeprazol și cisapridă s-a observat o îmbunătățire semnificativă a QOL la pacienții cu simptome de boală de reflux gastroesofagian. Dar nivelul HRQS la astfel de pacienți a crescut mai ales în mod semnificativ după fundoplastie, ceea ce a dus la o extindere semnificativă a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al acestor pacienți în Europa și Statele Unite.

Studiile privind calitatea vieții la pacienții celiaci sunt interesante. Se știe că principala metodă de terapie pentru această boală este o dietă fără gluten, ceea ce duce la restaurarea aproape completă a mucoasei jejunale. Cu toate acestea, sa dovedit că HRCS al pacienților aflați în stadiul de remisie clinică și morfologică și care urmează o dietă fără gluten timp de 10 sau mai mulți ani este în mod clar mai slab decât la o populație sănătoasă. Cea mai mare scădere a fost observată pe scările sănătății și vitalității generale. Astfel, auto-percepția sănătății la acești pacienți nu s-a corelat cu rezultatele unui studiu morfologic al mucoasei intestinale, ceea ce dovedește încă o dată necesitatea unei abordări integrate pentru evaluarea stării pacientului.

Sindromul de colon iritabil este una dintre problemele controversate ale gastroenterologiei moderne. Prevalența sa este de până la 10%. Conform rezultatelor utilizării chestionarelor generale, nivelul HRQS la pacienții cu sindrom de colon iritabil este semnificativ redus în comparație cu cei sănătoși. În același timp, gradul de scădere al acestuia este mai mare la pacienții observați în mod regulat de medici decât la pacienții care nu solicită ajutor medical. Într-o analiză comparativă, HRCS la pacienții cu sindrom de colon iritabil este mai mic decât la pacienții cu diabet zaharat și boală de reflux gastroesofagian. O scădere a calității vieții în sindromul intestinului iritabil este cauzată de sindromul durerii, afectarea funcțiilor senzoriale și motorii ale intestinului, ceea ce duce la dificultăți în călătorie, practicarea sportului și funcționarea socială. În plus, acești pacienți au semnificativ mai multe șanse decât populația să aibă simptome extraintestinale: dureri de spate, manifestări disurice și tulburări de somn. Toate acestea duc la admiteri și încetarea prematură a muncii, vizite frecvente la medici și o schimbare a ocupației. Pentru o evaluare obiectivă a stării de sănătate a pacienților cu sindrom de colon iritabil, există următoarele instrumente: IBS-QOL ,. Până în prezent, niciunul dintre ei nu a trecut prin întregul volum de cercetări care permite utilizarea lor pe scară largă, în special, sensibilitatea lor la modificările stării pacienților în timpul tratamentului nu a fost studiată. Perspectiva utilizării acestor teste este foarte atractivă, deoarece calitatea vieții poate fi criteriul principal în a decide eficacitatea diferitelor tipuri de terapie pentru sindromul intestinului iritabil, care nu are markeri clinici și de laborator instrumentali clari. Este acoperit pe larg în literatura de specialitate privind QOLS la pacienții cu boli inflamatorii intestinale. Calitatea vieții acestor pacienți este redusă datorită deteriorării funcționării fizice, sociale și emoționale. Cei mai frecvenți factori care duc la scăderea HRQ la pacienții cu boli inflamatorii intestinale: scaune frecvente, dureri abdominale, stres psihoemocional din cauza fricii de exacerbare a bolii, malignitatea acesteia sau necesitatea intervenției chirurgicale. Problemele interpersonale sunt frecvente la pacienții cu fistule perianale sau colostomie. În plus, potrivit unui număr de autori, calitatea vieții acestor pacienți este influențată în mare măsură de factori care nu au legătură cu boala: sex, vârstă, fumat, apartenența la un grup socio-economic, tipul de personalitate și tratament. Alți autori remarcă faptul că principalul factor care determină nivelul QOL în bolile inflamatorii intestinale este activitatea bolii (prezența simptomelor), în timp ce sexul, vârsta, psihotipul și chiar întinderea anatomică a leziunii afectează minim calitatea vieții. Natura cronică a cursului și disocierea adesea existentă între starea funcțională a pacientului și markerii inflamatori ai bolii fac din evaluarea QOL în bolile inflamatorii intestinale un studiu foarte informativ, mai ales că rudele pacienților și medicii deseori subestimează gradul de disfuncție la pacienți. Chestionarele testate clinic, cum ar fi Chestionarul bolii inflamatorii intestinale, Forma de evaluare a preocupărilor pacienților cu boala inflamatorie intestinală și Scalele privind starea de sănătate a colitei ulcerative și a bolii Crohn sunt optime pentru evaluarea HRQS în această patologie. Valabilitatea acestor teste este confirmată de corelația ridicată a secțiunilor respective cu indicele de activitate al bolii Crohn și St. Indicele de activitate al colitei lui Mark. Cu ajutorul acestor chestionare, sa constatat că nivelul HRQS la pacienții cu boli inflamatorii intestinul variază semnificativ în funcție de gradul de inflamație, prezența fistulelor, diaree cu sau fără sânge, participarea la procesul inflamator al altor organe (ficat, articulații etc.) La pacienții cu boala Crohn, nivelul QOL este mai mic decât la pacienții cu colită ulcerativă. O versiune prescurtată a chestionarului de boală inflamatorie intestinală, compusă din 10 întrebări, a fost dezvoltată special pentru utilizarea în practica clinică ambulatorie.

Disfuncțiile anorectale sunt răspândite la oamenii moderni și se manifestă prin simptome precum durerea în timpul mișcărilor intestinale, encoprezis și constipație. Un chestionar special privind calitatea vieții privind incontinența fecală pentru pacienții cu. Informații despre alte chestionare speciale pentru evaluarea calității vieții în disfuncțiile anorectale nu au fost găsite în literatura de care dispunem, dar există rapoarte despre utilizarea chestionarelor generale în acest scop. S-a stabilit că scăderea maximă a HRC se observă în fisurile anale, constipație și encopreză. S-a demonstrat că QOLS la pacienții cu encopreză de etiologie diversă se îmbunătățește după graciloplastia anală dinamică, iar nivelul lor de anxietate scade după stimularea electrică transanală. Eficacitatea tratamentului chirurgical al constipației cronice a fost dovedită, care este însoțită de o îmbunătățire a indicatorilor calității vieții și de „satisfacția” pacienților cu rezultatele terapiei.

Bolile hepatice (hepatită cronică, ciroză, colestază) duc la scăderea nivelului QOL din cauza simptomelor precum slăbiciune, piele iritata, disconfort abdominal. Pentru a evalua calitatea vieții în afecțiunile hepatice, există chestionare specifice: chestionarul afecțiunilor hepatice cronice, chestionarul calității vieții hepatitei. Conform rezultatelor utilizării acestor chestionare, la pacienții cu hepatită virală cronică, nivelul QOL este semnificativ redus, iar la hepatita C este mai mic decât la hepatita B. Calitatea vieții în hepatita virală este semnificativ crescută pe fond de terapie cu interferon. Este deosebit de important să se evalueze HRQI la pacienții supuși transplantului hepatic. La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale, nivelul calității vieții depășește semnificativ valorile inițiale atunci când au fost evaluați 1, 2 și 5 ani după transplant. Majoritatea pacienților revin la activitățile lor profesionale obișnuite în termen de 2 ani de la operație. HRQS la pacienți, de regulă, este redus brusc, în principal din cauza dezvoltării tulburărilor psihoemotive. S-a demonstrat că tratamentul chirurgical are un efect benefic asupra tuturor componentelor calității vieții acestor pacienți. În același timp, nivelul HRCS depinde de volumul și natura intervenției chirurgicale și este mai mare după rezecția cu economie de organ a capului pancreatic decât după pancreatoduodenectomie.

Calitatea vieții pacienților gastroenterologici depinde în general de gravitatea și durata bolii. Evaluarea calității vieții în practica pediatrică se efectuează în prezent mult mai rar decât la pacienții adulți. Acest lucru se datorează parțial faptului că copiii mici nu pot completa singuri chestionare și nu sunt întotdeauna capabili să răspundă la întrebările formulate pentru adulți. În același timp, completarea chestionarelor de către părinții copiilor bolnavi lipsește această metodă de una dintre cele mai valoroase calități - obiectivitatea. Evident, chestionarele pentru evaluarea calității vieții la copii trebuie adaptate la o anumită vârstă. Multe chestionare în scopul obiectivării datelor obținute constau în scale suprapuse pentru completarea de către copii și părinții lor.

În literatura de specialitate disponibilă, s-au găsit referințe la următoarele chestionare generale pentru evaluarea calității vieții în practica pediatrică: PedsQL, Kidscreen Questionnaire, Disabkids (pentru evaluarea HRQ a copiilor cu boli cronice). Cel mai frecvent chestionar general pentru evaluarea calității vieții copiilor și adolescenților este PedsQL.

Nu există multe chestionare speciale în practica copiilor, acestea se referă în principal la astm bronșic, boli neurologice, oncologice și hematologice. În 2002, chestionarele IMPACT și IMPACT II specifice bolilor inflamatorii intestinale au fost validate și aprobate cu succes pentru utilizarea în pediatrie.

În câteva studii, se evaluează QOLS la copiii cu patologie a tractului digestiv. Refluxurile gastroesofagiene apar la copii cu o frecvență ridicată și sunt mai des de natură fiziologică, totuși, conform lui Y. Vandenplas și colab., Refluxurile necorectate pot duce la o scădere semnificativă a calității vieții copiilor și a părinților acestora. HRCS este afectat în special în prezența simptomelor extraesofagiene ale bolii de reflux și în dezvoltarea complicațiilor refluxurilor gastroesofagiene, cum ar fi esofagita erozivă, pneumonia recurentă, stricturile esofagiene și dispneea. Calitatea vieții copiilor mai mari cu gastroduodenită cronică a fost evaluată de M.M. Gurova și colab. folosind chestionarul SF-36 în raport cu fluctuațiile geomagnetice. S-a dezvăluit că HRCS al copiilor cu gastroduodenită care trăiesc în regiunea anomaliei magnetice Kursk se caracterizează prin valori mai mici la toți parametrii în comparație cu copiii cu gastroduodenită care trăiesc în regiunea Kursk cu valori de fundal ale câmpului geomagnetic. Diferențele sunt semnificative pe scara rolului, funcționarea fizică, evaluarea intensității sindromului durerii și a influenței stării emoționale asupra performanței unei anumite activități zilnice. Aceiași autori, utilizând SF-36, au evaluat calitatea vieții a 60 de copii adolescenți care suferă de sindromul intestinului iritabil și au relevat o scădere semnificativă a indicatorilor la scara sănătății generale, a rolului funcționării fizice și sociale în comparație cu un grup de persoane sănătoase. copii cu o compoziție similară de vârstă și sex.

Un studiu al QOLS al copiilor cu boli inflamatorii intestinale utilizând chestionare generale a relevat o scădere semnificativă a calității vieții la toate scările, iar la copiii cu boala Crohn nivelul QOL este semnificativ mai mic decât la copiii cu colită ulcerativă.

H. Rabbett și colab. a evaluat calitatea vieții a 16 copii cu vârste cuprinse între 8 și 17 ani, care suferă de boala Crohn, conform unui chestionar special format din 88 de întrebări privind simptomele și eficacitatea tratamentului bolii, aspecte sociale, emoționale, educaționale. S-a dovedit că educația are de suferit la copiii cu boala Crohn: la 12 copii acest lucru se datorează absențelor regulate de la școală, la 6 copii - cu absență și neatenție la învățare. 80% dintre pacienți credeau că pot studia și trece examenele mai bine dacă ar fi oameni sănătoși. 8 copii nu au putut practica în mod regulat sport: 5 din cauza slăbiciunii și a fatigabilității rapide, 3 - din cauza prezenței unei stome abdominale. 6 copii au experimentat disconfort social din cauza incapacității de a călători, de a lipsi mult timp de acasă, de a comunica cu prietenii mult timp. Date similare au fost publicate de A.K. Akobeng și colab. (studiu pilot, 12 copii) și G. Moody și colab. (60 de copii).

L. Gailhoustet și colab. folosind chestionarul canadian similar (Chestionarul bolii inflamatorii intestinale) a comparat calitatea vieții adolescenților cu boala Crohn care primesc diferite regimuri de terapie: corticosteroizi și formulă nutrițională enterală. S-a dovedit că nutriția enterală are un efect mai distructiv asupra QOL a pacienților, care se datorează necesității administrării regulate a unei suspensii de nutrienți, refuzului altor alimente, purtării constante a unui tub nazogastric, a cărui deteriorare cosmetică este comparabilă la redistribuirea cushingoidă a stratului adipos subcutanat la pacienții care primesc steroizi. Deși aceiași autori, precum și A.K. Akobeng a fost observat la copiii care au primit terapie hormonală, manifestări depresive mai pronunțate.

Calitatea vieții include informații despre toate sferele principale ale vieții umane. O caracteristică deosebit de valoroasă a QHSP ca instrument pentru o examinare cuprinzătoare este participarea directă a pacientului la evaluarea stării sale. Dacă metodele de examinare clinice și de laborator permit evaluarea severității cursului procesului patologic, atunci calitatea vieții evaluează toleranța pacientului față de boala sa. Evaluarea calității vieții, împreună cu o opinie medicală, vă permite să evaluați pe deplin și obiectiv starea de sănătate a pacientului, să controlați eficacitatea terapiei în termeni de parametri care se află la joncțiunea abordării științifice a medicului și a punctului de vedere subiectiv al pacientului. .